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🎄​KARDEX ​DE ​PEDIATRÍA ​URGENCIAS 

D​I​C​I​E​M​B​R​E​⛄ 
http://192.168.2.8/HistoriaClinica/HistorialRegistros.aspx?UserName=ZPALACIO&BaseDato
s=SIOS&Host=192.168.2.8&CentroAtencion=01&Modulo=03

CRIS​IS​ AS​MA  
SALBUTAMOL INHALADOR 100 MCG + INHALOCAMARA PEDIATRICA:
-3 PUFF CADA 20 MINUTOS DURANTE 1 HORA
-LUEGO, 3 PUFF CADA 30 MINUTOS DURANTE 2 HORAS
-LUEGO, 3 PUFF CADA 1 HORAS DURANTE 4 HORAS
-LUEGO 3 PUFF CADA 2 HORAS

SIGNOS​ DE ​DIFICU​LTAD​ RESPIR​ATORIA


REGRESAR A URGENCIAS SI
APARECE UNO O MÁS DE LOS SIGUIENTES EVENTOS

* MOVIMIENTO DE LOS ORIFICIOS DE LA NARIZ


* COLORACIÓN VIOLÁCEA O MORADO DE UÑAS Y/O BOCA
* RESPIRACIÓN RÁPIDA ( MÁS DE 50 RESPIRACIONES POR MIN) SIN FIEBRE
* SE MARCAN COSTILLAS Y RESPIRA MUY RAPIDO
* RECHAZO A LOS ALIMENTOS O LACTANCIA MATERNA
* QUEJIDO AL RESPIRAR
* MUY DECAÍDO(A)
* VÓMITO PERSISTENTE
* OTRO SÍNTOMA QUE PREOCUPE

⛄SIG​NOS​ DE ​ALAR​MA ​EGRE​SO​⛄


* FIEBRE PERSISTENTE DESPUÉS DE 48 HORAS A PARTIR DE AHORA O QUE NO
CEDE CON ACETAMINOFÉN

REGRESAR A URGENCIAS SI
APARECE UNO O MÁS DE LOS SIGUIENTES EVENTOS

* MOVIMIENTO DE LOS ORIFICIOS DE LA NARIZ


* COLORACIÓN VIOLÁCEA O MORADO DE UÑAS Y/O BOCA
* RESPIRACIÓN RÁPIDA ( MÁS DE 50 RESPIRACIONES X MIN) SIN FIEBRE
* SE MARCAN COSTILLAS O ESPACIOS ENTRE ELLAS
* RECHAZO A INGERIR LÍQUIDOS
* QUEJIDO AL RESPIRAR
* MUY DECAÍDO(A)
* VÓMITO PERSISTENTE
* OTRO SÍNTOMA QUE PREOCUPE
* FIEBRE PERSISTENTE DESPUÉS DE 48 HORAS A PARTIR DE AHORA O QUE NO CEDE CON
ACETAMINOFÉN

RECOMENDACIONES:
1. LAVADO DE MANOS EXHAUSTIVO CON JABÓN LÍQUIDO ANTIBACTERIAL.
2. NO VISITAS.
3. NO SALIDA A LA CALLE X 5 DIAS, SOLO PARA VENIR AL MEDICO S/ INDICACIONES
4. NO CONTACTO PERSONAS CON GRIPA, SI ALGUIEN EN CASA TIENE GRIPA DEBE USAR
TAPABOCAS + ESTRICTO LAVADO DE MANOS
5.NO CONTACTO CON MASCOTAS, PELUCHES, FELPAS, TAPETES, HUMEDAD, FRÍO, POLVO Y
SOBRETODO FUMADORES.

****​****​****​****​****​****​****​****​****​****​****​****
FOR​MA​TO ​DE​ IN​GRE​SO  
(NO DAÑAR EL FORMATO DE INGRESO,COPIA Y PEGA EN NOTAS EL FORMATO
PARA QUE NO LO DAÑES... GRACIAS!!!!)

NOMBRE :
EDAD:
SEXO:
FECHA DE NACIMIENTO:
IDENTIFICACIÓN:
NATURAL:
PROCEDENTE:
DIRECCIÓN:
TELÉFONO:
NOMBRE MADRE:
EDAD:
OCUPACIÓN:
NOMBRE DE PADRE:
EDAD:
OCUPACIÓN:
INFORMANTE:
CREDIBILIDAD:

MOTIVO DE CONSULTA:

ENFERMEDAD ACTUAL:

REVISIÓN POR SISTEMA: NIEGA OTRA SINTOMATOLOGÍA

ANTECEDENTES PERSONALES:
-PRECONCEPCIONAL: EMBARAZO PLANEADO: NO, ACEPTADO: SI
-PRENATALES: PRODUCTO DE PRIMER EMBARAZO, G1C1V1A0, CONTROL
PRENATAL: SI #3; SE REALIZÓ PERFIL INFECCIOSO EL CUAL REPORTA NEGATIVO.
-NATALES: NACE TÉRMINO NO RECUERDA LAS SEMANAS, POR CESÁREA
MOTIVADA POR; PESO AL NACER: 3600 GR TALLA AL NACER: NO RECUERDA, NO
REQUIERE UCIN, BUENA ADAPTACIÓN AL NACER.
-POSTNATAL: NIEGA
-INMUNIZACIONES: MADRE REFIERE ESQUEMA DE VACUNAS COMPLETO, SIN
EMBARGO NO TRAE CARNET.
-ALIMENTARIOS: LACTANCIA MATERNA EXCLUSIVA
-PATOLÓGICOS: NIEGA
-QUIRÚRGICOS: NIEGA
-TRAUMÁTICOS: NIEGA
-FRACTURAS: NIEGA
-ALÉRGICOS: NIEGA
-TÓXICOS: NIEGA
-TRANSFUSIONES: NIEGA
GRUPO SANGUÍNEO: A+
GRUPO SANGUÍNEO MATERNO: O+
-FARMACOLÓGICOS: NIEGA
-PSICOSOCIALES: CASA FAMILIAR, CON PAREDES DE CEMENTO, PISO DE
CEMENTO, HABITACIONES: 2 BAÑOS:1. COHABITA CON 3 ADULTOS, 2 NIÑOS
(INCLUIDO EL PACIENTE) CASA CUENTA CON SERVICIOS BÁSICOS (ELECTRICIDAD,
GAS, AGUA).
-ZOOCONTACTO:
-NOXA COOMBE: NIEGA
-NOXA DE CONTAGIO BIOLÓGICA
-NOXA AMBIENTAL: NIEGA
-ANTECEDENTES FAMILIARES:

EXAMEN FÍSICO :
-ASPECTO GENERAL: ALERTA, AFEBRIL, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD
RESPIRATORIA BIEN PERFUNDIDO, DIURESIS POSITIVA ESPONTÁNEA
-SIGNOS VITALES: FC: LPM, FR: RPM, Tº:ºC. SO2:% A OXÍGENO AMBIENTE.
-MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS: PESO , TALLA: CM PC: CM
-DESVIACIONES ESTÁNDAR: T/E: 0/-1 P/E: 0/-1 P/T: 0/+1 PC/E: 0

-CABEZA/CUELLO: NORMOCÉFALO, FONTANELA NORMOTENSA 3X2, PUPILAS


ISOCÓRICAS NORMOREACTIVAS A LA LUZ, ESCLERAS ANICTÉRICAS, PABELLÓN
AURICULAR BIEN IMPLANTADO, MUCOSA ORAL HÚMEDA, CUELLO SIMÉTRICO,
MÓVIL, SIN MASAS NI ADENOMEGALIAS, PALPABLES.
-TÓRAX: SIMÉTRICO, EXPANSIBLE, T, MURMULLO VESICULAR PRESENTE EN
AMBOS CAMPOS PULMONARES,, RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS SIN SOPLOS.
-ABDOMEN: PLANO, PERISTALSIS NORMOACTIVA, BLANDO DEPRESIBLE, NO
MASAS, NO IMPRESIONA DE DOLOR A LA PALPACIÓN.
-PIEL: SIN LESIONES, LLENADO CAPILAR DE < 2 SEGUNDOS.
-GENITOURINARIO: NORMOCONFIGURADO PARA SEXO Y EDAD.
-EXTREMIDADES: SIMÉTRICAS, EUTRÓFICAS, SIN EDEMAS.
-SISTEMA NERVIOSO CENTRAL: ALERTA, ACTIVO, SIN DÉFICIT SENSITIVO NI
MOTOR APARENTE.

ANÁLISIS:

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA DE

PLAN:

🎄​ FORM​ATO ​NOTA​ RESP​IRAT​ORIA​🎄 


****​****​****​****​****​****​****​****​****​****​****​****

PACIENTE ------------- DE --- AÑO Y --- MESES EN SU ----------- DE ESTANCIA HOSPITALARIA


CON IDX:

EXAMEN FISICO:

-TÓRAX: SIMETRICO, EXPANSIBLE, TIRAJES SUBCOSTAL LEVE, PULMONES A LA


AUSCULTACION RONCUS Y SIBILANCIAS INSPIRATORIAS Y ESPIRATORIAS EN AMBOS
CAMPOS PULMONARES, RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS SIN SOPLOS

PULMONARY SCORE: : _
FR: _
SIBILANCIAS: _
MUSCULATURA ACCESORIA: _

ANALISIS:
PACIENTE___________ BAJO VIGILANCIA
DE PATRON RESPIRATORIO, MUY ATENTOS A EVOLUCION CLINICA. MADRE ENTERADA,
REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR
PLAN:
PESO:

***​****​****​****​****​****​****​****​****​****​****​*

⛄​INGRESOS​ OBSERVACION​ PEDIÁTRICA ​⛄


⛄​ ⛄ CAMA 1​  

*INGRESO PEDIATRÍA*
NOMBRE: HIJO DE GENESIS ESCOBAR VILLEGA
EDAD: 4 MESES
SEXO: MASCULINO
FECHA DE NACIMIENTO: 31-07-19
IDENTIFICACION: 10431446811
NATURAL: BARRANQUILLA (HNJ)
PROCEDENTE: MALAMBO
RESIDENTE: MALAMBO
DIRECCION: KRA 4C SUR # 17-93
TELEFONO: 3007663024
NOMBRE MADRE: GENESIS ESCOBAR VILLEGA
EDAD: 16 AÑOS.
OCUPACION: AMA DE CASA
NOMBRE PADRE: DARWINSON RAFAEL RODRIGUEZ RAMIREZ
EDAD: 16 AÑOS.
OCUPACION: MOTOTAXI
INFORMANTE: MADRE
CREDIBILIDAD: BUENA

MOTIVO DE CONSULTA: ËSTA APRETADO¨


ENFERMEDAD ACTUAL
PACIENTE MASCULINO DE 3 MESES DE EDAD QUE INGRESA AL SERVICIO DE URGENCIA EN
COMPAÑIA DE MADRE POR PRESENTAR CUADRO CLINICO DE 5 DIAS DE EVOLUCION
CARACTERIZADO POR TOS RUBORIZANTE Y EMETIZANTE NO CIANOSANTE ASOCIADO A PICOS
FEBRILES NO CUANTIFICADOS QUIEN EL DIA DE AYER SE ASOCIA A DIFICULTAD RESPIRATORIA
MOTIVO POR EL CUAL ACUDE AL HOSPITAL DE MALAMBO DONDE HACE MANEJO CON
MICRONEBULIZACIONES (NO ESPECIFICA CON QUE MEDICAMENTO) POR NO MEJORIA DE CUADRO
CLINICO DECIDE REMITIR A ESTA INSTITUCION PARA VALORACION POR PEDIATRIA.

REVISION POR SISTEMA: NIEGA

ANTECEDENTES:

-PRECONCEPCIONAL: EMBARAZO PLANEADO: NO ACEPTADO: SI

-PRENATALES: PRODUCTO DEL PRIMER EMBARAZO DE MADRE DE 16 AÑOS , G1P0C1A0V1 ,


CONTROL PRENATAL: SI # 4, PERFIL INFECCIOSO: NEGATIVO, VACUNAS DURANTE EL EMBARAZO:
SI, HOSPITALIZACIONES DURANTE EL EMBARAZO: NIEGA.

-NATALES: NACE A TÉRMINO, A LAS 38 SEMANAS DE GESTACION POR CESAREA MOTIVADA POR
POSICION PODALICO, SIN COMPLICACIONES. BUENA ADAPTACION NEONATAL, NO REQUIRIO
MANIOBRAS DE RCP NI DE INTERNACION EN UCIN. PESO AL NACER: 4.300 GR. TALLA AL NACER:
NO RECUERDA.

-POSTNATAL: DURANTE EL PRIMER MES DE EDAD NO PRESENTO PATOLOGIA

-INMUNIZACIONES: COMPLETAS HASTA LA FECHA, MUESTRA SOPORTE

-ALIMENTARIOS: LACTANCIA MATERNA EXCLUSIVA ACTUALMENTE.

- NEURODESARROLLO:
SOSTEN CEFALICO: 2 MESES
REFLEJO DE AGARRE
REFLEJO DE SUCCION/DEGLUCION+

-PATOLOGICOS: NIEGA.
-HOSPITALIZACIONES: NIEGA.
-QUIRURGICOS: NIEGA.
-TRAUMATICOS: NIEGA.
-FRACTURAS: NIEGA.
-ALERGICOS: NIEGA.
-TOXICOS: NIEGA.
-TRANSFUCIONES: NIEGA.
-FARMACOLOGICOS: NIEGA

-PSICOSOCIALES: VIVE EN CASA, FAMILIAR, TECHO DE ETERNIT, PISO DE CEMENTO, PAREDES DE


CEMENTO. HABITACIONES: 1 BAÑO: 2
SERVICIOS PUBLICOS BASICOS: SI (ELECTRICIDAD, ALCANTARILLADO, AGUA, GAS)
COHABITA CON: ADULOS: 3 , NIÑOS: 3 INCUYENDO EL PACIENTE (12 AÑOS, 7 MESES)
ZOOCONTACTO: NO
-NOXA:COOMBE: NEGATIVO, NOXA DE CONTAGIO BIOLOGICA: BISABUELA CON GRIPA
NOXA AMBIENTAL: NIEGA.
IPA: NEGATIVO

-ANTECEDENTES FAMILIARES:
NIEGA

EXAMEN FISICO:

-ASPECTO GENERAL:
-SIGNOS VITALES: FC: 144 LPM FR: 63 RPM Tº: 36.5 ºC. SO2: 90% A FIO2: 0.21

-MEDIDAS ANTOPOMETRICAS: PESO: 7.620 Kg TALLA: 61 cm PC: 42 cm IMC: Kg/m2 SC: m2


DESVIACIONES STANDAR: P/E: 0/+1 T/E:-1/-2 P/T: +2 IMC/E: +1/+2 PC/E: 0/+1

NORMOCEFALO, CONJUNTIVAS ROSADAS, PABELLONES AURICULARES NORMOIMPLANTADOS,


FOSAS NASALES PERMEABLES, MUCOSA ORAL HUMEDA, FARINGE SIN HIPEREMIA, ORL: NORMAL.
CUELLO MOVIL SIN ADENOPATIAS, TORAX: SIMETRICO, EXPANSIBLE, SIN RETRACCIONES, RUIDOS
CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLOS;SIBILANCIAS EN AMBOS CAMPOS PULMONARES, RUIDOS
TRANSMITIDOS DE VIA AEREA SUPERIOR ABDOMEN: PLANO, PERISTALSIS NORMOACTIVA,
BLANDO, DEPRESIBLE, NO MASAS NI MEGALIAS, NO IMPRESIONA DOLOR A LA
PALPACION.GENITOURINARIO: NORMOCONFIGURADOS EXTERNAMENTE. EXTREMIDADES:
EUTROFICAS SIN EDEMAS, LLENADO CAPILAR MENOR A 2 SEGUNDOS, PULSOS DISTALES
PRESENTES.SISTEMA NERVIOSO: ALERTA, ACTIVO, REACTIVO A ESTIMULOS EXTRNOS.

PARACLINICOS EXTRAINSTITUCIONALES:
30-11-19 LEUCO: 12.430 NEUTRO: 29 HB: 9.8 HTO: 28.3 PLAQ: 346.000

ANALISIS:
PACIENTE MASCULINO DE 4 MESES DE EDAD QUIEN INGRESA AL SERVICIO DE URGENCIA POR
PRESENTAR CUADRO CLINICO DE 5 DIAS DE EVOLUCION CARACTERIZADO POR TOS RUBORIZANTE
Y EMETIZANTE NO CIANOSANTE ASOCIADO A PICOS FEBRILES NO CUANTIFICADOS QUIEN EL DIA
DE AYER SE ASOCIA A DIFICULTAD RESPIRATORIA MOTIVO POR EL CUAL ACUDE AL HOSPITAL DE
MALAMBO DONDE HACE MANEJO CON MICRONEBULIZACIONES (NO ESPECIFICA CON QUE
MEDICAMENTO) POR NO MEJORIA DE CUADRO CLINICO DECIDE REMITIR A ESTA INSTITUCION,
ANTECEDENTE DE NOXA BIOLOGIA BISABUELA CON LA CUAL CONVIVE TIENE CUADRO GRIPAL,
MADRE ADOLESCENTE, ACTUALMENTE PACIENTE EN ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES,
AFEBRIL, SIN COMPROMISO HEMODINAMICO, CON DATOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA DADO
POR TAQUIPNEA, SIBILANCIAS EN AMBOS CAMPOS PULMONARES Y RUIDOS TRANSMITIDOS DE
VIA AEREA SUPERIOR, DEASTURADO, SIN EMBARGO CLASIFICADA EN ESCALA DE SEVERIDAD
COMO BRONQUIOLITIS MODERADA POR LO ANTERIOR SE CONSIDERA DEJAR EN OBSERVACION SE
INICIA MANEJO CON BETA 2 Y MICRONEBULIZACIONES CON HIPERTONICA, VIGILAR PATRON
RESPIRATORIO Y VERIFICAR CURVA TERMICA, SE EXPLICA A MADRE CONDUCTA A SEGUIR QUIEN
ENTIENDE Y ACEPTA

IDX:
1. BRONQUIOLITIS AGUDA TAL 5
2. ALTO RIESGO SOCIAL MADRE ADOLESCENTE
3. LACTANTE MENOR RIESGO SOBREPESO
4. NEURODESARROLLO ADECUADO

PLAN:
PESO: 7.620
- OBSERVACION
- CABECERA A 30º
- OXIGENO POR CÁNULA NASAL A 1 LITRO POR MIN SI SAO2 MENOR DE 92%
- LACTANCIA MATERNA FRACCIONADA Y SUPERVISADA
- TAPON VENOSO
- SALBUTAMOL HACER 3 PUFF CADA 20 MINUTOS POR 1 HORA, LUEGO CADA 30 MIN POR 2 HORAS,
LUEGO CADA HORA POR 2 HORAS, Y CONTINUAR CADA 2 HORAS.
- MNB HIPERTONICAS CADA 2 HORAS
- SE SOLICITA RADIOGRAFIA DE TORAX PA Y LATERAL
- LAVADO NASAL AHORA Y SEGÚN NECESIDAD
-CURVA TERMICA CADA 4 HORAS Y ANOTAR
-OXIMETRIA DINAMICA.
-CONTROL DE SIGNOS VITALES Y AVISAR CAMBIOS

*EVOLUCION PEDIATRIA*
PACIENTE MASCULINO DE 4 MESES DE EDAD EN SU PRIMER DÍA DE ESTANCIA HOSPITALARIA CON
IDX DE:
1. BRONQUIOLITIS AGUDA TA 4
2. ALTO RIESGO SOCIAL MADRE ADOLESCENTE
3. LACTANTE MENOR RIESGO SOBREPESO
4. NEURODESARROLLO ADECUADO

S/ MADRE REFIERE MEJORÍA DE TOS HÚMEDA NO PRODUCTIVA, NO CIANOSANTE, NO


EMETIZANTE, NO PLETORIZANTE, Y RINORREA HIALINA EN MODERADA CANTIDAD. DIURESIS Y
DEPOSICIONES +, TOLERA APORTE DE LECHE MATERNA, NIEGA FIEBRE U OTROS SÍNTOMAS.

EXAMEN FÍSICO:
-ASPECTO GENERAL: ALERTA, AFEBRIL, HIDRATADA, CON SIGNOS LEVES DE DIFICULTAD
RESPIRATORIA.
-SIGNOS VITALES: FC: 140 FR: 55 SO2 96% CON O2 POR CN 1L/MIN
-MEDIDAS ANTOPOMETRICAS: PESO: 7.620 Kg TALLA: 61 cm PC: 42 cm IMC: Kg/m2 SC: m2
DESVIACIONES STANDAR: P/E: 0/+1 T/E:-1/-2 P/T: +2 IMC/E: +1/+2 PC/E: 0/+1
NORMOCEFALO, CONJUNTIVAS ROSADAS, PABELLONES AURICULARES NORMOIMPLANTADOS,
FOSAS NASALES PERMEABLES CON RINORREA HIALINA EN MODERADA CANTIDAD, MUCOSA ORAL
HUMEDA, FARINGE SIN HIPEREMIA, ORL: NORMAL. CUELLO MOVIL SIN ADENOPATIAS, TORAX:
SIMETRICO, EXPANSIBLE, TIRAJES SUBCOSTALES LEVES, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN
SOPLOS; SIBILANCIAS AL FINAL DE LA ESPIRACION EN AMBOS CAMPOS PULMONARES, DE
PREDOMINIO EN CAMPO DERECHO, CREPITOS FINOS EN CAMPO IZQUIERDO, DE PREDOMINIO EN
BASE, RUIDOS TRANSMITIDOS DE VIA AEREA SUPERIOR. ABDOMEN: DEPRESIBLE Y BLANDO,
PERISTALSIS NORMOACTIVA, NO MASAS NI MEGALIAS, NO IMPRESIONA DOLOR A LA
ALPACION.GENITOURINARIO: NORMOCONFIGURADOS EXTERNAMENTE. EXTREMIDADES:
EUTROFICAS SIN EDEMAS, LLENADO CAPILAR MENOR A 2 SEGUNDOS, PULSOS DISTALES
PRESENTES.SISTEMA NERVIOSO: ALERTA, ACTIVO, REACTIVO A ESTIMULOS EXTERNOS.
PARACLINICOS EXTRAINSTITUCIONALES:
30-11-19 LEUCO: 12.430 NEUTRO: 29 HB: 9.8 HTO: 28.3 PLAQ: 346.000
ESCALA DE TAL: 4 PUNTOS
FC 1
FR 1
SIBILANCIAS AL FINAL DE LA INSPIRACION 1
USO DE LA MUSCULATURA ACCESORIA 1
ANALISIS: PACIENTE MASCULINO LACTANTE MENOR DE 4 MESES DE EDAD QUIEN SE ENCUENTRA
EN SU PRIMER DÍA DE ESTANCIA HOSPITALARIA EN CONTEXTO DE BRONQUIOLITIS AGUDA.
ACTUALMENTE ESTABLE HEMODINÁMICAMENTE, AFEBRIL, HIDRATADO, CON SIGNOS LEVES DE
DIFICULTAD RESPIRATORIA, DADOS POR SIBILANTES Y CREPITOS A LA AUSCULTACION, USO
LIGERO DE MUSCULATURA ACCESORIA, EUTERMINO, NORMOXEMICO CON OXIGENOTERAPA DE
BAJO FLUJO, PARA UN SCORE DE SEVERIDAD DE 4 PUNTOS, PACIENTE CON MEJORÍA DE TOS,
MADRE CON UN POCO MAS DE ADHERENCIA AL TRATAMIENTO MÉDICO, POR LO QUE SE DECIDE
CONTINUAR CON B2 HORARIO, CONTINÚA BAJO VIGILANCIA ESTRICTA DE PATRÓN
RESPIRATORIO, CON ASEO NASAL A NECESIDAD. SE EDUCA A LA MADRE SOBRE IMPORTANCIA DE
ADHERENCIA AL TRATAMIENTO. PACIENTE NO EXENTO DE COMPLICACIONES, EXPLICÓ A
FAMILIAR Y REFIERE ENTENDER.

