NOMBRE: ALEXANDER PROAÑO REYES

ROTACION DE CLINICA

DATOS DE FILIACION
C.R
EDAD: 61 AÑOS
NACIONALIDAD: ECUATORIANA

ESTADO CIVIL: CASADO

NIVEL DE INSTRUCCIÓN: PRIMARIA

GRUPO ÉTNICO: MESTIZO

LUGAR DE NACIMIENTO: QUITO

LUGAR DE RESIDENCIA: CONOCOTO

OCUPACION ACTUAL: NEGOCIO PROPIO: CORTINAS

LATERALIDAD: DIESTRO

RELIGION: CATOLICA

GRUPO SANGUÍNEO: O +

ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES:

 CLINICOS: HTA (CONTROLADA CON FUROSEMIDA) Y CANCER GASTRICO
CA3.
 QUIRURGICOS: NO REFIERE
 TRAUMATICOS: NO REFIERE
 ALERGIAS: NO REFIERE
 TRANSFUSIONES: NO REFIERE

ANTECEDENTES PATOLOGICOS QUIRURGICOS:

 NO REFIERE

ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES:

 PADRE: CA DE PROSTATA
ANTECEDENTES SOCIOECONOMICOS
 VIVIENDA PROPIA
 ZONA URBANA
 VIVE CON SU HIJA, HIERNO Y SUS NIETAS
 NO HAY HACINAMIENTO

HABITOS:
 ALIMENTARIO: 3 VECES AL DIA
 MICCIONAL: 2 VECES AL DIA
 DEFECATORIO: 1 VEZ AL DIA
 TABACO: NO REFIERE
 ALCOHOL: NO REFIERE

MOTIVO DE CONSULTA
 DOLOR ABDOMINAL

ENFERMEDAD ACTUAL
 PACIENTE DE 61 AÑOS DE EDAD CON DIAGNOSTICO DE CANCER GASTRICO,
INGRESA CON DOLOR ABDOMINAL EPIGASTRICO DE TRES DIAS DE
EVOLUCION, DE INTENSIDAD VARIABLE, TIPO COLICO, DE APARICION
REPENTINA, QUE SE ATENUA CON NINGUNMOVIMIENTO, REFIERE NO HABER
TOMADO NINGUN MEDICAMENTO.
 A DEMAS PARA SU CUARTO CICLO DE QUIMIOTERAPIA CON ESQUEMA FLOT
PERIOPERATORIO.

RAS
 ESTADO GENERAL: PACIENTE GENERALMENTE ESTABLE, QUE REFIERE
DOLOR ABDOMINAL.
 GASTROINTESTINAL: NIEGA ANOREXIA, DISTENSION, DIARREA.
 OTROS SISTEMAS: NIEGA

EXAMEN FISICO
 SIGNOS VITALES:
 TEMPERATURA: 36.4C
 FRECUENCIA CARDIACA: 75 LPM
 PRESION ARTERIAL: 99/71 MMHG
 PRESION ARTERIAL MEDIA: 89 MMHG
 FRECUENCIA RESPIRATORIA: 21 RPM
  SATURACION DE OXIGENO: 93% FIO2: 21%

 PACIENTE DESPIERTO, CONSCIENTE, ORIENTADO, AFEBRIL, HIDRATADO

 CUELLO: NO ADENOPATIAS
 TORAX: EXPANSIBILIDAD CONSERVADA
o CORAZON: RUIDOS CARDIACOS RITMICOS
o PULMONES: MV CONSERVADO, NO RUIDOS AÑADIDOS
 ABDOMEN: DOLOROSO A LA PALPACION PROFUNDA.
 EXTREMIDADES: SIMETRICAS, NO EDEMA, PULSOS DISTALES PRESENTES.

EXAMENES DE LABORATORIO:
 ANTIGENO CARCINO EMBRIO. CEA: 1.73
 CA-125..........................: 6.79
 CA 19-9.........................: 5.62
 LEUCOCITOS (WBC)................: 4.47
 HEMOGLOBINA (HGB)...............: 11.5
 HEMATOCRITO (HCT)...............: 38.3
 PLAQUETAS.......................: 354.000
 RECUENTO DE GLOBULOS ROJOS......: 4.89
 MONOCITOS %.....................: 9.2
 EOSINOFILOS %...................: 0.7
 LINFOCITOS %....................: 29.1
 NEUTROFILOS %...................: 56.8
 CLORO...........................: 108
 POTASIO.........................: 4.4
 SODIO...........................: 143
 UREA............................: 26.3
 CREATININA......................: 0.90
 BILIRRUBINA DIRECTA.............: 0.07
 BILIRRUBINA INDIRECTA...........: 0.15
 AST (SGOT)......................: 25.2
 ALT (SGPT)......................: 22.4

