LISTADO DOCUMENTOS PRINCIPALES PASSUS A NOVIEMBRE 2023

PARA LA EMPRESA
NORMAS PISCINA

OTRAS NORMAS
SECTOR SALUD

IMPACTO ALTO
HABILITACIÓN

MEJORA DE
PROCESOS
PROCESO (Según RESPONSABLE DE RESPONSABLE DE
N° DOCUMENTO DESCRIPCIÓN ESTANDAR ESTADO
mapa de procesos) ACTUALIZAR CALIDAD

Incluye (cuantificación del talento humano, metodologia

utilizada y resultado del calculo, cuantificación debe
Protocolo o Procedimiento de capacidad GESTIÓN ESTANDAR DE
1 realizarse por servicio, Modalidades, Complejidades, X X X NO ESTA Talento humano Meliza Narvaez
instalada ADMINISTRATIVA TALENTO HUMANO
Días, turnos y horarios, Capacidad instalada, Demanda
histórica)

GESTIÓN ESTANDAR DE
2 Programa de Capacitación institucional Incluyendo el cronograma por años X X X EN REVISIÓN Talento humano Meliza Narvaez
ADMINISTRATIVA TALENTO HUMANO

Documento institucional que describa la metodología

utilizada para cuantificar el número máximo de estudiantes
que simultáneamente pueden acceder por cada programa
de formación, para cada uno de los servicios que se
Protocolo de capacidad instalada de docencia GESTIÓN DOCENCIA Subdirectora modelo
3 utilicen como escenarios de práctica formativa en el área X X X DOCENCIA SERVICIO NO ESTA Esperanza González
servicio (Estudiantes) ASISTENCIAL de atención
de la salud, estudio que debe ser elaborado teniendo en
cuenta los “lineamientos de referencia para la asignación
de cupos de estudiantes en escenarios clínicos”
publicados por el Ministerio de Salud y Protección Social.

Documento de los mecanismos de supervisión GESTIÓN DOCENCIA Subdirectora modelo

4 X X X DOCENCIA SERVICIO NO ESTA Esperanza González
permanente del personal en entrenamiento. ASISTENCIAL de atención

GESTIÓN ESTANDAR DE
5 Plan de mantenimiento e infraestructura Plan de incluir tipo alcance, responsable, tiempos. X X X X NO ESTA Arquitectos Meliza Narvaez
ADMINISTRATIVA INFRAESTRUCTURA

MEDICAMENTOS Y
Plan de incluir tipo alcance, responsable, tiempos, GESTIÓN
6 Programa de mantenimiento de equipos X X X X DISPOSITIVOS NO ESTA Por definir Meliza Narvaez
descripción por cada uno de los equipos ADMINISTRATIVA
MEDICOS

MEDICAMENTOS Y
GESTIÓN
7 Manual de gestión de insumos y compras X X X X DISPOSITIVOS EN REVISION Area administrativa Patricia Cortés
ADMINISTRATIVA
MEDICOS

GESTIÓN DE
PROCESOS Subdirectora modelo
8 Guías de manejo ( Rehabilitación - Hidroterapia) X X PRESTACIÓN DE EN REVISION Esperanza González
PRIORITARIOS de atención
SERVICIOS

GESTIÓN DE
PROCESOS Subdirectora modelo
9 Protocolos de atencion de todos los servicios X X X PRESTACIÓN DE EN REVISION Esperanza González
PRIORITARIOS de atención
SERVICIOS

OK FLORENCIA
GESTIÓN PROCESOS
10 Manual de Bioseguridad X X X EN REVISION SEDE BOGOTÁ, Area administrativa Aliosha Mendoza
ADMINISTRATIVA PRIORITARIOS
FALTA CHIA E IBAGUÉ

Incluye documento del proceso institucional que orienta la

atención en salud de las víctimas de violencias sexuales. GESTIÓN DE
PROCESOS Subdirectora modelo
11 Programa de Violencia Sexual Documento que dé cuenta la conformación del equipo X PRESTACIÓN DE EN REVISION Esperanza González
PRIORITARIOS de atención
institucional para la atención integral en salud para las SERVICIOS
víctimas de violencias sexuales.

GESTIÓN PROCESOS INLCLUIDO EN MANUAL DE

12 Procedimiento / Protocolo de Derrames X X Area administrativa Aliosha Mendoza
ADMINISTRATIVA PRIORITARIOS BIOSEGURIDAD
GESTIÓN DE
PROCESOS Director de
13 Procedimiento de referencia y contrarreferencia X PRESTACIÓN DE EN REVISION Esperanza González
PRIORITARIOS prestación
SERVICIOS

GESTIÓN DE
PROCESOS Subdirectora modelo
14 Programa de enfoque diferencial X PRESTACIÓN DE EN REVISIÓN Esperanza González
PRIORITARIOS de atención
SERVICIOS

GESTIÓN DE
Programa de atencion a personas del conflicto PROCESOS Subdirectora modelo
15 X PRESTACIÓN DE NO ESTA Esperanza González
armado PRIORITARIOS de atención
SERVICIOS

GESTIÓN DE
PROCESOS Subdirectora modelo
16 Programa de humanización X X X PRESTACIÓN DE NO ESTA Esperanza González
PRIORITARIOS de atención
SERVICIOS

Programa de Seguridad del paciente y politica SEGURIDAD DEL PROCESOS OK POLITICA FALTA
17 X X X Directora general Esperanza González
de seguridad del paciente PACIENTE PRIORITARIOS PROGRAMA
Página 1
 GESTIÓN DE NO ESTA
Ruta de sensibilización para medicos en derecho PROCESOS Subdirectora modelo
18 X PRESTACIÓN DE SOLICITADO EN AUDITORÍA Esperanza González
amorir dignamente PRIORITARIOS de atención
SERVICIOS DE NUEVA EPS

Página 2
 PARA LA EMPRESA
NORMAS PISCINA

OTRAS NORMAS
SECTOR SALUD

IMPACTO ALTO
HABILITACIÓN

MEJORA DE
PROCESOS
PROCESO (Según RESPONSABLE DE RESPONSABLE DE
N° DOCUMENTO DESCRIPCIÓN ESTANDAR ESTADO
mapa de procesos) ACTUALIZAR CALIDAD

FALTA ACTUALIZAR RHB /

Protocolo de identificacion del paciente correcto SEGURIDAD DEL PROCESOS
19 X X X NO ESTA HDT COMO Directora general Esperanza González
RHB e HDT PACIENTE PRIORITARIOS
PROTOCOLO

SE CUENTA CON
SEGURIDAD DEL PROCESOS INSTRUCTIVO EN EL
20 Procedimiento de consentimiento informado X X X Directora general Esperanza González
PACIENTE PRIORITARIOS PROCESO DE INNOVACIÓN Y
TECNOLOGÍA

SEGURIDAD DEL PROCESOS

21 Programa de autocuidado del paciente X X X NO ESTA Directora general Esperanza González
PACIENTE PRIORITARIOS

SEGURIDAD DEL PROCESOS

22 Protocolo de riesgo de caidas X X X EN REVISIÓN Directora general Esperanza González
PACIENTE PRIORITARIOS

Protocolo de Aseo limpieza y desinfeccion de GESTIÓN PROCESOS

23 X X X EN REVISION Área dministrativa Aliosha Mendoza
areas y superficies ADMINISTRATIVA PRIORITARIOS

Protocolo de Descontaminación por derrames PLAN DE SANEAMIENTO

GESTIÓN PROCESOS
24 sangre u otros fluidos corporales (Plan de X X PENDIENTE SEDES BOGOTÁ Área dministrativa Aliosha Mendoza
ADMINISTRATIVA PRIORITARIOS
saneamiento en HDT) - (Protocolo de derrames ) EN REVISIÓN

