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Salus Infirmorum-UPSA

Alejandro Barrios
8 febrero 2013
CURSO DE ADAPTACION A
GRADO: FISIOTERAPIA
CARDIORRESPIRATORIA
ndice
I Fisiologa y fisiopatologa Respiratoria
II Actuacin del fisioterapeuta Respiratorio
III Fisioterapia en Rehabilitacin Cardiaca
Funcin principal: intercambio gaseoso en interfase
hematogaseosa (50-100m2)
Pulmn: 300 millones de alveolos de 0,33mm cada
uno
Distensible fcilmente: 3cmH2O de presin
consiguen 500ml (globo cumpleaos 30cmH2O)
Flujos altos: para conseguir 1l/m requiere cada de
2cmH2O de presin (pipa 500cmH2O)

Aparato Respiratorio
Disposicin de lbulos pulmonares

Anatoma pulmonar
Zona de Conduccin
Trquea
Bronquios principales: derecho e izquierdo
Bronquios secundarios o lobulares: 2en el
izquierdo y 3 en el derecho
Bronquios terciarios o segmentarios: 8
en izquierdo y 10 en derecho
Bronquiolos terminales: 16
Todos ellos EMA (150ml). Vas Areas Conduccin, no
contienen alveolos.

Anatoma pulmonar
1 a 16
Generacin bronquial
Zona Respiratoria
Bronquiolos terminales
Bronquiolos respiratorios
Alveolos
Conducto Alveolar
Alveolos
Vas Areas Respiratorias: distancia de bronqiolo
terminal a alveolo mas distal es de unos pocos mm pero
consigue 2,5 a 3 litros en reposo.

Anatoma pulmonar
17 a 23
Generacin bronquial
Generaciones
bronquiales
Anatoma
pulmonar
Anatoma pulmonar
Pleuras
Las pleuras visceral y parietal posibilitan la traccin de la
caja torcica sobre los pulmones y viceversa.


Prdida de integridad
Los pulmones se colapsan
La cavidad torcica se expande


Anatoma pulmonar
- 3 mmHg (-10 apex, -2,5 en las bases)
Volmenes y capacidades pulmonares





Fisiologa pulmonar
Volmenes y capacidades pulmonares





Fisiologa pulmonar
Bases Fisiolgicas de Enfermedad
Pulmonar
Distensibilidad funcional o compliancia (es la pendiente AV/AP)
Cambio volumtrico causado por cada unidad de cambio de
presin
Rango normal (-5 a -10 cmH2O) pulmn sumamente distensible
A presiones altas pulmn rgido y distensibilidad baja
Distensibilidad es directamente proporcional al tamao del pulmn
(distensibilidad especfica)
El valor absoluto depender de:
estado del tejido elstico del pulmn
cantidad de aire que puede insuflar el pulmn en cada ciclo
Bases Fisiolgicas de Enfermedad
Pulmonar
Distensibilidad funcional o compliancia (es la pendiente AV/AP)
La distensibilidad:
Disminuye:
Junto con la capacidad vital (patolgico) y con la disminucin de
la expansin torcica
Por aumento de tejido fibroso (fibrosis pulmonar)
En pulmn poco ventilado o a bajos volmenes ( atelectasia)
En l presin venosa pulmonar
Aumenta con el envejecimiento o enfisema + ataques asma
Retroceso elstico gracias a elastina + colgeno del parnquima sumado a
la tensin superficial. La elastancia es la inversa de la compliancia.
Bases Fisiolgicas de Enfermedad
Pulmonar
Causas de las diferencias regionales de ventilacin
A volumen normal:
Regiones inferiores se ventilan ms que superiores porque
la base tiene poca presin expansiva y bajo volumen de reposo
en inspiracin buena expansin
Regiones superiores tiene gran presin expansiva y gran
volumen de reposo pequeos cambios en inspiracin
Base tiene > cambio volumtrico y < volumen de reposo >
ventilacin
IGUAL OCURRE EN PRONO O EN DECUBITO LATERAL
Bases Fisiolgicas de Enfermedad
Pulmonar
Causas de las diferencias regionales de ventilacin
A bajos volmenes:
Se invierte la distribucin normal: en base P > Patm No habr
llenado hasta que P local no disminuya por debajo de Patm

A VOLMENES PEQUEOS + RESPIRACIN SUPERFICIAL: LAS BASES NO
SE LLENARN
Resistencia
La resistencia de una va area a un gas depende de la viscosidad del
gas, la longitud del conducto y su dimetro (permeabilidad y calibre
de va area):



Si aumenta la longitud y viscosidad x2: l resistencia X2
Si el radio del conducto disminuye a la mitad (broncoespasmo,
edema, secreccin) la resistencia aumentar 16 veces (y el flujo y
RRN-RRB disminuirn)
r
l n
R
4
8 - -
=
Bases Fisiolgicas de Enfermedad
Pulmonar
Factores que determinan la resistencia de las v.a.
Segn vol pulmonar, l resistencia rpidamente
Vol pulmonar bajo: v.a. se cierra por completo especialmente
en la base
Pacientes con resistencias llll de v.a. respiran con volumen
pulmonar grande para resistencia de v.a.
Resistencia segn l volumen pulmonar (por traccin sobre
v.a.)
Bases Fisiolgicas de Enfermedad
Pulmonar
Resistencia:
Resistencia inspiratoria: cambios de presin tienden a
dilatar la va area facilita.

Resistencia espiratoria: el flujo debe vencer:
Resistencia de la va area que se estrecha
Tendencia al cierre de la va area provocado por la presin
intratorcica espiratoria: COMPRESIN DINMICA DE
LA VA AREA

Bases Fisiolgicas de Enfermedad
Pulmonar
Capacidad residual funcional
Volumen de aire contenido en los
pulmones tras espiracin pasiva (2,5l)
Por debajo de CRF la espiracin debe
ser activa (musc espiratorios aplican
presin a alveolo y pequea va area
para forzar salida del aire)
En algn punto las pequea va areas
sufrirn compresin, pero no los
alveolos por el surfactante.
CRF
En la espiracin
la presin en el alveolo es mxima
La presin en boca-nariz es = atmosf =0

Equal Pressure Point
Hay un punto durante la espiracin en que la presin interna
(endobronquial) es igual a la presin externa (la que
tiende a comprimir la va area) = Punto de Iguales Presiones
(EPP)
Zona proximal a EPP: P
pleural
> P
intrabronquial
Vas areas
sometidas a compresin que reduce el calibre
Aumenta velocidad lineal del gas
Aumenta fuerzas de cizallamiento
EPP
EPP con alto volumen: en bronquios mayores
(EPP no tiene impacto significativo)

EPP con bajo volumen: en bronquios
menores (EPP ser ms distal cuanto menor
sea el volumen pulmonar)
EPP

A volmenes altos la velocidad del flujo espiratorio
depende del esfuerzo.

A volmenes medios y bajos la velocidad del flujo
es independiente del esfuerzo (por mucho que se
aumente la presin intratorcica)


EPP: Espiracin activa
Compresin Dinmica de la Va Area
Flujo mximo cuando vol pulmonar porque la diferencia entre
Pres alv y Pres intrapleural es < y se estrecha v.a.

El flujo no depende de resistencia de v.a. mas all del punto de
colapso (EPP)

Segn progresa la espiracin el EPP se desplaza distalmente
hacia zonas mas profundas del pulmn porque Resist de v.a.
periferica l segn vol pulmonar (radio) Pres v.a. rpidamente
cuanto >> distancia desde alveolos
Volumen de cierre
Punto en el cual comienza la compresin dinmica de la va area
Es el volumen de gas que excede el volumen residual en el
momento del colapso generado por la compresin dinmica de la
va area.
Depende de la ubicacin del EPP
Si es prximo al alveolo en zona sin soporte cartilaginoso se
produce el cierre temprano de la va area, tpico en EPOC
(atrapamiento areo)
Si aumentan las resistencias bronquiales se produce la
aparicin ms precoz y perifrica del EPP.
Volumen de cierre y atrapamiento areo
Volumen de cierre
10% de CV en adultos jovenes y sanos
25-30% de CV en ancianos (por elasticidad pulmonar)
Volumen de cierre elevado es sugestivo de obstruccin de
pequea v.a. (en fumadores) pero su aumento no es especfico
de enfermedad obstructiva.
Espirometra o curva de flujo-volumen determinan la velocidad
del flujo en un lugar de la v.a. Una de la velocidad de flujo en
fase espiratoria esta relacionada con la obstruccin.
Volumen de cierre y atrapamiento areo
Sndromes obstructivos
Patologas que cursan funcionalmente con aumento anormal
de la resistencia a los flujos espiratorios y/o con disminucin
de la retraccin elstica del tejido pulmonar.
Sndromes
DISMINUCIN DEL FLUJO ESPIRATORIO

Causas del sndromes obstructivos
Asma: espasmo bronquial y edema
Enfisema: disminucin de la retractilidad
Bronquitis Crnica: secreciones y edema

Por su comportamiento funcional tambin se consideran
enfermedades obstructivas:
Bronquiolitis
Bronquiectasias
Fibrosis Qustica
Sndromes
Enfermedades restrictivas
Se caracterizan funcionalmente por una disminucin variable de
la distensibilidad pulmonar disminucin de la capacidad vital
(CV) proporcional a la severidad del compromiso.
Se producen como consecuencia de trastornos de:
Parnquima pulmonar
Cavidad pleural
Caja torcica
Impiden el llenado ptimo pulmonar en FASE
INSPIRATORIA.
Sndromes
Causas de los trastornos restrictivos:
Sndromes
INTRAPULMONARES

Propios del
parnquima pulmonar

- Fibrosis pulmonar
- Neumoconiosis
- Edema pulmonar
- SDRA
- Neumonas
EXTRAPULMONARES

Enfermedades de:

- la pleura (neumotrax,
derrame pleural, paquipleura)
- de la caja torcica (trax
inextensible, cifoescoliosis)
- superficie corporal
(quemaduras intensas del
trax, dermatomiositis)
- Incapacidad musc inspiratoria
(sndrome Guillain Barr)
Sndromes
Cuantificacin funcional del grado de severidad
Sndromes
Dinmica diafragmtica
Dinmica diafragmtica
Dinmica diafragmtica
Inervacin C3-C5
Contraccin:
el contenido abdominal se desplaza hacia abajo-adelante y aumenta
el dimetro vertical
Bordes de costillas se elevan y aumenta el dimetro transversal
A Vc se desplaza 1cm
Parlisis: hacia arriba en inspiracin


Intercostales externos tambin inspiratorios
Costillas hacia arriba y adelante (asa de cubo)
Parlisis no repercusin por eficacia de diafragma
Patrn respiratorio y disfuncin
diafragmtica
Patrn Normal Paresia Diafragm Resp Paradjica
Fase inspiratoria: uso de accesorios, tirajes.

Fase espiratoria: uso de los 4 abdominales, dificultad
explusin de aire (broncoespasmo, edema, secrecciones,
disminucin de elasticidad). Se suele acompaar de:
Alargamiento tiempo espiratorio: I:E = 1:2 o 1:3
Labios fruncidos: disminuye la tendencia al colapso por
compresin dinmica de la va area.
Disfuncin diafragmtica
Alteraciones de la frecuencia respiratoria (FR):
Taquipnea:
FR l con patrn superficial
V
T
, V
A
, V
M
=
Polipnea:
profundidad respiracin y V
M
y V
A
= o l
FR
Bradipnea:
FR , V
M
, V
A

Apnea: cese de ventilacin

Alteraciones del ritmo respiratorio: Cheyne -Stokes
Alteraciones del patrn respiratorio
rea 1: 1/3 superior del pulmn = EMA
La presin alveolar es mayor que la presin de
los capilares pulmonares. Se colapsan poca
perfusin.
rea 2: 1/3 medio del pulmn
Flujo capilar intermitente la ventilacin es
mayor que en el rea 1 pero menor que en el
rea 3
rea 3: 1/3 inferior del pulmn
Flujo pulmonar continuo la presin en los
capilares pulmonares es mayor que la presin
alveolar ventilacin mayor

Fisiologa: reas de West
SON REAS NO ANATMICAS, POSICIN DEPENDIENTE

Presin de vsceras abdominales sobre el diafragma: mayor en
parte dorsal (ahora inferior) y menor en ventral (superior)
zona dorsal del diafragma se desplaza hacia el interior del
trax

1.1 Decbito supino y
ventilacin espontnea
Ventilacin espontnea: parte
declive se desplaza ms que la
proclive mejor ventilacin de
zonas dorsales del pulmn (que se
suma a mejor perfusin por ser el
rea III de West)

Ms ascenso presin sobre diafragma ms
disminuye CRF
Casi todo el pulmn por debajo del corazn
importante aumento de la presin de la arteria
pulmonar:
Mala tolerancia en enfermos con estenosis mitral
V/Q empeora por menor ventilacin y tendencia a
edematizacin del intersticio (aumento presin
vascular)

2 Decbito supino y
trendelemburg
Pulmn infralateral recibe ms
presin que supralateral
Ventilacin espontnea:
infra mejor ventilado y
perfundido que
supralateral
3 Decbito lateral
EPOC + hipoxia:


disminuye hipertensin pulmonar (HTAP), retrasa aparicin
de cardiopata pulmonar y aumenta esperanza de vida
Hipercapnia:
Aumento de CO
2
, el cuerpo compensa manteniendo pH <
7,30, acidosis respiratoria tolerable durante aos

PO
2
< 60 mmHg O
2
terapia a 2-3 l, 16-24 h/da
O
2
terapia
1. Depresin de la ventilacin en el neumpata crnico
EPOC = retenedores de carbnico, aumento de
ventilacin a expensas de O
2
(fisiologa = CO
2
)
Si eliminamos estmulo hipxico con FiO
2
mayor que la
habitual para el paciente habr depresin ventilatoria
paciente bien oxigenado pero mal ventilado hipercapnia
EPOC = poligloblico, con SaO
2
< 90% pueden suplir
demandas tisulares de O
2
por aumento del transporte
Efectos adversos O
2
terapia
2. Efecto Shunt: altas [O
2
] alveolares pueden colapsar alveolo
por:
Efecto de Shunt con bronquio obstruido y/o atelectasia por
reabsorcin de nitrgeno
Efecto de Shunt con bronquio permeable: disminucin VC
+ decbito + patrn continuo = regiones subventiladas
3. Fibroplastia retrolental o retinopata del prematuro
4. Toxicidad por O
2
: FiO
2
> 60% durante ms de 48h puede
causar edema lesional
Efectos adversos O
2
terapia
ndice
I Fisiologa y fisiopatologa Respiratoria
II Actuacin del fisioterapeuta Respiratorio
III Fisioterapia en Rehabilitacin Cardiaca
Diagnstico fisioterpico
Inspeccin, palpacin, percusin, tos y expectoracin
Rx trax
Auscultacin
Pulsioximetra
Tratamiento fisioterpico
Evidencia Cientfica
Tcnicas manuales
Tcnicas instrumentales
Aerosolterapia
Rehabilitacin Respiratoria
Actuacin del fisioterapeuta en UCI
A. Inspeccin, palpacin, percusin, tos y expectoracin
1. Inspeccin
Patrn ventilatorio, frecuencia y ritmo respiratorio
Forma del trax: T Tonel, deformidades
Simetra del trax
Abombamiento = neumotrax o derrame pleural ipsilaterales
Rigidez = atelectasia masiva
Desplazamiento apndices xifoides (signo plomada):
Ipsilateral = Neumotrax o derrame
Contralateral = atelectasia (hiperinsuflacin compensatoria)
Uso de msculos accesorios
ECM y escalenos: compromiso inspiratorio
Abdominales: compromiso espiratorio + aumento tiempo
espiratorio + LPB

