BENEMÉRITA UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE PUEBLA

FACULTAD DE ENFERMERÍA
Departamento Enfermería Clínica
Academia de Cuidado de Integral III
Plan de Cuidados de Enfermería SOAP para la Práctica Clínica

Nombre de la Persona (Abreviaturas):_____Varón_________ Edad:_______51 años_____ Diagnóstico Médico: Neumonía grave por
Coronavirus_______________________
Escolaridad: ______________________________________________ Estado civil_____________ _____________________________________________________
Ocupación: _______________________________________________ Religión:_______________
Alergias: __________________________________________________ Días de estancia: ________

S: Datos subjetivos relevantes O: Datos objetivos relevantes (Signos)

(Síntomas) ¿Qué observo?
¿Qué dice el paciente?
Disnea
Hipertermia saturación basal medida con pulsioxímetro del 80% y tensión arterial 140/80
Tos Frecuencia respiratoria de 20 respiraciones por minuto
Fiebre Positividad para PCR de COVID-19 en exudado nasofaríngeo.
Expectoración Presenta una hipoxemia refractaria severa desde intubación presión arterial de oxígeno/fracción
inspiratoria de oxígeno (PaFiO2) menores de 100.
Ventilación mecánica
Neumotorax

A: Análisis de los Datos P: Plan de Cuidados

¿Qué sugieren los datos? Resultados NOC, Intervenciones NIC y Recomendaciones de las Guías de Práctica Clínica (EBE)
Diagnóstico de Enfermería-NANDA ¿Qué debo hacer y qué puedo hacer?
Dominio: 4 Actividad/Reposo Resultado Esperado NOC Indicadores Escala
Dominio: 2 Salud fisiológica Frecuencia respiratoria. (2) 1. Deviación grave del
Clase: E Cardiopulmonar rango normal
Clase: E Respuestas Profundidad de la respiración. 2. Desviación sustancial
cardiovasculares/pulmonares Ritmo respiratorio. del rango normal
Patrón respiratorio 3. Desviación moderada
Capacidad vital. del rango normal
Patrón respiratorio ineficaz, asociado ineficaz Saturación de oxígeno. 4. Desviación leve del
Puntuación Basal rango normal
con síndrome de hipoventilación, 5. Sin desviación del rango
manifestada por: disminución de la 2 normal

1
capacidad vital, disminución de la 1. Grave
Puntuación Diana

Página
Retomado: Pérez Noriega, Soriano y Sotomayor y Morales Espinoza (2010)
Elaboró: Morales Castillo, Tenahua Quitl y Torres Reyes (2018)
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presión inspiratoria, disnea, patrón Mantener a: 2 Usos de músculos accesorios. 2. Sustancial
3. Moderado
respiratorio anormal, taquipnea, uso de Disnea de reposo. 4. Leve
los músculos respiratorios para Aumentar a: 4 Tos 5. Ninguno

respirar.
Puntuación Post-intervención
4

P: Plan de Cuidados P: Plan de Cuidados

Intervenciones NIC, Recomendaciones de las Guías de Práctica Clínica (EBE) y Resultados NOC Intervenciones NIC, Recomendaciones de las Guías de Práctica Clínica (EBE) y Resultados NOC
¿Qué debo hacer y qué puedo hacer? ¿Qué debo hacer y qué puedo hacer?
Campo: 2 Fisiológico: complejo Clase: K Control respiratorio Campo: - Clase:
Intervención:
Intervención: Ayuda a la ventilación Actividades:
Actividades: 

