Radiología 64 (2022) 227---239

www.elsevier.es/rx

Fibrosis pulmonar idiopática

M. Benegas Urteaga a , J. Ramírez Ruz b y M. Sánchez González a,∗

a
Servicio de Radiodiagnóstico, CDI, Hospital Clínic de Barcelona, Barcelona, España
b
Servicio de Anatomía Patológica, CDB, Hospital Clínic de Barcelona, Barcelona, España

Recibido el 30 de septiembre de 2022; aceptado el 29 de octubre de 2022

Disponible en Internet el 21 de noviembre de 2022

PALABRAS CLAVE Resumen La fibrosis pulmonar idiopática (FPI) es la enfermedad pulmonar fibrosante más fre-
Fibrosis pulmonar cuente y se asocia con un pronóstico muy pobre, existiendo actualmente tratamientos para
idiopática; retardar su progresión, lo que hace fundamental su diagnóstico temprano. Los radiólogos tie-
Neumonía intersticial nen un papel fundamental en la evaluación y el diagnóstico preciso de la FPI. La identificación
usual; de los patrones radiológicos en la tomografía computarizada de alta resolución (TCAR) es clave
Enfermedades en el proceso de diagnóstico multidisciplinar y, con frecuencia, obvia la necesidad de una biop-
pulmonares sia pulmonar quirúrgica. En esta revisión, describimos las características clínicas y de imagen
intersticiales; de la FPI en el contexto de las guías internacionales más recientes, así como el diagnóstico
Tomografía diferencial, el papel de la TCAR en el seguimiento y las complicaciones.
computarizada © 2022 SERAM. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.

KEYWORDS Idiopathic pulmonary fibrosis

Idiopathic pulmonary
fibrosis; Abstract Idiopathic pulmonary fibrosis (IPF) is the most common fibrosing lung disease. It is
Usual interstitial associated with a very poor prognosis. Treatments can delay the progression of IPF, so early
pneumonia; diagnosis is fundamental. Radiologists play a fundamental role in the evaluation and accurate
Interstitial lung diagnosis of IPF. Identifying the characteristic patterns of IPF on high-resolution computed tomo-
disease; graphy (HRCT) is key in the process of multidisciplinary diagnosis, often obviating the need for
Computed surgical lung biopsies. This review describes and illustrates the clinical and imaging findings
tomography in IPF in the context of the most recent international guidelines, as well as the differential
diagnosis and the role of HRCT in follow-up and assessment of complications.
© 2022 SERAM. Published by Elsevier España, S.L.U. All rights reserved.

∗ Autor para correspondencia.

Correo electrónico: msanche@clinic.cat (M. Sánchez González).

