Ecografia Clínica

Módulo 4:
Ecografía clínica
Jorge Short Apellaniz (Coordinador)

Julio Cesar Vázquez
Alberto Albiñana
Clara Casas
Adela García Noblejas
Susana Fraile
Máster Urgencias
INDICE
I. Introducción .....................................................................................................................4
II. Objetivos..........................................................................................................................4
III. Tema 1: Introducción a la ecografía clínica ........................................................................4
3.1 Principios básicos de la ecografía ............................................................................................ 4
3.2 Propiedades de las ondas de ultrasonido ................................................................................ 5
3.3 Interacción del ultrasonido con los tejidos .............................................................................. 6
3.4 Generación de imágenes ecográficas ...................................................................................... 8
3.5 Artefactos ............................................................................................................................... 9
3.6 Tipos de transductores o sondas ........................................................................................... 11
3.7 Modos de imagen ecográfica ................................................................................................ 12
3.8 Planos ecográficos ................................................................................................................ 15
IV. Tema 2: Aproximación al paciente con disnea: ecografía pulmonar .................................. 16
4.1. Anatomía ecográfica normal del tórax: Sistemática de la Exploración. Consenso Internacional
16
4.2. Ecografía pulmonar con pacientes COVID 19......................................................................... 20
V. Tema 3: Aproximación al paciente con dolor torácico: ecocardiografía clínica .................. 55
5.1. Introducción a la ecocardiografía clínica ............................................................................... 55
5.2. Consejos a la hora de realizar una ecocardiografía clínica ..................................................... 58
5.3. Anatomía ecográfica del corazón: planos básicos y medidas básicas .................................... 58
5.4. Ecocardiografía clínica: Introducción a la ecocardiografía en el dolor torácico IAM, TEP y
Taponamiento cardíaco ................................................................................................................... 66
5.5. Ecocardiografía clínica e insuficiencia cardiaca ..................................................................... 73
5.6. Ecocardiografía clínica: Medición de cavidades de FEVI ........................................................ 87
VI. Tema 4: Aproximación al paciente con dolor abdominal: patología hipocondrio derecho y
patología renoureteral .................................................................................................................. 97
6.1. Patología hipocondrio derecho ............................................................................................. 97
6.2. Ecografía renovesical .......................................................................................................... 105
VII. Tema 5: Protocolo EFAST y descartar trombosis venosa profunda a pie de cama ............ 113
7.1. Protocolo FAST.................................................................................................................... 113
7.2. Diagnóstico de TVP en ecografía clínica .............................................................................. 120
VIII. Bibliografía ................................................................................................................... 124
IX. Conclusiones ................................................................................................................ 128
Sistemas de Urgencias xxxx
3
M4_Ecografía clínica
© Universidad Alfonso X el Sabio, 2021

I. Introducción
En este módulo haremos una introducción a los principios básicos de la ecografía clínica. Haremos un
recorrido por los diferentes tipos de ecografías y los pacientes que son sometidos a las mismas.
II. Objetivos
• Conocer y abordar conceptos básicos del funcionamiento de la tecnología ecográfica

• Comprensión de las ventajas y desventajas de esta técnica
• Utilidades y características específicas del abordaje ecocardiográfico en la urgencia
• Utilidades y características específicas del protocolo eFAST en la urgencia
• Utilidades y características específicas de la ecografía pulmonar en la urgencia
III. Introducción a la ecografía clínica
3.1 Principios básicos de la ecografía
La ecografía es una técnica de imagen que utiliza el ultrasonido y su interacción con los tejidos para
devolver imágenes que son interpretadas por el operador. El ultrasonido son una serie de ondas
mecánicas, longitudinales, con una frecuencia mayor a la capacidad de audición del oído humano.
Estas frecuencias habitualmente son mayores a 20000 Hz (el oído humano capta frecuencias entre los
20 Hz y los 20 kHz).
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3.2 Propiedades de las ondas de ultrasonido
EL ultrasonido tiene unas características físicas, que comparte con el sonido, que incluye: Longitud de
onda (), Amplitud, Frecuencia y Ciclo. (Fig 1.)
− Longitud de onda: Es la distancia entre los picos sinusoidales de una onda. Dicho de otra forma,
es el tiempo que tarda un ultrasonido en completar un ciclo. Se expresa inversamente
proporcional a la Frecuencia. Es el equivalente al Período de una onda.
− Amplitud: Es la distancia que existe entre el valor máximo durante la fase de compresión y el
valor mínimo durante la fase de descompresión. Se resumiría en el tamaño de la onda en el
espacio y corresponde a la intensidad del sonido (en el estudio de ondas sonoras la amplitud se
mide habitualmente en decibelios, dB).
− Frecuencia: es el número de vibraciones por unidad de tiempo. Es la característica que

diferencia los ultrasonidos de los sonidos. Cuanto mayor sea la frecuencia de una sonda, más
se absorberán los ultrasonidos en los tejidos y menor será la profundidad que alcancen, pero
mayor será la calidad de imagen (resolución de la imagen). Utilizaremos sondas de baja
frecuencia (entre 2 y 6 MHz) para ver estructuras profundas y sondas de alta frecuencia (entre
10 y 18 MHz), para estructuras superficiales (p. ej. piel, pleura, pequeños vasos, tiroides,
testículo). A mayor frecuencia, el ultrasonido se absorbe más rápidamente. (Fig. 2)
− Ciclo: es la repetición de un fenómeno hasta volver a la configuración inicial transcurrido cierto

tiempo.
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Figura 1. Propiedades de las ondas de sonido.
Figura 2. Frecuencias de las ondas acústicas.
3.3 Interacción del ultrasonido con los tejidos
Los tejidos del cuerpo humano son de distintas densidades y están en contacto unos con otro. Los
tejidos ofrecen distintas resistencias a la propagación del sonido por los mismos, lo que se conoce como
Impedancia de un tejido. La zona de contacto entre dos medios de distinta impedancia se conoce como
Interfaz. La transmisión de ultrasonidos a través de estas interfaces, producen distintos fenómenos
físicos como:
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− Atenuación: es la disminución progresiva de la Amplitud (intensidad acústica) mientras
atraviesa un medio. (Fig. 3)
Figura 3. Perdida de amplitud de las ondas mientras

atraviesa las interfaces.
− Reflexión: Es el "rebote" de las ondas de ultrasonido al encontrarse con una interfaz con
impedancias muy distintas. (Fig. 4)
Figura 4. Interacciones de las ondas con los tejidos.
− Sombra acústica: Es la reflexión completa de los haces de ultrasonido al encontrarse con una
interfaz de impedancias muy distintas (p. ej. tejido y hueso), provocando un "silencio acústico"
detrás del tejido de mayor impedancia. (Fig. 5)
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Figura 5. Sombra acústica (líneas rojas).
− Refuerzo posterior: Es el paso de las ondas de ultrasonido de un medio de mayor impedancia

a uno de menor impedancia, sin atenuación, lo que causará una sensación de incremento de
la intensidad de las ondas al encontrarse con la siguiente interfaz.
Figura 6. Refuerzo posterior (flechas).
− Refracción: Es el paso de una onda de ultrasonido a través de una interfaz, propagándose por
el segundo medio con desviación en su dirección.
3.4 Generación de imágenes ecográficas
En fundamento de la ecografía está en la generación de ultrasonidos por parte de los transductores o

sondas gracias a los cristales piezoeléctricos (de griego "piezein”, que significa apretar) que están en su
interior. Estos cristales al ser sometidos a impulsos de corriente eléctrica, generan vibraciones que a su
8

vez producen haces de ultrasonido a determinada frecuencia. Las sondas/transductores son bifásicos,
lo que quiere decir que son las encargadas de la generación de haces de ultrasonido y de recepción o
de reconversión de ultrasonidos en impulsos eléctricos.
La Potencia Acústica es la cantidad de energía mecánica generada por la fuente piezoeléctrica en una
unidad de tiempo y se mide en Watios (W).
La pantalla del ecógrafo será la encargada de graficar los distintos impulsos eléctricos reconvertidos por
los cristales piezoelétricos, asignando una tonalidad (dentro de la escala de grises) a cada pixel, según
la amplitud de onda devuelta por los tejidos. Una imagen "negra" se conoce como anecoida, pasando
por imágenes "grises" hipoecoicas e isoecoicas, y llegando hasta imágenes "blancas" conocidas como
hiperecoicas. (Fig. 7)
Figura 7. Espectro de la amplitud de onda en la escala de grises.
3.5 Artefactos
Los artefactos son imágenes "ficticias" muy comunes en ecografía. Pueden afectar en la calidad de la
imagen y en otros casos, como en la ecografía pulmonar, son fundamentales para valorar condiciones
fisiológicas o patológicas.
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Aparte de la sombra acústica y el refuerzo posterior, ya mencionados anteriormente, podemos
encontrar:
− Cola de cometa: son imágenes hiperecogénicas, verticales, que parten desde una interfaz muy
ecogénica, simulando un "haz de luz". En ecografía pulmonar se interpretan en una alteración
del equilibrio entre líquido, tejido y aire, y se conocen con el nombre de líneas B.
− Reverberancia: es la reflexión de las ondas de ultrasonido sobre una interfaz con impedancias
muy distintas, que a la vez rebotan contra la sonda y son recibidas en son segundo tiempo por
el transductor como ondas que se encuentran a un múltiplo de distancia. Las ondas que
"reverberan" van perdiendo amplitud con cada rebote en la sonda. Para que ocurra este
fenómeno, los haces de ultrasonido deben incidir completamente perpendicular sobre la
interfaz.
− Anisotropía: se define como la capacidad que presentan ciertos tejidos para variar su
ecogenicidad dependiendo del ángulo de incidencia del haz ultrasónico que incide sobre los
mismos. Es un artefacto exclusivo de ecografía osteomuscular y se observa principalmente en
los tendones (útil para diferenciarlo de otras estructuras).
− Difracción: es el paso de las ondas de ultrasonido por un orificio o borde, de tamaño menor a
la longitud de onda del haz que lo incide, provocando la dispersión de los haces de ultrasonido
en varias direcciones, comportándose como un verdadero segundo emisor de ultrasonidos. (Fig.
4)
− Imagen en espejo: Son imágenes ficticias que se forman junto a la imagen real, por reflexión
de las ondas de ultrasonido que vuelven al transductor pero que previamente inciden sobre una
estructura cóncava (p. ej. el diafragma). (Fig. 8)
10

Figura 8. Artefacto de imagen en espejo.
3.6 Tipos de transductores o sondas
Los transductores o sondas son un componente esencial en el ecógrafo ya que contienen los cristales
piezoeléctricos. Las sondas varían en forma y frecuencia de onda. Las principales sondas son:
− Convex: La sonda con mayor utilidad en la ecografía clínica. Es una sonda de baja frecuencia (2-
5 MHz), se emplean para exploración de estructuras profundas como órganos abdominales y
para ecografía pulmonar.
− Sectorial: También conocida como cardíaca (por su principal aplicación). Es una sonda de baja
frecuencia (2-5 MHz), su pequeña área de contacto con el cuerpo facilita el estudio de
estructuras con ventanas ecográficas pequeñas (p. ej. espacios intercostales).
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− Lineal: Es una sonda de alta frecuencia (5-15 MHz) que se emplea para visualizar estructuras
superficiales. Útil para ecografía osteomuscular, vasculares (incluidos accesos vasculares),
estudio de pleura, tiroides y testículo.
3.7 Modos de imagen ecográfica
Las ondas de ultrasonido que se reflejan en las distintas interfaces, estimulan a los cristales
piezoeléctricos que a su vez transforman esa señal en energía eléctrica. Esa energía es procesada en el
ecógrafo en distintas formas o Modos: Modo B, Modo M, Modo Doppler color y Modo Doppler pulsátil.
− Modo B: es la forma bidimensional de procesar las imágenes. Es el modo más habitual de

estudio en ecografía. Los impulsos eléctricos se expresan en pixeles en la pantalla. A mayor
amplitud de la onda recibida, mayor brillo del pixel en la pantalla.
12

Figura. Modo bidimensional.
− Modo M: representa el movimiento de la interfaz reflectante a lo largo del tiempo. El ecógrafo

analiza un haz de ultrasonido (seleccionado por el operador) y lo grafica a tiempo real en la
pantalla. Es útil en las situaciones clínicas en las que deseamos analizar movimiento.
Figura. Modo M.
− Modo Doppler: se basa en la variación de la frecuencia de las ondas de ultrasonido emitidas y

recibidas por el transductor, según el movimiento de las superficies de impedancia. En un tejido
estático la frecuencia de la onda emitida es igual a la frecuencia de la recibida, sin embargo,
mientras que en un tejido en movimiento la frecuencia de la onda recibida aumenta o
disminuye según se acerca o aleja del transductor. La variación de la frecuencia es proporcional
a la velocidad del tejido en movimiento, por lo que ecógrafo puede calcular esta velocidad. Se
utiliza fundamentalmente para diferenciar estructuras vasculares de las que no lo son. Dentro
del modo doppler existen dos principales submodos: Doppler color y Doppler pulsátil.
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− Doppler color: Utiliza una escala de colores predefinida para asignar la velocidad de
movimiento y su dirección con respecto al transductor. Está estandarizado que los tejidos que
se acercan al transductor son de color ojo, mientras que los que se alejan de son de color azul.
Una misma estructura puede variar su color según la incidencia del haz de ultrasonido.
Figura. Doppler color.
− Doppler pulsado: representa la velocidad de flujo de un punto concreto en la imagen

bidimensional, dibujando una onda positiva o negativa, según se acerque o se aleje el flujo, con
una amplitud (de la onda graficada) proporcional a la velocidad.
Figura. Doppler pulsátil
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3.8 Planos ecográficos
Los planos ecográficos son los cortes que podemos hacer de las estructuras teniendo en cuenta la
posición de los marcadores tanto de la sonda como de la pantalla, con respecto a referencias
anatómicas del cuerpo. Los principales planos ecográficos son:
1. Plano transversal: se obtiene colocando el eje de la sonda perpendicular al eje mayor del
cuerpo o de la estructura en estudio (Fig. 9). La imagen obtenida es anatómicamente similar a
la que vemos en un TAC. Está estandarizado que, para obtener esta imagen, la marca de las
sondas (las referencias táctiles o luminosas) convex y lineal apunta a la derecha del paciente.
2. Plano longitudinal: se obtiene colocando la sonda de forma paralela al eje mayor del cuerpo o
de la estructura en estudio (Fig. 9). Está estandarizado que, para obtener esta imagen, la marca
de las sondas (las referencias táctiles o luminosas) convex y lineal apunta a la cabeza del
paciente. De tal forma que todo lo que está a la izquierda en la pantalla es lo más cefálico y lo
que está a la derecha lo más caudal.
Figura 9. Plano Transversal y Longitudinal.
3. Plano coronal: se obtiene colocando la sonda en el lateral del eje mayor del cuerpo o de la
estructura en estudio. Si pudiésemos poner en la pantalla el corte completo de la estructura en
estudio, lo más profundo y lo más superficial en la pantalla correspondería con la parte derecha
o izquierda de dicha estructura.
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IV. Aproximación al paciente con disnea: ecografía pulmonar
4.1. Anatomía ecográfica normal del tórax: Sistemática de la Exploración.

Consenso Internacional
La ecografía se utiliza en diversos entornos de la medicina, existiendo varias publicaciones con relación
a ecografía clínica, incluyendo ecografía pulmonar. Para evitar diferencias en los enfoques, técnicas y
nomenclaturas, se realizó un consenso para unificar el lenguaje en seis áreas principales: conocimiento,
terminología, tecnología, técnica, resultados clínicos rentabilidad e investigación futura. Este proceso
elaboró recomendaciones para la aplicación clínica de la ecografía pulmonar a pie de cama, permitiendo
estandarizar su aplicación en todo el mundo y en diferentes entornos clínicos.
4.1.1 Técnica
La ecografía pulmonar se puede realizar en todo el tórax, sin embargo, solo se podrá valorar el 70% de
la superficie pulmonar, ya hay zonas que se encuentran alejadas de la pared torácica u ocultas por
estructuras óseas como la escápula.
La sonda, habitualmente la Convex (aunque puede utilizarse también sectorial o lineal), se coloca de
forma longitudinal en el cuerpo cortando las costillas transversalmente. En este corte podremos ver la
costilla superior a la izquierda de la pantalla y la costilla inferior a la derecha. A un nivel inferior de las
corticales de las costillas podremos ver la pleura. La suma de las costillas con su respectiva sombra
acústica, junto con la pleura, da la imagen del "signo del murciélago". También podemos ecografiar el
pulmón a través de los espacios intercostales, con lo que excluimos a las costillas y tendremos una
imagen más amplia de la pleura y sin interrupciones. Es recomendable iniciar identificando el signo del
murciélago para asegurarnos que la imagen lineal hiperecogénica corresponde a la pleura y no a otros
artefactos que pueden simular la pleura, como en el enfisema subcutáneo.
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Figura. Corte Transversal de las costillas.
Figura. Signo del "Murciélago".
La evaluación ecográfica del pulmón va a estar guiada por la entidad clínica que
sospechamos.
Probablemente si sospechamos de un derrame pleural izquierdo empezaremos en la pared lateral o

posterior del tórax correspondiente. Aunque podemos seguir una sistemática desde el inicio, si el
tiempo lo permite.
La sistemática más utilizada es la propuesta por Volpicelli, que divide el tórax en 8 áreas principales, 4
derechas y 4 izquierdas. Estas áreas se encuentran alrededor de 4 puntos derechos (R1, R2, R3, R4) y 4
izquierdos (L1, L2, L3, L4).
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Así, R1 y R2 (o L1 y L2 si es el tórax izquierdo) podemos localizarlos colocando las manos del operador
(asegurándonos de que son aproximadamente del mismo tamaño que las del paciente), por debajo del
reborde de la clavícula, una junto a la otra, con los dedos juntos y excluyendo los pulgares. R1 se
localizará en la mitad de la mano superior y R2 en la mitad de la mano inferior. Ambos puntos a nivel
de la línea media clavicular (Fig.12). R3 estará a nivel de la línea media axilar, a la atura de la axila y R4
en la línea medio axilar o axilar posterior, inmediatamente por encima del ángulo costofrénico. Es
importante recalcar que mientras ecografiamos el tórax no debemos saltar de un punto a otro, sino
desplazarnos entre ellos para valorar la mayor cantidad de pleura posible.
Si la sospecha clínica es neumotórax, dedicaremos más tiempo a las áreas anterolaterales para ver la
ausencia de deslizamiento pleural y de líneas B y para intentar encontrar el signo patognomónico de
Punto Pulmón, que es sitio en el que las dos pleuras (parietal y visceral) se despegan. Mientras que, si
la sospecha es de congestión pulmonar en insuficiencia cardíaca, las áreas que aportarán más
información son las lateroposteriores o zonas de declive en un paciente en decúbito supino.
Figura. Puntos de referencia de tórax anterior.
4.1.2 Ecografía pulmonar y artefactos
No hasta hace mucho tiempo la evaluación del pulmón a través de la ecografía era un territorio poco
explorado por la mala relación de los haces de ultrasonido con el aire dentro del tejido pulmonar. La
estructura más fácilmente valorable mediante ecografía es la pleura, tanto por su poca profundidad,
18

como por estar junto a tejido apto para la transición de ultrasonidos. La pleura se ve como una línea
hiperecogénica, horizontal y que tiene movimiento. Se discute si lo que vemos en la pantalla es la pleura
real o la interfaz entre en tejido de la pared torácica y el parénquima pulmonar. El movimiento de la
línea pleural, conocido como Deslizamiento Pleural (Sliding pleural), está producido por el
desplazamiento de la pleura visceral sobre la pleura parietal con da movimiento respiratorio, por ende,
para que exista deslizamiento pleural deben estar en contacto las dos pleuras (sin que estén adheridas).
Por otro lado, la línea pleural o interfaz correspondiente a la misma tiene una alta impedancia por lo
que si los haces de ultrasonido inciden perpendicularmente en la misma, se va a ver el fenómeno de
reverberancia que va a dibujar en la pantalla las conocidas como líneas A. Estas son líneas
hiperecogénicas, equidistantes a la profundidad de la pleura y entre sí. Las líneas A sumadas al
deslizamiento pleural, son un signo de contenido normal de aire en los pulmones.
Figura. Líneas A.
Cuando el equilibrio entre el tejido pulmonar, el líquido intersticial y el aire en los pulmones se ve
alterado, habitualmente por disminución del aire intraalveolar, los haces de ultrasonido se van a reflejar
de forma repetida y por zonas, provocando un artefacto de reverberancia vertical conocido como líneas
B. Las líneas B se van a dibujar en la pantalla como imágenes hiperecogénicas, verticales, que parten de
la pleura, se mueven sincrónicamente con la misma y llegan hasta el final de la pantalla. Simulan un haz
de luz o una "cola de cometa". El número de líneas B aumenta junto con la disminución del aire en
pulmón.
19

