ACIMC Y EA:

PACIENTE FEMENINO/MASCULINO DE AÑOS DE EDAD, RESIDENTE

EN …. , OCUPACION: …. , CASADO, …. HIJOS, MESTIZO, CON DX
DE HTA (HACE… AÑOS), DM (HACE… AÑOS), DISLIPIDEMIA, ULTIMO
CONTROL DE RCV EL …. , EN TRATAMIENTO CON: …. (1), (1), (1)
…. RECLAMO FORMULA EL …. REFIERE BUENA ADHERENCIA AL
TTO MEDICO…. NIEGA PRECORDALGIA, MAREO, TINITUS, CEFALEA,
EDEMAS, DISNEA, POLIFAGIA, POLIURIA, POLIDIPSIA, PERDIDA DE
PESO, SINTOMAS URINARIOS Y SINTOMAS GASTROINTESTINALES.
NIEGA OTROS SINTOMAS…. DIETA BAJA EN SAL, GRASA Y AZUCAR ….
HACE EJERCICIO, NO FUMA, NO LICOR, NO CAFÉ (TAZAS)…. ASISTE A
CHARLAS, TRAE PASAPORTE, ÚLTIMA …. TOMA DE PA: …. NO HA
CONSULTADO A URGENCIAS, NI HOSPITALIZACIONES EN LOS ULTIMO
MESES…. OPTOMETRIA/ OFTAMOLGIA EN …. , ODONTOLOGIA EN
…. , NUTRICION EN …. AP PATOLOGICOS: …. QX: ….
ALÉRGICOS: …. GO: FUM: G: P: C: A: …. FAMILIARES: …. ---
CITOLOGIA: ,MAMOGRAFIA: ---

REVISION POR SISTEMAS: NO RELATA….

ASINTOMATICO CARDIOVASCULAR, BUENA ADHERENCIA AL TTO

MEDICO

CONSULTA POR CUADRO CLINICO DE

MOTIVO ADICIONAL:

PARACLINICOS DEL: ….

NOTA DE GESTION:

CITOQUIMICO ORINA NORMAL, SEDIMENTO NORMAL, CR -

MICROALBUMINURIA - GLICEMIA: - HB: - HTO: - CT: - TG: - HDL: - LDL: -

EKG: R-RREGULAR, RITMO SINUSAL, FC: LPM, EJE: NORMAL, SIN

PATRON DE SOBRECARGA, BLOQUEO, HIPERTROFIA, ISQUEMIA,
NECROSIS O INFARTO

AP:

ANTECEDENTES ALERGICOS (NEG), QUIRURGICOS (NEG),

TRANSFUSIONALES (NEG), HOSPITALARIOS (NEG), TOXICOLOGICOS
(NEG), CIGARRILLO (NEG), LICOR (NEG), CAFÉ (NEG)
EXAMEN FISICO

 GENERAL: BUENAS CONDICIONES GENERALES, CONSCIENTE,

ALERTA, ORIENTADO, AFEBRIL, HIDRATADO, SIN SDR.

Conjuntivas rosadas sin secreción ni inyección, pupilas isocóricas normorreactivas, escleras

anictéricas. Mucosas rosadas, húmedas, faringe no congestiva, sin escurrimiento posterior.
Otoscopia membranas timpanicas y conductos auditivos sanos bilateral Cuello sin masas ni
adenopatías.

 FONDO DE OJO: PUPILAS ISOCORICAS, NORMORREACTIVAS,

RELACION ARTERIA VENA CONSERVADA.SIN RETINOPATIA
APARENTE.NO SE APRECIAN CRUCES ARTERIOVENOSOS,
HEMORRAGIAS NI EXUDADOS

 CUELLO: NO INGURGITACION YUGULAR, NO ADENOPATIAS NI

REFLUJO HEPATOYUGULAR

 CARDIO PULMONAR: RUIDOS CARDIACOS RITMICOS, SIN

SOPLOS, THRILL, NI DESDOBLAMIENTOS.

 MURMULLO VESICULAR CONSERVADO, SIN SOBREAGREGADOS,

NO RONCUS, SIBILANCIAS NI CREPITOS, NO RETRACCIONES.

