Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector Salud

Dirección General de Calidad y Educación en Salud

Dirección General Adjunta de Calidad
Dirección de Enfermería
Comisión Permanente de Enfermería SICALIDAD

PLAN DE CUIDADOS DE
ENFERMERÍA

PLACE:
 Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector Salud
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Comisión Permanente de Enfermería SICALIDAD

TITULO DEL PLAN DE CUIDADOS

HISTORIA CLINICA 4Dx. DIAGNOSTICOS

Lactante del sexo femenino de 7 meses de edad, producto de la gesta 2,

1. Patrón respiratorio ineficaz
parto atendido de forma intradomiciliaria por partera empírica, presentación
2. Limpieza ineficaz de las vías aéreas
pélvica, periodo expulsivo prolongado de 20 a 30 minutos
aproximadamente, es ingresada al servicio de urgencias, con estancia 3. Disminución del gasto cardiaco

intrahospitalaria de un mes, durante este periodo recibe alimentación por 4. Desequilibrio nutricional: ingesta inferior
gastrostomía. A los 6 meses de edad ingresa al Hospital en el Servicio de a las necesidades
Urgencias, presenta dificultad respiratoria e hipoactividad. Se brinda apoyo
ventilatorio invasivo (intubación orotraqueal); después de permanecer 8
días en el Servicio de Urgencias.

Los datos obtenidos fueron: somatometría, peso: 1.8 Kg; talla: 57 cm;
perímetro cefálico (PC): 36 cm; perímetro torácico (PT): 32 cm; perímetro
abdominal (PA): 25 cm; segmento superior (SS): 35 cm y glicemia capilar:
77 mg/dL.

PLACE:
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Comisión Permanente de Enfermería SICALIDAD

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: NEUMONÍA

Dominio: Clase:
RESULTADO INDICADOR ESCALA DE PUNTUACIÓN
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NOC) MEDICIÓN DIANA
(NANDA) 041004 1.Desviación
Mejorar el Frecuencia grave del rango
estado respiratoria normal
respiratorio.
2.Desviación
Permeabilidad sustancial del
Etiqueta (problema) (P): de las vías 041005 Ritmo rango normal
respiratorias respiratorio
(00032) Patrón respiratorio ineficaz. 3.Desviación Mantener a 1
moderada del
041011 rango normal Llevar a 3
Profundidad de
Factores relacionados (causas) (E): 4.Desviación leve Mantener a 2
la inspiración
del rango normal
Fatiga de los músculos respiratorios Llevar a 3
041013 Aleteo
5. Sin desviación
nasal
del rango normal
Características definitorias (signos y síntomas): 041018 Uso de 1.Grave
los músculos 2.Sustancial
Aleteo nasal, polipnea accesorios 3.Moderado
Uso de los músculos accesorios para respirar 4.Leve
5.Ninguno

