UNIVERSIDAD LATINOAMERICANA, S.C.

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Diagnóstico clínico y tratamiento 2023

25­20: Trastornos neurocognitivos

Kristin S. Raj; Nolan R. Williams; Charles DeBattista

BASES PARA EL DIAGNÓSTICO

Disfunción cerebral transitoria o permanente, con alteraciones en el estado de consciencia o la atención

Daño cognitivo en grado variable.

Alteración del recuerdo y memoria reciente, incapacidad para centrar la atención y problemas en el procesamiento de las percepciones, a
menudo con ideación psicótica.

Actividad psicomotora aleatoria como estereotipia

Con frecuencia hay trastornos emocionales: depresión, ansiedad, irritabilidad.

Trastornos de la conducta: problemas para control de impulsos, actos impulsivos (acting­outs) de carácter sexual, déficit de atención, agresión y
exhibicionismo.

GENERALIDADES
El problema orgánico puede ser una enfermedad cerebral primaria o una manifestación secundaria de algún trastorno general. Todos los trastornos
cognitivos presentan cierto grado de deterioro del pensamiento, según el sitio de la afección, velocidad de inicio, progresión y duración de la lesión
cerebral subyacente. Los trastornos emocionales (p. ej., depresión) a menudo están presentes como alteraciones simultáneas importantes. Los
trastornos de la conducta tienden a ser más frecuentes con la cronicidad, tienen una relación más directa con la personalidad subyacente o la
vulnerabilidad del sistema nervioso central a los efectos secundarios de los fármacos y no siempre se acompañan de disfunción cognitiva.

En el cuadro 25–8 se muestran las causas de los trastornos cognitivos.

Cuadro 25–8.
Causas del delirio y otros trastornos cognitivos (en orden alfabético).

Trastorno Posibles causas

Abstinencia farmacológica Abstinencia de alcohol, hipnóticos sedantes, corticoesteroides

Alteraciones metabólicas Trastornos de líquidos y electrólitos (sobre todo hiponatremia, hipomagnesemia e hipercalcemia), trastornos acidobásicos,
hepatopatía (encefalopatía hepática), insuficiencia renal, porfiria

Deficiencias nutricionales Deficiencia de vitamina B1 (beriberi), de vitamina B12 (anemia perniciosa), ácido fólico, ácido nicotínico (pelagra); desnutrición

calórico­proteínica

Efectos del alcohol a largo Síndrome de Wernicke­Korsakoff

plazo

Enfermedades Enfermedad de Alzheimer, enfermedad de Pick, esclerosis múltiple, parkinsonismo, corea de Huntington, hidrocefalia con
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degenerativas IPnormal
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Enfermedades vasculares Trastornos autoinmunitarios, incluido lupus eritematoso sistémico, síndrome de Sjögren y sida
de la colágena e
cerebral subyacente. Los trastornos emocionales (p. ej., depresión) a menudo están presentes como alteraciones simultáneas importantes. Los
trastornos de la conducta tienden a ser más frecuentes con la cronicidad, tienen una relación más directa con la personalidad
UNIVERSIDAD subyacente o la
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vulnerabilidad del sistema nervioso central a los efectos secundarios de los fármacos y no siempre se acompañan de disfunción
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En el cuadro 25–8 se muestran las causas de los trastornos cognitivos.

Cuadro 25–8.
Causas del delirio y otros trastornos cognitivos (en orden alfabético).

Trastorno Posibles causas

Abstinencia farmacológica Abstinencia de alcohol, hipnóticos sedantes, corticoesteroides

Alteraciones metabólicas Trastornos de líquidos y electrólitos (sobre todo hiponatremia, hipomagnesemia e hipercalcemia), trastornos acidobásicos,
hepatopatía (encefalopatía hepática), insuficiencia renal, porfiria

Deficiencias nutricionales Deficiencia de vitamina B1 (beriberi), de vitamina B12 (anemia perniciosa), ácido fólico, ácido nicotínico (pelagra); desnutrición

calórico­proteínica

Efectos del alcohol a largo Síndrome de Wernicke­Korsakoff

plazo

Enfermedades Enfermedad de Alzheimer, enfermedad de Pick, esclerosis múltiple, parkinsonismo, corea de Huntington, hidrocefalia con
degenerativas presión normal

Enfermedades vasculares Trastornos autoinmunitarios, incluido lupus eritematoso sistémico, síndrome de Sjögren y sida
de la colágena e
inmunitarias

Fármacos Anticolinérgicos, antidepresivos, antagonistas H2, digoxina, salicilatos (uso crónico) y una gran variedad de fármacos que se
venden con prescripción y sin ésta

Infecciones Septicemia; meningitis y encefalitis causadas por bacterias, virus, hongos, parásitos o bacilo tuberculoso o sífilis del sistema
nervioso central; infecciones agudas y crónicas por una gran variedad de patógenos

Intoxicación Alcohol, sedantes, bromuros, analgésicos (p. ej., pentazocina), drogas psicodélicas, estimulantes y solventes domésticos

Neoplasias Lesiones primarias o metastásicas del sistema nervioso central, hipercalcemia inducida por cáncer

Trastornos Infarto del miocardio, arritmia cardiaca, espasmo vascular cerebral, encefalopatía hipertensiva, hemorragias, embolias y
cardiovasculares oclusiones que causan descenso indirecto de la función cognitiva

Trastornos convulsivos Disfunción ictal, interictal y posictal

Trastornos endocrinos Tirotoxicosis, hipotiroidismo, disfunción corticosuprarrenal (incluida enfermedad de Addison y síndrome de Cushing),
feocromocitoma, insulinoma, hipoglucemia, hiperparatiroidismo, hipoparatiroidismo, panhipopituitarismo, cetoacidosis
diabética

Trastornos respiratorios Hipoxia, hipercapnia

Traumatismo Hematoma subdural, hemorragia subaracnoidea, hemorragia intracerebral, síndrome por concusión

MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Las manifestaciones son múltiples y variadas, e incluyen problemas con la orientación, atención breve o fluctuante, pérdida de la memoria reciente y
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el recuerdo, alteración 11:26 P Your
juicio, IP isemocional,
labilidad 189.253.121.89
falta de iniciativa, dificultad para controlar los impulsos, incapacidad para razonar los
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problemas, depresión (peor en los tipos leve a moderado), mitomanía (no limitada al síndrome cerebral orgánico alcohólico), constricción de las
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funciones intelectuales, alucinaciones visuales y auditivas e ideas delirantes. Los datos físicos varían con la causa. El EEG casi siempre muestra
disminución generalizada en la velocidad del trazo en el delirio.
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MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Las manifestaciones son múltiples y variadas, e incluyen problemas con la orientación, atención breve o fluctuante, pérdida de la memoria reciente y
el recuerdo, alteración del juicio, labilidad emocional, falta de iniciativa, dificultad para controlar los impulsos, incapacidad para razonar los
problemas, depresión (peor en los tipos leve a moderado), mitomanía (no limitada al síndrome cerebral orgánico alcohólico), constricción de las
funciones intelectuales, alucinaciones visuales y auditivas e ideas delirantes. Los datos físicos varían con la causa. El EEG casi siempre muestra
disminución generalizada en la velocidad del trazo en el delirio.

A. Delirio

El delirio (estado de confusión aguda) es un trastorno general transitorio de la atención con aturdimiento de la consciencia, casi siempre como
resultado de problemas sistémicos (p. ej., fármacos, hipoxemia). Véanse el capítulo 4 y el capítulo 24. El inicio suele ser rápido. El estado mental fluctúa
(la alteración casi siempre es menor en la mañana), con incapacidad variable para concentrarse, mantener la atención y sostener un comportamiento
con una finalidad. Existe un déficit marcado en la memoria de corto plazo. Son frecuentes la ansiedad e irritabilidad. Los problemas en la orientación
aparecen después de la incapacidad para retener información. Son frecuentes los trastornos de la percepción (a menudo alucinaciones visuales) y la
inquietud psicomotora con insomnio. El “efecto del anochecer”, delirio leve a moderado por la noche, es más frecuente en pacientes con demencia
preexistente y puede desencadenarse con la hospitalización, fármacos y desaferenciación.

El delirio terminal se presenta por lo regular al final de la vida; puede estar asociado a múltiples causas médicas, incluyendo la falla orgánica, y
puede pasar desapercibido. El tratamiento se basa en una valoración cuidadosa de la etiología subyacente y los riesgos y beneficios del uso de alguna
intervención médica o no médica disponible (véase el cap. 5).

