Traqueoscopia

Endoscopia del aparato respiratorio.

Generalidades y técnicas
en enfermedades más frecuentes
CONTENIDO
1. Objetivos

2. Introducción

3. Indicaciones

4. Instrumental

5. Preparación del paciente

6. Técnica

7. Aspecto normal

8. Enfermedades

9. Bibliografía

Objetivos
• Presentar las indicaciones de la traqueoscopia.
• Analizar la preparación del paciente para una
traqueoscopia
• Desarrollar la técnica de traqueoscopia.
• Presentar el aspecto normal de la tráquea y
bronquios caninos y felinos
• Recopilar algunas de las enfermedades que pueden
observarse por traqueobroncoscopia.
Introducción
En 1904, el Dr. Chevalier Jackson desarrolló el primer
broncoscopio rígido; sin embargo, pasaron 64 años más
(1968) antes de que la fibrobroncoscopia se convirtiera
en parte de la práctica médica pulmonar clínica en la
medicina humana.
Durante los últimos veinte años, la endoscopia respiratoria
también se ha convertido en una técnica de diagnóstico
importante en la práctica de la medicina veterinaria de alta
calidad. Antes del desarrollo del broncoscopio, los pacientes
veterinarios con signos clínicos referidos al sistema
respiratorio eran evaluados con las técnicas de auscultación
torácica, radiografía torácica y lavado transtraqueal.
La broncoscopia mejoró la capacidad para examinar
a estos pacientes; con un broncoscopio se puede
comprender mejor la naturaleza, vascularización,
extensión y distribución de muchos cambios patológicos
en la estructura y función de la pared de las vías
respiratorias (figura 1).
Figura 1. Traqueobroncoscopia. Fuente: DL Casas
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Un cepillo de microbiología se puede pasar fácilmente
a las áreas de infección focal sin contaminar los sitios
"sanos", lo que evita una complicación común que puede
ocurrir durante el lavado transtraqueal o broncopulmonar
no guiado a través de un tubo endotraqueal.
Las células exfoliadas de lesiones neoplásicas primarias
o metastásicas se pueden identificar con la técnica de
lavado broncoalveolar, que ha permitido estadificar y
tratar el cáncer de manera más eficaz.
Se puede identificar la compresión de un bronquio
principal por la aurícula izquierda, lo que puede ayudar
a confirmar la presencia de cardiomegalia como una
causa de tos y puede ayudar a distinguir los trastornos
relacionados con el corazón y el respiratorio.
La experiencia general de la mayoría de los médicos
que utilizan la broncoscopia en sus prácticas diarias de
medicina y cirugía veterinaria se puede resumir en una
línea: no sabrían cómo hacerlo sin su ayuda.
Indicaciones
Las indicaciones de la traqueobroncoscopia son las
siguientes:
• Tos aguda para la que un cuerpo extraño es la
principal sospecha.
• Tos crónica que tiene una causa desconocida o no
responde a la terapia estándar.
• Infiltrado pulmonar inexplicable
• Patrón de respiración anormal inexplicable