Figura. Líneas B.
Otra imagen que podemos ver en la ecografía pulmonar, correspondiente a una imagen real y no a un
artefacto, son las consolidaciones pulmonares. Estas pueden verse en procesos infecciosos, atelectasias
pulmonares, infartos pulmonares o masas. Existen datos ecográficos adicionales que nos ayudan a
diferenciar entre unas y otras. Estos datos pueden ser la presencia de broncograma aéreo o líquido, la
calidad de los márgenes o el patrón de vascularización.
Figura. Condensación pulmonar.
4.2. Ecografía pulmonar con pacientes COVID 19
En la infección respiratoria por SARS-CoV-2, la ecografía pulmonar a pie de puede ser una herramienta
útil en esta nueva enfermedad. La portabilidad y reproducibilidad hace que los pacientes no tengan que
desplazarse de la zona de aislamiento cada vez que realicemos la prueba.
20

Es un complemento de la radiografía de tórax, ya que esta última muchas veces
tiene que hacerse con equipos portátiles, con la consecuente baja calidad.
La ecografía a pie de cama puede ser un instrumento útil en el triaje de los pacientes en la sala de
Urgencia. Por saturación de las urgencias hospitalarias, pacientes con constantes en el límite de la
normalidad (ej. SatO2 basal 92-93%, FR 18-20 rpm...), puede que tengan que esperar mucho tiempo a
ser atendidos. Estos pacientes se priorizarían si la ecografía pulmonar muestra signos sugestivos de
enfermedad grave. Algunos pacientes, sobre todo jóvenes con buena capacidad pulmonar, pueden
tener síntomas leves y ser dados de alta con observación domiciliara y tratamiento sintomático, sin
realización de pruebas complementarias. Si antes del alta a estos pacientes les realizamos una ecografía
a pie de cama y encontramos signos de una enfermedad evolucionada (que posteriormente
detallaremos), probablemente hagamos un seguimiento más cercano o antes del alta realizaríamos
otras pruebas complementarias para valorar reclasificarlos y darles un tratamiento de un escalón
superior.
Como veremos más adelante, la regresión o progresión patológica de la neumonía por COVID-19 se
relaciona bien con una prueba que valora la superficie del pulmón, como es la ecografía pulmonar (Fig.
1). En una enfermedad moderada veremos simplemente un patrón de líneas B parchado, mientras que
el Síndrome de Distrés Respiratorio, veremos cambios a nivel pleural, condensaciones subpleurales y
condensaciones translobares. Además, la ecografía pulmonar es útil para valorar complicaciones
asociadas a esta enfermedad (sobreinfección pulmonar, derrame pericárdico, TVP, TEP) o en el
diagnostico diferencial.
4.2.1 Consideraciones
Las exploraciones deben siempre tener un objetivo, que nos ayude a tomar una decisión o cambiar un
tratamiento. La ecografía debe realizarse solo cuando se considere necesario y haciéndonos siempre la
pregunta "¿Esto cambiará el manejo?"
21

4.2.2 Técnica
Antes de iniciar a hacer la ecografía, el profesional debe tomar las medidas de protección, tanto para él
como para el ecógrafo.
De preferencia usaremos la sonda Convex (también es útil las sondas sectoriales o lineales). Usaremos
la configuración/preset Pulmonar si nuestro ecógrafo dispone de este. Si no lo tuviese, antes de usar el
ecógrafo recomendamos hacer los siguientes ajustes:
El paciente debe estar con el torso descubierto, puede estar en decúbito supino o en sedestación,
dependiendo de su situación clínica.
Para profesionales que tienen formación básica, recomendamos que ecografíen como mínimo 4 áreas
en cada campo pulmonar e intentando que las áreas posterolaterales sean lo más posteriores posible.
Las áreas a ecografiar serán las mismas recomendadas por Volpecelli.
22

Para profesionales con más experiencia, recomendamos que ecografíen al menos 6 áreas en cada
campo pulmonar. Estas serías las mismas que las 4 anteriores más: 5) basal posterior (Infraescapular) y
6) medioescapular.
Consejos
4.2.3 Hallazgos pulmonares
Hay cuatro signos ecográficos a nivel pulmonar que debemos evaluar:
• Presencia (distribución y extensión) de síndrome intersticial;

• Anormalidades en la línea pleural;
• Consolidaciones alveolares;
• Derrame pleural.
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1. Los síndromes intersticiales o alveolo-intersticiales tienen una distribución periférica y se
manifiestan como varios artefactos en la ecografía pulmonar, como se ha demostrado en varios
estudios de distrés respiratorio y relacionados con la pandemia de 2009 de gripe A (N1H1).
Cuando los tabiques interalveolares aumentan de tamaño y en consecuencia disminuye el aire
intraalveolar, líneas B. Cuando la densidad del pulmón aumenta, sin que llegue a formarse
consolidaciones, se evidencia un patrón de líneas B muy extendido o incluso fusionadas
("Pulmón Blanco"). Cuando la densidad aumenta hasta cerca de la densidad del agua, aparecen
las consolidaciones. En la neumonía por SARSCoV2, como en el distrés respiratorio, las líneas B
tienen una distribución parcheada, en al menos 3 áreas ecográficas con la condición de que
sean bilaterales.
Figura. Distribución periférica de la afectación pulmonar por COVID19.
2. Las alteraciones pleurales consisten en aumento del grosor de la línea pleural mayor de
2mm, o irregularidades de la misma, perdiendo el aspecto lineal bien definido. Eventualmente
se asocia con ausencia de deslizamiento pleural por adherencias en el contexto de exudados.
Estos cambios están presentes, predominantemente, en zonas posteriores gravitacionales.
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Figura. Aspecto de pleura irregular y "engrosada" (entre líneas rojas).
3. Las consolidaciones alveolares se manifiestan como pequeñas áreas hiperecogénicas

subpleurales de formas variadas y con bordes irregulares ("mordidas pleurales"), o áreas
grandes hipoecoicas ("hepatización") con broncograma aéreo en su interior.
Figura. Condensaciones subpleurales (flecha entrecortada) y Haz de luz o Light beam (flechas continuas)
4. El derrame pleural a menudo no suele ser significativo. Puede verse como pequeñas
colecciones anecoicas en los ángulos costofrénicos o como pequeñas colecciones adyacentes a
las zonas de pleura irregular.
25

*Smith, M J. Point-of-care lung ultrasound in patients with COVID-19 - a narrative review. Anaesthesia ; 2020 Apr 10
4.2.4 Utilidad en síndromes clínicos COVID
A- Tromboembolismo pulmonar
La infección por SARS-CoV-2, uno de los marcadores de mal pronóstico es la elevación del Dímero D. No
todos los pacientes con COVID19 y elevación del DD tienen TEP, por lo que la ecografía es una
herramienta complementaria en nuestro enfoque clínico. Los signos que orientan al diagnóstico de TEP
son:
26

• Dilatación del Ventrículo Derecho: El diámetro del derecho es menos de dos terceras
partes del diámetro del izquierdo.
• Disfunción del VD
o TAPSE <17.
o Signo de McConell: Aquinesia de la pared libre del VD con hiperquinesia del ápex.
• Evidencia de TVP: Mediante el sistema de compresión de 3 puntos.
B- Insuficiencia Cardíaca
Estimación visual de la contractibilidad del Ventrículo Izquierdo.
MAPSE: Por la forma de contraerse el VI, el MAPSE es menos sensible que el TAPSE. Podemos decir que
el desplazamiento de menos de 8 mm nos indica una disfunción sistólica, y si es mayor de 10 mm, una
función sistólica conservada.
Dilatación y poca colapsabilidad de la Vena Cava.
C- Pericarditis
La ecografía a pie de cama nos servirá para valorar derrame pericárdico. Este puede ser:
• Leve: <10 mm
• Moderado: de 10-20 mm
• Severo: >20mm.
4.2.5 Protección
Del personal
27

Los profesionales que vayan a realizar la ecografía a un paciente con sospecha o confirmación de
COVID19 deben usar los equipos de protección individual como lo harían en situaciones de
procedimientos de Alto riesgo de transmisión vírica.
Del equipo
El equipo debe ser apropiado para el uso de POCUS.
Los operadores deben realizar la higiene de manos antes y después de realizar POCUS.
Antes de realizar la prueba hay que inspeccionarla para asegurarnos que no existe cualquier
contaminación externa obvia. Si está presente, debe realizarse la limpieza.
Si se utiliza una botella de gel, se recomienda evitar tocar la superficie de la sonda

con la punta de la botella de gel. Las botellas de gel deben limpiarse antes y
después de cada uso. Se recomiendan sobres de gel de un solo uso.
Después de realizar la ecografía, se debe eliminar el exceso de gel y descontaminar la máquina con un
agente de limpieza de grado hospitalario o toallitas antes del almacenamiento.
Se recomienda el uso de cubiertas para sondas si los desinfectantes que usamos no son aptos para las
sondas o desconocemos si lo son. Preferiblemente usar una cubierta por cada paciente. Si por falta de
recursos esto no es posible, después de cada uso, usar desinfectantes viricidas dejándolo actuar el
tiempo recomendado por el fabricante. No usar las cubiertas si hay signos evidentes de desgaste.
Siempre que sea posible, se debe asignar una sonda exclusiva para el área
específica donde se agrupan estos pacientes.
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4.2.6 Desinfección
Consulte las instrucciones del fabricante del equipo para evitar el uso de productos de desinfección (con
actividad antiviral) que dañen el ecógrafo o las sondas. Se puede consultar en los siguientes enlaces:
− General Electric: www.gehealthcare.com/products/ultrasound/ultrasound-

transducers#generalcare.
− Philips: www.usa.philips.com/healthcare/education-
resources/publications/ultrasound-blog/ultrasound-machine-cleaning-disinfection-
− Siemens: https://www.siemens-healthineers.com/en-uk/ultrasound/ultrasound-
transducer-catalog.
Asegúrese de que las sondas y los cables estén completamente limpios con los agentes apropiados
inmediatamente después de su uso.
Antes de sacar el ecógrafo de las zonas asignadas a pacientes aislados, se recomienda desinfectar las
ruedas pasándolas por una solución de legía y agua 1:50 (ej: empapador impregnado).
4.2.7 Hallazgos patológicos de la ecografía pulmonar
4.2.7.1 En parénquima pulmonar
La ecografía pulmonar ha demostrado alta sensibilidad y especificidad en el diagnóstico de patología

parenquimatosa. La ecografía pulmonar se basa en la aparición de artefactos secundarios a los cambios
29

de impedancia entre diferentes tejidos. Podremos utilizar la ecografía para diagnosticar distintas
patologías:
- Síndrome alveolo intersticial

o Edema pulmonar cardiogénico
o SDRA
o Fibrosis pulmonar
- Consolidaciones
o Neumonías
o Atelectasias
o Infartos pulmonares
o Masas
a. Síndrome de alveolo intersticial
La patología intersticial incluye aquellas entidades que cursan con un engrosamiento de los septos
interlobulillares, aparición de áreas de vidrio deslustrado o aumento del contenido de agua
extravascular.
Numerosos estudios han demostrado la superioridad de la ecografía frente a la radiología simple en el

diagnóstico del síndrome intersticial. A nivel ecográfico este engrosamiento ocasiona una reflexión de
los haces de ultrasonido al encontrarse con dos medios de diferente impedancia acústica. Los haces
vuelven a la superficie pleural, chocan contra ella y se produce un fenómeno de reverberación que
genera un artefacto conocido como líneas B. La aparición de líneas B en una ecografía pulmonar
implicará un engrosamiento de los tabiques interlobulillares o, en otras palabras, una disminución del
contenido aéreo del pulmón.
Las líneas B son artefactos descritos como líneas verticales hipoecoicas que surgen de la pleura, se
extienden hasta el final de la pantalla y se mueven de forma sincrónica con el sliding pulmonar. Estas
líneas no presentan agotamiento y cuando aparecen borran las líneas A.
30

Según sus características (grosor) y la distribución a lo largo del parénquima
pulmonar la aparición de estas líneas B nos orientarán a diferentes entidades.
Las líneas B se han clasificados en líneas B3 o B7, según la distancia entre líneas B. La B7 hacen referencia
a aquellas que están separadas 7 mm y suelen ser secundarias al engrosamiento de los septos, ya sea
por fibrosis o edema; mientras que las B7 (separadas 7 mm) corresponden a fases más avanzadas en las
que existe ocupación alveolar.
Es normal encontrar hasta 3 líneas B por campo en gente sana, sobre todo a nivel de cara posterolateral
y especialmente tras el decúbito prolongado.
Una región patológica se describe por la presencia de 3 o más líneas B en un plano

longitudinal entre dos costillas.
Un síndrome intersticial se caracterizará por la existencia de múltiples líneas B difusas. Entre las
patologías causantes de síndrome intersticial se encuentran el edema alveolar cardiogénico o no
cardiogénico (SDRA), neumonía intersticial o neumonitis y la afectación pulmonar parenquimatosa
difusa o fibrosis pulmonar.
Sin embargo, las líneas B no aparecen exclusivamente en síndromes alveolo intersticiales, puesto que
otras patologías focales que no se encuentren en contacto directo con la pleura pueden ocasionar la
aparición de líneas B por inflamación del parénquima subyacente. Entre estas patologías focales se
encuentran las neumonías, atelectasias, contusión pulmonar, infarto pulmonar, patología pleural y
neoplasias.
31

Las entidades que cursan con afectación alveolo intersticial presentarán un patrón de líneas B difuso
(en al menos dos espació intercostales), pero existen algunas características ecográficas que nos
permitirán diferenciar entre diferentes patologías
Edema pulmonar cardiogénico
En el edema pulmonar la ocupación alveolar por líquido extravascular originará la aparición de líneas B.
Es frecuente observar un número elevado de líneas B que pueden llegar a unirse dando lugar a la imagen
conocida como lung rocket por su similitud con el chorro que deja un cohete al despegar y que suele
ser diagnóstico de edema agudo de pulmón. Es frecuente también la aparición de derrame pleural,
sobre todo, derecho.
En el edema de origen cardiogénico la distribución de líneas B es difusa y bilateral, aunque más

abundante en hemitórax derecho y con predominio en tercer espacio intercostal. En este tipo de edema
las líneas B característicamente aparecen inicialmente en las bases pulmonares y va abarcando hasta
campos medios y superiores de forma homogénea y simétrica a medida que va aumentando la presión.
En esta patología la línea plural suele mantenerse integra.
La cuantificación de líneas B en edema pulmonar cardiogénico ha demostrado ser una herramienta útil
en la medición del agua pulmonar extravascular. La aparición de líneas B se debe a un desbalance a
nivel de la membrana alveolocapilar. El proceso fisiopatológico se conoce como cascada pulmonar (lung
water cascade). Se trata de una secuencia temporal que comienza con un evento hemodinámico que
aumenta la presión telediastólica del ventrículo izquierdo. Este aumento de presión en el ventrículo
izquierdo conlleva un aumento retrógrado de la presión a nivel de los capilares pulmonares ocasionando
un desbalance en las fuerzas de Starling a nivel de la barrera alveolocapilar provocando la salida de
líquido al espacio intersticial. Esto se traduce en la aparición de líneas B a nivel ecográfico.
La aparición de estar líneas B es un signo muy precoz que precede a la aparición de síntomas como la
disnea y signos clínicos como los crepitantes. Por este motivo un número significativo de pacientes (que
en algunas series llega al 70%) sin datos clínicos de congestión pulmonar presenta una congestión
subclínica sólo diagnosticable a través de la ecografía12.
32