 Mantener una vía aérea permeable. 
 Colocar al paciente de forma que se alivie la disnea. 
 Colocar al paciente de forma que se facilite la concordancia ventilación/perfusión 
(«el pulmón bueno abajo»), según corresponda. 
 Ayudar en los frecuentes cambios de posición, según corresponda. 
 Colocar al paciente de forma que se minimicen los esfuerzos respiratorios (elevar la
cabecera de la cama y colocar una mesa encima de la cama en la que pueda
apoyarse el paciente).
 Fomentar una respiración lenta y profunda, cambios posturales y tos.
 Auscultar los ruidos respiratorios, observando las zonas de disminución o ausencia
de ventilación y la presencia de ruidos adventicios.
 Iniciar y mantener el oxígeno suplementario, según prescripción.
 Administrar medicación adecuada contra el dolor para evitar la hipoventilación.
 Deambular de tres a cuatro veces por día, según corresponda.
 Controlar periódicamente el estado respiratorio y de oxigenación.
 Administrar medicamentos (broncodilatadores e inhaladores) que favorezcan la
permeabilidad de las vías aéreas y el intercambio de gases.
 Enseñar técnicas de respiración, según corresponda.
 Iniciar los esfuerzos de reanimación, según corresponda.

 CASO
 Fallo monoorgánico respiratorio, iniciándose tratamiento con lopinavir/ritonavir

2
(kaletra)

Página
 Ante empeoramiento de insuficiencia respiratoria con mayores necesidades de
fracción inspiratoria de oxígeno (FiO2) y trabajo respiratorio con franco
empeoramiento radiológico en < 24 horas se avisa a Medicina Intensiva.

Retomado: Pérez Noriega, Soriano y Sotomayor y Morales Espinoza (2010)

Elaboró: Morales Castillo, Tenahua Quitl y Torres Reyes (2018)
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 Ingresa el 8/3 en nuestra Unidad precisando intubación urgente, con diagnóstico de
insuficiencia respiratoria hipoxémica grave y fracaso renal agudo oligoanúrico. Se
inicia interferón beta.
 Se trató inicialmente 3 días con ceftriaxona como tratamiento de la sobreinfección
bacteriana.
 Se recomienda asociar antibioterapia tratando una posible sobreinfección durante
los primeros días y desescalar en función de rastreo microbiológico, analítica y
evolución
 Tras suspensión completa de la antibioterapia basándonos en estos principios, el
13/3 presenta fiebre, leucocitosis de 15.000, pct 1,23, PCR 566 sin claro foco por lo
que se inicia piperacilina-tazobactam empírico. Hemocultivos, urocultivo, aspirado
pulmonar, cultivo de catéteres negativos.
 Se recoge nuevo aspirado de control 20/3 con aislamiento de Serratia Marcensis por
lo que se desescala tratamiento a cefepime el día 23/3. Desde el día 20/3 se
mantiene afebril y con leucocitos < 12.000 y pct 0,23 (23/3).
 Como tratamiento dirigido al coronavirus se mantuvieron 14 días de kaletra,
interferón beta y cloroquina. Ante la ausencia de mejoría desde el punto de vista
respiratorio recibe una dosis única de tozilizumab el día 13/3 (ferritina e IL6 no
disponibles).
 Presentó fiebre mantenida en torno a 38,3 ºC los primeros 5 días, con leucocitos
mantenidos < 13.000.
 Administración de antipiréticos utilizaron metamizol y paracetamol.
 Se inicia desde ingreso relajación con perfusión de cisatracurio, se realiza maniobra
de reclutamiento y se prona con lo que presenta mejoría de oxigenación.
 Monitorización del paciente y presenta buena respuesta mejorando la PaFiO2 hasta
200.
 Se maneja con ventilación protectora manteniedo modalidad VC con VT 6 ml/kg,
PEEP 16, cabe destacar que el paciente mantiene presiones meseta por debajo de
30. La diferencia presión meseta y PEEP, se mantiene durante todo el proceso por
debajo de 15.
 Precisa ciclos de pronación (que se mantienen de 24 horas). Último prono el 13/3.
Por problemas de abastecimiento se torna a perfusión de rocuronio el día 15/3 y se
suspende el 18/3.
 Precisa inicialmente volúmenes minuto altos para normoventilarse en torno a 14 L
min. Como sedación, se utilizaron propofol y midazolam. Como analgesia, perfusión
de cloruro mórfico.
 Se realiza traqueotomía percutánea el día 19/3 sin incidencias. La realización de
traqueostomía percutánea precoz se basa en la polineuropatía que desarrollan los
pacientes y la elevada demanda asistencial.
 Se inicia cambio de modalidad a presión soporte desde el 21/3 y, finalmente, se