La cual debe incluir ( La o las categorías de telemedicina

que se ofrece(n) en cada uno de los servicios habilitados
en dicha modalidad, Los flujos de la información, Los
responsables de la atención, El método de comunicación GESTIÓN DE 2 INSTRUCTIVOS Dirección de
Protocolo de metedologia de la atencion por PROCESOS
25 que se utiliza (sincrónico o asincrónico) para la atención y X X X PRESTACIÓN DE ACTUALIZADOS PENDIENTE innovación y Meliza Narvaez
modalidad telemediciana PRIORITARIOS
los criterios para la identificación de los casos en los SERVICIOS CARGAR tecnología
cuales se debe transferir y recibir la información en tiempo
real, Procedimiento para la captura, almacenamiento y
transmisión de la información)

GESTIÓN DE ACTUALIZADO PENDIENTE Dirección de

26 Protocolo de Historia Clinica X X PRESTACIÓN DE HISTORIA CLINICA CARGAR POR PRESTACIÓN innovación y Meliza Narvaez
SERVICIOS DE SERVICIOS tecnología

GESTIÓN DE NO ESTA, HAY INSTRUCTIVO Dirección de

Protocolo de consentiminto informado ( RHB -
27 X X X PRESTACIÓN DE HISTORIA CLINICA SOLO CON EL MANENJO innovación y Meliza Narvaez
HDT)
SERVICIOS TECNOLOGICO tecnología

GESTIÓN DE Dirección de
28 Procedimiento de solicitud de historia clínica X PRESTACIÓN DE HISTORIA CLINICA EN REVISIÓN innovación y Meliza Narvaez
SERVICIOS tecnología

GESTIÓN DE Dirección de
29 Protocolo de Eventos adversos X X X PRESTACIÓN DE HISTORIA CLINICA EN REVISIÓN innovación y Meliza Narvaez
SERVICIOS tecnología

Página 3
 PARA LA EMPRESA
NORMAS PISCINA

OTRAS NORMAS
SECTOR SALUD

IMPACTO ALTO
HABILITACIÓN

MEJORA DE
PROCESOS
PROCESO (Según RESPONSABLE DE RESPONSABLE DE
N° DOCUMENTO DESCRIPCIÓN ESTANDAR ESTADO
mapa de procesos) ACTUALIZAR CALIDAD

GESTIÓN DE Dirección de
Plan de contingencia en caso de fallas del ACTUALIZADO, PENDIENTE
30 X X X INNOVACIÓN Y HISTORIA CLINICA innovación y Meliza Narvaez
sistema activo o pérdida de datos HC CARGAR PRESTACIÓN
TECNOLOGÍA tecnología

Que permita verificar que a todos los pacientes que se

atienden en la modalidad de telemedicina se les realiza el
GESTIÓN DE Dirección de
Modelo de historia clínica utilizado por el registro respectivo de la atención en la historia clínica, y ACTUALIZADO, PENDIENTE
31 X X X INNOVACIÓN Y HISTORIA CLINICA innovación y Meliza Narvaez
prestador que los pacientes con atenciones previas en esta CARGAR PRESTACIÓN
TECNOLOGÍA tecnología
modalidad cuentan con su historia clínica con todos sus
componentes

el cual debe incluir ( Calidad en la entrega de los producto

en contratos que aplique, Procedimientos documentados
EN REVISION - DENTRO DEL
de atención en cada servicio interdependiente cuando INTERDEPENDENCIA INTERDEPENDENCIA Gestor ejecutivo y
32 Documento de seguimiento de terceros X X X PROCEDIMIENTO DE Aliosha Mendoza
aplique, Tiempos de entrega de los productos, Supervisión DE SERVICIO DE SERVICIO contable
COMPRAS
al contratista que garantice la seguridad del resultado del
producto contratado)

IBAGUE Y FLORENCIA OK- Líder de sede -

Plan de saneamiento estanque y estructuras GESTIÓN
33 X X NO APLICA EN REVISIÓN BOGOTA POR piscineros Aliosha Mendoza
similares ADMINISTRATIVA
AREA ADMON Area administrativa

Líder de sede -
GESTIÓN
34 Formatos de control piscina Bitacora, pruebas interno, temperatura X X NO APLICA EN REVISION piscineros Esperanza González
ADMINISTRATIVA
Area administrativa

DIRECCIONAMIENTO Subdirectora modelo

35 Modelo de atención X X X X NO APLICA EN REVISION Esperanza González
ESTRATÉGICO de atención

EN REVISIÓN SE ENVIÓ
DIRECCIONAMIENTO MODELO DE ESTRUCTURA A
36 Código de ética y buen gobierno X X X NO APLICA Directora general Aliosha Mendoza
ESTRATÉGICO DIRECCIÓN GENERAL
20/04/2023

GESTIÓN DE CALIDAD
Gerente de gestión
37 Procedimiento de PQR-F X X X Y MEJORAMIENTO NO APLICA EN REVISIÓN Aliosha Mendoza
del riesgo
CONTINUO

GESTIÓN DE
Gerente de gestión
38 Procedimiento de agendamiento X X PRESTACIÓN DE NO APLICA EN REVISIÓN Esperanza González
del riesgo
SERVICIOS

Directora general
DIRECCIONAMIENTO Dirección de
39 Manual de imagen corporativa X X X NO APLICA ACTUALIZAR Patricia Cortés
ESTRATÉGICO innovación y
tecnología

DIRECCIONAMIENTO
40 Procedimiento de planeación estratégica X X NO APLICA NO ESTA Directora general Patricia Cortés
ESTRATÉGICO

FALTA INCLUIR EN EL
Documentos orientadores (Visión, misión, DIRECCIONAMIENTO
41 NO APLICA INTRANET COMO Directora general Patricia Cortés
valores) ESTRATÉGICO
DOCUMENTO CONTROLADO

Página 4
 PARA LA EMPRESA
NORMAS PISCINA

OTRAS NORMAS
SECTOR SALUD

IMPACTO ALTO
HABILITACIÓN

MEJORA DE
PROCESOS
PROCESO (Según RESPONSABLE DE RESPONSABLE DE
N° DOCUMENTO DESCRIPCIÓN ESTANDAR ESTADO
mapa de procesos) ACTUALIZAR CALIDAD

GESTIÓN DE CALIDAD EN CONSTRUCCIÓN

Procedimiento gestión de encuestas de Gerente de gestión
42 X X X Y MEJORAMIENTO NO APLICA PENDIENTE CON NUEVA Patricia Cortés
satisfacción del riesgo
CONTINUO METODOLOGÍA

Procedimiento de gestión comercial y Gerente de gestión

43 X X GESTIÓN COMERCIAL NO APLICA NO ESTA Patricia Cortés
relacionamiento del riesgo

Gerente de gestión
44 Procedimiento de gestión de contratación X X GESTIÓN COMERCIAL NO APLICA NO ESTA Patricia Cortés
del riesgo

Gerente de gestión
45 Procedimiento de gestión del riesgo y matriz X X X GESTIÓN DEL RIESGO NO APLICA EN CONSTRUCCIÓN Patricia Cortés
del riesgo

GESTIÓN DE
Gerente de gestión
46 Admisión y registro del paciente X X PRESTACIÓN DE NO APLICA EN REVISIÓN Esperanza González
del riesgo
SERVICIOS

Gestor ejecutivo y
47 Admisión y registro del paciente X BIENESTAR NO APLICA NO ESTA Meliza Narvaez
contable

Gestor ejecutivo y
48 Documento de alquiler de escenarios X BIENESTAR NO APLICA EN REVISIÓN Meliza Narvaez
contable

