Dra.

María Villegas Ramos

CARDIOLOGÍA CLÍNICA
RIF: 19641032-1 MPPS: 106431 CMC: 11537

FECHA: 06/03/21

NOMBRES Y APELLIDOS: JIM CONTRERAS GÉNERO: M CÉDULA: 6.862.277 EDAD: 55 años.

Telf.: 0414-1283342 Correo: jimember@hotmail.com

INFORME MÉDICO

RESUMEN DE CASO: se trata de paciente 55 años de edad, con antecedente de HTA de larga data, con patrón de ángor CF II/IV
CCS, y disnea CF II/IV NYHA, desde hace 2 meses, refiriendo aumento de síntomas en intensidad durante el mes de febrero
posterior a estrés emocional, con duración menor a 20min, por lo que consulta a facultativo hace 2 semanas aprox quien indica
paraclínicos y en vista de hallazgos indica tratamiento con azitromicina, antialérgico y esteroide via oral; con mejoría parcial de los
síntomas, posteriormente hace 3 días se asocia parestesia en hemicuerpo derecho por lo que acude. NIEGA dolor durante la
última semana.
 ANTECEDENTES: HTA desde hace 15 años; dislipidemia. Niega DM, CIC. Niega alergias a medicamentos. Qx: herida
por arma blanca en flanco derecho.
 HÁBITOS: hábitos tabáquicos: durante 2 años en la adolescencia, OH: ocasional.
 TRATAMIENTO ACTUAL: Enalapril 10mg OD, Hidroclorotiazida 12,5mg.
 FUNCIONAL: patrón de ángor y disnea descrito en EA, refiere palpitaciones y mareo ocasionales, niega sincope,
claudicación.

EXAMEN FÍSICO:
PA: 134/84 mmHg. PAM: mmHg. FC: 70 lpm, FR: 18 rpm
Paciente en EsCsGs, asintomático cardiovascular al momento de la evaluación, afebril, eupneico, tolera decúbito a 0º, tolera aire
ambiente. Piel morena, hidratada, afebril, sin lesiones aparentes. Cuello móvil, tráquea central, tiroides grado 0, pulsos carotideos
sin soplos. Sin evidencia de ingurgitación yugular. Tórax simétrico. normoexpansible, ruidos respiratorios presentes en ambos
hemitórax, sin agregados, ápex no visible, palpable en 5to EIC, ruidos cardiacos rítmicos, normo fonéticos, R1 único, sístole
silente, R2 único, diástole silente, sin R3. Abdomen blando, no doloroso a la palpación superficial ni profunda, ruidos hidroaéreos
presentes, sin megalias. Extremidades: sin edema, ni várices, pulsos periféricos simétricos, acorde al central. Neurológico
consciente, orientado en P/T/E, lenguaje coherente, fuerza muscular conservada.
EKG 06/03/21: RS/68/0.08/0.16/0.08/0.40/45º trazo: supradesnivel del ST septal, isquemia subepicardica anterolateral.
Laboratorios 09/02/2021: GB 6400, Neu 80%, Hbg 15,3, Hto: 47%, Plaq 333.000. Renal OK, proteínas OK, Cole 126, Trig 190.
Rx de tórax 09/02/21: ICT menor 0.5, aorta elongada, reforzamiento bronquial bilateral, senos libres.

DIAGNÓSTICOS:
1. Cardiopatía isquémica:
1.1. SCACEST: IM no Q anterolateral? Feb 2021
1.1.1. Elevación persistente del ST septal.
2. HTA sistémica controlada
3. Dislipidemia
4. Sobrepeso

INDICACIONES:
 Modificar tratamiento: omeprazol 20mg 7am, enalapril 5mg 7am y 7pm, hidroclorotiazida 12,5mg 7am, carvedilol 6,25mg
8am y 8pm, aspirina 81mg con el almuerzo, clopidogrel 75mg con el almuerzo, atorvastatina 80mg después de la cena.
 Realizar Ecocardiograma transtorácico a la brevedad posible.
 Laboratorios control: HC, Glicemia, urea, creatinina, troponina I cuantitativa.
 Realizar MAPA y Holter.
 Disminuir el consumo de sal y grasas.
 Reposo físico por 21 dias.
 Control por cardiología al tener resultados de ecocardiograma para evaluar extensión de lesión miocárdica y decidir
estrategia de estratificación adecuada.