Diagnstico fisioterpico
A. Inspeccin, palpacin, percusin, tos y expectoracin
1. Inspeccin
Signos de hipoxemia y de hipercapnia
Cianosis
Central (caliente) = hipoxemia de origen respiratorio, visible en labios,
orejas y uas
Perifrico (fra) = descenso de flujo circulatorio local
Flapping tremor: incoordinacin neuromotriz = dedos y
manos no paran quietos, oscilan
Diagnstico fisioterpico
A. Inspeccin, palpacin, percusin, tos y expectoracin
2. Palpacin
Valoracin de vibraciones vocales (33)
Aumento vibraciones: densificacin = neumona
Descenso vibraciones: interposicin = derrame pleural o
neumotrax
Atelectasia = aumento o descenso?
Enfisema subcutneo (DET, TQT) = crepitacin nvea
Diagnstico fisioterpico
A. Inspeccin, palpacin, percusin, tos y expectoracin
3. Percusin
Colocar tercer dedo en espacio intercostal, golpear con tercer dedo
mano contraria y retirar inmediatamente
Importante para localizacin anatmica:
Inspiracin: bases pulmonares llegan a T12
Espiracin: bases pulmonares ascienden a T10
Excursin respiratoria = 4 a 6 cm
Sonido en condiciones normales = resonancia
Timpanismo = neumotrax
Matidez (sordo) = condensacin,
derrame pleural
Diagnstico fisioterpico
A. Inspeccin, palpacin, percusin, tos y expectoracin
4. Tos y expectoracin
Tipos de tos:
Seca e irritante (con sensacin de quemazn): al principio de
inflamacin, post afecciones vricas, por cuerpo extrao o por irritacin
del mediastino, pleural o diafragmtico
Espasmdica: accesos violentos alrgicos o irritativos del rbol
bronquial
Disneica: tos que desencadena espasmo gltico (dificultad
inspiratoria) o espasmo bronquial (dificultad espiratoria)
Productiva: moviliza secreciones
Espectoracin: debemos apreciar volumen, consistencia, purulencia y
color
Diagnstico fisioterpico
Diagnstico fisioterpico
Inspeccin, palpacin, percusin, tos y expectoracin
Rx trax
Auscultacin
Pulsioximetra
Tratamiento fisioterpico
Evidencia Cientfica
Tcnicas manuales
Tcnicas instrumentales
Aerosolterapia
Rehabilitacin Respiratoria

Actuacin del fisioterapeuta
B. Radiologa del trax
Cinco densidades:
Densidad aire: negro
Densidad metlica: blanco intenso
Densidad sea: blanco
Densidad de tejidos blandos: gris
Densidad agua (segn autores): similar a gris de tejidos
blandos
Captacin: radiolcida (baja absorcin), radiopaca (alta absorcin)
Diagnstico fisioterpico
B. Radiologa del trax
Imgenes de referencia
Columna area de la trquea (1)
Vena cava superior (2)
Cayado artico (3)
Bronquio principal derecho (5)
Bronquio principal izquierdo (6)
Arteria pulmonar izquierda (8)
Arteria interlobar derecha (9)
Vena de los lbulos medio e inferior
derechos (10)
Aurcula derecha (11)
Ventrculo izquierdo (12)
ngulos costodiafragmticos (13 y 18)
ngulos cardiodiagragmticos (14 y 16)
Hemidiafragmas (15 y 17)
Diagnstico fisioterpico
B. Radiologa del trax
Hallazgos pulmonares ms frecuentes
Atelectasia
Derrame pleural
Consolidacin o condensacin
Neumotrax
Diagnstico fisioterpico
B. Radiologa del trax
Signos de Atelectasia en Rx:
Radiopacidad homognea
sin broncograma areo. Signo
mayor. En resolucin = con
broncograma
Zona atelectsica bien
delimitada
Genera prdida de
volumen pulmonar
Diagnstico fisioterpico
B. Radiologa del trax
Signos de Atelectasia en Rx:
Retraccin de estructuras
adyacentes hacia el sitio de la
atelectasia. Es retrctil
Prdida de volmen +
retraccin espacios adyacentes:
estrechamiento de espacios
intercostales.
Sobredistensin
compensatoria de zona ms
prxima
Diagnstico fisioterpico
B. Radiologa del trax
Signos de Atelectasia en Rx:
Atelectasia vs neumona
Magnitud: segmento, lbulo
o pulmn
A. completa: signo de
columna desnuda +
hemidiafragma borrado
Diagnstico fisioterpico
B. Radiologa del trax
Derrame pleural OCUPACIN DEL ESPACIO PLEURAL POR UN
LQUIDO (sangre, agua, quilo, pus). Signos:
Radiopacidad homognea en una zona correspondiente al
espacio pleural. til en diagnstico diferencial: Rx en decbito
lateral con rayo horizontal
Diagnstico fisioterpico
B. Radiologa del trax
Derrame pleural. Signos:
Borra ngulos
costofrnicos o cardiofrnicos
= signo de menisco o de
Damoiseau
El derrame puede
distribuirse a la zona
posterior del pulmn:
velamiento de todo el pulmn
(d. supino)
Diagnstico fisioterpico
B. Radiologa del trax
Derrame pleural. Signos:
Genera prdida de volumen pulmonar proporcional a la
magnitud del derrame
El pulmn adyacente al derrame es desplazado
contralateralmente
Derrame + atelectasia = desplazamiento + retraccin =
pulmn radiopaco (blanco) pero estructura vecina conserva su
posicin
Diagnstico fisioterpico
B. Radiologa del
trax
Derrame
pleural.
Diagnstico fisioterpico
B. Radiologa del trax
Consolidacin o
condensacin
SOLIDIFICACIN DEL
PULMN POR MATERIAL
QUE REEMPLAZA EL AIRE
ALVEOLAR = OCUPACIN
Causas: neumona.
Tambin: contusin,
hemorragia, abcesos,
Ca o infarto
Diagnstico fisioterpico
B. Radiologa del trax
Consolidacin o condensacin. Signos radiolgicos:
Radiopacidad broncograma areo en las zonas vecinas o
incluso dentro de ella (segn etapa)
Neumonas extensas: zonas de consolidacin + infiltrados alveolares
(ocupacin del alveolo por pus)
No genera prdida de volumen pulmonar, slo lo ocupa (Dx
diferencial con radiopacidad de derrame o atelectasia) No
desplaza estructuras adyacentes
Radioopacidad por contusin pulmonar (Dx diferencial)
Diagnstico fisioterpico
B. Radiologa del trax
Consolidacin o condensacin.
Diagnstico fisioterpico
B. Radiologa del trax
Neumotrax PRESENCIA DE AIRE LIBRE EN
LA CAVIDAD PLEURAL. Relativamente frecuente
en UCI por VM
Signos radiolgicos:
Imagen radiolcida sin trama
pulmonar en la zona comprometida
(segn gravedad)
Se observa con claridad el borde
del pulmn comprometido
Diagnstico fisioterpico
B. Radiologa del trax
Neumotrax PRESENCIA DE AIRE LIBRE EN LA
CAVIDAD PLEURAL. Relativamente frecuente en UCI por
VM
Signos radiolgicos:
El pulmn comprometido experimenta un
colapso de magnitud proporcional al tamao
del neumotrax
Desplazamiento de estructuras en sentido
contrario al neumotrax
Diagnstico fisioterpico
Diagnstico fisioterpico
Inspeccin, palpacin, percusin, tos y expectoracin
Rx trax
Auscultacin
Pulsioximetra
Tratamiento fisioterpico
Evidencia Cientfica
Tcnicas manuales
Tcnicas instrumentales
Aerosolterapia
Rehabilitacin Respiratoria
Actuacin del fisioterapeuta
C. Auscultacin pulmonar
Auscultacin: nica herramienta del Ft para la validacin de tratamientos
mdicos o fisioterpicos
Auscultacin cuidadosa permite:
Establecer indicaciones de una tcnica
Guiar su aplicacin
Dar cuenta de resultados obtenidos
Acumulacin de secreciones en V.A. extratorcicas o proximales deben ser
eliminadas para poder detectar mejor signos de acumulacin de secreciones
perifricas (sino quedaran ocultas)
Clasificacin:
Ruidos normales: RRN y RRB
R. adventicios: crujidos y sibilancias (+ frotes pleurales, egofona y
estridor)
Diagnstico fisioterpico
C. Auscultacin pulmonar
Diagnstico fisioterpico
C. Auscultacin pulmonar: ruidos normales
RRN (ruido respiratorio normal):
ruido de timbre oscuro (frecuencia baja dominante)
generado en vas respiratorias centrales y medias y filtradas
(resonancia) por el parnquima pulmonar ventilado (sano)
Regiones torcicas basales y axilares
Diagnstico fisioterpico
C. Auscultacin pulmonar: ruidos normales
RRB (ruido respiratorio bronquial):
ruido de timbre claro (frecuencia dominante ms elevada)
generado en vas respiratorias centrales y medias y poco
filtrado por el parnquima pulmonar densificado
(consolidado)
Regiones torcicas
Diagnstico fisioterpico
C. Auscultacin pulmonar : ruidos normales
RRN y RRB
Mismo origen
Transmisin por distintos medios (pulmn ventilado o denso)
distinto timbre en el lugar de escucha
RRB patolgico
Si se encuentra en bases o regiones subaxilares
Aparecen por densificacin pulmonar (neumopata o
atelectasia) = el pulmn no ventilado no filtra y atena el ruido de
vas proximales
Diagnstico fisioterpico
C. Auscultacin pulmonar : ruidos normales
Intensidad de RRN
Depende de la ventilacin regional (segn flujo)
La intensidad disminuye con la distensin
Enfisema
Obstruccin por broncoespasmo
Obstruccin = cierre prematuro bronquial. Si hacemos
hiperinsuflacin = cierre tardo de va area.
RRN crece durante inspiracin (flujo turbulento) y slo se oye
en tercio inicial espiratorio (flujo laminar)
Diagnstico fisioterpico
C. Auscultacin pulmonar : ruidos normales
Intensidad de RRN
La intensidad se aprecia comparando regiones torcicas
opuestas
Disminucin intensidad = hipoventilacin (hipofonesis)
Acumulacin secreciones adherentes o ligero broncoespasmo
puede ser slo detectable por la disminucin de intensidad
La hiperinsuflacin torcica secundaria a broncoespasmo
puede retardar la aparicin de sibilancias por la
disminucin de RRN
Diagnstico fisioterpico
C. Auscultacin pulmonar : ruidos normales
RRN disminuidos:
Obstruccin bronquial alta o baja
Modificacin estructura parnquima (enfisema, fibrosis)
Afecciones parietales (obesidad, edema, derrame,
neumotrax)
Limitacin a expansin pulmonar:
Dolor postQx o traumtico
Parlisis o paresia muscular
Afeccin pleural
Diagnstico fisioterpico
C. Auscultacin pulmonar: ruidos adventicios
Crujidos:
Ruidos adventicios discontinuos. Se diferencia del ruido de fondo
por su amplitud (x2 mnimo)
Origen:
Burbujeo: ruido del aire al atravesar secreciones
Apertura sbita de vas respiratorias: dos territorios con Ct
distintas = implosin por apertura repentina en:
Espiracin profunda en sujeto sano
Tras tcnicas espiracin lenta
A alto Vc = patolgica (descompensacin cardiaca,
fibrosis)
Diagnstico fisioterpico
C. Auscultacin pulmonar : ruidos adventicios
Crujidos:
Etiologa y aplicaciones clnicas: cinco parmetros
Frecuencia: se eleva segn la patologa afecta a zonas
pulmonares distales
Situacin en fases del ciclo respiratorio: proto, meso, tele y
holo-fsicos
Posicin dependencia: aparicin, atenuacin o desaparicin
vara segn supra o infralateral
Nmero de crujidos
Fisiodependencia de los crujidos: si varan (aparecen,
atenan, desaparecen) con tos o tcnicas fisioterpicas
Diagnstico fisioterpico
C. Auscultacin pulmonar : ruidos adventicios
Crujidos: Situacin en fases del ciclo respiratorio
Cr AF: telefase inspiratoria
Cr MF:
Estado agudo: holofsicos
En resolucin: meso y telefsicos
Cr BF: aleatoria o protofsico
Diagnstico fisioterpico
C. Auscultacin pulmonar : ruidos adventicios
Crujidos: Posicin dependencia
Grado de afectacin:
Importante acumulacin de secreciones: Cr AF o MF se
presentan en las tres posiciones
En resolucin: van desapareciendo
1 en supralateral
2 en sedestacin
3 en infralateral
Diagnstico fisioterpico
C. Auscultacin pulmonar : ruidos adventicios
Cr BF (crujidos de baja frecuencia):
Burbujeo de aire a travs de secreciones proximales
Si lo palpamos en trax es poco indicativo. Puede resonar en todo
el trax y afectar a un solo conducto.
Protofsicas inspiratorias o espiratorias
Fisiodependencia: maniobras espiratorias forzadas (TEF, TD o TP o
aspiracin endotraqueal)
Posicin dependencia no til
Diagnstico fisioterpico
C. Auscultacin pulmonar: ruidos adventicios
Cr MF (crujidos de media frecuencia):
Solo audibles con fonendo
Acumulacin de secreciones en vas medias
Generalmente mesofase inspiratoria (pero pueden aparecer en
todas las fases)
Fisiodependencia: varan con tcnicas de espiracin lenta =
ELTGOL, ELTGO, ELPr, DA
Posicin dependientes: se deben insistir en tcnicas lentas hasta
que desaparezcan en infralateral
Diagnstico fisioterpico
C. Auscultacin pulmonar : ruidos adventicios
Cr AF (crujidos de alta frecuencia):
Requieren gran atencin (menos enrgicos)
Telefsicos inspiratorios
Los encontramos:
Sujetos sano tras espiracin profunda
Neumona y atelectasia
Fibrosis pulmonar o descompensacin cardaca
Posicin dependencia: IMPORTANTE solo los descubrimos en
INFRALATERAL (salvo afecciones importantes)
Fisiodependientes: neumona y atelectasia = aparecen Cr AF
tras EDIC y se incrementa la produccin de secreciones
Diagnstico fisioterpico
C. Auscultacin pulmonar: ruidos adventicios
Accin de Ft sobre crujidos:

Aumento de crujidos en neumona: RRB bases + EDIC =
penetra aire en periferia pulmonar. Despus trabajo en infra =
movilizar Cr AF Cr MF

Crujidos en atelectasia: primero Cr BF por limpieza
proximal y luego Cr MF y AF segn liberamos vas respiratorias
ms alejadas
Diagnstico fisioterpico
C. Auscultacin pulmonar: ruidos adventicios
Sibilancias
Ruidos continuos de tonalidad musical
Origen: vibracin de las paredes bronquiales que oscilan en el
punto lmite de cierre de una va respiratoria estrechada
La velocidad determina la frecuencia de la sibilancia
Presin intratorcica suficiente lmite de flujo sibilancia
Mecanismo de produccin: hay dbito sibilancia en vas
respiratorias con velocidades crticas slo en vas proximales en el
lugar de EPP = bronquio segmentario hasta 7 generacin bronquial
MS ALL DE LA 7 GENERACIN BRONQUIAL LAS SIBILANCIAS NO SE
PRODUCEN
Sibilancia en v.a. permeable. Asma grave = silent chest (urgencia)

Diagnstico fisioterpico
C. Auscultacin pulmonar : ruidos adventicios
Causas de sibilancia
Reduccin de luz bronquial por:
Broncoespasmo (principal)
Edema de mucosa
Cuerpo extrao (o tumor localizado)
Secreciones adherentes
Compresin bronquial por espiracin forzada
Proceso compresivo extrabronquial
Si aparecen despus de aerosolterapia = limpieza bronquial
(secreciones)
Diagnstico fisioterpico
C. Auscultacin pulmonar : ruidos adventicios
Roncus
Larga sibilancia polifnica espiratoria de frecuencia cada vez ms
baja, de alrededor de 1s de duracin
Confusin: Cr BF, crujidos pleurales, secreciones
Origen: ligado al paso de secreciones de bronquios medios a
grueso calibre
Se transmite muy bien en trax
Diagnstico fisioterpico
C. Auscultacin pulmonar : ruidos adventicios
Sibilancias: parmetros de importancia
1. Tasa de sibilancia: t sibilancia vs t total
2. Posicin dependencia: decbito lateral > sedestacin
3. Fisiodependencia: LPB las atena y permite ver grado de
reversebilidad de la obstruccin
4. Intensidad: si obstruccin importante pueden disminuir RRN y
sibilancias
Diagnstico fisioterpico
C. Auscultacin pulmonar : ruidos adventicios
Sibilancias: accin de fisioterapia + aerosolterapia
1. Tasa de sibilancias: disminucin en nmero
2. Complejidad:
Polifnica monofnica
Tras aerosol: aparecen cortas sibilancias espiratorias + largas
sibilancias espiratorias polifnicas localizadas = estado secretor
3. Frecuencias: altas bajas frecuencias = mejora en la
permeabilidad
4. Situacin de sibilancias en ciclo:
Afectacin importante: inspiracin e espiracin
Baja tasa de sibilancias: tele-espiratorias
Desaparecen:
1. Sibilancias inspiratorias
2. Sibilancias espiratorias: meso y telefsicos
3. Sibilancias espiratorias: baja frecuencia monofsicas
C. Auscultacin pulmonar : ruidos adventicios (nomenclatura ATS)
Diagnstico fisioterpico
Diagnstico fisioterpico
Inspeccin, palpacin, percusin, tos y expectoracin
Rx trax
Auscultacin
Pulsioximetra
Tratamiento fisioterpico
Evidencia Cientfica
Tcnicas manuales
Tcnicas instrumentales
Aerosolterapia
Rehabilitacin Respiratoria

Actuacin del fisioterapeuta
Pulsioximetra: Valoracin de la oxigenacin:

O2 atmosfrico al 21%, FiO2(fraccin inspirada)= 0,21
Nitrgeno atmosfrico al 79%, importante en el mantenimiento de la
apertura alveolar (no difunde a travs de membrana porque
PA=PV=Patm, no diferencia de gradiente)

Mantenemos condiciones ptimas de apertura alveolar con la
accin combinada de:
PA Nitrgeno + surfactante + interdependencia alveolar + VR

Diagnstico fisioterpico
1. Valoracin de la oxigenacin:
Relacin PaO2-SaO2 es directa pero no
lineal
Curva de disociacin de la Hb: ntese
que
1. l Pa02 lSa02
2. A Pa02 de 27mmHg, Sa02= 50%
(P50). A partir de P50= anaerobiosis
3. Sa02=90% garantiza adecuada
oxigenacin tisular, Pa02=62mmHg

Diagnstico fisioterpico
1. Valoracin de la oxigenacin:
4. Curva tiene dos partes:
1. Porcin con pendiente que corresponde a bajas presiones de 02:
cambios en Pa02 genera cambios significativos en Sa02
2.Porcin aplanada corresponde a altas presiones de 02: cambios
en Pa02 no generan cambios significativos en Sa02

De esto deducimos que:
1. Valor normal de Sa02=90%
2. Para llegar a 90%, necesitamos Pa02=62mmHg
3. Lo ideal: mantener 90<PaO2<62


Diagnstico fisioterpico
Valoracin de la oxigenacin:

PaO2>90mmHg es gracias a FiO2 elevadas que no se justifican
porque
son potencialmente txicas
No generan cambios significativos en SaO2

Pero esta curva puede desviarse a la derecha o a la izquierda
Diagnstico fisioterpico
Diagnstico fisioterpico
Inspeccin, palpacin, percusin, tos y expectoracin
Rx trax
Auscultacin
Pulsioximetra
Tratamiento fisioterpico
Evidencia Cientfica
Tcnicas manuales
Tcnicas instrumentales
Aerosolterapia
Rehabilitacin Respiratoria

Actuacin del fisioterapeuta
Evidencia Cientfica
Tcnicas manuales
Tcnicas de reeducacin respiratoria
Tcnicas de flujos espiratorios forzados
Tcnicas de flujo espiratorio lento
Tcnicas inspiratorias
Tcnicas instrumentales
Aerosolterapia
Rehabilitacin respiratoria

Tratamiento de fisioterapia
Tcnicas de Fisioterapia Respiratoria General
Tcnicas de Fisioterapia Respiratoria en el
Enfermo Crtico
Evidencia Cientfica
Evidencia en Fisioterapia
Respiratoria General


Tcnicas percusin y vibracin no han demostrado su
efectividad

El drenaje postural es igual de efectivo que tos o TEF
para aclaramiento mucociliar



Kirilloff LH, Chest. 1985 Sep;88(3):436-44
AO 85:
Does chest physical therapy work?
Ao 95: Resultados de CLAPPING&PD VS
AD en SAT O2 Y ESPUTO RECOGIDO en CF
esputo recogido con AD (14.0 +/- 3.5 g) vs PD (10.4 +/- 3.0 g) (no
significativo)

SaO2 durante PD bajo desde 93.3 +/- 0.7% a 91.2 +/- 0.8% (p <
0.01) y necesito 15 min despus de tto para volver a situacin
basal.

Durante DA la SaO2 no cay sino que aument a 94.5 +/- 0.7%
durante la hora siguiente al tto (SaO2 basal de 93.3 +/- 0.8%; p <
0.01).

Giles DR, Chest. 1995 Oct;108(4):952-4
Ao 98: TCNICAS DE
ACLARAMIENTO MUCOCILIAR
P&PD era la forma tradicional de facilitar el aclaramiento
mucociliar pero los diversos peligros y
contraindicaciones, junto con la molesta naturaleza y
la pobre conformidad del paciente hacia este mtodo ha
llevado al desarrollo de tcnicas alternativas




Langenderfer B J Cardiopulm Rehabil. 1998 Jul-Aug;18(4):283-9
Ao 2007: CPT en COPD
La parte ms importante y efectiva de la CPT es la tos dirigida. Los
otros componentes de la CPT convencional (espiraciones forzadas
(Tos dirigida o Huff), PD, P, y /o shaking (vibracin?)) aportan
poco beneficio, si es que alguno tienen, y no deben
utilizarse de rutinariamente.

Solo si la Tos Y el Huff son insuficientemente efectivas las otras
modalidades de CPT debern ser consideradas.


van der Schans CP, Respir Care. 2007 Sep;52(9):1198-206
Ao 2007: CPT en Bronquiolitis aguda
CPT usando V&P no reduce los das de hospitalizacin,
las necesidades de O2, ni mejora la puntuacin de
severidad clnica en nios con bronquiolitis aguda




Perrotta C, Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jan 24
Ao 2007: citas textuales de
Fisioterapia Respiratoria en CF
Recently, the technique of PD&P has been modified to include
only non-dependant head-down positioning due to the
detrimental effects of placing a person in a
Trendelenburg position. In the 1990s other airway
clearance techniques gained popularity, in that they could be
performed independently, in a sitting position and
avoided many of the detrimental effects of PD&P.

McIlwaine M.Paediatr Respir Rev. 2007 Mar;8(1):8-16
Ao 2007: citas textuales de FR en CF
These techniques include the Active cycle of breathing
technique(ACTB), formally called the Forced expiration technique
(TEF) and Autogenic drainage (AD). Both these breathing
techniques aim at using expiratory airflow to mobilize
secretions up the airways and incorporate breathing
strategies to assist in the homogeneity of ventilation.

Studies suggest that both these techniques are as effective if not
more effective than as PD&P and offer many advantages over
PD&P

McIlwaine M.Paediatr Respir Rev. 2007 Mar;8(1):8-16
2007: Bronchial mucus transport.

Effective clearance of inhaled particles requires mucus production and continuous
mucus transport from the lower airways to the oropharynx. Mucus production
takes place mainly in the peripheral airways. Mucus transport is achieved by the
action of the ciliated cells that cover the inner surface of the airways (mucociliary
transport) and by expiratory airflow. The capacity for mucociliary transport is
highest in the peripheral airways, whereas the capacity for airflow transport
is highest in the central airways

In patients with airways disease, mucociliary transport may be impaired
and airflow transport may become the most important mucus transport
mechanism

Van der Schans CP.Respir Care. 2007 Sep;52(9):1150-6; discussion 1156-8
Evidencia en Fisioterapia
Respiratoria en el Enfermo
Crtico
FR + EI = FR, La Espirometria Incentivada puede ser usada




FR preoperatoria disminuye la morbilidad tras lobectoma


FR disminuy significativamente la incidencia de atelectasias y los
das de hospitalizacin


1. FR en Ciruga Torcica
Agostini P, et al. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2008. (Review 255 papers)
Agostini P, et al. Physiotherapy . 2009. (Review 262 papers)
Gosselink R, et al. Crit Care Med. 2000
Novoa N, et al. Eur J Cardiothorac Sur. 2011.
Varela G, et al. . Eur J Cardiothorac Sur. 2006.
EI tras ciruga abdominal mayor si ese muestra eficaz



El uso de FR no parece estar justificado aunque parece que
mejorara la incidencia de atelectasias, neumonas post-Qx y
complicaciones no especficas. FR= Deep Breathing, cough, y PD
.

2. FR en Ciruga Abdominal
Westwood K, et al. Surgeon. 2007
Pasquina P, et al. Chest 2006.(Review)
No existe evidencia a favor del uso de EI tras CABG (se necesitan
ms estudios)


No existe evidencia a favor del uso de FR tras CABG


FR preoperatoria disminuye la incidencia de atelectasias
significativamente tras CABG
3. FR en Ciruga Cardiaca
Freitas ER, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2007
Yanez-Brage I, et al. BMC Pulm Med. 2009.
Renault J, et al. Rev Bras Cir Cardiovasc, 2008. (Review)
IPV es eficaz en el fallo respiratorio Hipercpnico

IPV disminuye tiempo de VMNI y tiempo de estancia (LOS) en UCI, mejora
PaO2/FiO2 y disminuye PCO2

IPV no es vlido para la administracin de frmacos

IPV en paciente peditrico disminuye tiempo de estancia en UCI y la tasa
de incidencia de atelectasias

4. Ventilacion Intrapulmonar
Percusiva en UCI
Deakins K, et al. Respir Care. 2002
Reychler G, et al. J Aerosol Med. 2006.
Antonaglia V, et al. Crit Care Med, 2006.
Hill K, et al. Chron Respir Dis. 2010.
FR alarga la estanca en UCI (FR peor que decbitos laterales +
aspiracin, pero FR incluy decubitos laterales y aspiracin?)


Compresin de la caja torcica no es positiva para oxigenacin,
ventilacin y aclaramiento mucociliar (unselected patients)


Vibraciones para aumentar en PEF se realizarn al inicio de la
espiracin (optimal)


5. FR y Ventilacion Mecnica
Unoki T, et al. Respir Care. 2005
Templeton M, et al. Intensive Care Med . 2007.
Shannon H, et al. Physiotherapy 2010.
FR disminuye complicaciones y mejora evolucin


FR disminuye tiempo de estancia en UCI y dependencia del ventilador


Profilactic continuous lateral rotation mejor la oxigenacin, disminuy
la dependencia del ventilador y disminuy la neumona asociada al
ventilador (VAP)

PEP Mask disminuye tiempo de destete y mejora la eliminacin de
secrecciones en EPOC reagudizados con acidosis moderada
5. FR y Ventilacion Mecnica
Freynet A, et al.P, et al. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2008. (Review)
Malkoc M, et al. Int J Rehabil Res. 2009.
Staudinger T, et al. Crit Care Med. 2010.
Wang JY, et al. J Formos Med Assoc. 2003.
Bellone A , et al. Intensive Care Med. 2002.
No existe evidencia a favor del uso de FR tras CABG. Review: 11 estudios,
997 pacientes.
IS: 3 estudios
DBE: 6 estudios
DBE + PEP: 4 estudios
PEP + resist inspirat: 2 estudios
IPPB (intermitent positive pressure breath): 3 estudios
CPAP: 3 estudios
BIPAP: 2 estudios
Muchos no informan de tiempo de tratamiento, tiempo de mantenimiento
de inspiracin, nmero de series/ da
Complicaciones ms frecuentes: Atelectasia (ppal LII), derrames pleurales
y neumona


FR en CABG
Renault J, et al. Rev Bras Cir Cardiovasc, 2008. (Review)
A decrease in the expansion of lower lung lobes is often
caused by a weak cough, a reduction in mobility, and
muscle fatigue associated with physiological respiratory and
diaphragmatic changes that result in superficial and
predominantly thoracic breathing

Ventilacin Diafragmtica??
FR en CABG

Renault J, et al. Rev Bras Cir Cardiovasc, 2008. (Review)
2 grupos:
Control (639) : EI + cuidados de enfermera (deambulacin temprana +
inspiracin profunda)
Estudio (119): FR = cinta + bici + tos eficaz + inspiracin profunda desde da
anterior a IQX hasta alta hospitalaria

Atelectasias y das de hospitalizacin disminuyeron significativamente
Neumona y mortalidad disminuyeron pero no de forma significativa
Gastos:
151,75 das de ahorro a 590 euros/da = 89,523 euros de ahorro
48,447 euros de gastos de CPT (fisioterapeuta + dispositivos)
41,084 euros de ahorro finales
Coste eficacia de un programa
Pre-Qx de FR en Lobectomas
Varela G, et al. . Eur J Cardiothorac Sur. 2006.
Evidencia Cientfica
Tcnicas manuales
Tcnicas de reeducacin respiratoria
Tcnicas de flujos espiratorios forzados
Tcnicas de flujo espiratorio lento
Tcnicas inspiratorias
Tcnicas instrumentales
Aerosolterapia
Rehabilitacin respiratoria