MEDICACION
QUIMIOTERAPIA
 OXALIPLATINO 144 MG INTRAVENOSO DILUIDO EN 250CC DE DEXTROSA EN
AGUA AL 5% PERFUSION DE 2 HORAS MAS LAVADO DE VENA (AL DIA 1)
 FOLINATO CALCICO 340 MG INTRAVENOSO DILUIDO EN 250CC DE SOLUCION
SALINA 0.9% PERFUSION DE 2 HORAS CON FOTOPROTECCION MAS LAVADO
DE VENA (AL DIA 1)
 5 FLOUROURACILO 700MG INTRAVENOSO DILUIDO EN 100CC DE SOLUCION
SALINA 0.9% PERFUSION EN BOLO (AL MENOS 5 MINUTOS) (AL DIA 1)
  5 FLOUROURACILO 4420 MG INTRAVENOSO DILUIDO EN 1000CC DE
SOLUCION SALINA AL 0.9% PERFUSION CONTINUA DE 46 HORAS CON
FOTOPROTECCION (DIA 1/2)
 DOCETAXCEL 85 MG INTRAVENOSO DILUIDO EN 250 CC DE CLORURO DE
SODIO AL 0.9%.
MEDICACION COADYUVANTE
 ENOXAPARINA 40 MG SUBCUTANEA CADA DIA
 FILGRASTIM 300 MCG SUCUTANEA CADA DIA POR 7 DIAS
 INICIAR FILGRASTIM A LAS 24 HORAS DE FINALIZADA LA QUIMIOTERAPIA

ANALISIS:
 PACIENTE DE 61 AÑOS, MASCULINO CON ANTECEDENTES FAMILIARES DE
CANCER DE PROSTATA Y ANTECEDENTES PATOLOGICOS DE HTA DESDE LOS
52 AÑOS CONTROLADA CON FUROSEMIDA, NI ALERGICOS CONOCIDOS, CON
DIAGNOSTICO ONCOLOGICO DE CA GASTRICO ESTADIO 3 DIAGNOSTICADA
EN 2016, QUE INGRESA POR UN CUADRO DE DOLOR ABDOMINAL Y PARA
INFUSION DE SU CUARTO CICLO DE QUIMIOTERAPIA CON ESQUEMA FLOT
PERIOPERATORIO.
 AL MOMENTO REFIERE DOLOR ABDOMINAL, SE REALIZA EXAMENES
COMPLEMENTARIOS LOS CUALES ESTAN DENTRO DE PARAMETROS DE LA
NORMALIDAD.
 SE AUTORIZA INFUSION DE LA SIGUIENTE QUIMIOTERAPIA.

LISTA DE PROBLEMAS:
 FR
o PADRE CON CANCER DE PROSTATA
 ANTECEDENTES PATOLOGICOS
o CANCER MALIGNO DE ESTOMAGO
o HTA
 SINTOMAS
o DOLOR ABDOMINAL

PROBLEMAS ACTIVOS Y PASIVOS

ACTIVOS PASIVOS
 CANCER MALIGNO DE  HTA TRATADA
ESTOMAGO. CA3
 DOLOR ABDOMINAL

HIPOTESIS
  PACIENTE MACULINO DE 61 AÑOS DE EDAD PRESENTA DOLOR ABDOMINAL
POR CANCER GASTRICO METASTASICO.

PLAN DIAGNOSTICO
 ENDOSCOPIA ALTA
 ESOFAGO: CALIBRE Y DISTENSIBILIDAD CONSERVADA. LA MUCOSA NO
PRESENTA. ALTERACIONES. LA UNION ESCAMO COLUMNAR SE LOCALIZA A
41CM DE ARCADA DENTARIA SUPERIOR Y EL PINZAMIENTO
DIAFRAGMATICO A 42 CM.
 LA MUCOSA DEL FUNDUS PRESENTA ERITEMA DIFUSO LA MUCOSA DE
ANTRO Y CUERPO
 PRESENTA ERITEMA DIFUSO Y PERDIDA GLANDULAR FOCAL INCISURA SIN
OTRAS ALTERACIONES. PILORO CENTRAL Y NORMAL. A LA RETOFLEXION
DEL ENDOSCOPIO SE IDENTIFICA EN CARA ANTERIOR Y HACIA CURVATURA
MENOR DE LA REGION SUBCARDIAL, UNA LESION ULCERADA DE BORDES
IRREGULARES Y ELEVADOS, CON SUPERFICIE IRREGULAR Y PERDIDA DEL
PATRON CAPILAR DE APROX 25MM DE DIAMETRO.
 DUODENO: BULBO Y LA SEGUNDA PORCION SIN ALTERACIONES.
 NO SE IDENTIFICAN RESTOS HEMATICOS NI SANGRADO ACTIVO EN
NINGUNO DE LOS SEGMENTOS EXPLORADOS.
 CONCLUSIONES:
 LESION NEOPLASICA DE REGION SUBCARDIAL.
 PANGASTROPATIA CRONICA CON SIGNOS DE ATROFIA EN CUERPO Y ANTRO.