• Confirmación y estadificación del colapso traqueal
• Estadificación de la bronquitis crónica, incluida
la presencia y grado de colapso de las vías
respiratorias bajas
• Distinción de enfermedad cardíaca de enfermedad
respiratoria como una causa de tos por
demostración de colapso bronquial del tronco
principal izquierdo
• Estridor no explicado por hallazgos laringoscópicos
• Diagnóstico y estadificación de neoplasia pulmonar
primaria o metastásica
• Eliminación de obstrucción mucoide en lóbulos
pulmonares atelectásicos.
Las dos indicaciones más frecuentes para realizar la
broncoscopia en pacientes veterinarios son: casos de tos
aguda o crónica que no responde al tratamiento médico
estándar y casos de infiltrados radiográficos inexplicables.
La broncoscopia también puede ser de gran ayuda a la
hora de distinguir las causas cardíacas de la respiratoria
de la tos y para la estadificación del cáncer de pulmón.
La traqueobroncoscopia también debe considerarse en
pacientes con respiración ruidosa o estridor para los que
la laringoscopia no confirma la causa.
La broncoscopia es particularmente valiosa para
recolectar muestras para análisis microbiológico,
citológico e histológico. La biopsia traqueobronquial
se realiza principalmente para obtener un diagnóstico
histológico de crecimientos endobronquiales anormales
o infiltrados parenquimatosos.
El muestreo microbiológico de las áreas infectadas
dentro del árbol respiratorio es asistido en gran medida
por la guía broncoscopia porque el cepillo de muestreo
puede dirigirse a áreas específicas de interés. Esta
técnica ofrece la mejor oportunidad de recuperar
muestras de diagnóstico y minimiza el riesgo de
contaminación cruzada de sitios menos involucrados,
como puede ocurrir cuando se utilizan técnicas de
lavado inespecíficas.
El lavado broncoalveolar es una técnica que se puede
utilizar para evaluar la morfología y distribución de
las células que recubren los segmentos pulmonares
individuales, y las muestras recuperadas se pueden
procesar para incluir recuentos totales y diferenciales de
las células obtenidas.
La broncoscopia en sí no tiene contraindicaciones
específicas. Sin embargo, el procedimiento no debe
realizarse en pacientes que no sean candidatos a
anestesia general. Es importante destacar que todos los
broncoscopios estándar tienen un diámetro mayor que
los tubos endotraqueales estándar utilizados para gatos;
por lo tanto, la broncoscopia en el paciente felino debe
realizarse con gran rapidez y habilidad para evitar una
hipoxemia predecible y un compromiso respiratorio.
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Instrumental
Tanto los broncoscopios rígidos como los flexibles
están disponibles para su uso en pacientes veterinarios.
El alcance del flexible es el más utilizado; sin embargo,
la broncoscopia rígida todavía está indicada en las
siguientes situaciones:
• Pacientes muy pequeños (por ejemplo, gatos, perros
de raza Mini o Toy) para quienes la luz traqueal es
más pequeña que el broncoscopio flexible más
pequeño de uso común.
• Cuando el área de interés sea la tráquea y la carina
(excepto en razas grandes o gigantes).
• Cuando es necesario mejorar la calidad de la imagen.
Los broncoscopios que se utilizan para evaluar a
pacientes humanos en edad adulta tienen un diámetro
exterior de 4,8 a 5,2 mm, un diámetro de canal de trabajo
de 2,0 mm y una longitud de entre 55 y 60 cm.
Los broncoscopios diseñados específicamente para
pacientes veterinarios también se pueden encontrar con
longitudes más largas y diámetros menores de hasta 3
mm. Estos se pueden utilizar para evaluar completamente
el árbol respiratorio en perros de tamaño mediano a
grande. Como se señaló anteriormente, los gatos y los
perros pequeños se evalúan con mayor seguridad con
instrumentos rígidos de menor diámetro.
Alternativamente, los broncoscopios diseñados para su
uso en niños pueden usarse en pacientes veterinarios
más pequeños, así como la nueva generación de
broncoscopios diseñados para veterinaria.
Los broncoscopios pediátricos flexibles suelen tener
un diámetro exterior de 3,5 a 3,7 mm, un diámetro de
canal interior de 1,2 mm y una longitud de 40 a 60 cm,
mientras que los broncoscopios de nueva generación en
veterinaria son de 3 mm.
La broncoscopia se realiza con mayor seguridad en
pacientes intubados, por lo que el manejo de las vías
respiratorias es fácil de lograr en una emergencia.
Hay dos limitaciones generales a esta regla de oro.
Primero, los pacientes más pequeños no siempre
pueden intubarse con tubos endotraqueales que sean lo
suficientemente grandes como para permitir el paso del
endoscopio a través del lumen del tubo.
En segundo lugar, los perros de razas gigantes tienen
árboles respiratorios muy largos y, en estos pacientes,
la presencia de un tubo endotraqueal puede limitar la
longitud a la que se puede extender un endoscopio hacia
el tracto traqueobronquial. Específicamente, en estos
animales, el broncoscopio estándar para adultos no es lo
suficientemente largo para pasar la carina si el endoscopio
se pasa primero a través de un tubo endotraqueal.

Por lo tanto, es posible que sea necesario realizar una
broncoscopia sin un tubo endotraqueal para que el
broncoscopio pueda avanzar más en las vías respiratorias.
Alternativamente, estos animales pueden evaluarse con
el uso de un gastroscopio pediátrico con un diámetro
exterior de 7,8 a 9 mm, un diámetro de canal interior de 2
a 2,8 mm y una longitud de 100 a 150 cm.
Preparación del paciente
La traqueobroncoscopia requiere la inducción y el
mantenimiento de la anestesia general. Con poca
frecuencia, la broncoscopia puede inducir bradicardia
causada por un reflejo vagal. Con esta excepción, el
riesgo de broncoscopia es equivalente al riesgo de la
propia anestesia.
Este no es un problema trivial. La mayoría de los
pacientes para los que se contempla la realización de
una broncoscopia son sintomáticos de un trastorno
relacionado con las vías respiratorias y, en general, se
considera que la anestesia es de alto riesgo en este
grupo de pacientes.
Por lo tanto, la evaluación de los pacientes sometidos a
broncoscopia debe incluir una medida del intercambio
de oxígeno además de las pruebas que se realizan de
forma rutinaria en pacientes sometidos a anestesia
y pueden incluir un examen físico completo, un
hemograma completo, perfil químico sérico, análisis de
orina, radiografías torácicas y ya sea pulsioximetría o
evaluación de gases en sangre arterial.
En algunos pacientes también está indicado un examen
de ecografía cardíaca para descartar enfermedad
cardíaca como causa de los signos clínicos. En algunas
universidades, pueden estar disponibles y ser apropiadas
pruebas de función pulmonar adicionales, incluida la
medición / análisis de la resistencia pulmonar total, la
distensibilidad dinámica y las TBFVL. Esta última serie
de pruebas no son necesarias para la evaluación segura
de un paciente programado para una broncoscopia.
Se requieren precauciones especiales para la endoscopia
en pacientes con obstrucción de las vías respiratorias
superiores por causas tales como un pólipo faríngeo
posterior, paladar blando alargado y engrosado, parálisis
laríngea y masa o colapso traqueal. Estos pacientes
tienden a despertarse con una conciencia vagamente
aumentada de su obstrucción preexistente de las vías
respiratorias y, en consecuencia, adoptan una estrategia
de respiración inspiratoria muy agresiva.
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Esto conduce a un mayor colapso de las vías
respiratorias superiores y a un círculo vicioso que puede
requerir una traqueotomía. Estos pacientes deben ser
vigilados muy de cerca y de manera agresiva hasta que
estén completamente despiertos. Si se coloca un tubo
endotraqueal, no debe retirarse hasta que el paciente que
se despierta intente toser con fuerza. En algunos casos,
estos pacientes se beneficiarán del uso de sedantes de
acción corta para minimizar el pánico postanestésico
inmediato que es común en este entorno.
Los pacientes siempre deben recibir oxígeno al 100 % durante
diez a quince minutos antes de la traqueobroncoscopia y
nuevamente durante diez a quince minutos después del
procedimiento. Esto previene la hipoxemia que se desarrolla
de forma rutinaria en animales que no se oxigenan antes de
la endoscopia respiratoria. El oxígeno se puede administrar
a través de un tubo endotraqueal o mediante una máscara
facial ajustada.
Alternativamente, el flujo de oxígeno se puede suministrar
a través de un tubo separado que se pasa junto al
endoscopio hasta el nivel de la carina. Los catéteres
urinarios que varían en tamaño de 3F a 8F se usan más
comúnmente para este propósito.
Muchos pacientes programados para
traqueobroncoscopia están siendo tratados con
medicamentos para tratar la presunta enfermedad por la
que se está considerando la traqueobroncoscopia.
Los factores principales para decidir continuar o suspender
estos medicamentos son el estado clínico del paciente y el
trastorno o los trastornos subyacentes que se sospecha.
Por ejemplo, si se sospecha una infección y el endoscopista
prevé tomar las secreciones de las vías respiratorias
para cultivo, la mayoría de las referencias sugieren que
los antibióticos deben suspenderse 72 horas antes de la
recolección de la muestra. Sin embargo, si la infección
es grave y/o al endoscopista le preocupa que el estado
clínico del paciente pueda deteriorarse, entonces se debe
continuar con la medicación. En este caso, la interpretación
de las muestras para el análisis microbiológico deberá
realizarse en el contexto de un tratamiento antibiótico
simultáneo. La regla de oro es no hacer daño y el sentido
común debe prevalecer en todos los casos.
Como era de esperar, la broncoscopia inducirá
broncoespasmo. Este efecto secundario generalmente no es
clínicamente evidente en la especie canina; por el contrario,
el broncoespasmo puede poner en peligro la vida de los
pacientes felinos. Los gatos con sospecha de enfermedad
bronquial deben pretratarse quince minutos antes de realizar
la traqueobroncoscopia con terbutalina 0,01 mg/kg por vía
subcutánea, intramuscular o por inhalación.
Se debe aplicar lidocaína (1 % sin epinefrina) en la
laringe de todos los gatos. Esto se puede lograr con
el uso de una jeringa de 1 ml y una aguja de calibre 26
para rociar suavemente una gota sobre la laringe antes
de insertar un tubo endotraqueal o un broncoscopio.
El endoscopista debe esperar cinco minutos antes de
continuar con la endoscopia.