Tratamiento de fisioterapia
1 2 3 4
Zona Resistiva
Alveolos Bronquiolos
Va Area
Perifrica
Bronquios
Va Area
Proximal
V.A. Extratorac
ELTGOL
ELPr
DA
VD
EDIC
TOS
TEF
AFE
DRR
Zona
Elstica
Tratamiento de fisioterapia: tcnicas manuales
Evidencia Cientfica
Tcnicas manuales
Tcnicas de reeducacin respiratoria
Tcnicas de flujos espiratorios forzados
Tcnicas de flujo espiratorio lento
Tcnicas inspiratorias
Tcnicas instrumentales
Aerosolterapia
Rehabilitacin respiratoria

Tratamiento de fisioterapia
Tcnicas de reeducacin respiratoria
Enfermo pulmonar: patrn predominante torcico: aumento trabajo
muscular respiratorio accesorio en detrimento de diafragma
respiracin poco eficaz: alta frecuencia y alto gasto energtico
Reeducamos: Fr + l Vc = V
diafragmtica
o V
dirigida
(solo en pacientes
indicados)

Aumento de eficacia respiratoria, mejora V/Q y disminuye
trabajo respiratorio
LPB (labios fruncidos) = evita cierre prematuro va area (=PEEP),
alarga t espiratorio pero no reeduca patrn respiratorio
Expansin torcica localizada: parece conseguir aumentar la movilidad
pero no est claro que consiga aumentar la ventilacin en la zona
tratada


Tratamiento de fisioterapia
Tcnicas de reeducacin respiratoria: ventilacin diafragmtica
(VD)
Control respiratorio (CR) por el uso correcto del diafragma
Aumento del Vc sin ralentizar inicialmente la Fr
Comenzar siempre en tiempo espiratorio
No forzar ni prolongar la espiracin para evitar la tendencia a
la respiracin torcica
Optimizamos la ventilacin de las bases pulmonares
Tratamiento de fisioterapia
Tcnicas de reeducacin respiratoria: ventilacin dirigida (VD)
Toma de conciencia respiratoria para modificar el rgimen
ventilatorio y automatizarlo (tanto en reposo como en ejercicio)
hacia Fr y l Vc
Es de tipo diafragmtico abdominal
Permite optimizar la ventilacin alveolar
400 ml x 20 rpm = 8 l/min EMA = 150 x 20 = 3000 ml. V.
alv. = 5000 ml
1000 ml x 8 rpm = 8 l/min EMA = 150 x 8 = 1200 ml. V.
alv. = 6800 ml
Tratamiento de fisioterapia
Tcnicas de reeducacin respiratoria: ventilacin dirigida
(VD)

EPOC severo + hiperinflacin + baja movilidad
Diafragmtica o respiracin paradjica = NO candidato

EPOC + FR elevada + bajo Vt + gasometra alterada +
aceptable movilidad Diafragmtica = SI candidato


Tratamiento de fisioterapia

Tcnicas de reeducacin respiratoria: ventilacin dirigida
(VD)
Tratamiento de fisioterapia
Tratamiento de fisioterapia
Tcnicas de reeducacin respiratoria: Labios Fruncidos (PLB)
Aumento de la presin bucal entre 6 y 10 mmHg ( lPintb)
Disminucin colapsabilidad alveolar
Reduccin de la discinesia alveolar (Ct)
Aumento Vt y disminucin FR
Disminucin disnea total
Evidencia Cientfica
Tcnicas manuales
Tcnicas de reeducacin respiratoria
Tcnicas de flujos espiratorios forzados
Tcnicas de flujo espiratorio lento
Tcnicas inspiratorias
Tcnicas instrumentales
Aerosolterapia
Rehabilitacin respiratoria

Tratamiento de fisioterapia
Tcnicas de flujo espiratorio forzado (TEF, TOS)
Interviene EPP (proximal por aumento de volumen)
Limitacin al flujo areo espiratorio independiente del esfuerzo
Compresin dinmica de la va area:
Aumento velocidad lineal del gas
Aumento fuerzas de cizallamiento
Tcnicas de flujo espiratorio forzado en enfermos pulmonares graves
Limitacin de flujo por EPP
Aumento de resistencias
Bajo volumen pulmonar
Aumento de la distensibilidad pulmonar

Uso de flujos forzados puede provocar aumento de tendencia al cierre
de las vas y al broncoespasmo
Tratamiento de fisioterapia
Tcnicas de flujo espiratorio forzado (TEF, TOS)
Movilizan secreciones proximales (Cr BF)
Maniobras a volmenes altos
En pacientes sin tendencia a desarrollas broncoespasmo y sin
inestabilidad de las vas areas
TOS = ms gasto energtico que flujos forzados
Presiones
Aumento de presin intrapleural aumento del flujo espiratorio
movilizacin de secreciones
Se realizan al finalizar el tiempo inspiratorio y durante toda la
espiracin
Tratamiento de fisioterapia
TOS controlada o dirigida
Mecanismo de depuracin fisiolgico de las vas areas
Debe utilizarse a altos volmenes pulmonares. Acta en vas proximales
Contraindicada:
Contusin torcica
Neumotrax no drenado
Fracturas costales
Traumatismos intracraneales
Hernia parietal o visceral importante
Reseccin o sutura craneal
Realizacin: inspiracin lenta y profunda + cierre de glotis (valsalva) +
golpes de tos con contraccin activa de musculatura espiratoria
Tratamiento de fisioterapia
Tcnica de espiracin forzada (TEF)
Espiracin forzada a glotis abierta realizada de medios a
bajos volmenes combinada con control respiratorio
Posteriormente ACBT (active cycle breathe tecnique) = control
respiratorio + expansin torcica + espiraciones forzadas
POR QU? Por posible agravacin de broncoespasmo o cierre de
va area por la espiracin forzada
Tratamiento de fisioterapia
Aumento de flujo espiratorio (AFE)
Espiracin forzada o lenta desde altos a bajos
volmenes donde y duracin pueden variar,
realizadas a glotis abierta
Dos modalidades de aplicacin
Forzada ~ TEF: secreciones proximales
Lenta ~ ELTGOL y DA: secreciones distales
Tcnica pasiva o activa
Tratamiento de fisioterapia
F V

,
Evidencia Cientfica
Tcnicas manuales
Tcnicas de reeducacin respiratoria
Tcnicas de flujos espiratorios forzados
Tcnicas de flujo espiratorio lento
Tcnicas inspiratorias
Tcnicas instrumentales
Aerosolterapia
Rehabilitacin respiratoria

Tratamiento de fisioterapia
Tcnicas de flujo espiratorio lento
NO BRONCOREACTIVAS, menor gasto energtico y menor fatiga
Depura zonas distales
Flujo espiratorio lento: aumenta fuerza de cizallamiento de las
secreciones bronquiales.
MODIFICAN EL FLUJO ESPIRATORIO SIN PROVOCAR COMPRESIN
DINMICA DE LA VA AREA
ENFERMOS CRNICOS CON INESTABILIDAD BRONQUIAL EVITARN
TENDENCIA AL COLAPSO Y ATRAPAMIENTO DE AIRE EN LA
PERIFERIA PULMONAR
Tratamiento de fisioterapia
Tcnicas de flujo espiratorio
lento: ELTGOL (ELTGO,ELPr)
Espiracin lenta a glotis
abierta comenzada en la
CRF y continuada hasta VR
y realizada en decbito
homolateral de la regin con
acumulacin de
secreciones
Tratamiento de fisioterapia
Tcnicas de flujo espiratorio lento: ELTGOL
Forma de realizacin: se ensea asistida por el fisioterapeuta (potenciamos efectos), aunque
luego el paciente la har de forma autnoma.
Pasos:
1. Enseanza espiracin lenta glotis abierta + enseanza de ventilacin diafragmtica
2. ELTGOL:
Paciente en decbito lateral al borde de la camilla con pulmn afecto en infralateral
Ft detrs sujetando con su cuerpo
Manos del Ft:
Zona media parrilla costal lado supralateral: presin perpendicular al suelo
Por debajo de parrilla costal y recogiendo la pared abdominal del lado infralateral:
presin paralela al suelo = empuje vsceras abdominales ascenso diafragma
Realizar inspiraciones a volmenes bajos o medios, nunca pasar de volumen corriente
Espiracin lenta hasta vaciado completo. Boquilla de cartn = G.O. + amplificacin de
sonido
Presin del fisioterapeuta incrementa el efecto de la postura favoreciendo la
desinsuflacin del pulmn

Tratamiento de fisioterapia
Tcnicas de flujo espiratorio lento: ELTGOL
Pulmn declive sufre aumento de presin por:
Pulmn no dependiente
Empuje de vscera abdominal y ascenso de hemidiafragma
Volumen pulmn declive es menor, est desinsuflado ms fcil de
insuflar = MEJOR VENTILADO
Mayor ventilacin = mayo flujo = ms ruidos
Mayor desinsuflacin + mayor ventilacin + trabajo a volmenes bajos
limpieza vas medias y distales
Tras 30 tto se prolonga el efecto depurativo hasta 1 hora despus de
finalizar
ELTGOL: No indicada en afecciones cavitarias (abcesos y
bronquiectasias = nicas indicaciones del DP)
Tratamiento de fisioterapia
Tcnicas de flujo espiratorio lento: ELTGOL
Tratamiento de fisioterapia
Tcnicas de flujo espiratorio lento: Drenaje Autgeno (DA)
El flujo espiratorio es una fuerza importante para la evacuacin del
moco
Consigue los mejores flujos espiratorios sin la necesidad de realizar
una espiracin forzada, evitando as la compresin de las vas que
va a frenar considerablemente el flujo de aire
Los flujos generados desde volmenes medios y bajos son mejores y
de mayor duracin que los generados por una espiracin forzada a
partir de CPT

El moco se desplazar ms rpido y a ms distancia
Seleccionando el volumen al que se respira podemos actuar en las
distintas generaciones bronquiales
Tratamiento de fisioterapia
Tcnicas de flujo espiratorio lento: Drenaje Autgeno (DA), modelo terico
Tratamiento de fisioterapia
Tcnicas de flujo espiratorio lento: Drenaje Autgeno (DA):
realizacin
Periodo de enseanza de dos semanas, 45 min/da
Tres fases:
1. Desprendimiento perifrico de mucosidades (respiracin a bajo
volumen pulmonar)
2. Acumulacin de mucosidades en vas de gran calibre (respiracin
a volmenes medios)
3. Evacuacin (respiracin a volmenes altos)
Ciclo respiratorio: inspiracin a volumen correspondiente, parada
respiratoria 3-5 segundos, espiracin suspirada
Tratamiento de fisioterapia
Tcnicas de flujo espiratorio lento: Drenaje Autgeno (DA):
realizacin
Particularidades:
Inspiracin de un volumen similar a VC
Parada:
Para evitar asincronismo ventilatorio = aire llega a zonas obstruidas para poder
generar flujos espiratorios que permitan su limpieza
Sin maniobra de valsalva (manteniendo vas abiertas)
Espiracin suspirada: glotis abierta = el paciente puede percibirlo
en el cuello
Se realizan 4-6 ciclos a bajo, medio o alto volumen pulmonar. Se
finalizar con tos ligera o carraspeo suave
Evitar la tos durante la realizacin de la secuencia por representar en
la mayora de los casos un obstculo para la limpieza eficaz (control
voluntario de los reflejos tusgenos)
Tratamiento de fisioterapia
Tcnicas de flujo espiratorio lento (BEBES)
Espiracin Lenta Prolongada (ELPr)
Tcnica pasiva de ayuda espiratoria aplicada al
beb. Se coloca al nio en decbito dorsal sobre
una superficie dura. Se ejerce una presin
manual toracoabdominal lenta que se inicia al
final de una espiracin espontnea y continua
hasta el volumen residual. Llega a oponerse a 2
3 inspiraciones. Unas vibraciones pueden
acompaar la tcnica. El objetivo es conseguir
un volumen espiratorio mayor.
Contraindicaciones: Podra acentuar un reflujo
gastroesofgico existente.

Tratamiento de fisioterapia
Evidencia Cientfica
Tcnicas manuales
Tcnicas de reeducacin respiratoria
Tcnicas de flujos espiratorios forzados
Tcnicas de flujo espiratorio lento
Tcnicas inspiratorias
Tcnicas instrumentales
Aerosolterapia
Rehabilitacin respiratoria

Tratamiento de fisioterapia
Tcnicas inspiratorias: Ejercicios a dbito inspiratorio controlado
(EDIC)
Maniobras inspiratorias lentas y profundas seguidas de parada
teleinspiratoria en decbito lateral con pulmn a tratar en supralateral
Pulmn ms expandido, con mayor volumen de reposo = experimenta
pequeo cambio de volumen durante la inspiracin
Expansin pasiva por hiperinsuflacin
Tratamiento de fisioterapia
Tcnicas inspiratorias: Ejercicios a dbito inspiratorio controlado
(EDIC)
Inspiraciones lentas y profundas =
insuflacin mxima de pulmn no dependiente
+
tiempo de parada teleinspiratoria

Apertura de ventilacin colateral (llegada de aire a espacios areos
perifricos)
+
correccin de asincronismo alveolar (igualar Ct)
Tratamiento de fisioterapia
Tcnicas inspiratorias: Ejercicios a dbito inspiratorio controlado
(EDIC)
Variaciones en posicin para actuar en regiones localizadas
Indicacin: condensacin pulmonar, neumona y atelectasia
Dx: RRB + zona condensacin en Rx
Utilizacin de 30-45 min para asegurar llegada de aire a periferia
pulmonar
Forma de realizacin:
Inspiracin lenta y profunda a CPT, parada respiratoria 3-5 s,
espiracin de forma normal
Combinada con incentivador inspiromtrico = gua aplicacin con
flujos lentos
Tratamiento de fisioterapia
Tcnicas inspiratorias: Ejercicios a dbito inspiratorio controlado (EDIC)
Posiciones de aplicacin:
Anterior: ligera rotacin de tronco hacia atrs + ABD brazo (abrimos
espacios anteriores)
Posterior: ligera rotacin de tronco hacia delante (abrimos espacios
posteriores)
Tratamiento de fisioterapia
Tcnicas inspiratorias forzadas para vas respiratorias
extratorcicas: Desobstruccin Rinofarngea Retrgrada (DRR)
Es una maniobra inspiratoria forzada destinada a la limpieza de
secreciones rinofarngeas, acompaada o no de instilacin local de
sustancias medicamentosas.
Aprovecha el reflejo inspiratorio que sigue a la ELPr, a la TP o al llanto.
Al final del tiempo espiratorio la boca del nio se cierra con el dorso
de la mano que acaba de terminar su apoyo torcico, elevando la
mandbula y forzando al nio a una nasoabsorcin.
La tcnica puede completarse con una instilacin de suero fisiolgico
o, de acuerdo con el mdico, de un medicamento.

Tratamiento de fisioterapia
Tcnicas inspiratorias forzadas para vas respiratorias
extratorcicas: Desobstruccin Rinofarngea Retrgrada (DRR)
Contraindicaciones: Ausencia de tos refleja y presencia de estridor
larngeo que es una contraindicacin a la Fisioterapia en general. El
mdico deber tener en cuenta los antecedentes de alergia en el
momento de prescribir el frmaco.

