TUBERCULOSIS

PULMONAR DE
MANEJO QUIRÚRGICO
TB QUIRÚRGICO
• En general, la cirugía para el
tratamiento de la TB es más
efectiva para pacientes con
mala respuesta clínica o
intolerancia a la terapia médica
supervisada que tienen una
enfermedad pulmonar que es
susceptible de resección
completa (lobectomía,
resección en cuña, o
neumonectomía) y una
adecuada reserva pulmonar.
INDICACIONES:
• La consideración de la cirugía para el tratamiento de la TB multirresistente
(MDR-TB) y la TB ampliamente resistente a los medicamentos (XDR-TB)
está justificada en las siguientes circunstancias .
• Cultivos de esputo persistentemente positivos después
1 de cuatro a seis meses de terapia antituberculosa.

• Presencia de resistencia farmacológica extensa que es

2 poco probable que se cure con terapia antituberculosa
sola.

• Presencia de complicaciones como hemoptisis masiva o

3 fístula broncopleural persistente.
CONCLUSION
• En general, la cirugía debe realizarse solo
después de varios meses de tratamiento
antituberculoso, después de la conversión de
frotis (si es posible) e idealmente después de
la conversión de cultivo. Idealmente, el
equipo quirúrgico debe tener una amplia
experiencia en el tratamiento quirúrgico de
la tuberculosis. Se debe administrar un ciclo
completo de terapia antituberculosa
después de la resección quirúrgica; la fecha
de la cirugía puede considerarse la fecha de
conversión del cultivo si no hay cultivos de
esputo positivos posteriores.
colapsoterapia
 introducción

• La Cirugía de la tuberculosis pulmonar, dicho sea en

un principio, ya tenía razón de ser en el concepto de
los antiguos, los cuales en su afán de interrumpir el
curso funesto de la enfermedad, concibieron distintos
procedimientos para atacar la caverna tuberculosa sin
obtener ningún éxito; por ese estonces, el régimen de
reposo era la única arma con que ellos contaban en
lucha tan desigual, cobrando visos de realidad la frase
de que «la tuberculosis era una canción que
comenzaba en la cuna y terminaba en la tumba».
• Después de muchos años de esfuerzo por hombres dedicados a tan noble causa,
comienza la cirugía a penetrar satisfactoriamente en el arduo y espinoso camino de la
peste blanca, surgiendo con las geniales ideas de Forlanini, la colapsoterapia por
Neumotorax, cuyos principios serían aplicados más tarde a la cirugía por Brauer y
colaboradores, para venir al rescate de miles de tuberculosos almacenados en los
Sanatorios, conquistando una posición, que se ha ido consolidando más y más cada vez,
a medida que se han ido perfeccionando los conocimientos de la fisiopatología de los
órganos respiratorios y se ha ido conociendo mejor la idiosincracia de los tuberculosos
reaccionando ante la enfermedad; de ahí que, al tratar de hablar de la cirugía de la
tuberculosis, pensemos más bien en el paciente que tenemos delante, sin fijar normas de
carácter absoluto para todos en general y dedicándonos tan solo al estudio de cada caso
en particular
 • El éxito de la colapsoterapia consiste en saber
escoger en el momento preciso el procedimiento
más adecuado. Es necesario pensar en la
tuberculosis como una enfermedad general y no
como una afección localizada en los pulmones. Hay
lesiones pulmonares mínimas que no concuerdan
con el estado precario del enfermo y por otra parte
Conclusión hay lesiones pulmonares extensas que no se
traducen en el buen estado general del paciente, lo
que nos exige hacer un estudio prolijo de cada
enfermo, fijar la actividad o no del proceso,
escudriñar en su estado constitucional y considerar
en fin una serie de factores, que bien investigados
nos darán una pauta sobre la actitud que debemos
de asumir en un momento determinado ante la
evolución de la enfermedad
 Para Max Pinner :
el término de Colapsoterapia se aplica a todos
aquellos procedimientos que causan la
reducción del volumen pulmonar,
distribuyéndose de la siguiente manera:

Neumotorax artificial intrepleural

El uso del Neumotorax artificial ha disminuido

en forma marcada en los últimos 10 años. La
finalidad de este tratamiento es conseguir un
reposo local temporario del pulmón, disminuir
el tamaño y permitir la relajación de la zona
enferma más que comprimirla.
Principales indicaciones
del Neumotorax artificial
• Las indicaciones óptimas de un buen neumotórax artificial son las
lesiones cavitarias recientes, de paredes no organizadas, flexibles,
pequeñas, situadas en el lóbulo superior del pulmón en su porción
central y rodeadas de bastante parénquima sano.
• Las complicaciones más frecuentes en el neumotorax artificial son:
derrames que a veces se complica con
• empiema
• neumotorax expontáneo
• hemotórax
• atelectasia
• pulmón inexpandible
• embolia gaseosa
Frenico-parálisis
• La primera frenicectomía que se aplicó en los casos de tuberculosis
pulmonar corresponde a Stuartz en 1911.
• La gran disminución en el uso de este método auxiliar, responde a lo
poco satisfactorio de sus resultados y especialmente al hecho de que
la parálisis diafragmática permanente resulta un grave inconveniente
en los enfermos que padecen lesiones en el otro pulmón o en los
cuales hay que hacer una toracoplastía en el mismo
Traen consigo efectos
fisiológicos
• disminución de la irrigación sanguínea pulmonar
• con producción simultánea de hiperemia pasiva
• disminución o bloqueo de la circulación linfática
• produciendo disminución de toxinas en los focos morbosos
• con repercución favorable sobre el estado general
• neoformación de tejido conjuntivo
Complicaciones de
la Toracoplastía
Tenemos que considerar las accidentales surgidas en el acto operatorio, y aquellas
con tendencia a presentarse durante el curso post-operatorio.
Entre las primeras tenemos:
• Perforación pleural
• Lesiones vasculares
• Lesiones nerviosas
• Shock operatorio
Entre las segundas tenemos:
• Atelectasia
• Neumonía por aspiración
• Bilateración y reactivación de las lesiones
• Trombosis
• Edema pulmonar
 Oleotórax

