Ventilacin en Posicin

Prono

Ximena Hernndez Interna Enfermera UNAB.

Definicin
La

Ventilacin

decbito

prono

es

una

modalidad teraputica ante pacientes con

hipoxemia severa o grave

(< a 40 mmHg)

cuya

es

finalidad

principal

intercambio gaseoso.

mejorar

el

Objetivos

Mejorar la Oxigenacin.
Mejorar mecnica respiratoria.
Homogenizar la gradiente de presin pleural.
Incrementar volumen pulmonar.
Facilitar drenaje de secreciones.
Reducir lesin pulmonar asociada al ventilador.

Indicaciones
En sndrome de insuficiencia respiratoria progresiva
aguda ( SIRPA) con PAFI 100 mmHg preferente en
etapa temprana.
Leve: PaO2 /FiO2 200-300 mmHg.
Moderado: PaO2 /FiO2 100-200 mmHg.
Grave: PaO2 /FiO2 < 100.
Hipoxemia grave < 40 mmHg
Hipoxemia refractaria : PaO2 60 mmHg con FiO2 a
100% (a pesar de optimizacin de parmetros del
ventilador).
Drenaje dificultoso de secreciones.

Contraindicaciones

Fractura o lesin medular inestable

Hipertensin intracraneal
Antecedente de paro cardiaco reciente
Ciruga cardiaca reciente o esternotoma
Embarazadas ( a partir del segundo trimestres)

Contraindicaciones relativas:

Inestabilidad hemodinmica
Abdomen abierto
Traqueostoma
Hipertensin intrabdominal (eleva presin
intrabdominal (PIA)

Mecanismo de accin
1.- Reduce shunt intrapulmonar
2.- Mejora relacin ventilacin/ perfusin
(V/Q)
3.- Aumenta la distensibilidad pulmonar
por
reclutamiento alveolar

Reduccin de Shunt
Pulmonar.

Shunt fisiolgico: aproximadamente el 2% del gasto cardiaco no

pasa por los alveolos (de derecha a Izquierda) , parte del
cortocircuito fisiolgico es el flujo sanguneo bronquial se utiliza
para funciones metablicas de los bronquios.
Shunt o cortocircuito intrapulmonar: hace referencia a una
porcin de sangre que llega al pulmn que no se oxigena, parte del
gasto cardiaco o fulo sanguneo que se desva o se reconduce.
Indica alveolo colapsado o lleno de secreciones se produce
hipoxemia e hipoventilacin, tiene como caracterstica la ausencia
de respuesta a la administracin de O2.

Mejora de la relacin V/Q

Relacin V/Q: es el cociente entre la ventilacin alveolar (V ) y el
flujo sanguneo pulmonar (Q)( es intil que los alveolos estn
ventilados si no estn per fundidos o que los alveolos estn
perfundidos si no estn ventilados.
Valor normal de V/Q es 0.8 esto significa que la ventilacin alveolar
es el 80% del valor del flujo sanguneo pulmonar ( FR, Volumen
corriente y el GC son normales la relacin V/Q ser normal),
tambin si V/Q normal la Pa02 tendr valor normal de 100mmHg y
la PaCo2 normal de 40 mmHg
Si la relacin V/Q cambia debido a una alteracin de la ventilacin
alveolar o a una alteracin del flujo sanguneo pulmonar (o ambas
cosas), entonces
el intercambio gaseoso ser inferior a lo ideal y los valores de la Pao,
y de la Paco, cambiarn.

Un desajuste de la ventilacin y la perfusin denominado

desajuste de V/Q o defecto de V/Q da lugar a un intercambio
gaseoso anormal. Un defecto en la relacin V/Q puede estar
causado por la ventilacin de regiones pulmonares que no estn
perfundidas (espacio muerto), por la perfusin de regiones
pulmonares que no estn ventiladas (cortocircuito) y por cualquier
posibilidad entre estas dos situaciones.
De esta alteracin se pueden dar 3 situaciones
1. Relacin V/Q alta: predominio de ventilacin sobre perfusin (
V/Q > 1,0), es decir aumento de la ventilacin o disminucin de la
perfusin, lo que significa aumento del espacio muerto fisiolgico.
2.Relacin V/Q baja: predominio de perfusin sobre ventilacin
(V/Q bajo 0,8 ), es decir una disminucin de la ventilacin o
aumento de la perfusin generan hipoxemia e hipocapnia lo que
significa paso de sangre que no ha perdido su carcter venosos al
lado arterial.
3. Relacin V/Q = 0 cortocircuito: indican reas colapsadas o
llenas de algn contenido.