PLACE:
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Comisión Permanente de Enfermería
INTERVENCIONES (NIC):(6680) Monitorización de los signos
vitales
ACTIVIDADES
 Monitorizar la presión arterial, pulso, temperatura y estado
respiratorio según corresponda.
 Monitorizar la presencia y calidad de los pulsos.
 Palpar los pulsos apical y radial al mismo tiempo y anotar las
diferencias, según corresponda
 Monitorizar periódicamente el color, la temperatura y la
humedad de la piel.
 Monitorizar los ruidos pulmonares.
INTERVENCIONES (NIC): (3180) Manejo de las vías aéreas
artificiales
ACTIVIDADES
 Realizar el lavado de las manos.
 Emplear precauciones universales.
 Usar el equipo de protección personal (guantes, gafas y
mascarilla) que sea adecuado.
 Colocar una vía aérea orofaríngea o una cánula de Guedel para
impedir morder el tubo endotraqueal, según corresponda.
 Proporcionar una humidificación del 100% al gas, oxígeno o aire
inspirado
PLACE:
SICALIDAD
INTERVENCIONES (NIC):(3350) Monitorización respiratoria
ACTIVIDADES
 Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las
respiraciones
 Evaluar el movimiento torácico, observando la simetría,
utilización de músculos accesorios y retracciones de
músculos intercostales y supraclaviculares.
 Observar si se producen respiraciones ruidosas, como
estridor o ronquidos.
 Palpar para ver si la expansión pulmonar es igual.
 Realizar percusión en las zonas anterior y posterior del tórax
desde los vértices hasta las bases de forma bilateral.
 Observar si hay fatiga muscular diafragmática (movimiento
paradójico).
INTERVENCIONES (NIC): (3320) Oxigenoterapia
ACTIVIDADES
 Eliminar las secreciones bucales, nasales y traqueales, según
corresponda.
 Preparar el equipo de oxígeno y administrar a través de un
sistema calefactado y humidificado.
 Administrar oxígeno suplementario según órdenes.
 Vigilar el flujo de litros de oxígeno.
 Comprobar la posición del dispositivo de aporte de oxígeno.
 Instruir al paciente acerca de la importancia de dejar el
dispositivo de aporte de oxígeno encendido.
 Comprobar periódicamente el dispositivo de aporte de oxígeno
para asegurar que se administra la concentración prescrita
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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: NEUMONÍA

Dominio: Clase:
RESULTADO INDICADOR ESCALA DE PUNTUACIÓN
(NOC) MEDICIÓN DIANA
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA 041004 1.Desviación grave
(NANDA) Frecuencia del rango normal

Manejo adecuado respiratoria 2.Desviación

de las sustancial del rango
Secreciones normal
Etiqueta (problema) (P): respiratorias 041005 Ritmo 3.Desviación
respiratorio moderada del rango
(00031) Limpieza ineficaz de las vías aéreas normal Mantener a 2

Factores relacionados (causas) (E): 041012 Llevar a 4

4.Desviación leve
Capacidad de del rango normal
eliminar Mantener a 3
Retención de las secreciones
secreciones 5.Sin desviación del
rango normal Llevar a 4
Características definitorias (signos y síntomas):
041015 1.Grave
Acumulación de 2.Sustancial
 Sonidos respiratorios adventicios esputo 3.Moderado
(estertores)
4.Leve
 Cambios en la frecuencia respiratoria 040310 Ruidos 5.Ninguno
(polipnea) respiratorios
patógenos

PLACE:
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Comisión Permanente de Enfermería SICALIDAD
INTERVENCIONES (NIC):(3149) Manejo de la vía aérea INTERVENCIONES (NIC):(3160) Aspiración de las vías aéreas
ACTIVIDADES ACTIVIDADES
 Abrir la vía aérea, mediante la técnica de elevación de barbilla o  Realizar el lavado de manos.
pulsión mandibular, según corresponda.  Usar precauciones universales.
 Colocar al paciente para maximizar el potencial de ventilación.  Usar el equipo de protección personal (guantes, gafas y
 Identificar al paciente que requiera de manera real/potencial la mascarilla) que sea adecuado.
intubación de vías aéreas.  Determinar la necesidad de la aspiración oral y/o traqueal.
 Insertar una vía aérea oral o nasofaríngea, según corresponda.  Auscultar los sonidos respiratorios antes y después de la
 Realizar fisioterapia torácica, si está indicado. aspiración.
 Informar al paciente y a la familia sobre la aspiración.
 Aspirar la nasofaringe con una jeringa de tipo pera o con un
dispositivo de aspiración, según corresponda

INTERVENCIONES (NIC): (6680) Monitorización de signos INTERVENCIONES (NIC): (3230) Fisioterapia torácica
vitales
ACTIVIDADES ACTIVIDADES
 Monitorizar la presión arterial, pulso, temperatura y estado  Determinar el segmento o segmentos pulmonares que
respiratorio según corresponda. contienen secreciones excesivas.
 Monitorizar la presencia y calidad de los pulsos.  Utilizar almohadas para sostener al paciente en la
 Palpar los pulsos apical y radial al mismo tiempo y anotar las posición designada
diferencias, según corresponda
 Monitorizar periódicamente el color, la temperatura y la humedad de la  Aspirar las secreciones liberadas.
piel.  Monitorizar la tolerancia del paciente durante y después del
 Monitorizar los ruidos pulmonares.
procedimiento (p. ej., pulsioximetría, signos vitales y nivel de
comodidad referido).