Gestor ejecutivo y
49 Documento manejo de confiterias X X BIENESTAR NO APLICA NO ESTA Meliza Narvaez
contable

GESTIÓN Gestor ejecutivo y

50 Programa de inducción X X X NO APLICA EN REVISIÓN Meliza Narvaez
ADMINISTRATIVA contable

GESTIÓN Gestor ejecutivo y

51 Procedimiento de gestión del talento humano X X X NO APLICA EN REVISIÓN Meliza Narvaez
ADMINISTRATIVA contable

GESTIÓN Gestor ejecutivo y

52 Documento de manejo de inventario Referente activos fijos X X NO APLICA NO ESTA Meliza Narvaez
ADMINISTRATIVA contable

Gestor ejecutivo y
53 Procedimiento de cartera X GESTIÓN CONTABLE NO APLICA EN REVISIÓN Meliza Narvaez
contable

Gestor ejecutivo y
54 Procedimiento administrativo de caja menor X GESTIÓN CONTABLE NO APLICA EN REVISIÓN Meliza Narvaez
contable

Gestor ejecutivo y
55 Procedimiento cuentas por cobrar X GESTIÓN CONTABLE NO APLICA EN REVISIÓN Meliza Narvaez
contable

Gestor ejecutivo y
56 Pocedimiento de tesorería X GESTIÓN CONTABLE NO APLICA EN REVISIÓN Meliza Narvaez
contable

Página 5
 PARA LA EMPRESA
NORMAS PISCINA

OTRAS NORMAS
SECTOR SALUD

IMPACTO ALTO
HABILITACIÓN

MEJORA DE
PROCESOS
PROCESO (Según RESPONSABLE DE RESPONSABLE DE
N° DOCUMENTO DESCRIPCIÓN ESTANDAR ESTADO
mapa de procesos) ACTUALIZAR CALIDAD

Gestor ejecutivo y
57 Procedimiento de nómina X GESTIÓN CONTABLE NO APLICA NO ESTA Meliza Narvaez
contable

Gestor ejecutivo y
58 Procedimiento de cobro a clientes X GESTIÓN CONTABLE NO APLICA EN REVISIÓN Meliza Narvaez
contable

Gestor ejecutivo y
59 Procedimiento de facturación X X GESTIÓN CONTABLE NO APLICA EN REVISIÓN Meliza Narvaez
contable

Gestor ejecutivo y
60 Procedimiento de contabilidadad X X GESTIÓN CONTABLE NO APLICA NO ESTA Meliza Narvaez
contable

Documentos que describan gestión de tutelas y GESTIÓN LEGAL Y/O

61 X X NO APLICA NO ESTA Directora general Meliza Narvaez
procesos, Soporte jurídico y control interno JURÍDICA

Página 6
 LISTADO DOCUMENTOS PRINCIPALES PASSUS A NOVIEMBRE 2023

PARA LA EMPRESA
NORMAS PISCINA

OTRAS NORMAS
SECTOR SALUD

IMPACTO ALTO
HABILITACIÓN

MEJORA DE
PROCESOS
PROCESO (Según RESPONSABLE DE RESPONSABLE DE
N° DOCUMENTO DESCRIPCIÓN ESTANDAR ESTADO
mapa de procesos) ACTUALIZAR CALIDAD

Incluye (cuantificación del talento humano, metodologia

utilizada y resultado del calculo, cuantificación debe
Protocolo o Procedimientode capacidad GESTIÓN ESTANDAR DE
1 realizarse por servicio, Modalidades, Complejidades, X X X NO ESTA Talento humano Meliza Narvaez
instalada ADMINISTRATIVA TALENTO HUMANO
Días, turnos y horarios, Capacidad instalada, Demanda
histórica)

GESTIÓN ESTANDAR DE
2 Programa de Capacitación institucional Incluyendo el cronograma por años X X X EN REVISIÓN Talento humano Meliza Narvaez
ADMINISTRATIVA TALENTO HUMANO

Documento institucional que describa la metodología

utilizada para cuantificar el número máximo de estudiantes
que simultáneamente pueden acceder por cada programa
de formación, para cada uno de los servicios que se
Protocolo de capacidad instalada de docencia GESTIÓN DOCENCIA Subdirectora modelo
3 utilicen como escenarios de práctica formativa en el área X X X DOCENCIA SERVICIO NO ESTA Esperanza González
servicio (Estudiantes) ASISTENCIAL de atención
de la salud, estudio que debe ser elaborado teniendo en
cuenta los “lineamientos de referencia para la asignación
de cupos de estudiantes en escenarios clínicos”
publicados por el Ministerio de Salud y Protección Social.

Documento de los mecanismos de supervisión GESTIÓN DOCENCIA Subdirectora modelo

4 X X X DOCENCIA SERVICIO NO ESTA Esperanza González
permanente del personal en entrenamiento. ASISTENCIAL de atención

GESTIÓN ESTANDAR DE
5 Plan de mantenimiento e infraestructura Plan de incluir tipo alcance, responsable, tiempos. X X X X NO ESTA Arquitectos Meliza Narvaez
ADMINISTRATIVA INFRAESTRUCTURA

MEDICAMENTOS Y
Plan de incluir tipo alcance, responsable, tiempos, GESTIÓN
6 Programa de mantenimiento de equipos X X X X DISPOSITIVOS NO ESTA Meliza Narvaez
descripción por cada uno de los equipos ADMINISTRATIVA
MEDICOS

MEDICAMENTOS Y
GESTIÓN
7 Manual de gestión de insumos y compras X X X X DISPOSITIVOS EN REVISION Patricia Cortés
ADMINISTRATIVA
MEDICOS
GESTIÓN DE
PROCESOS Subdirectora modelo
8 Guías de manejo ( Rehabilitación - Hidroterapia) X X PRESTACIÓN DE EN REVISION Esperanza González
PRIORITARIOS de atención
SERVICIOS

GESTIÓN DE
PROCESOS Subdirectora modelo
9 Protocolos de atencion de todos los servicios X X X PRESTACIÓN DE EN REVISION Esperanza González
PRIORITARIOS de atención
SERVICIOS

GESTIÓN PROCESOS
10 Manual de Bioseguridad X X X EN REVISION Patricia Cortés
ADMINISTRATIVA PRIORITARIOS

Incluye documento del proceso institucional que orienta la

atención en salud de las víctimas de violencias sexuales. GESTIÓN DE
PROCESOS Subdirectora modelo
11 Programa de Violencia Sexual Documento que dé cuenta la conformación del equipo X PRESTACIÓN DE EN REVISION Esperanza González
PRIORITARIOS de atención
institucional para la atención integral en salud para las SERVICIOS
víctimas de violencias sexuales.

