FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERÍA

ASIGNATURA: METODOLOGÍA DEL CUIDADO DE ENFERMERIA

Practica 13

CASO CLINICO:

DATOS DE FILIACION:
Señor Montalván, de 78 años de edad, viudo, tiene cinco hijos, tres de ellos trabajan y dos son estudiantes de
secundaria, de ocupación constructor, actualmente con trabajo eventual; vive en Florencia de Mora y el hijo
mayor colabora limitadamente para el sustento del hogar. Esta hospitalizado, en el servicio de Medicina, en la
cama N° 22, con diagnóstico médico de Bronconeumonía + Fibrosis pulmonar Izquierda.

MOTIVO DE LA HOSPITALIZACIÓN:
Fue hospitalizado por dolor intenso en ambos campos pulmonares, tos con expectoración amarilla verdosa, en
abundante cantidad, que por momentos le falta el aire, sólo se aliviaba con el reposo absoluto y en posición
de fowler, fiebre no cuantificada, ingresó en silla de ruedas, se encuentra recibiendo oxigeno por mascarilla y
tiene hidratación parenteral.

ANTECEDENTES PERSONALES:
Hija refiere que su padre sufrió accidente de tránsito cuando era joven, sufre de presión alta, fumaba hasta
seis cigarrillos al día, es muy religioso y asiste a la iglesia de su ciudad todos los domingos, refiere que
cuando está bien, pide que lo lleven a escuchar su misa.

AL EXAMEN FÍSICO:
Paciente despierto, desorientado en TE, sabe su nombre y reconoce la presencia de su hija, en MEG, con
hidratación parenteral pasando Dext. 5%, al momento de su ingreso se observa su desaseada, olor a micción
en su ropa, su hija refiere, que el paciente micciona con frecuencia y no controla esfínter urinario,
deposiciones lo hace diariamente, además refiere que en la última semana ha bajado 5 kgrs. de peso, su talla
es de 1.69 cm. Se le observa, pálido, adelgazado, quejumbroso, decaído, S.V: P= 96 lat. / min y arrítmico,
respiración rápida, FR de 45 resp/min, TA= 39,92°C, P.A= 150/100 mmHg., piel caliente y pálida, labios y
mucosas orales secas y pálidas, se auscultan roncantes en ambos campos pulmones, con tos persistente
productiva, secreciones amarillo verdosas abundantes, no puede mantenerse de pie, se queja de dolor de
cabeza, dolor de pecho, sobre todo en el lado izquierdo y espalda, su apetito ha disminuido, refiere su hija
que se ha negado ha ingerir alimentos durante los 2 últimos días.

EXAMENES AUXILIARES:
Los resultados de laboratorio indican que tiene una hemoglobina de 10 mgr. El hemograma revela un índice
infeccioso alto, el examen radiológico, muestra signos de atelectasia en el lóbulo inferior de ambos pulmones.

TRATAMIENTO MÉDICO:
1. NPO, Dextrosa al 5% mas electrolitos a 30 gotas por minuto
2. Oxigeno condicional
3. Cefalosporina x 1 gr. E.V. Cada 12 horas y Dexamentasona 8mg. 1 amp. E.V. cada 8 Hrs.
4. Metamizol 1 amp. Vía E.V. condicional a hipertermia mayor de 38,5°C axilar.