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: NEUMONÍA

PLACE:
 Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector Salud
Dirección General de Calidad y Educación en Salud
Dirección General Adjunta de Calidad
Dirección de Enfermería
Comisión Permanente de Enfermería SICALIDAD

Dominio: Clase:
RESULTADO INDICADOR ESCALA DE PUNTUACIÓN
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NOC) MEDICIÓN DIANA
(NANDA) 041401 1.Desviación
Disminuir la grave del rango
Perfusión Presión arterial normal
Etiqueta (problema) (P): Periférica sistólica
2.Desviación
sustancial del
(00096) Disminución del gasto cardiaco 0414 041402 rango normal
Estado Presión arterial
cardiopulmonar diastólica 3.Desviación Mantener a 3
moderada del
Factores relacionados (causas) (E): 041403 rango normal Llevar a 5
Pulsos
Alteración del ritmo y frecuencia cardiaca periféricos 4.Desviación leve Mantener a 1
del rango normal
Llevar a 3
Características definitorias (signos y síntomas): 041405
5. Sin desviación
Ritmo cardiaco
del rango normal
 Bradicardia
 Fatiga 040522 1.Grave
Bradicardia 2.Sustancial
 Prolongación del tiempo del llenado capilar y
3.Moderado
variaciones en la lectura de la presión arterial.
4.Leve
5.Ninguno

INTERVENCIONES (NIC): (4040) Cuidados cardiacos INTERVENCIONES (NIC): (4150) Regulación hemodinámica

PLACE:
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Dirección de Enfermería
Comisión Permanente de Enfermería
ACTIVIDADES
 Monitorizar de forma rutinaria al paciente desde los puntos de vista
físico y psicológico según las normas del centro.
 Garantizar un nivel de actividad que no comprometa el
gasto cardíaco y que no provoque crisis cardíacas
 Monitorizar los signos vitales con frecuencia.
 Monitorizar el estado cardiovascular.
 Monitorizar la aparición de arritmias cardíacas, incluidos los
trastornos tanto de ritmo como de conducción
SICALIDAD
ACTIVIDADES
 Realizar una evaluación exhaustiva del estado hemodinámico
(comprobar la presión arterial, frecuencia cardíaca, pulsos, presión
venosa yugular, presión venosa central, presiones auriculares y
ventriculares izquierdas y derechas, así como presión de la arteria
pulmonar), según corresponda
 Reconocer la presencia de signos y síntomas precoces de
alerta indicativos de un compromiso del sistema hemodinámico
 Comprobar y registrar la presión arterial, la frecuencia y el
ritmo cardíacos, y los pulsos
 Colaborar con el médico, según corresponda
 Auscultar los sonidos pulmonares para ver si hay crepitantes u otros
sonidos adventicios