El pronóstico de estos pacientes en cuanto a mortalidad y re-hospitalización es peor
que el de los pacientes sin congestión ecográfica, tanto a nivel hospitalario como
en seguimiento ambulatorio. 12
La cuantificación de la cantidad de agua extravascular pulmonar se lleva a cabo sumando el total de

líneas B tras ecografiar 28 áreas. Hablaremos de edema pulmonar leve cuando se objetiven un total de
entre 5-15 líneas B; será moderado entre 15-30 líneas B y grave si se objetivan más de 30 líneas B11. Se
ha visto también un aumento de número de líneas B a media que aumenta la clase funcional según la
NYHA.
Por otro lado, el aumento de presión a nivel del ventrículo izquierdo conlleva una distensión de la pared
ventricular lo que supone un estímulo para la producción de péptidos natriuréticos por los
cardiomiocitos ventriculares. Esto explica la correlación existente entre los niveles de péptidos
natriuréticos y las líneas B. Esta relación se ha estudiado en diferentes trabajos que han demostrado un
VPN mayor para el NT-proBNP que para las líneas B, mientras que el valor predictivo positivo de las
líneas B fue mayor que el de los péptidos natriuréticos (97 vs 92%). Esta correlación entre pérptidos y
líneas B hacen de la ecografía pulmonar una herramienta de alta utilidad en el diagnóstico de la
insuficiencia cardiaca en aquellos ambientes en los que la medición de péptidos natriuréticos no sea
posible.
Además, las líneas B han demostrado correlación con la relación E/e’, siendo las primeras mucho más
sencillas de medir por personal no experto.
Son numerosos también los estudios que hablan de la utilidad de la ecografía pulmonar en la
monitorización del tratamiento del edema cardiogénico. Se ha observado una mejoría clínica y en la
saturación de oxígeno a medida que disminuyen las líneas B. Además, se ha visto una importante
disminución de las líneas B tras instaurar tratamiento diurético, hemodiálisis o ventilación mecánica no
invasiva. Estos datos indican la potencial utilidad de la ecografía como herramienta para monitorizar la
evolución de los pacientes, logrando una mayor eficiencia en el manejo de los pacientes hospitalizados
por IC facilitando un tratamiento diurético más intenso sin un mayor número de complicaciones y con
diferencias significativas en cuanto a mortalidad y hospitalización en los siguientes 6 meses.
33

Síndrome del distrés respiratorio del adulto (SDRA)
En el caso del edema pulmonar no cardiogénico o síndrome de distrés respiratorio del adulto la
ecografía muestra la aparición de un patrón B no homogéneo, no dependiente del efecto de la
gravedad, al contrario que en el edema cardiogénico. Entre los hallazgos ecográficos que caracterizan
el SDRA y permiten diferenciarlo del EAP encontramos:
• Líneas B de predominio en regiones anteriores y de distribución no homogénea.

• En las zonas posteriores por efecto de la gravedad y la posición en decúbito supino de los pacientes,
se observan zonas con punteado hiperecogénico o áreas de hepatización con broncograma aéreo.
• Línea pleural irregular o engrosada con pequeñas consolidaciones subpleurales.
• Disminución del deslizamiento.
• Derrame pleural asociado.
En esta patología la ecografía ha demostrado además ser una herramienta útil en el tratamiento, al
permite guiar la ventilación mecánica ayudando a establecer un nivel de PEEP adecuado durante el
reclutamiento alveolar y a valorar la reexpansión pulmonar en el SDRA.
Fibrosis pulmonar
La ecografía ha demostrado ser una herramienta útil y con buena correlación con el TC en el diagnóstico
de la fibrosis pulmonar. Los hallazgos ecográficos sugestivos de fibrosis pulmonar incluyen:
• Anormalidades pleurales (pleura irregular o fragmentada)

• Anormalidades subpleurales (pequeñas áreas con disminución de ecos)
• Líneas B de distribución no homogénea.
34

EAP
SDRA FIBROSIS PULMONAR
CARDIOGENICO
Nº LÍNEAS B ++++ ++++ +/++
Múltiple Múltiple
DISTRIBUCIÓN Basal
Difuso No homogéneo
LÍNEAS B Posterior
Bilateral Bilateral
Pleura irregular Engrosamiento pleural
Lisa Consolidaciones Pleura irregular
PLEURA
Regular subpleurales Consolidaciones
Disminución sliding subpleurales
DERRAME
+/- +/- -
PLEURAL
b. Consolidaciones
La ecografía permitirá visualizar las consolidaciones pulmonares cuando se encuentren en contacto con
la pleura. El uso de sondas de baja frecuencia permite evaluar mejor la extensión de la consolidación.
La ecografía permite detectar patologías que permanecen ocultas a la radiología simple. En el caso de
dolor pleurítico se recomienda comenzar la exploración por esa área, extendiéndose posteriormente al
resto del área pulmonar.
El área de consolidación del pulmón se visualizará como una zona hiperecogénica (iso o hipoecoica al
hígado) en función de la cantidad de aire y fluido, limitada superficialmente por la línea pulmonar o
pleural (si no hay derrame) y en la profundidad por un borde irregular por la transición del pulmón
afectado al pulmón aireado. Este borde irregular constituye el signo del límite irregular. El remplazo del
35

aire por otro material o el colapso del parénquima en la zona consolidada impide la formación de
artefactos que dependen de la interacción de la interfase aire/fluido (líneas A y B).
Las consolidaciones pulmonares pueden tener distintas causas entre las que se encuentran la infección
(neumonía), embolismo pulmonar, cáncer de pulmón, atelectasias (compresivas u obstructivas) y la
contusión pulmonar. Entre los signos ecográficos que pueden ayudar en la determinación de la causa
de la consolidación se incluyen:
• Las características de los márgenes de la consolidación.

• La presencia de líneas B en el margen distal.
• La presencia de broncograma aéreo.
• La presencia de broncograma fluido.
• El patrón vascular de las consolidaciones.
Neumonía
La capacidad de la ecografía en el diagnóstico de neumonías depende de su contacto directo con la

pleura. Existen unos signos ecográficos que nos ayudarán en su diagnóstico:
Hallazgos parenquimatosos:
- Consolidación parenquimatosa: la neumonía forma áreas de ecogenicidad variable alternando

zonas de broncograma con áreas de colapso total y hepatización o incluso de abscesos. En
cuanto a los límites de la consolidación, si la neumonía es lobar, los bordes están bien definidos;
sin embargo, si ésta no es lobar es frecuente la existencia de bordes irregulares en la zona de
transición entre el parénquima afecto y el pulmón aireado.
Un absceso pulmonar se visualizará como una zona hiperecogénica, nodular, ovalada,

habitualmente homogénea que puede presentar burbujas de aire en su interior y que presenta
con frecuencia una cápsula hiperecogénica, gruesa e irregular y refuerzo posterior.
- Broncograma: puede ser aéreo o líquido y hace referencia a la aireación del bronquio.
36

o Broncograma aéreo dinámico: signo secundario al atrapamiento de aire en el interior del
bronquio afecto. Ecográficamente se visualiza como una imagen hiperecogénica de
comportamiento dinámico con respecto a la respiración que tiende a describir el
recorrido del bronquio afecto y que se desplaza hacia la periferia durante la inspiración.
Tendrá aspecto lenticular si el haz atraviesa transversalmente el bronquio o dibujará la
forma del tramo bronquial si el haz lo atraviesa en paralelo.
o Broncograma fluido: en fases más avanzadas el aire puede reabsorberse y da paso a la

ocupación líquida del bronquio ocasionando la aparición de un broncograma fluido en el
lecho de la consolidación. Se visualizará en la ecografía como imágenes tubulares o
circulares (según la incidencia del haz de ultrasonido) de contenido hipoecogénico y
paredes hiperecogénicas que no captan doppler.
- Patrón vascular: si observamos el área neumónica con doppler podremos encontrar un

incremento uniforme del patrón vascular con aspecto ramificado y en el que los vasos siguen
su curso normal. Este patrón ayudará en el diagnóstico diferencial del infarto pulmonar (flujo
ausente) y de un tumor (patrón vascular periférico).
- Atelectasias: tanto en el interior del área neumónica como en la periferia pueden aparecer
atelectasias compresivas laminares diseminadas en forma de punteado e incluso de colapso.
Hallazgos pleurales:
Aparecen en dos tercios de los pacientes y pueden presentar dos formas diferentes:
- Fragmentación pleural: interrupción de la línea pleural en el área neumónica observándose

muy fragmentada o muy fina.
- Derrame pleural paraneumónico: es basal en la mayoría de los casos y localizado en el 10% de

las ocasiones. Suele asociar engrosamiento pleural localizado en el área yuxtaneumónica.
37

Atelectasia
Una atelectasia se trata del colapso parcial de una zona del pulmón. Según la causa pueden clasificarse
en compresivas u obstructivas.
- Atelectasia pasiva o compresiva: un bronquio recibe una presión externa que supera la presión
intrabronquial.
- Atelectasia reabsortivas u obstructivas: el bronquio es desplazado de su territorio vascular por

un desplazamiento extrínseco o se produce su obliteración por depósito de alguna sustancia en
su interior.
En el proceso de formación de una atelectasia inicialmente existe un cierto volumen de aire en la zona
distal al punto de obstrucción colapso o compresión que será visible durante la inspiración,
desapareciendo en espiración. En caso de atelectasias compresivas ese aire se irá reabsorbiendo
progresivamente y en casos de larga evolución la vía aérea puede verse ocupada por fluido.
Se pueden diferenciar varios tipos de atelectasia:
- Tipo 1 o intermitente: atelectasia inicial con diferente aireación en inspiración y espiración. Se

visualizará un área con forma irregular o laminar que en inspiración se presenta como parénquima
normal, pero en espiración aparece como un área laminar o punteada. Resulta importante su
identificación por facilidad de reclutarla con ventilación o con fisioterapia. La exploración óptima
se llevará a cabo con sonda lineal y modo B.
- Tipo 2 o fija: atelectasia en la que el atrapamiento se mantiene durante todo el ciclo respiratorio.
La imagen ecográfica se trata de un área de forma variable (laminar o punteada) situada en el
interior del parénquima y de carácter hiperecogénico. Puede localizarse en cualquier punto del
parénquima pulmonar y para observarse se recomienda sonda lineal si permite insonar en
profundidad o convex o microconvex y modo B. Se trata de una atelectasia más resistente al
reclutamiento y a la fisioterapia.
38

Otra forma de analizar esta patología es atendiendo a morfología y localización de la atelectasia:
- Laminares: atelectasias compresivas o por falta de expansión pulmonar, suelen localizarse en zona
periférica. Ofrecen típicamente una imagen de líneas hiperecogénicas paralelas entre sí y a la
pleural visceral que reflejan la existencia de aire atrapado. Funcionalmente pueden ser de tipo 1 o
2.
- Parenquimatoso: localizadas preferentemente en interior del parénquima. Su aspecto varía según

el ángulo de insonación: cuando se insona transversalmente el aspecto es punteado
hiperecogénico disperso; cuando es en sentido longitudinal el aspecto se parece más al árbol
bronquial. Pueden ser funcionalmente de tipo 1 o 2. Podemos encontrarlas en diferentes
situaciones:
o Compresión extrínseca mantenida (derrame pleural grado ≥3)

o VM protectiva prolongada con insuficiente PEEP
o Neumonía
o Distrés respiratorio
- Colapso: el aire se ha reabsorbido y no se verán imágenes hiperecogénicas. El aspecto del pulmón

puede asemejarse al del hígado o al bazo: desaparece la imagen típica de pulmón sano y
encontramos tejido hipoecogénico en cuya periferia pueden aparecer atelectasias y en el que, con
frecuencia los bronquios situados en la zona colapsada, están ocupados por líquido, dando lugar a
imagen de broncograma fluido. El broncograma fluido se caracteriza por un círculo o estructura
tubular hipoecogénico con las paredes bronquiales como un anillo o arco hiperecogénico y
ausencia de señal doppler. La localización más frecuente de los colapsos es posterobasal. En el caso
de derrame pulmonares que provocan colapso es habitual observar la base pulmonar flotando en
el derrame pleural. En estos casos la imagen de la base o língula flotando en liquido recibe el
nombre de signo de la medusa.
39

Infarto pulmonar
Unos minutos después de la obstrucción de un vaso pulmonar el surfactante desaparece facilitando la

ocupación de los alveolos por sangre y liquido intersticial. En manos expertas la ecografía pulmonar
tiene una sensibilidad de 70-89% y una especificidad del 63-95%.
Un infarto pulmonar se verá en fases iniciales como una imagen hipoecoica homogénea en forma de
cuña de base pleural y vértice hacia el hilio o redondeadas de bordes bien definidos rodeadas de formas
hiperecogénicas.
En fase tardía su interior puede no ser homogéneo. No es extraño ver una zona central hiperecoica que
corresponde al bronquio de la zona afectado. Las zonas afectadas no captarán doppler. Puede
observarse derrame pleural anexo localizado, basal o ambos a la vez. Cuando se produce la resolución
se visualizará un parénquima normal.
Son más frecuentes en áreas posterobasales y hay una media de ,6-2,3 por paciente14. En la fase inicial
no se observa broncograma aéreo, lo que permite distinguirlo de la neumonía
Masas o neoplasias
Solo son valorables las neoplasias que contactan con la pleura. Generalmente se trata de una masa
hipoecoica de bordes bien definidos que suele presentar refuerzo acústico posterior. La ecografía
valora la invasión de la pared torácica (conllevará disminución del sliding) y el doppler la
neovascularización que suele ser periférica.
Contusión pulmonar
En caso de contusión pulmonar se objetivará una pérdida del slidding pulmonar y múltiples líneas B. Se
puede visualizar una lesión parenquimatosa periférica constituida por imágenes hipoecoicas
subpleurales de las que emergen líneas B.
40

4.2.7.2. En pleura
La caja torácica, en su cara interna, se encuentra revestida por la pleura parietal sobre la cual el pulmón
sano se desliza en cada ciclo respiratorio. Por su parte, el pulmón se encuentra revestido por la pleural
visceral. El espacio entre ambas pleuras se conoce como espacio pleural y en condiciones normales se
trata de un espacio virtual que presenta una capa de líquido mínima que se renueva continuamente y
que permite el deslizamiento pulmonar (sliding).
Diferentes patologías pueden alterar este espacio virtual suponiendo la aparición de dificultad
respiratoria. Numerosos estudios han demostrado la alta sensibilidad y especificidad de la ecografía
para detectar estas patologías. Entre las entidades más frecuentes a este nivel se encuentra el
neumotórax y el derrame pleural.
Neumotórax
El neumotórax supone la existencia de aire entre las dos hojas pleurales (visceral y parietal). Entre las
causas más frecuentes de neumotórax encontramos los traumatismos (lo que ha supuesto la inclusión
de la exploración del tórax en el protocolo E-FAST) o los neumotórax espontáneos o secundarios a la
rotura de bulas en pacientes enfisematosos.
El uso de la ecografía en el diagnóstico de neumotórax se hizo por primera vez en 1986 para el
diagnóstico de esta entidad en un caballo y pronto se extendió su uso a humanos.
Evidencia científica
Numerosos estudios han demostrado la utilizada de la ecografía en el diagnóstico del neumotórax

permitiendo detectar neumotórax de pequeño tamaño ocultos para la radiografía. La ecografía tiene
una sensibilidad (S) entre el 85-100% y una especificidad (E) del 83-100% para detectar un neumotórax
frente a la radiología convencional que, según el estudio de Soldati solo llega a detectar el 52% de los
neumotórax. Blaivas llega a la conclusión de que la S es del 98,1 % frente al 75% de la radiología
convencional.
41

Técnica de exploración
Sonda
La exploración se centra a nivel pleural, estructura muy superficial en la caja torácica, lo que hace que
la sonda más apropiada para este estudio sea la lineal, que ofrece alta definición en porciones
superficiales, con dificultad para explorar estructuras más profundas. La sonda convex y microconvex
también permitirán visualizar la pleura, aunque con menor definición.
Posición del paciente
El aire, al contrario que el líquido, tiende a ocupar las zonas más altas de la cavidad explorada,
modificando su localización según la posición del paciente. Este es un aspecto que debemos tener en
cuenta a la hora de realizar la exploración; de forma que, si el paciente se encuentra en decúbito supino,
el aire tenderá a ocupar las zonas anteriores del tórax; mientras que si el paciente está en bipedestación
o sedestación el aire se desplazará hacia los vértices pulmonares.
Debemos seguir la sistemática habitual de exploración de la caja torácica, incluyendo los 8 puntos (4 en
cada hemitórax), y explorando los campos posteriores si las condiciones del paciente lo permiten.
Limitaciones
A pesar de su gran utilidad, la ecografía presenta ciertas limitaciones en el diagnóstico de un

neumotórax. Algunas de estas limitaciones derivan de la incapacidad del ultrasonido de atravesar la
burbuja de aire pleural, lo que implica que la ecografía, aunque permite diagnosticar un neumotórax y
sus límites, no nos permite determinar su grosor.
Otra limitación que puede presentarse en el caso de neumotórax traumáticos, es la existencia de

enfisema subcutáneo, puesto que la presencia de aire a nivel del tejido subcutáneo puede artefactar la
imagen e impedir la visualización de la pleura.
Otra limitación es la distribución del aire en el espacio pleural a nivel de los vértices pulmonares, área
mediastínica o su localización posterior, todas ellas áreas de difícil acceso con el transductor.
42

Hallazgos ecográficos.
La exploración ecográfica del tórax para el diagnóstico del neumotórax incluirá el uso tanto del modo B
como del modo M.
Modo B
El diagnóstico de neumotórax mediante ecografía incluye una serie de hallazgos cuya aparición, en el
contexto de una anamnesis y exploración física compatible, son altamente sugestivos de la existencia
de un neumotórax. Estos hallazgos son:
• Ausencia de deslizamiento pulmonar (lung slidding)