https://doi.org/10.1016/j.rx.2022.10.009
0033-8338/© 2022 SERAM. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
 M. Benegas Urteaga, J. Ramírez Ruz and M. Sánchez González
Introducción
La fibrosis pulmonar idiopática (FPI) es una neumonía
intersticial fibrosante crónica y progresiva de causa desco-
nocida que se asocia con las características radiológicas e
histológicas de la neumonía intersticial usual (NIU)1 . Forma
parte del grupo de las neumonías intersticiales idiopáticas
fibrosantes crónicas, junto con la neumonía intersticial
no específica (NINE), de la clasificación de consenso de la
American Thoracic Society-European Respiratory Society
(ATS-ERS) del año 20132 .
La FPI es una enfermedad que afecta principalmente a
adultos mayores, generalmente en la sexta y séptima déca-
das de vida y es 2 veces más común en individuos masculinos.
Los factores de riesgo incluyen una edad avanzada, ante-
cedentes familiares, tabaquismo, reflujo gastroesofágico y
algunas exposiciones ambientales3---5 . El pronóstico de la FPI
es pobre, con una supervivencia promedio después del diag-
nóstico de 3 a 4 años. No obstante, la evolución de la FPI
puede ser variable, mientras que la mayoría de los pacien-
tes progresan rápidamente, otros presentan estabilidad o
progresan más lentamente, con tiempos de supervivencia
prolongados de más de una década3,4 .
Las manifestaciones clínicas típicas son inespecíficas
e incluyen disnea crónica progresiva, tos seca, fatiga,
crepitantes inspiratorios secos en las bases pulmonares en
el examen físico y acropaquias1,3 . Las pruebas de función
respiratoria generalmente muestran restricción con una
disminución de la capacidad vital forzada, volúmenes
pulmonares disminuidos y reducción de la capacidad de
difusión del CO3---5 .
El diagnóstico de la FPI, como en otras enfermedades
pulmonares infiltrativas difusas (EPID), se basa en la valo-
ración multidisciplinar de los datos clínicos, radiológicos e
histológicos. Para ello, existen guías multidisciplinares de
práctica clínica. La primera guía ATS-ERS sobre FPI publi-
cada data del año 20006 , aunque es en la actualización del
año 2011 de la guía de la ATS, la ERS, la Japanese Res-
piratory Society y la Latin American Thoracic Association
(ATS/ERS/JRS/ALAT)1 cuando el diagnóstico por tomogra-
fía computarizada de alta resolución (TCAR) adquiere mayor
relevancia y los radiólogos pasan a tener un papel clave en
el diagnóstico y el manejo de esta enfermedad. Esta guía
de la ATS/ERS/JRS/ALAT fue actualizada en el año 20183 , el
mismo año en que se publicó el White Paper de la Socie-
dad Fleischner4 sobre los criterios diagnósticos de la FPI, y
ha sido actualizada de nuevo, muy recientemente, en mayo
del 2022, incluyendo además el nuevo concepto de «fibrosis
pulmonar progresiva»7 .
La TCAR desempeña un papel fundamental en el diag-
nóstico de esta patología, y en ocasiones permite prescindir
de la histología en el algoritmo diagnóstico, al identificar
el patrón de NIU o de probable NIU en una neumopa-
tía intersticial fibrosante. El diagnóstico precoz de la FPI
es especialmente importante debido al mal pronóstico de
la enfermedad, permitiendo iniciar precozmente el trata-
miento antifibrótico que puede reducir el deterioro de la
función pulmonar3,4,8,9 .
En el presente artículo revisaremos el papel de la radio-
logía, especialmente de la TCAR, en el manejo de la
FPI.
228
Hallazgos radiológicos en la FPI
La radiografía de tórax es, en muchas ocasiones, la prueba
inicial que se realiza ante una sospecha clínica de EPID.
Los hallazgos en la radiografía de tórax son inespecíficos y
no permiten una correcta caracterización de la neumopatía
intersticial. La fibrosis pulmonar en la radiografía de tórax
se manifiesta como reticulación y opacidades lineales de
predominio basal, frecuentemente con pérdida de volumen
pulmonar en casos de fibrosis avanzada10 (fig. 1A). El papel
actual de la radiografía de tórax en las EPID es básicamente
indicar una TCAR ante una imagen sospechosa de afectación
intersticial para el diagnóstico precoz de la FPI. La TCAR con
adquisición volumétrica (fig. 1B y C) es la técnica de elec-
ción para la valoración radiológica de la FPI y constituye el
primer paso en el diagnóstico de la misma. La TCAR volumé-
trica con TC multidetector proporciona información de todo
el pulmón, con imágenes de gran calidad y resolución similar
a los cortes de las piezas anatomopatológicas macroscópi-
cas. Es fundamental la adquisición con la técnica adecuada
de alta resolución, en decúbito supino, inspiración profunda
y sin contraste por vía intravenosa. La adquisición en espira-
ción para demostrar el atrapamiento aéreo es opcional, así
como la adquisición en decúbito prono para valorar la afec-
tación intersticial periférica dudosa en áreas dependientes
del pulmón3,4,11,12 . Ambas adquisiciones adicionales pueden
realizarse de forma secuencial y con baja dosis13 .
Los hallazgos radiológicos presentes en la FPI y que
caracterizan los patrones de NIU están definidos por la
distribución subpleural y predominantemente basal de los
mismos: panal, bronquiectasias de tracción, opacidades
reticulares y vidrio deslustrado. Estos hallazgos han sido
descritos en un capítulo previo del suplemento y solo resal-
taremos algunos puntos.
Panal: su identificación es clave e indispensable para el
diagnóstico del patrón de NIU típico. Aunque el panal típica-
mente consiste en quistes aéreos usualmente subpleurales,
entre 3-10 mm de diámetro y ocasionalmente hasta 2,5 cm,
agrupados y formando capas14 , una sola capa subpleural de
2 o 3 quistes contiguos es suficiente para el diagnóstico
de panal15 . La identificación del panal puede ser dificul-
tosa cuando los quistes subpleurales son pequeños y escasos,
siendo a veces necesaria la adquisición adicional de TC en
decúbito prono12 (fig. 2). Los 2 hallazgos diferenciales más
típicos que imitan al panal son el enfisema paraseptal y
las bronquiolectasias de tracción. Dada la dificultad en la
interpretación del panal, la variabilidad interobservador es
moderada16,17 .
Bronquiectasias/bronquiolectasias de tracción: repre-
sentan la dilatación irregular de bronquios y bronquiolos
causada por la fibrosis retráctil adyacente14 . Son un hallazgo
clave en el diagnóstico de la fibrosis pulmonar y del patrón
de probable NIU, además de un importante marcador pro-
nóstico en el patrón de NIU18 . En el patrón de NIU son
típicamente de localización periférica, lo que las diferen-
cia de la NINE, en donde tienden a tener una distribución
más central. En la NIU son de apariencia varicosa y coe-
xisten con el panal, la reticulación y el vidrio deslustrado.
Diferenciarlas del panal requiere a menudo de la ayuda de
reconstrucciones multiplanares y de reconstrucciones adi-
cionales como la de mínima intensidad de proyección, que
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Figura 1 Radiografía de tórax (A) y tomografía computarizada de alta resolución (TCAR) con adquisición volumétrica en plano
coronal (B) y sagital (C) en un paciente con fibrosis pulmonar idiopática. La radiografía de tórax presenta opacidades reticulares
periféricas de predominio basal indicativas de una neumopatía intersticial, sin caracterización del patrón. La TCAR muestra un patrón
de neumonía intersticial usual con bronquiolectasias de tracción e imágenes de panal subpleural de predominio basal (flechas).