INTERVENCIONES (NIC): (2380) Manejo de la medicación INTERVENCIONES (NIC): (6680) Monitorización de los signos
RESULTADO INDICADOR ESCALA DE PUNTUACI
vitales
(NOC) MEDICIÓN ÓN DIANA
ACTIVIDADES ACTIVIDADES
100405 Relación 1.Desviación grave del
 Monitorizar la presión arterial,
rangopulso,
normaltemperatura y estado
peso/talla
 Determinar cuáles son los fármacos necesarios y respiratorio según corresponda.
2.Desviación sustancial
Mejorar el  Monitorizar la presencia ydelcalidad
rangode los pulsos.
normal
administrarlos de acuerdo con la autorización para  100410
Palpar Tono apical y 3.Desviación
los pulsos radial al mismo tiempo y anotar las
moderada
prescribirlos y/o el protocolo. estado muscularsegún corresponda
diferencias, del
 Monitorizar la eficacia de la modalidad de administración de laNutricional  Monitorizar periódicamenterango normal
el color, la temperatura y la humedad de
medicación. la piel. 4.Desviación leve del
 100802 Ingesta rango normal
Monitorizar los ruidos pulmonares.
 Alimentaria
Observar los efectos terapéuticos de la medicación en el paciente. y de alimentaria por 5. Sin desviación del
 Observar si hay signos y síntomas de toxicidad de la medicación.
líquidos sonda rango normal Mantener a 1
 Observar si se producen interacciones farmacológicas no
terapéuticas 100804 1.Inadecuado. Llevar a 3
2.Ligeramente adecuado
Administración de 3.Moderadamente
líquidos I.V. adecuado Mantener a 3
4.Sustancialmente
Clase: I adecuado Llevar a 5
100601 Peso
5.Completamente
Regulación 100607 Percentil adecuado
metabólica del Mantener a 1
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: NEUMONÍA
perímetro craneal 1.Desviación grave del
rango normal Llevar a 3
(niños)
2.Desviación sustancial
del rango normal
100608 Percentil 3.Desviación moderada
PLACE: de la talla (niños) del
rango normal
4.Desviación leve del
100609 Percentil rango normal
del peso (niños) 5. Sin desviación del
rango normal
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Dirección de Enfermería
Comisión Permanente de Enfermería SICALIDAD
Dominio: Clase:

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
(NANDA)

Etiqueta (problema) (P):

(00002) Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las

necesidades

Factores relacionados (causas) (E):

Incapacidad para ingerir alimentos (ventilación

mecánica)

Características definitorias (signos y síntomas):

 Peso corporal inferior al peso ideal (percentil

menor de 3%)
 Cabello quebradizo y caída excesiva
 Bajo tono muscular

INTERVENCIONES (NIC):(1080) Sondaje gastrointestinal INTERVENCIONES (NIC): (1056) Alimentación enteral por
sonda
ACTIVIDADES ACTIVIDADES

PLACE:
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Comisión Permanente de Enfermería SICALIDAD
 Seleccionar el tipo y tamaño de la sonda nasogástrica que se ha  Insertar una sonda nasogástrica, nasoduodenal o nasoyeyunal de
de insertar, considerando el uso y los motivos de la inserción acuerdo con el protocolo del centro
 Insertar la sonda según el protocolo del centro  Marcar el tubo en el punto de salida para mantener la colocación
 Colocar al paciente en decúbito lateral derecho para facilitar el correcta.
movimiento de la sonda hacia el duodeno, si es el caso.  Confirmar la colocación de la sonda mediante rayos X antes de
 Administrar medicación para aumentar el peristaltismo, si está administrar alimentos o medicaciones a través de ella, según
indicado. protocolo del centro.
 Comprobar la correcta colocación de la sonda observando si hay  Observar si hay presencia de sonidos intestinales cada 4-8 horas,
signos y síntomas de ubicación traqueal, verificando el color y/o pH según corresponda.
del aspirado, inspeccionando la cavidad bucal y/o verificando la  Vigilar el estado de líquidos y electrólitos
colocación en una placa radiográfica, si corresponde.

INTERVENCIONES (NIC): (1874) Cuidados de la sonda INTERVENCIONES (NIC): (1260) Manejo del peso
gastrointestinal
ACTIVIDADES ACTIVIDADES

 Observar la correcta colocación de la sonda, siguiendo el protocolo  Determinar el peso corporal ideal del individuo.
del centro.  Determinar el porcentaje de grasa corporal ideal del individuo.
 Verificar la colocación mediante una radiografía, siguiendo el  Desarrollar con el individuo un método para llevar un registro diario
protocolo del centro. de ingesta, sesiones de ejercicio y/o cambios en el peso corporal
 Conectar la sonda para que aspire, según corresponda.
 Fijar la sonda a la parte corporal correspondiente teniendo en cuenta
la comodidad e integridad de la piel del paciente.
 Irrigar la sonda, según corresponda.

PLACE: