Colapso traqueal y bronquial

Endoscopia del aparato respiratorio.

Generalidades y técnicas
en enfermedades más frecuentes
CONTENIDO
1. Objetivos

2. Introducción

3. Etiología

4. Diagnóstico
Reseña
Síntomas y signos clínicos
Pruebas de imagen
5. Tratamiento
Selección del paciente para la implantación de prótesis intraluminales
Preparación del paciente
Obtención de las medidas del stent
Tratamiento endoluminal del colapso traqueal. Técnica
Tratamiento endoluminal del colapso bronquial. Técnica
Manejo posoperatorio
6. Complicaciones

7. Bibliografía

Objetivos
• Establecer un protocolo diagnóstico del paciente
con colapso traqueal y bronquial.
• Establecer un protocolo terapéutico del paciente
con colapso traqueal y bronquial haciendo especial
énfasis en el tratamiento endoluminal.
• Analizar la selección del paciente en el tratamiento
endoluminal del colapso traqueal y bronquial.
• Desarrollar las técnicas endoluminales para el
tratamiento del colapso traqueal y bronquial.
• Analizar las complicaciones del abordaje
endoluminal del colapso traqueal y bronquial.
Introducción
El colapso traqueal y bronquial es un proceso patológico
frecuente en perros de razas pequeñas o miniatura
de la especie canina, que produce una disminución
dinámica del diámetro traqueal durante la inspiración y/o
espiración. En capítulos anteriores ya se hizo una revisión
general de esta enfermedad y en este tema se trabajará
fundamentalmente el tratamiento endoluminal de esta
afección. No obstante, se hace un breve recordatorio de
la enfermedad (figura 1).
Etiología
La etiología está relacionada con la degeneración
del cartílago traqueal y/o bronquial secundaria a
condromalacia. El colapso de los cartílagos de las
vías respiratorias y el contacto luminal repetido
dan como resultado una inflamación crónica, que
produce más tos y conduce al empeoramiento de la
inflamación y la perpetuación de un círculo vicioso de
tos e inflamación. La inflamación traqueal persistente
también causa la pérdida del componente epitelial
ciliar en columna de la escalera mecánica mucociliar,
lo que conduce a una metaplasia escamosa.
Figura 1. LColapso traqueal. Fuente: F. M. Gomariz
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Por lo que es frecuente su asociación con cuadros de
bronquitis e infecciones crónicas. El colapso bronquial es
común en perros con colapso traqueal y se ha descrito
en el 83 % de los perros con colapso traqueal cervical.
La ubicación del estrechamiento de las vías respiratorias,
así como la presencia o ausencia de colapso bronquial
concurrente, determina los signos clínicos y la gravedad
de compromiso respiratorio.
Diagnóstico
Reseña
Las razas más frecuentemente afectadas son las razas
de perro pequeñas o Toy, y con menos frecuencia las
razas medianas. Los signos clínicos pueden aparecer
antes del año y progresar con la edad.
Síntomas y signos clínicos
Los síntomas clínicos son variables como tos, intolerancia
al ejercicio, diversos grados de disnea obstructiva
inspiratoria o espiratoria, que en ocasiones pueden
necesitar de terapia urgente. Los signos clínicos pueden
ser la auscultación de un clic traqueal, y otros signos
asociados a enfermedades concomitantes como la
bronquitis crónica (crepitaciones pulmonares, sibilancias).
Pruebas de imagen
Radiología y fluoroscopia
La radiología es un buen método de cribaje, pero se debe
tener en cuenta sus limitaciones. No obstante, en todos los
pacientes con sospecha de colapso traqueobronquial se
deben realizar radiografías torácicas de tres vistas, idealmente
que incluyan la tráquea cervical y la laringe. Debido a que el
colapso traqueal es un proceso patológico dinámico, puede
pasarse por alto o subestimarse en las radiografías, incluso
con radiografías inspiratorias y espiratorias emparejadas.