Aumento de la
distensibilidad pulmonar
La distensibilidad o compliance pulmonar es la propiedad que
permite la distencin del pulmn y es la relacin entre el volumen que
ingresa durante la inspiracin y la presin que se produce en los
pulmones al introducirlo es decir la resistencia que el pulmn ejerce al
flujo de aire al distenderse.
Cuanto mayor sea la distensibilidad mayor ser el volumen entregado
por unidad de presin y una distensibilidad disminuida para una misma
gradiente de presin el volumen ser menor.
Presin transmural ( la diferencia entre la presin alveolar y la presin
intrapleural)
La compliance o distensibilidad varia con la posicin del sujeto, en supino
la distensibilidad se ve disminuida ya que a la oposicin que ejerce el
pulmn al flujo areo se debe aadir el peso de la pared torcica.

Presin intrapulmonar: es la fuerza de distensin del pulmn,

por ende la determinante principal del estiramiento del parnquima
pulmonar.
Cuando se aplica presin positiva sobre la va area para ventilar un
paciente, esta fuerza se disipa en dos componentes: 1) el pulmn
propiamente tal, y 2) la pared torcica, que incluye el diafragma y
abdomen.
Dicho de otro modo, de la presin que aplicamos sobre la va area,
solo una fraccin se disipa en el pulmn. Esta fuerza es la presin
transpulmonar (PL), y se define como la diferencia entre la presin
en la va area (Paw) y la presin pleural (Ppl, que refleja el
comportamiento de la pared torcica).
Cuando la caja torcica rodea los pulmones (como en todos nuestros
pacientes), la presin de va area es transmitida a la cavidad
pleural, en una magnitud que depender de la relacin entre la Paw
y Ppl, vale decir, las caractersticas mecnicas relativas del pulmn y
de la pared torcica. La elastancia total del sistema respiratorio
(ERS) tiene una componente pulmonar (EL) y una componente
torcica (ECW).

Complicaciones
Ulceras por presin
Edema facial, lingual y palpebral
Lesin corneal
Taponamiento u obstruccin del TOT
Extubacin accidental
Desconexin de catter

Cuidados durante la colocacin de paciente en

decbito prono
Colocar accesos vasculares visibles y con
alargadores
Colocar el ventilador lo ms cercano al paciente
La suspensin de la alimentacin enteral depende
de los protocolos de cada institucin, en este caso
se mantiene alimentacin enteral a velocidad de
asegurar solamente motilidad intestinal, se debe
evaluar con ms rigurosidad el residuo gstrico.
El giro consta de dos fases primero la laterizacin
y luego la pronacin como tal.

 Se debe mantener la alineacin de los brazos

Se debe girar brazos y cabeza cada dos horas
( depende de protocolo de institucin, en este
caso el cambio de posicin es generalizado y se
realiza cada 6 horas, la cabeza se gira en
direccin al brazo que se encuentra extendido.
Mantener libre la zona abdominal, verificar
protocolos de institucin, en este caso que se
colocan almohadas en zona abdominal y
Evitar la hiperextensin de articulaciones.

Signos de Intolerancia
Inadaptacin a la ventilacin mecnica ( desacople
o aumento de requerimientos).
Aparicin o hipoxemia refractaria ( mediante
resultado de gases arteriales).
Inestabilidad hemodinmica.

Plan de Cuidados
Vigilar patrn respiratorio
Permeabilidad de la va rea
Riesgo de aspiracin
Cuidados en la alimentacin enteral (medir residuo
gstrico)
En relacin a la postura y cuidados de la piel, se deben
evitar compresiones, mantener alineacin corporal, evitar
rigidez muscular, verificar indemnidad de la piel o la
aparicin de deterioro de la integridad cutnea.
Bao e Higiene.
Valoraciones de secreciones, lquidos corporales y
exudados

Efectividad
Se considera que un 70 % a 80% responden de manera
favorable a este tratamiento teraputico siendo una
respuesta favorable un aumento en la PAFI ms o igual al
20%.
En los 30 primeros minutos de que implementa la
ventilacin en posicin prono ya es posible observar una
mejora en la PAFI, se recomienda esperar dos horas para
iniciar control de gasometra arterial.
Si no hay empeoramiento se puede cumplir hasta cuatro
horas
antes de considerar al paciente como no
respondedor.
Si la respuesta es favorable se continuara hasta 72
horas.