GESTIÓN PROCESOS
12 Procedimiento / Protocolo de Derrames X X EN REVISION Patricia Cortés
ADMINISTRATIVA PRIORITARIOS
GESTIÓN DE
PROCESOS Director de
13 Procedimiento de referencia y contrarreferencia X PRESTACIÓN DE EN REVISION Esperanza González
PRIORITARIOS prestación
SERVICIOS
GESTIÓN DE
PROCESOS Subdirectora modelo
14 Programa de enfoque diferencial X PRESTACIÓN DE EN REVISIÓN Esperanza González
PRIORITARIOS de atención
SERVICIOS

GESTIÓN DE
Programa de atencion a personas del conflicto PROCESOS Subdirectora modelo
15 X PRESTACIÓN DE NO ESTA Esperanza González
armado PRIORITARIOS de atención
SERVICIOS
GESTIÓN DE
PROCESOS Subdirectora modelo
16 Programa de humanización X X X PRESTACIÓN DE NO ESTA Esperanza González
PRIORITARIOS de atención
SERVICIOS
Programa de Seguridad del paciente y politica SEGURIDAD DEL PROCESOS
17 X X X EN REVISION Directora general Esperanza González
de seguridad del paciente PACIENTE PRIORITARIOS

Página 7
 PARA LA EMPRESA
NORMAS PISCINA

OTRAS NORMAS
SECTOR SALUD

IMPACTO ALTO
HABILITACIÓN

MEJORA DE
PROCESOS
PROCESO (Según RESPONSABLE DE RESPONSABLE DE
N° DOCUMENTO DESCRIPCIÓN ESTANDAR ESTADO
mapa de procesos) ACTUALIZAR CALIDAD

FALTA
ACTUALIZAR RHB
Protocolo de identificacion del paciente correcto SEGURIDAD DEL PROCESOS
18 X X X / NO ESTA HDT Directora general Esperanza González
RHB e HDT PACIENTE PRIORITARIOS
COMO
PROTOCOLO

SE CUENTA CON
INSTRUCTIVO EN
SEGURIDAD DEL PROCESOS
19 procedimiento de consentimiento informado X X X EL PROCESO DE Directora general Esperanza González
PACIENTE PRIORITARIOS
INNOVACIÓN Y
TECNOLOGÍA

SEGURIDAD DEL PROCESOS

20 Programa de autocuidado del paciente X X X NO ESTA Directora general Esperanza González
PACIENTE PRIORITARIOS

SEGURIDAD DEL PROCESOS

21 Protocolo de riesgo de caidas X X X EN REVISIÓN Directora general Esperanza González
PACIENTE PRIORITARIOS

ACTUALIZADO
SEGURIDAD DEL PROCESOS
22 Protocolo de lavado de manos X X X PENDIENTE Directora general Esperanza González
PACIENTE PRIORITARIOS
CARGAR

Protocolo de Aseo limpieza y desinfeccion de GESTIÓN PROCESOS

23 X X X EN REVISION Patricia Cortés
areas y superficies ADMINISTRATIVA PRIORITARIOS

Protocolo de Descontaminación por derrames

GESTIÓN PROCESOS
24 sangre u otros fluidos corporales (Plan de X X EN REVISIÓN Patricia Cortés
ADMINISTRATIVA PRIORITARIOS
saneamiento en HDT) - (Protocolo de derrames )

GESTIÓN PROCESOS
25 Protocolo y politica de no reuso X EN REVISIÓN Patricia Cortés
ADMINISTRATIVA PRIORITARIOS

La cual debe incluir ( La o las categorías de telemedicina

que se ofrece(n) en cada uno de los servicios habilitados
en dicha modalidad, Los flujos de la información, Los
2 INSTRUCTIVOS
responsables de la atención, El método de comunicación GESTIÓN DE Dirección de
Protocolo de metedologia de la atencion por PROCESOS ACTUALIZADOS
26 que se utiliza (sincrónico o asincrónico) para la atención y X X X PRESTACIÓN DE innovación y Meliza Narvaez
modalidad telemediciana PRIORITARIOS PENDIENTE
los criterios para la identificación de los casos en los SERVICIOS tecnología
CARGAR
cuales se debe transferir y recibir la información en tiempo
real, Procedimiento para la captura, almacenamiento y
transmisión de la información)

GESTIÓN DE ACTUALIZADO Dirección de

27 Protocolo de Historia Clinica X X PRESTACIÓN DE HISTORIA CLINICA PENDIENTE innovación y Meliza Narvaez
SERVICIOS CARGAR tecnología

GESTIÓN DE Dirección de
Protocolo de consentiminto informado ( RHB -
28 X X X PRESTACIÓN DE HISTORIA CLINICA NO ESTA innovación y Meliza Narvaez
HDT)
SERVICIOS tecnología

GESTIÓN DE Dirección de
29 Procedimiento de solicitud de historia clínica X PRESTACIÓN DE HISTORIA CLINICA EN REVISIÓN innovación y Meliza Narvaez
SERVICIOS tecnología

GESTIÓN DE Dirección de
30 Protocolo de Eventos adversos X X X PRESTACIÓN DE HISTORIA CLINICA EN REVISIÓN innovación y Meliza Narvaez
SERVICIOS tecnología

Documento que incluya custodia, seguridad de

2 INSTRUCTIVOS
confidencialidad, conservacion, almacenamiento de la GESTIÓN DE Dirección de
ACTUALIZADOS
31 Documento de HC en Telemedicina información contenida en la historia clínica y demás X X X PRESTACIÓN DE HISTORIA CLINICA innovación y Meliza Narvaez
PENDIENTE
registros asistenciales y la reproducibilidad de la SERVICIOS tecnología
CARGAR
información

Página 8
 PARA LA EMPRESA
NORMAS PISCINA

OTRAS NORMAS
SECTOR SALUD

IMPACTO ALTO
HABILITACIÓN

MEJORA DE
PROCESOS
PROCESO (Según RESPONSABLE DE RESPONSABLE DE
N° DOCUMENTO DESCRIPCIÓN ESTANDAR ESTADO
mapa de procesos) ACTUALIZAR CALIDAD

Documento garantizando los mecanismos de compresión 2 INSTRUCTIVOS

GESTIÓN DE Dirección de
Documento de HC en Telemedicina mecanismos utilizados por el prestador para que la información ACTUALIZADOS
32 X X X INNOVACIÓN Y HISTORIA CLINICA innovación y Meliza Narvaez
de compresión recuperada corresponda al dato, imagen o señal original PENDIENTE
TECNOLOGÍA tecnología
(compresión sin pérdidas) CARGAR

GESTIÓN DE ACTUALIZADO, Dirección de

Documento de HC manejo firma electrónica o Documento del método utilizado para el uso de la firma
33 X X X INNOVACIÓN Y HISTORIA CLINICA PENDIENTE innovación y Meliza Narvaez
digital electrónica o digital.
TECNOLOGÍA CARGAR tecnología

Documento garantizando la encriptación de la información

GESTIÓN DE ACTUALIZADO, Dirección de
para su transmisión y mecanismos de acceso a la misma
34 Documento de HC digital X X X INNOVACIÓN Y HISTORIA CLINICA PENDIENTE innovación y Meliza Narvaez
de acuerdo con lo definido por el prestador de servicios de
TECNOLOGÍA CARGAR tecnología
salud
Documento de los sistemas de seguridad y control de
GESTIÓN DE ACTUALIZADO, Dirección de
acceso a la aplicación, según tipo de usuario. cuando se
35 Documento de HC digital X X X INNOVACIÓN Y HISTORIA CLINICA PENDIENTE innovación y Meliza Narvaez
utilizan sistemas de información compartidos o de acceso
TECNOLOGÍA CARGAR tecnología
remoto
GESTIÓN DE ACTUALIZADO, Dirección de
Plan de contingencia en caso de fallas del
36 X X X INNOVACIÓN Y HISTORIA CLINICA PENDIENTE innovación y Meliza Narvaez
sistema activo o pérdida de datos HC
TECNOLOGÍA CARGAR tecnología
Que permita verificar que a todos los pacientes que se
atienden en la modalidad de telemedicina se les realiza el
GESTIÓN DE ACTUALIZADO, Dirección de
Modelo de historia clínica utilizado por el registro respectivo de la atención en la historia clínica, y
37 X X X INNOVACIÓN Y HISTORIA CLINICA PENDIENTE innovación y Meliza Narvaez
prestador que los pacientes con atenciones previas en esta
TECNOLOGÍA CARGAR tecnología
modalidad cuentan con su historia clínica con todos sus
componentes

el cual debe incluir ( Calidad en la entrega de los producto

en contratos que aplique, Procedimientos documentados EN REVISION -
de atención en cada servicio interdependiente cuando INTERDEPENDENCIA INTERDEPENDENCIA DENTRO DEL Gestor ejecutivo y
38 Documento de seguimiento de terceros X X X Patricia Cortés
aplique, Tiempos de entrega de los productos, Supervisión DE SERVICIO DE SERVICIO PROCEDIMIENTO contable
al contratista que garantice la seguridad del resultado del DE COMPRAS
producto contratado)