PLAN
- HOSPITALIZACION POR PEDIATRIA
- LACTANCIA MATERNA EXCLUSIVA FRACCIONADA Y SUPERVISADA
- OXIGENO POR CÁNULA NASAL A 1 LITRO POR MIN
-CABECERA A 30º
- TAPON VENOSO
- SALBUTAMOL REALIZAR 3 PUFF CADA 2 HORAS CON INHALOCAMARA
- MNB HIPERTONICAS CADA 2 HORAS
- PENDIENTE REALIZAR RADIOGRAFIA DE TORAX PA Y LATERAL(NO DISPONIBLE EN EL MOMENTO
DAÑO TECNICO)
- LAVADO NASAL AHORA Y SEGÚN NECESIDAD
- PENDIENTE VALORACIÓN POR TRABAJO SOCIAL
-CURVA TERMICA CADA 4 HORAS Y ANOTAR
-OXIMETRIA DINAMICA.
- VIGILAR PATRÓN RESPIRATORIO
-CONTROL DE SIGNOS VITALES Y AVISAR CAMBIO

🎄​CAMA 2​🎄 
*INGRESO PEDIATRÍA*
NOMBRE: MIGUEL ANGEL PATERNINA
EDAD: 1 AÑO Y 2 MESES
SEXO: MASCULINO
FECHA DE NACIMIENTO: 24/09/18
IDENTIFICACION:
1242188879
NATURAL: BARRANQUILLA (HNJ)
PROCEDENTE: SOLEDAD
RESIDENTE: SOLEDAD
DIRECCION: VALLE 62B ·13-124
TELEFONO: 3022629462
NOMBRE MADRE: SULEINIS MACIAS
EDAD: 24 AÑOS.
OCUPACION: AMA DE CASA
NOMBRE PADRE: MIGUEL ANGEL PATERNINA
EDAD: 27 AÑOS.
OCUPACION: LAVADOR DE BUSES
INFORMANTE: MADRE
CREDIBILIDAD: BUENA

MOTIVO DE CONSULTA: "ESTA APRETADO"

ENFERMEDAD ACTUAL: PACIENTE MASCULINO DE 1 AÑO Y 2 MESES DE EDAD, QUE INGRESA A


SERVICIO DE URGENCIA EN COMPAÑIA D E SU MADRE QUIEN REFIERE CUADRO CLINICO DE MAS
O MENOS 6 DIAS DE EVOLUCION, CARACTERIZADO POR RINORREA HIALINA, ASOCIADO A TOS
SECA, PLETORIZANTE, NO EMETIZANTE, NO CIANOSANTE, COMENTA LA MADRE QUE DESDE HACE
2 DIAS, CUADRO CLINICO SE ASOCIA ADEMAS A PICOS FEBRILES, CUANTIFICADOS EN 38.6.
MOTIVO POR EL CUAL DECIDE ACUDIR A LA INSTITUCION EL DIA DE AYER DONDE FUE VALORADO
POR MEDICINA GENERAL Y PEDIATRIA QUIENES ORDENAN CICLO DE BETADOS AGONISTA,
REALIZAN PARACLINICOS EN EL QUE SE ENCUENTRA HEMOGRAMA DENTRO DE PARAMETROS DE
NORMALIDAD, PCR POSITIVA EN 12. POSTERIOR A CICLO CON BETA 2 AGONISTA MEJORA
RESPIRATORIAMENTE POR LO QUE DECIDEN DAR EGRESO HOSPITALARIO. SIN EMBARGO EL DIA
DE HOY MADRE REFIERE PERSISTE CON ACCESOS DE TOS, Y DIFICULTAD PARA RESPIRAR MOTIVO
POR EL CUAL DECIDE RECONSULTAR, VALORADA INICIALMENTE POR MEDICINA GENERAL QUIENES
ORDENAN CICLO CON MNB CON SOLUCION SALINA HIPERTONICA Y DECIDEN SOLICITAR
VALORACION POR PEDIATRIA POR TRATARSE DE PACIENTE RECONSULTANTE.

REVISION POR SISTEMA: NIEGA

ANTECEDENTES:

-PRECONCEPCIONAL: EMBARAZO PLANEADO: NO ACEPTADO: SI

-PRENATALES: PRODUCTO DE SEGUNDA GESTACION, MADRE DE 23 AÑOS , G3A1C2, EMBARAZO


CONTROLADO, CONTROL PRENATAL: EN 6, PERFIL INFECCIOSO: NEGATIVO, VACUNAS DURANTE
EL EMBARAZO: SI, HOSPITALIZACIONES DURANTE EL EMBARAZO: NIEGA.
-NATALES: NACE A LAS 36 SEMANAS POR CESAREA MOTIVADA POR DESPRENDIMIENTO DE
PLACENTA, CON DIFICULTAD PARA RESPIRAR POR LO QUE NECESITO VPP, E INTUBACION
OROTRAQUEAL DURANTE 8 DIAS, CPAP Y CMAARA CEFALICA, MADRE NO RECUERDA CUANTOS
DIAS D E CADA UNO, ESTANCIA EN UCIN DURANTE 37 DIAS . PESO AL NACER: 2.620 GR. TALLA AL
NACER: 51CM.
-POSTNATAL: DURANTE EL PRIMER MES DE EDAD NO PRESENTO PATOLOGIA
-INMUNIZACIONES: PAI COMPLETO PARA LA EDAD, NO TRAE CARNET
-PATOLOGICOS: ASMA
-HOSPITALIZACIONES: A LOS 3 MESES POR NEUMONIA, A LOS 6 MESES POR BRONQUIOLITIS, A
LOS 7 MESES POR CUADRO BRONCO-OBSTRUCTIVA.
-QX: NIEGA
-ALERGIAS: NIEGA
-TRAUMAS: NIEGA
-ALIMENTARIOS: LACTANCIA MATERNA, PROTEINAS 7/7 CARBOHIDRATOS 7/7, FRUTAS 3/7,
VERDURAS 0/7, GRANOS 2/7
- NEURODESARROLLO:
EMITA GESTOS
REALIZA PINZA
CAMINA CON APOYO
DICE PALABRAS MAS DE 6
-TOXICOS: NIEGA.
-TRANSFUCIONES: NIEGA.
-FARMACOLOGICOS: NIEGA
-PSICOSOCIALES: VIVE EN CASA, FAMILIAR, TECHO DE ETERNIT, PISO DE BALDOSA, PAREDES DE
CEMENTO PINTADAS Y ESTUCADAS. HABITACIONES: 2 BAÑO: 1 ,SERVICIOS PUBLICOS BASICOS: SI
(ELECTRICIDAD, ALCANTARILLADO, AGUA),COHABITA CON: ADULTOS: 2 3 , NIÑOS: 2 INCUYENDO
EL PACIENTE (HERMANO 6 AÑOS)
ZOOCONTACTO: NO
-NOXA:COOMBE: NEGATIVO
NOXA DE CONTAGIO BIOLOGICA: NIEGA
NOXA AMBIENTAL: CONVIVE CON PADRE FUMADOR
IPA: MADRE ASMATICA

-ANTECEDENTES FAMILIARES:
MADRE ASMATICA. ABUELA MATERNA HTA.

EXAMEN FISICO:

-ASPECTO GENERAL:
-SIGNOS VITALES: FC: 138 LPM FR: 64 RPM Tº: 36.5 ºC. SO2: 92% A FIO2: 0.21
-MEDIDAS ANTOPOMETRICAS: PESO: 8.4 Kg TALLA: 71 cm PC: 46 cm
DESVIACIONES STANDAR: P/E: 0/1 T/E: 0/-1 P/T: 0/-1 PC/E: 0/1
-CCC: NROMCOEFALO, PUPILAS ISOCIRCAS NORMOREACTIVAS A LA LUZ, ESLCERAS ANICTERICAS,
PABELLON AURIUCLAR BIEN IMPLNATADO, MUCOSA ORAL HUMEDA. CUELLLO SIMETRICO MOVIL,
SIN MASAS NI ADENOMEGALIAS.
-TORAX SIMETRICO, EXPANSIBLE, CON TIRAJES SUBCOSTALES E INTERCOSTALES, MURMULLO
VESICULAR PRESENTE, CON SIBILANCIAS ESPIRATORIAS, EN TODA LA ESPIRACION Y CREPITOS
BILATERALES.
-ABDOMEN NO DISTENDIDO PERISTALSIS PRESENTE BLANDO DEPRESIBLE NO IMPRESIONA DOLOR
A LA PALPACION NO MASAS NO MEGALIAS.
-GENITALES MASCULINOS NORMOCONFIGURADOS
-EXTREMIDADES SIMETRICAS, EUTORIFCAS SIN EDEMA. LLENADO CPAILAR MENOR DE 2
SEGUNDOS
-SNC: ACTIVO, REACTIVO, SIN DEFICIT

HEMOGRAMA 01/12/19 HB 10.7 HCT 34.7 LEUCOS 10.200 NEU 47 LYN 36.1 PLT 320.000
PCR POSITIVO 12

ANALISIS:PACIENTE MASCULINO DE 1 AÑO Y 2 MESES DE EDAD, QUE INGRESA POR CUADRO


CLINICO DE MAS O MENOS 6 DIAS DE EVOLUCION, CARACTERIZADO POR RINORREA HIALINA,
ASOCIADO A TOS SECA, PLETORIZANTE, NO EMETIZANTE, NO CIANOSANTE, COMENTA LA MADRE
QUE DESDE HACE 2 DIAS, CUADRO CLINICO SE ASOCIA ADEMAS A PICOS FEBRILES,
CUANTIFICADOS EN 38.6. MOTIVO POR EL CUAL DECIDE ACUDIR A LA INSTITUCION EL DIA DE
AYER DONDE FUE VALORADO POR MEDICINA GENERAL Y PEDIATRIA QUIENES ORDENAN CICLO DE
BETADOS AGONISTA, REALIZAN PARACLINICOS EN EL QUE SE ENCUENTRA HEMOGRAMA DENTRO
DE PARAMETROS DE NORMALIDAD, PCR POSITIVA EN 12. POSTERIOR A CICLO CON BETA 2
AGONISTA MEJORA RESPIRATORIAMENTE POR LO QUE DECIDEN DAR EGRESO HOSPITALARIO. SIN
EMBARGO EL DIA DE HOY MADRE REFIERE PERSISTE CON ACCESOS DE TOS, Y DIFICULTAD PARA
RESPIRAR MOTIVO POR EL CUAL DECIDE RECONSULTAR, VALORADA INICIALMENTE POR MEDICINA
GENERAL QUIENES ORDENAN CICLO CON MNB CON SOLUCION SALINA HIPERTONICA. PACIENTE
CON ANTECEDENTE DE TRES EPISODIOS BRONCO-OBSTRUCTIVOS, ADEMAS INDICE PREDICTOR
DE ASMA POSITIVO (MADRE ASMATICA). AL MOMENTO DE LA VALORACION SE ENCUENTRA EN
ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES, AFEBRIL, HIDRATADO, SIN SIGNOS DE RESPUESTA
INFLAMATORIA SISTEMICA, CON DATOS D E DIFICULTAD PARA RESPIRAR DADOS POR TIRAJES
INTERCOSTALES Y SUBCOSTALES, A LA AUSCULTACION CREPITOS BILATERALES, SIBILANCIAS EN
TODA LA ESPIRACION. TENIENDO EN CUENTA CUADRO CLINICO, HALLAZGOS AL EXAMEN FISICO Y
ANTECEDENTES SE CONSIDERA CURSA CON CRISIS ASMATICA, ASMA INFANTIL NO CONTROLADO.
POR LO QUE SE DECIDE HOSPITALIZAR SE INDICA OXIGENOTERAPIA CON EL FIN DE DISMINUIR
ESFUERZO RESPIRATORIO, CORTICOIDE INTRAVENOSO, CICLO CON BETA DOS AGONISTA Y
ANTICOLINORGICO. SE LE EXPLICA A LA MADRE QUIEN REFIEREN ENTIENDEN Y ACEPTA

IMPRESION DIAGNOSTICA:
-CRISIS ASMATICA (SP 8)
-ASMA INFANTIL NO CONTROLADO
-LACTANTE MASCULINO MAYO EUTROFICO
-NEURODESARROLLO ADECUADO

PLAN
PESO (8.4 KG)
-PEDIATRIA
-DIETA NORMAL Y ADECUADA
-TAPON VENOSO
-METILPREDNISOLONA 16 MG IV AHORA, LUEGO 8 MG IV CADA 6 HORAS
-SALBUTAMOL 4 PUFF CADA 20 MIN POR 1 HORA, LUEGO CADA 30 MIN POR 2 HORAS, CADA HORA
POR 4 HORAS, DEJAR CADA 2 HORAS
-BROMURO DE IPRATROPIO 3 PUFF CADA 20 MIN POR 1 HORA, LUEGO CADA 30 MIN POR 2 HORAS.
DEJAR CADA 2 HORAS
-ACETAMINOFEN 4 CC VO CADA 4-6 H POR FIEBRE

⛄​ ⛄
-CURVA TERMICA
-ASEO NASAL POR NECESIDAD
-OXIMETRIA DE PULSO CADA 2 HORAS
-CONTROL DE SIGNOS VITALES Y AVISAR CAMBIOS

CAMA 3​
*INGRESO PEDIATRIA*

NOMBRE : HIJA DE SANDRA NARVAEZ SALAS


EDAD: 1 MES Y 5 DIAS
SEXO: FEMENINO
FECHA DE NACIMIENTO: 26/10/19
IDENTIFICACIÓN: 10436081121
NATURAL: SUAN- ATLANTICO
PROCEDENTE: SUAN- ATLANTICO
DIRECCIÓN: CLL 5 CRA23-03
TELÉFONO: 3007398890
NOMBRE MADRE: SANDRA PATRICIA NARVAEZ SALAS
EDAD: 26
OCUPACIÓN: AMA DE CASA
NOMBRE DE PADRE: JOSE MIGUEL DE LA HOZ RIVERA
EDAD: 28
OCUPACIÓN: ALBAÑIL
INFORMANTE: MADRE
CREDIBILIDAD: BUENA

MOTIVO DE CONSULTA: “ESTÁ APRETADA”

ENFERMEDAD ACTUAL: LACTANTE FEMENINA DE 1 MES DE EDAD QUE INGRESA EN


BRAZOS DE LA MADRE QUIEN REFIERE CUADRO CLÍNICO DE APROXIMADAMENTE
1 SEMANA DE EVOLUCIÓN CARACTERIZADO RINORREA HIALINA ACOMPAÑADO DE
TOS CIANOSANTE ASOCIADA A DIFICULTAD RESPIRATORIA HACE TRES DÍAS POR
LO QUE DECIDE LLEVARLA AL CENTRO DE SALUD EN SUAN DONDE REALIZAN
MANEJO DE MICRO NEBULIZACIONES CON SALBUTAMOL, ESTANDO EN EL
CENTRO DE SALUD PRESENTA EPISODIOS EMÉTICOS #3 DE CONTENIDO
ALIMENTICIO ACOMPAÑADO A SU VEZ DE EPISODIOS FEBRILES INTERMITENTES
CUANTIFICADOS EN 38°C. REFIERE MADRE PERSISTENCIA DE CUADRO POR LO
QUE DECIDE SALIR POR ALTA VOLUNTARIA Y ACUDIR A LA INSTITUCIÓN.

REVISIÓN POR SISTEMA: NIEGA OTRA SINTOMATOLOGÍA

ANTECEDENTES PERSONALES:
-PRECONCEPCIONAL: EMBARAZO PLANEADO: SI, ACEPTADO: SI
-PRENATALES: PRODUCTO DE TERCER EMBARAZO, G3C3V3A0, CONTROL
PRENATAL: SI #9; SE REALIZÓ PERFIL INFECCIOSO EL CUAL REPORTA NEGATIVO.
-NATALES: NACE A TÉRMINO 38 SEMANAS, POR CESÁREA MOTIVADA POR
CESÁREA ANTERIOR SIN COMPLICACIONES. PESO AL NACER: 3100 GR TALLA AL
NACER: 51, PRESENTÓ DIFICULTAD RESPIRATORIA AL NACER.
-POSTNATAL: NIEGA
-INMUNIZACIONES: MADRE REFIERE ESQUEMA DE VACUNAS COMPLETO HASTA LA
FECHA, SIN EMBARGO NO TRAE CARNET.
-ALIMENTARIOS: LACTANCIA MATERNA EXCLUSIVA
-PATOLÓGICOS: NIEGA
-QUIRÚRGICOS: NIEGA
-TRAUMÁTICOS: NIEGA
-FRACTURAS: NIEGA
-ALÉRGICOS: NIEGA
-TÓXICOS: NIEGA
-TRANSFUSIONES: NIEGA
GRUPO SANGUÍNEO: O+
GRUPO SANGUÍNEO MATERNO: O+
-FARMACOLÓGICOS: ACETAMINOFEN 5 GOTAS POR FIEBRE, CETIRIZINA 2GOTAS
CADA 12HRS.
-PSICOSOCIALES: CASA FAMILIAR, CON PAREDES DE CEMENTO, PISO DE
CEMENTO, HABITACIONES: 1 BAÑO. COHABITA CON 5 ADULTOS, 7 NIÑOS
(INCLUIDO EL PACIENTE) CASA CUENTA CON SERVICIOS BÁSICOS (ELECTRICIDAD,
GAS, AGUA).
-NEURODESARROLLO REFLEJOS PRIMITIVOS CONSERVADO
-ZOOCONTACTO: NO
-NOXA COOMBE: NIEGA
-NOXA DE CONTAGIO BIOLÓGICA: NIÑOS CON LOS QUE CONVIVEN PRESENTAN
CUADRO GRIPAL.
-NOXA AMBIENTAL: VECINA COCINA CON LEÑA
-ANTECEDENTES FAMILIARES:
HIPERTENSION ARTERIAL ABUELA MATERNA
DIABETES MELLITUS ABUELA PATERNA

EXAMEN FÍSICO :
-ASPECTO GENERAL: ALERTA, AFEBRIL,BIEN PERFUNDIDO, DIURESIS POSITIVA
ESPONTÁNEA.
​ R:47 RPM,​ ​Tº36.1ºC. SO2:97 % A OXÍGENO
-SIGNOS VITALES: FC:152 LPM​, F
AMBIENTE.
-MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS: PESO 4.8KG TALLA: 59CM PC:36 CM
-DESVIACIONES ESTÁNDAR:​ ​T/E: +2 P/E: 0/+1 P/T: 0/-1 PC/E: 0
-CABEZA/CUELLO: NORMOCÉFALO, FONTANELA NORMOTENSA 3X2, PUPILAS
ISOCÓRICAS NORMOREACTIVAS A LA LUZ, ESCLERAS ANICTÉRICAS, PABELLÓN
AURICULAR BIEN IMPLANTADO, MUCOSA ORAL HÚMEDA, CUE
LLO SIMÉTRICO, MÓVIL, SIN MASAS NI ADENOMEGALIAS, PALPABLES.
-TÓRAX: SIMÉTRICO, EXPANSIBLE, LEVE TIRAJES SUBCOSTALES CON
SIBILANCIAS ESPIRATORIAS, RONCUS OCASIONALES EN AMBOS CAMPOS
PULMONARES, NO TIRAJES. MURMULLO VESICULAR PRESENTE EN AMBOS
CAMPOS PULMONARES, RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS SIN SOPLOS.
-ABDOMEN: PLANO, PERISTALSIS NORMOACTIVA, BLANDO DEPRESIBLE, NO
MASAS, NO IMPRESIONA DE DOLOR A LA PALPACIÓN.
-PIEL: SIN LESIONES, LLENADO CAPILAR DE < 2 SEGUNDOS.
-GENITOURINARIO: NORMOCONFIGURADO PARA SEXO Y EDAD.
-EXTREMIDADES: SIMÉTRICAS, EUTRÓFICAS, SIN EDEMAS.
-SISTEMA NERVIOSO CENTRAL: ALERTA, ACTIVO, SIN DÉFICIT SENSITIVO NI
MOTOR APARENTE.

ANÁLISIS:
LACTANTE FEMENINA DE 1 MES DE EDAD CUADRO CLÍNICO DE
APROXIMADAMENTE 1 SEMANA DE EVOLUCIÓN CARACTERIZADO RINORREA
HIALINA ACOMPAÑADO DE TOS CIANOSANTE ASOCIADA A DIFICULTAD
RESPIRATORIA HACE TRES DÍAS POR LO QUE DECIDE LLEVARLA AL CENTRO DE
SALUD EN SUAN DONDE REALIZAN MANEJO DE MICRO NEBULIZACIONES CON
SALBUTAMOL, REALIZA EPISODIOS EMÉTICOS #3 DE CONTENIDO ALIMENTICIO
ACOMPAÑADO A SU VEZ DE EPISODIOS FEBRILES INTERMITENTES
CUANTIFICADOS EN 38°C. MOTIVO POR EL CUAL INGRESA, AL EXAMEN FÍSICO
PRESENTA ACEPTABLE ESTADO GENERAL, CON LEVE DIFICULTAD RESPIRATORIA,
CON CONGESTIÓN NASAL, CON TIRAJES SUBCOSTALES LEVES, A LAS
AUSCULTACION SIBILANCIA ESPIRATORIA Y RONCUS OCASIONALES EN AMBOS
CAMPOS PULMONAR, PACIENTE QUIEN CURSA CON CUADRO DE BRONQUIOLITIS
CON ESCALA DE SEVERIDAD DE 4, SE ENCUENTRA EN CRISIS
BRONCOOBSTRUCTIVA POR LO QUE SE INDICA B2, ADEMÁS MNB HIPERTÓNICA,
SE DECIDE DEJA EN OBSERVACION CON EL SIGUIENTE PLAN DE MANEJO.