Figura 2 Patrón de neumonía intersticial usual en un paciente con fibrosis pulmonar idiopática. Las imágenes de tomografía
computarizada de alta resolución (TCAR) en inspiración en el plano axial (A y B) muestran dudosas imágenes de panal subpleural
posterobasal. La adquisición adicional de TCAR en decúbito prono (C y D) confirma la presencia de panal (flechas).

faciliten la identificación de la comunicación con las estruc-
turas bronquiales16 .
Opacidades reticulares: se caracterizan por una red de
finas líneas debido al engrosamiento irregular de los septos
interlobulillares e intralobulillares4 .
Opacidades en vidrio deslustrado: si bien el vidrio
deslustrado no es característico del patrón de NIU, puede
coexistir con las bronquiectasias de tracción, la reticulación
y el panal, formando parte del proceso de fibrosis19 . Cuando
el patrón en vidrio deslustrado constituye el hallazgo
predominante o está presente en áreas sin afectación
fibrótica, debe sospecharse una exacerbación aguda (EA) o
infección0,3,4,20 .
Otros hallazgos presentes en la FPI
Calcificaciones: pueden verse pequeños focos de cal-
cificaciones nodulares en las áreas de fibrosis como
resultado de una osificación pulmonar (osificación pulmonar

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 M. Benegas Urteaga, J. Ramírez Ruz and M. Sánchez González

dendriforme)21 , siendo la prevalencia de estas calcifi- mediastínicos de tamaño mayor de 10 mm presentaban

caciones significativamente mayor en pacientes con NIU mayor mortalidad, peor función pulmonar y mayor riesgo de
(28,5%) que en aquellos con otras EPID fibrosantes (8,3%, p hospitalización que los pacientes sin ganglios aumentados
< 0,001)22 . Recientemente este hallazgo ha sido incluido en de tamaño24 .
el patrón de NIU de las guías de la ATS del 2022.
Adenopatías mediastínicas: los ganglios linfáticos
Patrones de NIU por TCAR
mediastínicos aumentados de tamaño son frecuentes en las
EPID y están presentes hasta en un 70% de los pacientes
Mediante la valoración de los hallazgos de TCAR se tiene que
con patrón de NIU23 . Se ha descrito una mayor prevalencia
asignar una de las 4 categorías del patrón de NIU recogidas
de adenopatías en el grupo de pacientes con FPI cuando se
en las guías de diagnóstico de la FPI. Las principales guías
compara con el grupo que presentaba otras EPID. Asimismo,
para el radiólogo son la de la Sociedad Fleischner4 y las guías
se ha demostrado que los pacientes con EPID y ganglios
de la ATS/ERS/JRS/ALAT 2018 y 20223,7 (tabla 1).

Tabla 1 Comparación de las categorías de patrones de NIU por TCAR de las guías de consenso de la Sociedad Fleischner del
2018 y de la guía ATS/ERS/JRS/ALAT del 2022
Patrón TCAR White paper Sociedad Fleischner 2018 Guía ATS/ERS/JRS/ALAT 2022

Distribución Características Distribución Características

NIU o típico de NIU Predominio basal y Panal. Reticulación, Predominio basal y Panal con o sin bronquiecta-
subpleural, con con bronquiectasias o subpleural, con sias/bronquiolectasias de
frecuencia bronquiolectasias de frecuencia tracción
heterogénea, puede tracción heterogénea Engrosamiento irregular de
ser difusa Ausencia de hallazgos Puede ser difusa y septos interlobulillares
indicativos de otro asimétrica Generalmente con patrón
diagnóstico reticular superpuesto, leve
vidrio deslustrado
Puede tener osificación
pulmonar
Probable NIU Predominio basal y Reticulación, con Predominio basal y Reticulación con bronquiec-
subpleural, con bronquiectasias o subpleural, con tasias/bronquiolectasias de
frecuencia bronquiolectasias de frecuencia tracción
heterogénea tracción heterogénea Puede tener leve vidrio
Ausencia de panal deslustrado
Ausencia de hallazgos No están respetadas las
indicativos de otro zonas subpleurales
diagnóstico
Indeterminado para Variable o difusa Reticulación con Distribución difusa sin Características de fibrosis
NIU (sin predominio algunos discretos predominio pulmonar que no indican
subpleural o basal) hallazgos que indican subpleural ninguna etiología específica
un patrón no NIU
Inconsistente con Predominio pulmón Consolidación Predominio Quistes (LAM, HPCL, NIL,
diagnóstico de FPI o superior-medio predominante peribroncovascular ND)
indicativo de Predominio Extenso vidrio con respeto Atenuación en mosaico o
diagnóstico peribroncovascular deslustrado subpleural (NINE) patrón de 3 densidades (NH)
alternativo con respeto Extensa atenuación Distribución Vidrio deslustrado
subpleural en mosaico con perilinfática predominante (NH, EPI
atrapamiento aéreo (sarcoidosis) asociada al tabaco,
en espiración Pulmón superior o toxicidad a fármacos,
Nódulos o quistes medio (NH fibrótica, exacerbación aguda)
difusos colagenopatías, Micronódulos
sarcoidosis) centrolobulillares (NH o EPI
Respecto subpleural asociada al tabaco)
(NINE o EPI asociada Nódulos (sarcoidosis)
al tabaco) Consolidación (NO)
Placas pleurales
Dilatación esofágica
EPI: enfermedad pulmonar intersticial; HPCL: histiocitosis pulmonar de células de Langerhans; LAM: linfangioleiomiomatosis; ND: neumo-
nía descamativa; NINE: neumonía intersticial no específica; NH: neumonitis por hipersensibilidad; NIL: neumonía intersticial linfocítica;
NIU: neumonía intersticial usual; NO: neumonía organizada.

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Figura 3 Patrón de neumonía intersticial usual en tomografía computarizada de alta resolución (TCAR) de 3 pacientes con diag-
nóstico de fibrosis pulmonar idiopática (A-C). TCAR en el plano axial con quistes de panal (flechas) de localización basal, siendo
más prominentes en el paciente A y escasas en el paciente C.