• Aumento de líneas A
• Ausencia de líneas B
• Ausencia de pulso pulmón
• Existencia de punto pulmón.
a. Ausencia de deslizamiento pulmonar
En condiciones normales en cada ciclo respiratorio el pulmón y, en consecuencia, la pleural visceral se

desplaza sobre la pleural parietal. En ecografía este deslizamiento se puede ver fácilmente con la
sonda lineal y es indicativo de ausencia de patología pleural.
En el neumotórax, la existencia de aire entre ambas pleuras impide el

deslizamiento de la pleura visceral sobre la parietal, por lo que en la zona
patológica el sliding estará ausente.
De esta forma, la presencia de deslizamiento pulmonar tiene una S 95% con un valor predictivo
negativo (VPPN) del 100% para descartar neumotórax en caso de estar presente3. Su ausencia, según
Lichenstein tiene una sensibilidad del 95% y una especificidad del 91,1% para el diagnóstico de
43

neumotórax. Otros autores como Turner atribuyen a la ausencia de sliding una especificidad entre el
60-90%3 lo que hace necesario descartar otras patologías.
De esta forma, mientras visualizar deslizamiento pulmonar permite descartar la existencia de

neumotórax en dicho punto, la ausencia de este deslizamiento no es patognomónica del neumotórax.
Entre las patologías que exigen, por tanto, un diagnóstico diferencial con el neumotórax, se
encuentran las adherencias pleurales o pleurodesis, la atelectasia masiva, intubación selectiva,
consolidación pulmonar, parálisis del frénico, apnea o la parada cardiorrespiratoria.
b. Aumento de líneas A
En las áreas de neumotórax se puede apreciar un aumento de líneas A paralelas que representan
reverberaciones de la pleural parietal, sin embargo, por sí mismas no suponen el diagnóstico de
neumotórax, puesto que son visibles en el pulmón sano.
c. Ausencia de líneas B
Las líneas B son líneas hiperecogénicas que nacen de la pleura visceral y descienden perpendicular
hasta la profundidad del parénquima. Son consecuencia de la existencia de interferencias a nivel de los
septos interlobulillares que generan un cambio de impedancia acústica.
En los casos en los que en el parénquima pulmonar adyacente al neumotórax exista patología intersticial
o alveolar (contusión pulmonar, edema o fibrosis) se podrá observar una ausencia súbita de las líneas B
en la zona de neumotórax, puesto que para la existencia de líneas B, al originarse éstas a nivel de la
pleural visceral, es necesaria la aposición de ambas pleuras.
d. Ausencia de pulso pulmón
El movimiento rítmico de la pleural en relación a los latidos cardiacos se conoce como pulso pulmón. Se
origina porque la fuerza del latido cardiaco es suficiente para causar el movimiento del pulmón y pleura
visceral adyacente que está adherida a la pleura parietal existiendo por tanto un deslizamiento entre
ellas. De esta forma, en los casos en los que exista aire entre ambas pleuras no será posible visualizar el
pulso pulmón.
44

En el modo B el pulso pulmón se puede visualizar como un movimiento rítmico del parénquima
pulmonar, aunque es más fácil su visualización en el modo M.
e. Existencia del punto pulmón.
El punto de mayor especificidad en el diagnóstico del neumotórax es el punto pulmón. Se trata de un

signo de alta especificidad, cercana al 100%, pero de baja sensibilidad, puesto que hace falta una mayor
experiencia del explorador para localizarlo. Si embargo su alta especificidad obliga a buscarlo ante la
sospecha de neumotórax.
El punto pulmón hace referencia a la zona de transición entre el parénquima sano y la zona de
neumotórax, corresponde al punto en el que el parénquima pulmonar con la pleural visceral vuelve a
unirse a la pleura parietal.
En este punto, en la pantalla podremos ver a un lado de la imagen el parénquima normal con sliding y,
si existieran, líneas B y al otro lado ausencia de deslizamiento y un patrón inmóvil de líneas A. Este punto
representa el límite del neumotórax y su seguimiento permite determinar con total precisión el área
ocupada por aire.
Este punto no siempre es visible, por lo que su ausencia no excluye neumotórax. En neumotórax no
masivos su especificidad asciende al 100% y su sensibilidad al 97%. Sin embargo, si el neumotórax es
masivo con colapso pulmonar su S desciende al 66% puesto que el punto de transición con mucha
probabilidad se encuentre en zonas mediastínicas de difícil acceso con el transductor.
El punto pulmón nos va a permitir valorar la extensión del neumotórax en decúbito supino, de forma
que podremos decir que el neumotórax es moderado si el punto pulmón se encuentra a nivel anterior
o masivo si es posterior o está ausente. Por otro lado, si se encuentra en la zona lateral, la probabilidad
de precisar evacuación es del 90% mientras, del 8% si la localización es anterior.
45

Modo M:
a. Ausencia de deslizamiento pulmonar
El modo M sobre pulmón sano ofrece la imagen conocida como orilla de mar (seashore sign), donde el
patrón lineal (las olas) son las estructuras inmóviles de la pared torácica (piel, tejido celular subcutáneo
y pleura) y el patrón granular (la arena) representa la movilizada de ambas pleuras.
En el caso de neumotórax, la ausencia de contacto entre ambas pleuras y en consecuencia la ausencia

de movimiento hará que la zona granulada del Modo M (arena) correspondiente al deslizamiento
pleural sea sustituida por líneas paralelas dando lugar a la imagen conocida como “estratosfera” o
“código de barras”.
En la zona correspondiente al punto pulmón veremos con el modo M una transición de la imagen de
“orilla de mar” a “código de barras”.
b. Ausencia de pulso pulmón
En el pulmón sano, el modo M nos permitirá ver el pulso pulmón con gran facilidad. En este modo, en
el patrón granular, cada latido se visualizará como una vibración. Esta vibración estará ausente en el
caso de neumotórax, puesto que no se podrá transmitir el latido hasta la línea pleural.
Punto pulmón modo B: A. Zona de neumotórax con aumento

de líneas A. B. zona de pulmón sano
46

Pulmón sano: A. Imagen en modo. B. Modo M con patrón en orilla
de mar y presencia de pulso pulmón (1)
Neumotórax. A. Imagen en modo B en área de neumotórax con

aumento de líneas A. B. Modo M con patrón en código de barras
con ausencia de pulso pulmón.
Neumotórax. A. Imagen en modo B a nivel del punto pulmón: a la

izquierda neumotórax (1); a la derecha pulmón sano (2). B. Modo
M con alternancia de patrón en código de barras con ausencia de
pulso pulmón (1) con patrón orilla de MAR con presencia de pulso
pulmón (2).
47

Interpretación de los hallazgos
Será la combinación de los diferentes signas ecográficos explicados previamente, en el contexto de una
anamnesis y clínica compatible lo que nos permitirán el diagnóstico de neumotórax. Con la evidencia
científica disponible podemos hacer las siguientes afirmaciones
• La presencia de deslizamiento pulmonar o en su defecto, pulso pulmón y líneas B tiene un alto valor
predictivo negativo pudiendo descartar con seguridad la existencia de neumotórax.
• La visualización de punto pulmón tiene una especificidad del 100% para el diagnóstico de
neumotórax, sin poder descartarse el mismo, en el caso de no encontrar dicho punto.
• La ausencia de sliding y de pulso pulmón resulta muy poco específico, puesto que basta con que el
paciente no respire para que no aparezca, no permitiendo diferenciar entre apnea y neumotórax.
Además, ambos hallazgos pueden objetivarse en situaciones de parálisis farmacológica, atelectasias
masivas, consolidaciones o intubación selectiva.
• En situación de extrema emergencia, la ausencia de cualquier movimiento de línea pleural
(deslizamiento o pulso pulmón) junto con ausencia de líneas B permite hacer un diagnóstico de
neumotórax en ausencia de localización de punto pulmón.
Derrame pleural
La existencia de líquido en el espacio pleural que impide el deslizamiento de la pleural visceral sobre la
parietal se conoce como derrame pleural. Son muchas las patologías que pueden causar la aparición de
derrame pleural, pudiendo tratarse de trasudados, exudados, sangre (hemotórax) o empiema (pus).
Evidencia científica
La ecografía es una técnica muy útil en el diagnóstico de la existencia de derrame pleural con una
precisión mayor a la radiografía, siendo ésta similar a la del TC2 y pudiendo ayudar también en la
caracterización del mismo. Mediante ecografía se pueden detectar volúmenes de líquido en el espacio
48

pleural de 5 ml, frente a los 150 ml que detecta la radiografía de tórax en bipedestación, ofreciendo una
especificidad del 99,7% y una sensibilidad del 100%3
Técnica de exploración
- Sonda
La exploración en busca de derrame pleural puede realizarse con sonda lineal que permitirá visualizar
el derrame pleural al localizarse en regiones superficiales (por debajo de la pleura parietal), sin embargo,
la sonda convex y microconvex permitirán explorar planos más profundos pudiendo detectar patología
parenquimatosa asociadas, sin comprometer la visualización de las regiones más superficiales.
- Posición del paciente
Al contrario que el aire que migra hacia las zonas más superiores, el líquido tiende a localizarse en las
zonas basales, por lo que lo habitual en pacientes en bipedestación o sedestación será localizarlo a nivel
basal y zona de seno costofrénico posterior. Mientras que en el paciente en decúbito se localizará a lo
largo de la zona dorsal, distribuyéndose del vértice a la base.
El mejor punto para detectar el derrame pleural no loculado será, por tanto, la zona posterolateral del
tórax, en concreto, la intersección entre línea axilar posterior y una línea horizontal que discurre por
debajo de la mamila y baja en vertical hacia la línea axilar posterior conocida como punto PLAPS (postero
and/or lateral alveolar pulmonar síndrome).
Hallazgos ecográficos.
- Modo B
El derrame pleural se verá como imagen hipo o anecoica entre pleura parietal y visceral. La imagen
estática de este líquido limitada por arriba por la línea pleural (pleura parietal), lateralmente por las
sombras de las costillas e inferiormente por la pleura visceral se conoce como signo del cuadrado (quad
sign). El borde inferior, correspondiente a la pleural visceral es regular.
49

Si seguimos con la sonda el espacio ocupado por el derrame, éste se irá estrechando hasta desaparecer
en el punto en el que las pleuras vuelven a aponerse, ofreciendo la imagen de un pulmón normal. De
esta forma, la ecografía permite delimitar perfectamente los límites del derrame pleural, así como su
grosor en cada punto.
Cuando el derrame adquiere cierta importancia es habitual la aparición de

atelectasia compresivas y de un colapso pulmonar basal que se observa flotando en
el líquido.
Derrame pleural con atelectasia del pulmón subyacente
Las características ecográficas del líquido del espacio pleural podrán ayudar sólo en ocasiones en el
diagnóstico diferencial. Un trasudado ofrecerá una imagen anecoica, al igual que un exudado que puede
presentar escasos o ningún eco en su interior. De esta forma, ante un líquido anecoico no será posible
diferenciar entre ambas entidades. En los casos en los que el contenido pleural se trate de sangre
(hemotórax) podremos visualizarlo como un líquido hipoecoico homogéneo o con algún eco en su
interior si se trata de un sangrado reciente; o como una zona anecoica asociada a otra hiperecoica anexa
a la pleura si el hemotórax es antiguo. Si nos encontramos ante un empiema el líquido podrá tener una
50

ecogenicidad variable, pero mayor a la de la sangre, pudiendo contener zonas hiperecoidas asociando
con frecuencia inmovilización parcial o total del pulmón subyacente y engrosamiento pleural pudiendo
presentar infiltración del parénquima subyacente.
El movimiento de los ecos internos en forma de espiral con la respiración y el latido cardiaco se conoce
como signo del remolino y aunque no es patognomónico es altamente sugestivo de malignidad en
pacientes con enfermedad tumoral subyacente.
En el estudio mediante el modo B se ha planteado la posibilidad de cuantificar el derrame pleural, sin

embargo, ninguna fórmula ha demostrado superioridad frente a otras, aunque Olubunmi et al
estudiaron la correlación entre la cuantificación del derrame mediante cuatro fórmulas con el total de
líquido drenado, obteniendo una correlación fuerte (0,81 con p<0,001) para la fórmula erect 2 (Goecke
2).
Dicha fórmula se basa en una exploración realizada en sedestación en la que se toman dos medidas al
final de la espiración: la longitud cráneo caudal del derrame pleural en región dorsolateral con el
transductor en longitudinal (“x”) y la distancia subpulmonar de la base pulmonar al diafragma (“LDD”)
y las multiplica por un factor constante.
Erect 2 (Groecke 2): Derrame pleural= (X+LDD)x70.
51

Derrame pleural: mediciones para cálculo de volumen de derrame pleural según la
fórmula erect 2 (Groeke2)
La medición puede ser también cualitativa describiéndolo como leve, moderado o masivo. Zanforlin et
al plantean una clasificación para la evaluación clínica del derrame en función del número de espacios
intercostales afectados y el estado del parénquima pulmonar, aunque ésta no está extendida.
-
Clasificación de Zanforlin et al modificada por Quintana Gordon et al3
-
52

- Modo M
En el modo M la imagen que obtendremos estará formada por un conjunto de líneas paralelas
continuas inmóviles que corresponden a la pared torácica y pleural parietal con una zona por debajo
que variará según la ecogenicidad del derrame.
Bajo esta área pude aparecer parénquima pulmonar como una zona oscilante que describe un
sinusoide en relación con los movimientos respiratorios y que se corresponde con la variación de la
distancia interpleural durante el ciclo respiratorio por el movimiento del parénquima en el seno del
derrame acercándose a la pleura parietal en la inspiración y alejándose en la espiración. Este signo se
conoce como signo del sinusoide y permite detectar derrames pleurales de escasa cuantía. El signo
del sinusoide puede estar ausente en el caso de derrames muy espesos6.
Signo del sinusoide: A. Modo B derrame pleural con colapso del pulmón subyacente.
B. Modo M: Partes inmóviles correspondientes a pared torácica y pleura (1), derrame
pleural, proximal a pleural parietal (2), parénquima pulmonar oscilante en el
derrame (3); derrame pleural posterior al parénquima (4).
53

- Doppler
El líquido seroso presenta un movimiento intrapleural secundario a los movimientos respiratorios

que puede ser detectado como una señal doppler. La presencia de doppler resulta determinante de
la existencia de derrame pleural, pero su ausencia no lo descarta.
Derrame pleural: el movimiento del líquido pleural puede ser detectado por
el doppler.
Uso de la ecografía en técnicas diagnósticas y terapéuticas
Son numerosos los estudios que demuestran una disminución de las complicaciones secundarias a
técnicas invasivas en el caso de que estas se realicen ecoguiadas.
La toracocentesis ecoguiada tiene una tasa de éxito del 97%, mejorando significativamente la seguridad
del paciente, especialmente frente al sangrado y punción pulmonar inadvertida de forma que la
frecuencia de neumotórax inadvertido pasa a ser del 1-5% frente al 5-18% con la técnica clásica.
54

Del mismo modo la colocación de un drenaje torácico previa localización del espacio intercostal
mediante ecografía disminuye el riesgo de complicaciones, tal y como demostraron Gray et al
ecografiando el tradicional punto de inserción del drenaje (quinto espacio intercostal) en diferentes
pacientes. Estos autores observaron que el 20% (19.9-20,1%) y el 18 % (17,9-18,1%) de los diafragmas
derechos e izquierdos, respectivamente, se encontraban por encima o cruzando el quinto espacio
intercostal lo que podría conllevar una inserción subdiafragmática con lesión del diafragma u otros
órganos abdominales.
Conclusiones
La ecografía a pie de cama permite diagnosticar con alta sensibilidad y especificidad la existencia de
neumotórax o derrame pleural sin que requiera una larga curva de aprendizaje y ayudando en la
realización de técnicas invasivas disminuyendo el número de complicaciones.
V. Aproximación al paciente con dolor torácico: ecocardiografía

clínica
5.1. Introducción a la ecocardiografía clínica
En 2018 sale publicado un consenso en el que se establece qué competencias puede llevar a cabo un
clínico no cardiólogo en un ecocardio. Este consenso se realiza con: SEMFYC, SEMI, SEN y SEC. La
adquisición de las habilidades necesarias exigiría la realización de un curso teórico/práctico en el que
habría que superar los exámenes correspondientes.
55

En dicho consenso, se recogen los objetivos didácticos de la formación y los escenarios clínicos
frecuentes en los que se puede aplicar.
¿Qué datos puede recoger un clínico (no cardiólogo) al hacer ecocardio?
Los que recoge el consenso son:
• Obtener los planos ecográficos y realizar medidas cardíacas

• Estimación de la FEVI
• Valoración de la función del ventrículo derecho y estimación de la sobrecarga
• Detección de valvulopatías significativas
• Detección de derrame pericárdico
• Estimación de HVI
• Detección de placas aórticas y masas cardíacas
Tenemos que recordar que la ecocardiografía clínica es básica en POCUS (Point of care ultrasound), ya
que, junto con otras técnicas ecográficas, nos ayuda a tener una comprensión global de la situación del
paciente. Por ello, a veces hay que completarlo con las siguientes exploraciones:
56

• Ecografía pulmonar
• Ecografía de grandes vasos
• Ecografía de abdomen
¿Cuáles son las principales utilidades del ecocardio?
1. Para saber si nuestro paciente tiene un posible IAM

2. Para saber si nuestro paciente se encuentra en Insuficiencia Cardiaca
3. Para saber si nuestro paciente tiene un posible TEP
4. Para saber si nuestro paciente tiene un derrame pericárdico y/o un taponamiento
cardíaco
5. Y, sobre todo, nos permite conocer la evolución de nuestro paciente.
57

5.2. Consejos a la hora de realizar una ecocardiografía clínica
• Procura hacer una exploración con una serie de preguntas presentes, que ya has comenzado a
formularte gracias a la exploración física y a la anamnesis. Procura que éstas sean además pocas y
simples.
• Con el mismo espíritu, intenta limitar las vistas del examen.
• Las preguntas tienen que llevar a respuestas simples, si pueden ser dicotómicas (sí / no), y si no,
que respondan a bien, mal o regular.
• Tenemos que conocer nuestras limitaciones y cuándo ese ecocardio lo tiene que realizar el
cardiólogo.
5.3. Anatomía ecográfica del corazón: planos básicos y medidas básicas
5.3.1 Introducción
Antes de empezar a realizar una ecocardiografía clínica, conviene realizar un breve repaso a la anatomía
cardíaca.
Dentro de la anatomía tenemos que tener muy claro la localización de:
• Cavidades derechas: VD y AD
• Cavidades izquierdas: VI y AI
• Válvulas, aortica, mitral, tricúspide
58

6.3.1 Ventanas
Las ventanas que tendremos que situar para poder visualizar bien el corazón son:
• Paraesternal Eje corto y Eje largo

• Subcostal
• Apical 4 cámaras
• Supraesternal
Para poder localizar el eje paraesternal, hay que buscar en 3er, 4º o 5º espacio intercostal, contiguo al
esternón, tanto para el eje corto como el eje largo.
Para la ventana apical hay que buscar el espacio intercostal donde se encuentre localizado el ápex; para
lo cual, podemos auscultar previamente al paciente. Se encuentra entre la línea axilar anterior y línea
media clavicular.
Para la ventana subcostal nos colocaremos literalmente debajo del esternón.