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA DE
-BRONQUIOLITIS TALL 4
- LACTANTE EUTRÓFICO
- NEURODESARROLLO ADECUADO PARA EDAD

PLAN:
-OBSERVACION
- CATETER HEPARINIZADO
- LECHE MATERNA A LIBRE DEMANDA
-LAVADOS NASALES.
-OXIGENOTERAPIA POR CAMARA DE HOOD 28% SI LA SATURACIÓN ES MEN0R 92%
-SALBUTAMOL INHALADOR 100 MCG + INHALOCAMARA PEDIATRICA, 4 PUFF CADA
20 MINUTOS DURANTE 1 HORA, LUEGO, 4 PUFF CADA 30 MINUTOS POR 1 HORA,
LUEGO 4 PUFF POR 1 HORA , LUEGO, 4 PUFF CADA HORA POR 2 HORAS, LUEGO 4
PUFF CADA 1 HORAS.
-MNB HIPERTÓNICAS 3% CADA 2 HORAS
-SS RADIOGRAFIA DE TORAX
CONTROL DE SIGNOS VITALES CADA 6 HORAS
SGTO POR PEDIATRIA

*EVOLUCIÓN PEDIATRIA*
LACTANTE MENOR FEMENINA DE 1 MES DE VIDA EN SU PRIMER DÍA DE ESTANCIA CON IDX:

- BRONQUIOLITIS AGUDA TAL 6


- LACTANTE MENOR EUTRÓFICO
- NEURODESARROLLO ADECUADO PARA EDA

SUBJETIVO: MADRE REFIERE QUE PASÓ BUENA TARDE, SE ENCUENTRA TRANQUILA, AFEBRIL, CON
TOS OCASIONAL Y RINORREA HIALINA ESCASA. TOLERA APORTE DE LECHE MATERNA. DIURESIS Y
DEPOSICIONES + .
EXAMEN FÍSICO:
-SIGNOS VITALES: FC 160 FR 60 T: 36.5 SO2 99% FIO2 0.28%
-MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS: PESO 4.8KG TALLA: 59CM PC:36 CM
-DESVIACIONES ESTÁNDAR: T/E: +2 P/E: 0/+1 P/T: 0/-1 PC/E: 0

-CABEZA/CUELLO: NORMOCÉFALO, FONTANELA NORMOTENSA 3X2, PUPILAS ISOCÓRICAS


NORMOREACTIVAS A LA LUZ, ESCLERAS ANICTÉRICAS, PABELLÓN AURICULAR BIEN IMPLANTADO,
MUCOSA ORAL HÚMEDA, CUELLO SIMÉTRICO, MÓVIL, SIN MASAS NI ADENOMEGALIAS, PALPABLES.
-TÓRAX: SIMÉTRICO, EXPANSIBLE, TIRAJES SUBCOSTALES LEVES, A LA AUSCULTACIÓN CON
SIBILANCIAS AL FINAL DE LA ESPIRACIÓN EN AMBOS CAMPOS PULMONARES, RONCUS
OCASIONALES EN AMBOS CAMPOS PULMONARES. MURMULLO VESICULAR PRESENTE EN AMBOS
CAMPOS PULMONARES, RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS SIN SOPLOS.
-ABDOMEN: PLANO, PERISTALSIS NORMOACTIVA, BLANDO DEPRESIBLE, NO MASAS, NO
IMPRESIONA DE DOLOR A LA PALPACIÓN.
-PIEL: SIN LESIONES, LLENADO CAPILAR DE < 2 SEGUNDOS.
-GENITOURINARIO: NORMOCONFIGURADO PARA SEXO Y EDAD.
-EXTREMIDADES: SIMÉTRICAS, EUTRÓFICAS, SIN EDEMAS.
-SISTEMA NERVIOSO CENTRAL: ALERTA, ACTIVO, REACTIVO A ESTÍMULOS EXTERNOS, NO
IRRITABLE.

ESCALA DE TAL: 6 PUNTOS


FRECUENCIA CARDIACA 2 PUNTOS
FRECUENCIA RESPIRATORIA 2 PUNTOS
SIBILANCIAS 1 PUNTOS
MÚSCULOS ACCESORIOS 1 PUNTOS

PARACLÍNICOS INSTITUCIONALES
HEMOGRAMA 02/12/2019 HB 10.2, HCT 29.9%, LEUCOS 7720, NEU 26.1%, PLT 705000
PCR NEGATIVO

ANÁLISIS: LACTANTE MENOR FEMENINA QUIEN SE ENCUENTRA EN SU PRIMER DÍA DE ESTANCIA


HOSPITALARIA EN CONTEXTO DE BRONQUIOLITIS AGUDA, ACTUALMENTE ESTABLE
HEMODINAMICAMENTE, AFEBRIL, HIDRATADA, NO LUCE TÓXICO, CON SIGNOS DE DIFICULTAD
RESPIRATORIA DADA POR TIRAJES SUBCOSTALES, CON PERSISTENCIA DE TAQUICARDA Y
TAQUIPNEA, CON CREPITOS BIBASALES DE PREDOMINIO EN CAMPO IZQUIERDO Y SIBILANTES AL
FINAL DE LA ESPIRACION EN AMBOS CAMPOS PULMONARES, CON OXIMETRIAS EN METAS EN EL
MOMENTO CON FIO2 0.28%, CONTINUA CON UN SCORE DE SEVERIDAD DE 6 PUNTOS, POR LO
CUAL NO SE DESCARTA COINFECCION BACTERIANA, SIN EMBARGO EN PARACLÍNICOS
SOLICITADOS NO SE EVIDENCIA LEUCOCITOSIS O AUMENTO DE REACTANTES EN FASE AGUDA,
LIGERA TROMBOCITOSIS LA CUAL PUEDE SER SECUNDARIA AL PROCESO VIRAL O INFECCIOSO DEL
PACIENTE, POR LO QUE NO SE INICIA ANTIBIOTICOTERAPIA, SE DECIDE AGREGAR AL MANEJO
MICRONEBULIZACIONES CON SOLUCIÓN HIPERTÓNICA. PENDIENTE ESTUDIO DE IMAGEN DEBIDO
A QUE NO SE CUENTA EN EL MOMENTO CON ESTE EN LAS INSTITUCIÓN POR FALLAS TÉCNICAS. SE
CONTINÚA MANEJO MÉDICO INSTAURADO CON INHALOTERAPIA, CONTINÚA EN ESQUEMA DE
CRISIS, BAJO VIGILANCIA DE PATRÓN RESPIRATORIO Y SIGNOS VITALES, CON OXIMETRÍA
DINÁMICA. PACIENTE NO EXENTO DE COMPLICACIONES. PRONÓSTICO SUJETO A EVOLUCIÓN.

PLAN:

- HOSPITALIZACIÓN POR PEDIATRIA


-CATETER HEPARINIZADO
-LECHE MATERNA A LIBRE DEMANDA, VIGILANDO PATRON RESPIRATORIO
-OXIGENOTERAPIA POR CAMARA DE HOOD 28%
-SALBUTAMOL INHALADOR 100 MCG + INHALOCAMARA PEDIATRICA, 3 PUFF CADA 2 HORAS
-MNB CON SOLUCION HIPERTONICA CADA 2 HORAS
-LAVADOS NASALES A NECESIDAD
-PENDIENTE RADIOGRAFIA DE TORAX
- VIGILAR PATRÓN RESPIRATORIO Y OXIMETRIA
-CONTROL DE SIGNOS VITALES CADA 6 HORAS
-SGTO POR PEDIATRIA

🎄​CAMA 4 ​🎄 
*INGRESO PEDIATRIA*
NOMBRE : JULEN ANDRES GOMEZ GARCES
EDAD: 1 MES Y 8 DIAS
SEXO: MASCULINO
FECHA DE NACIMIENTO: 13/10/2019
IDENTIFICACIÓN: 1240289523
NATURAL: BARRANQUILLA
PROCEDENTE: BARRANQUILLA
DIRECCIÓN: CALLE 110 # 91-198
TELÉFONO: 3015446128
NOMBRE MADRE: MARIA GARCES
EDAD: 17 AÑOS
OCUPACIÓN: ESTUDIANTE 11 GRADO
NOMBRE DE PADRE: HAROLD GOMEZ
EDAD: 21 AÑOS
OCUPACIÓN: LOGISTICA
INFORMANTE: MADRE
CREDIBILIDAD: BUENA

MOTIVO DE CONSULTA:
"TIENE FIEBRE Y EL HOMBRO HINCHADO"

ENFERMEDAD ACTUAL:
PACIENTE CON CUADRO CLINICO DE 1 DIA DE EVOLUCION CARACTERIZADO POR
EDEMA, CALOR, RUBOR Y TUMEFACCION, EN HOMBRO IZQUIERDO. ACOMPAÑADO
DE LLANTO PERSISTENTE Y FIEBRE NO CUANTIFICADA, MOTIVO POR EL CUAL
DECIDE CONSULTAR AL PASO LAS FLORES DONDE SOLICITA EGRESO
VOLUNTARIO Y DECIDE TRAERLO A ESTA INSTITUCION.

REVISIÓN POR SISTEMA: REFIERE FIEBRE E IRRITABILIDAD, NIEGA OTRA


SINTOMATOLOGÍA

ANTECEDENTES PERSONALES:
-PRECONCEPCIONAL: EMBARAZO PLANEADO: NO, ACEPTADO: SI
-PRENATALES: PRODUCTO DE PRIMER EMBARAZO, G1P1V1A0, CONTROL
PRENATAL: SI #5; SE REALIZÓ PERFIL INFECCIOSO EL CUAL REPORTA NEGATIVO.
-NATALES: NACE TÉRMINO 38 A LAS SEMANAS; PESO AL NACER: 3900 GR TALLA AL
NACER 50CM, NO REQUIERE UCIN, BUENA ADAPTACIÓN AL NACER.
-POSTNATAL: A LOS 15 SE CAYO DE LA CAMA, ACUDIÓ A LA URGENCIA DE ÉSTA
INSTITUCIÓN, DONDE SE DESCARTA FRACTURA O LESIÓN
-INMUNIZACIONES: MADRE REFIERE ESQUEMA DE VACUNAS COMPLETO, SIN
EMBARGO NO TRAE CARNET.
-ALIMENTARIOS: LACTANCIA MATERNA EXCLUSIVA
-PATOLÓGICOS: NIEGA
-QUIRÚRGICOS: NIEGA
-TRAUMÁTICOS: NIEGA
-FRACTURAS: NIEGA
-ALÉRGICOS: NIEGA
-TÓXICOS: NIEGA
-TRANSFUSIONES: NIEGA
GRUPO SANGUÍNEO: B+
GRUPO SANGUÍNEO MATERNO: O+
-FARMACOLÓGICOS: NIEGA
-PSICOSOCIALES: CASA FAMILIAR, CON PAREDES DE CEMENTO, PISO DE
CEMENTO, HABITACIONES: 2 BAÑOS:1. COHABITA CON 3 ADULTOS, 1 NIÑOS
(INCLUIDO EL PACIENTE) CASA CUENTA CON SERVICIOS BÁSICOS EXCEPTO GAS.
-ZOOCONTACTO: PERRO, GATO, LORO.
-NOXA COOMBE: NIEGA
-NOXA DE CONTAGIO BIOLÓGICA
-NOXA AMBIENTAL: NIEGA
-ANTECEDENTES FAMILIARES: DESCONOCE ANTECEDENTES ABUELOS.

EXAMEN FÍSICO :
-ASPECTO GENERAL: ALERTA, FEBRIL, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA
BIEN PERFUNDIDO, DIURESIS POSITIVA ESPONTÁNEA
-SIGNOS VITALES: FC: 160 LPM, FR: 40 RPM, Tº:37.8ºC. SO2:99% A OXÍGENO
AMBIENTE.
-MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS: PESO 5220GR , TALLA:56 CM PC: 38CM
-DESVIACIONES ESTÁNDAR: T/E: 0/-1 P/E: 0/+1 P/T: +1/+2 PC/E: 0/+1.

ITEMS NEURODESARROLLO
MOVIMIENTO DE PIERNAS ALTERNADO
SONRISA SOCIAL
SIGUE OBJETOS EN LA LINEA MEDIA
OBSERVA EL ROSTRO

-CABEZA/CUELLO: NORMOCÉFALO, FONTANELA NORMOTENSA 3X2, PUPILAS


ISOCÓRICAS NORMOREACTIVAS A LA LUZ, ESCLERAS ANICTÉRICAS, PABELLÓN
AURICULAR BIEN IMPLANTADO, MUCOSA ORAL HÚMEDA, CUELLO SIMÉTRICO,
MÓVIL, SIN MASAS NI ADENOMEGALIAS, PALPABLES.
-TÓRAX: SIMÉTRICO, EXPANSIBLE, MURMULLO VESICULAR PRESENTE EN AMBOS
CAMPOS PULMONARES,, RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS SIN SOPLOS. A NIVEL DE
HOMBRO IZQUIERDO SE OBSERVA LESION INDURADA DE 3X3CM CON DOLOR,
RUBOR, CALOR, TUMEFACCIÓN,
-ABDOMEN: PLANO, PERISTALSIS NORMOACTIVA, BLANDO DEPRESIBLE, NO
MASAS, NO IMPRESIONA DE DOLOR A LA PALPACIÓN.
-PIEL: SIN LESIONES, LLENADO CAPILAR DE < 2 SEGUNDOS.
-GENITOURINARIO: NORMOCONFIGURADO PARA SEXO Y EDAD.
-EXTREMIDADES: SIMÉTRICAS, EUTRÓFICAS, SIN EDEMAS.
-SISTEMA NERVIOSO CENTRAL: ALERTA, ACTIVO, SIN DÉFICIT SENSITIVO NI
MOTOR APARENTE.

ANÁLISIS: SE TRATA DE LACTANTE MENOR MASCULINO, QUIEN INGRESA EN


CONTEXTO DE CUADRO FEBRIL, ASOCIADO A SIGNOS LOCALES DE INFLAMACION
EN HOMBRO IZQUIERDO ASOCIADO A LESION INDURADA IPSILATERAL,
COMPATIBLE CON CELULITIS. POR LO QUE SE DECIDE INICIAR MANEJO
ANTIBIOTICO DE PRIMERA LINEA, MONOTERAPIA CON CLINDAMICINA, DEJAR EN
OBSERVACIÓN PARA VALORACIÓN PEDIÁTRICA, SE ORDENAN PARACLÍNICOS, Y
ECOGRAFÍA DE TEJIDOS BLANDOS EN HOMBRO IZQUIERDO. NO EXENTO DE
COMPLICACIONES, CONTINUA IGUAL MANEJO MEDICO.

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA DE
CELULITIS EN HOMBRO IZQUIERDO
LACTANTE MENOR EUTROFICO
NEURODESARROLLO ADECUADO

PLAN:
OBSERVACIÓN PEDIATRIA
LACTANCIA MATERNA A LIBRE DEMANDA
TAPON VENOSO
CEFALOTINA 100MG IV CDA 6 HORAS (80MG/KG/DIA) FI 02/12/2019
ACETAMINOFEN DAR 2.5CC VO CADA 8 HORAS
S/S: ECOGRAFÍA DE TEJIDOS BLANDOS.
CURVA TÉRMICA CADA 4 HORAS
CONTROL DE SIGNOS VITALES Y AVISAR CAMBIOS.

*EVOLUCIÓN PEDIATRIA*
PACIENTE LACTANTE MENOR MASCULINO DE 1 MES DE EDAD, QUIEN SE
ENCUENTRA EN SUS PRIMER DIA DE ESTANCIA HOSPITALARIA CON
DIAGNÓSTICOS DE:
ABSCESO EN HOMBRO IZQUIERDO
LACTANTE MENOR EUTRÓFICO
NEURODESARROLLO ADECUADO

SUBJETIVO: MADRE REFIERE ESTA TRANQUILO, NIEGA FIEBRE, NIEGA DIFICULTAD


PARA RESPIRAR. OBSERVA MEJORIA DE SIGNOS INFLAMATORIOS LOCALES.

EXAMEN FÍSICO :
-ASPECTO GENERAL: ALERTA, FEBRIL, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA
BIEN PERFUNDIDO, DIURESIS POSITIVA ESPONTÁNEA
-SIGNOS VITALES: FC: 127 LPM, FR: 41 RPM, T: 37ºC. SO2:99% A OXÍGENO
AMBIENTE.
-MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS: PESO 5220GR , TALLA:56 CM PC: 38CM
-DESVIACIONES ESTÁNDAR: T/E: 0/-1 P/E: 0/+1 P/T: +1/+2 PC/E: 0/+1.

-CABEZA/CUELLO: NORMOCÉFALO, FONTANELA NORMOTENSA 3X2, PUPILAS


ISOCÓRICAS NORMOREACTIVAS A LA LUZ, ESCLERAS ANICTÉRICAS, PABELLÓN
AURICULAR BIEN IMPLANTADO, MUCOSA ORAL HÚMEDA, CUELLO SIMÉTRICO,
MÓVIL, SIN MASAS, PEQUEÑAS ADENOMEGALIAS CERVICALES BILATERALES.
-TÓRAX: SIMÉTRICO, EXPANSIBLE, MURMULLO VESICULAR PRESENTE EN AMBOS
CAMPOS PULMONARES, RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS SIN SOPLOS.
-ABDOMEN: PLANO, PERISTALSIS NORMOACTIVA, BLANDO DEPRESIBLE, NO
MASAS, NO IMPRESIONA DE DOLOR A LA PALPACIÓN.
-PIEL: A NIVEL DE HOMBRO IZQUIERDO SE OBSERVA LESION INDURADA DE 4X4 CM
CON DOLOR, RUBOR, CALOR, TUMEFACCIÓN QUE SE EXTIENDE SOBRE CARA
ANTERIOR Y POSTERIOR DEL HOMBRO, LLENADO CAPILAR DE < 2 SEGUNDOS.
-GENITOURINARIO: NORMOCONFIGURADO PARA SEXO Y EDAD.
-EXTREMIDADES: A NIVEL DE HOMBRO IZQUIERDO SE OBSERVA LESION INDURADA
DE 4X4 CM CON DOLOR, RUBOR, CALOR, TUMEFACCIÓN QUE SE EXTIENDE SOBRE
CARA ANTERIOR Y POSTERIOR DEL HOMBRO, Y SECRECION SEROHEMATICA NO
FETIDA EN MODERADA CANTIDAD, QUE LIMITA LA MOVILIDAD DE ARTICULACIÓN
DEL HOMBRO, IMPRESIONA DOLOR CON ARCOS DE MOVIMIENTO. RESTO DE
EXTREMIDADES SIMÉTRICAS, EUTRÓFICAS, SIN EDEMAS.
-SISTEMA NERVIOSO CENTRAL: ALERTA, ACTIVO, REACTIVO A ESTIMULOS
EXTERNOS.

PARACLINICOS INSTITUCIONALES:
02/11/19: HB 12.4 HTC 36.7% LEUCOS 14.700 NEU 57.9% LINF 22.3% MON 16.9% PLAQ
305.000 PCR 12
ANÁLISIS: PACIENTE MASCULINO DE 1 MES Y 19 DIAS DE VIDA, QUIEN SE
ECUENTRA EN SU PRIEMR DIA DE ESTANCIA HOSPITALARIA EN CONTEXTO D
ECELULITIS ABSCEDADA A NIVEL DE HOMBRO IZQUIERDO. EN EL MOMENTO DE LA
EVALUACION SE NEUCNETRA EN ADEUCADO ESTADO GENERAL, AFEBRIL,
HIDRATADO, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD REPSIRATORIA, HEMODINAMICAMENTE
ESTABLE. CON DATOS DE INFLAMACION LOCAL. SE ENCUNETRA RECIBIENDO
ANTIBIOTICOTERAPIA ENDOVENOSA CON CLINDAMICINA. A LA ESPERA DE
REPORTE DE HEMOCULTIVO, CULTIVO DE SECRECION, VSG Y RX DE MIEMBRO
SUPERIOR IZQUIERDO (ACTUALMENTE SIN DISPONIBILIDAD EN LA INSTITUCIÓN)
PARA DESCARTAR COMPROMISO ARTICULAR. SE DECIDE CONTINUAR IGUAL
MANEJO MEDICO INSTAURADO. PACIENTE NO EXENTO DE COMPLICACIONES,
ESTAMOS ATENTOS A CAMBIOS.

PLAN:
HOSPITALIZACION POR PEDIATRIA
LACTANCIA MATERNA A LIBRE DEMANDA
TAPON VENOSO
CLINDAMICINA 52 MG IV CADA 6 HORAS (40MG/KG/DIA) FI: 02/12/2019 - D0
ACETAMINOFEN DAR 2.5CC VO CADA 6 HORAS
DIPIRONA 35 MG IV CADA 8 HORAS SI PERSISTENCIA DE FIEBRE A PESAR DE
ACETAMINOFÉN
PENDIENTE ECOGRAFÍA ARTICULAR DEL HOMBRO
P/ HEMOCULTIVOS X2, CULTIVO DE SECRECIÓN, VSG
P/ RX DE HOMBRO IZQUIERDO.
PENDIENTE VALORACIÓN POR CIRUGÍA PEDIÁTRICA
CURVA TÉRMICA CADA 4 HORAS
CONTROL DE SIGNOS VITALES Y AVISAR CAMBIOS.
*INGRESO PEDIATRIA*
⛄​ ⛄ CAMA 5​

NOMBRE : LUZ VALERIA PEREZ LECHUGA


EDAD: 4 AÑOS, 9 MESES.
SEXO: FEMENINO
FECHA DE NACIMIENTO: 12/02/2015
IDENTIFICACIÓN: 1048220799
NATURAL: BARANOA
PROCEDENTE: BARANOA
DIRECCIÓN: CARRERA 5 19-67
TELÉFONO: 3008893225
NOMBRE MADRE: ALBA LUZ BOLIVAR (ABUELA)
EDAD: 48
OCUPACIÓN: AMA DE CASA
NOMBRE DE PADRE: KEVIN PEREZ
EDAD: 28
OCUPACIÓN: BODEGUISTA
INFORMANTE: ABUELA
CREDIBILIDAD: CONFIABLE

MOTIVO DE CONSULTA: FIEBRE

ENFERMEDAD ACTUAL: ESCOLAR FEMENINA DE 4 AÑOS, QUIEN VIENE REMITIDA


DE LA CLÍNICA SANTA ANA DE BARANOA (INGRESÓ 29/11/2019) EN COMPAÑIA DE
LA ABUELA, POR PRESENTAR CUADRO CLÍNICO DE 2 DÍAS DE EVOLUCIÓN
CARACTERIZADO POR FIEBRE CUANTIFICADA DE 38.5°. CONCOMITANTE CON
DOLOR ABDOMINAL NO IRRADIADO, DESDE HACE 1 DÍA, ASOCIADO A NÁUSEAS Y
DEPOSICIONES SEMILÍQUIDAS SIN SANGRE NI MOCO, AUTOMEDICADA CON
ACETAMINOFÉN (7CC CADA 4 HORAS) PRESENTANDO LEVE MEJORÍA, MOTIVO POR
EL CUAL CONSULTA A CENTRO REMISOR DONDE LE REALIZAN PARACLÍNICOS QUE
MUESTRA LEUCOPENIA (2.7) Y TROMBOCITOPENIA (71), DONDE DECIDEN REMITIR
POR POSIBLE CASO DE DENGUE SIN SIGNOS DE ALARMA.