3
desconecta de la ventilación mecánica el día 23/3, siendo utilizada la

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oxigenoterapia de alto flujo como medio de desconexión intermedio.
 Colocación de tubo de drenaje que se retiró al alta.
 En cuanto a la fluidoterapia utilizada en el ingreso, se realizó expansión volumétrica
Retomado: Pérez Noriega, Soriano y Sotomayor y Morales Espinoza (2010)
Elaboró: Morales Castillo, Tenahua Quitl y Torres Reyes (2018)
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con cristaloides inicial por presentar fracaso renal oligúrico las primeras horas.
 Tras normalización posterior de ritmo diurético se procuró un manejo de volumen
restrictivo, iniciándose perfusión de furosemida para buscar balance acumulado
neutro. Inicialmente se utilizó ácido láctico y tensión arterial media como
monitoreo hemodinámico, además, de relleno capilar y exploración física habitual.
 Como fármaco vasoactivo se utilizó noradrenalina para alcanzar tensión arterial
media de 70 mmhg, inicialmente en contexto de sedación y disminución de retorno
venoso tras conexión a ventilación mecánica y días más tarde, por datos de shock
distributivo tras infección. La noradrenalina fue retirada de forma completa el 18/3.

Guía práctica
Código GPC: GUÍA PARA EL CUIDADO DE PACIENTES ADULTOS CRÍTICOS CON COVID-19 EN LAS AMÉRICAS
Recomendaciones:
 En pacientes con distrés respiratorio que presentan falla respiratoria hipoxémica aguda progresiva que no responden a la terapia de oxígeno vía máscara (tasa de flujo de 10-15
L/min que corresponde al flujo mínimo para mantener la bolsa de inflación; con FiO2 entre 0.60-0.95), se recomienda que se les provea ventilación mecánica no invasiva o
cánula nasal de alto flujo, y en su defecto ventilación mecánica invasiva.
 El uso de oxigenoterapia con cánula nasal de alto flujo (HFNC) y ventilación mecánica no invasiva (VMNI) debe restringirse a unidades donde únicamente se hospitalicen
pacientes con sospecha o confirmados con COVID-19 si el ambiente tiene ventilación adecuada o presión negativa y si todo el personal en el área usa de forma correcta
medidas de protección contra aerosoles. Si esto no es posible debe preferirse la ventilación mecánica con intubación orotraqueal.
 Se sugiere realizar pruebas para el diagnóstico diferencial con otras patologías (por ejemplo, la influenza, la malaria, el dengue) según las características clínicas y la
epidemiologia local.
 Se recomienda evitar desconectar al paciente del ventilador, dada la pérdida de PEEP, el riesgo de atelectasia y el mayor riesgo de contagio para los profesionales de la salud
que atienden a los pacientes.
 La administración de antibióticos debe iniciarse en menos de una hora de la evaluación del paciente. La terapia antibiótica debe ser desescalada con base en los resultados
microbiológicos y el juicio clínico
Plan de Alta (Continuidad de Cuidados Intrahospitalarios)
Recomendaciones (Actividades para el Cuidado Genérico) Recomendaciones (Actividades para el Cuidado Genérico)
El paciente se fue de alta con la traqueostomía cerrada (abriéndose
esporádicamente por broncorrea abundante), presentando polineuropatía
severa en seguimiento por rehabilitación. Se mantuvo cefepime como
tratamiento de neumonía asociada a ventilación mecánica tras aislamiento
microbiológico mencionado quedando suspendido todo tratamiento antiviral y
sin fracaso orgánico.

Nombre de la Alumna (o): _____________________________________________ Sección: __________________ Fecha de Entrega: ____________

Nombre del Docente: _________________________________________________ Calificación (%): ___________

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Referencias

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