 ABDOMEN: BLANDO, DEPRESIBLE, NO DOLOROSO, SIN MASAS

NI MEGALIAS, SIN SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL,
PERISTALTISMO CONSERVADO. NO SE AUSCULTAN SOPLOS.

 SNC: SIN DEFICIT APARENTE, MARCHA CONSERVADA,

GLASGOW 15/15, FUERZA, TONO, SENSIBILIDAD Y REFLEJOS
CONSERVADOS

ROMBERG NEGATIVO, NO HAY LATERALIZACION, NO

SINGOS DE HIPERTENSION ENDOCRANEANA NI IRRITACION
 MENINGEA. NO HAY ALTERACION DE LOS PARES
CRANEALES, NO HAY SIGNOS DE FOCALIZACION O
PARALISIS FACIAL, NO ALTERACION DE LA FUERZA O LA
SENSIBILIDAD DISTAL.

 OSTEOMUSCULAR: MARCHA CONSERVADA, ARCOS DE

MOVIMIENTO DE EXTREMIDADES Y COLUMNA CONSERVADOS,
NO EDEMAS NI ERITEMAS. FUERZA, TO MARCHA NO Y REFLEJOS
CONSERVADOS. PULSOS PRESENTES

 PIE: SANO, PULSOS PRESENTES, LLENADO CAPILAR < 2 SEG.

SENCIBILIDAD CONSERVADA. SIN DILATACIONES VENOSAS NI
MANCHAS OCRE.

 EDEMAS: NO EDEMAS

 .

 PIEL: SIN ALTERACIONES

ANALISIS

SPACIETE FEMENINO DE .. AÑOS, CON ANTECEDENTES DE … EN EL

MOMENTO HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, SIN SIGNOS DE
DIFICULTAD RESPIRATORIA, NOTMOTENSO, SIN SIGNOS DE BAJO
GASTO, CON TFG .., CDK EPI DE …, LDL CALCULADO ( SEGÚN ULTIMOS
PARACLINICOS DEL ), INDICE FRAMINHAM, POR LO CUAL SE DAN
RECOMENDACIONES Y SE EXPLICAN SIGNOS DE ALARMA AL PACIENTE
QUIEN REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR.

RECOMENDACIONES

RECUERDE REALIZAR ACTIVIDAD FÍSICA DIARIAMENTE, 40 MINUTOS, 3

VECES A LA SEMANA, ACTIVIDADES DE LEVE A MODERADA INTENSIDAD
(CAMINAR, TROTAR O NADAR), AUMENTE EL CONSUMO DE AGUA
DIARIAMENTE ENTRE 6 Y 8 VASOS DE AGUA DIARIAMENTE, DISMINUYA
EL CONSUMO DE SAL, NO MÁS DE 2 GRAMOS AL DÍA ESO QUIERE
DECIR 2 CUCHARADITAS TINTERAS REPARTIDAS EN TODAS SUS
COMIDAS, DISMINUYA EL CONSUMO DE GRASAS (CHICHARRÓN,
CARNES FRÍAS, CARNE FRITA, CARNES GORDAS), HARINAS, AZÚCAR,
TINTO Y LICOR DIARIAMENTE, AUMENTAR CONSUMO DE FRUTAS Y
VERDURA DE SU GUSTO, EVITANDO EL BANANO Y EL MANGO POR SU
FUENTE DE AZÚCAR ALTO.
CONSULTAR A URGENCIAS EN CASO DE DOLOR EN EL PECHO QUE SE
IRRADIE A MANDIBULA Y BRAZO IZQUIERDO, DOLOR DE PECHO
PERSISTENTE QUE EMPEORE EN EL TIEMPO, SANGRADO NASAL,
DOLOR DE CABEZA ASOCIADO A PITOS EN LOS OÌDOS, MAREOS,
ALTERACIONES NEUROLÓGICAS: NO PUEDA MOVER UNA PARTE DEL
CUERPO, HABLE ENREDADO O TENGA LA BOCA HACÌA UN LADO.
EVITAR EL CONSUMO CRONICO DE ANTIINFLAMATORIOS COMO
NAPROXENO, IBUPROFENO, DICLOFENAC; UTILIZAR ACETAMINOFEN Y
EN CASO DE PERSISTIR DOLOR CONSULTE ASU MEDICO FAMILIAR

ASISTIR A TALLERES EDUCATIVOS.

METAS: LDL < 130, HDL > 40, CT:<200, TG:<150, GLUCOSA < 106 mg/dl,
PRESION ARTERAIL < 140 / 90 , DISMINUIR DE PESO, … KG, HbA1c < 7

CUIDADOS DE LOS PIES: NO CAMINE DESCALZO USE MEDIAS DE COLOR

CLARO, REVISE LOS PIES ANTES DE COLOCARSE LOS ZAPATOS,
PREFERIBLEMENTE LIME LAS UÑAS, EVITE HERIDAS EN LOS PIES Y
ZAPATOS ESTRECHOS.

SI FUMA INTENTE DISMINUIR CADA MES 1 CIGARRILLO DE SU

CONSUMO HABITUAL, RECUERDE QUE EL TABAQUISMO AUMENTA EL
RIESGO DE CANCER DE PULMON, FARINGE, VEJIGA Y AUMENTA
RIESGO DE INFARTO, POR LO ANTERIOR ES IMPORTANTE QUE
EMPIECE A ABANDONAR EL HÁBITO DEL CIGARRILLO.

CITA CON MEDICO GESTOR EL ….

REVISIÓN DE EXÁMENES: LUNES: 1:00, JUEVES12:30

UNA SEMANA ANTES DE LA CITA DE RCV RELIZAR: EKG, UROANALISIS,

MICROALBUMINURIA, HEMOGLOBINA, HEMATOCRITO, COLESTEROL
TOTAL, TRIGLICERIDOS, HDL, CREATININA, GLUCOSA, HBA1C.

PACIENTE ANTICOAGULADO, FAVOR RELIZAR TP (INR) CDA MES,

GRACIAS!!!

FAVOR REALIZAR TOMA SERIADA DE PA… GRACIAS!!!

mvargass@SURA.COM.CO
OBSERVACIONES

IMC: …. ,LDL: …. ,RCV: …. SE HACEN REMISIONES PERTINENTES,

SE SOLICITAN PARACLINICOS, CITA DE RCV PARA …. . SE LE EXPLICA
AL PTE, SE DAN RECOMENDACIONES Y SIGNOS DE ALARMA.

PACIENTE FUMADOR ACTIVO, SE LE EXPLICA LA POSIBILIDAD DE

MANEJO POR TOXICOLOGIA PARA DEJAR DE FUMAR, PERO EL
PACIENTE SE NIEGA A DICHA REMISION, A PESAR QUE, SE LE
EXPLICAN LOS POSIBLES RIESGOS Y CONSECUENCIAS DEL
CONSUMO DE CIGARRILLO, EL PACIENTE NO ACEPTA REMISION.

PACIENTE CON OBESIDAD, EN MANEJO INTERMITENTE POR

NUTRICION, PACIENTE QUE NO SE CUIDA CON LA DIETA, NO HACE
EJERCICIO, SE LE EXPLICA A LA PACIENTE LA IMPORTANCIA DE LOS
HABITOS DE VIDA SALUDABLES, REALIZAR ACTIVIDAD FISICA, DIETA
BALANCEADA Y LA NECESIDAD DE PERDER PESO…. ADEMAS SE LE
EXPLICA L APOSIBILIDAD DE VALORACION INTERDISCIPLINARIA PARA
ESTUDIAR POSIBILIDAD DE CX BARIATRICA, PERO EL PACIENTE SE
NIEGA A DICHA POSIBILIDAD, A PESAR QUE SE LE EXPLICAN LOS
POSIBLES RIESGOS Y CONSECUENCIAS.

PACIENTE QUIEN NO ACEPTA CITA CON NUTRICION NI ENFERMERIA, SE

LE EXPLICA LA IMPORTANCIA DE DICHAS CITAS PARA EL PROGRAMA
DE RCV, PERO NO ACEPTA, POR LO QUE NO SE ASIGNAN.

SE COMENTA PACIENTE EN STAFF DE MEDICINA INTERNA CON EL DR.

GABRIEL JAIME MATTA, QUIEN SOLICITA