• El relleno de la cavidad pleural por medio de

soluciones aceitosas, como el gomenol en
aceite de algodón o de oliva, tiene muy raras
indicaciones; las soluciones no son
antisépticas, empleándoselas únicamente
para ocupar el espacio. Se lo utilizará
solamente en los neumotórax que desde
hace mucho tiempo no muestran signos de
pleuritis activa; está contraindicado en los
neumotorax secundariamente infectados
 • La repetición de un empiema
Los riesgos • la producción de una fístula broncopleural

graves del • producción de un colapso permanente que carece

de la seguridad de la toracoplastia.
oleotórax son: • Por todos estos inconvenientes ha entrado en
desuso.
NEUMOTORAX
 DEFINICION

●
Presencia de aire en el espacio pleural.
●
La entrada de aire en la cavidad pleural causa un mayor o
menor colapso del pulmón
 ETIOPATOGENIA

ESPONTÁNEO

ETIOPATOGENIA

●
Se relaciona con la rotura de quistes o ampollas pulmonares situadas en la
superficie, que a veces son muy pequeñas.
●
PRIMARIO:
●
SECUNDARIA:
 ETIOPATOGENIA

ESPONTÁNEO PRIMARIA

ETIOPATOGENIA

●
Ocurre en individuos aparentemente sanos,
●
Sin enfermedades pulmonares conocidas.
●
Afecta a jóvenes, con un pico de incidencia entre los 20 y 40 años de edad,
●
Varones (6:1)
●
Fumadores.
 ETIOPATOGENIA

ESPONTÁNEO SECUNDARIA

ETIOPATOGENIA

●
Ocurre en pacientes con patología pulmonar previa.
●
Personas de tercera edad, excepto en los casos de fibrosis quística.
●
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) mayor cuanto más avanzada
es la enfermedad.
 ETIOPATOGENIA

ADQUIRIDO

ETIOPATOGENIA

●
YATROGENICO:
●
Procedimientos invasivos torácicos: toracocentesis, biopsia pulmonar
transbronquial, biopsia pleural, lavado broncoalveolar, punción pulmonar
transtorácica o cateterización de la vena subclavia.
●
Barotrauma: complicación común en los pacientes sometidos a ventilación
mecánica, y consiste en la rotura de alvéolos como consecuencia de una
sobreexpansión pulmonar.
 ETIOPATOGENIA

ADQUIRIDO

ETIOPATOGENIA

●
TRAUMATICO
●
ABIERTO: herida penetrante
●
CERRADO: contusión torácica
 CUADRO CLINICA
SINTOMATOLOGÍA Puede ser asintomático hasta en un 10% de los
casos, sobre todo en pacientes con NE primario
Dolor torácico

DISNEA

tos improductiva

Síncope

Hemoptisis

Debilidad de extremidades superiores

Sensación de ruido extraño en el tórax.

 DIAGNÓSTICO
RADIOGRAFÍA DE TÓRAX

POSTEROANTERIOR

●
Al identificar la línea de la pleura visceral, con ausencia de
trama vascular periférica.
 DIAGNÓSTICO
Otros hallazgos radiográficos pueden ser:
Colapso pulmonar de magnitud variable.

Presencia de pequeño derrame (habitualmente, seroso por irritación pleural por el aire).

NEUMOTÓRAX A TENSIÓN: desplazamiento del mediastino hacia el lado contralateral y depresión ipsilateral del diafragma

Enfisemas mediastínico y subcutáneo

NEUMOTÓRAX PARCIAL: se produce cuando hay adherencias entre las pleuras parietal y visceral, que impiden un colapso homogéneo del pulmón
 DIAGNÓSTICO
TAC DE TÓRAX
Es la prueba diagnóstica más sensible

Su realización no se recomienda de forma rutinaria en el neumotórax.

Estar indicada ante la sospecha de enfermedad pulmonar subyacente, en el neumotórax recidivante, en la fuga aérea persistente, o para planificar el tratamiento quirúrgico del neumotórax
 TRATAMIENTO
SE PERSIGUE EL DOBLE OBJETIVO DE REEXPANDIR EL PULMÓN Y
PREVENIR LAS RECIDIVAS.
CUANDO NO SE DAN
ESTAS CIRCUNSTANCIAS
LA REEXPANSIÓN DEL PULMÓN Restaurar la presión negativa
intrapleural mediante aspiración,
ya sea con aguja y jeringa (en
neumotórax muy pequeños)
Insertando un tubo de drenaje
●
Se puede producir espontáneamente si el neumotórax es pequeño conectado a un sistema de
●
Se ha restaurado la solución de continuidad en el pulmón o la pared aspiración, y en general es
torácica que lo produjo, ya que el aire se reabsorbe.
suficiente con drenajes de
pequeño calibre (≤ 14 Fr).
 TRATAMIENTO
REPOSO Y OXIGENOTERAPIA Estas medidas favorecen la absorción de
aire intrapleural.

NE PRIMARIO DE PEQUEÑO TAMAÑO (< 15%)

●
Escasamente sintomáticos.
●
Estos pacientes deben permanecer en observación hospitalaria de 12 a 24 horas
●
Se debe indicar reposo en domicilio

NE SECUNDARIOS DE PEQUEÑO TAMAÑO

●
Apical o < 1 cm de separación entre la pleura visceral y la pared torácica)
●
Asintomáticos
●
Estos pacientes deben ser ingresados
●
Se aplicará oxigenoterapia durante su estancia hospitalaria. La inhalación de concentraciones altas de oxígeno (10 L/min)
 INDICACIONES DE TRATAMIENTO
QUIRÚRGICO EN EL NEUMOTÓRAX
 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

CIRUGÍA VIDEOTORACOSCÓPICA

●
Es el tratamiento quirúrgico de elección en el NE primario y en muchos casos de
NE secundario.

LA UTILIZACIÓN DE ENDOSTAPLER

●
Instrumento lineal de sutura y corte de aplicación endoscópica es el procedimiento
de elección para resección de blebs o bullas.
 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

TORACOTOMÍA

●
gold standard del tratamiento quirúrgico dada su alta capacidad resolutiva y su
baja tasa de recidiva.
●
En el neumotórax espontaneo está indicada ante el fracaso de la cirugía
videotoracoscópica o cuando existan dificultades técnicas para dicha cirugía
(adherencias pleuropulmonares extensas por intervención previa, imposibilidad de
intubación selectiva, etc.)
 COMPLICACIONES
Son poco frecuentes, pero potencialmente graves.
Neumotórax a tensión o hipertensivo

Neumotórax bilateral

Hemoneumotórax

Pioneumotórax

Neumotórax crónico
 PLOMBAJE
El PROCEDIMIENTO
QUIRURGICO CONOCIDO
COMO PLOMBAJE
EXTRAPERIOSTEO O
PNEUMOLISIS
EXTRAPLEURAL

SE HACE UNA INCISION

PARAVERTEBRAL,
SEPARANDO SIN DAÑAR LAS
ESTRUCTURAS MUSCULARES
ADYACENTES.
 SE PROCEDIA A DISECAR LA ESCAPULA SEPARANDO
LAS ESTRUCTURAS INTERCOSTALESY PERIOSTIO,
PARA LOGRAR REALIZAR EL INJERTO DE UN MATERIAL
PREVIAMENTE SELECCIONADO.

DAÑO A
EROSION DE LA
ESTRUCTURAS
PLEURA PARIETAL
ANEXAS
VENTAJAS

 Constaba de un solo tiempo quirúrgico

 Se respetaba de manera relativa la estructura pulmonar y función respiratoria.
 Mínima o nula deformación.
 Permitía realizar el procedimiento en el área exacta sobre la cual se deseaba trabajar.
 La disminución de expectoraciones posteriores al procedimiento ayudaba a prevenir neumonías por
aspiración.
 Disminución en la respiración paradójica postoperatoria.
 Aplicable en lesiones bilaterales.
 Menor tiempo de hospitalización
 Podía realizarse en cualquier grupo de edad
 Se podría realizar el procedimiento tanto en posición prona como en decúbito lateral
 E L
O S EN
Z A D
IL I
S U T JE
A L E B A
E RI L O M
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El
Em pa material
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irritante, noite de
oliva , pa ra f ina , ga s, globos, pe lota s
carcinogénico,
e sponja , ba la s de sa resistente
lva, te jido a la
infección,
musc ula r, e sfligero
e ra s de y que no
migrara
polime tilme ta c rila to.

Las
bolas
de
lucita
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tratab
an de
esfera
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lípido
l, se
ha
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ado
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varian
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o,
adem
ás de
poder
flotar
en
caso
de
desarr
ollo
de
fluido
s
COMPLICACIONES DEL PLOMBAJE
 INFECCIOSAS

Sobreinfección en punto
de colocación de injerto
por mycobacterium
tuberculosis,
Neumonías atípicas Empiema
mycobacterium avium
complejo, haemophilus
influenzae, pseudomona
aurginosa
MIGRACION DE MATERIAL

 Obstrucción intestinal
 Ahogamiento por compresión traqueal
 FISTULIZACION

BRONCOPLEURAL CUTANEA
 Irritacion del
plexo braquial

Cambios
Dolor crónico
sarcomatosos

Expectoración
Parafinoma
con aceite
 Toracoplastía
TRATAMIENTO
ANTIGUO PARA LA
TUBERCULOSIS
PULMONAR QUE
CONSISTE EN LA
RESECCION DE LA
PARED TORACICA Y EL
COLAPSO PULMONAR

HOMBRE CON
ANTECEDENTE DE TBC.
LA RADIOGRAFIA
MUESTRA LA
DEFORMIDAD EN
HEMITORAZ IZQUIERDO
RELACIONADA CON LA
TORACOPLASTIA
El concepto antiguo de toracoplastia se refería a una
operación quirúrgica cruenta, que estrechaba la jaula
torácica mediante la resección de varios segmentos costales
con el fin de lograr una colapsoterapia.

En la actualidad se considera una intervención quirúrgica sobre la

pared costal que consigue disminuir su tamaño o modificar su
forma, y que tiene varias indicaciones y propósitos.
Este procedimiento fue utilizado desde sus inicios con el fin de colapsar las cavernas
tuberculosas del vértice pulmonar.
En la tuberculosis pulmonar (TBP) existieron tres procedimientos colapsoterápicos:

El primero
El segundo, fue el
el
neumotórax
neumotórax quirúrgico
terapéuticoideado
extrapleural de por
Tuffier en 1891.
Forlanini (1882)

Po
r
últ
im
o,
la
TP
ext
rap
leu
ral
qu
e
pre
co
niz
ó
De
Ce
rén
vil
le.
  De estos métodos, el único que queda cada vez con indicaciones más reducidas y
específicas es la TP, la cual persigue los efectos siguientes:

EFECTO MECÁNICO EFECTO FISIOLÓGICO

a) Tendencia a la retracción
pulmonar.
b) Reducir el tejido destruido.
c) Impedir la propagación de la
enfermedad por bronquios y
linfáticos.
 
d) Tendencia al cierre de una fístula
al reducir la cavidad pleural.
a) Disminuir la irrigación sanguínea
pulmonar y producir hiperemia pasiva.
b) Bloquear la circulación linfática y por
tanto disminuir la formación de
toxinas, con lo cual disminuyen las
áreas enfermas y aparece
consecuentemente el tejido conectivo.
c) Alterar poco la función ventilatoria.
d) Ayudar a la expectoración.
La toracoplastia clásica tiene los inconvenientes siguientes: es cruenta y demolitiva; deja
deformaciones irreversibles; no logra colapsoterapia sin comprimir el pulmón sano y
aunque se puede intentar en los niños, hay que tener cuidado en su indicación.
Se han descrito tres indicaciones fundamentales: la broncopleural, la pulmonar y la estética. De
estas citaremos las principales:
 TBP y otras micobacteriosis. Cavernas en vértice u otras localizaciones.
 Fístulas broncopleurales, ya sea en cavernas, después de la cirugía de la TBP o después de
resecciones pulmonares.
 Empiema crónico con o sin fístula y con cavidad o sin ella.
 Empiema si no hay pulmón residual para la reexpansión.
 Para reducir la cavidad pleural después de resecciones u otro proceder terapéutico.
 Con la finalidad de corregir una deformidad torácica, por regla general, en personas jóvenes.
Las toracoplastias pueden clasificarse:
1. según la intensión:
como operación única,
como operación complementaria;
2. según la localización:
paravertebral,
anterior,
anteroposterior,
anterolateral,
posterolateral;
3.  según la extensión:
totales,
parciales (superior, media e inferior) y,
asociadas a otro procedimiento (frenicoplejías,
 apicólisis, escalenotomías,
ventana pleurocutánea, colgajos musculares, etc.).
INDICACIONES DE LA
TORACOPLASTÍA

• Cavernas del lóbulo superior

• Enfermedad fibrocaseosa extensa
• Tuberculosis bronquial con caverna en una zona de
atelectasia
• Cuando un Neumotorax artificial ha sido inefectivo o
abandonado precozmente.
• Como método compensatorio post-cirugía de resección.
COMPLICACIONES DE LA
TORACOPLASTÍA

Tenemos que considerar las accidentales surgidas en el acto operatorio, y aquellas con tendencia a
presentarse durante el curso post-operatorio. Entre las primeras tenemos:
 Perforación pleural
 Lesiones vasculares
 Lesiones nerviosas
 Shock operatorio
 Entre las segundas tenemos:
 Atelectasia
 Neumonía por aspiración
 Bilateración y reactivación de las lesiones
 Trombosis
 Edema pulmonar.
FRENICECTOMIA
a extirpación quirúrgica
o la sección

de una parte del nervio INDICACIO

frénico para paralizar el
hemidiafragma. N: para colapsar un pulmón.

entrado el siglo XX se una frenicectomía

usó como tratamiento cuando se hayan
quirúrgico de la extirpado mas de 20
Métodos de interrupción
tuberculosis cmts
medica

Para obviar estas

causas de fracaso se
Recuperación precoz de la
función difragmatica

Despues de una
2-3 mes alcoholización del
frénico
Esta acción se objetiva radiológicamente por
los siguientes hechos:
Inmovilidad del diafragma, que puede coexistir o no con su ascenso.

En vez de esta inmovilidad puede constatarse una inversión de los

movimientos respiratorios del diafragma. fenómeno de Kiemboeck

El ascenso del diafragma es casi constante

 CONDICIONAMIENTO DEL ASCENSO DEL DIAFRAGMA
• pérdida del tono muscular
• está supeditada a la retractilidad y extensibilidad del pulmón
• ausencia de adherencias en el fondo del saco pleural costo-diafragmático
• empuje abdominal
• meteorismo

ACCIDENTES CONSECUTIVOS A LA
INTERRUPCION FRENICA Si la
• desgarro de la vena yugular interna, frenicectomia
• lesión del simpático cervical, fracasa será
• posible confusión con el neumogástrico y, muy
• confusión con el nervio del subclavio;
desfavorable
COMPLICACIONES PRÓXIMAS
TRASTORNOS
TRASTORNOS TRASTORNOS
RESPIRATORI
DIGESTIVOS. - CARDÍACOS. -
OS.
Son especiales a la
●
frenicectomía izquierda.
Consisten en una dispepsia vaga,
digestiones lentas, pesadez post-
prandial, aerofagia. Se explican
porque el ascenso de la cúpula
diafragmática determina un
tironeo de las vísceras
abdominales y el fondo del
estómago está sometido a un
movimiento de báscula.
En los enfermos fibrosos puede instaurarse
●
una disnea penosa y tenaz que finalmente
cede al reposo. Las frenicectomías
bilaterales crean una motivo que nos hace
desechar esta operación. realización de
movimientos respiratorios costales
inferiores, supletorios del diafragma
paralizado y que pueden llegar a ser muy
importantes: el traumatismo incesante que
ellos determinan es capaz de provocar la
recidiva tardía de lesiones del lóbulo
superior, adyacentes a la pared torácica
anterior.
Son también más frecuentes después
●
de las intervenciones izquierdas. Se
trata de taquicardia, palpitaciones que,
a veces transitorias, son otras
persistentes y el enfermo curado de su
enfermedad pulmonar se transforma
en un lisiado de su corazón. Debemos
señalar que los grandes aumentos de
peso predisponen a la creación de
estas perturbaciones. Pese a la rareza
de los accidentes tardíos señalados,
estos
 Circunstancias fisiopatológicas que condicionan el éxito de la frenicectomia

elementos principales debemos fundar la indicación de una frenicectomía para que sea exitosa:
1. la localizacion topográfica.- ve pared torácica, si la cavidad esta rodeada de parénquima pulmonar,
las condiciones de la pleura,forma conica. Mediante; radio-topografía,
.
2. el estado del parénquima pulmonar.- La existencia de alteraciones fibrosas extensas y el enfisema
vicariante de la base pulmonar, son condiciones desfavorables para el éxito de una frenicectomía.
3. Factor pleural.- Las paquipleuritis extensas, bien visibles en Ias radiografías, con importantes
adherencias freno-pleurales, constituyen condiciones absolutamente desfavorables para la
frenicectomía
-fines hemostaticos cuando pequeñas hemoptisis recidivantes o una copiosa hemorragia obliguen a recurrir a procedimientos enérgicos para evitar -En lo que atañe a la bilateralidad,
las consecuencias funestas de la expoliación sanguínea. -La tuberculosis bi-apical predominando en un vértice

INDICACION CONTRA-
ES INDICACION
ES
RESECCION PULMONAR
EN
TUBERCULOSIS PULMONAR
 Cirugía de
 Inicios 20th
resección Pulmonar
Infecciones del tórax
ppal indicación (TBC y empiema)

 Incidencia de consumo de Cigarrillo y Ca de pulmón es ahora

y de lejos la ppal indicación.

 Otros:
 Fistulas Broncopleurales.
 Empiema
 Fibrotorax.
 Resección de Bulas, blebs, quiste, absceso y m
alformación AV p ulmonar.
TIPOS DE RESECCIONES
Resección en cuña

Segmentectomía
Pequeña, no anatómica
Lesiones localizadas en
Lobectomía periferia de Pulmón

Neumonectomía

Valoración preoperatoria es igual,

independiente de la extensión de la resección
 TIPOS DE RESECCIONES
Resección en cuña

Segmentectomía
Excisión de un segmento
Broncopulmonar
Lobectomía Incluye Nódulos Linfáticos,
Bronquio, arteria
Neumonectomía

Valoración preoperatoria es igual,

independiente de la extensión de la resección
 TIPOS DE RESECCIONES
Resección del lóbulo pulmonar
Resección en cuña completo así como nódulos
linfáticos Hiliar, interlobar y
segmentarios.
Segmentectomía

Lobectomía

Neumonectomía

Valoración preoperatoria es igual,

independiente de la extensión de la resección
 TIPOS DE RESECCIONES
Resección de pulmón
Resección en cuña
completo con pleura
visceral
Segmentectomía

Lobectomía

Neumonectomía

Valoración preoperatoria es igual,

independiente de la extensión de la resección
COMPLICACIONES PULMONARES
POSTOPERATORIAS
Hipoxemia Tasa de mortalidad
Falla ventilatoria Neumonectomía: 6,8%
Atelectasias Bi-lobectomía: 4,4%
Arritmias (FA) Lobectomía: 3,9%
Muerte Resección menor: 1,4%

15 – 30% Cx Pulmonar

3–4 % Cx no Pulmonar
Current Opinion in Anesthesiology 2011, 17: 362-369
Valoración Pre-Operatoria
Lo mas relevante en estos pacientes son las
comorbilidades asociadas.
Riesgo/Beneficio.
Inicia con la valoración inicial de la HC, con
énfasis:
 Capacidad Funcional.
 Limitación en la vida diaria.
 Comorbilidades.
 Historia Cigarrillo o exposición ambiental.
 EPOC
MORTALIDAD EN
 6.8% para neumonectomía
RESECCION  4.4% para bilobectomía
 La incidencia de complicaciones
varía dependiendo de:  3.9% para lobectomía
- Lo extenso de la resección pulmonar
- Las comorbilidades
 1.4% con resecciones menores

- La reserva pulmonar del paciente

 Esanatómicamente quirúrgico?
 Puede sobrevivir a su pérdida?

TODOS LOS PACIENTES DEBEN SER EVALUADOS,

INDEPENDIENTEMENTE DE LA EDAD O
EXTENSIÓN DE LA LESIÓN
VALORACIÓN PREOPERATORIA

Historia clínica

Laboratorio y
Examen físico Pruebas
pulmonares
específicas
VALORACIÓN PREOPERATORIA
Historia clínica
• Edad
• Tóxicos- exposición
• Comorbilidades
• Dx histopatológico
• Tipo de cirugía
• Síntomas
• Clase funcional
VALORACIÓN PREOPERATORIA
Examen físico
• Hábito corporal
• Cianosis
• Acropaquias
• Edemas
• Auscultación
• Hepatomegalia
VALORACIÓN PREOPERATORIA
Evaluación pulmonar e s p e c í f i c a

Función Espirometría
Fase 1 DLCO
Pulmonar total G. Arterial/ oximetría

Función Pulmonar
Fase 2 individual Gammagrafía

Fase 3 Reserva Prueba de

cardiopulmonar ejercicio

Chest 2003;123: 2096-2103

Semin Cardioth Vasc Anesth june 2008; 12: 109 - 121
PROCEDIMIENTO
PROCEDIMIENTO
NEUMONECT
OMIA
La neumonectomía es la extirpación quirúrgica de un pulmón

 Puede hacerse de dos maneras:

Neumonectomía tradicional: solo se extirpa el pulmón enfermo.

Neumonectomía extrapleural: se extirpa el pulmón enfermo,

junto con una parte de la membrana que cubre el corazón
(pericardio), parte del diafragma y la membrana que cubre
la cavidad torácica (pleura parietal) del mismo lado del pecho.
INDICACIONE
S
 Cáncer de pulmón
 Tumor de hilio pulmonar
 Pequeñas áreas de infección crónica
(tuberculosis pulmonar)
 Absceso pulmonar
 Bronquiectasias
 Atelectasia
 Neumotórax
 Hemotórax
La videotoracoscopia es una evolución de la cirugía
tradicional que emplea pequeñas incisiones para
introducir en el interior de la cavidad pleural una óptica
y el instrumental quirúrgico necesario. Consigue además
reducir el tiempo quirúrgico y el dolor postoperatorio
sobre la pared torácica, mejorar la movilidad precoz y
minimizar el daño inmunológico y los requerimientos de
analgesia postoperatoria. Además, reduce
complicaciones y mejora el resultado estético.

Indicaciones
La neumonectomía por videotoracoscopia se practica
en pacientes que presentan tumores torácicos
centrales que afectan al árbol bronquial principal "sin
comprometer estructuras vasculares centrales ni
órganos vitales", indica el especialista del MD
Anderson Cancer Center Madrid.
 DECÚBITO LATERAL CON
PARTICIÓN TORÁCICA
Paciente en decúbito lateral, con las extremidades
superiores sobre apoyabrazos y las inferiores totalmente
extendida la de abajo y en ligera flexión la de arriba, para
evitar que coincidan las protuberancias de los huesos que
forman parte de las articulaciones (tanto de rodillas como
de tobillos). Sobre pelvis y coxis se colocarán apoyos
laterales que estabilicen y garanticen la seguridad
posicional del paciente. La cabeza deberá descansar sobre
una almohada que la acomode y permita su alineación
respecto al tronco. La partición se realizará a la altura del
tórax y se puede llevar a cabo con ayuda de la mesa
quirúrgica o de una cámara hinchable.
PROCEDIMIENTO
• Incisión de (toracotomia) posterolateral del borde
axilar entre la 5ta y 6ta costilla
• Sección del músculo pectoral mayor, pectoral menor,
serrato anterior, división del dorsal ancho, romboide
mayor, trapecio, ydel borde inferior
• Separación escapular (omoplato) expone cavidad
toráxico entre 4ta y 5to
• Espacio intercostal
• Incide espacio intercostal (incisión de músculos
intercostales)
• Separa pulmón y expone pleura mediastinica.
• liga arteria pulmonar en su cabo proximal y distal.
• Pinzamiento de bronquio en su parte proximal y distal.
• Extrae el pulmón de la cavidad toráxica.
• Sutura lecho bronquial en su parte proximal con doble
ligadura con puntos transfictivos una a nivel transversal y
otra longitudinal
• Se realiza prueba hidrostática y maniobra de Valsalva.
• Se realiza el colgajo de muñón con pleura visceral.
• Coloca puntos pericostales alrededor de dos costillas,
refiere los extremos de cada sutura (de 4 a 6 puntos)
• Aproximación de costillas
• Aproximación y sutura de músculos en forma individual:
romboide menor y mayor, trapecio, serrato posterosuperior,
dorsal ancho, pectoral menor y mayor con puntos
separados o continuos.
• Cierre de herida por planos hasta llegar a piel
COMPLICACIONES
Anatómicamente el hemitórax va a llenarse poco a poco de líquido.
El hemitórax se retrae lentamente en las semanas y meses que siguen. Funcionalmente,
las consecuencias dependen de la calidad del pulmón resecado.
Tardíamente la retracción de la pared torácica, el desplazamiento del mediastino y el
ascenso de la cúpula diafragmática van a reducir el volumen del hemitórax
correspondiente, determinando un desplazamiento cardiaco y a veces un trastorno
hemodinámico, cuando la cúpula izquierda hace bascular demasiado la punta del
ventrículo izquierdo. La función respiratoria mejora lentamente durante las 8 a 10
semanas que siguen a la neumonectomía. Cuando el pulmón restante es de buena
calidad, el trastorno respiratorio es menor y pueden hacerse esfuerzos importantes sin
acusar disnea, si es patológico, la disnea es fácil e impide esfuerzos incluso moderados.
Cualquiera que sea la antigüedad de la neumonectomía (semanas o años), puede
desencadenarse una infección.
Desplazamiento mediastinal por desequilibrio de
presiones y/o derrame líquido compresivo.
Hemotórax post neumonectomía
El curso postoperatorio de las neumonectomías
conlleva el acúmulo de un derrame linfo
-hemorrágico en la cavidad pleural residual, siendo
normal que en un plazo de 3 – 4 días rellene la ½ ó
los 2/3 de la misma sin desviar el mediastino. Puede
considerarse normal su relleno completo en 24-72
horas, siempre que no se desplace el mediastino y
no se modifiquen las constantes hemodinámicas.
El derrame se considera patológico:
- Cuando compromete la hematosis.
- - Cuando debido a su abundancia desvía el
mediastino hacia el lado sano.
Hernia del corazón
Ocurre tras una neumonectomia/resección pulmonar en que se ha producido una
apertura pericárdica importante (mínimo 5 cm), siendo más frecuente en el lado
derecho.
Síndrome postneumonectomía
Se caracteriza por una obstrucción bronquial producida por una excesiva desviación
y rotación mediastinal después de neumonectomias derechas o izquierdas.
Los síntomas incluyen estridor, disnea progresiva, infecciones respiratorias
recurrentes, disfagia ocasional, los que deben investigarse mediante TAC y
broncoscopia.
El tratamiento conlleva la liberación de adherencias para permitir la reposición
mediastinal, fijación pericárdica a la pared posterior del esternón e inserción de
prótesis rellenas de solución salina en la cavidad pleural para mantener la posición
mediastinal.
Empiema tuberculoso
GENERALIDADES
 La TBC pleural es el resultado de la infección primaria
que ejerce el M. tuberculosis, provocando un proceso
inflamatorio pleural debido a una reacción de
hipersensibilidad tardía
 En algunas ocasiones puede evolucionar
directamente a la formación de una infección activa,
crónica, del espacio pleural: empiema tuberculoso.
 Se caracteriza por un líquido pleural purulento.
 Entidad muy rara.
 Por lo general es precedido por una tuberculosis
pleural.
 DIAGNOSTICO
 Clínicamente el paciente desarrolla una sintomatología de
evolución subaguda o crónica, que se caracteriza
principalmente por
 Fatiga
 Fiebre vespertina
 Dolor torácico
 Pérdida de peso
 Tos habitualmente sin expectoración aunque, ante la
presencia de enfermedad tuberculosa del parénquima
pulmonar o bien, una fístula broncopleural la expectoración
será importante.
 Mortalidad: 1.3%
 DIAGNOSTICO
 Los hallazgos radiológicos en el empiema son
con frecuencia inespecíficos, debido a que en la
radiografía posteroanterior de tórax no es posible
diferenciar un derrame pleural tuberculoso de un
empiema.
 La apariencia física típica de un derrame pleural
de por lo menos 1,000 mL borrará
completamente los senos costofrénicos y se
extenderá hacia arriba, alrededor de la pared
torácica anterior, lateral y posterior hasta ocupar
aproximadamente la mitad del hemitórax.
 USO DE LA TOMOGRAFÍA COMPUTADA (TC)
 La TC de tórax es de gran utilidad ya que permite evaluar con mayor claridad la
presencia y características del líquido dentro de la cavidad pleural.
 Así, es posible determinar la presencia de líquido libre en cavidad pleural o bien, la
presencia de loculaciones, así como también una aproximación de la densidad del
líquido.
 ULTRASONIDO
 En la ecografía se observan imágenes anecoicas o hipoecoicas divididas del
parénquima por la pleura visceral, la cual puede encontrarse libre o separada.
 El USG ha mostrado en diversos estudios ser de utilidad en alrededor del 50% de los
casos, aunque con la utilización de transductores especiales el ultrasonido puede
utilizarse para guiar una toracocentesis diagnóstica y poder aspirar el líquido.
 TORACOCENTESIS
 El diagnóstico definitivo se establece a través de la realización de una
toracocentesis diagnóstica, en la que se obtiene material purulento donde existe
una gran cantidad de bacilos ácido-alcohol resistentes.
 La realización de una punción de la cavidad pleural es obligatoria para el
establecimiento de cualquier tipo de empiema.
 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
 La finalidad del tratamiento quirúrgico en el empiema tuberculoso es
fundamentalmente el drenaje del material purulento de la cavidad pleural para
lograr una reexpansión pulmonar adecuada.
 La acumulación de líquido en el espacio pleural secundario a tuberculosis se trata,
inicialmente, con la técnica de toracocentesis, o punción torácica y drenaje de
líquido pleural.
 TRATAMIENTO QUIRURGICO
 El primer paso, posterior a la confirmación de material purulento en la cavidad
pleural, es evacuar de manera inmediata el contenido pleural, y la forma más fácil y
rápida de hacerlo es a través de la colocación de una sonda o tubo endopleural.
 La sonda endopleural deberá permanecer en la cavidad pleural hasta que se haya
logrado un drenaje completo y se obtenga una cantidad de líquido pleural menor a
100 mL en 24 h, además de una reexpansión completa pulmonar.
TRATAMIENTO QUIRURGICO
 La toracoscopía es una alternativa para el
tratamiento del empiema tuberculoso.
 En la actualidad se utiliza con gran aceptación
para fines diagnósticos y terapéuticos como en
el empiema tuberculoso. La toracoscopía es un
procedimiento quirúrgico que se realiza
generalmente en la sala de quirófano, bajo
anestesia general.
 Permite la valoración objetiva de la cavidad
pleural, la resección de adherencias pleurales,
lavado de la cavidad pleural.
ASPERGILOMA PULMONAR
FORMAS CLINICAS
ASPERGILOMA
 El Aspergiloma es una manifestación tardía de la enfermedad

 Es la apariencia morfológica de una bola fúngica formada por hifas y matriz extracelular.

 Es la imagen característica de la aspergilosis pulmonar crónica

 Se ve en TAC dentro una cavidad pulmonar o pleural o de un bronquio ectático.

 Se puede ver en todas las formas de aspergilosis pulmonar crónica excepto en el nódulo aspergilar.
FACTORES DE RIESGO
NÓDULO ASPERGILAR

UNO O MÁS NÓDULOS (<3 CM), GENERALMENTE NO

CAVITADOS, SON UNA FORMA INUSUAL DE

PRESENTACIÓN.

EL DIAGNÓSTICO SOLO PUEDE SER HECHO MEDIANTE

HISTOLOGÍA.
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DIAGNOSTICO
 1. Criterios diagnósticos

El diagnóstico de requiere combinación de características: apariencia consistente en las imágenes (preferiblemente

por TAC), evidencia directa de infección por Aspergillus o de respuesta serológica a Aspergillus spp. y exclusión de
algún diagnóstico alternativo.

 Por convención, la enfermedad debe estar presente por al menos 3 meses.

 Pocos pacientes tienen algún grado de inmunodeficiencia.

Si se observa una bola fúngica, la confirmación de Aspergilosis requiere solo presencia de IgG o precipitinas contra el
Aspergillus, que serán positivas en >90% de los casos
2. Contribución de las muestras
respiratorias en el diagnóstico La biopsia o resección de las
lesiones permite distinguir
entre una Aspergilosis
La presencia de Aspergillus invasiva subaguda de una
fumigatus en el esputo no es APCC y una mejor
definición del tejido
diagnóstico, pero sí lo es en las responsable de la infección
muestras broncoscópicas. aspergilar

Las tasas de positividad de los

cultivos varían entre el 56-81% en
los estudios publicados. 
3. Diagnóstico radiológico y seguimiento
El aspergiloma se presenta como masa intracavitaria
sólida, redondeada u oval, ubicada en el lóbulo
superior y parcialmente rodeada de “crecencia” de aire
(signo del aire creciente) móvil en posición prona.

Puede también aparecer fija e inmóvil como una

esponja irregular que llena la cavidad y contiene
espacios aéreos.

Hebras fúngicas, correspondientes a

“enmarañamientos” de hongos en crecimiento que se
han separado de la superficie y “caen” al interior de la
cavidad, también pueden verse formando una red
irregular
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
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TRATAMIENTO
 Indicaciones de cirugía (LOBECTOMIA)

La resección quirúrgica del aspergiloma es la opción de tratamiento definitivo para pacientes con función
pulmonar adecuada.
La recurrencia y el sangramiento son más frecuentes.

La cirugía debe considerarse en todos los pacientes con hemoptisis severa.

La terapia antifúngica debe ser administrada para prevenir el empiema aspergilar y para prevenir la
recurrencia de la enfermedad cuando la resección completa no fue posible

El tratamiento antifúngico post quirúrgico podría indicarse: si los cultivos tomados postoperatorios son
positivos o se ven hifas en el parénquima pulmonar resecado; si hubo durante la cirugía dificultades en la
remoción de la lesión con riesgo de extensión a segmentos pulmonares vecinos y/o pleura; en casos de
persistencia de lesiones residuales post cirugía.
Seguimiento del nódulo aspergilar post cirugía
Si el nódulo aspergilar es único y se extrae completamente, el paciente no requerirá terapia
antifúngica, a menos que haya inmunodepresión.

Si un nódulo único no es completamente resecado, se recomienda la observación mediante

serología (Ig G), marcadores inflamatorios y radiología cada 3 meses para determinar la
necesidad de antifúngicos.

Para aquellos pacientes que no pueden ser operados, la cura no es completa e, incluso en
algunos con resección quirúrgica completa, la enfermedad puede recurrir.
Los principales objetivos del tratamiento son disminución de los síntomas y prevención de la
progresión.
El detener la progresión y, en particular, minimizar la pérdida de función pulmonar, es el
objetivo clave del manejo, lo cual no siempre se logra.
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