B. Demencia

Este trastorno se caracteriza por cronicidad y deterioro de funciones mentales selectivas. (Véase también el cap. 4 y 24.)

En todos los tipos es frecuente la pérdida del control de impulsos (sexual y del lenguaje). La seudodemencia es un término que se aplica a los
pacientes deprimidos que parecen dementes. Estas personas a menudo pueden identificarse por su tendencia a quejarse de problemas de memoria
sin reserva en lugar de intentar cubrirlos. Casi siempre dicen que no pueden completar tareas cognitivas, pero con estímulo a menudo lo logran. Se
puede pensar en una demencia reversible inducida por la depresión que remite cuando esta se resuelve. Sin embargo, en muchos ancianos parece
que la depresión es un factor lesivo que a menudo desenmascara una demencia progresiva.

C. Síndrome amnésico

Existe un trastorno de la memoria sin delirio ni demencia. Casi siempre se relaciona con deficiencia de tiamina y consumo crónico de alcohol
(síndrome de Korsakoff). Se altera la capacidad para aprender nueva información o recordar información aprendida con anterioridad.

D. Alucinosis inducida por sustancias

Este trastorno se caracteriza por alucinaciones persistentes o recurrentes (casi siempre auditivas) sin los demás síntomas que suelen acompañar al
delirio o la demencia. Muchas veces, la causa es el alcohol o los alucinógenos. No tiene que haber otro trastorno mental y es posible la resolución
espontánea completa.

E. Cambios en la personalidad causados por enfermedad médica general (antes síndrome orgánico de
personalidad)

Este síndrome se caracteriza por labilidad emocional y pérdida del control de impulsos, junto con un cambio general de la personalidad. Las funciones
cognitivas se conservan. Es frecuente que haya una conducta social inapropiada. A menudo hay pérdida de interés y de preocupación por las
consecuencias de las acciones. La evolución depende de la causa subyacente (p. ej., la contusión en el lóbulo frontal puede resolverse del todo).

COMPLICACIONES
Si se retrasa la corrección del defecto, el problema puede volverse crónico, como en caso de un hematoma subdural o hidrocefalia de baja presión. Un
elemento importante que se debe tener en cuenta son los accidentes secundarios a la conducta impulsiva y la falta de juicio. Es frecuente que la
depresión secundaria y la conducta impulsiva deriven en intentos de suicidio. Los fármacos, en especial los sedantes, pueden agravar la capacidad del
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pensamiento y contribuir a los problemas generales.
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TRATAMIENTO
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Si se retrasa la corrección del defecto, el problema puede volverse crónico, como en caso de un hematoma subdural o hidrocefalia de baja presión. Un
elemento importante que se debe tener en cuenta son los accidentes secundarios a la conducta impulsiva y la falta de juicio. Es frecuente que la
depresión secundaria y la conducta impulsiva deriven en intentos de suicidio. Los fármacos, en especial los sedantes, pueden agravar la capacidad del
pensamiento y contribuir a los problemas generales.

TRATAMIENTO
Véase el cap. 4 y cap. 24.

A. Médico

El delirio debe considerarse un síndrome de disfunción cerebral aguda análogo a la insuficiencia renal aguda. El primer objetivo del tratamiento es
identificar y corregir el problema médico causante. La valoración debe comprender exploración física completa que incluya la búsqueda de anomalías
neurológicas, infección o hipoxia, así como pruebas de laboratorio, que pueden incluir electrólitos séricos, glucosa sérica, BUN, creatinina sérica,
pruebas de función hepática, pruebas de función tiroidea, gases en sangre arterial, biometría hemática completa, calcio sérico, fósforo, magnesio,
vitamina B12, folato, hemocultivos, examen general de orina y análisis de líquido cefalorraquídeo. Se deben interrumpir los fármacos que contribuyan
al problema (p. ej., analgésicos, corticoesteroides, cimetidina, lidocaína, anticolinérgicos, depresores del sistema nervioso central, mefloquina). La
electroencefalografía y las valoraciones con CT y MRI pueden ayudar al diagnóstico. Lo ideal es que el paciente se vigile sin fármacos adicionales
mientras se realiza la valoración. Sin embargo, hay al menos dos indicaciones para administrar fármacos en estados de delirio: control de la conducta
(p. ej., desprenderse la venoclisis) y sufrimiento subjetivo (p. ej., mucho miedo por las alucinaciones). Si se observa algún indicio de abstinencia
alcohólica o de alguna sustancia (la causa más frecuente de delirio en el hospital general), puede administrarse una benzodiazepina por vía
parenteral, como lorazepam (1 a 2 mg cada hora). Si hay poca probabilidad de que se trate de un síndrome de abstinencia y el paciente está en peligro
de auto­lesionarse por la agitación, a menudo se usa haloperidol en dosis de 1 a 10 mg cada hora, aunque las evidencias no demuestran que
disminuya de modo eficaz la duración del delirio ni mejoren los desenlaces en el largo plazo. Cuando se administra por vía IV, parece implicar un
riesgo bajo de efectos secundarios extrapiramidales. Además del fármaco, debe brindarse un ambiente placentero, cómodo, no amenazante y
físicamente seguro, con atención de enfermería adecuada o proporcionar servicios asistenciales. Una vez que se identifica y trata el problema
subyacente, los fármacos auxiliares pueden reducirse de forma gradual.

