DELIRIOS

El delirio es una alteración fluctuante mental, en el que se produce una gran

excitación e intranquilidad, desorden de ideas y alucinaciones habitualmente reversible,
transitoria y aguda, que afecta la atención, las funciones cognitivas y el nivel de
conciencia. Puede aparecer a cualquier edad, pero es más frecuente entre los ancianos.

Por lo menos el 10% de los pacientes ancianos que ingresan en el hospital tienen
delirio; el 15 al 50% experimentan delirio en algún momento durante la hospitalización.
El delirio también es frecuente después de la cirugía y entre los residentes de asilos y los
pacientes de la unidad de cuidados intensivos. Cuando se presenta en personas más
jóvenes, suele deberse al consumo de drogas o a un trastorno sistémico que pone en
peligro la vida.

Etiología
Las causas más frecuentes de delirio son las siguientes:
 Fármacos, particularmente los anticolinérgicos, los psicoactivos y los opiáceos
 Deshidratación
 Infección
Muchos otros trastornos pueden provocar delirio como lo son:

CAUSAS NEUROLOGICAS
Trastornos Cerebrovasculares Accidente cerebrovascular hemorrágico,
accidente cerebrovascular isquémico,
ataque isquémico transitorio
Inflamación o Infección Encefalomielitis desmielinizante aguda,
absceso cerebral, vasculitis del sistema
nervioso central, encefalitis, meningitis,
meningoencefalitis
Trastornos Convulsivos Estado de mal epiléptico no convulsivo,
estado posictal
Traumatismos Hematoma subdural, traumatismo de
cráneo
Tumores Carcinomatosis meníngea, tumor cerebral
primario o metastásico
 CAUSAS NO NEUROLOGICAS
Fármacos Anticolinérgicos, antieméticos,
antihistamínicos (p. ej., defenhidramina),
antihipertensivos, algunos antibióticos,
antipsicóticos, antiespasmódicos,
benzodiazepinas, fármacos
cardiovasculares
Trastornos Endocrinos Insuficiencia suprarrenal o hipofisaria,
síndrome de Cushing,
hiperparatiroidismo, hipertiroidismo,
hipotiroidismo
Enfermedades Hematológicas Síndrome de hiperviscosidad, crisis de
células blásticas leucémicas, policitemia,
trombocitosis
Infecciones Infecciones Fiebre, neumonía, sepsis,
infecciones sistémicas, infecciones
urinarias
Lesiones Quemaduras, lesiones por agentes
eléctricos, embolia grasa, golpe de calor,
hipotermia. Alteraciones del equilibrio
ácido-base, alteraciones hidroelectrolíticas

Fisiopatología
Los mecanismos no se entienden completamente, pero pueden implicar:
 Deterioro reversible del metabolismo oxidativo cerebral
 Alteraciones de múltiples neurotransmisores, en especial deficiencia colinérgica
 Generación de marcadores inflamatorios, incluida la proteína C reactiva, la
interleucina-1 beta y 6, y el factor de necrosis tumoral-alfa

La tensión de cualquier tipo aumenta el tono simpático y disminuye el tono

parasimpático, lo que deteriora la función colinérgica y contribuye así al delirio. Los
ancianos son particularmente vulnerables a la disminución de la transmisión colinérgica,
lo que aumenta el riesgo de delirio. Independientemente de la causa, los hemisferios
cerebrales o los mecanismos de despertar del tálamo y el sistema activador reticular del
tronco encefálico se deterioran

Manifestaciones Clínicas

El delirio se caracteriza principalmente por:

 Dificultad para focalizar, mantener o desplazar la atención (inatención)

 desorientación en tiempo y a veces en espacio o persona.

 Alucinaciones, ideas delirantes y paranoia.

 La confusión relativa a los acontecimientos cotidianos y a las rutinas diarias

 Cambios en la personalidad y el afecto. El pensamiento se vuelve desorganizado y

la palabra a menudo es desordenada, con predominio de una palabra arrastrada,
rapidez, neologismos, errores afásicos o patrones caóticos

Los pacientes pueden volverse irritables, agitados, hiperactivos e hiperatentos o

pueden estar tranquilos, silenciosos, aislados y somnolientos. Las personas muy
ancianas con delirio tienden a volverse silenciosas y aisladas, cambios que pueden ser
confundidos con depresión. Algunos pacientes alternan entre ambos.