En comparación con la fluoroscopia, un estudio que
evaluó la utilidad de las radiografías inspiratorias y
espiratorias emparejadas mostró que la localización
del colapso era diagnosticada erróneamente en el 44 %
de los perros e incluso no pudo diagnosticar el colapso
traqueal en el 8 % de los perros (figura 2).
Las radiografías torácicas también pueden subestimar
la presencia o el grado de colapso bronquial, así como
crear la apariencia de una enfermedad pulmonar
broncointersticial empeorada si solo se obtienen las
radiografías espiratorias.
Independientemente de sus deficiencias para los
cambios dinámicos del diámetro de las vías respiratorias,
son esenciales para evaluar la bronconeumonía,
la enfermedad pulmonar bronquial y/o intersticial,
el tamaño de las estructuras cardiovasculares, los
cambios mediastínicos y la neoplasia pulmonar.
Para evaluar más a fondo los cambios dinámicos del
diámetro traqueal y bronquial durante todas las fases de
la respiración, la hernia del lóbulo pulmonar y el colapso
nasofaríngeo dinámico, se prefiere la fluoroscopia con
el paciente consciente para evaluar globalmente las vías
respiratorias y evitar la necesidad de anestesia general.
Traqueobroncoscopia
La traqueobroncoscopia es la prueba de referencia o “gold
standar” para evaluar y clasificar el colapso de las vías
respiratorias, aunque el grado de colapso endoscópico
no siempre se corresponde con la gravedad de los signos
clínicos. Existe una clasificación que permite el grado de
colapso de la vía aérea, tanto a nivel traqueal como a
nivel bronquial en función del porcentaje de disminución
del lumen de la vía aérea (figura 3).
Diagnóstico de enfermedades
concomitantes
Es frecuente que los pacientes con colapso traqueal
y/o bronquial padezcan enfermedades concomitantes.
Algunas de estas son: obesidad, enfermedad periodontal,
enfermedad degenerativa de la válvula mitral, bronquitis
crónica y bronconeumonía. Estas enfermedades
deben ser diagnosticadas mediante las pruebas
complementarias correspondientes y tratadas además
del colapso traqueal.
Tratamiento
Existe gran controversia entre la elección del tratamiento
médico y quirúrgico, ya que todos los pacientes no son
candidatos idóneos para el tratamiento quirúrgico y, aun
así, muchos siguen necesitando tratamiento médico tras
la cirugía. Se recomienda que el paciente sea evaluado
por un internista ya que el tratamiento médico es la
primera opción.
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El tratamiento médico, que se desarrolló ampliamente
en capítulos anteriores, consiste en un manejo higiénico
dietético (pérdida de peso, tratamiento de la enfermedad
periodontal, humidificadores, uso de arnés en vez de
collar) y un tratamiento farmacológico (antitusígenos,
corticoesteroides, broncodilatadores), además del
tratamiento de las enfermedades concomitantes.
El tratamiento quirúrgico ha pasado por diferentes fases,
pero parece consolidado que la técnica de referencia en la
actualidad es la implantación de prótesis intraluminales.
Selección del paciente para
la implantación de prótesis
intraluminales
Se debe tener en cuenta que, el tratamiento de los
colapsos traqueal y/o bronquial mediante la implantación
de stent son procedimientos terapéuticos paliativos y
no curativos de la traqueomalacia y/o broncomalacia.
Es imprescindible, por tanto, la correcta selección del
paciente. Loa criterios de selección del paciente para la
implantación de stents traqueales y o bronquiales son:
• Pacientes refractarios al tratamiento médico
• Colapso traqueal grado III-IV (escala I-IV)
• Colapso bronquial grado III (escala I-III)
• Pacientes en los que se hayan descartado
compresiones intramurales
• Ausencia de otras enfermedades graves concomitantes
• Poseer un índice corporal 3 o 4 (escala 1-5) o 5 o 6
(escala 1-10).
• Propietarios concienciados con la patología y la
posibilidad de una evolución negativa del paciente
Preparación del paciente
Como ya se indicó, es necesario realizar una valoración
fluoroscópica del cuello y del tórax, ya que, al ser
el paciente posicionado en estación, permite una
evaluación dinámica de las vías respiratorias en las
diferentes fases del ciclo respiratorio en una postura
menos estresante que con una radiografía, permitiendo
documentar a tiempo real varios ciclos respiratorios.
Por otra parte, el estudio endoscópico es esencial, no solo
para determinar el grado de colapso a nivel traqueal y/o
bronquial, sino también para valorar otras alteraciones
anatómicas y fisiopatológicas como bronquiectasias,
inflamación y/o infecciones secundarias. Está indicada
la realización de un una citología y cultivo de manera
rutinaria, a los pacientes a los que se les vaya a colocar
una endoprótesis, ya que si existe un proceso infeccioso
preexistente que no se trata podría contaminar la
prótesis tras su implantación. También es recomendable
no solo quedarse en la exploración de la tráquea y
bronquios principales y hacer una evaluación del árbol
bronquial completo ya que la presencia de enfermedad
bronquial concomitante grave, influye negativamente en
el pronóstico y puede afectar a la toma de decisiones.