Y para la supraesternal, nos colocaremos encima del esternón.
59

5.3.2 Planos
PLANO PARAESTERNAL EJE LARGO
Para conseguir el plano paraesternal eje largo, nos colocaremos con la marca de la sonda apuntando al
hombro derecho del paciente en el 4-7º espacio intercostal, al lado del esternón. Si seguimos el
esquema de la figura, es como si hiciéramos un corte longitudinal al corazón, identificando:
• Ventrículo derecho
• Más profundo a este, el ventrículo izquierdo
• El tracto de salida de la aorta
• La válvula mitral.
60

Este eje va a ser muy útil para:
• Conocer el tamaño de VD con respecto a VI

• Valorar la mitral y ver el punto e y, por tanto, la FEVI estimada
• -Ver si hay dilatación de la aorta
PLANO PARAESTERNAL EJE CORTO
Para conseguir el plano paraesternal eje corto, nos colocaremos con la marca de la sonda apuntando al
hombro izquierdo del paciente en el 4-7º espacio intercostal, pegados al esternón. De hecho, si hemos
comenzado con un paraesternal eje largo, lo único que tenemos que hacer es girar 90º la sonda. Si
seguimos el esquema de la diapositiva, es como si cortáramos transversalmente al corazón. En función
de la zona en la que estemos con la sonda, veremos unas u otras estructuras. De hecho, lo correcto es
hacer un barrido para ver por completo el ventrículo izquierdo.
De esta manera a nivel de los grandes vasos localizaremos: Aurícula Derecha, Ventrículo Derecho,
Aurícula Izquierda y Aorta.
A nivel de la válvula mitral, a la vez que vamos bajando veremos el ventrículo derecho, ventrículo
izquierdo y la válvula mitral abriéndose y cerrándose.
Posteriormente, según bajamos, localizaremos los músculos papilares dentro del Ventrículo izquierdo.
¿Y por qué hacemos un recorrido del todo el Ventrículo izquierdo?
Pues principalmente, para ver que la contracción es simétrica y no hay ninguna zona hipoquinética; ya
que, si tuviéramos un IAM en el ápex y nos quedáramos a la altura de la mitral, no lo podríamos ver.
61

62

PLANO APICAL 4 CAMARAS
La apical 4 cámaras es la vista más completa. Si nos fijamos, lo que tenemos que hacer es localizar el
ápex y orientar la sonda completamente hacia el corazón de tal manera que nos colocaremos haciendo
un “corte” desde la punta del corazón al resto, como si cortáramos en una rodaja triangular el corazón.
De tal manera que veríamos:
• Cavidades izquierdas: VI y AI
• Cavidades derechas: VD y AD
• Y ambas válvulas
63

PLANO SUPRAESTERNAL
Si lo que queremos ver es la salida de la aorta y el cayado, nos colocaremos con la sonda en zona
supraesternal y apuntando caudalmente: “como si quisiéremos introducir la sonda por detrás del
esternón” De esta manera, identificaremos el esquema que aparece en la diapositiva, pudiendo localizar
aorta ascendente, descendente y troncos supraaórticos.
64

PLANO SUBXIFOIDEO 4 CAMARAS
Para poder ver el plano subcostal o subxifoideo, nos colocamos debajo del esternón con la sonda
apuntando ligeramente al hombro izquierdo del paciente “como si quisiéramos introducir la sonda por
debajo del esternón”. Aquí localizaremos sobre todo el Ventrículo derecho y podremos ver si existe
derrame pericárdico con bastante facilidad.
65

5.4. Ecocardiografía clínica: Introducción a la ecocardiografía en el dolor torácico
IAM, TEP y Taponamiento cardíaco
5.4.1 Introducción
El dolor torácico es uno de los motivos de consulta más habituales, suponiendo un reto diagnóstico
tanto para el médico de atención primaria como para médicos de urgencias. En estas situaciones, lo
fundamental es diferenciar «lo grave» que requiere de una actuación urgente-emergente de «lo no
grave», que nos permite más tiempo para un diagnóstico y tratamiento correcto. Las principales
entidades que deben descartarse debido a su gravedad, son por orden de frecuencia: síndrome
coronario agudo (SCA), tromboembolia pulmonar (TEP) y el síndrome aórtico agudo (SAA). Las tres
comparten tanto síntomas clínicos como alteraciones similares en el ECG y movimiento analítico de
enzimas cardiacas.
Evidencia
El dolor torácico es uno de los motivos de consulta más habituales, suponiendo un reto diagnóstico
tanto para el médico de atención primaria como para médicos de urgencias. En estas situaciones, lo
fundamental es diferenciar «lo grave» que requiere de una actuación urgente-emergente de «lo no
grave», que nos permite más tiempo para un diagnóstico y tratamiento correcto. Las principales
entidades que deben descartarse debido a su gravedad, son por orden de frecuencia: síndrome
coronario agudo (SCA), tromboembolia pulmonar (TEP) y el síndrome aórtico agudo (SAA). Las tres
comparten tanto síntomas clínicos como alteraciones similares en el ECG y movimiento analítico de
enzimas cardiacas.
Destacar que, la Sociedad Europea de Cardiología en sus guías de práctica clínica ha modificado los
criterios diagnósticos de pericarditis aguda y ha añadido la detección de derrame pericárdico a los tres
criterios previamente establecidos: dolor torácico característico, detección de roce pericárdico y
alteraciones electrocardiográficas típicas. Actualmente, para establecer dicho diagnóstico se deben
cumplir dos de los cuatro criterios. Por otro lado, hay que tener en cuenta el escenario clínico y el lugar
dónde se valora esta patología: urgencias hospitalarias o el centro de atención primaria (AP). Aunque la
66

mayoría de los estudios se han realizado en los servicios de Urgencias Hospitalarias, también
analizaremos su utilidad en la A. Primaria. Recientemente, Sorensen y colaboradores han realizado una
exhaustiva revisión sistemática del papel de POCUS cardiaco entre los médicos de familia aplicado a la
población general. Hallaron 4 estudios que indicaban que la ecocardiografía realizada por médicos de
urgencias para la detección de derrame pericárdico mostraba una sensibilidad (S) entre el 60 y 96% y
especificidad (E) entre el 96 y 100 % a pesar de haber recibido un corto entrenamiento. Los falsos
negativos (FN) fueron más elevadas para aquellos derrames más pequeños.
5.4.2 Tromboembolismo pulmonar: TEP
El TEP es la principal causa de muerte súbita no diagnosticada. Su diagnóstico se basa en el uso de

escalas que valoran la situación clínica y FR, indicando una probabilidad pre-prueba. Entre las más
utilizadas están la escala de Wells y la de Génova. Según la puntuación obtenida, y dependiendo tanto
del escenario clínico cómo del ámbito donde nos encontremos (urgencias hospitalarias o el centro de
A. Primaria), se procederá en consecuencia. Así, si es en un servicio de urgencias hospitalarias se
solicitará el dímero–D y según el resultado del mismo, se solicitará la ecografía del sistema venoso de
extremidades inferiores (EEII) y angioTAC. Realizaremos un POCUS de EEII y según resultado /clínica del
paciente, se procede a completar con una ecocardiografía clínica.
Evidencia de la ecocardiografía clínica en el TEP
El único caso en el que se acepta el diagnóstico sólo mediante ecografía clínica es ante un paciente en
situación de shock o disociación electromecánica con sospecha de TEP como causa de la misma y en la
que no es posible la realización de un angioTAC para confirmar el diagnóstico. Sin embargo, su aplicación
en pacientes hemodinámicamente estables es controvertida, que son la mayoría de pacientes que se
atienden en AP. Hay estudios que indican que la sensibilidad es de un 30% debido a que sólo los TEP de
cierta entidad provocan una disfunción del VD. Sin embargo, otros estudios observacionales indican que
la evaluación de la presencia de dilatación o disfunción del VD puede tener un valor diagnóstico y
pronóstico en estos pacientes. Los hallazgos ecocardiográficos basados en la presencia de alteraciones
en la función ventricular: desplazamiento sistólico del anillo tricuspídeo (TAPSE), la dilatación del VD
67

(presente en el 25% de los casos) o la contractilidad disminuida de la pared libre del VD comparada con
el ápex (signo de McConnell), tiene un elevado valor predictivo positivo para el diagnóstico de TEP,
incluso en paciente con antecedente de patología cardiopulmonar previa, pero no suficiente para
asumir el diagnóstico, con un valor predictivo negativo del 40-50%. Por tanto, podríamos concluir que
la ecocardiografía clínica no es útil como herramienta a la hora de confirmar o descartar la presencia de
TEP en pacientes hemodinámicamente estables.
Hallazgos ecográficos del TEP
Los signos ecográficos del TEP son los siguientes:
• TAPSE
• Tamaño del VD
• Signo de McConnell
• Alteraciones en ecografía pulmonar
1. TEP: TAPSE
TAPSE (tricuspid annular plane systolic excursion): desplazamiento sistólico del plano del anillo
tricuspídeo. Es la medida de la distancia que recorre el anillo tricúspide durante la sístole a lo largo del
plano longitudinal. Aunque se hace una valoración de una zona específica, se asume que esa zona es
representativa de la función global del resto del VD. Es un modo sencillo de evaluar adecuadamente la
68

función sistólica del ventrículo derecho. La determinación del TAPSE se realiza en un plano apical 4
cámaras y se coloca el cursor sobre el anillo lateral tricúspide en modo M. Posteriormente se mide con
el caliper la diferencia entre el desplazamiento telediastólico y telesistólico del anillo hacia el ápex. Se
infiere, entonces, que, a mayor descenso sistólico de la base, mejor función sistólica del ventrículo
derecho y viceversa. Un valor < 16 mm indica disfunción sistólica del VD y tiene buena relación con otras
técnicas que evalúan la función global del VD.
2. TAMAÑO DEL VD
(La dilatación del VD) La medición del diámetro del VD es complejo por su peculiar morfología. El mejor
plano para su estimación es el apical 4 cámaras en telediástole. Un diámetro >42 mm a nivel basal o >35
mm a nivel medio y un diámetro longitudinal >86 mm indican una dilatación del VD. La forma más
sencilla y rápida de estimar si el tamaño del VD está aumentado es compararlo con el VI en ese mismo
plano apical 4C. Si el VD es igual o mayor que el VI, concluimos que el tamaño del VD está aumentado.
3. SIGNO DE McCONNELL
Se trata de la contractilidad disminuida de la pared libre del VD comparada con el ápex. Dicho signo fue
descrito por McConnell en 1996 y consiste en una marcada alteración regional de la motilidad parietal
del VD observada en una plano 4C con aquinesia / hipoquinesia de los segmentos medios y basales de
la pared libre y relativa preservación de la región apical.
69

4. TEP: HALLAZGOS ECOGRÁFICOS PULMONARES
El embolismo pulmonar es un proceso dinámico cuya imagen varía según la fase en la que se encuentre.
Podríamos distinguir 3 etapas diferenciables:
• Precoz: es frecuente observar estructuras preferentemente triangulares (86%) o redondeadas

(11%) con base pleural y que pueden llegar a protruir la línea pleural, con un interior hipoecoico,
relativamente homogéneo. En etapas tempranas, no suele haber aire en su interior debido a la
broncoconstricción secundaria, al colapso alveolar por la pérdida de surfactante, la invasión
líquida de la luz alveolar y la compresión extrínseca por líquido intersticial. Sus límites pueden
no estar bien definidos respecto del parénquima circundante en las primeras horas y no suele
apreciarse broncograma.
• Tardía: la forma de las lesiones es típicamente triangular, con su base en la pleura. Los bordes
son aserrados y los vértices, afilados. Su interior puede ser no homogéneo, hipoecoico y en
ocasiones, granulado. Sin embargo, en las lesiones de menos de 2 cm no suele verse este
fenómeno.
• Resolución: Esta etapa tiene lugar algunas semanas después del embolismo. Cuando se produce
infarto, puede existir necrosis tisular y dar lugar a una 21neumonía con las características
propias de esta patología. Cuando se produce la resolución, puede apreciarse vascularización y
normalización del parénquima afectado.
5.4.3 Derrame pericárdico
ANATOMÍA DEL DERRAME PERICÁRDICO
El pericardio es una membrana serosa formada por dos capas: pericardio parietal y visceral, que rodean
el corazón y la zona más proximal de los grandes vasos. Al ser muy delgada y fibrosa, ecográficamente
se ve como una línea hiperecogénica periférica al miocardio. En condiciones normales, no se puede
diferenciar dichas capas pericárdicas salvo que exista un aumento del líquido en espacio pericárdico.
Este espacio es el existente entre ambas membranas y de forma fisiológica, contiene una pequeña
cantidad de líquido (entre 15 y 50 ml). Habitualmente este espacio es imperceptible por ecografía, salvo
durante la sístole.
70

Definición del derrame pericárdico
El derrame pericárdico (DP) se define cómo la presencia de más de 50ml de líquido en el espacio
pericárdico. Fisiológicamente, existen aproximadamente unos 10 ml en dicho espacio, siendo no
perceptible ecográficamente. Pero cuando el volumen supera los 50 ml, se hace visible y se considera
patológico. La sintomatología dependerá de la rapidez de instauración de dicho líquido y de la causa. La
causa del DP es muy variada, siendo la infecciosa y la idiopática las más comunes. Otras causas son: la
enfermedad reumatológica, traumatismo, neoplásica, uremia, iatrogénica. Ante la sospecha clínica, la
ecografía es de gran ayuda en la detección de DP, sobre todo en pacientes con disnea aguda o dolor
torácico sugerente, siendo un hallazgo relativamente fácil de detectar por médicos no cardiólogos,
incluso con poca práctica. Inicialmente, el líquido pericárdico se acumula en zonas declives, por tanto,
hay que buscar en el plano subxifoideo, una banda anecoica entre pared libre del ventrículo derecho
(VD) y el hígado. Y en plano paraesteral eje largo o corto, dicha banda se situará bajo el ventrículo
izquierdo (VI) y sobre el ventrículo derecho.
En resumen:
• Plano subxifoideo o subcostal: zona anecoica entre pared libre de VD e hígado
• PEEL o PEEC: zona anecoica bajo VI y sobre VD
• Según aumenta de volumen el DP, el líquido irá rodeando todo el corazón y veremos cómo puede
llegar a rodearlo íntegramente.
Clínica del derrame pericárdico
La clínica del DP varía en función de la causa y de la velocidad de instauración de dicho derrame, de

forma que una instauración lenta y progresiva puede llegar a producir un DP muy grande sin producir
mucha sintomatología, mientras que un derrame de aparición brusca puede producir mucha
sintomatología, aunque sea de escasa cuantía. La triada clínica típica es la triada de Beck que consiste
en la existencia de hipotensión, distensión yugular y tonos cardiacos apagados, pero no aparece
siempre. La ecografía nos permite encontrar la causa del DP, cuantificar dicho derrame y determinar si
el paciente es subsidiario de completar estudio y derivación. Y si la sospecha es de una pericarditis y
detectamos una cantidad de líquido leve, podemos hacer el diagnóstico y seguimiento en AP.
71

US en el derrame pericárdico
Ya hemos explicado que el DP se visualiza ecográficamente como una banda anecoica que separa ambas
hojas pericárdicas (líneas hiperecogénicas). La ecocardioscopia tiene una sensibilidad y especificidad
mayor del 90% para el diagnóstico de derrame pericárdico. Para el diagnóstico de certeza, es necesario
que visualicemos dicha banda (entre el pericardio y la pared ventricular) durante todo el ciclo cardiaco.
Si sólo ocurriera durante la sístole, no se considera derrame. Cómo ya hemos mencionado
anteriormente, los planos en los que mejor se observa el derrame pericárdico son el subxifoideo y el
paraesternal largo. En el primero, se visualiza la cara posterior del corazón y el diafragma, siendo el
lugar donde primero se acumula el líquido pericárdico. En el plano paraesternal eje largo, visualizamos
la cara anterior y la posterior del corazón. Este plano es especialmente útil para diferenciar el derrame
pleural y el pericárdico, teniendo en cuenta la relación del líquido con la aorta descendente.
En la imagen de la izquierda se observa en un plano subxifoideo, la banda anecoica entre la pared libre del VD y
el hígado. La imagen central es un plano paraesternal eje corto, en el que se observa el líquido pericárdico por
encima del VD y por debajo del VI. La imagen de la derecha es un plano apical 4 cámaras, apreciándose el líquido
alrededor del VI.
72

Cuantificación del derrame
La evaluación del derrame pericárdico se realiza de forma semicuantitativa, ya que su distribución no

es uniforme. Tenemos que medirlo siempre en telediástole, es decir cuando exista menos líquido visible
en el plano PEEL desde pared posterior del VI hasta pericardio parietal, en la zona de mayor cuantía.
Los diferentes grados de derrame pericárdico son:
• Mínimo: Restringido a la pared posterior y < 5 mm

• Leve: 5-10 mm (<1cm)
• Moderado: 11-20 mm (1-2 cm)
• Severo: > 20 mm (>2 cm)
Taponamiento cardíaco
Cuando el volumen del derrame pericárdico es muy grande o de instauración súbita, se produce el
Taponamiento cardiaco (TC). Así, el TC aparece cuando existe un aumento de presiones
intrapericárdicas que impide que se expandan los ventrículos en diástole. Cuando esto pasa, lo primero
que aparece es el colapso de AD, hallazgo sensible pero poco específico; después el colapso del VD, más
específico, pero menos sensible. Esto se acompaña de dilatación de la vena cava y ausencia de colapso
en inspiración de la misma. También se producen variaciones respiratorias del flujo mitral y tricúspideo,
que es la traducción del pulso paradójico clínico. Cuando hay acúmulo de mucho líquido pericárdico
aparece el signo patognomónico del TC, el SIGNO DEL BAMBOLEO, que es un movimiento cardiaco
alternante con los latidos cardiacos.
5.5. Ecocardiografía clínica e insuficiencia cardiaca
5.5.1 Introducción
73

La insuficiencia cardíaca (IC) es la incapacidad del corazón de bombear sangre en los volúmenes más
adecuados para satisfacer las demandas del metabolismo; si lo logra, lo hace a expensas de una
elevación anormal de las presiones de llenado de los ventrículos.
La insuficiencia cardíaca (IC) es un síndrome clínico cuya prevalencia es aproximadamente del 1-2 % de
la población adulta en países desarrollados, y aumenta de manera significativa con la edad.
Alrededor del 1 % de las personas menores de 65 años padecen insuficiencia cardíaca, pero el 7 % de
las personas de 75 a 84 años presentan esta enfermedad, porcentaje que aumenta al 15 % en las
personas mayores de 85 años. Esta es la causa más frecuente de hospitalización en las personas
mayores de 65 años, por lo que se trata de uno de los problemas socio-sanitarios más importantes de
la actualidad.
A pesar de la continua mejora de los tratamientos, la mortalidad a los 12 meses del

diagnóstico es del 7 % en los pacientes estables y del 17 % en los pacientes que ha
requerido ingreso hospitalario.
5.5.2 Etiología
La evaluación diagnóstica de un paciente con insuficiencia cardíaca es un proceso secuencial que

conlleva las siguientes fases:
- 1º Diagnóstico sindrómico
- 2º Diagnóstico fisiopatológico:
• Insuficiencia cardíaca (IC):
o FEVI reducida (FEVI < 40 %).

o FEVI rango medio (FEVI 40-49 %).
o FEVI preservada (FEVI > 50 %).
74

• Enfermedad valvular.
• Enfermedad del pericardio.
• Arritmias cardíacas.
- 3º Diagnóstico etiológico:
• HTA (principal causa de IC FEVI preservada).

• Cardiopatía isquémica (principal causa de IC FEVI reducida).
• Miocardiopatías:
o Primarias: dilatada, obstructiva, restrictiva.
o Secundarias: infiltrativas, tóxicos, endocrinopatías, conectivopatías, infecciosas.
La evaluación incluye también la identificación de comorbilidades y factores precipitantes:

enfermedades respiratorias, anemia, enfermedades tiroideas, arritmias, infecciones, transgresiones
dietéticas, falta de adherencia terapéutica, etc.
75

5.5.3 Diagnóstico
El diagnóstico de insuficiencia cardíaca se basa exclusivamente en la clínica, siendo con frecuencia

difícil de interpretar en pacientes pluripatológicos.
Por todo ello, deben establecerse una serie de criterios diagnósticos:
• Clínica: disnea, ortopnea, DPN, etc.

76

• Antecedentes personales: HTA, cardiopatía isquémica, uso de diuréticos, etc.
• Pruebas complementarias: ECG, péptidos natriuréticos y ecocardiograma.
En cuanto a las pruebas complementarias cabe destacar los siguientes puntos:
Un electrocardiograma (ECG) anormal o patológico incrementa la probabilidad diagnóstica de IC, pero

con una baja especificidad. Además, puede aportar información sobre la etiología o bien, ayuda a guiar
el tratamiento.
En cuanto a los péptidos natriuréticos (BNP y Nt-proBNP), gracias a su elevado valor predictivo negativo
(0,94 y 0,98) tanto en pacientes estables como en pacientes agudos respectivamente, nos permite
descartar el diagnóstico de IC en caso de resultar negativos.
77

Finalmente, gracias a la ecocardiografía podemos establecer el diagnóstico definitivo de insuficiencia
cardíaca. Para ello, debemos valorar:
• Diámetro de las cavidades cardíacas.

• Función sistólica y diastólica.
• Grosor de las paredes ventriculares (septo y pared posterior).
• Función valvular.
• Presión arterial pulmonar.
Nosotros, como clínicos a cargo de nuestros pacientes ya sea en consulta, en urgencias o bien durante
la hospitalización, podemos aprovecharnos de la ecografía multiórgano (POCUS) tanto para el
diagnóstico como a la hora de guiar el tratamiento de nuestros pacientes a pie de cama.
De este modo, combinaremos los hallazgos de nuestra ecocardioscopia a pie de cama, junto con los
hallazgos de la ecografía pulmonar y de la estimación de la presión venosa central, integrando dichos
hallazgos para mejorar la precisión diagnóstica de nuestra sospecha clínica.
A nivel de la ecocardioscopia, debemos valorar los siguientes puntos:
- El diámetro de las cavidades cardíacas:
o Diámetro telediastólico del VI (DTDVI) < 55 mm.

o Diámetro telesistólico del VI (DTSVI) < 55 mm.
o Grosor del septo y pared posterior < 11 mm.
o Morfología y función de la válvula mitral (VM) y aórtica (Ao).
o El ventrículo derecho (VD): diámetro VD < 42 mm.
o La relación VD/VI:
▪ Normal: VD/VD < 0,6.
▪ VD dilatado: VD/VI = 1.
▪ Disfunción VD: VD/VI > 1.
o La aurícula izquierda (AI): volumen AI < 34 mL/m2.

78

- La fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI):
Para poder estimar la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) debemos obtener al
menos dos planos de buena calidad.
Diferentes estudios confirman que una estimación visual subjetiva tras un periodo de formación
específica es igual de válida que una estimación objetiva realizada por diferentes métodos
(Teicholz y/o Simpson).
De este modo, clasificaremos la FEVI en:
o FEVI preservada (FEVI > 50 %)
o FEVI deprimida (FEVI < 50 %).
El diagnóstico de IC con FEVI preservada precisa de una valoración más específica y, para ello, deben
cumplirse los siguientes criterios:
• Signos y síntomas IC.

• Elevación de los péptidos natriuréticos (BNP y/o Nt-proBNP).
• Alteraciones cardíacas estructurales y/o funcionales.
• Presiones de llevado del ventrículo izquierdo (VI) elevadas.
• Debemos sospecharlo en todo paciente que presente signos de hipertrofia ventricular izquierda
(HVI) y/o dilatación de la aurícula izquierda (AI):
- HVI: septo y/o pared posterior > 1,1 cm.

- Dilatación AI: AI > 34 mL/m2.
79

- Otro parámetro que en el que podemos fijarnos a la hora de diagnosticar insuficiencia cardíaca
en situaciones agudas (ICA) es el diámetro telediastólico VI (DTDVI), gracias al cual podemos
establecer el diagnóstico de IC aguda siempre que este mida DTDVI > 28,6 mm/m2 ROC 0,76; 95
% CI (0,66-0,87; p < 0,001).
- Por otro lado, la valoración de la función diastólica conlleva una complejidad técnica que va más
allá de las habilidades que podemos adquirir con una formación en ecografía clínica, por lo que
siempre debe ser valorada mediante una ecocardiografía reglada.
No obstante, aquellos que dispongan tanto de una formación específica como de un ecógrafo
adecuado, podemos valorar el flujo transmitral en el plano apical 4 cámaras mediante el empleo
del doppler pulsado.
* Limitación IM severa.
Datos que nos deben hacer sospechar la presencia de elevación de la presión a nivel de la
aurícula izquierda (AI):
o E/A > 2.
o Onda E > 120 cm/s.
o Si empleamos el doppler tisular, podríamos calcular la relación E/e´. Una E/e´ > 15
corresponde con una presión de capilar pulmonar (PCP) elevada.
- No debemos olvidarnos de valorar tanto la anatomía (2 D) como la función (doppler color) de

las diferentes válvulas cardíacas para poder descartar la presencia de valvulopatías severas
(IM/IAo) que puedan justificar la descompensación de una insuficiencia cardíaca aguda (ICA).
- Grosor de las paredes ventriculares (septo IV y pared posterior).
- En cuanto a la función del ventrículo derecho (VD), debemos valorar tanto el VD (diámetro y
contractilidad) como realizar estimación de la presión en la arteria pulmonar (PSAP):
80

o El diámetro del ventrículo derecho (VD) debe ser menor de < 42 mm (apical 4
cámaras a nivel del anillo valvular).
o La contractilidad del ventrículo derecho (VD) la podremos valorar mediante la
determinación de la excursión de la cara lateral de la válvula tricuspídea (TAPSE):
▪ TAPSE > 16 mm: VD normal.
▪ TAPSE < 16 mm: disfunción VD.
o Para poder estimar la presión en la arteria pulmonar (PSAP), debemos valorar el
gradiente existente entre la aurícula derecha (AD) y el ventrículo derecho (VD) y,
posteriormente, sumarle el valor de la presión venosa central estimado a partir de
la valoración de la vena cava inferior (VCI).
- Por último, desde el plano subxifoideo, girando el transductor 90 º, podemos realizar una
estimación de la presión venosa central (PVC) mediante la valoración del diámetro y la
colapsabilidad de la vena cava infeior (VCI).
En cuanto a la ecografía pulmonar (LUS), se trata de una técnica sencilla cuya exploración podemos
realizar en menos de dos minutos, en la cual debemos valorar los siguientes puntos:
- 1º Deslizamiento pleural.
- 2º Patrón predominante: líneas A/B.
81

La presencia de congestión pulmonar es la principal causa de ingreso y mortalidad en pacientes con
descompensación de IC aguda. La ecografía pulmonar (LUS) es una herramienta sencilla y fiable que nos
permite valorar la presencia de congestión pulmonar mediante la visualización o no de líneas B durante
nuestra exploración ecográfica.
Patrón predominante:
- La presencia de líneas A, descarta la presencia de congestión pulmonar, ya que se asocia con

una PCP < 18 mmHg.
- Líneas B:
o En un paciente con disnea, la presencia de líneas B identifica el origen cardiogénico con

una sensibilidad del 85 % y una especifcidad del 92 %.
82

o Diferentes estudios han demostrado la correlación entre el número de líneas B y el
grado de congestión pulmonar, presentando ambos una relación lineal confirmado por
la determinación de péptidos natriuréticos (BNP y Nt-proBNP).
1.
o La evaluación dinámica de la ecografía pulmonar (líneas B), nos permite valorar la

respuesta al tratamiento pautado.
o Del mismo modo, existen otros estudios en los que demuestran que, en función del
grado de congestión pulmonar valorado mediante la presencia de líneas B (líneas B >
15) al alta, existe un mayor o menor riesgo de descompensación de IC, así como se
relaciona con la probabilidad de reingreso por IC en los siguientes 6 meses tras el alta
hospitalaria.
Por todo ello, destacamos el papel de la ecografía pulmonar en pacientes con IC, ya que
existen estudios en los que hasta un 27 % de los pacientes que ingresaban con múltiples
líneas B, su médico no reportó crepitantes pulmonares a la exploración física, por lo que se
trata de una herramienta tremendamente útil a la hora de valorar la congestión pulmonar de
nuestros pacientes.
83

Por lo tanto, combinar el empleo de la ecocardiografía con la ecografía pulmonar nos permite realizar
una valoración más precisa de nuestros pacientes en situación de IC.
84

5.5.4 Tratamiento
La insuficiencia cardíaca aguda (ICA) es la principal causa de reingreso en mayores

de 65 años.
Hasta un 25 % de los pacientes con ICA reingresan antes de los 30 días del alta hospitalaria, presentando
una elevada mortalidad durante dicho periodo.
El fracaso a la hora de conseguir una adecuada descongestión durante la hospitalización se asocia a un

incremento en la morbimortalidad.
Por todo ello, destacamos el papel de la ecografía a pie de cama (POCUS) como una herramienta
dinámica que nos permite realizar un diagnóstico más preciso, así como nos permite guiar el
tratamiento de nuestros pacientes.
De forma específica en aquellos pacientes con diagnóstico de IC mediante la realización de una ecografía
multiórgano a pie de cama (POCUS) podremos valorar:
- Ecocardioscopia: FEVI, DTDVI, GC (VTI), PSAP.
- Pulmón: líneas B/lung score. Lo que nos permitiría titular la dosis de diurético hasta la
resolución de las mismas.
- Abdomen: presión venosa central (diámetro y colapsabilidad VCI).
85

La ecocardiografía es una herramienta que nos permite realizar una evaluación de
la función cardíaca, así como una estimación precisa a nivel hemodinámico.
Existen estudios que demuestran que el manejo de los pacientes con IC orientado de acuerdo a una
valoración hemodinámica guiada por ecocardiografía es factible, segura y disminuye la morbilidad
asociada a la IC.
86

La ecocardiografía clínica también permite detectar las alteraciones segmentarias de la contractilidad,
la existencia de masas, trombos o vegetaciones intracardiacas, o la presencia de signos indicativos de
disección aórtica, como la presencia de una aorta ascendente dilatada; sin embargo, todos estos
hallazgos requieren confirmación mediante estudios reglados.
5.6. Ecocardiografía clínica: Medición de cavidades de FEVI
5.6.1 Introducción
La ecografía clínica es una herramienta que nos permite realizar una valoración más completa y
dinámica de nuestros pacientes.
En este tema, nos centraremos en dos puntos, la valoración de las dimensiones de las cavidades
cardíacas y, por otro lado, en la valoración de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo.
5.6.2 Valoración de las cavidades cardíacas
El corazón está formado por cuatro cavidades: dos aurículas y dos ventrículos. Principalmente nos
vamos a centrar en la valoración de las cavidades izquierdas.
¿Cómo podemos valorarlo?
Para ello, emplearemos tanto el eje largo (3º-4º espacio intercostal izquierdo) como el apical 4 cámaras
(punta cardíaca).
Las mediciones de las distintas cavidades deben realizarse a nivel del anillo valvular cuando están llenas,
de modo que tanto el ventrículo izquierdo (VI) como el anillo aórtico como la raíz de la aorta (Ao) deben
medirse en telediástole, mientras que la aurícula izquierda (AI) debemos medirla en sístole.
87

A nivel del eje largo podemos valorar las siguientes cavidades: ventrículo izquierdo (VI), la raíz de la
aorta (Ao), la aurícula izquierda (AI) y el ventrículo derecho (VD).
- A la hora de valorar el ventrículo izquierdo (VI) analizaremos los siguientes puntos: tanto el
diámetro telediastólico como el diámetro telesistólico del ventrículo izquierdo, el grosor del
septo interventricular, así como la pared posterior del ventrículo izquierdo junto con una
valoración tanto de la morfología como la función de las válvulas mitral y aórtica.
o Tanto el diámetro telediastólico (DTDVI) como el diámetro telesistólico (DTSVI) del

ventrículo izquierdo deben medir menos de < 55 mm. En caso de encontrarnos con un
ventrículo izquierdo de mayor tamaño, hablaríamos de dilatación ventricular izquierda,
dato que nos debe hacer sospechar la presencia de disfunción ventricular.
o El grosor del septo interventricular, así como de la pared posterior debe medir menos
< 11 mm. En caso contrario, hablaríamos de hipertrofia ventricular izquierda (HVI).
o Por último, no podemos olvidarnos de valorar tanto la morfología y como la función de

las válvulas mitral (VM) y aórtica (Ao) en dicho plano ecográfico.
88

o A nivel de la aorta (Ao), debemos analizar tanto el diámetro de la raíz aórtica como el
diámetro de la aorta ascendente, debiendo medir ambas menos de 35 mm. Un
diámetro mayor, nos es diagnóstico de dilatación aórtica.
o En este mismo corte, podemos valorar la aurícula izquierda (AI), de la cual, nos interesa
conocer el diámetro de la misma. Una aurícula de tamaño normal no debe medir más
de 40 mm.
o No debemos olvidarnos de valorar el diámetro del ventrículo derecho (VD), el cual, en

dicho corte, no debe medir más de 30 mm. En caso contrario, debe alertarnos sobre la
sospecha de una probable dilatación ventricular derecha que debemos confirmar en el
corte apical 4 cámaras.
Por último, en dicho corte debemos descartar la presencia de derrame pericárdico.
En el plano apical 4 cámaras podemos valorar: el ventrículo izquierdo (VI), la aurícula izquierda (AI), el
ventrículo derecho (VD) y la aurícula derecha (AD).
De este modo, valoraremos:
o En cuanto al ventrículo izquierdo (VI), del mismo modo que en el corte anterior, el
diámetro telediastólico del ventrículo izquierdo (DTSVI) debe ser menor de < 55 mm,
descartando de este modo dilatación ventricular izquierda.
o Por otro lado, aprovecharemos la visualización de las válvulas mitral y aórtica para
valorar de nuevo tanto su morfología como la función valvular de las mismas.
- Una de las valoraciones más importantes que debemos llevar a cabo en este corte consiste en
la determinación de la relación del tamaño del ventrículo derecho respecto al ventrículo
izquierdo (VD/VI):
89

o La relación normal se define por un ventrículo derecho de menor tamaño que el
ventrículo izquierdo: relación VD/VI < 0,6.
o Hablaremos de dilatación del ventrículo derecho (VD) cuando el tamaño del ventrículo
derecho sea igual a la del ventrículo izquierdo, relación VD/VI = 1.
o Por último, consideramos disfunción ventricular derecha (VD) cuando el tamaño del
ventrículo derecho supera el tamaño del ventrículo izquierdo: relación VD/VI > 1.
- Al valorar el ventrículo derecho (VD), debemos recordar que, a nivel del anillo valvular, el
ventrículo derecho debe tener un diámetro menor de 42 mm. Un diámetro mayor es
diagnóstico de dilatación ventricular derecha, lo cual debe obligarnos a descartar patologías
que afecten al VD: infarto ventricular derecho, hipertensión pulmonar, etc.
- A la hora de valorar la aurícula izquierda (AI), el valor que nos aporta mayor información es el
volumen AI, el cual debe ser menor de 34 mL/m2. Debemos sospechar disfunción diastólica en
todo paciente que presente dilatación auricular izquierda (volumen AI > 34 mL/ m2) e hipertrofia
ventricular izquierda (HVI).
90

91

5.6.3 Fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI)
El gold estándar para la estimación de la función del ventrículo izquierdo (FEVI) es

la ventriculografía.
A nivel ecográfico, el método de Simpson es el más validado, sin embargo, se trata de una valoración
compleja que requiere de experiencia y un tiempo de exploración prolongado.
Cuando realizamos una ecografía clínica (POCUS) realizaremos una estimación visual de la fracción de
eyección del ventrículo izquierdo (FEVI), debiendo distinguir tan sólo entre FEVI preservada o
deprimida.
El método de Simposon es un método volumétrico de estimación cuantitativa en el que se valora tanto

el volumen telesistólico como el volumen teldiastólico del ventrículo izquierdo (VI) en los ejes apical 4
y 2 cámaras, mediante la delimitación del borde endocárdico del VI, calculando de este modo la fracción
de eyección del VI. Se trata de un método complejo que exige la adquisición de planos de calidad, así
como de tiempo prolongado para su realización.
Dada la complejidad técnica de dicha determinación, así como el tiempo necesario que conlleva su
realización, no se considera un método de elección para valorar la FEVI a pie de cama por un médico
clínico, reservándose dicho método para los ecocardiografistas. Nosotros, a pie de cama (POCUS),
realizaremos una estimación visual de la misma.
92

Estimación visual
Para poder estimar la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) debemos obtener al menos
dos planos de buena calidad de los cuatro planos que hemos explicado: eje largo, eje corto, apical 4
cámaras y subxifoideo.
Diferentes estudios confirman que una estimación visual subjetiva tras un periodo de formación
específica (50 ecocardiografías supervisadas), es igual de válida que una estimación objetiva realizada
por diferentes métodos ecocardiográficos (Teicholz y/o Simpson).
De este modo, clasificaremos la FEVI en:
- Ventrículo izquierdo hiperdinámico.
- Fracción de eyección preservada (FEVI > 50 %).
- Fracción de eyección deprimida (FEVI < 50 %).
El diagnóstico de insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada (IC FEp) precisa de una
valoración más específica y, para ello, el paciente debe cumplir los siguientes criterios:
• Signos y síntomas insuficiencia cardíaca.