Diagnostico

-Examen del estado mental: Los pacientes con cualquier signo de deterioro cognitivo
necesitan un examen formal del estado mental. La atención se evalúa primero. Las
pruebas simples incluyen la repetición inmediata de los nombres de 3 objetos, la
amplitud de dígitos (capacidad de repetir 7 dígitos hacia adelante y 5 hacia atrás) y la
denominación de los días de la semana hacia adelante y hacia atrás. La inatención (el
paciente no registra las directivas u otra información) debe diferenciarse de la escasa
memoria a corto plazo (los pacientes registran la información pero la olvidan
rápidamente). Otras pruebas cognitivas son fútiles en aquellos que no pueden registrar
la información.
 Las siguientes características son requeridas para el diagnóstico del delirio según los
criterios del DSM-5:
 Trastorno de la atención (p. ej., dificultad para concentrarse o seguir lo que se
dice) y del estado de alerta (reducción de la orientación respecto del entorno)
 La alteración se presenta en un corto período (más de horas a días) y tiende a
fluctuar durante el día.
 Cambio agudo en la cognición (p. ej., déficits de memoria, lenguaje, percepción,
pensamiento)

-Anamnesis: La anamnesis se obtiene entrevistando a los miembros de la familia, los

cuidadores y los amigos. Puede determinarse si el cambio del estado mental es reciente
y se distingue de cualquier demencia basal (véase tabla Diferencias entre delirio y
demencia). La anamnesis ayuda a distinguir un trastorno mental del delirio. Los
trastornos mentales, al contrario del delirio, casi nunca producen inatención ni
conciencia fluctuante, y el inicio de los trastornos mentales es casi siempre subagudo.

El fenómeno de la puesta del sol (deterioro de la conducta durante las horas de la

noche), que es frecuente entre los pacientes institucionalizados con demencia, puede ser
difícil de diferenciar; debe presumirse que un deterioro sintomático reciente es un
delirio hasta que se pruebe lo contrario.

La anamnesis también debe incluir el uso de alcohol y todas las drogas ilegales, los
fármacos de venta libre y de prescripción, concentrándose particularmente en los
fármacos con efectos anticolinérgicos y/o de otra clase sobre el sistema nervioso central
y en las nuevas adicciones, interrupciones o cambios en la dosis, incluida la sobredosis.
También se deben incluir suplementos nutricionales (p. ej., productos a base de hierbas).

-Examen físico: El examen, sobre todo en los pacientes que no cooperan plenamente,
debe concentrarse en:
 Signos vitales
 Estado de hidratación
 Focos potenciales de infección
 La piel y la cabeza y el cuello
 Examen neurológico
Los hallazgos pueden sugerir una causa, como las siguientes:
 La fiebre, el meningismo o los signos de Kernig y Brudzinski sugieren una
infección del sistema nervioso central.
 El temblor y las mioclonías sugieren uremia, insuficiencia hepática, intoxicación
por fármacos o algunos trastornos electrolíticos (p. ej., hipocalcemia,
hipomagnesemia).
 La oftalmoplejía y la ataxia sugieren un síndrome de Wernicke-Korsakoff.

-Estudios complementarios: Los estudios complementarios suelen incluir

 TC o RM
 Pruebas para las infecciones sospechosas (p. ej., hemograma, hemocultivos,
radiografía de tórax, análisis de orina)
 Evaluación de la hipoxia (oximetría de pulso o gasometría arterial)
 La medición de electrolitos, nitrógeno ureico, creatinina, glucosa en plasma y los
niveles en sangre de cualquier medicamento sospechoso de estar produciendo
efectos tóxicos
 Prueba de detección sistemática de drogas en la orina

Pronóstico
Las tasas de morbilidad y de mortalidad son altas en los pacientes que tienen delirio
y se internan en un hospital o que lo desarrollan durante la hospitalización; el 35 al 40%
de los pacientes hospitalizados con delirio mueren dentro del año. Estas tasas pueden ser
altas en parte porque estos pacientes tienden a ser mayores y tener otros trastornos
graves.