IBAGUE OK- EN
REVISIÓN
Plan de saneamiento estanque y estructuras GESTIÓN FLORENCIA Y Líder de sede -
39 X X NO APLICA Patricia Cortés
similares ADMINISTRATIVA BOGOTA POR piscineros
JORGE
HUMBERTO

GESTIÓN Líder de sede -

40 Formatos de control piscina Bitacora, pruebas interno, temperatura X X NO APLICA EN REVISION Esperanza González
ADMINISTRATIVA piscineros

DIRECCIONAMIENTO Subdirectora modelo

41 Modelo de atención X X X X NO APLICA EN REVISION
ESTRATÉGICO de atención

DIRECCIONAMIENTO
42 Código de ética y buen gobierno X X X NO APLICA EN REVISIÓN Directora general Patricia Cortés
ESTRATÉGICO

Directora general
DIRECCIONAMIENTO Dirección de
43 Manual de imagen corporativa X X X NO APLICA ACTUALIZAR Patricia Cortés
ESTRATÉGICO innovación y
tecnología

DIRECCIONAMIENTO
44 Procedimiento de planeación estratégica X X NO APLICA NO ESTA Directora general Patricia Cortés
ESTRATÉGICO

FALTA INCLUIR
EN EL INTRANET
Documentos orientadores (Visión, misión, DIRECCIONAMIENTO
45 NO APLICA COMO Directora general Patricia Cortés
valores) ESTRATÉGICO
DOCUMENTO
CONTROLADO

GESTIÓN DE CALIDAD
Gerente de gestión
46 Procedimiento de PQR-F X X X Y MEJORAMIENTO NO APLICA EN REVISIÓN Patricia Cortés
del riesgo
CONTINUO

Página 9
 PARA LA EMPRESA
NORMAS PISCINA

OTRAS NORMAS
SECTOR SALUD

IMPACTO ALTO
HABILITACIÓN

MEJORA DE
PROCESOS
PROCESO (Según RESPONSABLE DE RESPONSABLE DE
N° DOCUMENTO DESCRIPCIÓN ESTANDAR ESTADO
mapa de procesos) ACTUALIZAR CALIDAD

GESTIÓN DE CALIDAD
EN Gerente de gestión
47 Instructivo gestión de encuestas de satisfacción X X X Y MEJORAMIENTO NO APLICA Patricia Cortés
CONSTRUCCIÓN del riesgo
CONTINUO

Procedimiento de gestión comercial y Gerente de gestión

48 X X GESTIÓN COMERCIAL NO APLICA NO ESTA Patricia Cortés
relacionamiento del riesgo

Gerente de gestión
49 Procedimiento de gestión de contratación X X GESTIÓN COMERCIAL NO APLICA NO ESTA Patricia Cortés
del riesgo

EN Gerente de gestión
50 Procedimiento de gestión del riesgo y matriz X X X GESTIÓN DEL RIESGO NO APLICA Patricia Cortés
CONSTRUCCIÓN del riesgo

GESTIÓN DE
Gerente de gestión
51 Procedimiento de agendamiento X X PRESTACIÓN DE NO APLICA EN REVISIÓN Esperanza González
del riesgo
SERVICIOS

GESTIÓN DE
Gerente de gestión
52 Admisión y registro del paciente X X PRESTACIÓN DE NO APLICA EN REVISIÓN Esperanza González
del riesgo
SERVICIOS

Gestor ejecutivo y
53 Admisión y registro del paciente X BIENESTAR NO APLICA NO ESTA Meliza Narvaez
contable

Gestor ejecutivo y
54 Documento de matronatación y natación X BIENESTAR NO APLICA EN REVISIÓN Meliza Narvaez
contable

Gestor ejecutivo y
55 Documento de alquiler de escenarios X BIENESTAR NO APLICA EN REVISIÓN Meliza Narvaez
contable

Gestor ejecutivo y
56 Documento manejo de confiterias X X BIENESTAR NO APLICA NO ESTA Meliza Narvaez
contable

GESTIÓN Gestor ejecutivo y

57 Programa de inducción X X X NO APLICA EN REVISIÓN Meliza Narvaez
ADMINISTRATIVA contable

GESTIÓN Gestor ejecutivo y

58 Procedimiento de capacitación X X X NO APLICA EN REVISIÓN Meliza Narvaez
ADMINISTRATIVA contable

GESTIÓN Gestor ejecutivo y

59 Procedimiento de gestión del talento humano X X X NO APLICA EN REVISIÓN Meliza Narvaez
ADMINISTRATIVA contable

GESTIÓN Gestor ejecutivo y

60 Documento de manejo de inventario Referente activos fijos X X NO APLICA NO ESTA Meliza Narvaez
ADMINISTRATIVA contable

Gestor ejecutivo y
61 Procedimiento de cartera X GESTIÓN CONTABLE NO APLICA EN REVISIÓN Meliza Narvaez
contable

Gestor ejecutivo y
62 Procedimiento administrativo de caja menor X GESTIÓN CONTABLE NO APLICA EN REVISIÓN Meliza Narvaez
contable

Gestor ejecutivo y
63 Procedimiento cuentas por cobrar X GESTIÓN CONTABLE NO APLICA EN REVISIÓN Meliza Narvaez
contable

Gestor ejecutivo y
64 Procedimiento glosas y devoluciones X X GESTIÓN CONTABLE NO APLICA EN REVISIÓN Meliza Narvaez
contable

Gestor ejecutivo y
65 Pocedimiento de tesorería X GESTIÓN CONTABLE NO APLICA EN REVISIÓN Meliza Narvaez
contable

Página 10
 PARA LA EMPRESA
NORMAS PISCINA

OTRAS NORMAS
SECTOR SALUD

IMPACTO ALTO
HABILITACIÓN

MEJORA DE
PROCESOS
PROCESO (Según RESPONSABLE DE RESPONSABLE DE
N° DOCUMENTO DESCRIPCIÓN ESTANDAR ESTADO
mapa de procesos) ACTUALIZAR CALIDAD

Gestor ejecutivo y
66 Procedimiento de nómina X GESTIÓN CONTABLE NO APLICA NO ESTA Meliza Narvaez
contable

Gestor ejecutivo y
67 Procedimiento de cobro a clientes X GESTIÓN CONTABLE NO APLICA EN REVISIÓN Meliza Narvaez
contable

Gestor ejecutivo y
68 Procedimiento de facturación X X GESTIÓN CONTABLE NO APLICA EN REVISIÓN Meliza Narvaez
contable

Gestor ejecutivo y
69 Procedimiento de contabilidadad X X GESTIÓN CONTABLE NO APLICA NO ESTA Meliza Narvaez
contable

Documentos que describan gestión de tutelas y GESTIÓN LEGAL Y/O

70 X X NO APLICA NO ESTA Directora general Meliza Narvaez
procesos, Soporte jurídico y control interno JURÍDICA

Página 11
 ESTANDAR DOCUMENTOS OBLIGATORIOS POR NORMA ( RESOLUCION 3100 DE 2019)
Protocolo o Procedimientode capacidad instalada el cual debe incluir ( La cuantificación del talento humano, metodologia utilizada y
resultado del calculo, cuantificación debe realizarse por servicio, Modalidades, Complejidades, Días, turnos y horarios, Capacidad
ESTANDAR DE TALENTO HUMANO instalada, Demanda histórica)
Programa de Capacitación institucional incluyendo el cronograma por años
Protocolo de capacidad instalada el cual debe corresponder a un documento institucional que describa la metodología utilizada para
cuantificar el número máximo de estudiantes que simultáneamente pueden acceder por cada programa de formación. - docencia
servicio
documento de los mecanismos de supervisión permanente del personal en entrenamiento.
Docencia Servicio
Protocolo de Estudio de capacidad instalada en el cual se determine el número máximo de estudiantes que simultáneamente
puedan acceder por programa de formación y por jornada, para cada uno de los servicios que se utilicen como escenarios de práctica
formativa en el área de la salud, estudio que debe ser elaborado teniendo en cuenta los “lineamientos de referencia para la
asignación de cupos de estudiantes en escenarios clínicos” publicados por el Ministerio de Salud y Protección Social.