Figura 4 Patrón de probable neumonía intersticial usual (NIU) en 3 pacientes con fibrosis pulmonar idiopática. A) Tomografía
computarizada de alta resolución (TCAR) en el plano axial que muestra bronquiolectasias de tracción con opacidades reticulares
subpleurales de predominio basal (flechas). No se identifica panal. B) TCAR en plano axial con patrón de probable NIU con cal-
cificaciones periféricas indicativas de osificación pulmonar dendriforme (flechas). C y D) Patrón de probable NIU en TCAR y en
reconstrucción de mínima intensidad de proyección (minIP) que visualiza mejor las bronquiectasias y bronquiolectasias de tracción
(flechas).

Patrón de NIU o típico de NIU: opacidades reticulares y
quistes de panal, con bronquiectasias de tracción y distribu-
ción periférica subpleural, de predominio basal; no deben
existir otros hallazgos indicativos de un diagnóstico alterna-
tivo (fig. 3).
Patrón de probable NIU: incluye los mismos hallazgos que
el patrón de NIU, excepto la panalización. Se han descrito
los hallazgos precisos en la TCAR que debe presentar este
patrón: predominio basal de la reticulación, distribución
heterogénea (parcheada, alternando con zonas no afecta-
das, en relación con la heterogeneidad temporal y espacial
del patrón de NIU histológico) y no segmentaria (sin respetar
las cisuras), distorsión lobulillar y presencia de bronquiec-
tasias y bronquioloectasias de tracción (fig. 4).
Patrón indeterminado para NIU: aparece cuando la fibro-
sis no tiene distribución predominante periférica subpleural
o basal o cuando coexiste con otros hallazgos, como conso-
lidaciones, extenso vidrio deslustrado, nódulos, quistes no
de panal o áreas de atrapamiento aéreo. Este patrón pre-
senta características que plantean su diagnóstico diferencial
con otras enfermedades fibrosantes, fundamentalmente la
neumonitis por hipersensibilidad fibrótica y la NINE. En este
patrón se incluía la NIU incipiente o early UIP en la guía
ATS/ERS/JRS/ALAT del 20183 (fig. 5).
Patrón de diagnóstico alternativo o con características
inconsistentes con el diagnóstico de FPI: en estos casos los
hallazgos radiológicos y su distribución orientan hacia otro
tipo de fibrosis; por ejemplo, fibrosis con distribución peri-
broncovascular de predominio en los campos superiores, con
presencia de vidrio deslustrado (en ausencia de agudiza-
ción) asociada a atrapamiento aéreo en zonas no fibróticas,
sugiere neumonitis por hipersensibilidad fibrótica (fig. 6).

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Figura 5 Patrón indeterminado de neumonía intersticial usual en 2 pacientes con diagnóstico de fibrosis pulmonar idiopática
diagnosticada mediante biopsia pulmonar. A y B) Tomografía computarizada de alta resolución (TCAR) en el plano axial que muestra
extensas opacidades en vidrio deslustrado y reticulares peribroncovasculares asociadas a bronquiectasias de tracción con menor
afectación posterobasal (flechas). C y D) TCAR en plano axial con tenues opacidades reticulares subpleurales de predominio basal
(flechas) sin bronquiectasias de tracción.

Figura 6 Patrón indicativo de diagnóstico alternativo a fibrosis pulmonar idiopática. Imágenes de tomografía computarizada de
alta resolución en el plano axial de 4 pacientes. A) Opacidades en vidrio deslustrado de distribución periférica en un paciente con
neumonía eosinófila (flechas). B) Opacidades en vidrio deslustrado y reticulares periféricas y bronquiolectasias de tracción bibasales
que respetan la zona subpleural (flechas) en un paciente con patrón de neumonía intersticial no específica. C) Bronquiectasias de
tracción con marcada distorsión parenquimatosa peribroncovascular en campos superiores (flechas) en un paciente con sarcoidosis
fibrótica. D) Focos parcheados en vidrio deslustrado peribroncovasculares (flechas) en un paciente con neumonía organizada.