Figura 2. Colapso traqueal extratorácico. Fuente: Gustavo Ortiz
Figura 3. Traqueobroncoscopia. Colapso traqueal. Imágenes cortesía de F.M. Gomariz
Obtención de las medidas del stent
Se ha colocado una variedad de diferentes tipos de
stents en la luz traqueal de perros con colapso traqueal.
La recomendación actual es la utilización de un stent
metálico autoexpandible de malla de nitinol que se
comercializa específico para perros
La radiología sigue prevaleciendo como método
más práctico y sensible para la determinación de las
mediciones correctas con la finalidad de la selección
de las dimensiones del stent, aunque se han estudiado
otras metodologías.
La obtención de las medidas de la tráquea o del bronquio
afectado deben realizarse bajo anestesia general
inhalatoria y utilizando un catéter de medición con escalas
radiopacas graduadas que se introduce vía esofágica.
Se han descrito diferentes métodos para la obtener las
medidas del stent, pero el que mayor frecuencia de éxito
ha mostrado en el cálculo del diámetro traqueal requiere
la realización de un estudio radiográfico lateral derecho
del tórax, ejerciendo una presión positiva de 20 cm de
H2O en la vía aérea (figura 4).
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La selección del diámetro del stent traqueal se
sobrestimará un 10-20 % el diámetro traqueal máximo
para minimizar las posibilidades de migración.
En cuanto a la determinación de la longitud del stent
traqueal algunos autores proponen tener en cuenta la
longitud de la tráquea colapsada y sobrestimar de 2 a
4 cm. Otros autores recomiendan implantar un stent
en toda la tráquea, por lo que la longitud del stent se
calcularía restando 2 cm a la longitud total de la tráquea
respetando un margen de 1 cm caudal a la laringe y 1
cm craneal a la carina. En últimas publicaciones se ha
descrito la necesidad de llevar a cabo la medición de la
longitud traqueal por segmentos.
Con respecto a la medida para la implantación del stent
bronquial se recomienda el empleo de catéter balón,
dilatándose con agente de contraste y suero salino (1:1),
con el fin de obtener un contraste positivo bajo estudio
dinámico y mediante su dilatación, determinar la medida
adecuada del diámetro y la longitud.

Figura 4. Medidas de la tráquea en diferentes segmentos. Fuente: DL Casas.
Tratamiento endoluminal del
colapso traqueal. Técnica
La implantación del stent se debe llevar a cabo mediante
guía fluoroscópica. Se describen las fases (figura 5):
1. Intubar al paciente con el tubo endotraqueal
estéril del mayor diámetro posible conectado a un
adaptador en T. El balón del tubo endotraqueal debe
ser posicionado a nivel del cartílago cricoides de
manera que permita mantener la mayor parte de la
tráquea libre.
2. Posicionar al paciente en decúbito lateral.
3. Introducir un catéter de medición radiopaco vía
esofágica.
4. Insertar el introductor de stent a través del adaptador
en T y el tubo endotraqueal. El mecanismo de
funcionamiento de entrega de los stents no varía
mucho entre los fabricantes y se centra en un eje
metálico sobre el cual está acondicionada la malla
cerrada, recubierta por un tubo de plástico.
5. Una vez posicionado el extremo distal del introductor
del stent en la localización deseada, liberar el stent.
Es importante revisar las indicaciones del fabricante.
6. Al desconectar el sistema de seguridad en el
mando del sistema se procede a la sujeción del eje
principal metálico del sistema y se hace deslizar el
sistema de tubo de recubrimiento de la malla, esto
hace que el stent se vaya liberando y expandiendo y
abriendo gradualmente.
7. La apertura del stent se inicia aproximadamente
a 1 cm de la distancia de la carina. El borde de la
cuarta costilla puede servir de referencia y se hace
progresivamente hasta un tercio de la longitud
del implante, lo que permite comprobar con ligera
tracción su correcta localización y fijación sobre la
mucosa traqueal.
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8. En el caso de que no se produzca un correcto
posicionamiento, es posible colocarlo bajo
control fluoroscópico y/o endoscópico antes de
liberarlo definitivamente, ya que siempre que no
se haya liberado más de un tercio de su longitud
generalmente puede volver a ser reintroducido en
su sistema de entrega.
9. Se procede a liberar por completo el stent. En la
última fase de liberación del stent se debe retirar el
tubo endotraqueal, previo vaciado del balón con el
fin de no liberar el stent en el interior del lumen del
tubo endotraqueal.
Una vez liberado el stent se debe llevar a cabo el control
endoscópico de la correcta implantación del stent, con
el fin de valorar la resolución del colapso y correcta
adaptación a mucosa traqueal (figura 6). También se
debe llevar a cabo un control radiográfico del cuello y del
tórax con el fin de documentar el procedimiento y servir
de registro para su comparación con respecto a estudios
radiográficos futuros, con el objetivo de valorar posibles
migraciones y fracturas.
Tratamiento endoluminal del
colapso bronquial. Técnica
En los últimos años el colapso bronquial está recibiendo
más atención como parte del proceso progresivo
de las vías respiratorias como consecuencia de la
condromalacia que afecta a los perros con colapso
traqueal. Pese a que las publicaciones son escasas,
parece claro que la afección de varios segmentos del
árbol bronquial, afecta de manera negativa al pronóstico
y puede cambiar la toma de decisiones.
Las recomendaciones actuales son el instaurar una
prótesis endoluminal bronquial, cuando el colapso
afecta de manera importante a la clínica del paciente,
y es responsable de una hipoventilación en uno de los
lóbulos pulmonares. Aunque hay que tener en cuenta
que estas recomendaciones se basan en publicaciones
a casos clínicos aislados, donde la endoprótesis se
instauró a nivel de los bronquios principales, por lo que
más investigación es requerida.

Figura 5. Secuencia de liberación del stent. Fuente: DL Casas.
Figura 6. Granuloma por stent. Fuente: DL Casas.
La técnica para instaurar el stent bronquial es semejante
a la anteriormente descrita y suele realizarse en el mismo
procedimiento de colocación del stent traqueal. Como
consideración hay que tener en cuenta que la longitud de
los stent bronquiales no excede de los 20 mm por lo que
una implación errática de los mismo puede resultar en
su liberación parcial a nivel traqueal y con ello favorecer
su movilización, migración y fallo de la técnica.
Manejo posoperatorio
Se recomienda mantener al paciente hospitalizado
durante las primeras veinticuatro horas, para el control
exhaustivo del cuadro tusígeno, ya que la tos es una de
las principales causas de rotura del stent.
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Para el alta ambulatoria se requiere el empleo de
corticoterapia oral durante tres a seis semanas (p.
ej. prednisona) y a veces también es necesario el
empleo de corticoterapia inhalatoria (p. ej. fluticasona).
Se recomienda también la administración de antitusivos,
que pueden prolongarse en el tiempo. También es
recomendable la administración de antibioterapia de
ocho a diez días tras el tratamiento.
El seguimiento a largo plazo, puede realizarse cada
uno a tres meses, mediante la revisión clínica y nuevos
estudios radiográficos del cuello y tórax, con el objetivo
de valorar los posibles cambios que haya podido sufrir el
stent, También a veces puede ser necesario la obtención
de muestras traqueobronquilaes para identificar posibles
contaminaciones del stent, que perpetuaría el cuadro
tusígeno y dificultaría el control a largo plazo.