Recordar que el procedimiento de traqueobroncoscopia
es fundamentalmente el proceso de introducir un tubo por
la tráquea, y la naturaleza ha proporcionado a las especies
de mamíferos potentes reflejos de tos para minimizar la
invasión de un objeto extraño en el tracto respiratorio.
El pretratamiento con lidocaína minimiza la sensibilidad
traqueal y el reflejo de la tos; también disminuye el nivel de
anestesia general requerido para el procedimiento.
Técnica
La traqueobroncoscopia de perros y gatos siempre se
realiza bajo anestesia general. La posición del paciente
está determinada por la preferencia y experiencia previa
del endoscopista. En casi todos los casos, es más
fácil y seguro realizar una evaluación traqueobronquial
completa del paciente colocado en decúbito esternal.
Para la comodidad posanestésica, el cuello del paciente
debe apoyarse con una toalla enrollada. La boca se
mantiene abierta mediante la inserción de un espéculo
de metal.
Cuando no se tiene una clara sospecha de un proceso
infeccioso, el endoscopista debe aprender a desplazarse
a través del árbol traqueobronquial, de un lóbulo específico
al siguiente, en el mismo orden en cada paciente. Esto
hace que sea más fácil recordar la ubicación anatómica
de un momento a otro.
El broncoscopio siempre debe pasarse de forma no
traumática a través de la rima glotis con visualización
clara y directa. Un número significativo de pacientes
sometidos a traqueobroncoscopia tienen enfermedad
laríngea concurrente; por esta razón, una evaluación
laringoscópica completa debe preceder a la
broncoscopia. Si el endoscopio se pasa a través de
un tubo endotraqueal, se debe colocar una pequeña
cantidad de gelatina lubricante (K-Y o equivalente) en el
exterior del instrumento. Esto facilita el deslizamiento
del instrumento dentro del tubo endotraqueal y minimiza
el trauma al broncoscopio.
En primer lugar, se evalúa la tráquea para determinar el
color, la vascularización, la rigidez, el tamaño, la posición
y el movimiento de la membrana dorsal. El broncoscopio
avanza hacia la carina mientras la punta se mantiene
directamente dentro del lumen de la tráquea. Si el
broncoscopista pierde de vista la carina, no se debe hacer
avanzar el endoscopio hasta que se localice nuevamente
la carina (figura 2).
Si hay alguna duda sobre la ubicación específica de
la punta del endoscopio, siempre está bien retirar el
endoscopio al nivel de la carina para restablecer la
posición en el árbol bronquial. Una vez que la punta del
broncoscopio se acerca a la carina, se examinará cada
bronquio lobular en el siguiente orden: craneal derecho,
medio derecho, accesorio, caudal derecho, subsegmento
craneal izquierdo, subsegmento caudal izquierdo, lóbulo
caudal izquierdo.
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Este es un orden, pero no hay un gold standard; la clave es
hacerlo de la misma manera cada vez para maximizar la
oportunidad de una evaluación minuciosa y completa de
todos los segmentos de las vías respiratorias accesibles
en todo momento.
Las ramas secundarias y más pequeñas de muchos
bronquios lobares tienen un aspecto similar. Si el
broncoscopista no está seguro de la posición exacta
de la punta del broncoscopio, el endoscopio debe
retirarse nuevamente hasta la carina y colocarse de
manera que la membrana traqueal quede dorsal. Luego,
el broncoscopio se puede reposicionar en el área de
interés. Esta maniobra debe repetirse tantas veces como
sea necesario para confirmar la posición del instrumento
dentro del árbol respiratorio (figura 3.1), (figura 3.2) y
(figura 3.3).
Pocas situaciones en medicina respiratoria son más
frustrantes que visualizar una lesión bronquial discreta
durante la broncoscopia, retirando el broncoscopio para
la colocación de herramientas auxiliares, como pinzas de
biopsia, y luego no poder encontrar la lesión nuevamente.
Esta situación se puede prevenir si el broncoscopista está
siempre familiarizado con la anatomía broncoscópica y
conoce la posición anatómica del endoscopio dentro del
árbol pulmonar.
Cuando la infección focal es una preocupación, existe
cierto desacuerdo entre los broncoscopistas con respecto
al orden en que deben evaluarse los segmentos de las vías
respiratorias. La ventaja de visitar primero el área infectada
es la menor posibilidad de contaminación de la muestra por
bacterias colonizadoras de áreas no infectadas. La ventaja
de colocar el broncoscopio en último lugar en el área
infectada es la menor posibilidad de transportar material
infeccioso a otras áreas del árbol bronquial.
La regla preeminente es "primero no hacer daño". Por lo
tanto, en opinión del autor y como recomendación, visitar
la zona infectada como último paso antes de retirar el
broncoscopio del paciente sería lo más adecuado.
Figura 2. Membrana dorsal de la tráquea. Tráquea. Fuente: FM. Gomariz
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Figura 3.1. RPB y LPB. Fuente: DL. Casas