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Tabla 2 Hallazgos adicionales en TCAR asociados al patrón de NIU que indican un diagnóstico alternativo a la FPI
Hallazgos adicionales
Nódulos centrolobulillares
Patrón de atenuación en mosaico-atrapamiento aéreo
(especialmente en áreas sin fibrosis)
Fibrosis que respeta relativamente las bases pulmonares
Placas pleurales calcificadas
Panal exuberante
Distribución atípica del patrón de NIU:
«Signo del lóbulo anterior y superior»
«Signo del borde recto»
Derrame pleural. Engrosamiento pleural
Dilatación esofágica
Adenopatías calcificadas
Nódulos pulmonares de distribución perilinfática
Enfisema c/s vidrio deslustrado
Engrosamientos pleuroparenquimatosos apicales
Erosión clavicular distal
Hiperatenuación del parénquima hepático
AR: artritis reumatoide; CFPE: combinación fibrosis pulmonar y enfisema; EPI: enfermedad pulmonar intersticial; FEPP: fibroelastosis
pleuroparenquimatosa; FPI: fibrosis pulmonar idiopática; NIU: neumonía intersticial usual; TCAR: tomografía computarizada de alta
resolución.
Cada uno de estos patrones tiene un valor predictivo posi-
tivo (VPP) para la NIU histológica7 . Es mayor del 90% en el
patrón de NIU y si no hay causa conocida de fibrosis per-
mite realizar el diagnóstico de FPI sin necesidad de biopsia
pulmonar. El VPP en el patrón de probable NIU es aproxima-
damente del 80% y en un contexto clínico adecuado, y sin
causas conocidas de fibrosis, permite realizar el diagnóstico
de NIU sin necesidad de biopsia pulmonar. El patrón indeter-
minado para NIU tiene un VPP de aproximadamente el 50%
y el patrón de diagnóstico alternativo inferior al 50%; por
tanto, para diagnosticar una FPI en estos 2 últimos grupos
de pacientes será necesario realizar una biopsia pulmonar
y el diagnóstico final dependerá de la combinación de los
hallazgos radiopatológicos7 .
La última actualización de la guía ATS/ERS/JRS/ALAT, de
mayo del 20227 , presenta algunos cambios menores en los
patrones radiológicos de NIU respecto a la del 20183 . En la
tabla 1 se muestran las principales características de los
patrones de TCAR y las diferencias entre las guías Fleischner4
y ATS/ERS/JRS/ALAT del 2022.
En todo informe radiológico de valoración de una posible
FPI tendría que figurar el patrón de NIU y el posible diagnós-
tico diferencial si el patrón es indeterminado o no indicativo
de FPI.
Diagnóstico diferencial del patrón de NIU y de
la FPI
El patrón de NIU, si bien es característico, no es exclu-
sivo de la FPI, y podemos verlo en otras neumopatías
intersticiales, principalmente en la NINE fibrótica, neumoni-
tis por hipersensibilidad fibrótica (NHF), enfermedades del
colágeno (especialmente la artritis reumatoide) y la neu-
monía intersticial con características autoinmunes (IPAF), la
233
Diagnóstico probable
Neumonitis por hipersensibilidad fibrótica
Asbestosis
EPI asociada a colagenopatías
Silicosis-sarcoidosis
EPI asociada al tabaco. CFPE
FEPP
EPI asociada a AR
Toxicidad a amiodarona
asbestosis, la sarcoidosis en estadio IV y las enfermedades
por exposición y por fármacos25 . El diagnóstico diferencial
más importante y común es con la NINE fibrótica, con la
NHF y con las enfermedades del colágeno. El reconocimiento
de otros hallazgos adicionales al patrón de NIU en la TCAR
puede orientarnos a un diagnóstico alternativo de FPI25,26
(tabla 2).
NINE fibrótica
En la NINE puede haber panal, aunque es leve y no es el
hallazgo predominante, como lo son las opacidades en vidrio
deslustrado asociadas a las bronquiectasias de tracción. Si
bien los hallazgos coinciden con los de la FPI en que la loca-
lización basal es la más frecuente, las opacidades en vidrio
deslustrado suelen respetar el espacio subpleural y las bron-
quiectasias de tracción tienen una distribución parcheada
y más peribroncovascular que subpleural, como en el caso
de la NIU5 . Cuando la NINE presenta progresión fibrótica,
los hallazgos de fibrosis asumen una disposición similar al
patrón de NIU, por lo que es importante tener acceso a
exploraciones previas para valorar la evolución27 .
Neumopatía intersticial asociada a colagenopatías
Las enfermedades del colágeno y la IPAF se van a manifestar
más frecuentemente con un patrón de NINE o de neumonía
organizada o una combinación de ambas. En el caso de que
se presenten con un patrón de NIU se han descrito 3 signos
radiológicos que son más frecuentes en estas entidades que
en la FPI; estos son el signo del panal exuberante, el signo del
borde recto y el signo del lóbulo superior y anterior (fig. 7).
El panal exuberante se refiere a la fibrosis pulmonar casi en
forma exclusiva de panal, constituyendo una panalización
 M. Benegas Urteaga, J. Ramírez Ruz and M. Sánchez González
Figura 7 Signo del panal exuberante y signo del borde recto
en un paciente con enfermedad mixta del tejido conectivo.
Tomografía computarizada de alta resolución (TCAR) en el plano
axial que muestra extensa panalización (flechas) de predominio
basal (A) e imagen de TCAR en el plano coronal con delimi-
tación nítida del panal respecto al parénquima pulmonar sano
(flechas).
extensa que afecta a más del 70% de las zonas fibróticas del
pulmón; el signo del lóbulo superior y anterior es la fibro-
sis predominante en las regiones anteriores de los lóbulos