Complicaciones
Las complicaciones posteriores a la colocación de un stent
traqueal están bien documentadas. Las complicaciones
agudas (tamaño insuficiente, mala colocación del
stent) se evitan en gran medida mediante la medición,
la selección y el despliegue adecuados del stent y, por
lo general, no deberían ocurrir. Las complicaciones
agudas se tratan con mayor frecuencia retirando el stent
y reemplazándolo por un stent del tamaño y la posición
adecuados, si no se ha extendido por completo lo que
hará muy complicado o prácticamente imposible.
Las complicaciones tardías que se han descrito son:
acortamiento del stent con colapso craneal del stent,
traqueítis bacteriana, formación de tejido inflamatorio
dentro del stent (granulomas) (figura 7) y fractura del stent.
Las manifestaciones comunes de estos signos son
una recurrencia de signos de obstrucción de las vías
respiratorias o un empeoramiento agudo o progresivo
de la tos. Se debe advertir a los propietarios en el
momento del alta y en cada nuevo examen de revisión,
que la evidencia de estos signos debe desencadenar una
reevaluación inmediata.
La evaluación del regreso de la obstrucción de las vías
respiratorias o el empeoramiento de la tos debe incluir
una historia clínica y un examen físico completos, junto
con una evaluación radiográfica del cuello y el tórax con
las extremidades anteriores colocadas tanto craneal
como caudalmente para permitir la visualización de la
luz traqueal, que puede ayudar a identificar la inflamación
intraluminal. formación de tejido o fractura. Si el stent no
está fracturado, se realiza una evaluación endoscópica
de la luz traqueal para evaluar la formación de tejido
inflamatorio y adquirir muestras para cultivo. Se debe
instituir la terapia con antibióticos en función de los
resultados de esta prueba.
Figura 7. Comprobación endoscópica de ubicación del stent. Fuente: DL
Casas
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La identificación de la formación de tejido inflamatorio
dentro del stent se trata con mayor frecuencia con
corticosteroides en dosis altas junto con el tratamiento
antibiótico basado en cultivos y pruebas de sensibilidad.
En algunos casos, la regresión es posible, mientras
que en otros no. Si la formación de tejido inflamatorio
causa signos importantes de obstrucción de las vías
respiratorias, será necesario desplegar un nuevo stent
del mismo diámetro para marginar el tejido inflamatorio
a la periferia de la luz.
La colocación de un stent secundario debido a la
formación de tejido inflamatorio siempre debe ir
acompañada de un tratamiento médico concurrente de
esta afección.
La fractura del stent traqueal se minimiza mediante la
selección adecuada del paciente y el tamaño del stent,
y mediante mejoras en el diseño y los procesos de
fabricación del stent. En caso de fractura del stent, el stent
fracturado puede estabilizarse mediante el despliegue de
un stent del mismo tamaño dentro del stent original. Cabe
señalar que el nuevo stent será un poco más largo que
el original porque no alcanzará el mismo diámetro que el
original. Además, cuando se coloca el nuevo stent, debe
colocarse a través del lumen verdadero del stent original,
en lugar de entre los alambres fallidos del stent original.
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