B. Conductual

Las técnicas conductuales incluyen respuestas operantes que pueden aprovecharse para inducir conductas positivas, como prestar atención al
paciente que intenta comunicarse en forma apropiada, y de extinción cuando se ignoran las respuestas inapropiadas. Los pacientes con Alzheimer
pueden aprender habilidades y conservarlas, pero no recuerdan las circunstancias en las que las aprendieron. La adaptación del entorno físico para
favorecer lo más posible la autonomía de la persona y la regularidad de sus rutinas le permite hacer frente a sus facultades intelectuales limitadas. Es
más fácil para estas personas asimilar frases directas y sencillas. Es importante entender de qué manera la disminución de sus funciones cognitivas
repercute en sus capacidades. Por ejemplo, un anciano en un asilo se quejaba constantemente de que alguien le robaba su helado en las noches.
Darse cuenta de que este paciente no podía recordar que él mismo lo había comido, le da a su “idea delirante” un cierto sentido. Una vez que sus
cuidadores comprendieron esto, pudieron escuchar de un modo más comprensivo sus quejas y se preocuparon menos de que hubiera alguien que se
robaba el helado.

C. Psicológico

La terapia psicológica formal no suele ser útil y empeoran las cosas porque abruman al paciente con recursos cognitivos limitados.

PRONÓSTICO
El pronóstico es bueno en cuanto a la recuperación del funcionamiento mental en el delirio cuando la enfermedad subyacente es reversible. En la
mayor parte de los síndromes de demencia, el pronóstico es de deterioro gradual, aunque los nuevos fármacos podrían ser útiles. Muchos pacientes
con delirio padecen síntomas crónicos, aunque se recuperen de inmediato y el riesgo de mortalidad de los pacientes hospitalizados con delirio se
eleva tanto durante la hospitalización como en los meses después de la baja hospitalaria.

Atri A. Current and future treatments in Alzheimer’s disease. Semin Neurol. 2019;39:227.
[PubMed: 30925615]
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25­20:
Devlin Trastornos neurocognitivos,
JW et al. Clinical Kristin S.
practice guidelines forRaj;
the Nolan R. Williams;
prevention Charles DeBattista
and management
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of pain, agitation/sedation, delirium, immobility, and sleep disruption
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in adult patients in the ICU. Crit Care Med. 2018;46:e825.
[PubMed: 30113379]
mayor parte de los síndromes de demencia, el pronóstico es de deterioro gradual, aunque los nuevos fármacos podrían ser útiles. Muchos pacientes
con delirio padecen síntomas crónicos, aunque se recuperen de inmediato y el riesgo de mortalidad de losUNIVERSIDAD LATINOAMERICANA,
pacientes hospitalizados con delirio se S.C.
eleva tanto durante la hospitalización como en los meses después de la baja hospitalaria. Access Provided by:

Atri A. Current and future treatments in Alzheimer’s disease. Semin Neurol. 2019;39:227.
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Devlin JW et al. Clinical practice guidelines for the prevention and management of pain, agitation/sedation, delirium, immobility, and sleep disruption
in adult patients in the ICU. Crit Care Med. 2018;46:e825.
[PubMed: 30113379]

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