superiores con afectación concomitante de los lóbulos infe-
riores, y el signo del borde recto es la delimitación de un
borde nítido que separa las áreas de fibrosis del pulmón sano
en el plano craneocaudal28 .
Neumonitis por hipersensibilidad fibrótica
Aunque clásicamente se ha considerado que la fibrosis en
la NHF predomina en campos pulmonares superiores, siendo
una característica distintiva de la FPI29 , se ha visto que la
fibrosis asociada a la NHF afecta a los campos pulmonares
inferiores en más del 50% de los casos. El panal puede estar
presente y ser extenso en las formas graves y ser indistin-
guible del de una FPI30 . El patrón de NIU ha sido incluido
en la guía multidisciplinar de diagnóstico de la NH de la
ATS/JRS/ALAT del 2020 en la categoría de TCAR compati-
ble con NHF31 . Los hallazgos adicionales que deben hacer
sospechar una NHF en un patrón de NIU son la presencia
de afectación de la pequeña vía aérea en forma de nódulos
centrolobulillares mal definidos o el patrón de atenuación en
mosaico de morfología lobulillar o el patrón de 3 densida-
des, altamente específico de NHF, o el atrapamiento aéreo
en espiración, especialmente si está presente en las áreas
sin fibrosis31,32 (fig. 8).
Anatomía patológica
En ocasiones se va a requerir una biopsia pulmonar para
realizar el diagnóstico de FPI cuando la historia clínica y
la radiología no son suficientes.
La obtención de parénquima pulmonar para el diagnós-
tico en las EPID puede realizarse por biopsia transbronquial
con pinza convencional o con la técnica de criobiopsia, así
como mediante cirugía videoasistida. La información de la
imagen y de la histología son la base para que el comité
multidisciplinar pueda llegar al diagnóstico en todos los
pacientes con sospecha de FPI.
Desde el año 2011, del mismo modo que ocurre en
el ámbito de la radiología, el diagnóstico se realiza con
234
grados de probabilidad, en relación con la presencia de
todas las características de la NIU o solo alguna de ellas,
siguiendo los criterios definidos en la literatura que fueron
consensuados en 20183 . Los conceptos para que el patólogo
defina una determinada biopsia como de patrón de NIU,
probable NIU, indeterminado para NIU y diagnósticos alter-
nativos, se indican en la tabla 3. Una biopsia puede tener
todos los criterios de NIU, pero si además muestra algún
dato histológico contrario, como pueden ser granulomas o
membranas hialinas, deja de ser un patrón de NIU.
El patrón de NIU se basa en la distribución heterogé-
nea de las lesiones del parénquima pulmonar, de forma
que simultáneamente se aprecian lesiones con mayor o
menor grado de afectación, incluso mezcladas con áreas
de parénquima sano. Estas lesiones heterogéneas se hallan
constituidas por fibrosis en el intersticio, que provoca dis-
torsión de la arquitectura pulmonar. Se aprecia siempre una
tendencia microscópica al predominio de la afectación sub-
pleural o paraseptal, que es de mayor gravedad que en las
zonas centrales del lobulillo secundario (fig. 9A). El tejido
fibroso tiene clara tendencia al depósito de fibras colágenas,
si bien se asocia también a focos de proliferación celular
con matriz amorfa y sin fibras colágenas, que se denominan
focos fibroblásticos (fig. 9B). Estos focos se han convertido
en las últimas clasificaciones en un punto fundamental para
el diagnóstico del patron de NIU. La máxima alteración del
parénquima pulmonar consiste en el desarrollo de zonas del
denominado panal de abeja, término este que refleja una
situación de espacios aéreos grandes, seudoquísticos con
paredes rígidas (fig. 9C). Esta panalización corresponde al
momento final de alteración de la arquitectura que se apre-
cia en las neumonías intersticiales. Histológicamente los
espacios aéreos anómalos son grandes y se encuentran tapi-
zados por epitelio bronquiolar. En estos espacios aéreos se va
acumulando material de secreción mucoide, procedente de
las células del revestimiento epitelial. La imagen resultante
es de ocupación variable de los espacios por el material
mucoide retenido, con mezcla de espacios aéreos ventila-
dos, libres y espacios ocupados por secreciones acumuladas.
El último componente es el infiltrado inflamatorio de tipo
mononuclear de distribución irregular, sin formar agregados
significativos. Este último aspecto es relevante, ya que la
presencia de agregados linfocitarios con centros germina-
les abre diversas opciones de diagnóstico diferencial entre
las que destacan la asociación de EPID con enfermedades
autoinmunes sistémicas, como la artritis reumatoide.
Diagnóstico multidisciplinar de la FPI
La valoración multidisciplinar de un paciente con una neu-
mopatía intersticial fibrosante es básica para establecer el
diagnóstico, determinando la necesidad de biopsia u otras
pruebas diagnósticas. Para la valoración de los patrones de
TCAR y la necesidad de biopsia es imprescindible incluir
el contexto clínico adecuado de FPI, la ausencia de una
exposición ambiental o medicamentosa y la exclusión de
enfermedades del colágeno3,4 .
La guía Fleischner introduce el concepto de working
diagnosis o diagnóstico de trabajo/provisional de FPI en
aquellos casos en que no pueda obtenerse biopsia en una
neumopatía intersticial fibrosante sin patrón característico
 Radiología 64 (2022) 227---239