REVISIÓN POR SISTEMA: NIEGA OTRA SINTOMATOLOGÍA


ANTECEDENTES PERSONALES:
-PRECONCEPCIONAL: EMBARAZO PLANEADO: NO, ACEPTADO: SI
-PRENATALES:, G3C1V1A1, CONTROL PRENATAL: SI (NO RECUERDA NUMERO); SE
REALIZÓ PERFIL INFECCIOSO EL CUAL REPORTA NEGATIVO.
-NATALES: NACE TÉRMINO NO RECUERDA LAS SEMANAS, POR CESÁREA NO
RECUERDA EL MOTIVO; PESO AL NACER: NO RECUERDA, TALLA AL NACER: NO
RECUERDA, NO REQUIERE UCIN, BUENA ADAPTACIÓN AL NACER.
-POSTNATAL: NIEGA
-ITEMS DE NEURODESARROLLO: SE CEPILLA LOS DIENTES SIN AYUDA+, SEÑALA
LA LINEA MAS LARGA +, DEFINE CINCO PALABRAS +, SE PARA EN UN PIE POR
CINCO SEGUNDOS+.
-INMUNIZACIONES: ABUELA REFIERE ESQUEMA DE VACUNAS COMPLETO, SIN
EMBARGO NO TRAE CARNET.
-ALIMENTARIOS: LACTANCIA MATERNA EXCLUSIVA
-PATOLÓGICOS: NIEGA
-QUIRÚRGICOS: NIEGA
-TRAUMÁTICOS: NIEGA
-FRACTURAS: NIEGA
-ALÉRGICOS: NIEGA
-TÓXICOS: NIEGA
-TRANSFUSIONES: NIEGA
GRUPO SANGUÍNEO: 0+
GRUPO SANGUÍNEO MATERNO: NO SABE
-FARMACOLÓGICOS: NIEGA
-PSICOSOCIALES: CASA FAMILIAR, CON PAREDES DE CEMENTO, PISO DE
CEMENTO, HABITACIONES: 3 BAÑOS:1. COHABITA CON 3 ADULTOS, 1 NIÑOS
(INCLUIDO EL PACIENTE) CASA CUENTA CON SERVICIOS BÁSICOS (ELECTRICIDAD,
GAS, AGUA).
-ZOOCONTACTO: PERRO, LORO.
-NOXA COOMBE: NIEGA
-NOXA DE CONTAGIO BIOLÓGICA
-NOXA AMBIENTAL: VECINOS CON DENGUE
-ANTECEDENTES FAMILIARES: ABUELO PATERNO HIPERTENSO

EXAMEN FÍSICO :
-ASPECTO GENERAL: ALERTA, AFEBRIL, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD
RESPIRATORIA BIEN PERFUNDIDO, DIURESIS POSITIVA ESPONTÁNEA
-SIGNOS VITALES: FC:98 LPM, FR:24 RPM, Tº:36.8ºC. SO2:96% A OXÍGENO
AMBIENTE. P:50/50.
-MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS: PESO: 13.5KG , TALLA:102 CM PC:50 CM. T: 90/60
-DESVIACIONES ESTÁNDAR: T/E: -1/-2 P/E: -1/-2 P/T: -1/-2 PC/E: 0/1.

-CABEZA/CUELLO: NORMOCÉFALO, PUPILAS ISOCÓRICAS NORMOREACTIVAS A LA


LUZ, ESCLERAS ANICTÉRICAS, PABELLÓN AURICULAR BIEN IMPLANTADO, MUCOSA
ORAL SEMIHÚMEDA, CUELLO SIMÉTRICO, MÓVIL, SIN MASAS NI ADENOMEGALIAS,
PALPABLES.
-TÓRAX: SIMÉTRICO, EXPANSIBLE, MURMULLO VESICULAR PRESENTE EN AMBOS
CAMPOS PULMONARES,, RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS SIN SOPLOS.
-ABDOMEN: PLANO, PERISTALSIS NORMOACTIVA, BLANDO DEPRESIBLE, NO
MASAS, NO IMPRESIONA DE DOLOR A LA PALPACIÓN.
-PIEL: SIN LESIONES, LLENADO CAPILAR DE < 2 SEGUNDOS.
-GENITOURINARIO: NORMOCONFIGURADO PARA SEXO Y EDAD.
-EXTREMIDADES: SIMÉTRICAS, EUTRÓFICAS, SIN EDEMAS.
-SISTEMA NERVIOSO CENTRAL: ALERTA, ACTIVO, SIN DÉFICIT SENSITIVO NI
MOTOR APARENTE.

ANÁLISIS: SE TRATA DE PACIENTE PRESCOLAR FEMENINA REMITIDA DE LA


CLINICA SANTA ANA DE BARANOA POR CUADRO CLÍNICO DE 2 DIAS DE EVOLUCIÓN
CONSISTENTE EN PICOS FEBRILES CUANTIFICADOS, LE REALIZAN PARACLÍNICOS
DONDE REPORTE PLAQUETOPENIA 71.000 Y LEUCOPENIA 2.700, AL EXAMEN
FÍSICO SE ENCUENTRA EN ACEPTABLE ESTADO GENERAL, TOLERANDO OXÍGENO
AMBIENTE, NO PRESENTA DOLOR ABDOMINAL, NO SANGRADOS NI EPISTAXIS.

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA DE : SOSPECHA DE CASO DE DENGUE SIN SIGNOS DE


ALARMA.
BAJO PESO PARA LA EDAD
BAJA TALLA PARA LA EDAD
NEURODESARROLLO ADECUADO

PLAN:
OBSERVACIÓN
DIETA ADECUADA PARA LA EDAD
HARTMANN 40CC/HR (3 CC/KG/HR)
ACETAMINOFÉN 6.5 CC CADA 6 HORAS POR FIEBRE O DOLOR
SS/ HEMOGRAMA, IgG, IgM PARA DENGUE
CONTROL DE SIGNOS VITALES
BALANCE HÍDRICO
SEGUIMIENTO POR PEDIATRÍA
AVISAR CAMBIOS.

*EVOLUCIÓN PEDIATRIA*
PACIENTE FEMENINA DE 4 AÑOS, EN SUS PRIMERAS HORAS DE ESTANCIA
HOSPITALARIA CON IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA DE :
- CASO CONFIRMADO DE DENGUE SIN SIGNOS DE ALARMA.
- RIESGO DE DESNUTRICIÓN
- RIESGO DE TALLA BAJA
- NEURODESARROLLO ADECUADO

S/ MADRE REFIERE QUE PASÓ BUENA TARDE,, AFEBRIL DESDE HACE 24 HORA,
TOLERA VÍA ORAL, PRURITO, DIURESIS Y DEPOSICIONES PRESENTE

EXAMEN FÍSICO :
-SIGNOS VITALES
FC: 96 LAT/MIN FR: 20 REP/MIN T: 36.5°C TA: 80/70 MMHG P50/99 S: 100% FIO2
0.21%
-MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS: PESO: 13.5KG , TALLA:102 CM PC:50CM
-DESVIACIONES ESTÁNDAR: T/E: -1/-2 P/E: -1/-2 P/T: -1/-2 PC/E: 0/1.

-CABEZA/CUELLO: NORMOCÉFALO, PUPILAS ISOCÓRICAS NORMOREACTIVAS A LA


LUZ, ESCLERAS ANICTÉRICAS, PABELLÓN AURICULAR BIEN IMPLANTADO, MUCOSA
ORAL SEMIHÚMEDA, CUELLO SIMÉTRICO, MÓVIL, SIN MASAS NI ADENOMEGALIAS,
PALPABLES.
-TÓRAX: SIMÉTRICO, EXPANSIBLE, MURMULLO VESICULAR PRESENTE EN AMBOS
CAMPOS PULMONARES,, RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS SIN SOPLOS.
-ABDOMEN: PLANO, PERISTALSIS NORMOACTIVA, BLANDO DEPRESIBLE, NO
MASAS, NO IMPRESIONA DE DOLOR A LA PALPACIÓN.
-PIEL:RASH EN ISLA DE MAR ROJO EN MIEMBROS INFERIORES , LLENADO CAPILAR
DE < 2 SEGUNDOS.
-GENITOURINARIO: NORMOCONFIGURADO PARA SEXO Y EDAD.
-EXTREMIDADES: SIMÉTRICAS, EUTRÓFICAS, SIN EDEMAS.
-SISTEMA NERVIOSO CENTRAL: ALERTA, ACTIVO, SIN DÉFICIT SENSITIVO NI
MOTOR APARENTE.

BALANCE HÍDRICO:
LA 515 CC LE: 240 B + 275 GU 2.9 CC/KG/H EN 6 HORAS

PARACLINICOS INSITUCIONALES 02/12/2018


HEMOGLOBINA 12.7 HEMATOCRITO 38% NEUTROFILOS 21% LINFOCITOS 53%
PLAQUETAS 77.900
DENGUE IGG POSITIVO DENGUE IGM POSITIVO

ANÁLISIS: PACIENTE FEMENINA DE 4 AÑOS DE EDAD CON DIAGNÓSTICO DE


DENGUE SIN SIGNOS DE ALARMA, ACTUALMENTE TOLERANDO VÍA ORAL Y
OXÍGENO AMBIENTE, AFEBRIL DESDE HACE 24 HORAS, NORMOSATURADO,
EUCARDICO, NORMOTENSO, ACTUALMENTE EN MANEJO CON TASA HÍDRICA A
3CC/KG, CON UN BALANCE HÍDRICO Y GASTO URINARIO ADECUADO, PACIENTE
ESTABLE, SIN DOLOR ABDOMINAL, SIN EVIDENCIA DE SANGRADO ACTIVO,
CONTINUA MANEJO MÉDICO CON ACETAMINOFÉN EN CASO DE FIEBRE, SE
ORDENA NUEVO CONTROL DE HEMOGRAMA EL DÍA 3/12/19 A LAS 5: 00 AM., NO
EXENTA DE COMPLICACIONES, PRONÓSTICO SUJETO A EVOLUCIÓN

PLAN:

HOSPITALIZAR EN PEDIATRÍA
DIETA ADECUADA PARA LA EDAD
HARTMANN 40CC/HR (3 CC/KG/HR)
ACETAMINOFÉN 6.5 CC CADA 6 HORAS POR FIEBRE O DOLOR
S/S HEMOGRAMA, TGO, TGP, TP, TPT (TOMAR 3/12/19 ALAS 5:00AM)
BALANCE HÍDRICO CADA 6 HORAS
CONTROL TÉRMICO CADA 4 HORAS

🎄​ 🎄
SEGUIMIENTO POR PEDIATRÍA
CONTROL DE SIGNOS VITALES Y AVISAR CAMBIOS.

CAMA 6 ​  
*INGRESO PEDIATRIA*
NOMBRE : CRISTINA SOFIA RUIZ PEREZ
EDAD: 6 MESES
SEXO: FEMENINO
FECHA DE NACIMIENTO: 15/05/19
IDENTIFICACIÓN: 1240488592
NATURAL: ATLANTICO
PROCEDENTE: SOLEDAD
DIRECCIÓN: DIAGONAL 66A TRANSVERSAL 2-26
TELÉFONO: 3017982813
NOMBRE MADRE: ELIDILIS PEREZ PADILLA
EDAD: 18 AÑOS
OCUPACIÓN: ESTUDIANTE
NOMBRE DE PADRE: CRISTIAN RUIZ
EDAD: 20 AÑOS
OCUPACIÓN: MECANICO
INFORMANTE: MADRE
CREDIBILIDAD: BUENA

MOTIVO DE CONSULTA: "VOMITOS Y DEPOSICIONES CON SANGRE"


ENFERMEDAD ACTUAL: LACTANTE MENOR MASCULINO DE 6 MESES DE EDAD QUE
INGRESA EN BRAZOS DE LA MADRE POR PRESENTAR CUADRO CLINICO DE 2 DIAS
DE EVOLUCION CARACTERIZADO POR VOMITOS EN #5 DE CONTENIDO GASTRICO,
ACOMPAÑADO DE DEPOSICIONES LIQUIDAS QUE SOBREPASAN LA CAPACIDAD
ADSORTIVA DEL PAÑAL EN #4 CON ESTIGMAS DE SANGRADO, ADEMAS
IRRITABILIDAD EN EL MOMENTO DE REALIZAR DEPOSICIONES, POR LO QUE
DECIDE LLEVARLO A LA INSTITUCION ADELITA DE CHAR EN EL DIA DE HOY DONDE
ES MANEJADO COMO UN COLICO ABDOMINAL AMBULATORIAMENTE Y FORMULAN
MEDICAMENTO( BIOGAIA) EL CUAL NO FUE INICIADO Y AL NO VER MADRE MEJORIA
DECIDE TARERLO A LA INSITITUCION.

REVISIÓN POR SISTEMA: NIEGA FIEBRE, CONVULSIONES, SINTOMAS URINARIOS.

ANTECEDENTES PERSONALES:
-PRECONCEPCIONAL: EMBARAZO PLANEADO: SI, ACEPTADO: SI
-PRENATALES: PRODUCTO DE PRIMER EMBARAZO, G1C1V1A0, CONTROL
PRENATAL: SI #5; SE REALIZÓ PERFIL INFECCIOSO EL CUAL REFIERE NEGATIVO,
NIEGA HOSPITALIZACIONES DURANTE EL EMBARAZO.
-NATALES: NACE TÉRMINO 40.3 SEMANAS, POR CESÁREA MOTIVADA POR
CONDUCCION FALLIDA; PESO AL NACER: 2.900 GR TALLA AL NACER: NO
RECUERDA, NO REQUIERE UCIN, BUENA ADAPTACIÓN AL NACER.
-POSTNATAL: NIEGA
-INMUNIZACIONES: MADRE REFIERE ESQUEMA DE VACUNAS COMPLETO
FALTANDO LAS DE LOS SEIS MESES, SIN EMBARGO NO TRAE CARNET.
-ALIMENTARIOS: LACTANCIA MATERNA Y NESTOGENO, PREPARACION 1/2 3 VECES
AL DIA.
- NEURODESARROLLO:
* AGARRA OBJETOS: SI
* RESPONDE AL LLAMADO: SI
* SE LLEVA OBJETOS A LA BOCA: SI
* MUDA DE POSICION ACTIVAMENTE: SI
-PATOLÓGICOS: NEUMONIA EN EL MES DE JUNIO POR 15 DIAS EN EL CAMINO
BOSQUES DE MARIA.
-QUIRÚRGICOS: NIEGA
-TRAUMÁTICOS: NIEGA
-FRACTURAS: NIEGA
-ALÉRGICOS: NIEGA
-TÓXICOS: NIEGA
-TRANSFUSIONES: NIEGA
GRUPO SANGUÍNEO: A+
GRUPO SANGUÍNEO MATERNO: A+
-FARMACOLÓGICOS: NIEGA
-PSICOSOCIALES: CASA FAMILIAR, CON PAREDES DE CEMENTO, PISO DE
CEMENTO CON BALDOSAS, HABITACIONES: 2 BAÑOS:1. COHABITA CON 1
ADULTOS, 1 NIÑOS (INCLUIDO EL PACIENTE) CASA CUENTA CON SERVICIOS
BÁSICOS (ELECTRICIDAD, GAS, AGUA).
-ZOOCONTACTO: NO
-NOXA COOMBE: NIEGA
-NOXA DE CONTAGIO BIOLÓGICA: NIEGA
-NOXA AMBIENTAL: NIEGA
-ANTECEDENTES FAMILIARES:
HIPERTIROIDISMO ABUELA MATERNA.

EXAMEN FÍSICO :
-ASPECTO GENERAL: ALERTA, AFEBRIL, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD
RESPIRATORIA BIEN PERFUNDIDO.
-SIGNOS VITALES: FC: 136 LPM, FR: 48 RPM, Tº:36.5ºC. SO2:99% A OXÍGENO
AMBIENTE.
-MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS: PESO 7.8 KG, TALLA: 64 CM PC: 42CM
-DESVIACIONES ESTÁNDAR: T/E: 0/-1 P/T: 0/+1 PC/E: 0/-1

-CABEZA/CUELLO: NORMOCÉFALO, FONTANELA NORMOTENSA , PUPILAS


ISOCÓRICAS NORMOREACTIVAS A LA LUZ, ESCLERAS ANICTÉRICAS, PABELLÓN
AURICULAR BIEN IMPLANTADO, MUCOSA ORAL SECA, CUELLO SIMÉTRICO, MÓVIL,
SIN MASAS NI ADENOMEGALIAS, PALPABLES.
-TÓRAX: SIMÉTRICO, EXPANSIBLE, MURMULLO VESICULAR PRESENTE EN AMBOS
CAMPOS PULMONARES, RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS SIN SOPLOS.
-ABDOMEN: PLANO, PERISTALSIS NORMOACTIVA, BLANDO DEPRESIBLE, NO
MASAS, NO IMPRESIONA DE DOLOR A LA PALPACIÓN.
-PIEL: LESIONES MICROPAPULARES, MACULAS DESCAMADAS, PAPULAS
PUNTIFOMES EN TODA LA EXTENSION CORPORAL, SIGNO DEL PLIEGUE <2SEG,
LLENADO CAPILAR DE < 2 SEGUNDOS.
-GENITOURINARIO: NORMOCONFIGURADO PARA SEXO Y EDAD.
-EXTREMIDADES: SIMÉTRICAS, EUTRÓFICAS, SIN EDEMAS.
-SISTEMA NERVIOSO CENTRAL: ALERTA, ACTIVO, SIN DÉFICIT SENSITIVO NI
MOTOR APARENTE.

PARACLINICOS INSTITUCIONALES: 2/12/19


* COPROLOGICO: PH: 8.0 CONSISTENCIA: BLANDA COLOR: MARRON MOCO: NO
SANGRE: NO GRASAS NEUTRAS: ++ PARASITOS: NO LEUCOS: +++ FLORA
BACTERIANA AUMENTADA
* SODIO: 136.1 * POTASIO: 4.8 * CLORO: 105 * CALCIO TOTAL: 10.5

ANÁLISIS: PACIENTE LACTANTE MENOR FEMENINO CON CUADRO CLINICO


DESCRITO, ACTUALMENTE SE ENCUENTRA HEMODINAMICAMENTE ESTABLE,
AFEBRIL, TOLERANDO OXIGENO AMBIENTE, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD
RESPIRATORIA, NO LECE TOXICO, TRANQUILO, AL EXAMEN FISICO CON SIGNOS
DE DESHIDRATACION DADO POR MUCOSA ORAL SECA, ADEMAS DE LESIONES EN
PIEL QUE IMOPRESIONAN ESCABIOSIS, INTOLERANTE A LA VIA ORAL, ULTIMO
EPISODIO EMETICO HACE 1 HORA, EN PARACLINICOS REALIZADO POR MEDICINA
GENERAL SIN ALTERACION HIDROELECTROLITICA Y SE DESCARTA DISENTERIA O
EDA BACTERIANA POR COPROSCOPICO, SE DECIDE DEJAR EN OBSERVACION, SE
INICIAN LIQUIDOS ENDOVENOSOS Y SE DEJA EN REPOSO GASTRICO HASTA
TOLERANCIA DE VIA ORAL. SE LE EXPLICA A FAMILIAR QUIEN REFIERE ENTENDER
Y ACEPTAR.

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA DE:

1. GASTROENTERITIS DE PROBABLE ETIOLOGIA VIRAL CON ALGUN GRADO DE


DESHIDRATACION
2. ESCABIOSIS
3. LACTANTE MENOR EUTROFICO
4. NEURODESARROLLO ADECUADO

PLAN:
PESO: 7.8 KG

- OBSERVACION PEDIATRIA
- NADA VIA ORAL
- LIV ADMINISTRAR ASI: HARTMAN 80CC BOLO (PASAR EN 20 MINUTOS) LUEGO
CONTINUAR CON DAD 5% + 12.5CC DE NATROL + 5CC DE KATROL PASAR A RAZON
DE 32CC/HORA
- SULFATO DE ZINC JARABE 5CC VIA ORAL CADA 12 HORAS (AL TOLERAR LA VIA
ORAL)
- ENTEROGERMINA AMPOLLA DAR 1 AMPOLLA VIA ORAL CADA 12 HORAS (AL
TOLERAR LA VIA ORAL)
- ACETAMINOFEN JARABE 150MG/5ML DAR 4CC VIA ORLA CADA 6 HORAS POR
FIEBRE
- CONTROL DE SIGNOS VITALES Y AVISAR CAMBIOS

*EVOLUCIÓN PEDIATRIA*
⛄​CAMA 7 ​⛄ 
**INGRESO PEDIATRÍA **
NOMBRNOMBRE : ANDERSON JOSE JIMENEZ CASTRO
EDAD: 2 AÑOS
SEXO: MASCULINO
FECHA DE NACIMIENTO: 15-05-2017
IDENTIFICACIÓN: 1043702983
NATURAL: BARRANQUILLA
PROCEDENTE: BARRANQUILLA
DIRECCIÓN: CLL 44 N 9B-06
TELÉFONO: 3205199903 / 3014780556
NOMBRE MADRE: DIONICIA ISABEL CASTRO HIGIRIO
EDAD: 29 AÑOS
OCUPACIÓN: AMA DE CASA
NOMBRE DE PADRE: JOSE ALFREDO JIMENEZ POLANCO
EDAD: FALLECIDO DE 26 AÑOS (02-05-2019)
OCUPACIÓN: OBRERO
INFORMANTE: MADRE
CREDIBILIDAD: BUENO

MOTIVO DE CONSULTA: "VOMITO Y DIAREA"

ENFERMEDAD ACTUAL:
PACIENTE MASCUINO DE 2 AÑOS DE EDAD, QUE INGRESA REMITIDO DE CLINICA
SAN IGNASIO EN COMPAÑIA DE SUMADRE QUIEN REFIERECUADRO CLINICO DE 4
DIAS DE EVOLUCION CARACTERIZADO POR EPISODIOSEETICOS POSPRANDIALES
DE ABUNDANTE CANTIDAD, CONTENIDO ACUOSO, ALIMENTARIO Y BILIOSO EN
NUMERO DE TRES EL DIA VIERNES (29-11-2019) Y DOS EL SABADO (30-11-2019) DE
IGUALES CARACTERISTICAS, ACOMPAÑADO DE DEPOSIONES LIQUIDAS FETIDAS
EN ABUNDANTE CANTIDAD EN NUMERO DE CINCO EL DIA VIERNES Y DOS EL DIA
SABADO.LA MADRE REFIERE TRATARLO CON SUERO PLUS Y ENTERGERMINA Y AL
NO VER MEJORIA DECIDE LLEVARLO A URGENCIAS DE LA CLINICA SAN IGNACIO
DONDE INGRESA EL DIA VIERNES A LAS 4 DE LA TARDE EN DONDE ES TRATADO
CON RANITIDINA Y ENVIADO A CASA CON ACETAMINOFEN, SUERO ORAL Y
SULFATO DE ZINC. AL LLEGAR A CASA REPITE EPISODIO EMETICO POSPRANDIAL
DE CONTENIDO ALIMENTARIO Y BILIOSO RAZON POR LA QUE REGRESA A LA
CLINICA SAN IGNACIO EN DONDE LE COLOCAN SONDA NASOGATRICA Y RELIZAN
ECOGRAFIA EL DIA TREINTA DE NOVIEMBRE, LA CUAL REPORTA ASAS
INTESTINALES DELGADAS Y DILATADAS CON IDX DE ILEO PARALITICO CAUSA A
DESCARTAR Y RADIOGRAFIA SIN RESULTADOS, POR LO QUE DECIDEN REMITIR
PARA VALORACIO POR CIRUGIA PEDIATRICA