Tratamiento de fisioterapia
Evidencia Cientfica
Tcnicas manuales
Tcnicas de reeducacin respiratoria
Tcnicas de flujos espiratorios forzados
Tcnicas de flujo espiratorio lento
Tcnicas inspiratorias
Tcnicas instrumentales
Aerosolterapia
Rehabilitacin Respiratoria

Tratamiento de fisioterapia

FLUTTER.
CORNET.
ACAPELLA.
COUGHT ASSIST.
PERCUSSIONER.
VEST.

THERA-PEP.
CPAP.

PEAK FLOW.

INSPIROMETRA INCENTIVADORA.
TCNICAS INSTRUMENTALES

DESOBSTRUCCIN
EVITAN COLAPSO
EVALA
FLUTTER
Aparato que impone una presin positiva espiratoria (20cm
de H2O), adems de una vibracin rtmica por medio de una
bola oscilante que se mueve dentro de un cono (2- 32 Hz)

Tcnica de utilizacin:
-Sedestacin.
-Inspiracin profunda y lenta.
-Inclinacin del Flutter dependiendo
del paciente (buscar F de resonancia).
-Apnea.
-Espiracin lenta a travs del Flutter.

Dilata los bronquios incluso en sus estructuras ms finas, se
inhibe el colapso bronquial y se moviliza el tapn mucoso

Principales indicaciones:
Fibrosis Qustica y Bronquiectasias.
Ventajas:
-Evita el colapso bronquial
durante la fase espiratoria.
-Variaciones rtmicas del
calibre de los bronquios
que producen una
oscilacin en las paredes.
-Variaciones repetidas del
flujo de aire que favorecen
el desprendimiento y la
movilizacin del moco.


contraindicaciones
Neumotrax
Tuberculosis
Fallo de corazn derecho
Hemoptisis
Aparato que impone una
presin positiva espiratoria
a travs de una boquilla de
ltex que genera una
oscilacin endobronquial,
provocada por
interrupciones en el flujo
de salida del aire.
Las mismas indicaciones y
ventajas que el Flutter.

CORNET
INTERIOR
DEL CORNET
ADAPTADOR PARA
TRAQUEOSTOMA
ACAPELLA
Aparato que impone una PEP a travs de un sistema complejo que
genera una oscilacin endobronquial, provocada por interrupciones
en el flujo de salida del aire.
Las mismas indicaciones y ventajas que el Flutter.
Muy utilizado en pediatra, ya que tiene mascarilla peditrica
(QUIERE DECIR MS PEQUEA)
Tiene la ventaja de que se puede subir / bajar la resistencia,
mediante una rueda.

Ventilacin Intrapulmonar Percusiva
(VIP)(IMP2 Percussionaire)

Objetivo: eliminar las secreciones de las vas respiratorias?
Suministra continuamente un flujo pulstil de gas (volmenes
subtidales sucesivos) a las vas respiratorias del paciente gracias a un
circuito respiratorio abierto denominado Phasitrn cuya funcin es
convertir volmenes subtidales de alta presin y bajo flujo en
volmenes subtidales de baja presin y flujo elevado.
El circuito es un circuito respiratorio abierto. Esta caracterstica se
traduce en la gnesis de una forma de onda fisiolgica (el tiempo de
inspiracin del paciente corresponde con una reduccin de la presin)
y una presin intrapulmonar media baja.
Durante la inspiracin, la alta frecuencia
del pulso de gas expande los pulmones y
vibra y ampla las vas respiratorias








La presin dilata la va area y la
percusin atraviesa el moco metiendo aire
detrs de la secrecin




Disminuye la viscosidad de las secreciones

Promover reclutamiento pulmonar

Mejorar intercambio de gases

Masaje vascular

Proteger va area contra barotrauma



VIP: Efectos principales



Contraindicaciones
ABSOLUTAS RELATIVAS
- Neumotrax sin tto
- Hemorragia pulmonar
difusa con inestabilidad
hemodinmica

- Hemoptisis reciente
- Embolismo pulmonar
- Enfisema subcutneo
- Fstula broncopleural
- Ciruga esofgica
- Anestesia espinal o lesin medular aguda
- Portador de marcapasos intravascular o
subcutneo
- Elevacin de la presin intracraneal
- HTA no controlada
- Sospecha o confirmacin de TBC
pulmonar
- Broncoespamo
- Empiema
- Derrame pleural importante
- Edema agudo de pulmn

Cough Assist (In-Exufflator)

CoughAssist is a noninvasive therapy that safely and consistently
removes secretions in patients with an ineffective ability to cough
(peak cough flow <270 l/m).
Typical CoughAssist patients include those with the following
conditions:
Amyotrophic lateral sclerosis
Spinal muscular atrophy
Muscular dystrophy
Myasthenia gravis
Spinal cord injuries
Post-polio

Cough Assist (In-Exufflator)

CoughAssist clears secretions by gradually applying a positive pressure
to the airway, then rapidly shifting to negative pressure. The rapid
shift in pressure produces a high expiratory flow, simulating a natural
cough
Benefits of CoughAssist
Removes secretions from the lungs
Reduces the occurrence of respiratory infections
Safe, noninvasive alternative to suctioning
Easy for patients and caregivers to operate

Cough Assist (In-Exufflator)

CoughAssist is the only therapy that expels tracheobronchial
secretions


Modality = Expels Secretions
CoughAssist = Yes
Intermittent Positive Pressure Breathing (IPPB) Devices = No
Intrapulmonary Percussive Ventilation = No
High Frequency Chest Wall Oscillation = No
Handheld Mobilization Devices = No

Cough Assist (In-Exufflator)


VEST (HFCWO)
VEST

FLUTTER.
CORNET.
ACAPELLA.
COUGHT ASSIST.
PERCUSSIONER.
VEST.

THERA-PEP.
CPAP.

PEAK FLOW.

INSPIROMETRA INCENTIVADORA.
TCNICAS INSTRUMENTALES

DESOBSTRUCCIN
EVITAN COLAPSO
EVALA
THERA- PEP

Mecanismo incentivador de la
espiracin prolongada, que genera
una presin positiva espiratoria.
Realizacin:
-Inspiracin a gran volumen
pulmonar.
-Espiracin hasta agotar
volumen de reserva
espiratorio, manteniendo el flujo
correcto.


INDICACIONES

-Incentivar la espiracin
prolongada.
-Deterioro bronquial importante
-Evita el colpaso.

*Puede regularse la resistencia.
La resistencia se opone al flujo
espiratorio, as se tarda ms
tiempo en echar el aire.


CPAP = PRESIN POSITIVA
CONTINUA EN LA VA AREA
Es una forma de elevar la presin de la espiracin por
encima de la presin atmosfrica con el fin de
incrementar el volumen pulmonar y la oxigenacin.
Sus beneficios son la capacidad de abrir y mantener
abiertos las unidades alveolares cerradas (distribucin
ms homognea del gas y mejor compliance
pulmonar).
Si no ocurre reclutamiento alveolar, aumenta la
presin area por lo que se dar una alteracin
hemodinmica, y el consiguiente riesgo de
barotrauma.

CPAP: Indicaciones
Destete
Evitar intubacin orotraqueal
Apneas obstructivas del sueo
Enfermedades crnicas respiratorias.


FLUTTER.
CORNET.
ACAPELLA.
COUGHT ASSIST.
PERCUSSIONER.
VEST.

THERA-PEP.
CPAP.

PEAK FLOW.

INSPIROMETRA INCENTIVADORA.
TCNICAS INSTRUMENTALES

DESOBSTRUCCIN
EVITAN COLAPSO
EVALA
INSTRUMENTO DE EVALUACIN
PEAK FLOW
El Peak- Flow (o PEF), es el flujo espiratorio mximo
medido en la boca (l/min), que nos informa del estado
de la va area del paciente, en cuanto a su obstruccin
o inflamacin bronquial.
Tcnica de realizacin:
-Inspiracin lo ms profunda posible.
-Introduccin de la boquilla en la boca, apretando
los labios para evitar fugas.
-Espiracin rpida y mxima hasta el VR.
-Se repite 3 veces, y tomamos la mejor de las tres
medidas sucesivas.

OBJETIVOS
-Medir la aparicin de una obstruccin bronquial.

-Medir el grado de obstruccin bronquial.

-Medir la eficacia de las tcnicas de depuracin (FR).

-Medir la eficacia de los broncodilatadores y su utilizacin ptima.

-Guar al fisioterapeuta en la aplicacin de tcnicas fisioterpicas.

INDICACIONES

a) Asmticos:
-Aparicin de crisis.
-Regulacin de la medicacin.
-Administracin correcta de la
medicacin.

b) Fibrosis Qustica:
-Miden el grado de obstruccin.
-Administracin correcta de la medicacin.
-Ayudan a la ejecucin de la FR.



FLUTTER.
CORNET.
ACAPELLA.
COUGHT ASSIST.
PERCUSSIONER.
VEST.

THERA-PEP.
CPAP.

PEAK FLOW.

INSPIROMETRA INCENTIVADORA.
TCNICAS INSTRUMENTALES

DESOBSTRUCCIN
EVITAN COLAPSO
EVALA
Espirometra incentivada (EI)

Inspiraciones lentas y profundas que obtienen una hiperinsuflacn
pulmonar para asegurar la reapertura bronquial
Indicada en prevencin y tratamiento de Sd restrictivo, atelectasias,
secundaria a ciruga torcica o abdominal
Contraindicada en asmticos:
Aumenta hiperreactividad bronquial provocada por reflejo de
estiramiento
Ejecucin:
EDIC
Feedback que permite visualizar el volumen de aire (25% CPT, 2-
3 veces por VC) que debe inspirar y el tipo de flujo generado
INSPIROMETRA DE
INCENTIVO
Son aparatos que objetivan el flujo o el volumen inspiratorio,
o ambos.
Realizacin de la tcnica:
-Realizar una espiracin lenta hasta agotar el volumen de
reserva espiratorio.
-Realizar por la manguera del inspirmetro una inspiracin
hasta agotar el volumen de reserva inspiratorio.
-Soltar aire.
En resumen: Se realiza una inspiracin lenta y profunda,
seguida de una apnea (3- 5 seg), que sirve para prevenir o
tratar las patologas pulmonares agudas restrictivas.

-Miden el Flujo: INSPIR, X.

-Miden el flujo: TRIFLOW II (3 bolas). Totalmente
desaconsejado!!

-Miden Flujo y Volumen: COACH 2, VOLDYNE 5000. Los ms
adecuados

-Electrnicos.

TIPOS DE INSPIRMETROS

-Favorece la insuflacin.

-Mejora el aclaramiento

-Previene el colapso pulmonar distal.

-Incentivacin psicolgica.

-Efecto Feed- Back.

OBJETIVOS
INDICACIONES

-Fibrosis Qustica.
-Neumonas.
-Ciruga Torcica.
-Ciruga Abdominal.
-Otras cirugas.
-EPOC.
-Hipomovilidad muscular.
-Expansiones pulmonares.

CONTRAINDICACIONES
-Dificultad para el paciente (en su ejecucin).
-Dolor (al intentar hacer espiraciones mximas).
-Fatiga.
-Disnea.
-Broncoespasmo.
-Mala informacin.
Evidencia Cientfica
Tcnicas manuales
Tcnicas de reeducacin respiratoria
Tcnicas de flujos espiratorios forzados
Tcnicas de flujo espiratorio lento
Tcnicas inspiratorias
Tcnicas instrumentales
Aerosolterapia
Rehabilitacin respiratoria

Tratamiento de fisioterapia
Aerosolterapia
Definicin: sistema de partculas slidas o gotas lquidas, lo
suficientemente pequeas como para mantenerse estables
en el aire (teraputica).
Muy usada en Fibrosis Qustica y Asma.

Frmacos Inhalados:
-Broncodilatadores.
-Mucolticos.
-Antiinflamatorios.
-Antibiticos.

CINTICA DE PARTCULAS AEROSLICAS:
-Impactacin por inercia.
-Sedimentacin gravitatoria.
-Difusin Browniana.

MECANISMOS:
-Cartuchos presurizados (C.P.)
-C.P. con cmara espaciadora.
-Inhaladores de polvo seco.
-Nebulizadores.
-Nebulizadores ultrasnicos.

CARTUCHOS PRESURIZADOS
DEFINICIN: recipiente que contiene cristales slidos o lquido de
frmaco, mezclados con un gas propelente (fluorocarbonados).

VENTAJAS:
-Ligeros, pequeos y porttiles.
-Baratos.
-No precisa energa.
-Precisin de la dosificacin.
-Eficacia medicamentosa rpida.
-Fciles de limpiar y conservar.
INCONVENIENTES:
-Requiere sincronizacin.
-Facilidad de abuso.
-Efecto irritante de los gases.
-No informa del nm. de dosis.
-Nocivo para la salud.

INSTRUCCIONES DE USO:
-Paciente incorporado.
-Agitar el dosificador.
-Colocar bien el cartucho.
-Espirar lentamente hasta V.R.
-Sincronizar principio de inspiracin con el disparo.
-Hacer apnea teleinspiratoria de 10 seg.


CMARAS ESPACIADORAS

-Cmara con un Volumen de 350- 1000ml.
-Vlvula unidireccional.
-Aumenta la distancia entre el C.P. y la boca.
-Enlentece el flujo del aerosol.
-Reduce el impacto orofarngeo.

VENTAJAS:
-No requiere sincronizacin.
-Eliminacin de los propelentes.
-Aumentan el depsito pulmonar.

INCONVENIENTES:
-Poco porttiles.
-No beneficio en uso correcto de C.P
-Difilcultad en insuficiente fuerza muscular inspiratoria.

Instrucciones de
uso

-Paciente incorporado.
-Agitar dosificador.
-Colocar el cartucho en orificio de la cmara.
-Espirar lentamente hasta V.R.
-Disparar el C.P.
-Colocar boquilla entre los labios.
-Inspiracin lenta y profunda.
-Hacer apnea teleinspiratoria de 10 seg.

INHALADORES DE POLVO SECO

DEFINICIN: aparato que contiene dosis de polvo
medicamentoso, que al inspirar provoca la dispersin del polvo, al
accionar una turbina sobre la cual se fija la dosis o la cpsula que
contiene el producto.

VENTAJAS:
-No precisa ser agitado.
-Fcil inhalacin con la inspiracin.
-Marcador de dosis.
-No utilizan CFC.
-Una misma dosis en varios intentos.
-Pequeos ligeros y fcil manejo.

INCONVENIENTES:
-Flujo inspiratorio alto (limitacin en nios y en pacientes con
gran obstruccin).
-La espiracin en el aplicador.
-Sensibles a la humedad.
-Incredibilidad del paciente.

INSTRUCCIONES DE USO:
-Inhalador en posicin vertical.
-Mirar si quedan dosis.
-Girar la rosca, hasta oir click.
-Colocar boquilla entre los dientes.
-Inspirar profunda y enrgicamente.
-Teleapnea inspiratoria.

NEBULIZADORES

DEFINICIN: mecanismo que convierte una solucin
lquida en aerosol, por el choque brusco sobre sta de un
chorro de gas a alta velocidad, que la fracciona en gotas
de diversos tamaos.
Funcionamiento por compresor o por presin de oxgeno

NEBULIZADORES ULTRASNICOS

DEFINICIN: aparato que contiene un cuarzo piezoelctrico que
impone vibraciones ultrasnicas de alta frecuencia a la solucin
medicamentosa lquida, contenida en una cazoleta, convirtindola
en aerosol.