PGIRHS ( Gestion de Residuos)

ESTANDAR DE INFRAESTRUCTURA Plan de mantenimiento e infraestructura
Plan de Emergencias
DISPOSITIVOS MEDICOS Programa de mantenimiento de equipos
Programa de farmacovigilancia
MEDICAMENTOS Y DISPOTIVOS Programa de Tecnovigilancia
Manual de gestión de insumos y compras
Guías de manejo ( Rehabilitación - Hidroterapia)
Protocolos de atencion de todos los servicios
Manual de Bioseguridad
Programa de Violencia Sexual
Procedimiento / Protocolo de Derrames
Procedimiento de referencia y contrarreferencia
Programa de enfoque diferencial
Programa de atencion a personas del conflicto armado
Programa de humanización
Programa de Seguridad del paciente y politica de seguridad del paciente
protocolo de identificacion del paciente correcto RHB e HDT
procedimiento de consentimiento informado
Programa de autocuidado del paciente
PROCESOS PRIORITARIOS Protocolo de riesgo de caidas
Protocolo de lavado de manos
Protocolo de Aseo limpieza y desinfeccion de areas y superficies

Protocolo de Descontaminación por derrames sangre u otros fluidos corporales (Plan de saneamiento en HDT) - (Protocolo de
derrames )
Protocolo y politica de no reuso
Documento que dé cuenta la conformación del equipo institucional para la atención integral en salud para las víctimas de violencias
sexuales.
Documento del proceso institucional que orienta la atención en salud de las víctimas de violencias sexuales.

en atencion en telemediciana Protocolo de metedologia de la atencion por esta modalidad la cual debe incluir ( La o las categorías de
telemedicina que se ofrece(n) en cada uno de los servicios habilitados en dicha modalidad, Los flujos de la información, Los
responsables de la atención, El método de comunicación que se utiliza (sincrónico o asincrónico) para la atención y los criterios para
la identificación de los casos en los cuales se debe transferir y recibir la información en tiempo real, Procedimiento para la captura,
almacenamiento y transmisión de la información)
 Protocolo de Historia Clinica
Protocolo de consentiminto informado ( RHB - HDT)
Procedimeinto de solicitud de historia clínica
Manual del sistema de Información
Protocolo de Eventos adversos
Telemedicina: Docuemento de custodia, seguridad de confidencialidad, conservacion, almacenamiento de la información contenida
en la historia clínica y demás registros asistenciales y la reproducibilidad de la información
Documento garantizando los mecanismos de compresión utilizados por el prestador para que la información recuperada
corresponda al dato, imagen o señal original (compresión sin pérdidas)
HISTORIA CLINICA
documento del método utilizado para el uso de la firma electrónica o digital.
Documento garantizando la encriptación de la información para su transmisión y mecanismos de acceso a la misma de acuerdo con
lo definido por el prestador de servicios de salud
Documento de los sistemas de seguridad y control de acceso a la aplicación, según tipo de usuario. cuando se utilizan sistemas de
información compartidos o de acceso remoto
Plan de contingencia en caso de fallas del sistema activo o pérdida de datos.

Modelo de historia clínica utilizado por el prestador y verificar que a todos los pacientes que se atienden en la modalidad de
telemedicina se les realiza el registro respectivo de la atención en la historia clínica, y que los pacientes con atenciones previas en
esta modalidad cuentan con su historia clínica con todos sus componentes

INTERDEPENDENCIA DE SERVICIO
PISCINA
Documento de seguimiento de terceros el cual debe incluir ( Calidad en la entrega de los producto en contratos que aplique,
Procedimientos documentados de atención en cada servicio interdependiente cuando aplique, Tiempos de entrega de los productos,
Supervisión al contratista que garantice la seguridad del resultado del producto contratado)
Plan de saneaminto de la psicina
Formatos de Psicina
 CRITERIO C NC
Protocolo de capacidad instalada el cual debe corresponder a un documento institucional que describa la metodología utilizada para cuantificar el número máximo
de estudiantes que simultáneamente pueden acceder por cada programa de formación. - docencia servicio
documento de los mecanismos de supervisión permanente del personal en entrenamiento
listado de chequeo de condiciones de calidad de los escenarios de practica en la institucion
Protafolio de servicios REPS actualizado
Formulario de Autoevalución de servicios REPS actualizado
modelo docencia asistencial de practicas en la ips
organigrama jerarquico del escenario, presentado por el personal responsable de la IPS o quien haga sus veces, identificando la dependencia y cargo de la
persona encargada de coordinar las prácticas formativas y la relación docencia
Registro estadistico de las atenciones por servicio habilitado en las sedes de practica( Producción de servicios, comparativa durante los últimos dos años,
porcentaje de ocupación del servicio y las primeras causas de atención)
misión, visión, objetivos estratégicos del escenario de practica incluidos en el modelo atención docencia asistencial
rubro presupuestal específico para la docencia – servicio o soportes de inversiones para el mantenimiento y fortalecimiento de la docencia servicio con la
evidencia de ejecución
Condición de calidad, seguridad, protección y bienestar en la institucion de practica con evidencia
Pólizas de responsabilidad civil extracontractual vigentes de amparo para los estudiantes
soporte Afiliación al Sistema General de Seguridad Social en Salud – SGSSS de los estudiantes de practica

soporte de entrega de entrega de elementos de protección personal a estudiantes y profesores, acordes al tipo de práctica y servicio donde se realice la misma
Manual de bioseguridad desde el talento humano donde se debe evidenciar la solicitud de inmunizacion de los estudiantes de practica ( Hepatitis B, DPT,
Sarampión/Rubeola (Doble Viral para adultos) y toxoide antitetánico (tres dosis) por cada unos de los estudiantes de practica
capacitacion, socializacion a los estudiantes de practica las Existencia, acceso y aplicación de las guías de práctica clínica y protocolos de atención de los servicios
habilitados dentro de la institucion de practica
disponibilidad de casilleros, áreas de descanso y sanitarios para los estudiantes de practica
reglamento de prácticas formativas en el escenario de práctica. Evidencia de existencia, divulgación del mismo
contratos especiales de práctica formativa o convenio docencia asistencial
designación del o los responsables de supervisar las prácticas en la IPS mediante documento formal por parte de la institucion de practica
Comité docencia servicio - constitución y actas de desarrollo
registros de actividades de inducción a estudiantes y docentes, donde conste la socialización de procedimientos, y documentos de la IPS como son los
reglamentos de prácticas, planes de práctica formativa (anexos técnicos), protocolos de bioseguridad, guías de práctica clínica y protocolos, estructura orgánica,
docentes responsables y supervisores de práctica, entre otros
Sistema de información y gestión documental para la docencia servicio
entrega del plan de educación continua que incluya temas del desarrollo de la práctica y formación en pedagogía y docencia previsto por la institución de practica,
con y sin la participación de las IES en convenio
hojas de vida con soportes del docentes de practica dentro de la institucion de practica
disponibilidad de personal con función docente garantizando el acompañamiento permanente con la relacion del docente . En el caso donde no haya docente
serán los prestadores de servicios de salud los que determinarán la suficiencia de docentes teniendo en cuenta el riesgo en la atención
verificacion de los contratos del personal asistencial de la institucion donde se realiza la practica el cual debe contener con funciones docentes, asignados a las
prácticas formativas
Resolución de registro calificado vigente de cada programa que desarrolle prácticas formativas en el escenario. SNIES
contratos o convenios docencia servicio suscritos los cuales debe tener: Objeto, responsabilidades de las partes, vigencia,
condiciones de seguridad, protección y bienestar, entre otros.
Con los convenios docencia servicio deberán aportarse los anexos técnicos, en los que se describen los planes de práctica formativa correspondientes a cada
programa académico desarrollas en el escenario de practica
Autoevaluación de la relación docencia servicio
Planes de mejoramiento para la relación docencia servicio en el escenario de practica