Figura 3.2. RB1, RB4, RB3 y RB2 desde RPB. Fuente: DL Casas

Figura 3.3. LB1 y LB2 desde LPB. Fuente: DL Casas

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Aspecto normal Esto se ve más comúnmente en gatos con asma.

Las vías respiratorias caninas normales generalmente
no contienen moco ni líquidos libres de ningún tipo.
La mucosa es rosada y reluciente. Se ve con facilidad una
fina red de vasos submucosos, a menos que la mucosa
esté edematosa o cubierta de moco. Los anillos traqueales
también se identifican fácilmente. La membrana dorsal de
la tráquea está tensa, no sobresale en la luz de la tráquea
y puede extenderse más allá de la carina y fusionarse con
uno o ambos bronquios del tallo principal.
Las vías respiratorias intratorácicas más pequeñas
tienden a ensancharse y estrecharse muy levemente
en la inspiración y la espiración, respectivamente, y
deben tenerse en cuenta el momento y el grado de
estos cambios de forma. La mucosa normal de las vías
respiratorias en los gatos tiene un tinte amarillento.
Es importante destacar que es común encontrar pequeñas
cantidades de moco en las vías respiratorias felinas por
lo demás saludables (este moco se consideraría un
signo de inflamación en las vías respiratorias caninas)
(figura 4.1) y (figura 4.2).
Enfermedades
La inflamación de las mucosas por cualquier causa
tiende a producir varios grados de hiperemia, edema
y secreción mucosa. La presencia de hiperemia sola
puede deberse a tos por cualquier causa, y el hallazgo
de un aumento del enrojecimiento de la mucosa no
indica ningún proceso patológico específico. El colapso
traqueal que resulta en tos típicamente causa hiperemia
generalizada (figura 5.1), (figura 5.2), (figura 5.3), (figura
5.4), (figura 5.5), (figura 5.6), (figura 5.6), (figura 5.7), (figura
5.8) y (figura 5.9).
En casos graves, las cicatrices y la mucosidad pueden
provocar la obliteración total de una vía respiratoria.
El colapso de las vías respiratorias es otro hallazgo
común en la enfermedad inflamatoria crónica de las vías
respiratorias en la especie canina.
Las infecciones pulmonares por hongos o las neoplasias
pueden causar agrandamiento de los ganglios linfáticos
hiliares. Esto puede visualizarse broncoscópicamente
como una distorsión de la anatomía normal.
Una aurícula izquierda agrandada por insuficiencia
cardíaca congestiva también puede causar una
distorsión característica de la arquitectura normal de
las vías respiratorias, ya que comprime solo el bronquio
principal izquierdo o el bronquio lobar sin afectar otros
segmentos de las vías respiratorias.
Los cuerpos extraños traqueobronquiales se encuentran
