CENTRO ORTOPEDICO-PODOLOGICO. COP, C.A.

Caracas, 05/04/2024

Paciente: Amelia Marin

CI: 916897
Edad: 91 años.

INTERCONSULTA POR CARDIOLOGIA

Se trata de paciente femenino de 91 años de edad con factores de riesgo para EAC dado por edad,
hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo II no insulino requiriente, condición postmenopáusica,
tabaquismo crónico inactivo sin antecedentes de CIC, ni patrón de ángor ni patrón de disnea quien refiere
inicio de enfermedad actual el día 03/04/2024 cuando en reposo presenta dolor en región subescapular
izquierda que se irradia a región precordial de moderada intensidad 6/10EAD con síntomas
neurovegetativos dado por náuseas y vómitos en 2 oportunidades motivo por el cual es traslada por
familiares a centro de salud donde valoran y deciden su ingreso en vista de electrocardiograma donde
evidencia lesión subepicardica anterior extensa cumplen carga y refieren a este centro.

Antecedentes patológicos: Hipertensión arterial sistémica en tratamiento con candesartan 16mg VO OD,
Diabetes mellitus tipo II no insulino requiriente en tratamiento con metformina 500mg VO OD, glaucoma de
ojo izquierdo.

Antecedentes Psicobiologicos: Refiere tabáquicos no precisa cantidad solo refiere larga data.

Examen físico actual: TA: 100/50mmhg FC: 75lpm FR: 21RPM SATO2: 90% se evalúa paciente que se
encuentra en regulares condiciones generales sintomático cardiovascular dado por Disnea tolerando el
decúbito con ligera palidez cutáneo mucosa, Cuello: simétrico. Móvil, no se palpan adenopatías. Tope
oscilante a 5 cm del angulo de Louis, Torax: simétrico, hipoexpansible, ruidos respiratorios presentes
disminuidos en 1/3 inferior con escasos crepitantes bibasales , Apex no visible ni palpable R1 único sístole
silente, R2 único diastole silente, con R4 izquierdo. Abdomen: plano, RsHsPs, timpánico, blando y deprimible
con dolor a la palpación generalizada. Genitales: de aspecto y configuración adecuada a edad y sexo.
Extremidades: simétricas, móviles, sin edema. Neurológico: orientada espacio y persona, desorientada en
tiempo, Score de Glasgow: AO: 4. RV: 5. RM: 6. Total: 15/15 puntos.

ECOCARDIOGRAMA TRANSTORACICO: CAVIDADES CARDIACAS DE DIAMETROS ADECUADOS CON

TRASTORNOS DE LA CONTRACTILIDAD DADO POR HIPOCINESIA DE LA ANTERIOR EN TODOS SUS
SEGMENTOS E HIPOCINESIA DEL SEPTUM ANTERIOR BASAL FEVI: 45% LEVEMENTE REDUCIDA (ETT
FORANEO) NO EVIDENCIAN VALVULOPATIAS.

Paraclínicos 05/04/2024: leucocitos: 13.300, Hgb: 10,10, Hct: 31,30, segmentados: 83%, linfocitos: 13%,
plaquetas 186.000, PCR: 19.20, TROPONINA I: 50,000 glicemia:126, creatinina:1.20mg7dl, CK:1.555,00,
CKMB:136

EKG 03-04-2024 RS: 100/0.08/0.12/0.08/0.36/ eje:+30 / TRAZO: lesión subepicardica anterior extensa 9mm
+cambios recíprocos en la inferior.
EKG 04-04-2024 RS: 96/0.08/0.12/0.08/0.36/ eje:+30 / TRAZO: lesión subepicardica anteroseptal 7mm +
isquemia subepicardica anterolateral +muy vibrado.
EKG 05-04-2024 RS: 100/0.08/0.12/0.08/0.36/ eje:+30 / TRAZO: lesión subepicardica anteroseptal 7mm +
isquemia subepicardica anterior extensa + muy vibrado.
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Diagnósticos actuales
1. SCACEST: IM ANTERIOR EXTENSO NO TROMBOLIZADO KK: II/IV TIMI: 5/14 CRUSADE: 62PTOS
2. NEUMONIA NOSOCOMIAL TEMPRANA
3. DIABETES MELLITUS TIPO II NO INSULINO REQUIRIENTE
4. HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA CONTROLADA
5. ANEMIA LEVE NORMOCITICA NORMOCROMICA.
6. GLAUCOMA EN OJO IZQUIERDO

SUGERENCIAS:
 Mantener Monitorización continua
 Restricción Hídrica/ No administrar Hidratación
 Reposo absoluto
 Dieta blanda baja en grasa e hipoglucida
 Omitir Dinitratao de isosorbide
 Omitir Candesartan
 Rotar Bisoprolol a Carvedilol 6.25mg VO BID
 Asociar Diuréticos tipo furosemida 20mg EV cada 12 horas con vigilancia de cifras tensionales
no administrara con TA menor de 110/60mmhg
 Ajustara clexane 60mg SC OD ( ajustado a edad)
 Mantener tratamiento con aspirina 81mg VO OD, clopidogrel 75mg VO OD, Atorvastatina 80mg
VO OD.
 Actualmente presenta dolor torácico en hemitórax anterior izquierdo a la franca digitopresión
por lo cual se sugiere vigilancia en vista de que estamos en las primeras 72 horas de evento agudo y
no se puede asociar AINES ya que este está asociado a alto riesgo de ruptura de VD, de persistir
asociar pregabalina con vigilancia de cifras tensionales.
 Neumonia nosocmial temprana en vista de evidenciarse progresión radiología y raidopacidad
derecha paracardiaca actualmente con piperacilina/ tazobactan
 Realización de gasometría arteria en vista de habito tabáquico acentuado contando con
criterios de rotar a mascarilla simple a 6 litros actualmente manejando saturación entre 90-93% lo
que se busca es evitar retener CO2 en una paciente con sospecha diagnostica de EPOC.
 Control de glicemia precomidas y dos horas postprandial y anotar
 Manejo actual de diabetes mellitus con esquema deslizante en vista de mantener niveles de
glicemia postpandrial menor de 180mg/dl.
 Balance hídrico estricto
 Realización de ETT control el día lunes 08-04-2024
 Peso Diario
 Paciente quien cuenta con criterios de estratificación invasiva.

Dra. Francheska Rodr

Medico Internista / Cardiologia Clinica
CI: 21.278.172
MPPS: 116.413
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