REVISIÓN POR SISTEMA: NIEGA OTRA SINTOMATOLOGÍA

ANTECEDENTES PERSONALES:
-PRECONCEPCIONAL: EMBARAZO PLANEADO: SI, ACEPTADO: SI
-PRENATALES: PRODUCTO DE PRIMER EMBARAZO, G1C1V1A0, CONTROL
PRENATAL: SI #4; SE REALIZÓ PERFIL INFECCIOSO EL CUAL REPORTA NEGATIVO
CON INFECCION URINARIA CONTROLADA
-NATALES: NACE A TÉRMINO NO RECUERDA LAS SEMANAS, POR CESÁREA
MOTIVADA POR PARTO ESTACIONARIO; PESO AL NACER: 3700 GR TALLA AL
NACER: 51 CM, NO REQUIERE UCIN, BUENA ADAPTACIÓN AL NACER.
-POSTNATAL: NIEGA
-INMUNIZACIONES: MADRE REFIERE ESQUEMA DE VACUNAS INCOMPLETO, FALTA
REFUERZO DE 18 MESES NO RECUERDA CUAL, SIN EMBARGO NO TRAE CARNET.
-ALIMENTARIOS: LACTANCIA MATERNA EXCLUSIVA HASTA LOS 6 MESES
,ACTUALEMENTE RECIBE LACTANCIA MATERNA MAS ALIMENTACION
COMPLEMENTARIA
-PATOLÓGICOS: BRONQUIOLITIS A LOS 4 MESES
-QUIRÚRGICOS: NIEGA
-TRAUMÁTICOS: NIEGA
-FRACTURAS: NIEGA
-ALÉRGICOS: NIEGA
-TÓXICOS: NIEGA
-TRANSFUSIONES: NIEGA
GRUPO SANGUÍNEO: B+
GRUPO SANGUÍNEO MATERNO: B+
-FARMACOLÓGICOS: NIEGA
-PSICOSOCIALES: CASA FAMILIAR, CON PAREDES DE CEMENTO, PISO DE
CEMENTO, HABITACIONES: 3 BAÑOS:1. COHABITA CON 4 ADULTOS, 1 NIÑOS
(INCLUIDO EL PACIENTE) CASA CUENTA CON SERVICIOS BÁSICOS (ELECTRICIDAD,
GAS, AGUA).
-ZOOCONTACTO: 3 GATOS
-NOXA COOMBE: NIEGA
-NOXA DE CONTAGIO BIOLÓGICA:NIEGA
-NOXA AMBIENTAL: NIEGA
-ANTECEDENTES FAMILIARES: HIPERTENSION ARTERIAL ABUELA ATERNA Y
PATERNA

EXAMEN FÍSICO :
-ASPECTO GENERAL: ALERTA, AFEBRIL, SIN SIGNOS DESHIDRATACION NI DE
DIFICULTAD RESPIRATORIA BIEN PERFUNDIDO, DIURESIS POSITIVA ESPONTÁNEA
-SIGNOS VITALES: FC: 116 LPM, FR: 24 RPM, Tº:38.5ºC. SO2:98% A OXÍGENO
AMBIENTE.
-MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS: PESO 13KG , TALLA: 85CM PC: 48CM
-DESVIACIONES ESTÁNDAR: T/E: -1/-2 P/E: 0/-1 P/T: 0/+1 PC/E: 0/-1

-CABEZA/CUELLO: NORMOCÉFALO, PUPILAS ISOCÓRICAS NORMOREACTIVAS A LA


LUZ, ESCLERAS ANICTÉRICAS, PABELLÓN AURICULAR BIEN IMPLANTADO, MUCOSA
ORAL HÚMEDA, CUELLO SIMÉTRICO, MÓVIL, SIN MASAS NI ADENOMEGALIAS,
PALPABLES.
-TÓRAX: SIMÉTRICO, EXPANSIBLE, SINTIRAJES, MURMULLO VESICULAR PRESENTE
EN AMBOS CAMPOS PULMONARES,, RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS SIN SOPLOS.
-ABDOMEN: PLANO, PERISTALSIS NORMOACTIVA, BLANDO DEPRESIBLE, NO
MASAS, NO IMPRESIONA DE DOLOR A LA PALPACIÓN. HECES LIQUIDAS Y
AMARILLENTAS EN POCA CANTIDAD
-PIEL: SIN LESIONES, LLENADO CAPILAR DE < 2 SEGUNDOS.
-GENITOURINARIO: NORMOCONFIGURADO PARA SEXO Y EDAD.
-EXTREMIDADES: SIMÉTRICAS, EUTRÓFICAS, SIN EDEMAS.
-SISTEMA NERVIOSO CENTRAL: ALERTA, ACTIVO, SIN DÉFICIT SENSITIVO NI
MOTOR APARENTE.

ECOGRAFIA EXTRA-INSTITUCIONAL 30/11/19 LA CUAL REPORTA ILEO PARALITICO

ANÁLISIS: PRESCOLAR MASCULINO, QUE INGREA REMITIDO DE LA CLINICA SAN


IGNACIO DE BARRANQUILA POR CUADRO CLINICO DE 4 DIAS DE EVOLUCION
CARACTERIZADO POR EPISODIOS EMETICOS DE CONTENIDO ALIMENTARIO,
BILIOSOS ASOCIADO A DEPOSICIONES DIARREICASY POSTERIOR AUSENCIA DE
DEPOSICION.LE RELIZAN ECOGRAFIAABDOMINAL EN LA CUAL REPORTAN ILEO
PARALITICO POR LO CUAL DECIDEN REMITIR PARA VALORACION POR CIRUGIA
PEDIATRICA. AL MOMENTO DE LA VALORACION SE ENCUENTRA EN ACEPTABLES
CONDICIONES GENERALES, FEBRIL,HIDRATADO,SIN DATOSDE RESPUESTA
INFLAMATORIA SISTEMICA. ABDOMEN NO DISTENDIDO, BALNDO DEPRESIBLE, CON
PERISTALSIS AUMENTADA. TENIEND EN CUETA CUADRO CLINICO HALLAZGOS AL
EXAMEN FISICO SE CONSIDERA CURSA CON CUADRO DE GASTROENTERITIS,EN
EL MOMENTOSIN DEPOSICIONESDIARREICAS,SIN DISTENCIONABDOMINAL, SIN
EPISODIOS EMETICOS BILIOSOS, POR LO QUE SE CONSIDERA POR CLINCA SE
DESCARTA ILEO. SE DECIDE DEJAR EN OBSERVACION SE INDICA ANTIPIRETICO,
PROTECCION GASTRICA Y FLUIDOTERAPIA ENDOVENOSA.SE SOLICITAN
PARACLINICOS COMPLEMENTARIOS. SE LE EXPLICA A FAMILIAR QUIEN REFIERE
ENTIENDE Y ACEPTA.

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA DE
-GASTROENTERITIS AGUDA , SIN DESHIDRATACION
-PRE-ESCOLARMASCULINO EUTROFICO
-NEURODESARROLLO ADEUCADO

PLAN:
-OBSERVACION PEDIATRIA
-DIETASEGUN TOLERANCIA
-HARTMAN PASAR 130 CC AHORA, CONTINUAR A RAZON DE 54 CC/H
-RANITIDINA 13 MG IV CADA 8 HORAS
-DIPIRONA 130 MG IV AHORA
-ACETAMINOFEN 6.5 CC VO CADA 4-6 H SI TIENE FIEBRE
-SS HEMOGRAMA,IONOGRAMA, GLICEMIA

🎄 ​CAMA 8 ​🎄 
-CURVA TERMICA
-CONTROL DE SIGNOS VITALESY AVISAR CAMBIOS

*INGRESO PEDIATRIA*
NOMBRE : KENDRY PAOLA ESCORCIA SARMIENTO
EDAD: 8AÑOS
SEXO: FEMENINO
FECHA DE NACIMIENTO: 09/06/2011
IDENTIFICACIÓN: 1048291349
NATURAL: SOLEDAD
PROCEDENTE: MALAMBO
DIRECCIÓN: CALLE 19 1C 116
TELÉFONO: 3206311839
NOMBRE MADRE: CLARA SARMIENTO
EDAD: 41 AÑOS
OCUPACIÓN: AMA DE CASA
NOMBRE DE PADRE: LEONARDO ESCORCIA
EDAD: 40 AÑOS
OCUPACIÓN: COMERCIANTE
INFORMANTE: MADRE
CREDIBILIDAD: BUENA

MOTIVO DE CONSULTA: “TIENE FIEBRE “

ENFERMEDAD ACTUAL:
PACIENTE CON CUADRO CLINICO DE MAS O MENOS 4 DIAS DE EVOLUCION
CONSISTENTE EN TENER FIEBRE OBJETIVIZADA EN 39-40 GRADOS FIEBRE CEDE
PARCIALMENTE TRAS LA ADMINITRACION DE ANTIPIRETICOS Y MEDIOS FISICO
ASOCIADO A POLIMILAGIAS, SE ASOCIA A DOLOR ABDOMINAL DESDE EL DIA DE
HOY A UN EPISODIO EMETICO, DE CONTENIDO ALIMENTARIO, DIMISNUCION DE LA
DIURESIS, DEPOSICIONES SIN CAMBIOS, NIEGA OTRA SINTOMATOLOGIA
CONSULTA HACE 4 DIAS A HOSPITAL MALAMBO SE DAN SIGNOS DE ALARMA,
FORMULA MEDICA CON SALES DE REHIDRATACION ACETAMINOFEN Y A
ASCORBICO, CONSULTA EL DIA DE HOY A ESTA INSTITUCION POR APARICION DE
DOLOR ABDMINAL Y PERSISTENCIA DE FIEBRE, HERMANA DE 10 AÑOS CON
DENGUE CONFIRMADO HOSPITALIZADA EN ESTADA EN ESTA INSTITUCION POR 2
DIAS

REVISIÓN POR SISTEMA: ESTREÑIMIENTO DESDE HACE 4 MESES DEDOSICION


DURA DOLOROA HABITO INTESINTAL UNA DEPOSICION CADA 3 DIAS

ANTECEDENTES PERSONALES:
-PRECONCEPCIONAL: EMBARAZO PLANEADO: NO, ACEPTADO: SI
-PRENATALES: PRODUCTO DE QUINTO EMBARAZO, G5C0V4A1, CONTROL
PRENATAL: SI #9; SE REALIZÓ PERFIL INFECCIOSO EL CUAL REPORTA NEGATIVO.
-NATALES: NACE A TÉRMINO NO RECUERDA LAS SEMANAS, PORPARTO VAGINAL ;
PESO AL NACER: 2900GR TALLA AL NACER: NO RECUERDA, NO REQUIERE UCIN,
BUENA ADAPTACIÓN AL NACER.
-POSTNATAL: NIEGA
-INMUNIZACIONES: MADRE REFIERE ESQUEMA DE VACUNAS COMPLETO, NO TRAE
CARNET.
-ALIMENTARIOS: LACTANCIA MATERNA EXCLUSIVA 6 MESES
-PATOLÓGICOS: NIEGA
-QUIRÚRGICOS: NIEGA
-TRAUMÁTICOS: NIEGA
-FRACTURAS: NIEGA
-ALÉRGICOS: NIEGA
-TÓXICOS: NIEGA
-TRANSFUSIONES: NIEGA
-FARMACOLÓGICOS: NIEGA
-PSICOSOCIALES: CASA FAMILIAR, CON PAREDES DE CEMENTO, PISO DE
CEMENTO TECHOS DE TEJA DE ETERNIT , HABITACIONES: 2 BAÑOS:1. COHABITA
CON 4 ADULTOS, 2 NIÑOS (INCLUIDO EL PACIENTE) CASA CUENTA CON SERVICIOS
BÁSICOS (ELECTRICIDAD, GAS, AGUA).
-ZOOCONTACTO: UBN PERRO UN GATO 5 GALLINAS
-NOXA COOMBE: NIEGA
-NOXA DE CONTAGIO:HERMANA DE 10 AÑOS CON DENGUE CONFIRMADO
HOSPITALIZADA EN ESTADA EN ESTA INSTITUCION POR 2 DIAS
-NOXA AMBIENTAL: NIEGA
-ANTECEDENTES FAMILIARES:
EXAMEN FÍSICO :
-ASPECTO GENERAL: ALERTA, AFEBRIL, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD
RESPIRATORIA BIEN PERFUNDIDO, DIURESIS POSITIVA ESPONTÁNEA.
-SIGNOS VITALES: FC89: LPM, FR:20 RPM, Tº:37ºC. SO2:98% A OXÍGENO AMBIENTE.
-MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS: PESO 22 , TALLA:123 CM
-DESVIACIONES ESTÁNDAR: T/E: 0/-1 P/E: 0/-1 P/T: 0/+1

-CABEZA/CUELLO: NORMOCÉFALA,PUPILAS ISOCÓRICAS NORMOREACTIVAS A LA


LUZ, ESCLERAS ANICTÉRICAS, PABELLÓN AURICULAR BIEN IMPLANTADO, MUCOSA
ORAL HÚMEDA, CUELLO SIMÉTRICO, MÓVIL, SIN MASAS NI ADENOMEGALIAS,
PALPABLES.
-TÓRAX: SIMÉTRICO, EXPANSIBLE, MURMULLO VESICULAR PRESENTE EN AMBOS
CAMPOS PULMONARES, RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS SIN SOPLOS.
-ABDOMEN: PLANO, PERISTALTISMO NORMOACTIVA, BLANDO DEPRESIBLE, NO
MASAS, NO IMPRESIONA DE DOLOR A LA PALPACIÓN.
-PIEL: SIN LESIONES, LLENADO CAPILAR DE < 2 SEGUNDOS. PRUEBA DE
TORNIQUETE NEGATIVA
-GENITOURINARIO: NORMOCONFIGURADO PARA SEXO Y EDAD.
-EXTREMIDADES: SIMÉTRICAS, EUTRÓFICAS, SIN EDEMAS.
-SISTEMA NERVIOSO CENTRAL: ALERTA, ACTIVO, SIN DÉFICIT SENSITIVO NI
MOTOR APARENTE.

PARACLINICOS INSTITUCIONALES:
1.HEMOGRAMA: LEUCOS 2900 NEUTROS 53 LINF 29.8% HB 12.9 HTO: 38.9% VCM
86 HCM27.1 HEMOGRAMA CON LEUCOPENIA NO ANEMIA VOLUMENES NORMALES
TROMBOCITOPENIA MODERADA RELACION HB/HTO 3.0
ANÁLISIS:
PACIENTE DE 8 AÑOS DE EDAD CON CUADRO FEBRIL DE 4 DIAS DE EVOLUCION
ASOCIADO A POLIMIALGASI POLIARTRALGIAS DESDE EL DIA DE HOY A DOLOR
ABDOMINAL LEVE INTERMITENTE Y A UN EPISODIO EMETICO, CON HEMOGRAMA
CON LEUCOPENIA MAS TROMBOCITOPENIA MODERADA EN EL MOMENTO NO
ASPECTOTOXICO NO LUCE DECAIDA SIN SIGNOS DE DESHIDRATACION A NIVEL
NEUROLOGICO SIN AFECTACION ANIVEL HEMODINAMCIO SIN SIGNOS DE BAJO
GASTO NORMOTENSION CIFRAS DE FRECUENCIA CARDIACA EN ANGOS
NROAMLES PULSOS CENTRALES Y PERIFERICOS SIMETRICOS, PRUEBA DE
TORNIQUETE NEGATIVA, SIN CA MBIOS EN EL HABITO INTESTINAL MICICON Y
DEPOSICION PRESENTES SIN CAMBIOS, PACIENTE CON NOXA DE CONTAGIO
POSITIVA HERMANA MAYOR CON DENGUE CONFIRMADO CON NECESIDAD DE
ESTANCIA HOSPITALARIA POR DOS DIAS, DADO LO ANTERIOR SE CONSIDERA
CUADRO CLINICO COMPATIBLE CON CASO PROBABLE DE DENGUE CON SIGNOS
DE ALARMA DADO DOLOR ABDOMINAL Y TROMBOCITOPENIA MODERADA SE
INDICA DADO LO ANTERIOR OBSERVACION CLINICA APORTE HIDRICO
ENDOVENOSO, A TSA HIDRICA DE 5CC/K/HORA, SE TOMAN PARACLINICOS
COMPLEMENTARIOS, HEMOGRAMA CONTROL TGO TGP BUN CREATININA,
ECOGRAFIA ABDOMINAL AUN NO SE TOMA SEROLOGIA PARA DENGUE DADO
PERODO DE EVOLUCION DE LA ENFERMEDAD ACTUAL (4 DIA FEBRIL) SE LE
EXPLICA A LA MADRE SE ACLARAN DUDAS

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA DE
1.CASO PROBABLE DE DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA
2. FIEBRE AGUDA EN ESTUDIO A DESCARTAR ARBOVIROSIS 3.TROMBOCITOPENIA
EN ESTUDIO
4.ESCOLAR EUTROFICA
5.NEURODESARROLLO ADECUADO

PLAN:
1. HOSPITALIZACION PEDIATRIA
2. DIETA PARA LA EDAD MAS ABUNDANTES LIQUIDOS ORALES
3. L RINGER PASAR A 115CC HORA (5CC/Kg/HORA)
4. ACETAMINOFEN 345MG (12CC) VO CADA 6 HORAS SI TEM>38GRADOS
5. SS TGO TGP BUN CREATININA ECOGRAFIA ABDOMINAL HEMOGRAMA
CONTROL 06+00AM
6. CSV AC
7. CONTROL DE LA-LE
8. USO DE TOLDILLO MIENTRAS ESTE EN FASE FEBRIL DE LA ENFERMEDAD

*EVOLUCIÓN PEDIATRIA*
PACIENTE DE 8 AÑOS DE EDAD CON DIAGNOSTICO DE

1.CASO CONFIRMADO DE DENGUE SIN SIGNOS DE ALARMA


2.ESCOLAR EUTROFICA
3.NEURODESARROLLO ADECUADO

S/REFIERE MADRE QUE PACIENTE CONTINUA CON NAUSAS, PACIENTE AFEBRIL,


TOLERANDO VÍA ORA ORAL,

SIGNOS VITALES
FRECUENCIA CARDIACA 91 XMIN FRECUENCIA RESPIRATORIA 20XMIN
TEMPERATURA 36.5°C
SATURACION 97% OXIGENO AMBIENTE PRESION ARTERIAL 90/60 -P50/P50

EXAMEN FÍSICO:
-MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS: PESO 22 , TALLA:123 CM
-DESVIACIONES ESTÁNDAR: T/E: 0/-1 P/E: 0/-1 P/T: 0/+1
-CABEZA/CUELLO: NORMOCÉFALA,PUPILAS ISOCÓRICAS NORMOREACTIVAS A LA
LUZ, ESCLERAS ANICTÉRICAS, PABELLÓN AURICULAR BIEN IMPLANTADO, MUCOSA
ORAL HÚMEDA, CUELLO SIMÉTRICO, MÓVIL, SIN MASAS NI ADENOMEGALIAS,
PALPABLES.
-TÓRAX: SIMÉTRICO, EXPANSIBLE, MURMULLO VESICULAR PRESENTE EN AMBOS
CAMPOS PULMONARES, RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS SIN SOPLOS.
-ABDOMEN: PLANO, PERISTALSISMO NORMOACTIVA, BLANDO DEPRESIBLE, NO
MASAS, NO IMPRESIONA DE DOLOR A LA PALPACIÓN.
-PIEL: RASH GENERALIZADO EN ISLA EN MAR ROJO, LLENADO CAPILAR DE < 2
SEGUNDOS. PRUEBA DE TORNIQUETE NEGATIVA
-GENITOURINARIO: NORMOCONFIGURADO PARA SEXO Y EDAD.
-EXTREMIDADES: SIMÉTRICAS, EUTRÓFICAS, SIN EDEMAS.
-SISTEMA NERVIOSO CENTRAL: ALERTA, ACTIVO, SIN DÉFICIT SENSITIVO NI
MOTOR APARENTE.

2 AM - 11 AM BALANCE
LA 868 LE 550 B +318 GU 2,1 CC EN 8 HORAS

PARACLÍNICOS INSTITUCIONALES:
30-11-19
HEMOGRAMA: LEUCOS 2900 NEUTROS 53 LINF 29.8% HB 12.9 HTO: 38.9% VCM 86
HCM27.1 HEMOGRAMA CON LEUCOPENIA NO ANEMIA VOLUMENES NORMALES
TROMBOCITOPENIA MODERADA RELACION HB/HTO 3.0

01-12-19
HEMOGRAMA: LEUCOS3.990 NEUTROS 41.81% LINFOCITOS 38.6% HB 13.2 HTO 40.3
RELACION 3.0 PLAQUETAS 50.600 VCM 84.3 MCH 27.6
TRANSAMINASAS: GOT 220 GPT 63

EXTENDIDO DE SANGRE PERIFERICA


SERIE ERITROCITARIA Normocitica, normocromica
SERIE LEUCOCITARIA Normal en Nùmero y Morfologia
SERIE PLAQUETARIA Conteo aproximado de 52.000 mm3 plaquetas, Morfologia
normal
CREATININA EN SUERO U OTROS FLUIDOS

Creatinina en sangre 0.33 mgs%


NITROGENO UREICO
Nitrogeno ureico en sangre 6.6 mgs%
Urea 14.1 mgs%
ECOGRAFIA DE ABDOMEN TOTAL
ESPLENOMEGALIA LEVE
ASCITIS LEVE
SEROLOGIA DE DENGUE IGM NEGATIVO IGG POSITIVO

02-12-19
HEMOGRAMA GLOBULOS ROJOS 5310 HEMOGLOBINA 14.7 HEMATOCRITO 44 LEU
6860 NEU 34.9 EOSIN 0.1 BASOF 2 LINFO 29.2 MONO 33.8 PLAQ 64400 VCM 82.9
MCHC 33.4

ANALISIS
PACIENTE FEMENINA 8 AÑOS DE EDAD EN SU TERCER DÍA DE ESTANCIA, EN
ACEPTABLE ESTADO GENERAL, TOLERANDO OXÍGENO AMBIENTE, CON ADECUADA
SATURACIÓN CON SIGNOS VITALES DENTRO DE PARÁMETROS DE NORMALIDAD ,
CON CIFRAS TENSIONALES DENTRO DEL PERCENTIL 50/50, BIEN PERFUNDIDA,
CIFRAS TENSIONALES EN P50/50 TOLERANDO VÍA ORAL Y OXÍGENO AMBIENTAL,
ENCUENTRO ESTABLE, SIN CAMBIOS IMPORTANTES EN SIGNOS VITALES, CON
EXANTEMA GENERALIZADO EN ISLAS EN MAR ROJO, BUEN RITMO DIURÉTICO, SIN
EVIDENCIA DE SANGRADO ACTIVO AFEBRIL DESDE HACE 48 HORAS, CON
SEROLOGÍA IGG POSITIVA, IGM NEGATIVO HIDRATADA, SE CONFIRMA DENGUE,
ACTUALMENTE SIN SIGNOS DE ALARMA, SE RECIBE REPORTE DE HEMOGRAMA
CONTROL. PACIENTE CONTINUA BAJO VIGILANCIA MEDICA ESTRICTA.

PLAN
PESO: 22KG
- HOSPITALIZAR
- DIETA ADECUADA PARA LA EDAD CON ABUNDANTES LÍQUIDOS ORALES
- HARTMAN APLICAR 66 CC/H (TH:3CC/KG/HORA) POR BOMBA DE INFUSIÓN
- ACETAMINOFEN JARABE 150/5ML DAR 11CC CADA 6 HORAS SI HAY TEMP > 38°C
- SEROLOGIA IGG/IGM PARA DENGUE MADRUGADA 2/12/19
- BALANCE HÍDRICO ESTRICTO
- CURVA TÉRMICA ESTRICTA
- TOMA DE PRESIÓN ARTERIAL CADA 2 HORAS
- VIGILANCIA ESTRICTA DE GASTO URINARIO
- VIGILAR SEMIOLOGÍA ABDOMINAL
- CONTROL DE SIGNOS VITALES Y NOTIFICAR CAMBIOS
⛄ CAMA 9 ⛄ 
**INGRESO A PEDIATRIA**

EVOLUCIÓN PEDIATRIA

🎄​CAMA 10 ​🎄 
**INGRESO A PEDIATRIA**

NOMBRE : JUAN PABLO CONSUEGRA MANCERA


EDAD: 2 AÑOS
SEXO: MASCULINO
FECHA DE NACIMIENTO: 29/07/2017
IDENTIFICACIÓN: ​1043029391
NATURAL: SABANALARGA
PROCEDENTE: SABANALARGA
DIRECCIÓN: CALLE 27A#4-11
TELÉFONO: 3146321552
NOMBRE MADRE: ALCIRA MANCERA
EDAD: 40A
OCUPACIÓN: AMA DE CASA
NOMBRE DE PADRE: NELSON CONSUEGRA
EDAD: 38A
OCUPACIÓN: COMERCIANTE
INFORMANTE: MADRE
CREDIBILIDAD: BUENA
MOTIVO DE CONSULTA: "SE TRAGO UNA MONEDA"

ENFERMEDAD ACTUAL: PACIENTE MASCULINO DE 2 AÑOS DE EDAD QUE VIENE


REMITIDO DE SABANALARGA, ATLANTICO, CON CUADRO CLINICO CARACTERIZADO
POR INGESTA DE DE CUERPO EXTRAÑO (MONEDA) DE APROXIMADAMENTE 5
HORAS DE EVOLUCION, CONCOMITANTE PRESENTA 3 EPISODIOS EMETICOS DE
CONTENIDO GASTRICO. NO REFIERE MAS SINTOMAS

REVISIÓN POR SISTEMA: NIEGA OTRA SINTOMATOLOGÍA

ANTECEDENTES PERSONALES:
-PRECONCEPCIONAL: EMBARAZO PLANEADO: NO, ACEPTADO: SI
-PRENATALES: PRODUCTO DE PRIMER EMBARAZO, G2C1P1V2A0, CONTROL
PRENATAL: SI #5; SE REALIZÓ PERFIL INFECCIOSO EL CUAL REPORTA NEGATIVO.
-NATALES: NACE TÉRMINO NO RECUERDA LAS SEMANAS, POR CESÁREA
MOTIVADA POR TIEMPO INTERGENESICO LARGO; PESO AL NACER: 4000 GR TALLA
AL NACER: NO RECUERDA, NO REQUIERE UCIN, BUENA ADAPTACIÓN AL NACER.
-POSTNATAL: NIEGA
-INMUNIZACIONES: MADRE REFIERE ESQUEMA DE VACUNAS COMPLETO, SIN
EMBARGO NO TRAE CARNET.
-ALIMENTARIOS: LACTANCIA MATERNA EXCLUSIVA NUNCA
-PATOLÓGICOS: NIEGA
-QUIRÚRGICOS: NIEGA
-TRAUMÁTICOS: NIEGA
-FRACTURAS: NIEGA
-ALÉRGICOS: SI PERO DESCONOCEN
-TÓXICOS: NIEGA
-TRANSFUSIONES: NIEGA
GRUPO SANGUÍNEO: A+
GRUPO SANGUÍNEO MATERNO: DESCONOCE
-FARMACOLÓGICOS: NIEGA
-PSICOSOCIALES: CASA FAMILIAR, CON PAREDES DE CEMENTO, PISO DE
CEMENTO, HABITACIONES: 2 BAÑOS:1. COHABITA CON 2 ADULTOS, 2 NIÑOS
(INCLUIDO EL PACIENTE) CASA CUENTA CON SERVICIOS BÁSICOS (ELECTRICIDAD,
GAS, AGUA).
-ZOOCONTACTO: NIEGA
-NOXA COOMBE: NIEGA
-NOXA DE CONTAGIO BIOLÓGICA: NIEGA
-NOXA AMBIENTAL: NIEGA
-ANTECEDENTES FAMILIARES: MADRE CON MIGRAÑA CRONICA

EXAMEN FÍSICO :
-ASPECTO GENERAL: ALERTA, AFEBRIL, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD
RESPIRATORIA BIEN PERFUNDIDO, DIURESIS POSITIVA ESPONTÁNEA
-SIGNOS VITALES: FC: 74 LPM, FR:22 RPM, Tº36.5 ºC. SO2: 98% A OXÍGENO
AMBIENTE.
-MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS: PESO 20KG, TALLA: 96CM PC: CM
-DESVIACIONES ESTÁNDAR: T/E: +1/+2 P/E: +2 P/T: +3 PC/E: +1/+2 IMC/E +2

-CABEZA/CUELLO: NORMOCÉFALO, PUPILAS ISOCÓRICAS NORMOREACTIVAS A LA


LUZ, ESCLERAS ANICTÉRICAS, PABELLÓN AURICULAR BIEN IMPLANTADO, MUCOSA
ORAL HÚMEDA, CUELLO SIMÉTRICO, MÓVIL, SIN MASAS NI ADENOMEGALIAS,
PALPABLES.
-TÓRAX: SIMÉTRICO, EXPANSIBLE, MURMULLO VESICULAR PRESENTE EN AMBOS
CAMPOS PULMONARES,, RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS SIN SOPLOS.
-ABDOMEN: PLANO, PERISTALSIS NORMOACTIVA, BLANDO DEPRESIBLE, NO
MASAS, NO IMPRESIONA DE DOLOR A LA PALPACIÓN.
-PIEL: SIN LESIONES, LLENADO CAPILAR DE < 2 SEGUNDOS.
-GENITOURINARIO: NORMOCONFIGURADO PARA SEXO Y EDAD.
-EXTREMIDADES: SIMÉTRICAS, EUTRÓFICAS, SIN EDEMAS.
-SISTEMA NERVIOSO CENTRAL: ALERTA, ACTIVO, SIN DÉFICIT SENSITIVO NI
MOTOR APARENTE.

ANÁLISIS: SE TRATA DE PRESCOLAR DE 2 AÑOS DE EDAD CON OBESIDAD, QUE


INGRESA POR CUADRO CLINICO DE APROXIMADAMENTE 5 HORAS DE EVOLUCION
CARACTERIZADO POR INGESTA DE CUERPO EXTRAÑO (MONEDA) EN EL MOMENTO
PACIENTE IRRITADO CONSOLABLE EN BRAZOS DE MADRE, TOLERANDO OXIGENO
AMBIENTE, CON SIGNOS VITALES DENTRO DE PARAMETROS NORMALES,
CLINICAMENTE ESTABLE, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, SE SOLICITA
RADIOGRAFIA DE CONTROL PARA VIGILANCIA DE CUERPO EXTRAÑO Y DEFINIR
CONDUCTA MEDICA,

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA DE
1. CUERPO EXTRAÑO EN LA VIA GASTRICA
2. PREESCOLAR EN OBESIDAD
3. NEURO DESARROLLO ADECUADO PARA LA EDAD.

PLAN:
PESO 20 KG
OBSERVACION PEDIATRICA
NADA VIA ORAL
LEV DAD 5% + NATROL 12,5 MG+ KATROL 5MG PASAR A RAZON DE 60CC/HORA
SS RADIOGRAFIA DE TORAX
CONTROL DE SIGNOS VITALES Y AVISAR CAMBIOS
EVOLUCIÓN PEDIATRÍA
PACIENTE MASCULINO DE 2 AÑOS DE EDAD, QUE SE ENCUENTRA EN SU SEGUNDO
DIA DE ESTANCIA HOSPITALARIA, CON DIAGNÓSTICO DE:
-CUERPO EXTRAÑO EN LA VÍA GÁSTRICA
-PREESCOLAR EN OBESIDAD
-NEURODESARROLLO ADECUADO PARA LA EDAD.

SUBJETIVO: COMENTA LA MADRE HA ETSADO TRANQUILO, NIEGA FIEBRE, NIEGA


DIFICULTAD PARA RESPIRAR, TOLERANDO VIA ORAL.

EXAMEN FÍSICO :
-ASPECTO GENERAL: ALERTA, AFEBRIL, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD
RESPIRATORIA BIEN PERFUNDIDO, DIURESIS POSITIVA ESPONTÁNEA
-SIGNOS VITALES: FC: 108 LPM, FR: 24 RPM, Tº 36ºC. SO2: 99% A OXÍGENO
AMBIENTE.
-MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS: PESO 20KG, TALLA: 96CM PC: CM
-DESVIACIONES ESTÁNDAR: T/E: +1/+2 P/E: +2 P/T: +3 PC/E: +1/+2 IMC/E +2

-CABEZA/CUELLO: NORMOCÉFALO, PUPILAS ISOCÓRICAS NORMOREACTIVAS A LA


LUZ, ESCLERAS ANICTÉRICAS, PABELLÓN AURICULAR BIEN IMPLANTADO, MUCOSA
ORAL HÚMEDA, CUELLO SIMÉTRICO, MÓVIL, SIN MASAS NI ADENOMEGALIAS,
PALPABLES.
-TÓRAX: SIMÉTRICO, EXPANSIBLE, SIN TIRAJES. MURMULLO VESICULAR
PRESENTE EN AMBOS CAMPOS PULMONARES, RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS SIN
SOPLOS.
-ABDOMEN: PLANO, PERISTALSIS NORMOACTIVA, BLANDO DEPRESIBLE, NO
MASAS, NO MEGALIAS, NO IMPRESIONA DE DOLOR A LA PALPACIÓN. NO SIGNOS
DE IRRITACION PERITONEAL
-PIEL: SIN LESIONES, LLENADO CAPILAR DE < 2 SEGUNDOS.
-GENITOURINARIO: MASCULINOS NORMOCONFIGURADO PARA SEXO Y EDAD.
-EXTREMIDADES: SIMÉTRICAS, EUTRÓFICAS, SIN EDEMAS.
-SISTEMA NERVIOSO CENTRAL: ALERTA, ACTIVO, SIN DÉFICIT SENSITIVO NI
MOTOR APARENTE.
REPORTE DE ECOGRAFÍA DE ABDOMEN
NORMAL

ANÁLISIS: PACIENTE MASCULINO DE 2 AÑOS DE EDAD, QUE SE ENCUENTRA EN SU


SEGUNDO DIA DE ESTANCIA HOSPITALARIA, EN CONTEXTO DE CUERPO EXTRAÑO
EN VIAS DIGESTIVAS. EN EL MOMENTO DE LA VALORACION SE ENCUENTRA EN
ADECUADAS CONDICIONES GENERALES, AFEBRIL, HIDRATADO, SIN SIGNOS DE
DIFICULTAD PARA RESPIRAR, TOLERANDO VIA ORAL DE MANERA ADECUADA, SIN
CAMBIOS EN LA SEMIOLOGIA ABDOMINAL. SE ENCUENTRA PROGRAMADO PARA EL
DIA DE MAÑANA REALIZAR EXTRACCION DE CUERPO EXTRAÑO POR VIA
ENDOSCOPICA, POR LO QUE SE ORDENA SUSPENDER VIA ORAL A PARTIR DE LAS
10:00 PM. PACIENTE CON OBESIDAD MÓRBIDA, ALTO RIESGO DE DESENCADENAR
SÍNDROME METABÓLICO POR LO QUE SE ORDENO VALORACIÓN POR PSICOLOGÍA,
TRABAJO SOCIAL Y NUTRICIÓN PARA ORIENTACIÓN A MADRE SOBRE TÉCNICAS
ALIMENTARIAS. LAS CUALES SE ENCUENTRAN PENDIENTES. CONTINUA MANEJO
MEDICO Y SEGUMIENTO SE LE EXPLICA A FAMILIAR QUIEN REFIERE ENTIENDE Y
ACEPTA.

PLAN:
PESO 20 KG
NADA VIA ORAL A PARTIR DE LAS 10 PM
LEV DAD 5% + NATROL 12,5 MG+ KATROL 5MG PASAR A RAZON DE 60CC/HORA
DESDE LA 12 AM
P/ENDOSCOPIA DE VIAS DIGESTIVAS ALTAS
CONTROL DE SIGNOS VITALES Y AVISAR CAMBIOS
PENDIENTE VALORACIÓN POR NUTRICIÓN- PSICOLOGIA Y TRABAJO SOCIAL
CURVA TERMICA
CONTROL DE SIGNOS VITALES Y AVISAR CAMBIOS
⛄CAMA 11⛄
*INGRESO PEDIATRIA
NOMBRE : BRAILYS DE ALBA INSIGNARES
EDAD: 2 AÑOS Y 7 MESES
SEXO: F
FECHA DE NACIMIENTO: 31-05-2017
IDENTIFICACIÓN: 1043703243
NATURAL: BARRANQUILLA
PROCEDENTE: GALAPA
DIRECCIÓN: CALLE 4A #58-85 VILLA OLIMPICA
TELÉFONO: 3103427
NOMBRE MADRE: YESELIS INSIGNARES
EDAD: 27
OCUPACIÓN: AMA DE CASA
NOMBRE DE PADRE: BRANDON DE ALBA FABREGAS
EDAD: 28
OCUPACIÓN: COMERCIANTE
INFORMANTE: BRANDON DE ALBA
CREDIBILIDAD: BUENA

MOTIVO DE CONSULTA:
"TIENE FIEBRE Y CONVULSIONA"

ENFERMEDAD ACTUAL: PACIENTE FEMENINA DE 2 AÑOS DE EDAD, QUIEN ES


REMITIDA DEL HOSPITAL SAN CRISTOBAL (GALAPA), POR PRESENTAR CUADRO
CLINICO DE APROXIMADAMENTE 8 HORAS DE EVOLUCION CARACTERIZADO POR
PICOS FEBRILES CUANTIFICADOS EN 39°C, CONCOMITANTE CON EPISODIOS
TONICO CLONICOS GENERALIZADOS EN #5, DE APROXIMADAMENTE 15 MINUTOS
DE DURACION EL MAS LARGO, CON PORTERIOR ESTADO POSTICTAL. PADRE LE
DIO A LA PACIENTE DOLEX Y AMOXICILINA Y NO PRESENTO MEJORIA, POR LO
QUECONSULTO A ENTIDAD REMISORA.
REVISIÓN POR SISTEMA: REFIERE EL PADRE QUE LA VE SOMNOLIENTA, NIEGA
OTRA SINTOMATOLOGÍA

ANTECEDENTES PERSONALES:
-PRECONCEPCIONAL: EMBARAZO PLANEADO: NO, ACEPTADO: SI
-PRENATALES: PRODUCTO DE SEGUNDO EMBARAZO, G3C2V2A1, CONTROL
PRENATAL: SI #3; SE REALIZÓ PERFIL INFECCIOSO EL CUAL REPORTA NEGATIVO.
-NATALES: NACE PRETÉRMINO A LAS 33 SEMANAS, POR CESÁREA MOTIVADA POR
PARTO PRETERMINO; PESO AL NACER: 2050 GR TALLA AL NACER: NO RECUERDA,
NO REQUIERE UCIN, BUENA ADAPTACIÓN AL NACER.
-POSTNATAL: ICTERICIA NEONATAL
-INMUNIZACIONES: MADRE REFIERE ESQUEMA DE VACUNAS COMPLETO, SIN
EMBARGO NO TRAE CARNET.
-ALIMENTARIOS: LACTANCIA MATERNA Y ENFAMIL
-PATOLÓGICOS: NIEGA
-QUIRÚRGICOS: NIEGA
-TRAUMÁTICOS: NIEGA
-FRACTURAS: NIEGA
-ALÉRGICOS: NIEGA
-TÓXICOS: NIEGA
-TRANSFUSIONES: NIEGA
GRUPO SANGUÍNEO: O+
GRUPO SANGUÍNEO MATERNO: O-
-FARMACOLÓGICOS: NIEGA
-PSICOSOCIALES: CASA FAMILIAR, CON PAREDES DE CEMENTO, PISO DE
CEMENTO, HABITACIONES: 3 BAÑOS:1. COHABITA CON 3 ADULTOS, 2 NIÑOS
(INCLUIDO EL PACIENTE) CASA CUENTA CON SERVICIOS BÁSICOS (ELECTRICIDAD,
GAS, AGUA).
-ZOOCONTACTO:
-NOXA COOMBE: NIEGA
-NOXA DE CONTAGIO BIOLÓGICA
-NOXA AMBIENTAL: NIEGA
-ANTECEDENTES FAMILIARES: MADRE MIGRAÑA, PADRE UROLITIASIS, ABUELA
PATERNA HIPERTIROIDISMO

EXAMEN FÍSICO :
-ASPECTO GENERAL:REGULAR ESTADO GENERAL, SOMNOLIENTA, AFEBRIL
-SIGNOS VITALES: FC:108 LPM, FR: 25 RPM, Tº:36.5ºC. SO2: 99% A OXÍGENO
AMBIENTE.
-MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS: PESO 12 , TALLA: 84 CM PC: 45 CM
-DESVIACIONES ESTÁNDAR: T/E: >+2 P/E: +1/+2 P/T: 0/+1 PC/E:0

NEURODESARROLLO NO VALORABLE

-CABEZA/CUELLO: NORMOCÉFALO, FONTANELA NORMOTENSA 3X2, PUPILAS


ISOCÓRICAS NORMOREACTIVAS A LA LUZ, ESCLERAS ANICTÉRICAS, PABELLÓN
AURICULAR BIEN IMPLANTADO, MUCOSA ORAL HUMEDA, CUELLO SIMÉTRICO,
MÓVIL, SIN MASAS NI ADENOMEGALIAS, PALPABLES.
-TÓRAX: SIMÉTRICO, EXPANSIBLE, MURMULLO VESICULAR PRESENTE EN AMBOS
CAMPOS PULMONARES,, RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS SIN SOPLOS.
-ABDOMEN: GLOBOSO, BRAND, DEPRESIBLE, PERISTALSIS NORMOACTIVA, NO
MASAS, NO IMPRESIONA DE DOLOR A LA PALPACIÓN.
-PIEL: SIN LESIONES, LLENADO CAPILAR DE < 2 SEGUNDOS.
-GENITOURINARIO: NORMOCONFIGURADO PARA SEXO Y EDAD.
-EXTREMIDADES: SIMÉTRICAS, EUTRÓFICAS, SIN EDEMAS.
-SISTEMA NERVIOSO CENTRAL: INCONSCIENTE

ANÁLISIS:
PACIENTE QUE LLEGA EN CALIDAD DE REMITIDA DE GALAPA, CON CUADRO
CLINICO YA DESCRITO, PRESENTO 1 CONVULSION DURANTE EL EXAMEN FISICO
DE CORTA DURACION Y SIN AURA, EPISODIOS TONICOCLONICOS QUE SE
ENCUENTRA POR PRIMERA VE EN LA PACIENTE. AL MOMENTO AFEBRIL, AUNQUE
DURANTE LAS CONVULSIONES EN CENTRO REMISOR PERSISTIA CON
TEMPERATURAS ELEVADAS A PESAR DE LA INGESTA DE ACTAMINOFEN. SE
ORDENA REALIZACION DE PARACLINICOS INSTITUCIONALES, QUEDA EN
VIGILANCIA NEUROLOGIA, NO EXENTA DE COMPLICACIONES

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA DE:


1) CRISIS FEBRIL SIMPLE
2) PREESCOLAR CON PESO ADECUADO PARA LA EDAD
3) NEURODESARROLLO NO VALORABLE
PLAN:
OBSERVACION PEDIATRIA
NADA VIA ORAL, HASTA NUEVA ORDEN
LEV DAD 5% 1100CC + NATROL 12.5CC ´+ KATROL 5CC PASAR A 45C HRA
FENITOINA 180MG IV DOSIS DE IMPREGNACION (15MG/KG) CONTINUAR A 60MG IV
CDA 12HRS
ACETAMINOFEN 6CC VO EN CASO DE TEMPERATURA >38°C
S/S GLICEMIA, HEMOGRAMA, PCR, IONOGRAMA,UROANALIS
MANTENER EUTERMICO
VIGILANCIA NEUROLOGICA
CONTROL DE SIGNOS VITALES Y AVISAR CAMBIOS

*EVOLUCIÓN PEDIATRIA*
PREESCOLAR FEMENINA DDE 2 AÑOS 6 MESES EN SU PRIMER DIA DE ESTANCIA HOSPITALARIA
CON DX:

1). CRISIS FEBRIL COMPLEJA


2). OTITIS MEDIA AGUDA
3). PREESCOLAR CON PESO ADECUADO PARA LA EDAD
4). RIESGO DE RETRASO DEL NEURODESARROLLO ( RETRASPO DEL LENGUAJE)

SUBJETIVO: PACIENTE EN COMPAÑIA DE LA MADRE, NO HA PRESENTADO NUEVAS CRISIS,


REFIERE ULTIMO PICO FEBRIL A LAS 4 AM, TOLERA Y ACEPTA LA VIA ORAL, DIURESIS PRESENTE

EXAMEN FÍSICO :
-ASPECTO GENERAL:REGULAR ESTADO GENERAL, SOMNOLIENTA, AFEBRIL
-SIGNOS VITALES: FC:110LPM, FR: 28 RPM, Tº:36.5ºC. SO2: 99% A OXÍGENO AMBIENTE.
-MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS: PESO 12 , TALLA: 84 CM PC: 45 CM
-DESVIACIONES ESTÁNDAR: T/E: >+2 P/E: +1/+2 P/T: 0/+1 PC/E: >-2

NEURODESARROLLO NO VALORABLE

-CABEZA/CUELLO: NORMOCÉFALO, FONTANELA NORMOTENSA 3X2, PUPILAS ISOCÓRICAS


NORMOREACTIVAS A LA LUZ, ESCLERAS ANICTÉRICAS, PABELLÓN AURICULAR BIEN IMPLANTADO,
CONDUCTO AUDITIVO DERECHO CON SECRESION BLANQUECINA EN MODERADA CANTIDAD,
TIMPANO OPACO, CONDUCTO AUDITICO IZQUEIRDO SIN ALTERACION MUCOSA ORAL HUMEDA
CON FARINGE HIPEREMICA, AMIGDALA DERECHA HIPERTROFICA GRADO II/IV, CUELLO
SIMÉTRICO, MÓVIL
-TÓRAX: SIMÉTRICO, EXPANSIBLE, MURMULLO VESICULAR PRESENTE EN AMBOS CAMPOS
PULMONARES,RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS SIN SOPLOS.
-ABDOMEN: GLOBOSO, BLANDO DEPRESIBLE, PERISTALSIS NORMOACTIVA, NO MASAS, NO
IMPRESIONA DE DOLOR A LA PALPACIÓN
-PIEL: SIN LESIONES, LLENADO CAPILAR DE < 2 SEGUNDOS.
-GENITOURINARIO: NORMOCONFIGURADO PARA SEXO Y EDAD.
-EXTREMIDADES: SIMÉTRICAS, EUTRÓFICAS, SIN EDEMAS.
-SISTEMA NERVIOSO CENTRAL: ALERTA, RESPONDE PREGUNTAS BASICAS DEL EXAMINADOR,
ALTERACION DE LENGUAJE,

HEMOGRAMA HB 10.8 G/DL HTO 32,4% LEUCOCITOS 10.600 NEUTROFILOS 70.9% LINFOCITOS
18.6 PLAQUETAS 244.000
GLICEMIA 101 MG%
PCR POSITIVA 6
SODIO 134,1
POTASIO 3,87
CLORO 107
CALCIO TOTAL 10.0
UROANALISIS DENSIDAD 1020 PH 6.0 CELULAS EPITELIALES ESCASA LEUCOCITOS PALIDOS 2-4 XC
ERITROCITOS 1-2 XC BACTERIAS ESCASAS

ANÁLISIS:
PREESCOLAR FEMENINA DE 2 AÑOS 6 MESES, EN SU PRIMER DIA DE ESTANCIA HOSPITALARIA EN
CONTEXTO DE CRISIS FEBRIL, SE REINTERROGA A LA MADRE REFIERE EN TOTAL 6 CRISIS EL DIA
DE AYER ULTIMA PRESENCIADA EN ESTA INSTITUCION, POR LO QUE SE CONSIDERA PACIENTE
AMERITA ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS EEG + RNM CEREBRAL SIMPLE, PACIENTE REQUIERE
MEDICACION ANTICOMICIAL CON ACIDO VALPROICO. AL EXAMEN FISICO SE EVIDENCIA
SECRESION PURULENTA EN CONDUCTO AUDITIVO DERECHO POR LO QUE SE DECIDE INICIAR
MANEJO CON AMOXICILINA A DOSIS DE 90 MG/KG/DIA, PARACLINICOS HEMOGRAMA DENTRO DE
LIMITES NORMALES, UROANALISIS NO PATOLOGICO, PCR POSITIVA EN 6.
PACIENTE CONTINUA BAJO VIGILANCIA MEDICA, SE INFORMA A LA MADRE ESTADO ACTUAL Y
PRONOSTICO REFIERE COMPRENDER Y ACEPTAR.