 BIOPSIAS GASTRICAS DE REGION SUBCARDIAL:

 CARCINOMA DE CELULAS EN ANILLO DE SELLO INFILTRATIVO ULCERADO

PLAN TERAPEUTICO
 QUIMIOTERAPIA
 PLAN FOXFOT
 QUIMIOTERAPIA
 -OXALIPLATINO 144 MG INTRAVENOSO DILUIDO EN 250CC DE DEXTROSA EN
AGUA AL 5%
 PERFUSION DE 2 HORAS MAS LAVADO DE VENA (AL DIA 1)
 -FOLINATO CALCICO 340 MG INTRAVENOSO DILUIDO EN 250CC DE
SOLUCION SALINA 0.9%
 PERFUSION DE 2 HORAS CON FOTOPROTECCION MAS LAVADO DE VENA (AL
DIA 1)
 -5 FLOUROURACILO 700MG INTRAVENOSO DILUIDO EN 100CC DE SOLUCION
SALINA 0.9%
 PERFUSION EN BOLO (AL MENOS 5 MINUTOS) (AL DIA 1)
  -5 FLOUROURACILO 4420 MG INTRAVENOSO DILUIDO EN 1000CC DE
SOLUCION SALINA AL
 0.9% PERFUSION CONTINUA DE 46 HORAS CON FOTOPROTECCION (DIA 1/2)
 -DOCETAXCEL 85 MG INTRAVENOSO DILUIDO EN 250 CC DE CLORURO DE
SODIO AL 0.9% EN

ADCAVANDIMELCO

 A:
 -ONCOLOGIA
 D:
 - CANCER GASTRICO T2NXM0
 C:
 PACIENTE ESTABLE
 A:
 -NO REFIERE
 V:
 -CONTROL DE SIGNOS VITALES CADA 8 HORAS
 A:
 -MATENER EN POSICION SEMIFOWLER
 N:
 -MEDIDAS GENERALES
 -PROTOCOLO DE RIESGO DE CAIDAS
 -CUIDADOS HABITUALES DE ENFERMERIA
 D:
 -DIETA BLANDA GASTRICA INDICADA POR NUTRICION
 I:
 -CLORURO DE SODIO AL 0.9% 1000 CC PASAR ITNRAVENOSO A 40 CC/HORA
 M:
 QUIMIOTERAPIA
 -OXALIPLATINO 144 MG INTRAVENOSO DILUIDO EN 250CC DE DEXTROSA EN
AGUA AL 5%
 PERFUSION DE 2 HORAS MAS LAVADO DE VENA (AL DIA 1)
 -FOLINATO CALCICO 340 MG INTRAVENOSO DILUIDO EN 250CC DE
SOLUCION SALINA 0.9%
 PERFUSION DE 2 HORAS CON FOTOPROTECCION MAS LAVADO DE VENA (AL
DIA 1)
 -5 FLOUROURACILO 700MG INTRAVENOSO DILUIDO EN 100CC DE SOLUCION
SALINA 0.9%
 PERFUSION EN BOLO (AL MENOS 5 MINUTOS) (AL DIA 1)
 -5 FLOUROURACILO 4420 MG INTRAVENOSO DILUIDO EN 1000CC DE
SOLUCION SALINA AL
 0.9% PERFUSION CONTINUA DE 46 HORAS CON FOTOPROTECCION (DIA 1/2)
 -DOCETAXCEL 85 MG INTRAVENOSO DILUIDO EN 250 CC DE CLORURO DE
SODIO AL 0.9% EN
 INFUSION DE 2 HORA MAS LAVADO DE VENA (AL DIA 1).
 E:
 -TC SIMPLE DE TORAX Y ABDOMEN
 L:
 C:
 O:
 -VALORACION POR PSICOLOGIA
 -VALORACION POR NUTRICION