Figura 8 Paciente con neumonitis por hipersensibilidad fibrótica diagnosticada mediante biopsia pulmonar. A-D) Imágenes en el
plano axial de tomografía computarizada de alta resolución que muestran signos de fibrosis parcheada con bronquiolectasias de
tracción y pequeños quistes de panal (flechas) y patrón de atenuación en mosaico con áreas de hipoatenuación (asteriscos) indicativo
de atrapamiento aéreo.

Tabla 3 Clasificación de los hallazgos patológicos de NIU

Patrón NIU Probable NIU
Fibrosis densa con distorsión Alguna de las
arquitectural, de predominio características de la
subpleural o paraseptal columna 1
Afectación fibrótica heterogénea Además de: ausencia
de datos que indiquen
un diagnóstico
alternativo
Presencia de focos fibroblásticos O bien únicamente:
panalización
Ausencia de datos que indiquen un
diagnóstico alternativo
HPCL: histiocitosis pulmonar de células de Langerhans; NH: neumonitis por hipersensibilidad; NIU: neumonía intersticial usual; LAM:
linfangioleiomiomatosis.
a Granulomas, membranas hialinas, lesiones centradas en la vía aérea, agregados inflamatorios sin fibrosis, inflamación pleural,
Indeterminado para Diagnósticos
NIU alternativos
Fibrosis con o sin Características de
distorsión otros tipos de
arquitectural con Neumonía intersticial
datos que indiquen no usual
enfermedad no-NIU o
bien NIU secundariaa
Presencia de algún Datos histológicos de
dato de la columna 1, otras enfermedades:
junto a datos que NH, LAM,
indiquen un HPCL
diagnóstico
alternativob

neumonía organizada.
b Denso infiltrado linfocitario en zonas sin panalización, hiperplasia linfoide con centros germinales, distribución bronquiolocéntrica

de las lesiones.
Modificado de Raghu et al.3 .

235
 M. Benegas Urteaga, J. Ramírez Ruz and M. Sánchez González

Figura 9 A) Imagen histológica a pequeño aumento de un patrón de neumonía intersticial usual (NIU). Se aprecia distorsión
arquitectural de predominio subpleural, con afectación heterogénea del parénquima pulmonar (H&E 10 ×). B) Imagen a gran aumento
de una zona de parénquima pulmonar con inflamación y fibrosis, apreciándose un foco fibroblástico (flecha), que se identifica por
la palidez de su matriz. Tricrómico de Mallory 400×. C) Imagen de aproximación a una zona de panalización pulmonar (flecha)
correspondiente a un patrón de NIU. En este pulmón destaca la heterogeneidad del componente inflamatorio y fibrosante, con
preservación focal de algunos septos (H&E 40×).

por TCAR y en ausencia de un diagnóstico alternativo.

Este diagnóstico de trabajo debe revisarse a intervalos
regulares, para confirmar la FPI o cambiar el diagnóstico a
otra neumopatía fibrosante.
La guía de la ATS/ERS/JRS/ALAT del 2018 define com-
binaciones específicas de patrones de TCAR y de patrones
histopatológicos en pacientes con biopsia pulmonar. En la
última guía del año 2022, además, se considera la importan-
cia de la criobiopsia transbronquial, siendo menos invasiva
y costosa que la biopsia quirúrgica, incluyéndola en el algo-
ritmo diagnóstico como alternativa a la biopsia quirúrgica Figura 10 Fibroelastosis pleuroparenquimatosa asociada a un
en centros con experiencia en el procedimiento e inter- patrón de neumonía intersticial usual (NIU) en un paciente con
pretación de las muestras7 , coincidiendo con lo publicado fibrosis pulmonar idiopática. Tomografía computarizada de alta
previamente en España33 . resolución en el plano axial que muestra engrosamientos pleu-
roparenquimatosos apicales en A (flechas) con patrón de NIU de
Entidades patológicas asociadas a la FPI predominio basal con quistes de panal en B (flechas).

Fibroelastosis pleuroparenquimatosa

Los pacientes con patrón de NIU pueden tener asociadas

características de la fibroelastosis pleuroparenquimatosa
(FEPP) con los típicos engrosamientos pleuroparenquima-
tosos de predominio en los lóbulos superiores, densas
consolidaciones subpleurales con bronquiectasias de trac-
ción y pérdida de volumen. La FEPP se asocia a FPI en un
6-10% y se ha descrito en estos pacientes una peor fun-
ción pulmonar y un peor pronóstico en comparación con
los pacientes sin FEPP34 . Los pacientes que cumplan crite-
rios de FPI deben ser considerados como tal a pesar de que
tengan la asociación del patrón de NIU y FEPP, dado que
esta superposición aún no ha sido considerada como entidad
independiente3,4 (fig. 10).

Combinación de fibrosis pulmonar y enfisema Figura 11 Combinación de fibrosis pulmonar y enfisema

Muchos pacientes con FPI son fumadores o exfumadores y
pueden presentar enfermedad pulmonar asociada al tabaco
juntamente con la fibrosis. Aproximadamente un tercio
de los pacientes con FPI tienen enfisema35 . La entidad
de la combinación de fibrosis pulmonar y enfisema (CFPE)
clásicamente corresponde a la coexistencia de enfisema
en lóbulos superiores con un patrón de NIU de predominio
basal (fig. 11). El concepto de CFPE ha sido recientemente
revisado en un documento multidisciplinar publicado por
la ATS/ERS/JRS/ALAT y propone ampliar la entidad a
(CFPE). Tomografía computarizada de alta resolución en el
plano coronal con severo enfisema paraseptal y bullas subpleu-
rales (asteriscos) y patrón de neumonía intersticial usual en las
bases pulmonares (flechas).
diferentes patrones de fibrosis pulmonar (reticulación o
vidrio deslustrado, panal o bronquiectasias de tracción)
definidos por TCAR o anatomía patológica (NINE fibrótica,
NH fibrótica, etc.)36 . Los pacientes con CFPE tienden a tener
un curso clínico y radiológico diferente en comparación con
los que presentan solo FPI o enfisema, con mayor incidencia

236
 Radiología 64 (2022) 227---239

Figura 12 Exacerbación aguda en paciente con fibrosis pulmonar idiopática en tratamiento antifibrótico. A y B) Tomografía compu-
tarizada de alta resolución en el plano axial adquirida previa al episodio de exacerbación aguda que muestra un patrón de neumonía
intersticial usual con quistes de panal subpleural (flechas). C y D) Angio-TC pulmonar para descartar tromboembolia pulmonar con
aparición de extensas opacidades en vidrio deslustrado superpuestas al patrón intersticial indicativas de una exacerbación aguda.