PLAN:
PESO 12 KG
OBSERVACION PEDIATRIA
DIETA ACORDE PARA LA EDAD
ATI Y SUS CUIDADOS
ACIDO VALPROICO SUSPENSION 250/ MG DAR 0.8 CC POR VIA ORAL CADA 8 HORAS (10
MG/KG/DIA)--> PROGRESOS LENTO CADA 5 DIAS HASTA 30 MG/KG/DIA
AMOXACILINA SUSPENSION 250/5 ML, DAR 7 CC POR VIA ORAL CADA 8 HORAS (DOSIS 90
MG/KG/DIA) FI: 02/!2/2019
ACETAMINOFEN JARABE 150/5 DAR 6 CC POR VIA ORAL CADA 6 HORAS SOLO SI FIEBRE
RNM CEREBRAL SIMPLE BAJO SEDACION
EEG EN SUEÑO Y VIGILIA
SUSPENDER FENITOINA
HOJA NEUROLOGICA
CURVA TERMICA CADA 4 HORAS
VIGILANCIA NEUROLOGICA
CONTROL DE SIGNOS VITALES Y AVISAR CAMBIOS

🎄​CAMA 12​🎄 
**INGRESO PEDIATRIA**
NOMBRE : ​CHERIN PELAEZ GARCIA
EDAD: 13 AÑOS
SEXO: FEMENINO
FECHA DE NACIMIENTO: 18/MAYO/2006
IDENTIFICACIÓN: ​1047044112
NATURAL: BARRANQUILLA
PROCEDENTE: BARRANQUILLA
DIRECCIÓN: CALLE 114- 34-29
TELÉFONO: 3004356810
NOMBRE MADRE: MARELIS GARCIA CASTRO
EDAD: 47 AÑOS
OCUPACIÓN: ASESORA DE EMPRESA
NOMBRE DE PADRE:RODOLFO PELAEZ ESCOBAR
EDAD: 50 AÑOS
OCUPACIÓN: TRABAJA COMO INDEPENDIENTE
INFORMANTE: MADRE
CREDIBILIDAD: BUENA

MOTIVO DE CONSULTA : DOLOR EN MIEMBROS INFERIORES

ENFERMEDAD ACTUAL:
PACIENTE FEMENINA DE 13 AÑOS DE EDAD QUIEN INGRESA POR PRESENTAR
CUADRO CLÍNICO DE MÁS O MENOS 2 DIAS EVOLUCIÓN CONSISTENTE EN
ARTRALGIAS EN RODILLAS DE INTENSIDAD 7/10 EN LA ESCALA ANÁLOGA DEL
DOLOR QUE SE INTENSIFICA EN EL DÍA DE HOY CON IMPOSIBILIDAD DE REALIZAR
LA MARCHA, DOLOR EN LA ARTICULACIÓN MAXILAR INFERIOR Y CON DIFICULTAD
DE LA MOVILIDAD DE LA MISMA, ASOCIADO A UN PICO FEBRIL NO CUANTIFICADA
REFIERE SUMINISTRO DE ACETAMINOFÉN CON MEJORA DE LA TEMPERATURA,
CON AUMENTO DE DOLOR EN EL DÍA DE HOY POR LO QUE DECIDE CONSULTAR
REVISIÓN POR SISTEMA: NIEGA OTRA SINTOMATOLOGÍA
ANTECEDENTES PERSONALES:
-PRECONCEPCIONAL: EMBARAZO PLANEADO: SI, ACEPTADO: SI
-PRENATALES: PRODUCTO DE SEGUNDO EMBARAZO, G2C1V1A1, CONTROL
PRENATAL: SI #TODOS; SE REALIZÓ PERFIL INFECCIOSO EL CUAL REPORTA
NEGATIVO.
-NATALES: NACE TÉRMINO NO RECUERDA LAS SEMANAS, POR CESÁREA
MOTIVADA POR NO TRABAJO DE PARTO; PESO AL NACER: NO RECUERDA TALLA
AL NACER: NO RECUERDA, NO REQUIERE UCIN, BUENA ADAPTACIÓN AL NACER.
-POSTNATAL: NIEGA
-INMUNIZACIONES: MADRE REFIERE ESQUEMA DE VACUNAS COMPLETO, SIN
EMBARGO NO TRAE CARNET.
-ALIMENTARIOS: DIETA PARA LA EDAD
-PATOLÓGICOS: DERMATITIS ATÓPICA, HACE 15 DÍAS AMIGDALITIS
-QUIRÚRGICOS:NIEGA
-TRAUMÁTICOS: NIEGA
-FRACTURAS: NIEGA
-ALÉRGICOS: NIEGA
-TÓXICOS: NIEGA
- HOSPITALIZACIONES : NIEGA
-TRANSFUSIONES: NIEGA
GRUPO SANGUÍNEO: O+
GRUPO SANGUÍNEO MATERNO: O+
-FARMACOLÓGICOS: NIEGA
-PSICOSOCIALES: CASA FAMILIAR, CON PAREDES DE CEMENTO, PISO DE
CEMENTO EMBALDOSADO, HABITACIONES: 2 BAÑOS:1. COHABITA MADRE E HIJA,
CASA CUENTA CON SERVICIOS BÁSICOS (ELECTRICIDAD, GAS, AGUA).
-ZOOCONTACTO: NIEGA
-NOXA COOMBE: NIEGA
-NOXA DE CONTAGIO BIOLÓGICA : NIEGA
-NOXA AMBIENTAL: NIEGA
-ANTECEDENTES FAMILIARES: NIEGA

EXAMEN FÍSICO :
-ASPECTO GENERAL: ÁLGIDA, CON IMPOSIBILIDAD DE LA MARCHA, ALERTA,
AFEBRIL, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA BIEN PERFUNDIDO, DIURESIS
POSITIVA ESPONTÁNEA
-SIGNOS VITALES: FC: 86 LPM, FR: 26 RPM, Tº:37ºC. SO2:% A OXÍGENO AMBIENTE.
-MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS: PESO 44, TALLA:150 CM IMC 21,6
-DESVIACIONES ESTÁNDAR: IMC 0/-1 T/E -1
-CABEZA/CUELLO: NORMOCÉFALO, PUPILAS ISOCÓRICAS NORMOREACTIVAS A LA
LUZ, ESCLERAS ANICTÉRICAS, PABELLÓN AURICULAR BIEN IMPLANTADO, MUCOSA
ORAL HÚMEDA, CUELLO SIMÉTRICO, MÓVIL, SIN MASAS NI ADENOMEGALIAS,
PALPABLES, DOLOR A LA MOVILIDAD MAXILAR INFERIOR.
-TÓRAX: SIMÉTRICO, EXPANSIBLE, MURMULLO VESICULAR PRESENTE EN AMBOS
CAMPOS PULMONARES, RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS SIN SOPLOS.
-ABDOMEN: PLANO, PERISTALSIS NORMOACTIVA, BLANDO DEPRESIBLE, NO
MASAS, NO IMPRESIONA DE DOLOR A LA PALPACIÓN.
-PIEL: SIN LESIONES, LLENADO CAPILAR DE < 2 SEGUNDOS.
-GENITOURINARIO: NORMOCONFIGURADO PARA SEXO Y EDAD.
-EXTREMIDADES: SIMÉTRICAS, EUTRÓFICAS, SIN EDEMAS, CON DOLOR A LA
MOVILIZACIÓN DE MIEMBROS INFERIORES, CON DOLOR ARTICULAR BILATERAL A
LA PALPACIÓN
-SISTEMA NERVIOSO CENTRAL: ALERTA, ACTIVO, SIN DÉFICIT SENSITIVO NI
MOTOR APARENTE.

ANÁLISIS:
PACIENTE FEMENINA DE 13 AÑOS DE EDAD QUIEN INGRESA POR PRESENTAR
CUADRO CLÍNICO DE MÁS O MENOS 2 DIAS EVOLUCIÓN CONSISTENTE EN
ARTRALGIAS EN RODILLAS DE INTENSIDAD 7/10 EN LA ESCALA ANÁLOGA DEL
DOLOR QUE SE INTENSIFICA EN EL DÍA DE HOY CON IMPOSIBILIDAD DE
REALIZAR LA MARCHA, CON DOLOR EN LA ARTICULACIÓN MANDIBULAR, Y
DIFICULTAD DE LA MOVILIDAD DE LA MISMA, AL EXAMEN FÍSICO SE EVIDENCIA
ÁLGIDA, CON DOLOR A LA PALPACIÓN DE LAS ARTICULACIONES DE LA RODILLAS Y
ARTICULACIÓN DEL MAXILAR INFERIOR, SE SOSPECHA DE ENFERMEDAD VIRAL
TIPO CHIKUNGUNYA VS ARTRITIS VIRAL O MIOSITIS VIRAL SE DECIDE DEJAR EN
OBSERVACION CON HIDRATACIÓN ANALGESIA, SE LE EXPLICA FAMILIAR

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA DE
CHIKUNGUNYA VS ARTRITIS VIRAL
MIOSITIS VIRAL

PLAN:
OBSERVACION
DIETA PARA LA EDAD
CATETER HEPARINIZADO
DIPIRONA 1 GRAMO IV CADA 6 HORAS
ACETAMINOFÉN 1 GRAMO VÍA ORAL CADA 8 HORAS
TRAMADOL 40 MG IV CADA 8 HORAS POR RAZÓN NECESARIA
SS HEMOGRAMA - PCR- SEROLOGÍA PARA CHIKUNGUÑA FUNCIÓN RENAL
FUNCIÓN HEPÁTICA
CONTROL DE SIGNOS VITALES CADA 6 HORAS AVISAR CAMBIOS
**EVOLUCIÓN MÉDICA ***

⛄CAMA 13 ⛄  
*INGRESO PEDIATRÍA*
NOMBRE : JUAN JOSE MERCADO PIÑERES
EDAD: 12 A
SEXO: MASCULINO
FECHA DE NACIMIENTO: 05/02/2007
IDENTIFICACIÓN: 1042253922
NATURAL: BARRANQUILLA
PROCEDENTE: BARRANQUILLA
DIRECCIÓN: KRA 17 SUR #90-117
TELÉFONO: 3117733583
NOMBRE MADRE: MARLIS PINERES
EDAD: 37A
OCUPACIÓN: AMA DE CASA
NOMBRE DE PADRE: EFRAIN MERCADO
EDAD: 51A
OCUPACIÓN: INDEPENDIENTE
INFORMANTE: MADRE
CREDIBILIDAD: BUENA

MOTIVO DE CONSULTA: "EL NIÑO TIENE FIEBRE Y DOLOR DE CABEZA"

ENFERMEDAD ACTUAL
ACUDE PACIENTE DE 12 AÑOS DE EDAD EN COMPAÑÍA DE MADRE QUIEN REFIERE
CUADRO CLÍNICO DE APROXIMADAMENTE 6 DÍAS DE EVOLUCIÓN CARACTERIZADO POR
PICOS FEBRILES NO CUANTIFICADOS INTERMITENTE QUE CEDEN PARCIALMENTE A LA
INGESTA DE ACETAMINOFÉN (1TB 500 MG), ASOCIADO A EPISODIOS EMÉTICOS
INCONTABLES DE CONTENIDO ALIMENTARIO DE MODERADA CANTIDAD, DEPOSICIONES
LÍQUIDAS EN NÚMERO DE 4 AL DÍA SIN MOCO NI SANGRE Y DOLOR ABDOMINAL
LOCALIZADO EN EPIGASTRIO DE FUERTE INTENSIDAD, NO IRRADIADO, MOTIVO POR EL
CUAL DECIDE ACUDIR A LA INSTITUCIÓN EN DONDE EL SERVICIO DE MEDICINA GENERAL
ORDENA PARACLÍNICOS EVIDENCIANDO HEMOGRAMA CON LEUCOPENIA Y
TROMBOCITOPENIA POR LO QUE DECIDEN TRASLADO PARA VALORACIÓN POR
PEDIATRÍA.

REVISIÓN POR SISTEMA: NIEGA OTRA SINTOMATOLOGÍA

ANTECEDENTES PERSONALES:
-PRECONCEPCIONAL: EMBARAZO PLANEADO: NO, ACEPTADO: SI
-PRENATALES: PRODUCTO DE TERCER EMBARAZO, G3C1P2V3A0, CONTROL PRENATAL: SI
#4; SE REALIZÓ PERFIL INFECCIOSO EL CUAL REPORTA NEGATIVO.
-NATALES: NACE TÉRMINO NO RECUERDA LAS SEMANAS, POR CESÁREA MOTIVADA POR
DCP; PESO AL NACER: 3800 GR TALLA AL NACER: 57 CM, NO REQUIERE UCIN, BUENA
ADAPTACIÓN AL NACER.
-POSTNATAL: NIEGA
-INMUNIZACIONES: MADRE REFIERE ESQUEMA DE VACUNAS COMPLETO, SIN EMBARGO
NO TRAE CARNET.
-ALIMENTARIOS: LACTANCIA MATERNA EXCLUSIVA POR 2 MESES
-PATOLÓGICOS: NIEGA
-QUIRÚRGICOS: REDUCCION ABIERTA DE FRACTURA MUÑECA IZQUIERDA.
-TRAUMÁTICOS: FRACTURA DE RADIO DISTAL.
-FRACTURAS: NIEGA
-ALÉRGICOS: NIEGA
-TÓXICOS: NIEGA
-TRANSFUSIONES: NIEGA
GRUPO SANGUÍNEO: O+
GRUPO SANGUÍNEO MATERNO: O+
-FARMACOLÓGICOS: NIEGA
-PSICOSOCIALES: CASA FAMILIAR, CON PAREDES DE CEMENTO, PISO DE CEMENTO,
HABITACIONES: 3 BAÑOS:1. COHABITA CON 2 ADULTOS, 3 NIÑOS (INCLUIDO EL
PACIENTE) CASA CUENTA CON SERVICIOS BÁSICOS (ELECTRICIDAD, AGUA).
-ZOOCONTACTO: 5 PERROS, 3 GATOS.
-NOXA COOMBE: NIEGA
-NOXA DE CONTAGIO BIOLÓGICA: NIEGA
-NOXA AMBIENTAL: NIEGA
-ANTECEDENTES FAMILIARES: PADRE HTA HACE 10 AÑOS

EXAMEN FÍSICO :
-ASPECTO GENERAL: ÁLGIDO, CONSCIENTE, AFEBRIL, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD
RESPIRATORIA, BIEN PERFUNDIDO, DIURESIS POSITIVA ESPONTÁNEA
-SIGNOS VITALES: FC: 105 LPM, FR: 18 RPM, Tº36.5 ºC. SO2: 98 % A OXÍGENO
AMBIENTE. T.A: 110/80
-MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS: PESO 56.6 KG, TALLA: 140 CM
-DESVIACIONES ESTÁNDAR: T/E: -1/-2 , IMC/E: +2

-CABEZA/CUELLO: NORMOCÉFALO, PUPILAS ISOCÓRICAS NORMOREACTIVAS A LA LUZ,


ESCLERAS ANICTÉRICAS, PABELLÓN AURICULAR BIEN IMPLANTADO, MUCOSA ORAL SECA,
CUELLO SIMÉTRICO, MÓVIL, SIN MASAS NI ADENOMEGALIAS, PALPABLES.
-TÓRAX: SIMÉTRICO, EXPANSIBLE, MURMULLO VESICULAR PRESENTE EN AMBOS CAMPOS
PULMONARES, RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS SIN SOPLOS.
-ABDOMEN: PLANO, PERISTALSIS NORMOACTIVA, BLANDO DEPRESIBLE, NO MASAS,
DOLOR A LA PALPACIÓN SUPEROFICIAL Y PROFUNDA EN LOS 4 CUADRANTES.
-PIEL: SIN LESIONES, LLENADO CAPILAR DE < 2 SEGUNDOS.
-GENITOURINARIO: NORMOCONFIGURADO PARA SEXO Y EDAD.
-EXTREMIDADES: SIMÉTRICAS, EUTRÓFICAS, SIN EDEMAS. NO EVIDENCIA DE LESIONES.
-SISTEMA NERVIOSO CENTRAL: ALERTA, ACTIVO, SIN DÉFICIT SENSITIVO NI MOTOR
APARENTE.

PARACLÍNICOS INSTITUCIONALES
30/11/19 4 PM: HEMOGRAMA HB: 14.4 HTO 43.3 LEUCOS 3530 NEUTROS 38.5 LINFOS
31.7 PLAQUETAS 58.100
PCR 48
UROANALISIS TURBIO, DENSIDAD 1020, PH 6, CUERPOS CETONICOS 15, CEL EPITELIALES
ESCASAS, LEUCOS NO PALIDOS 0/2, ERITROCITOS 0/2, BACTERIAS +.

ANÁLISIS
PACIENTE MASCULINO DE 12 AÑOS DE EDAD QUE INGRESA AL SERVICIO DE URGENCIA
POR PRESENTAR CUADRO CLÍNICO DE 6 DIAS DE EVOLUCION CARACTERIZADO POR
PICOS FEBRILES NO CUANTIFICADOS QUE SE ASOCIA A DOLOR ABDOMINAL DE
PREDOMINIO EPIGÁSTRICO, VÓMITOS INCONTABLES, DEPOSICIONES DIARREICAS SIN
MOCO NI SANGRE, A SU INGRESO CON REALIZACIÓN DE PARACLÍNICOS EVIDENCIANDO
LEUCOPENIA Y TROMBOCITOPENIA, SIN ANTECEDENTES PATOLÓGICOS DE IMPORTANCIA
NI NEXOS EPIDEMIOLOGICOS, ACTUALMENTE PACIENTE QUIEN SE ENCUENTRA AFEBRIL,
SIN COMPROMISO HEMODINAMICO, CON BUEN PATRON RESPIRATORIO, CON
INTOLERANCIA A LA VÍA ORAL, CON DATOS DE DESHIDRATACIÓN MUCOSA ORAL SECA,
ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE, DOLOROSO A LA PALPACIÓN PROFUNDA Y
GENERALIZADA, TIENE REPORTE DE PARACLINICOS DONDE SE OBSERVA LEUCOPENIA Y
TROMBOCITOPENIA, NO DATOS DE HEMOCONCENTRACION, UROANALISIS CON CUERPOS
CETONICOS 15, REACTANTE DE FASE AGUDA POSITIVA, POR LO ANTERIOR CONSIDERO
TRATARSE DE CASO PROBABLE CON SIGNOS DE ALARMA (VOMITOS, DOLOR ABDOMINAL,
TROMBOCITOPENIA), REPOSO GASTRICO, INICIO DE CRISTALOIDE PARA EXPANDIR
LECHO VASCULAR POR ENCONTRARSE EN SU SEXTO DIA DE ENFERMEDAD SE CARGA
SEROLOGIA PARA DENGUE, SE CONSIDERA ADEMAS REALIZACION DE RADIOGRAFIA DE
TORAX Y ECOGRAFIA DE ABDOMEN TOTAL EN BUSCA DE SEROSITIS, SE ORDENA
FUNCION HEPATICA Y CONTROL DE HEMOGRAMA POSTERIOR A HIDRATACION, SE
EXPLICA A MADRE QUIEN ENTIENDE Y ACEPTA CONDUCTA A SEGUIR.
IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA DE:
1. CASO PROBABLE DE DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA.
2. PRE-ADOLESCENTEE EN SOBREPESO
3. NEURODESARROLLO ADECUADO

PLAN:
PESO 56.6
M2SC: 1.5
- OBSERVACION
- CABECERA 35°
- NADA VIA ORAL
- LEV HARTMAN PASAR UN BOLO DE 500 CC EN 1 HORA (10CC/KG/HORA) Y CONTINUAR A
94 CC/HORA (1500/M2SC)) PREVIA VALORACION DE PACIENTE.
- ACETAMINOFEN TAB 840 MG CADA 6 HORAS (15MG/KG/DOSIS) EN CASO DE
TEMPERATURA MAYOR DE 38°C
- SE SOLICITA RADIOGRAFIA DE TORAX
- SE SOLICITA TRANSAMINASAS, BUN, CREATININA, SEROLOGIA IGG E IGM PARA
DENGUE, HEMOGRAMA CONTROL 6 AM.
- CUANTIFICAR LIQUIDOS ADMINISTRADOS Y LIQUIDOS ELIMINADOS
- BALANCE HIDRICO Y GASTO URINARIO
- CONTROL DE PRESION ARTERIAL CADA 4 HORAS
- CURVA TERMICA CADA 4 HORAS
- CONTROL DE SIGNOS VITALES Y AVISAR CAMBIOS

**EVOLUCIÓN MÉDICA ***


ADOLESCENTE MASCULINO DE 12 AÑOS DE EDAD EN SU TERCER DIA DE ESTANCIA
HOSPITALARIA CON DIAGNOSTICO DE:

1. CASO PROBABLE DE DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA


2. PRE-ADOLESCENTE EN SOBREPESO
3. NEURODESARROLLO ADECUADO
SUBJETIVO: PACIENTE EN COMPAÑIA DE LA PADRE REFIERE QUE PASA BUERNA MAÑANA,
TOLERA VIA ORAL, CON DIETA LIQUIDA ,AFEBRIL, DIURESIS CONSERVADA.
EXAMEN FÍSICO :
-ASPECTO GENERAL: PACIENTE EN ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES, AFEBRIL,
HIDRATADO, DIURESIS Y DEPOSICION CONSERVADA.
-SIGNOS VITALES: TA 100/60 MMHg P50/50 FC: 89 LPM, FR: 21 RPM, Tº36.6 ºC. SO2: 99
% A OXÍGENO AMBIENTE.
-MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS: PESO 56.6 KG, TALLA: 140 CM
-DESVIACIONES ESTÁNDAR: T/E: -1/-2 , IMC/E: +2

-CABEZA/CUELLO: NORMOCÉFALO, PUPILAS ISOCÓRICAS NORMOREACTIVAS A LA LUZ,


ESCLERAS ANICTÉRICAS, PABELLÓN AURICULAR BIEN IMPLANTADO, MUCOSA ORAL
HIDRATADA, CUELLO SIMÉTRICO, MÓVIL, SIN MASAS NI ADENOMEGALIAS, PALPABLES.
-TÓRAX: SIMÉTRICO, EXPANSIBLE, MURMULLO VESICULAR PRESENTE EN AMBOS CAMPOS
PULMONARES, RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS SIN SOPLOS.
-ABDOMEN: BLANDO DEPRESIBLE NO MASAS, NO HAY DOLOR A LA PALPACION NO HAY
SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL, NO MASA NO MEGALIAS
-PIEL: EXANTEMA EN ISLAS BLANCAS EN MAR ROJO GENERALIZADO CON ALGUNAS
PETEQUIA EN MIEMBRO SUPERIORES, LLENADO CAPILAR DE < 2 SEGUNDOS.
-GENITOURINARIO: NORMOCONFIGURADO PARA SEXO Y EDAD.
-EXTREMIDADES: SIMÉTRICAS, EUTRÓFICAS, SIN EDEMAS. NO EVIDENCIA DE LESIONES.
-SISTEMA NERVIOSO CENTRAL: ALERTA, ACTIVO, SIN DÉFICIT SENSITIVO NI MOTOR
APARENTE.