• Elevación de los péptidos natriuréticos (BNP y/o Nt-proBNP).
• Alteraciones cardíacas estructurales y/o funcionales.
• Presiones de llevado del ventrículo izquierdo (VI) elevadas.
Debemos sospecharlo en todo paciente que presente signos de hipertrofia ventricular izquierda (HVI)
y/o dilatación de la aurícula izquierda (AI):
• - HVI: septo y/o pared posterior > 11 mm.
93

• - Dilatación AI: volumen AI > 34 mL/m2.
¿Cómo vamos a estimar la FEVI de forma visual?
Para ello, debemos valorar los siguientes cortes:
El ventrículo izquierdo (VI) normal tiene forma de "bala", por lo que debemos obtener un plano de
calidad suficiente en la que el ventrículo adopte dicha morfología.
En todo paciente en el que objetivemos un diámetro telediastólico del VI (DTDVI) mayor de 55 mm

debemos sospechar que pueda presentar una disfunción ventricular.
- A nivel del eje largo debemos valorar:
- La excursión del ventrículo izquierdo, es decir, el acercamiento paredes VI desde el endocardio

de septo interventricular al endocardio de la pared posterior, de forma que valoraremos el cambio de
volumen de la cavidad ventricular izquierda.
- Del mismo modo, debemos valorar el engrosamiento del endocardio del VI, el cual debe ser
superior al 30-40% para poder hablar de FEVI preservada.
- Por último, valoraremos el punto e. El punto e refleja la distancia que existe desde la valva
anterior de la válvula mitral hasta el septo interventricular a nivel del eje largo. Un punto e mayor de 8
mm apoya la sospecha de disfunción VI, pero no determina el grado. En caso de duda, podríamos
medirlo en modo M.
94

- A nivel del eje corto, valoraremos:
- A nivel medio ventricular/músculos papilares el engrosamiento del endocardio, el cual, como

ya hemos comentado, debe ser superior al 30-40%.
- Por otro lado, también debemos valorar el acortamiento radial del ventrículo izquierdo.
- A nivel del plano apical 4 cámaras:
- Realizaremos una estimación visual de la FEVI, valorando: la excursión ventricular, el

acortamiento longitudinal del VI así como el engrosamiento ventricular izquierdo (VI).
- En caso de duda, del mismo modo que valoramos la fracción de eyección del VD mediante el
TAPSE, a nivel de la cara medial del anillo mitral, en modo M, podemos valorar la FEVI mediante la
determinación del MAPSE:
• MAPSE > 16 mm: Ventrículo izquierdo hiperdinámico.

• MAPSE > 11 mm: FEVI preservada (FEVI > 50 %).
• MAPSE < 8 mm: FEVI deprimida (FEVI < 50%).
• MAPSE < 5 mm: FEVI severamente deprimida (FEVI < 30 %).
Estimación cuantitativa
Estimación del volumen ventricular izquierdo (VI):
- Métodos lineales: Fracción de acortamiento y fórmula de Teicholz.
• Para ello, realizaremos un eje largo.

• Debemos colocar la sonda en perpendicular al ventrículo izquierdo por debajo
velos válvula mitral.
95

• Seleccionaremos el modo M.
• - Finalmente, valoraremos la fracción de eyección mediante la siguiente
fórmula matemática:
o FEVI = (VTDVI - VTSVI/VTDVI) x 100

o FEVI > 52%: Normal.
o FEVI 41-52%: Ligeramente deprimida.
o FEVI 30-40%: Moderadamente deprimida.
o FEVI < 30%: Severamente deprimida.
- Métodos volumétricos: Simpson.
- Para ello, realizaremos un corte apical 4 cámaras y apical 2 cámaras.

- Debemos obtener un plano de calidad suficiente capaz de delimitar el borde endocárdico del
ventrículo izquierdo.
- Otros métodos: vol. latido/GC, dP/dT (sólo en pacientes con IM), “strain", STE y/o SE.
96

VI. Aproximación al paciente con dolor abdominal:
patología hipocondrio derecho y patología
renoureteral
6.1. Patología hipocondrio derecho
6.1.1 Introducción
La ecografía es la técnica de elección para valorar la vesícula y la vía biliar en el

servicio de Urgencias. Tiene una alta sensibilidad y especificidad en la detección de
litiasis y dilatación de la vía biliar.
Además, con poco entrenamiento podemos distinguir signos ecográficos que sugieran colecistitis.
La vesícula biliar es visible en el 95% de los pacientes, sobre todo en ayuno. Ayuno que no siempre es
óptimo en una sala de urgencias. Sin embargo, a pesar de ello, la ecografía nos proporciona información
valiosa, siempre en correlación con la clínica y nunca como única herramienta.
La valoración del parénquima hepático en Urgencia es más compleja y con una curva de aprendizaje
más lenta, por lo que con conocimientos básicos se pueden identificar las lesiones más llamativas, que
siempre deben ser confirmadas por una ecografía reglada u otra prueba diagnóstica.
6.1.2 Anatomía
En la anatomía de superficie abdominal, el hipocondrio derecho corresponde al área superior derecha

delimitada por una línea horizontal que pasa por el reborde costal y otra línea vertical que pasa por la
97

línea medio-clavicular. Es una zona de importancia clínica en la que se localiza el hígado (en su mayor
porción), la vesícula biliar, el colédoco supraduodenal y el polo superior del riñón derecho. Además, es
el área por donde valoraremos la presencia de líquido en el espacio de Morrison, como lo veremos en
el capítulo de FAST.
El hipocondrio derecho es una zona fácil de valorar con ecografía ya que la consistencia del hígado sirve
como ventana acústica, y que habitualmente no se interpone gas a este nivel. Tiene la limitación de
estar protegida por los arcos costales, que provocan sombra acústica y nos impide visualizar bien las
estructuras. Sin embargo, con la inspiración forzada, conseguiremos aumentar el espacio intercostal y
descender el diafragma para acceder por la región subcostal.
La vesícula biliar es un reservorio membranoso aplicado en la cara visceral del hígado, se localiza
postero-inferior a este. Cuando se encuentra replecionada tiene forma alargada, piriforme y mide de 8
a 10 cm de longitud y de 3 a 4 cm de ancho. Ecográficamente se visualiza como una estructura anacóica
o hipoecóica, con una pared hiperecóica de 1-2 mm de espesor, y de forma ovalada en su eje mayor.
La vía biliar se divide en intrahepática y extrahepática. La intrahepática normalmente no se pueden

valorar mediante ecografía, salvo que exista una dilatación de las mismas. Discurren paralelas al sistema
portal. La vía biliar extrahepática está formada por el conducto hepático común, del que sala una rama
que corresponde al conducto cístico y desde el nacimiento de este, el conducto hepático continúa con
el nombre de colédoco. El colédoco es siempre anatómicamente anterior y paralelo a la porta. Estos
entran en el hígado en un ángulo de 45º aproximadamente. Ecográficamente el colédoco es una
estructura longitudinal, paralelo a la porta y más superficial. Normalmente es de menor calibre que la
porta y no tiene flujo al momento de valorarlo con el Doppler color o Doppler pulsátil. Otra estructura
longitudinal que acompaña a la porta, es la arteria hepática, que la podemos confundir con el colédoco,
sin embargo, esta sí tiene flujo. En un corte transversal a nivel del hilio hepático, el colédoco se localiza
en la parte superior derecha de la porta y la arteria hepática en la parte superior izquierda.
6.1.3 Técnica
Como para el resto del abdomen, el hipocondrio derecho se explora con la sonda Convex de baja
frecuencia (2 a 6 MHz).
98

Nosotros planteamos la siguiente secuencia para sistematizar la exploración. Con el paciente en
decúbito supino, iniciamos con un corte longitudinal (marca de la sonda hacia la cabeza del paciente) a
nivel subxifoideo. En la línea media, identificamos el lóbulo hepático izquierdo y aorta.
Posteriormente rotamos la sonda en sentido horario, de tal forma que la marca de la sonda apunte
hacia el hombro izquierdo, y nos desplazamos por el reborborde costal derecho identificando el lóbulo
hepático derecho. A nivel de línea medio-clavicular aproximadamente, se podrá ver un corte
longitudinal de la vesícula biliar, y el conducto hepático común y la porta, cortados transversalmente.
Habrá que hacer pequeños movimientos de rotación y balanceo para conseguir un buen corte
longitudinal debido a las variaciones anatómicas frecuentes de la vesícula biliar.
Posteriormente, en un corte más externo se verá el lóbulo hepático derecho y el riñón derecho.
6.1.4 Signos ecográficos de Colelitiasis
Los cálculos biliares, independientemente de la composición, se ven como estructuras de borde

hiperecogénico que producen sombra acústica posterior (Fig. 5). Cálculos pequeños, menores de 5mm,
pueden no genera sombra acústica, sobre todo si tenemos activado el Haz X en la configuración del
ecógrafo. Es posible ver la sombra acústica posterior si aumentamos la frecuencia de la sonda (todas las
sondas tienen un rango de frecuencia que nosotros podemos modificar).
Una imagen hiperecogénica con sombra acústica dentro de la vesícula, que se mueve o no con la
lateralización del paciente, tienen una probabilidad diagnóstica de colelitiasis de un 100%. Si
visualizamos la imagen litiásica en la fosa vesicular, pero no vemos la vesícula en otras localizaciones, la
sensibilidad baja a un 95%.
Las litiasis pequeñas se pueden confundir con pólipos vesiculares, que normalmente no producen
sombra acústica y no se mueven con la laterización del paciente. Clínicamente no tienen relevancia.
El barro biliar forma una imagen líquido-líquido, en la posición más declive de la vesícula, con una
imagen ecogénica que contrasta con el contenido de la vesícula biliar.
99

A B
Fig. 5: A) corte longitudinal; B) corte transversal. Imagen de litiasis con borde hiperecogénico (flecha blanca) y
sombra acústica posterior (flecha negra). Refuerzo posterior (flecha entrecortada).
6.1.5 Signos ecográficos de Colecistitis Aguda
Los signos ecográficos de colecistitis son: Murphy ecográfico, engrosamiento de la pared vesicular y
líquido perivesicular. Este último es muy sugerente de colecistitis, sin embargo, su ausencia no
descarta la misma.
La presencia de colelitiasis sumada a Murphy ecográfico positivo y engrosamiento de la pared

vesicular, tiene una probabilidad diagnóstica de colecistitis mayor al 95%, independientemente de los
datos clínicos.
100

• Murphy ecográfico: Se realiza colocando la sonda en el hipocondrio derecho del paciente, y
con la vesícula biliar centrada en la imagen hacemos presión para intentar comprimirla. Si el
paciente refiere dolor, el Murphy Ecográfico se considera positivo. A diferencia del Murphy
clínico, no lo relacionamos con la inspiración del paciente.
• Grosor de la pared: Por consenso, el grosor de la pared de la vesícula no debe superar los 3
mm. Una pared mayor a 3 mm es sugestiva de inflamación (Fig. 6). Su medición debe realizase
en la pared anterior de la vesícula (la más cercana al transductor), para evitar errores con el
refuerzo posterior que tiene la pared posterior de la vesícula.
Fig. 6: Corte transversal de la vesícula. Medición de la pared anterior (4.9mm).
• Líquido perivesicular: Se puede ver como un halo hipoecóico entre la pared de la vesícula y el
parénquima hepático (Fig.7). Signo ecográfico muy sugerente de colecistitis aguda.
101

Fig. 7: Corte longitudinal de la vesícula. Edema perivesicular (flechas negras) y engrosamiento de la pared
anterior (flecha blanca).
6.1.6 Signos ecográficos de Colelitasis:
La colestasis o detención del flujo de bilis hacia el duodeno, ecográficamente se traduce como la
dilatación de la vía biliar intra y extrahepática.
El diámetro de los conductos biliares intrahepáticos, es discretamente menor a 1 mm, igual a la

resolución de los ecógrafos actuales, por lo que para ser visibles tienen que estar dilatados. Se ven como
una imagen de canales dobles y un hígado "hipervascularizado" (Fig. 8).
102

Fig. 8: Parénquima hepático con dilatación de la vía biliar intrahepática (flecha negra) "hipervascularizado".
Sistema portal (flecha blanca).
El diámetro de la vía biliar extrahepática se mide a nivel del hilio hepático y de borde interno a borde
interno. A este nivel mide máximo 6mm. Por debajo del hilio hepático puede medir hasta 10 mm sin
estar dilatado. El diámetro del colédoco aumenta con la edad y en pacientes colecistectomizados. En
pacientes de 40 años, el diámetro máximo del colédoco es de 4mm, aumentando 1mm cada década de
la vida. Llegando a un máximo de 8,5mm en ancianos. En diámetros entre 6 a 8,5mm la clínica tiene un
peso significativamente mayor que la ecografía.
Cuando el colédoco no se encuentra dilatado, es claramente diferenciable de la porta por su menor

diámetro, sin embargo, en dilataciones significativas pueden llegar a medir lo mismo. Para diferenciar
una estructura de otra, hay que recordar que el colédoco siempre es anterior a la porta, por lo que en
la imagen ecográfica será más superficial.
6.1.7 Valoración del parénquima hepático:
La sensibilidad de la ecografía a pie de cama, como prueba aislada es muy baja. Sin embargo, un vistazo
al parénquima hepático nos puede aportar más datos para encaminar nuestra sospecha diagnóstica.
Con un corte longitudinal a nivel de la línea media clavicular, podemos valorar la existencia de
hepatomegalia (máximo 15cm) (Fig. 9). También la podemos estimar haciendo un barrido en el
103

hipocondrio derecho y delimitar el nivel del reborde hepático, si clínicamente no lo podemos realizar
(obesos, dolor...).
Fig. 9. Valoración de tamaño hepático. Corte longitudinal en línea media clavicular. Ausencia de hepatomegalia
(12.71 cm).
Además, podemos valorar la existencia de alteraciones llamativas como masas, LOEs o metástasis (Fig.
10).
104

Fig. 10: LOES hepáticas (flechas blancas
6.2. Ecografía renovesical
6.2.1 Introducción:
La ecografía renovesical a pie de cama, aporta información adicional a la exploración física, además de
ayudarnos a decidir opciones terapéuticas. Como prueba aislada, fuera del contexto clínico, tiene muy
baja sensibilidad.
6.2.2 Anatomía:
Los riñones son órganos retroperitoneales. El riñón izquierdo se sitúa más craneal que el derecho. El
riñón izquierdo se encuentra aproximadamente a la altura de 7mo-8vo arco costal y el riñón derecho a
nivel del 9no-10mo arco costal. El eje mayor de los riñones no es completamente longitudinal, estando
el polo inferior ligeramente más anterior.
El tamaño normal de los riñones es de 10-12 cm de longitud y 5-6cm de ancho.