de comorbilidades como la hipertensión pulmonar (HTP) y el
cáncer de pulmón, por lo que es importante reconocer esta
entidad en la TCAR, ya que puede cambiar el pronóstico y
el tratamiento del paciente36 .
Seguimiento por TCAR. Complicaciones de la FPI
presencia de vidrio deslustrado y consolidación, y valorarlo
como EA de una neumopatía intersticial fibrosante previa5 .
En ausencia de una TCAR previa, las opacidades en vidrio
deslustrado bilaterales o consolidaciones bilaterales en un
patrón de NIU son altamente indicativas de una EA (fig. 12).

La utilización de la TCAR en la práctica clínica para el segui- Cáncer de pulmón

miento rutinario de los pacientes con FPI es controvertido y
no recomendado en pacientes estables. La progresión radio-
lógica es un factor pronóstico negativo de supervivencia. La
realización de un seguimiento anual puede servir de mar-
cador pronóstico y para identificar complicaciones como el
cáncer de pulmón. Está indicado realizar TCAR en el segui-
miento de estos pacientes cuando presenten un deterioro
clínico/funcional inesperado, para valorar complicaciones
como la EA, cuando exista un diagnóstico radiopatológico o
radiológico no definitivo de NIU, un diagnóstico provisional,
y se espera a la evolución para confirmar el diagnóstico4,37 .
Exacerbación aguda
La definición actual de la EA es un deterioro respiratorio clí-
nicamente significativo, agudo, típicamente en menos de un
mes, y caracterizado por la aparición de nuevas opacidades
alveolares38 . Histopatológicamente el patrón característico
es el daño alveolar difuso. Es un cuadro no exclusivo de la
FPI y puede ocurrir en cualquier neumopatía intersticial cró-
nica. En la TCAR veremos opacidades en vidrio deslustrado o
consolidaciones bilaterales, sobre un pulmón fibrótico sub-
yacente. Hay que valorar correctamente el cuadro clínico y
radiológico para no informar la TC como «más sugestivo de
un diagnóstico no FPI o de diagnóstico alternativo» dada la
La FPI se asocia con una mayor incidencia de cáncer de pul-
món, especialmente en fumadores y exfumadores. El cáncer
de pulmón ocurre en alrededor de un 10% de los pacientes
con FPI y empeora de forma importante el pronóstico de la
enfermedad39 . Parece más frecuente el carcinoma escamoso
y suele tratarse de lesiones periféricas de predominio en los
lóbulos inferiores, en las zonas de fibrosis, a diferencia de
lo que ocurre en la población general, en la que predomina
en los lóbulos superiores40 . Debido a que los cánceres en la
FPI tienen una propensión a originarse en áreas adyacen-
tes a la fibrosis o en las regiones de fibrosis con distorsión
de la arquitectura pulmonar, el retraso en el diagnóstico es
frecuente41 . Ante la sospecha de cáncer en un paciente con
FPI, lo aconsejable es recomendar TC de seguimiento precoz
o tomografía por emisión de positrones-TC.
Otras complicaciones en estos pacientes son las infec-
ciones por micobacterias o Aspergillus, el neumotórax o el
neumomediastino, la tromboembolia pulmonar (TEP) y la
HTP. El neumotórax y el neumomediastino espontáneos que
ocurren en estos pacientes se consideran eventos de mal
pronóstico42,43 . Si bien la HTP en la FPI no suele ser grave,
la demostración de un cociente entre el diámetro de la arte-
ria pulmonar y el de la aorta mayor de 1 (AP/Ao > 1) se asocia
a una peor evolución en pacientes con FPI44 .

237
 M. Benegas Urteaga, J. Ramírez Ruz and M. Sánchez González
Dado que la TEP y la EA deben descartarse ante un
empeoramiento agudo de la disnea en un paciente con FPI
conocida, se recomienda adquirir una angio-TC pulmonar
sola o en combinación con TCAR para la valoración del parén-
quima pulmonar3 .
Conclusiones
El radiólogo desempeña un papel fundamental en el diag-
nóstico de la FPI. La TCAR es la herramienta fundamental
y tenemos que conocer los diferentes patrones radiológi-
cos de la FPI en su clasificación más actual y su diagnóstico
diferencial con otras neumopatías intersticiales fibrosantes.
Los patrones típico y probable de NIU en el contexto clí-
nico adecuado obvian la biopsia quirúrgica. Los patrones
indeterminado y no indicativo de FPI, y cualquier patrón
radiológico fuera del contexto clínico de FPI, van a precisar
de una discusión multidisciplinar y la valoración de biopsia
pulmonar para su diagnóstico. El diagnóstico temprano es
importante para la instauración del tratamiento necesario.
La TC de seguimiento no está claramente indicada, aunque
puede ofrecer información pronóstica o ser necesaria para
alcanzar un diagnóstico basado en la evolución en pacientes
no tributarios de biopsia.
Autoría
Todos los autores han hecho contribuciones sustanciales en
los siguientes aspectos: 1) la concepción y el diseño del estu-
dio, o la adquisición de datos, o el análisis y la interpretación
de los datos; 2) el borrador del artículo o la revisión crítica
del contenido intelectual, Y 3) la aprobación definitiva de la
versión que se presenta.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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