REPORTE DE PARACLINICOS DEL ***30/11/2019 04:05:58 PM **


HEMOGRAMA HB 14,4 HTO 43,3 RELACION HB /HTO 3 RWC 3,5 NEUTRO 38,5% LINFO
31,7 PQTAS 58.100

UROANALISIS
ASPECTO TURBIO, DENSIDAD 120 COLOR AMAROLLO PROTEINAS NO GLUCOSA NO
CUERPO CETONICO NO NITRITOS NO BILIRRUBINA NO SANGRA ERITROCITARIA NO
LEUCOCITO NO PALIDO 0/S ERITROCITOS 0/2 ERITROCITOS+ MUCINA + BACTERIA +

***01/12/2019 06:13:22 a.m**


HEMOGRAMA HB 13,5 HTO 39.7 RELACION HB/HTO 2.9 RWC 4,420 NEUTRO 37 LINFO 34,5
PQTAS 60.700
FUNCION HEPATICA GOT 15 GOT 1O
FUNCION RENAL CR 0.68 BUN 12 UREA 25,7

SEROLOGIA PARA DENGUE IGG- IGM NEGATIVO


FECHA: 1/12/19 ECOGRAFÍA DE ABDOMEN TOTAL QUE REPORTA ESPLENOMEGALIA Y
ASCITIS.

REPORTE HEMOGRAMA 12 :17 PM HB 12 HTO 38,3 LEUCO 4,70 NEUTRO 41% LINFO 39,8
PQTA 64.700 RELACION HB /HTO 2,9

BALANCE HÍDRICO
8 AM - 3PM 7 HORAS
LIQUIDOS ADMINISTRADOS: 1455 CC
LIQUIDOS ELIMINADOS 1985 CC
GU: 5 CC/KG/H EN 10 HORAS
BH: -530 CC

*PENDIENTE: HEMOGRAMA HOY

ANÁLISIS
ADOLESCENTE MASCULINO DE 12 AÑOS 9 MESES EN SU TERCER DIA DE ESTANCIA CON
IMPRESION DIAGNOSTICA DE CASO PROBABLE DE DENGUE ACTUALMENTE CON BUENA
EVOLUCION CLINICA CIFRAS TENSIONALES DENTRO DE METAS CON GASTO URINARIO
CON TENDENCIA A LA POLIRUIA, BALANCE HIDRICO NEGATIVO AFEBRIL HACE MAS DE 72
HORAS, AL EXAMEN FISICO SE APRECIA CON RASH GENERALIZADO EN ISLAS BLANCAS EN
MAR ROJO, SE SOLICITA HEMOGRAMA DE CONTROL AHORA, PACIENTE QUIEN CONTINUA
BAJO MANEJO DESCRITO, SEGUIMIENTO DE LIQUIDOS ADMINISTRADOS Y GASTO
URINARIO, SE LE INFORMA A FAMILIAR DE CONDUCTA A SEGUIR QUIEN REFIERE
ENTENDER Y ACEPTAR MANEJO MEDICO

PLAN
SCT 1.59
OBSERVACION PEDIATRIA/ REMISIÓN A UCI PEDIATRICA
DIETA ACORDE PARA LA EDAD ABUNDANTES LÍQUIDOS
LEV HARTMAN 165 CC/ H ( 2500 CC POR M2 SCT--> 3 CC/KG/HORA)
SUCRALFATO 500 MG VO CADA 8 HORAS
ACETAMINOFEN 1 GRAMO CADA 6 HORAS EN CASO DE FIEBRE
P/RADIOGRAFIA DE TORAX
SE SOLICITA HEMOGRAMA AHORA
CUANTIFICAR LIQUIDOS ADMINISTRADOS Y LIQUIDOS ELIMINADOS
BALANCE HIDRICO Y GASTO URINARIO
MONITORIZACION DE SIGNOS VITALES Y AVISAR CABIOS
CONTROL DE PRESION ARTERIAL CADA 2 HORAS
CURVA TERMICA CADA 4 HORAS
CONTROL DE SIGNOS VITALES Y AVISAR CAMBIOS

🎄 ​CAMA 14 ​🎄  
*INGRESO PEDIATRIA*
NOMBRE: EDIXIMAR ANDREINA NUÑEZ CAMPOS
EDAD: 9 AÑOS Y 3 MESES DE EDAD
SEXO: FEMENINA
FECHA DE NACIMIENTO: 21 /AGOSTO/2010
IDENTIFICACIÓN:81088672108201
NATURAL: VENEZUELA
PROCEDENTE: SOLEDAD, ATLANTICO
DIRECCIÓN: INMACULADA
TELÉFONO: 3143448316
NOMBRE MADRE: AMERICA PEREZ / ABUELA MATERNA
EDAD: 43 AÑOS
OCUPACIÓN: VENDEDORA
NOMBRE DE PADRE: EDINSON NUÑEZ
EDAD: 40 AÑOS
OCUPACIÓN: CONSTRUCCIÓN
INFORMANTE: ABUELA / A CARGO DE LA NIÑA
CREDIBILIDAD: BUENA

MOTIVO DE CONSULTA: " ESTA CON VOMITO Y FIEBRE"

ENFERMEDAD ACTUAL: PACIENTE FEMENINA DE 9 AÑOS DE EDAD CON


ANTECEDENTE DE ERC Y COLOSTOMIA QUIEN INGRESA POR CUADRO CLINICO DE
72 HORAS DE EVOLUCION CARACTERIZADO POR EPISODIOS EMETICOS DE
CONTENIDO GASTRICO POSTERIOR BILIOSOS INCONTABLES EN LAS ULTIMAS 4
HORAS 3 EPISODIOS ASOCIADO A ESTO PRESENTA PICOS FEBRILES NO
CUANTIFICADOS CEFALEA HOLOCRANEANA DE MODERADA INTENSIDAD Y
OTALGIA DERECHA MADRE MANEJA CON ACETAMINOFEN 1 TABLETA VÍA ORAL,
ANTE NO MEJORIA CLINICA MADRE DECIDE CONSULTAR A ESTA INSTITUCION
DONDE REALIZAN PARACLÍNICOS QUE EVIDENCIAN UROANÁLISIS PATOLÓGICO Y
TRASLADAN A PEDIATRIA.

REVISIÓN POR SISTEMA: NIEGA SINTOMAS RESPIRATORIOS

ANTECEDENTES PERSONALES:
-PRECONCEPCIONAL: EMBARAZO PLANEADO: NO, ACEPTADO: SI
-PRENATALES: PRODUCTO DE PRIMER EMBARAZO, G4 C4 V4 A0, CONTROL
PRENATAL: SI #8; SE REALIZÓ PERFIL INFECCIOSO EL CUAL REPORTA NEGATIVO,
HALLAZGOS ECOGRAFICOS DURANTE LA GESTACION SUGESTIVOS DE LESION
QUISTICA OCUPANTE DE ESPACIO QUE COMPROMETIA INTEGRIDAD DE RIÑONES.
-NATALES: NACE TÉRMINO NO RECUERDA LAS SEMANAS, POR CESÁREA
MOTIVADA POR TRABAJO DE PARTO ESTACIONARIO; PESO AL NACER: 4000GR,
TALLA AL NACER: 56 CM, BUENA ADAPTACIÓN AL NACER. REQUIRIÓ ESTANCIA EN
UCIN POR ANO IMPERFORADO CORREGIDO QUIRURGICAMENTE CON
COLOSTOMIA PERMANENTE DURANTE 16 DIAS, REINGRESA AL SIGUIENTE DIA EN
CONTEXTO DE SEPSIS NEONATAL TARDÍA POR KLEBSIELLA PNEUMONIAE CON
ESTANCIA EN SALA GENERAL POR 40 DIAS (VENEZUELA)
- HOSPITALIZACIONES: EN UCIN AL NACIMIENTO POR 56 DÍAS POR ANO
IMPERFORADO Y SEPSIS POR KLEBSIELLA PNEUMONIAE DURANTE 40 DIAS
(VENEZUELA) A LOS 2 AÑOS DE EDAD EN VENEZUELA DURANTE 1 MES CON
DIAGNOSTICO DE SÍNDROME EDEMATOSO SECUNDARIO A FALLA RENAL CRONICA
EN MULTIPLES OCASIONES POR INFECCION DE VIAS URINARIAS NO RECUERDA
TIPIFICACION DEL GERMEN, ULTIMA INFECCION DE VIAS URINARIAS POR E.COLI
BLEE CON MANEJO CON MEROPENEM
-INMUNIZACIONES: MADRE REFIERE ESQUEMA DE VACUNACION SEGUN ESQUEMA
VENEZOLANO INCOMPLETO (NO TRAE SOPORTE)
-ALIMENTARIOS: LACTANCIA MATERNA EXCLUSIVA LOS PRIMEROS 6 MESES,
ABLACTACION A LOS 4 AÑOS, LUEGO DIETA FAMILIAR, LUEGO DIETA PARA
PACIENTE RENAL, PROTEINAS 3/7, VERDURAS 0/7, FRUTAS 1/7, LACTEOS 0/7.
-PATOLÓGICOS: INSUFICIENCIA RENAL CRONICA, AGENESIA VAGINAL,
ESCOLIOSIS, ANO IMPERFORADO, PORTADORA DE COLOSTOMIA PERMANENTE,
INFECCION DE VIAS URINARIAS RECURRENTE, ULTIMO EPISODIO E.COLI BLEE CON
MANEJO CON MEROPENEM )29/09/2019
-QUIRÚRGICOS: COLOSTOMIA PERMANENTE DESDE DIA 2 DE VIDA.
-TRAUMÁTICOS: NIEGA
-FRACTURAS: NIEGA
-ALÉRGICOS: NIEGA
-TÓXICOS: NIEGA
-TRANSFUSIONES: 2 UNIDADES AL NACIMIENTO
GRUPO SANGUÍNEO: O POSITIVO
GRUPO SANGUÍNEO MATERNO: O POSITIVO
-FARMACOLÓGICOS: CEFRADINA 2 CC VO CADA DIA,TRIMETROPIM SULFA
SUSPENSION DAR 4.5 ML POR VIA ORAL CADA NOCHE (DOSIS PROFILACTICA 2
MG/KG/DIA) BICARBONATO 1 CC VIA ORAL CADA 8 HORAS CALCIO 28 5 CC VIA
ORAL 1 VEZ AL DIA TODOS LOS DIAS
-PSICOSOCIALES: CASA FAMILIAR, CON PAREDES DE CEMENTO, PISO DE
CERAMICA, HABITACIONES: 2 BAÑOS:1. COHABITA CON 8 ADULTOS, 2 NIÑOS
(INCLUIDO EL PACIENTE) CASA CUENTA CON SERVICIOS BÁSICOS (ELECTRICIDAD,
GAS, AGUA).
-ZOOCONTACTO: NIEGA
-NOXA COOMBE: NIEGA
-NOXA DE CONTAGIO BIOLÓGICA: NIEGA
-NOXA AMBIENTAL: PADRE FUMADOR
-ANTECEDENTES FAMILIARES: FAMILIA PATERNA DIABETES, FAMILIA MATERNA
HTA Y DIABETES. BISABUELO INSUFICIENCIA RENAL CRONICA, PRIMA PATERNA
PORTADORA DE COLOSTOMIA.

EXAMEN FÍSICO :
-ASPECTO GENERAL: ALERTA, AFEBRIL, MUCOSA ORAL SECA, SIN SIGNOS DE
DIFICULTAD RESPIRATORIA, DIURESIS POSITIVA ESPONTÁNEA
-SIGNOS VITALES: FC: 85 LPM, FR:20 RPM, T: 36.5:ºC. SO2:99% A OXÍGENO
AMBIENTE. T/A. 90/60 MMHG (P50/50)
-MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS: PESO 18 KG, TALLA: 1.10 CM
-DESVIACIONES ESTÁNDAR: T/E: <-2 IMC/E: 0/-1.

-CABEZA/CUELLO: NORMOCÉFALO, PUPILAS ISOCORICAS NORMOREACTIVAS A LA


LUZ, ESCLERAS ANICTÉRICAS, OJOS HUNDIDOS, PABELLÓN AURICULAR BIEN
IMPLANTADO, OTOSCOPIA DERECHA QUE EVIDENCIA CONDUCTO AUDITIVO
DERECHO ERITEMA PERIMEMBRANA ADEMAS DE PERDIDA DE CONO LUMINOSO.
DOLOR A LA TRACCIÓN NO SE APRECIA SECRECIONES, ORL IZQUIERDO CON
TAPON DE SERUMEN QUE IMPIDE VISUALIZACION DE MEMBRANA TIMPANICA ,
MUCOSA ORAL SECA, CUELLO SIMÉTRICO, MÓVIL, SIN MASAS NI ADENOMEGALIAS,
PALPABLES.
-TÓRAX: SIMÉTRICO, EXPANSIBLE, MURMULLO VESICULAR PRESENTE EN AMBOS
CAMPOS PULMONARES, SIN AGREGADOS, RUIDOS CARDÍACOS RÍTMICOS Y
REGULARES SIN SOPLOS.
-ABDOMEN: SEMIGLOBOSO, PERSISTALSIS PRESENTE BLANDO, DEPRESIBLE, NO
DOLOROSO A LA PALPACIÓN, NO SE PALPAN MASAS NI MEGALIAS. COLOSTOMIA
NORMOFUNCIONANTE, LIMPIA. SIN DATOS DE INFLAMACION LOCAL
-PIEL: SIN LESIONES, LLENADO CAPILAR DE < 2 SEGUNDOS.
-GENITOURINARIO: EXTERNOS FEMENINOS, AGENESIA VAGINAL.
-OSTEOMUSCULAR: COLUMNA DORSOLUMBAR CON GRAN ESCOLIOSIS,
EXTREMIDADES SIMETRICAS, EUTROFICAS, SIN EDEMA. ARCOS DE MOVIMIENTO
CONSERVADO
-SISTEMA NERVIOSO CENTRAL: CONSCIENTE ALERTA, ACTIVO, SIN DÉFICIT
SENSITIVO NI MOTOR APARENTE. NO DATOS DE FOCALIZACION

PARACLINICOS INSTITUCIONALES:
25/09/2019
ECOGRAFIA ABDOMEN TOTAL
-RIÑONES: DE FORMA CONTORNOS Y VOLUMEN NORMAL , OBSERVANDOSE LEVE
AUMENTO HOMOGENEO DE SU ECOGENICIDAD, DADO PROBABLEMENTE POR
PROCESO NEFROPATICO SUBAGUDO, SE OBSERVA DILATACION
URETERO-PIELITICA
IMPRESION DIAGNOSTICA:
-MARCADA NEFROSIS BILATERAL

02/11/2019
-HEMOGRAMA HGB 10.3 HTO 32.2 LEUCOCITOS 6230 NEURTROFILOS 37.4%
LINFOCITOS 38.5% PLAQUETAS 225000
-PCR MENOR DE 6
-UROANALISIS DENSIDAD 1005 PH 8 PROTEINAS NO, LEUCOCITOS MAS DE 100 XC
ERITROCIOTS 1-3 BACTERIAS +
-GLUCOMETRIA 68MG/DL

ANÁLISIS: SE TRATA DE ESCOLAR CON CUADRO FEBRIL Y GASTROINTESTINAL


DESCRITO CON ANTECEDENTE A DESTACAR ENFERMEDAD RENAL CRONICA EN
ESTADIO IV, INFECCIÓN DE VÍAS URINARIAS A REPETICIÓN, ULTIMO EPISODIO
HACE 2 MESES POR E.COLI BLEE CON MANEJO INTRAHOSPITALARIO CON
MEROPENEM POR 7 DIAS, PROFILAXIS CON TRIMETROPIM SULFAMETOZAXOL
DESDE EL 06/10 , ACTUALMENTE AFEBRIL CON ALGUNOS DATOS DE
DESHIDRATACION DADOS POR MUCOSA ORAL SECA, SIN TOLERANCIA A LA VIA
ORAL SATURANDO ADECUADAMENTE A AIRE AMBIENTE, HEMODINAMICAMENTE
ESTABLE AL EXAMEN FISICO A DESTACAR SE APRECIA A NIVEL DE ORL EN
CONDUCTO AUDITIVO DERECHO ERITEMA PERIMEMBRANA ADEMAS DE PERDIDA
DE CONO LUMINOSO. DOLOR A LA TRACCIÓN NO SE APRECIA SECRECIONES,
MUCOSA ORAL SECA, COLOSTOMIA EN BUEN ESTADO EXTREMIDADES
HIPOTROFICAS, CON REPORTE DE PARACLINICOS INSTITUCIONALES QUE
EVIDENCIA UROANALISIS PATOLÓGICO CON PCR Y HEMOGRAMA CON ANEMIA SIN
LEUCOCITOSIS NI NEUTROFILIA, CONSIDERANDO ANTECEDENTES SÍNTOMAS
URINARIOS FIEBRE PERSISTENTE SE CONSIDERA QUE PACIENTE CURSA CON
IMPRESIÓN DIAGNOSTICA DE SINDROME FEBRIL AGUDO ESTUDIO CON SOSPECHA
DE INFECCION DE VIAS URINARIAS COMPLICADA, ENFERMEDAD RENAL CRONICA
ESTADIO IV POR ANTECEDENTE, NOS COMUNICAMOS CON DR POLO NEFROLOGO
PEDIATRA QUIEN RECOMIENDA CUBRIMIENTO ANTIBIOTICO CON CEFTRIAXONA
HASTA RESULTADO DE UROCULTIVO, SE SOLICITA POR LO ANTERIOR FUNCION
RENAL, IONOGRAMA UROCULTIVO Y VGS, ADEMAS DE ESTO CURVA TERMICA,
GASTO URINARIO Y DIETA RENAL UNA VEZ INICIE TOLERANCIA A LA VIA ORAL
CONTINUA BAJO SEGUIMIENTO POR PEDIATRIA , SE SOLICITA VALORACIÓN POR
TRABAJO SOCIAL Y NEFROLOGIA PEDIATRICA SE LE INFORMA A FAMILIAR DE
CONDUCTA CLÍNICA Y MANEJO A SEGUIR, MADRE REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR
MANEJO MEDICO.

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA DE:


1. SÍNDROME FEBRIL EN ESTUDIO SECUNDARIO A
1.1 SOSPECHA DE INFECCION DE VIAS URINARIAS COMPLICADA
1.2 INTOLERANCIA A LA VIA ORAL
2. INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA ESTADIO IV POR ANTECEDENTE (TFG 36.3
COCKROFT GAULT))
3. IVU RECURRENTES POR ANTECEDENTE
4. AGENESIA VAGINAL POR ANTECEDENTE
5. ANO IMPERFORADO + PORTADORA PERMANENTE DE COLOSTOMÍA
6. ESCOLIOSIS DORSO LUMBAR
7. ESCOLAR CON TALLA BAJA
8. RIESGO SOCIAL (POBLACION MIGRANTE)

PLAN:
1. OBSERVACION PEDIATRA
2. NADA VIA ORAL HASTA NUEVA ORDEN
3. LIQUIDOS ENDOVENOSOS HARTMAN ADMINISTRAR BOLO DE 180 CC (10 CC/KG)
PARA PASAR EN 30 MINUTOS, LUEGO CONTINUAR A 30 CC HORA (TH: 1/2
HOLLIDAY- PACIENTE RENAL)
4. OMEPRAZOL AMPOLLA ADMINISTRAR 18 MG IV CADA 24 HORAS
5. CEFTRIAXONA AMPOLLA ADMINISTRAR 900 MG IV CADA 12 HORAS (DOSIS DE
100MG/KG/DIA DIA 0 FI 02/12/2019)
6. BICARBONATO 1 CC VIA ORAL CADA 8 HORAS :::: SUMINISTRO FAMILIAR:::
7. CALCIO 28 5 CC VIA ORAL 5 CC 1 VEZ AL DIA TODOS LOS DIAS :::: SUMINISTRO
FAMILIAR:::
8. ACETAMINOFEN JARABE 150MG/5ML ADMINISTRAR 9 CC VIA ORAL CADA 6
HORAS EN CASO DE FIEBRE
9. SE SOLICITA, BUN, CREATININA, UROCULTIVO, IONOGRAMA, VSG
10. SE SOLICITA VALORACIÓN POR TRABAJO SOCIAL Y NEFROLOGIA PEDIATRICA
11. GASTO URINARIO
12. CURVA TÉRMICA
13. CONTROL DE SIGNOS VITALES Y AVISAR CAMBIOS
OBS​ERV​ACIÓN​ AD​ULT​OS 1  
*INGRESO A PEDIATRIA*

OBS​ERV​ACIÓN​ AD​ULT​OS 2  


*INGRESO PEDIATRIA*

OBS​ERV​ACIÓN​ AD​ULT​OS 3  


 
*

*-*​RE​AN​IMA​CIÓN​*-* 
*

SAL​A DE​ PROCE​DIM​IENT​OS