Otras medidas teraputicas

ECMO (oxigenacin por membrana extracorprea)
VAFO ( ventilacin mecnica de alta frecuencia oscilatoria)

ECMO
La oxigenacin de membrana
extracorprea (ECMO) es un sistema de
asistencia mecnica circulatoria y
respiratoria extracorprea, durante un
periodo de das o semanas, en la
insuficiencia cardaca o respiratoria
refractaria al tratamiento convencional.
(TP)

Ventaja
s

Sus ventajas respecto a otros sistemas de asistencia mecnica

circulatoria son:
Inicio rpido de la asistencia mediante canulacin perifrica.
Es una tcnica poco agresiva, por lo que es mejor tolerada en estos
pacientes crticos.
Al no necesitar toracotoma, permite continuar con las medidas de
resucitacin cardiopulmonar en los pacientes con parada cardaca
Proporciona soporte pulmonar, univentricular o biventricular
Se ha mostrado eficaz como puente a una asistencia ventricular de
larga duracin o como puente a trasplante cardaco.
Es mucho ms econmico que otros dispositivos de asistencia
ventricular.

Indicaciones
Puede emplearse como puente a la recuperacin, como
puente al trasplante cardaco, o como puente a un
dispositivo de asistencia ventricular de largo plazo. En caso
de asistencia respiratoria se ha utilizado como puente a la
recuperacin pulmonar o al trasplante pulmonar
Est indicado en el shock cardiognico e insuficiencia
respiratoria con compromiso vital de cualquier causa,
cuando las medidas teraputicas mdicas o quirrgicas
convencionales, incluyendo el empleo del baln intraartico
de contrapulsacin

Criterios
Insuficiencia respiratoria hipoxmica con una relacin de tensin
arterial de oxgeno por fraccin inspirada de oxgeno de menos de
100 mmHg a pesar de la optimizacin de los parmetros del
ventilador.
Insuficiencia respiratoria hipercpnica con un pH arterial <7,20
Shock cardiognico refractario
Paro cardiaco
Fallo en la desconexin de unbypass cardiopulmonardespus de
la ciruga cardaca
Como una va para un trasplante cardaco o la colocacin de un
dispositivo de asistencia ventricular

Existen dos tipos de ECMO

1.- ECMO Veno-Arterial (VA)
2.- ECMO Veno Venoso (VV)
En ambas modalidades, la sangre drenada de los
vasos sanguneos es oxigenada en el exterior del
cuerpo. En VA ECMO la sangre se devuelve al
sistema arterial y en VV ECMO la sangre regresa al
sistema venoso. En VV ECMO no se proporciona
soporte cardiaco.

El circuito se compone de los siguientes elementos ensamblados en

serie: cnula de drenaje venoso, lnea venosa, bomba centrfuga,
oxigenador, lnea arterial y una segunda cnula de retorno arterial o
venosa. Las diferentes compaas del sector biomdico proporcionan
estos componentes revestidos de heparina o del componente
molecular de la membrana celular (fosforilcolina). Estos aditivos
reducen los requerimientos de anticoagulacin, las complicaciones
hemorrgicas y la reaccin inflamatoria.

Figura 1. Componentes del circuito ECMO: la ubicacin de las

cnulas arterial y venosa se corresponde con las siglas AF y VF. 1:
lnea venosa; 2: lnea de priming; 3: bomba centrfuga; 4:
medidor de flujo; 5: conexin para determinacin de anlisis
sanguneos y monitorizacin de presin; 6: oxigenador; 7 y 8:
conexiones para la entrada y salida de agua del inter-cambiador
de calor (habitualmente no se utiliza en adultos); 9: lnea de

Contraindicaciones
Contraindicaciones absolutas
Insuficiencia artica grave (en caso de V-A ECMO).
Parada cardaca no presenciada.
Enfermedad terminal (cirrosis heptica, cncer, insuficiencia renal
o diabetes).
Fracaso multiorgnico establecido e irreversible.
Dao neurolgico irreversible.
Contraindicaciones relativas
Diseccin de aorta.
Sepsis.
Mayores de 70 aos.
Obesidad mrbida.