VENTAJAS
-Fcil inhalacin.
-tiles para pacientes muy limitados.
-Manejables y transportables.
-Aerosolterapia domiciliaria.
-Fisioterapia domiciliaria.

INCONVENIENTES

-Requieren fuente de energa.
-Poco porttiles para el paciente.
-Precio alto (ultrasnicos).
-Riesgo de contaminacin.
-Manejo complicado para el paciente.

INFLUENCIA DEL FLUJO EN LA
DISTRIBUCIN DEL GAS INHALADO

-Bajo Flujo: menor o igual a 0,5 l/ seg. Favorece las bases.
-Alto Flujo: mayor 1,5 l/ seg. Favorece pices.
-Medio Flujo: 0,5 l/ seg. Redistribucin homognea.

1-Mucolticos.
2-Fisioterapia Respiratoria.
3-Broncodilatadores.
4-Antiinflamatorios.
5-Antibiticos.
ORDEN DE LA INHALACIN DE LA MEDICACIN

Podemos observar el
Efecto Pseudoparadjico:
Es producido por la aerosolterapia.
Auscultamos y observamos que existen sibilancias.
Se administra el aerosol.
Desaparecen las sibilancias, pero aparecen los crujidos.
Es en ese momento cuando comenzar la Fisioterapia
respiratoria.
Tras la limpieza bronquial, no debera haber ni sibilancias
ni crujidos.

Evidencia Cientfica
Tcnicas manuales
Tcnicas de reeducacin respiratoria
Tcnicas de flujos espiratorios forzados
Tcnicas de flujo espiratorio lento
Tcnicas inspiratorias
Tcnicas instrumentales
Aerosolterapia
REHABILITACIN RESPIRATORIA

Tratamiento de fisioterapia

Definicin: el conjunto de servicios que con la
participacin en un equipo multidisplinar de
especialistas y con la participacin de la familia del
paciente busca que ste pueda alcanzar un nivel
mximo de independencia personal y de participacin
en las actividades de su comunidad


REHABILITACIN PULMONAR
Los componentes de la rehabilitacin pulmonar son el
ejercicio fsico (entretenemiento), fisioterapia respiratoria,
la educacin de paciente (control ventilatorio, de la
medicacin y de las AVD), intervencin psicosocial y
suplementacin nutricional.

well-designed studies investigated and confirmed the
efficacy of comprehensive pulmonary rehabilitation
programmes, including exercise training, breathing
exercises, optimal medical treatment, psychosocial
support and health education

Gosselink R ,Eur Respir J. 1997 Dec;10(12):2884-91

CONSIDERACIN PREVIA
El paciente con EPOC padece una afectacin tanto PULMONAR como SISTMICA.

Los principales efectos sistmicos (extrapulmonares) de la EPOC son:

I. Inflamacin sistmica: Estrs oxidativo, Niveles plasmticos elevados de citocinas
y reactantes de fase aguda, Clulas inflamatorias activadas (neutrfilos/linfocitos).
II. Alteraciones nutricionales y prdida de peso: Aumento del gasto energtico
basal, Alteraciones en la composicin corporal, Alteraciones en el metabolismo
aminocido.
III. Disfuncin muscular esqueltica Prdida de masa muscular, alteraciones en la
estructura y funcin muscular, Limitacin al ejercicio de origen perifrico.
IV. Otros efectos sistmicos potenciales: Alteraciones cardiovasculares, Alteraciones
del sistema nervioso central y perifrico, Efectos metabolismo seo, y anemia.

Nos referiremos especialmente a la DISFUNCIN MUSCULAR ESQUELTICA
de la musculatura respiratoria y periferica.

Aumento de fibras tipo II y disminucin de fibras tipo I, por lo que
disminuye la capacidad oxidativa (metabolismo aerbico), el numero de
capilares y el numero de uniones capilar-msculo.

Fuerte repercusin en la evolucin clnica ya que la prdida de peso por
parte del paciente es a expensas de la musculatura esqueltica que agrava
el cuadro (pacientes con IMCI <20 tienen mas tasa de reingresos. (Celli et al,
N Engl J Med. 2004 Mar 4;350(10):1005-12).

Al ser la EPOC una patologa por exceso de oxidacin, cuanto ms
disminuya el peso, ms bajar la capacidad antioxidativa y peor ser la
capacidad de entrenamiento y la evolucin del paciente.

La fatiga muscular condiciona la intolerancia al ejercicio de forma independiente
a la disnea (Saey D, Am J Respir Crit Care Med. 2003 Aug 15;168(4):425-30)


POR TANTO DEBEMOS TRABAJAR PARA MEJORAR LA
MUSCULATURA TANTO RESPIRATORIA COMO
PERIFRICA YA QUE EL PULMN NO TIENE
CAPACIDAD DE ADAPTACIN.

Gains made in exercise tolerance can last up to
2 years following a limited duration (6-12
week) rehabilitation program
Bourjeily G, Clin Chest Med. 2000 Dec;21(4):763-81

RH PULMONAR INDICACIONES:

EPOC
Asma
Fibrosis qustica
Patologas de la caja torcica
Patologas intersticiales. SDRA
Cncer de pulmn
Patologas neuromusculares
Pre y post trasplante pulmonar
Pre y post ciruga de reduccin de volumen

PRINCIPIOS QUE RIGEN EL ENTRENAMIENTO


PPIO DE SOBRECARGA: para obtener efecto entrenamiento
se debe aplicar una actividad que suponga un ejercicio con
un nivel de sobrecarga capaz de provocar modificaciones
fisiolgicas elevadas.

PPIO DE ESPECIFICIDAD: cuando realizamos un
entrenamiento la especificidad son las adaptaciones
producidas en los sistemas metablicos y fisiolgicos en
funcin del tipo de sobrecarga impuesto.

REGLAS DE ENTRENEMIENTO
PARA PACIENTES
Si no se encuentra bien fsicamente, no deber entrenar
No har ejercicio intenso despus de comer
Deber beber lquidos durante y despus del ejercicio
Alertar de los sntomas: dolor precordial, disea,
debilidad, dolor muscular...

REGLAS DEL ENTRENAMIENTO
PARA EL FISIOTERAPEUTA

Si el paciente se encuentra mal durante el
entrenamiento, disminuir la intensidad pero no
parar el ejercicio bruscamente.
Si el paciente no es capaz de hablar durante el
ejercicio: esteremos trabajando a intensidades
demasiado elevadas.
Si padece nauseas o debilidad postejercicio, as como
prdida de peso o falta de sueo, irritabilidad, fatiga
general, depresin=signos sobreentrenamiento.

MTODOS DE ENTRENAMIENTO
A modo de resumen diremos que:
The recommended duration is an accumulation of 30 min of
exercise per session at the target intensity, achieved by
continuous or interval training. EXT should be supervised with a
recommended frequency of at least three times per week for 6-
-8 wk. Target exercise intensity can be monitored by oxygen
uptake, work rate, heart rate, or perceived exertion
Pulmonary rehabilitation must recognize the importance of
achieving clinically meaningful responses (e.g., increased 6-min
walking distance of 54 m) as well as the need for maintenance
exercise program to sustain the benefits.
Cooper CB. Med Sci Sports Exerc. 2001 Jul;33(7 Suppl):S671-9

Mtodos de entrenamiento de
resistencia: carga constante o intervlico

Carga constante:
30-45 min tiempo total
Al menos al 60% carga max tabajo
Sin tiempo de recuperacion

Intervlica:
30-60 min tiempo total
2-4min tiempo de trabajo al 90% carga carga max
1-5 min tiempo recuperacin al 45% carga max
igual o ms de 30 min de tiempo de trabajo a carga max

MTODOS DE ENTRENAMIENTO DE FUERZA
MUSCULAR ESPECFICA

Fuerza resistencia:
40-60% 1RM
10-15 repeticiones
8-10 ejercicios

Fuerza mxima:
70-85% 1RM
5-10 repeticiones
8-10 ejercicios

CUL ES LA MEJOR FORMA DE ENTRENAR?
1.- INTENSIDAD

Training intensity is of key importance. High-intensity
training (>70% maximal workload) is feasible even in
patients with more advanced COPD. In addition, the
effects on peripheral muscle function and ventilatory
adaptations are superior to low-intensity training
Gosselink , Eur Respir J. 1997 Dec;10(12):2884-91


CUL ES LA MEJOR FORMA DE ENTRENAR?

1.- INTENSIDAD

When tolerated, high-intensity (continuous or interval) training may lead
to greater improvements in aerobic fitness than low-intensity training
but is not absolutely necessary to achieve gains in exercise endurance.

Lower-extremity training should be included routinely in the exercise
prescription
Bourjeily G, Clin Chest Med. 2000 Dec;21(4):763-81.

When compared the effect of high and low intensity exercise (at 80%
and 40% of the maximum exercise capacity, respectively) we found
larger physiological training effects from high intensity exercise.
Puhan MA, Thorax. 2005 May;60(5):367-75

2.- CONSTANTE O INTERVLICO?
Target intensity was 80% of baseline W peak in the interval group
(I-group) and 65% in the continuous group (C-group).
After training, W peak, peak oxygen uptake (VO(2) peak) and
exhaled carbon dioxide (VCO(2) peak) increased significantly in
both groups, no significant differences between the groups.
Minute ventilation (V(E) peak) increased only in the C-group.
At identical work rates (isotime) VO(2), VCO(2) and V(E) were
significantly more decreased in the I-group than in the C-group
(p<0.05).

CUL ES LA MEJOR FORMA DE ENTRENAR?
2.- CONSTANTE O INTERVLICO?
Functional capacity, dyspnoea, mental health, and HRQoL
improved significantly in both groups, no difference
between the groups.
Interval training and continuous training were equally
potent in improving peak exercise capacity, functional
exercise capacity, dyspnoea, mental health and HRQoL in
patients with moderate or severe COPD.
At isotime, the physiological response to training differed
between the groups, in favour of the interval training.
Arnardttir RH, Respir Med. 2007 Jun;101(6):1196-204

CUL ES LA MEJOR FORMA DE ENTRENAR?
Continuo O Intervlico VS autotto:

Improvement in incremental test peak work rate was significant in
both C and I groups, but not in S.
Peak oxygen uptake and lactic acidosis threshold improved
significantly in the supervised groups, but differences among groups
did not achieve significance.
Scores in an activity questionnaire improved in all groups without
significant differences among groups.

CONCLUSIONS: In COPD patients, continuous and interval training
have similar physiologic effects; by some measures of endurance
exercise performance, they are superior to self-paced training.
However, all were effective in improving patient-perceived activity.
Varga J, Respir Med. 2007 Nov;101(11):2297-304

RESISTENCIA O FUERZA?

Review: The methodological quality of the 15 included RCTs was
low to moderate.
Strength exercise led to larger improvements of HRQL than
endurance exercise (weighted mean difference for Chronic
Respiratory Questionnaire 0.27, 95% CI 0.02 to 0.52).

CONCLUSIONS: Strength exercise should be routinely
incorporated in respiratory rehabilitation. There is insufficient
evidence to recommend high intensity exercise for COPD
patients and investigators should conduct larger high quality
trials to evaluate exercise intensities in patients with moderate
to severe COPD.
Puhan MA, Thorax. 2005 May;60(5):367-75

Combined training led to significant improvements in quadriceps (23.6%),
hamstring (26.7), pectoralis major (17.5%), and latissimus dorsi (20%)
muscle strength.

Endurance training alone did not produce significant improvements in
muscle strength: quadriceps (1.1% decrease), hamstring (12.2%
increase), pectoralis major (7.8% increase), and latissimus dorsi (2.8%
decrease).

The increase in strength after training was significantly greater in the
combined group compared to the endurance group for the quadriceps
and latissimus dorsi muscles but not for the hamstring and pectoralis
major muscles.



RESISTENCIA O FUERZA?
Six-minute walk distance, endurance exercise time, and quality of life
(as measured by the Chronic Respiratory Questionnaire) significantly
increased in both groups after rehabilitation with no significant
differences in the extent of improvement between groups.

Strength training can lead to significant improvement in muscle strength
in elderly patients with COPD.
However, this improvement in muscle strength does not translate into
additional improvement in quality of life, exercise performance or
quadriceps fatigability compared to that achieved by endurance exercise
alone.

Mador MJ Chest. 2004 Jun;125(6):2036-45

RESISTENCIA O FUERZA?
Resistance training and endurance training have similar effects on peripheral
muscle force, exercise capacity and health-related quality of life in chronic
obstructive pulmonary disease patients with peripheral muscle weakness.
Spruit MA, Eur Respir J. 2002 Jun;19(6):1072-8

Distancia andada: 1. fuerza
Submaximal ejercicio: 1.endurance. 1. endur+fuerza 3. fuerza
Fuerza: 1. fuerza 1.combinado 3.endura.... el combinada obtiene ambos benefits!!

In conclusion, the combination of strength and endurance training seems
an adequate training strategy for chronic obstructive pulmonary disease
patients.
Ortega F, Am J Respir Crit Care Med. 2002 Sep 1;166(5):669-74

RESISTENCIA O FUERZA?
EFICACIA EN CUANTO A COSTES Y
DAS DE REHOSPITALIZACIN

Comprehensive patient education program administered through weekly
visits by trained health professionals over a 2-month period with
monthly telephone follow-up

Hospital admissions for exacerbation of COPD were reduced by
39.8% in the intervention group compared with the usual care
group (P =.01), and admissions for other health problems were
reduced by 57.1% (P =.01). Emergency department visits were
reduced by 41.0% (P =.02) and unscheduled physician visits by
58.9% (P =.003).

Bourbeau J, Arch Intern Med. 2003 Mar 10;163(5):585-91

Median time interval to next exacerbation increased by 29%. In those
who had had previous admissions (mean FEV1 0.58 L) total
hospitalization days fell by 27%, length of stay fell by 58% despite an
increase in admission frequency from one to two per year, and there
was no change in median time interval to next hospitalized
exacerbation.

In our patients implementation of a Chronic Disease Management
programme increased the time to next hospitalized exacerbation.
Benefit was seen in the more severe patients however, with a
significant reduction in both length of stay and total hospitalization
days.

Pushparajah S, Chron Respir Dis. 2006;3(4):187-93

EFICACIA EN CUANTO A COSTES Y
DAS DE REHOSPITALIZACIN
This prospective study shows that moderate
to high levels of regular physical activity are
associated with reduced lung function
decline and COPD risk among smokers.
Garcia-Aymerich J, Am J Respir Crit Care Med. 2007
Mar 1;175(5):458-63.

EFICACIA EN CUANTO A COSTES Y
DAS DE REHOSPITALIZACIN
BENEFICIOS DEL ENTRENAMIENTO
Aumento de calidad de vida (hrql)
Mejora de la capacidad mxima de ejercicio, vo2
max, vco2max
Mejora de la capacidad funcional
Mejora en la disnea
Mejora de la tolerancia al ejercicio (hasta 2 aos)
Mejora del estado mental
Disminuye los dias de hospitalizacin y la longitud de
la estancia
LTIMAS CONSIDERACIONES

La Rh pulmonar es:

ms barata que los frmacos nuevos
no implica innovacin tecnolgica
no estimamos el diferencial con los genricos (no hay ningun
frmaco que genere los beneficios que la RhP genera)
es COSTE-EFICIENTE

(Ramrez Sarmiento A et al, Arch Bronconeumol. 2008 Mar;44(3):119-121)

*costo-eficiencia: Procedimiento a travs del cual se busca el camino ms
econmico y expedito para alcanzar un objetivo.