Protocolo de capacidad instalada el cual debe corresponder a un documento institucional que
describa la metodología utilizada para cuantificar el número máximo de estudiantes que
simultáneamente pueden acceder por cada programa de formación. - docencia servicio
documento de los mecanismos de supervisión permanente del personal en entrenamiento.
Docencia Servicio
Protocolo de Estudio de capacidad instalada en el cual se determine el número máximo de
estudiantes que simultáneamente puedan acceder por programa de formación y por jornada,
para cada uno de los servicios que se utilicen como escenarios de práctica formativa en el área
de la salud, estudio que debe ser elaborado teniendo en cuenta los “lineamientos de referencia
para la asignación de cupos de estudiantes en escenarios clínicos” publicados por el Ministerio
de Salud y Protección Social.
Consulta externa general y especializada Máximo dos (2) estudiantes en total por consultorio
Fisioterapia ( Máximo dos (2) estudiantes por consultorio de fisioterapia.
Máximo tres (3) estudiantes por gimnasio)
Terapia respiratoria (Máximo tres (3) estudiantes por taller)
Grupo de apoyo terapeutico (terapias)
Terapia ocupacional (Máximo tres (3) estudiantes por taller)
Fonoaudilogía (Máximo dos (2) estudiantes por consultorio)
Programas de pregrado de medicina (no interno),fisioterapia, terapia respiratoria, se permite un (1) docente por máximo siete (7) estudiantes, de cada programa, en cada
fonoaudiología, terapia ocupacional y Psicología servicio.
Condiciones de calidad – Modelo de evaluación de escenarios de práctica
CONDICIONES DE CALIDAD DE LOS ESCENARIOS DE PRÁCTICA FORMATIVA PARA EL
DESARROLLO DE PROGRAMAS DE EDUCACIÓN SUPERIOR EN SALUD EN EL MARCO DE LA
RELACIÓN DOCENCIA SERVICIO
(AE)Naturaleza jurídica del Escenario de Práctica
(AE): Código REPS.
(AE): Habilitación de los servicios que presta la IPS Servicios habilitados, con el distintivo de
habilitación de servicios (DHS), conforme
con la Resolución 3100 de 2019 o las normas que la sustituyan o modifiquen.
(AE): Estructura orgánica del escenario
(AE): Registros estadísticos de atenciones por cada servicio habilitado en la Sede
(AE): Vocación docente en la plataforma estratégica
(AE): Evidencias de asignación de recursos para el mantenimiento y fortalecimiento de la
relación docencia servicio
Condiciones de la Capacidad instalada por la institucion IPS
(AE): Análisis de la capacidad instalada y utilizada para la docencia servicio
DOCENCIA SERVICIO
se define el “taller” como un espacio de atención grupal para las personas en diferentes etapas de la vida con
alteraciones que requieren atención por parte del profesional en terapia ocupaciona
Nota: cuando el procedimiento de tamizaje de audiología se realice en el consultorio de fonoaudiología, solo se
permitirán los dos (2) estudiantes ya mencionados. En el caso de que el procedimiento se realice en un espacio fuera
del consultorio, se podrán asignar dos (2) estudiantes adicionales a los del consultorio.
(MV) Se verifica documentalmente el carácter del escenario de práctica (Público –
Privado – Mixto) a través del acta de constitución del mismo. Requiere entrevista con
el personal designado por el escenario.
(MV): Se verifica la inscripción del escenario en la plataforma del Registro Especial de
Prestadores de Servicios de Salud (REPS) o la que haga sus veces, según lineamientos
del MSPS. https://prestadores.minsalud.gov.co/habilitacion/. Requiere entrevista
con la coordinación de docencia servicio del escenario, para contrastar con la
información aportada por el escenario.
(MV): Se verifica documentalmente mediante el formulario de autoevaluación para
habilitación de servicios - verificacion de distintivos de habilitación
(MV): Se verifica a través del organigrama del escenario, presentado por el personal
responsable de la IPS o quien haga sus veces, identificando la dependencia y cargo
de la persona encargada de coordinar las prácticas formativas y la relación docencia
servicio
(MV): Se verifica documentalmente mediante información estadística aportada por la IPS, correspondiente a cada uno
de los servicios habilitados en la Sede
se debe incluir: Producción de servicios
comparativa durante los últimos dos años, porcentaje de ocupación del servicio y las
primeras causas de atención
(MV): Se verifica en la misión, visión, objetivos estratégicos del escenario o los documentos que hagan sus veces,
institucionalmente formalizados.
(MV): Se verifica mediante la asignación de un rubro presupuestal específico para la
docencia – servicio o soportes de inversiones para el mantenimiento y
fortalecimiento de la docencia servicio, con evidencias de su ejecución según se
requiera a partir de la evaluación de las demás de condiciones de calidad.
Esta condición se refiere a la capacidad académica y técnico-científica que debe tener el escenario de práctica, que sirve
como insumo para determinar el número de estudiantes que pueden realizar las prácticas formativas en el mismo y
para planificar las necesidades que deben suplir las instituciones, de tal manera que se garanticen prácticas formativas
de calidad.
(MV): Se verifica documentalmente, a partir del estudio presentado y aportado por el escenario, en el cual se deben
tener en cuenta los lineamientos de referenciael cual debe incluir: Nota: Es deber de las IPS verificar su capacidad instalada de acuerdo con los lineamientos de referencia
1. Estimación del número máximo de estudiantes permitidos para práctica para la asignación de cupos en escenarios clínicos y abstenerse de celebrar convenios docencia servicio con
formativa por servicio habilitado, de acuerdo con los lineamientos para la otras instituciones de educación superior, cuando el número de cupos solicitados sobrepase el número de
asignación de cupos para práctica en escenarios clínicos cupos permitidos según los lineamientos antes mencionados.(AE): Infraestructura y medios educativos.
Reporte del número máximo de estudiantes que se encuentran actualmente en
práctica simultánea en cada servicio y en el escenario de práctica
Reporte del porcentaje de ocupación y disponibilidad de la capacidad instalada,
por servicio habilitado.