Complicaciones
Hemorragia
Tromboembolismo
Hipoxia coronaria o cerebral
Infeccin

Ecmo Maquet

Ecmo Medos Deltastream

Ecmo Hibrido
Medtronicmedos

VAFO
La ventilacin de alta frecuencia oscilatoria (VAFO) produce Vt
pequeos (menores al espacio muerto anatmico), adems,
mantiene la presin media de la va area (PmVA) relativamente
alta con lo que se incrementa el volumen pulmonar y la
oxigenacin, adems, logra eliminar el CO2 sin los grandes
cambios de presin que provocan sobre distencin pulmonar
cclica que ocurre durante la VMC.
La VAFO es una moda de ventilacin mecnica no convencional de
proteccin pulmonar basada en:
Una estrategia de reclutamiento alveolar.
Utilizacin de volmenes corrientes pequeos (1-2 ml/kg),
menores al espacio muerto anatmico.
Frecuencias respiratorias supra fisiolgicas 3-15 Hz (180-900
resp/min) (1 Hz=1 resp/s).

Indicaciones
SDRA ms:
Insuficiencia respiratoria grave determinada por ndice de
oxigenacin* (IO) > de 13 en dos muestras de gases arteriales en un
intervalo de 6 horas a pesar del uso de VMC optimizada * IO = FiO2 x
100 x PmVA/PaO2
Falla en la oxigenacin: PaO2 < 65 mmHg., con Fio2 > 70%, PEEP >
14 cm H2O por ms de 48 hr.
Falla en la ventilacin: pH < 7.25, con volumen corriente > de 6 m/kg
y presin meseta > 30 cmH2O.
Sndrome de fuga area importante (indicacin electiva).

Objetivo
s
Ventilacin: mantener PH 7.25 y 7.35
Oxigenacin: PaO2 55 a 80 mmHg o Sat O2 88 a 95% (diferir o
aplazar el objetivo de PaO2 si solo uno se encuentra fuera de rango).
Parmetros
Presin media de va rea (PmVA
Fi02
Amplitud de la Presin ( P) (Power)
Frecuencia (Hz) al inicio de la VAFO se programar de acuerdo al
peso del paciente para luego realizarlo segn PH

Porcentaje inspiratorio
Tasa de Flujo ( Bias flow)

Enfisema Subcutneo o
intersticial
Se define como la tumefaccin producida por la entrada de
aire o gas en la piel ( tejido subcutneo).
El aire empieza a emigrar desde una rotura alveolar hacia el
tejido pulmonar intersticial y seguidamente al espacio peri
vascular hasta el mediastino. Cuando el paso del aire es mayor
que la reabsorcin pleural se produce el ES.
Se han descrito complicaciones importantes, como
malfuncionamiento de marcapasos, compromiso de va area,
hipertensin intracraneal o fallo respiratorio, pero son
infrecuentes.
El aire tambin se puede encontrar entre las capas de piel en
los brazos y las piernas o el tronco durante ciertas infecciones,
incluyendo gangrena gaseosa.

Causas

Traumatismo (fracturas costales)

Heridas por arma de fuego
Heridas por arma blanca
Neumotrax iatrognico
Rotura de esfago
Rotura de esfago
Intubacin inadecuada
Puncin lumbar
Procedimientos mdicos ( CVC, endoscopias,
broncoscopia)

Tratamiento
La colocacin del catter fenestrado es fcil, rpida y
cmoda, y su mnima invasin hace posible que se
reduzca el riesgo de infeccin y cicatrices en la piel, si
bien no se recomienda un uso de ms de 72 h. La
utilizacin de esta tcnica en el manejo del ES debe
ser individualizada en funcin del contexto clnico y de
la gravedad del cuadro, aunque su sencillez, su alta
efectividad, su bajo coste, su mnima invasin y su
bajo riesgo de complicaciones la posicionan como una
buena opcin en casos seleccionados.