Conclusin
Con Rehabilitacin pulmonar conseguimos:

mejorar la calidad de vida
contribuir a un mejor control de sus sntomas
disminuir el nmero y duracin de las hospitalizaciones o la
utilizacin excesiva de los servicios de salud.

Exercise training improves exercise performance, quality
of life and relieves symptoms in COPD.
Crjea M, Pneumologia. 2005 Apr-Jun;54(2):55-7

Es unidimensional, visual-analgica y directa.
En ella se pide al paciente que marque la intensidad de su disnea sobre una lnea acotada en
algunos puntos por frases descriptivas.
Se valora de 0 a 10 y presenta descriptores asociados a varias de las categoras.
GRADO SENSACIN DEL PACIENTE
0 Sin disnea
0,5 Muy, muy leve
1 Muy leve
2 Leve
3 Moderada
4 Algo severa
5 Severa
6
7 Muy severa
8
9 Muy, muy severa (casi mxima)
10 Mxima disnea
ESCALA DE DISNEA DE BORG

DISPOSITIVOS PARA
ENTRENAMENTO DE MSCULOS
RESPIRATORIOS
PIM
PEM
THRESHOLD
RESISTMETRO CON MANMETRO
RESPIREX
P - FLEX
PIM
Para evaluacin de la fuerza de musculatura inspiratoria.
Necesaria la participacin voluntaria del
paciente.
PIM= PImax.

Secuencia de realizacin:
-Espiracin mxima hasta llegar a volumen residual.
-Inspiracin forzada (a alto flujo), sin entrada de aire.
-Mantenerse hacindolo entre 1- 3 seg.
Es la Maniobra de Mller.
En el aparato la PIM es negativa.

PEM
Para evaluacin de la fuerza de la
musculatura espiratoria.
Necesaria la participacin voluntaria
del paciente.
PEM= PEmax.
Secuencia de realizacin:
-Inspiracin mxima (a alto volumen), que intente llegar a
capacidad pulmonar total (para alargar al mximo los msculos
inspiratorios).
-Espiracin forzada (a alto flujo), sin salida de aire.
-Mantenerse hacindolo entre 1-3 seg.
Es la Maniobra de Valsalva.
El valor de PEM es siempre mucho ms alto que el de PIM

THRESHOLD
RESISTMETRO CON MANMETRO
respirex
P - FLEX
FISIOTERAPIA RESPIRATORIA :
CASOS CLNICOS
Caso 1
Esclerosis Mltiple (Broncoaspiracin)
Caso 1
EM
Exploracin:
Patrn superficial,
hipomovilidad izda
MAF 10l, 60%
Radiologa
Columna trquea desviada
Se ven cuerpos vertebrales
(columna desnuda)
Hemidiafragma borrado

Caso 1
EM
Auscultacin:
Silencio
auscultatorio izdo
CrBF campo dcho

Gases: 82-96% (segn
decbitos y
secrecciones)


Caso 1
EM
Diagnstico:
Atelectasia masiva
Pulmn izdo

Tto:?
Caso 1
EM - Atelectasia
masiva - Resolucin
Placa rotada e
inclinada
Espacios costales
izdos pinzados?
Ascenso cpula
dcha?

Caso 2
Ciruga Extracorporea C. Cardiovascular
Caso 2
CEC
Exploracin:
Pac sedado, TQT, BIPAP
altas presiones, FiO2 y
frec resp altas
Paciente muy catablico
(acidosis)
Esternotoma, Drenaje
pericrdico
Radiologa:
Infiltrados generalizados
Caso 2
CEC
Exploracin:
Pac sedado, TQT, BIPAP
altas presiones, FiO2 y
frec resp altas
Paciente muy catablico
(acidosis)
Esternotoma, Drenaje
pericrdico
Radiologa:
Infiltrados generalizados
Caso 2
SDRA: El sndrome de distrs
respiratorio agudo o sndrome
de distrs respiratorio del
adulto (SDRA), es una
insuficiencia respiratoria grave
debida a edema pulmonar
no hemodinmico causado
por aumento de la
permeabilidad de la barrera
alveolo-capilar y secundario a
dao pulmonar agudo.

Caso 2
CEC
Auscultacin:
RRB
generalizados

SaO2: 97%
Caso 2
CEC
Diagnstico:
neumona
bilateral SDRA

Tto:?
Caso 3
Ciruga Torcica Hemitrax Izdo
Caso 3
Ciruga torcica
Exploracin:
UCI, paciente
desorientado
Taquipnea, patrn
torcico, abundantes
crujidos-secreciones
(audibles a distancia)
MAF 98% a 10l,
toracotoma dcha,
DET sin vacio
Caso 3
Ciruga torcica
Radiologa:
Imagen radiolucida sin
trama pulmonar izda
Auscultacin:
Silencio auscultatorio
campo pulmonar
derecho
Campo izdo abundantes
CrBF
SaO2: 92%
Caso 3
Ciruga torcica
Diagnstico:
Neumonectoma
dcha+
carinectoma.
Reimplante BPI a
trquea

Tto: ?
Caso 3
Ciruga torcica
Diagnstico: Neumonectoma dcha+
carinectoma. Reimplante BPI a trquea
(Enfisema subcutneo, limpieza de cavidad
de neumonectoma)

Caso 3
Ciruga torcica
Diagnstico: Neumonectoma dcha+ carinectoma.
Reimplante BPI a trquea

Caso 4
Ciruga Extracorprea (CEC-CCV)
Caso 4
CEC
Exploracin:
sedado, IOT, Drenaje
mediastinico, BIPAP,
altas presiones,
Edematoso, fracaso
renal y multiorgnico
Conectado a baln
contrapulsacin
Radiologa: infiltrados
bilatreales
Caso 4
CEC
Auscultacin: RRB
bilaterales
SaO2: 96%
Dx: IRA por EAP
secundaria a ICC
(altas dosis drogas
vasoactivas), vlvula
mitral defectuosa
Tto:?
Caso 4
EAP: Se define el Edema
Agudo de Pulmn
Cardiognico como la
situacin clnica
secundaria a la claudicacin
aguda del ventrculo izquierdo
en su funcin de bomba,
producindose acmulo de
lquido en el espacio intersticial
y los alveolos pulmonares.
Caso 5
Ciruga Torcica
Caso 5
Ciruga torcica (LII)
Exploracin:
Patrn torcico,
ligera taquipnea
Toracotoma, 2
DET permeables,
con fuga
GN a 5lpm
Caso 5
Ciruga torcica (LII)
Radiologa:
Radiopacidad en
base izda
Signo del
menisco?
Drenajes visibles
Cpula izda
ascendida
Caso 5
Ciruga torcica (LII)
Auscultacin:
silencio auscultatorio
en base izda
CrBF campo dcho
SaO2: 96%
Dx: Lobectoma inferior
izda
Tto: ?
ndice
I Fisiologa y fisiopatologa Respiratoria
II Actuacin del fisioterapeuta Respiratorio
III Fisioterapia en Rehabilitacin Cardiaca
Conjunto de intervenciones multifactoriales
realizadas para optimizar la salud fsica y psquica
del cardipata y para facilitar su integracin social
AHA Scientific Statement. Circulation 2005;111:369-376
Rehabilitacin Cardiaca
Tambin destinadas a estabilizar, enlentecer y
lograr la regresin de la ateromatosis

Consiguiendo as reducir la mortalidad y morbilidad
de estos pacientes.
AHA Scientific Statement. Circulation 2005;111:369-376
Rehabilitacin Cardiaca
Entrenamiento fsico
+
Intervencin educativa-psicolgica
+
Prevencin 1 - 2
AHA Scientific Statement. Circulation2005;111:369-376




Rehabilitacin Cardiaca
Indicaciones de Rehabilitacin Cardiaca
Fisiopatologa del ejercicio aerbico
Programa de Rehabilitacin Cardiaca






Rehabilitacin Cardiaca
INDICACIONES:
Cardiopata isqumica
Insuficiencia cardiaca
Valvulopatas
Postciruga cardiaca
Transplante cardiaco
Hipertensin arterial sistmica
Vasculopata arterial perifrica
Individuos sanos:
Con alto riesgo ( > 3 FRCV)
En edad avanzada que inicien actividad deportiva
AHA Scientific Statement. Circulation2005;111:369-376.




Rehabilitacin Cardiaca
CONTRAINDICACIONES:
CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS
- Diseccin artica
- Estenosis severa del tracto de salida del V.I.

CONTRAINDICACIONES TEMPORALES
- Angina inestable
- Patologa descompensada: IC, HTA, DM.
- Enfermedad en fase aguda
- Sndrome varicoso severo
- Arritmias: TV, extrasistolia ventricular que se incrementa con el
ejercicio fsico...
Mejora la capacidad fsica
Disminuye el estrs emocional
Mejora la calidad de vida
Reduce los sntomas isqumicos
Promueve la regresin de la arteriosclerosis
Disminuye el riesgo de eventos coronarios
Disminuye la mortalidad cardiovascular
Rehabilitacin Cardiaca
Beneficios
Rehabilitacin Cardiaca
Seguridad
En programas actuales de ejercicio supervisado, la tasa de MACEs es de
1/50.000 a 1/120.000 hora de ejercicio-paciente
AHA Scientific Statement. Circulation 2005;11:369-376




Rehabilitacin Cardiaca
Indicaciones de Rehabilitacin Cardiaca
Fisiopatologa del ejercicio aerbico
Programa de Rehabilitacin Cardiaca


FISIOLOGA DEL DEPORTE
AERBICO
ADAPTACIONES
CENTRALES
ADAPTACIONES
PERIFRICAS
FISIOLOGIA DEL DEPORTE
AEROBICO
En reposo el 10% del consumo de oxgeno va
destinado al corazn. En ejercicio esta necesidades
se multiplican, siendo necesario aumentar el flujo
sanguneo coronario.
El ejercicio aerbico regular produce adaptaciones
que conducen a disminuir la demanda sangunea y
aumentar el aporte sanguneo al miocardio.
TRABAJO
CARDIOVASCULAR
ADAPTACIN CARDIOVASCULAR EN
PACIENTES SANOS:
- Adaptacin morfolgica: dilatacin e
hipertrofia miocrdica
- Adaptacin funcional: volumen de eyeccin,
bradicardia (aumento de la actividad
parasimptica y disminucin de la
estimulacin simptica)
TRABAJO
CARDIOVASCULAR
ADAPTACION RESPIRATORIA EN PACIENTES SANOS:
- adaptacin metablica de la musculatura respiratoria
- mejor distensibilidad
- modificacin de la musculatura bronquial y de las vas respiratorias
- aumento de la perfusin pulmonar.
ADAPTACION METABOLICA DE LAS FIBRAS MUSCULARES:
- aumento de la capilaridad (> superficie de intercambio entre msculo y
sangre)
- Aumento de la capacidad metablica oxidativa (> mioglobina, > nmero y
volumen mitocondrias, >enzimas oxidativos)
ADAPTACION GLOBAL DEL
ORGANISMO AL ENTRENAMIENTO
Se producen adaptaciones a nivel:
- central: sistema de aporte de oxgeno: cardiovascular,
respiratorio y sangre
- Perifrico: capacidad metablica de las fibras
musculares
Aumento de Consumo Mximo de Oxgeno por un
incremento tanto a nivel central como perifrico
DEPORTE AEROBICO EN
CARDIOPATAS
FACTORES QUE LIMITAN LA MAXIMA CAPACIDAD
AEROBICA:
- CENTRALES
- Severidad del deterioro miocrdico
- Severidad y numero de lesiones coronarias
- presencia de alteraciones del ritmo
- repercusiones sobre presiones pulmonares: disnea de grado
variable
- PERIFERICOS
- Alteraciones en la estructura y funcin muscular
- Anomalas en la funcin vascular perifrica
- Respuesta a nivel pulmonar
RESPUESTA EN PACIENTES
DE BAJO RIESGO
Respuesta similar a sujetos sanos
MAXIMA CAPACIDAD AEROBICA limitada por la
reserva de gasto cardiaco (la extraccin de oxgeno
por la musculatura NO limita la mxima capacidad
de esfuerzo)
TOLERANCIA A ESFUERZOS SUBMAXIMOS
limitada por la utilizacin de sustratos oxidativos y
por el aumento de la perfusin en msculo
esqueltico
El metabolismo de la musculatura y la respuesta
vascular regional no alteran la mxima capacidad
aerbica, pero su mejora contribuye a mejorar la
tolerancia a esfuerzo submximos
RESPUESTA EN PACIENTES
DE ALTO RIESGO
MAXIMA CAPACIDAD AEROBICA limitada por un
gasto cardaco inadecuado + alteracin en
musculatura y vascularizacin perifrica
Pacientes con angina: limitacin por dolor
Pacientes con ICC: disminucin de la distribucin
de sangre por atrofia muscular, aumento de
resistencias vasculares en musculatura y
alteraciones en mecanismo de vasodilatacin local
TOLERANCIA A ESFUERZOS SUBMAXIMOS
limitado por alteraciones en estructura y funcin
muscular, y por alteraciones en la vascularizacin
perifrica
BAJO vs MEDIO-ALTO
RIESGO
BAJO
RIESGO
MEDIO-ALTO RIESGO
MAXIMA
CAPACIDAD
AEROBICA
Reserva de
Gasto
Cardaco
Gasto cardaco inadecuado +
alteraciones en musculatura y
vascularizacin perifrica
TOLERANCIA
A ESFUERZOS
SUBMAXIMOS
Metabolismo
y perfusin
muscular
Alteraciones en estructura y
funcin del msculo
esqueltico + alteraciones en
vascularizacin perifrica
BENEFICIOS DEL
ENTRENAMIENTO AEROBICO
Aumento de la capacidad aerbica
Reduccin de la FC en situacin basal y a
esfuerzos submximos
Reduccin del doble producto (FCxTA) a
esfuerzos submximos
Recuperacin mas rpida de esfuerzos
mximos y submximos
BENEFICIOS DEL
ENTRANAMIENTO AEROBICO
BENEFICIOS A ESFUERZOS SUBMAXIMOS:
- A NIVEL CENTRAL:menor elevacin de la TA y FC y
por tanto, menor consumo de oxgeno cardaco
- A NIVEL PERIFERICO: menor flujo sanguneo en
musculatura en actividad
Con esto aumentamos en umbral de angina y disnea
BENEFICIOS A ESFUERZOS MAXIMOS:
aumentamos la mxima capacidad de trabajo en un
20-25%, logrndose un incremento del consumo
mximo de oxgeno de hasta un 40% (mas mejora
cuanto peor sea la capacidad funcional del paciente)
INTENSIDAD DEL EJERCICIO
AEROBICO
Entrenamos a una Frecuencia Cardaca de
Entrenamiento (FCE) calculada para cada paciente
en funcin de la ergometra realizada al comienzo de
la Fase II.
Para conocer la intensidad a la que debemos
entrenar nos guiaremos por la FCE y por la Escala de
Percepcin Subjetiva de Esfuerzo (Borg), que se
relacionan de la siguiente manera:
60% FCMT = 11-12 BORG
70% FCMT = 13-14 BORG
85% FCMT = 15-16 BORG