Condición de calidad, seguridad, protección y bienestar
(AE): Pólizas de responsabilidad civil extracontractual vigentes
CONDICIONES DE CALIDAD DE LOS ESCENARIOS DE PRÁCTICA FORMATIVA PARA EL (AE): Afiliación al Sistema General de Seguridad Social en Salud – SGSSS
DESARROLLO DE PROGRAMAS DE EDUCACIÓN SUPERIOR EN SALUD EN EL MARCO
DE LA RELACIÓN DOCENCIA SERVICIO
(AE): Elementos de protección personal.
(AE): Protocolos de bioseguridad (Existencia y aplicación)
(AE): Existencia, acceso y aplicación de las guías de práctica clínica y protocolos de atención
(AE): Condiciones generales de bienestar en el escenario
Condició de la calidad: Organización administrativa para la docencia servicio
(AE): Reglamento de prácticas formativas
(AE): Contratos especiales de práctica formativa
(AE): Responsables de supervisar las prácticas formativas en la IPS
(AE): Comité docencia servicio
(AE): Proceso de inducción
(AE): Sistema de información y gestión documental para la docencia servicio
Condiciones de calidad personal docente
(AE): Idoneidad de los docentes para las prácticas formativas
(AE): Plan de formación en educación continua en temas del desarrollo de la práctica que
incluya formación en pedagogía y docencia, para el personal asistencial con funciones docentes previsto por el escenario, con y sin la participación de las IES en convenio. Este lo realciona la IPS
(AE): Suficiencia de docentes para las prácticas formativas
AE): Función docente incorporada en los contratos
Condiciones de calidad Practicas formativas
(AE): Registro calificado de los programas que desarrollan prácticas formativas en el escenario
(Aplica para programas en funcionamiento)
(AE): Convenios docencia servicio suscritos con las IES para el desarrollo de programas activos y académicos en el escenario este convenio debe tener:
para programas proyectados para desarrollarse en el escenario
(AE): Plan de prácticas formativas
(AE): Mecanismos de evaluación de las prácticas formativa
Condicion de Calidad: Majormaniento continuo
(AE): Autoevaluación de la relación docencia servicio
(AE): Planes de mejoramiento para la relación docencia servicio en el escenario
(MV): Se verifica ocularmente durante la visita, evidenciando la infraestructura y los medios educativos, diferentes a las
áreas asistenciales, que se encuentran al servicio de la relación docencia
se debe tener el servicio para los estudiantes y dependeindo de la complejidad del servicio para los servicios de baja
complejidad se debe acreditar los siguientes:
1, area de reunión, auditorio o salon para el desarrollo de actividades docencia servicio indendiente del lugar del
servicio
2. computadores y acceso a internet.
3. dispositivos y equipos disponibles para la docencia servicio
Esta condición hace referencia a las garantías de seguridad, protección y bienestar con las que deben contar los
estudiantes que realizan prácticas formativas, en el marco de lo establecido en el Decreto 780 de 2016
(MV): Se verifica documentalmente, a través de la existencia de las pólizas de responsabilidad civil extracontractual
vigentes, para amparar a los estudiantes que se encuentran rotando por el escenario
(MV): Se verifica mediante los convenios de relación docencia servicio, y a través de la validación de la afiliación de los
estudiantes que están rotando por el escenario al SGSSS (planillas), en las condiciones definidas en el Decreto 780 de
2016
(MV): Se verifica con la entrega de elementos de protección personal a estudiantes y profesores, acordes al tipo de
práctica y servicio donde se realice la misma, incluyendo, entre otros: ropa de trabajo y equipo biomédico, así como
disponibilidad de dispositivos para higiene (lavamanos, toallas desechables y gel antibacterial, etc.) según lo requieran
las actividades formativas
(MV): Se verifica con la entrega de documentos con los protocolos de bioseguridad, incluidos los relacionados con la
atención de accidentes con riesgo biológico y la evidencia de la inmunización de los estudiantes y docentes, como
mínimo con los siguientes biológicos: Hepatitis B, DPT, Sarampión/Rubeola (Doble Viral para adultos) y toxoide
antitetánico (tres dosis).
(MV): Se verifica con la entrega de documentos que contengan las guías y protocolos de acuerdo con lo definido en la
normatividad de habilitación de servicios de salud vigente, en el escenario de práctica
(MV): Se verifica ocularmente la disponibilidad de casilleros, áreas de descanso sanitarios y servicios de alimentación, de
acuerdo con los tiempos de práctica (Decreto 780 de 2016
MV): Se verifica documentalmente la existencia, divulgación y acceso al reglamento de prácticas formativas en el
escenario de práctica.
(MV): Se verifica documentalmente la existencia de los contratos especiales de práctica formativa o convenio docencia
asistencial
(MV): Se verifica mediante la validación de los documentos que evidencien la designación del o los responsables de
supervisar las prácticas en la IPS
(MV): Se verifica con la validación documental del acta de constitución del Comité, actas de funcionamiento,
participación de los integrantes que sean designados, según lo establecido en el Decreto 780 de 2016
(MV): Se verifica documentalmente con la entrega de actas o registros de actividades de inducción a estudiantes y
docentes, donde conste la socialización de procedimientos, y documentos de la IPS como son los reglamentos de
prácticas, planes de práctica formativa (anexos técnicos), protocolos de bioseguridad, guías de práctica clínica y
protocolos, estructura orgánica, docentes responsables y supervisores de práctica, entre otros
(MV): Se verifica documentalmente con la presentación del sistema de gestión documental para la docencia servicio, la
entrega de actas del comité, autoevaluaciones, planes de mejora, planes de práctica formativa, pólizas, afiliaciones al
SGSSS, reglamentos, guías y protocolos.
(MV): Se verifica con el listado de docentes por IES y programa académico, con niveles de formación y áreas de
conocimiento relacionadas, a través de las hojas de vida con soportes
(MV): Se verifica documentalmente con la entrega del plan de educación continua
que incluya temas del desarrollo de la práctica y formación en pedagogía y docencia
Para los servicios donde no se hayan definido lineamientos de referencia para la asignación de cupos, serán
(MV) disponibilidad de personal con función docente garantizando el acompañamiento permanente con la relacion del los prestadores de servicios de salud los que determinarán la suficiencia de docentes teniendo en cuenta el
docente riesgo en la atención, entre otros
(MV): Se verifica documentalmente a través de los contratos del personal asistencial con funciones docentes, asignados
a las prácticas formativas (Muestreo aleatorio), con los reconocimientos por su labor, según lo acordado en los
convenios docencia servicio. Requiere entrevista con los docentes, con la coordinación de docencia servicio de la IPS
(MV): Se verifica mediante la Resolución de registro calificado vigente de cada programa que desarrolle prácticas
formativas en el escenario. Se contrasta con la información disponible en SNIES.
(MV): Se verifica documentalmente mediante la revisión de los convenios docencia
servicio suscritos con cada IES que desarrolle prácticas formativas de programas
(Objeto, responsabilidades de las partes, vigencia,
condiciones de seguridad, protección y bienestar, entre otros). Con los convenios
docencia servicio deberán aportarse los anexos técnicos, en los que se describen los
planes de práctica formativa correspondientes a cada programa académico
desarrollad en el escenario
(MV): Se verifica documentalmente a través de los planes de práctica formativa en
formatos definidos por la CITHS (anexo técnico) por cada programa académico que
se desarrolle en el escenario y los de los programas que se tengan en trámite de
solicitud de otorgamiento de registro calificado
(MV): Se debe verificar la implementación y el cumplimiento de los mecanismos de
evaluación registrados en los planes de práctica formativa de cada programa
académico ( en concordancia con el servicio por parte de la ips)
(MV): Se verifica documentalmente con la existencia de un modelo de autoevaluación de la relación docencia servicio y
para el caso de los escenarios en los que ya se desarrollan prácticas formativas, evidencias de su implementación
durante el último año
(MV): Se verifica mediante la revisión del documento que contenga el plan de mejoramiento que haya surgido de la
autoevaluación de la docencia servicio en el escenario, con evidencias de su implementación.