El delirio debido a ciertos trastornos (p. ej., hipoglucemia, intoxicación por fármacos
o alcohol, infección, factores iatrogénicos, toxicidad farmacológica, desequilibrios
electrolíticos) en general se resuelve rápidamente con el tratamiento. Sin embargo, la
recuperación puede ser lenta (días e incluso semanas o meses), sobre todo en los
ancianos, lo que conduce a estadías hospitalarias más prolongadas, un aumento del
riesgo y de la gravedad de las complicaciones, un incremento de los costos y una
discapacidad prolongada. Algunos pacientes nunca se recuperan plenamente del delirio.
Hasta 2 años después de ocurrido el cuadro, el riesgo de declinación cognitiva y
funcional, institucionalización y muerte está aumentado.
Tratamiento

-Corrección de la causa y eliminación de los factores agravantes: El entorno debe

ser estable, tranquilo y bien iluminado y debe incluir referencias visuales para orientar
al paciente (p. ej., calendario, relojes, fotografías familiares). También puede ayudar una
reorientación y la tranquilización frecuentes por parte de los miembros del personal o la
familia. Deben minimizarse los déficits sensitivos (p. ej., reemplazando las baterías de
los audífonos, estimulando a los pacientes que utilizan anteojos o audífonos a
utilizarlos).

El abordaje terapéutico debe ser interdisciplinario (con un médico, un fisioterapeuta

y un terapeuta ocupacional, enfermeras y trabajadores sociales); debe incluir estrategias
para mejorar la movilidad y la amplitud del movimiento, tratar el dolor y el malestar,
impedir las lesiones cutáneas, mejorar la incontinencia y minimizar el riesgo de
aspiración.

La agitación puede amenazar el bienestar de los pacientes, un cuidador o un

miembro de la familia. Simplificar el régimen farmacológico y evitar el uso de vías IV,
catéteres vesicales y sujeciones físicas (sobre todo en un contexto de cuidados
prolongados) tanto como sea posible puede ayudar a prevenir la exacerbación de la
agitación y reducir el riesgo de lesión; Sin embargo, en ciertas circunstancias pueden ser
necesarias las sujeciones físicas para evitar que los pacientes se dañen a sí mismos o a
los otros.
Las sujeciones deben ser aplicadas por un miembro del personal entrenado en su
uso; deben ser liberadas al menos cada 2 h para evitar la lesión e interrumpidas tan
pronto como sea posible. El uso de asistentes empleados por el hospital (cuidadores)
como observadores constantes puede ayudar a evitar la necesidad de la sujeción.

Tratamiento de Sostén
 Haloperidol en bajas dosis (0,5 a 1,0 mg por vía oral, IV o IM 1 vez, luego
repetidos cada 1 o 2 h según sea necesario), pueden disminuir la agitación o los
síntomas psicóticos
 Antipsicóticos de segunda generación (atípicos) (p. ej., risperidona 0,5 a 3
 mg por vía oral cada 12 horas, olanzapina 2,5 a 15 mg por vía oral 1 vez al día,
quetiapina 25 a 200 mg por vía oral cada 12 horas) pueden preferirse porque
causan menos efectos colaterales extrapiramidales
 Las benzodiacepinas (p. ej., lorazepam 0,5 a 1,0 mg por vía oral o IV 1 dosis,
luego repetidas cada 1 a 2 h según sea necesario) son los fármacos de elección
para el delirio causado por la abstinencia de alcohol o de benzodiacepinas

Prevención
Como el delirio empeora mucho el pronóstico de los pacientes hospitalizados, debe
destacarse su prevención. Los miembros del personal del hospital deben ser entrenados
para tomar medidas a fin de mantener la orientación, la movilidad y la cognición y para
asegurar el sueño, una buena nutrición y la hidratación y el alivio suficiente del dolor,
sobre todo en los pacientes ancianos. Los miembros de la familia pueden ser
estimulados a ayudar con estas estrategias. Debe reducirse el número y la dosis de los
fármacos siempre que sea posible.