TABLA DE FISIOTERAPIA
Ejercicios respiratorios (respiracin diafragmtica):
- mejoran la ventilacin-perfusin pulmonar (mejor
intercambio gaseoso pulmn-sangre)
- Mejora la movilizacin costal y diafragmtica
- Facilita la relajacin

Es decir,conseguimos una respiracin mas
EFICIENTE.
ESTIRAMIENTOS
MUSCULARES
Previo entrenamiento, preparamos al msculo para la
actividad fsica. Postesfuerzo, conseguimos una
aumento de la relajacin muscular.
Fuera de la tabla conseguiremos un aumento de la
flexibilidad y mejora en el tono muscular.
Siempre se realizar sin dolor. Debemos buscar la
molestia o la tensin en la zona deseada.
Parmetros: series/repeticiones, tiempo total,
intensidad, amplitud...
FORTALECIMIENTO MUSCULAR
MEJORAMOS LA FUERZA MUSCULAR
ENTRENEMIENTO ISOMETRICO:
AUMENTA LA TENSION ARTERIAL Y EL
TRABAJO CARDIACO (nunca superar 40-
50% MCV(mx contracc volunt).Por encima
de 60-70% MCV hay detencin total de flujo
sanguneo)
ENTRENAMIENTO ISOTONICO: menor
elevacin de la tensin arterial.
FUERZA DESARROLLADA
- N REPETICIONES
100% = 1 REP 70% = 10 REP
90% = 3 REP 65% = 12 REP
85% = 4-5 REP 60% = 15 REP
80% = 6 REP 55% = 18 REP
75% = 8 REP 50% = 20 REP

Siempre trabajaremos con resistencias que nos
permitan hacer ms de 15 repeticiones
MEJORIA CENTRAL VS
MEJORIA PERIFERICA
Con los Programas de Rehabilitacin Cardaca
logramos una adaptacin a nivel perifrico (mejora
muscular y en la vascularizacin perifrica). Esto
conlleva una mejora en la capacidad funcional y
una disminucin de la sintomatologa debido a la
reduccin de la necesidad de oxgeno durante el
esfuerzo.
Tambin se consiguen diversas adaptaciones a nivel
central: mejora de la contractilidad y vascularizacin
miocrdica, aumento de la fraccin de eyeccin,
aumento del volumen sistlico en esfuerzos
submximos y aumento del gasto cardaco.
BENEFICIOS DE LOS
PROGARMAS DE
REHABILITACION CARDIACA
Adaptacin fisiolgica que tiene como consecuencia una
disminucin de la isquemia en reposo y a nivel
submximo
Mejora el pronstico de la enfermedad
Mejora la capacidad fsica en mujeres y hombres, a
cualquier edad, sea cual fuere su capacidad fsica basal
Mejora en diversos ndices que miden la ansiedad y la
depresin
ENTRENAMIENTO EN
ANCIANOS
Con la edad se producen diversos cambios
cardiovasculares (mas aterosclerosis, afectacin de
la funcin diastlica, etc...)
El entrenamiento en ancianos debe comprender
perodos de calentamiento y enfriamiento ms
prolongados
Diversos estudios han demostrado que:
- la capacidad de ejercicio aumenta ms en ancianos
que en pacientes mas jvenes
- el nmero de complicaciones es mnimo y no
superior al de otros grupos de menor edad

ENTRENAMIENTO EN
ANCIANOS
Los Programas de Rehabilitacin Cardiaca son
eficaces y seguros en ancianos, y mejoran su
capacidad fsica y psicolgica consiguiendo
importantes beneficios en su calidad de vida
ENFRIAMIENTO
ADECUADO
Perodos de 5 a 10 minutos durante el cual ir
disminuyendo el esfuerzo progresivamente
Esta demostrado que es durante el periodo de
enfriamiento cuando se pueden producir mas
eventos cardiacos adversos
Interrupcin brusca puede producir:
- Descenso importante de la TA (x vasodilatacin
perifrica)
- Disminucin brusco del retorno venoso (por
interrumpir le bombeo de sangre desde la
musculatura)
- Riesgo de isquemia miocrdica y arritmias por el
aumento de catecolaminas circulantes

INTERRUPCION
INMEDIATA
Detendremos el entrenamiento frente a
sntomas como:
- Disnea
- Opresin precordial
- Mareo, sncope o presncope
- Palidez, sudoracin excesiva
- Angina/IAM
- Arritmias
- Etc...

FASE III
Nunca sobrepasar el 80% de la FCMT en la ltima
ergometra
Repetir la ergometra una vez al ao
Entrenar 4 a 6 das a la semana durante 30-60
minutos al da
Para conseguir mejora con entrenamiento
cardiovascular hemos de consumir 2000
kcal/semana (aprox 1 hora/ 5 das a la semana al 75-
80% del consumo mximo de oxgeno)
Se pueden realizar los ejercicios de la Fase II u otro
tipo de deporte, pero nunca competicin.
BENEFICIOS DEL ENTRENAMIENTO
AERBICO
Mejora VO2 M
Mejora la tolerancia a la glucosa y el perfil lipdico ( HDL y
TG)
Ayuda a reestablecer la vasodilatacin endotelio dependiente
Disminuye la progresin de la placa de ateroma
Parece tener un efecto beneficioso en SNA


Aumenta supervivencia
Monpere C. Dis Manage Health Outcomes. 1998 Sep;4(3):143-1.
DEPORTE AERBICO EN CARDIPATAS




Rehabilitacin Cardiaca
Indicaciones de Rehabilitacin Cardiaca
Fisiopatologa del ejercicio aerbico
Programa de Rehabilitacin Cardiaca


PROGRAMA DE REHABILITACIN
CARDIACA
Fase I (intrahospitalaria):
Ejercicios pasivos y luego activos y de baja
intensidad
Respiracin diafragmtica
Valoracin pronstico = ergometra
PROGRAMA DE REHABILITACIN
CARDIACA
ESTRATIFICACIN DEL RIESGO
Riesgo

Caractersticas
clnicas

Resultados pruebas

Capacidad
fisica

Bajo

Edad < 50 aos
Killip I
No infarto previo
Asintomtico

No signos de isquemia
FEVI > 50%
Respuesta normal de la TA con
ejercicio
No arritmias

> 7 METS

Moderad
o

Edad > 50 aos
Killip I o II
No infarto previo
Sintomatologa
leve

Isquemia ligera con carga > 5 METS
35% < FEVI < 50%
Elevacin ligera de la TA con el
esfuerzo
Arritmias de bajo grado

> 5 METS

Alto

Killip II-III
Infarto previo
Sintomatologa
con baja carga


Isquemia severa (a baja carga, extensa
y/o persistente)
Fe < 35%
Respuesta hipotensiva al esfuerzo
Arritmias malignas

< 5 METS

Fase II:
3 sesiones de entrenamiento/semana
programa de marchas domiciliario
Charlas educativas
PROGRAMA DE REHABILITACIN
CARDIACA
DINMICA DE LA SESIN DE
ENTRENAMIENTO
1. FC + TA + peso
2. Tabla de ejercicios:
Respiratorios
Fortalecimiento muscular
estiramientos
3. FC
4. Trabajo cardiovascular
Cicloergmetro
Cinta sin fin
Enfriamiento progresivo
5. TA + estiramientos
DINMICA DE LA SESIN DE
ENTRENAMIENTO
1. FC + TA + peso
2. Tabla de ejercicios:
Respiratorios
Fortalecimiento muscular
estiramientos
3. FC
4. Trabajo cardiovascular
Cicloergmetro
Cinta sin fin
Enfriamiento progresivo
5. TA + estiramientos
EJERCICIOS RESPIRATORIOS
Ejercicios respiratorios (respiracin diafragmtica):
- mejoran la ventilacin-perfusin pulmonar (mejor
intercambio gaseoso pulmn-sangre)
- Mejora la movilizacin costal y diafragmtica
- Facilita la relajacin

EFICIENCIA RESPIRATORIA
EJERCICIOS RESPIRATORIOS
11 perros anestesiados.
Estimulacin diafragmtica o intercostal
Parmetros de la estimulacin: vol. tidal y frec inspiratoria constante

0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
PO2 PCO2 Gasto O2
Diafragmatica
Intercostal
(P<0.01)


(P<0.05)


(P<0.01)


Di Marco AF et al. J Appl Physiol. 2004 Jun;96(6):2120-4.
1. FC + TA + peso
2. Tabla de ejercicios:
Respiratorios
Fortalecimiento muscular
estiramientos
3. FC
4. Trabajo cardiovascular
Cicloergmetro
Cinta sin fin
Enfriamiento progresivo
5. TA + estiramientos
DINMICA DE LA SESIN DE
ENTRENAMIENTO
FORTALECIMIENTO MUSCULAR
Resistencia = 70% Resistencia mxima
Series de 10 repeticiones
Descanso de 1 minuto entre series
(Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2005 Feb;12(1):12-7.)
FORTALECIMIENTO MUSCULAR
1. FC + TA + peso
2. Tabla de ejercicios:
Respirartorios
Fortalecimiento muscular
estiramientos
3. FC
4. Trabajo cardiovascular
Cicloergometro
Cinta sin fin
Enfriamiento progresivo
5. TA + estiramientos
DINMICA DE LA SESIN DE
ENTRENAMIENTO
ESTIRAMIENTOS MUSCULARES
ESTIRAMIENTOS MUSCULARES
Antes, durante y despus del trabajo
cardiovascular

Como mtodo de flexibilizacin muscular
1. FC + TA + peso
2. Tabla de ejercicios:
Respiratorios
Fortalecimiento muscular
estiramientos
3. FC
4. Trabajo cardiovascular
Cicloergmetro
Cinta sin fin
Enfriamiento progresivo
5. TA + estiramientos
DINMICA DE LA SESIN DE
ENTRENAMIENTO
1. FC + TA + peso
2. Tabla de ejercicios:
Respiratorios
Fortalecimiento muscular
estiramientos
3. FC
4. Trabajo cardiovascular
Cicloergmetro
Cinta sin fin
Enfriamiento progresivo
5. TA + estiramientos
DINMICA DE LA SESIN DE
ENTRENAMIENTO
TRABAJO CARDIOVASCULAR
CICLOERGMETRO
(20-25 min)
CINTA SIN FIN
(20-25 min)
TRABAJO CARDIOVASCULAR
TRABAJO CARDIOVASCULAR
MONITORIZACIN DURANTE EL
EJERCICIO AERBICO
ESTRATIFICACION DEL
RIESGO
MONITORIZAZCION
A) Aparentemente sano No se requiere
B) CI estable, bajo riesgo para
ejercicio vigoroso
Monitorizado y supervisado por
instructor (6-12 ses.)
C) Riesgo moderado/alto de
complicaciones durante el
ejercicio
Monitorizado y supervisado(6-
12 ses. o ms)
(Circulation 1995; 91:580-615)
MONITORIZACIN DURANTE EL
EJERCICIO AERBICO

FEVI< 30%
Arritmia ventricular compleja en reposo o que aparece y se incrementa con el
ejercicio
Descenso en la TA con el ejercicio
Superviviente de parada cardiaca
IM complicado con ICC, shock cardiognico o arritmias ventriculares severas
Pacientes con coronariopata severa y marcada isquemia inducida por
ejercicio
Incapacidad para automonitorizarse la FC por discapacidad fsica o intelectual
Monpere C. Dis Manage Health Outcomes. 1998 Sep;4(3):143-1.
INTENSIDAD DEL EJERCICIO
AERBICO
Frecuencia Cardiaca de Entrenamiento = 70-85% de:

FC mx alcanzada en ergometra si esta es normal

FC alcanzada a la cual aparecen sntomas (angina)
o signos de isquemia miocrdica (depresin de ST)
en caso de prueba positiva
Monpere C. Dis Manage Health Outcomes. 1998 Sep;4(3):143-1.
ESCALA DE BORG: PERCEPCIN
SUBJETIVA DE ESFUERZO
6
7 Extraordinariamente ligero
8
9 Muy ligero
10
11 Ligero
12
13 Algo duro
14
15 Duro
16
17 Muy duro
18
19 Extraordinariamente duro
20 Mximo ejercicio
PULSACIONES
14 56 25 100
15 60 26 104
16 64 27 108
17 68 28 112
18 72 29 116
19 76 30 120
20 80 31 124
21 84 32 128
22 88 33 132
23 92 34 136
24 96 35 140
UNIDAD DE REHABILITACIN CARDIACA.
SERVICIO DE CARDIOLOGA.
1. FC + TA + peso
2. Tabla de ejercicios:
Respiratorios
Fortalecimiento muscular
estiramientos
3. FC
4. Trabajo cardiovascular
Cicloergmetro
Cinta sin fin
Enfriamiento progresivo
5. TA + estiramientos
DINMICA DE LA SESIN DE
ENTRENAMIENTO
ENFRIAMIENTO ADECUADO
Perodos de 5 a 10 minutos durante el cual ir
disminuyendo el esfuerzo progresivamente
Esta demostrado que es durante el periodo de
enfriamiento cuando se pueden producir ms
eventos cardiacos adversos

ENFRIAMIENTO ADECUADO
Interrupcin brusca del ejercicio puede producir:
- Descenso importante de la TA (x vasodilatacin
perifrica)
- Disminucin brusca del retorno venoso (por
interrupcin del bombeo de sangre desde la
musculatura)
- Riesgo de isquemia miocrdica y arritmias por el
aumento de catecolaminas circulantes

1. FC + TA + peso
2. Tabla de ejercicios:
Respiratorios
Fortalecimiento muscular
estiramientos
3. FC
4. Trabajo cardiovascular
Cicloergmetro
Cinta sin fin
Enfriamiento progresivo
5. TA + estiramientos
DINMICA DE LA SESIN DE
ENTRENAMIENTO
INTERRUPCIN INMEDIATA
Detendremos el entrenamiento frente a sntomas
como:
- Disnea
- Opresin precordial
- Mareo, sncope o presncope
- Palidez, sudoracin excesiva
- Angina/IAM
- Arritmias
- Etc...

Fase II:
3 sesiones de entrenamiento/semana
programa de marchas domiciliario
Charlas educativas
PROGRAMA DE REHABILITACIN
CARDIACA
Fase II:
3 sesiones de entrenamiento/semana
programa de marchas domiciliario
Charlas educativas
PROGRAMA DE REHABILITACIN
CARDIACA
CHARLAS EDUCATIVAS
Charlas para los pacientes,
y sus familias, de unos 45
minutos
Fase III
Nunca sobrepasar el 80% de la Fcmax
alcanzada en la ltima ergometra
Entrenar 4 a 6 das a la semana durante 30-60
minutos al da
Se pueden realizar los ejercicios de la Fase II u
otro tipo de deporte, pero nunca competicin.
PROGRAMA DE REHABILITACIN
CARDIACA
REHABILITACIN CARIACA