y extraen con más frecuencia de lo que se informa en
la literatura veterinaria. Esto es especialmente cierto en
climas más cálidos donde el material vegetal, incluida la
hierba cola de zorro, es inhalado con frecuencia por los
perros de caza. En la mayoría de los casos, es probable
que este material vegetal se expulse rápidamente
sin complicaciones aparentes. Sin embargo,
ocasionalmente, las colas de zorro o las hojas de otras
hierbas quedan atrapadas dentro del árbol respiratorio y
provocan una tos aguda y explosiva.
Debe sospecharse material vegetal atrapado en cualquier
perro que tenga una tos aguda y explosiva y que haya
estado recientemente en un campo o en un ambiente
leñoso. Además de material vegetal, se ha descrito y
eliminado objetos inusuales, incluidas rocas y alfileres
de coser, de las vías respiratorias de perros y gatos.

Durante una tos normal, la luz traqueal puede estrecharse

transitoriamente hasta en un 75 %, y este hallazgo no
debe interpretarse como un signo de colapso traqueal.
Sin embargo, durante la espiración normal, la luz
traqueal no debe verse afectada. Los perros con colapso
traqueal a menudo tienen una membrana traqueal dorsal
debilitada o flácida que se entromete en la luz traqueal
durante la inspiración pasiva. Esta membrana flácida
puede ocluir parte o la totalidad del lumen de la tráquea.
Con el colapso segmentario, se puede observar erosión
de la mucosa en las áreas donde la membrana dorsal
entra en contacto con el piso ventral de la tráquea.

Los procesos inflamatorios más crónicos, incluida la

infección parasitaria por nematodos de Osleri osleri o la
bronquitis crónica, pueden causar la formación de pólipos
o nódulos no neoplásicos. Estos tejidos suelen ser friables Figura 4.1. Tráquea normal perro. Fuente: F.M. Gomariz
y, por tanto, sangran fácilmente si se tocan con la punta
del broncoscopio o con un instrumento auxiliar. Las vías
respiratorias con inflamación crónica pueden contener
grandes cantidades de moco espeso y tenaz, que en
casos raros puede resultar en tapones mucosos.
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Figura 5.1. Presencia de moco en la tráquea. Fuente: FM. Gomariz

Figura 4.2. Tráquea gato. Fuente: DL Casas.

Figura 5.2. Colapso traqueal. Fuente: FM Gomariz

Figura 5.3. Hipoplasia traqueal. Fuente: Nadia Palacios

Figura 5.5. Masa bronquial. DL. Casas

Figura 5.4. Tumor traqueal. Fuente: N. Palacios


Figura 5.6. Presencia de moco en bronquio. Fuente: DL Casas
Figura 5.8. Colapso bronquial. Fuente: N. Palacios
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