El parénquima renal está formado por la corteza y la médula renal donde se localizan los cálices y las
pirámides. La corteza ecográficamente es hipoecóica y la corteza es hiperecogénica. En condiciones
105

normales la corteza y la médula tienen espesor similar, con una relación 1:1. En condiciones patológicas
(enfermedad renal crónica) la relación se ve alterada. Las pirámides renales tienen una base en relación
con la médula y un vértice orientado hacia el hilio renal. Ecografíaficamente son hipoecóicas que
muchas veces se confunden con los cálices renales dilatados.
Los uréteres descienden desde la pelvis renal por el retroperitoneo, y en su trayecto existen varios
estrechamientos. Los dos principales son cuando atraviesa los vasos iliacos y cuando desembocan en la
cara posteroinferior de la vejiga.
La vejiga en un órgano poligonal delimitada en su cara posterior por, con el canal vaginal, en la mujer y
con recto, el polo superior de la próstata y las vesículas seminales, en el hombre. La pared posterior
tiene una zona no distensible, llamada trígono, que está delimitado por los meatos ureterales y cuello
vesical (orificio uretral).
6.2.3 Técnica:
Para valorar el aparato urinario usaremos la sonda Convex de baja frecuencia (2 a 6 MHz). Para valorar
el riñón derecho colocaremos la sonda en posición longitudinal a nivel de la línea media axilar, a la altura
del 9no o 10mo espacio intercostal. Para el riñón izquierdo colocamos longitudinalmente la sonda a
nivel de la línea axilar posterior a nivel del 8vo o 9no espacio intercostal. Como comentamos
previamente, el polo inferior de los riñones es ligeramente más anterior que el superior, por lo que el
corte longitudinal debe ser ligeramente diagonal, con el extremo inferior más ventral. En esta posición
debemos hacer un barrido anteroposterior. Después haremos un corte transversal girando 90º la sonda
y realizaremos un barrido craneocaudal.
Nuestro objetivo principal a nivel renal será valorar el sistema colector. El sistema colector se identifica
como estructuras anecóicas a nivel del hilio y pelvis renal. Es fácil confundirlo con las estructuras
vasculares que se localizan en el hilio, sin embargo, estas tendrán flujo doppler.
Existen cuatro grados de hidronefrosis:
106

Grado I:
Se ve una ligera dilatación de la pelvis que se puede confundir con las estructuras vasculares.
Corte longitudinal riñón. Izquierda (flecha) pelvis dilatada. Derecha eco Doppler para diferenciar las estructuras
vasculares.
107

Grado II:
Se ve una pelvis dilatada y se empiezan a ver los cálices renales, pero no son bien definidos.
Corte longitudinal riñón. Pelvis dilatada (flecha blanca) y cálices visibles (flecha gris).
108

Grado III:
Se ve una dilatación colariforme con dilatación de la pelvis y los cálices bien definidos.
Corte longitudinal riñón. Pelvis dilatada (flecha blanca) y cálices muy bien definidos (flecha gris).
109

Grado IV:
Existe dilatación pielocalicial, con alteración de la relación corticomedular. Se ve una corteza renal
adelgazada.
Corte longitudinal riñón. Pelvis muy dilatada y cálices visibles (flechas blancas) y corteza adelgazada (flecha gris).
110

En algunas ocasiones podeos visualizar la causa obstructiva. Sin embargo, no es el objetivo de la
ecografía a pie de cama.
Corte longitudinal riñón. Ureter dilatado (flecha blanca) y Litiasis ureteral (flecha gris).
La vejiga se valora en un corte transversal, suprapúbico. Cuando la vejiga esta poco replecionada,
tendremos que angular la sonda para localizarla en el espacio retropúbico. Posteriormente giraremos
la marca de la sonda 90º, apuntándola hacia la cabeza del paciente.
111

Debemos valorar el contenido de la vejiga que normalmente es anecóico. Podemos encontrar ecos
suspendidos dentro de la vejiga que corresponden a detritos. Además, imágenes hipoecóicas móviles
en el contexto de hematuria.
El volumen vesical lo debemos medir en un corte transversal y longitudinal, después de hacer un barrido
completo y encontrar los diámetros máximos. En el corte transversal medimos la altura y el ancho. En
el corte longitudinal medimos largo. Esas tres medidas (en mm) las multiplicamos entre sí y por un factor
de corrección (debido a que la vejiga no es una espera perfecta) de 0.5 (AL*An*L*0.5=Vol en ml). El
modo Dual facilita mucho realizar estas mediciones.
Por último, podemos ver el jet ureteral que se valora con el Doppler color a nivel del trígono vesical. Se
verán dos flujos, uno por cada uréter, que se aproximan a la sonda (rojo) y si están presentes se descarta
obstrucción completa del uréter. Sin embargo, si no vemos el jet, no podemos concluir obstrucción.
Corte transversal de la vejiga. Jet ureteral izquierdo (flecha blanca).
112

VII. Protocolo EFAST y descartar trombosis venosa profunda a pie de
cama
7.1. Protocolo FAST
El protocolo FAST (Focussed Assessment with Sonography in Trauma) fue diseñado para la valoración
de pacientes que han sufrido un politraumatraumatismo de forma urgente. En los años 90 fue
estandarizado y su objetivo es la detección de líquido libre pericárdico e intraperitoneal.
El estudio del paciente politraumatizado por medio de TAC, proporciona una información más precisa,
pero con el inconveniente de necesitar trasladar al paciente a la sala de rayos y la posibilidad de que el
aparato no se encuentre disponible en el momento necesario. La ventaja que proporciona la valoración
por medio de ecografía es la posibilidad de realización de la prueba a pie de cama, sin necesidad de
trasladar al paciente del box vital, fácil disponibilidad de medios para la realización de la misma y
posibilidad de repetir la prueba ante cambios en el estado hemodinámico durante la evolución del
paciente.
La curva de aprendizaje para esta técnica es rápida.
Se realiza la valoración de 4 puntos anatómicos, con el paciente en decúbito supino, de forma que el
líquido libre se acumule en las zonas más declives. Para la exploración se utilizará la sonda convex. Los
puntos a explorar son los siguientes:
• Fosa de Morrison
• Receso espleno-renal
• Fondo de saco de Douglas/ fosa recto-vesical
• Plano subxifoideo
113

Además, se suele incluir la valoración de derrame pleural en ambas bases pulmonares, lo que se conoce
como FAST extendido o eFAST.
a. Fosa de Morrison: líquido libre

b. Base pulmonar derecha: derrame pleural.
5
c. Receso espleno-renal: líquido libre 2 4
3
d. Base pulmonar izquierda: derrame pleural 1
e. Plano subxifoideo: derrame pericárdico
6
f. Fondo de saco de Douglas/fosa recto-vesical:
líquido libre
Imagen 1: puntos ecográficos a valorar en el protocolo eFAST.
El protocolo fue diseñado para obtener la información de los cuatro puntos inicialmente descritos en
escasos minutos de tal manera que se pueda dar una respuesta rápida a las necesidades del paciente.
En caso de detectar líquido libre (FAST positivo) se debe trasladar al paciente a quirófano sin realización
de más pruebas complementarias.
En la cavidad abdominal la ecografía puede detectar líquido libre a partir de 250 ml y en la cavidad
pélvica a partir de 600 ml.
7.1.1 Fosa de Morrison o receso hepato-renal
Se trata de un espacio virtual situado en el hipocondrio derecho, entre la cápsula de Glison hepática y
la fascia de Gerota renal derecha. En casos normales este espacio no contiene líquido por lo que se
observa como una línea hiperecoica que separa el hígado del riñón derecho.
114

Con el paciente en decúbito supino se coloca la sonda en la línea medio axilar derecha con el marcador
orientado hacia craneal entre el VII y IX espacio intercostal Ha de valorarse la fosa de Morrison en toda
su extensión (desde el polo superior al polo inferior del riñón derecho y desde la región más anterior a
la más posterior) por lo que se realizará un movimiento de barrido y balanceo para ello.
Imagen 2: líquido libre en fosa de Morrison.

Flecha azul: hígado; flecha verde: riñón derecho; flecha roja: líquido libre
7.1.2 Receso espleno-renal
Se trata de un espacio virtual situado en el hipocondrio izquierdo entre el bazo y la fascia de Gerota
renal izquierda. En casos normales este espacio no contiene líquido por lo que se observa como una
línea hiperecoica que separa bazo y riñón izquierdo.
Con el paciente en decúbito supino se coloca la sonda en la línea axilar izquierda posterior con el
marcador orientado hacia craneal entre el V y el VII espacio intercostal. Ha de valorarse el receso
espleno-renal en toda su extensión por lo que, al igual que en la fosa de Morrison, se realizará un
movimiento de barrido y balanceo para valorar la región más anterior y posterior, así como desde el
polo superior al polo inferior renal izquierdo.
115

Aprovecharemos este punto para valorar el espacio comprendido entre el diafragma y el bazo ya que
se trata de un lugar frecuente donde se puede observar líquido libre.
Imagen 3: líquido libre en receso espleno-renal.

Flecha azul: bazo; Flecha verde: riñón izquierdo; Flecha roja: líquido libre
7.1.3 Fondo de saco de Douglas/Receso recto-vesical
El fondo de saco de Douglas (bolsillo formado por el peritoneo entre el recto y el útero) en la mujer y el
receso recto-vesical en el hombre es el espacio en el que se suele acumular líquido libre en la pelvis en
decúbito supino.
Se inicia la valoración colocando la sonda transversalmente por encima de la sínfisis del pubis momento
en que se realizará un barrido cráneo-caudal de toda la vejiga. Idealmente la vejiga ha de encontrarse
replecionada para una mejor exploración. Posteriormente se realizará un movimiento de rotación para
obtener una imagen longitudinal del plano, donde tras otro barrido se completará la valoración de este
punto en busca de líquido libre.
116

7.1.4 Plano subxofoideo:
Se explica de forma más detallada en el capítulo de ecocardiografía de urgencias.

En el momento de la realización del protocolo FAST la valoración se centra en detectar la presencia de
derrame pericárdico. Inicialmente no se precisa cambiar de sonda ecográfica para obtener esta
información.
7.1.5 eFAST:
Se amplía la valoración anteriormente explicada con un discreto movimiento ascendente de la sonda,

en posición longitudinal, desde el hipocondrio derecho a la base pulmonar derecha y desde el
hipocondrio izquierdo a la base pulmonar izquierda, con el objetivo de evidenciar la presencia de
derrame pleural.
La exploración del derrame pleural se explica de forma más detallada en el capítulo de ecografía
pulmonar de urgencias.
Con una exploración más detallada, tras descartar la presencia de derrame pleural, de pueden buscar
signos ecográficos de neumotórax, también explicado más detenidamente en el capítulo de ecografía
pulmonar.
117

Imagen 7: Derrame pleural
Flecha azul: base pulmonar colapsada / Flecha roja: derrame pleural.
Durante la exploración se pueden encontrar otros hallazgos relativamente frecuentes o importantes,

como los que se evidencian a continuación:
Imagen 8: Hemoperitoneo
Flecha azul: hígado; flecha verde: riñón derecho; flecha roja líquido libre
118

Imagen 9: Rotura de bazo
Flecha azul: bazo. Flecha verde: riñón izquierdo; Flecha roja: líquido libre entre bazo y diafragma; Flecha amarilla
hematoma-rotura de bazo
119

7.2. Diagnóstico de TVP en ecografía clínica
La trombosis venosa profunda forma parte del

conjunto de enfermedades englobadas dentro de
la enfermedad tromboembólica venosa.
La incidencia de TVP alcanza 1/10,000 en el caso
de adultos jóvenes y puede llegar hasta 1/100 en
el caso de adultos mayores.
EL 90% de los casos se produce en las venas de los

miembros inferiores y está favorecido por estados
de hipercoagulabilidad, alteración en el retorno
venoso, así como daño endotelial (por
traumatismo, catéteres…).
El diagnóstico clínico se inicia en la sintomatología

del paciente (rubor, calor, edema y dolor), seguido
de escalas de riesgo. Apoyado por la elevación del
valor del dímero D en la analítica. Posteriormente,
se pasa a confirmar el diagnóstico con ecografía.
Se trata de una patología con importantes
complicaciones, como como la trombosis
Imagen 1: vascularización del miembro
pulmonar o la flegmasia cerulea dolens, por lo que inferior.
su diagnóstico e inicio terapéutico es de gran
relevancia.
Para el diagnóstico ecográfico es fundamental el conocimiento del sistema vascular del miembro
inferior, (imagen 1), teniendo en cuenta la variabilidad anatómica del mismo.
La técnica a realizar se basa en el método de compresión simple en 3 puntos, la cual alcanza una
sensibilidad de hasta el 95%. La curva de aprendizaje es rápida.
120

V
A
Estructuras vasculares sin compresión Estructuras vasculares con compresión
Para la realización de la exploración se utilizará la sonda lineal.
Se inicia la misma con el paciente en decúbito supino, con el miembro inferior a explorar en rotación
externa y discreta abducción. Además, la rodilla debe encontrarse discretamente flexionada. Se deben
explorar ambas piernas para comparar las mismas estructuras entre sí. Los puntos a explorar se
muestran en la imagen 2.
1 1. Se colocará el transductor a nivel inguinal paralelo al ligamento inguinal. En

este punto debemos encontrar la vena femoral, la arteria femoral superficial y la
arteria femoral profunda. Al comprimir, se colapsará el calibre de la vena femoral.
2
2. Se desciende el transductor por el recorrido vascular hasta encontrar el cayado
de la vena safena en la vena femoral. Además, en este punto se encuentra la arteria
femoral superficial. Al comprimir colapsarán el calibre de la vena femoral y la safena.
3
3. Se coloca el transductor en el hueco poplíteo en un corte transversal y
Imagen 2
encontraremos la arteria y la vena poplíteas. Al comprimir la vena poplítea colapsará
121

Punto 1: Sin compresión Con compresión
AFS AFS
VFC
AFP AFP
Punto 2: Sin compresión Con compresión
Punto 2. Sin compresión Con compresión
VS
VFC
AFS AFS
AFS: arteria femoral superficial. AFP: arteria femoral profunda. VFC: vena femoral común.
Punto 3. Sin compresión Con compresión
VP
AP AP
AP: arteria poplítea. VP: vena poplítea.
122

En el caso de la presencia de un trombo, la compresión no
colapsa la luz venosa. En algunas ocasiones es posible ver
material en el interior de la luz del vaso. También nos
podemos ayudar del Doppler color observando como el color
no ocupa la luz completa de la vena en caso de haber un
trombo en su interior.
Es recomendable durante la exploración continuar el Imagen 3: ganglio linfático
recorrido vascular realizando compresiones durante el
trayecto.
Durante la exploración podemos encontrar otras estructuras como ganglios en el

tejido celular subcutáneo. Imagen 3
Imagen 4: Trombosis venosa profunda a nivel de la vena femoral. Al comprimir la luz de la vena no colapsa y
con el Doppler color no se ocupa la luz de la vena en su totalidad.
123

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• Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, Butler J, Casey DE, Drazner MH, et al. ACCF.
127

IX. Conclusiones
En la ecocardiografía clínica
• Es una extensión de la exploración física, pocas preguntas.

• Haz un examen limitado, pocas vistas.
• Busca respuestas dicotómicas.
• Céntrate en el diagnóstico, en la monitorización hemodinámica.
• Hay que saber cuándo hay que contar con los cardiólogos.
• El dolor torácico es uno de los motivos de consulta más habituales y sigue suponiendo un reto
diagnóstico. Lo fundamental es diferenciar «lo grave» que requiera una actuación urgente-
emergente de «lo no grave».
• Las principales entidades que deben descartarse debido a su gravedad: síndrome coronario agudo
(SCA), tromboembolia pulmonar (TEP) y el síndrome aórtico agudo (SAA).
• El derrame pericárdico se detecta bastante bien con ecocardiografía, pero se puede confundir con
derrame pleural o con la grasa pericárdica.
• El derrame pericárdico no siempre es anecoico, especialmente si contiene pus, sangre o fibrina.
• No hay una relación directa entre la cuantía del derrame pericárdico y su repercusión funcional.
• El POCUS aplicado en el dolor torácico es una expansión de nuestra exploración clínica que nos
ayuda a disminuir la incertidumbre de esta entidad tan desafiante
En el protocolo eFAST
• El protocolo eFAST es útil en paciente que han sufrido politraumatismo.

• El objetivo es localizar líquido libre intrabadominal o neumotórax.
• Por tanto, hay que contestar a preguntas dicotómicas.
• Tiene que ser dinámico y repetir las veces que cambie el paciente, tanto de constantes como de
posición.
En la ecografía pulmonar
128

• El patrón de “aireación normal” en ecografía pulmonar se define por la presencia de deslizamiento
pleural, líneas A, así como el signo de la cortina en los recesos costofrénicos posteriores.
• Este patrón “normal” puede presentarse en algunas patologías como el Asma, EPOC o en el TEP.
• La presencia de deslizamiento pleural descarta neumotórax en el punto donde lo visualizamos. Pero
la ausencia de deslizamiento, puede deberse a otras muchas patologías diferentes.
• Las Líneas B se deben al engrosamiento de los septos interlobulillares. Se producen en multitud de
patologías que debemos conocer.
• El Patrón de Consolidación se debe a la ausencia de aire en los alvéolos, bien porque se llenan de
contenido, bien porque se colapsan.
129

130

131

Ecografia Clínica

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Módulo 4:

Jorge Short Apellaniz (Coordinador)

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• Conocer y abordar conceptos básicos del funcionamiento de la tecnología ecográfica

III. Introducción a la ecografía clínica

3.1 Principios básicos de la ecografía

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− Frecuencia: es el número de vibraciones por unidad de tiempo. Es la característica que

− Ciclo: es la repetición de un fenómeno hasta volver a la configuración inicial transcurrido cierto

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Figura 2. Frecuencias de las ondas acústicas.

3.3 Interacción del ultrasonido con los tejidos

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Figura 3. Perdida de amplitud de las ondas mientras

Figura 4. Interacciones de las ondas con los tejidos.

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− Refuerzo posterior: Es el paso de las ondas de ultrasonido de un medio de mayor impedancia

Figura 6. Refuerzo posterior (flechas).

3.4 Generación de imágenes ecográficas

En fundamento de la ecografía está en la generación de ultrasonidos por parte de los transductores o

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Figura 7. Espectro de la amplitud de onda en la escala de grises.

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3.6 Tipos de transductores o sondas

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3.7 Modos de imagen ecográfica

− Modo B: es la forma bidimensional de procesar las imágenes. Es el modo más habitual de

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− Modo M: representa el movimiento de la interfaz reflectante a lo largo del tiempo. El ecógrafo

− Modo Doppler: se basa en la variación de la frecuencia de las ondas de ultrasonido emitidas y

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Figura. Doppler color.

− Doppler pulsado: representa la velocidad de flujo de un punto concreto en la imagen

Figura. Doppler pulsátil

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Figura 9. Plano Transversal y Longitudinal.

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4.1. Anatomía ecográfica normal del tórax: Sistemática de la Exploración.

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Figura. Signo del "Murciélago".

Probablemente si sospechamos de un derrame pleural izquierdo empezaremos en la pared lateral o

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Figura. Puntos de referencia de tórax anterior.

4.1.2 Ecografía pulmonar y artefactos

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Figura. Condensación pulmonar.

4.2. Ecografía pulmonar con pacientes COVID 19

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4.2.3 Hallazgos pulmonares

Hay cuatro signos ecográficos a nivel pulmonar que debemos evaluar:

• Presencia (distribución y extensión) de síndrome intersticial;

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Figura. Distribución periférica de la afectación pulmonar por COVID19.

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3. Las consolidaciones alveolares se manifiestan como pequeñas áreas hiperecogénicas

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4.2.4 Utilidad en síndromes clínicos COVID

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partes del diámetro del izquierdo.