Universidad Veracruzana

Facultad de Enfermería de Orizaba

Hospital General Regional Orizaba

E.E Clínica de Atención del Adulto

Días: jueves y viernes

Horario: 7:00 am – 15:00 pm

NRC: 84089
Sección: 1

Docente: M.C.E Leticia Méndez Jiménez

Periodo: agosto 2021 – enero 2022

 INTEGRANTES

Docente: M.C.E Leticia Méndez Jiménez

Aguirre Tablero Zurisadai

Alcázar Méndez Vania

Cabrera Gómez Axamail

Calleja Cazares Flor Itzel

Castillo Tetzoyotl Katia

Contreras Rosas Jesús Alberto

González Martínez Gloria Ivonne

Gutiérrez Gallardo Carlos

Hernández Montiel Noel

Morales López Judith

Ortega Campos María Guadalupe

Rendon Martínez Lilly Lizbeth

Rico López Damaris Briseida

Rodríguez Sánchez Giselle Yvette

Santos Bravo Lucero Lizet

 UNIVERSIDAD VERACRUZANA
FACULTAD DE ENFERMERIA ORIZABA
PLACES

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA DE:

Nivel de atención: Primero ( x ) Segundo ( ) Tercero ( )

DIAGNOSTICO DE RESULTADO
ENFERMERIA (NANDA) (NOC) ESCALA DE PUNTUACION
INDICADOR
Tipo de diagnóstico: MEDICIÓN DIANA
Enfocado en el problema pág. 403 - 404
pág. 490
Dominio: MA AA EV
1.- Desviación grave
11 Seguridad / Protección Dominio: del rango normal
Salud fisiológica (II) o 041004 Frecuencia
2.-Desviación
Clase: 2 Lesión física respiratorio sustancial del rango
Clase: o 041005 Ritmo 2 4 4
normal
Código: 00031 respiratorio 2 4 4
3.-Desviación
Cardiopulmonar (E) o 041011 Profundidad de 2 4 4
ETIQUETA (PROBLEMA) moderada del rango
la inspiración 2 4 4
(P): Resultado: normal
o 041012 Capacidad de 4.- Desviación leve del
Limpieza ineficaz de las vías
aéreas 0410 Estado eliminar secreciones rango normal
respiratorio: 5.- sin desviación del
permeabilidad de las rango normal
vías respiratorias
FACTORES
RELACIONADOS R/C
(CAUSAS) (E)
o 041007 Ruidos
Retención de secreciones, respiratorios
tapón de moco y mucosidad patológicos 1.-Grave
excesiva. 2 4 4
o 041015 Disnea 2.-Sustancial 2 4 4
reposo 2 4 4
3.-Moderado 2 4 4
o 041020 Uso de
músculos accesorios. 4.-Leve 2 4 4
CARACTERÍSTICAS
o 041020 Acumulación 5.-Ninguno PUNTUACIÓN DIANA
DEFINITORIAS M/P (Signos
de esputos GLOBAL
Síntomas)
o 041021
2 4 4
Respiraciones
Sonidos respiratorios agónicas
adventicios, alteración del
ritmo respiratorio, cianosis,
disminución de los sonidos
respiratorios, cantidad
excesiva de esputo y
agitación psicomotriz.
 Dominio: 2 Fisiológico: Complejo
Clase: K Control Respiratorio Pág.: 90 EVIDENCIAS NIVEL/
INTERVENCIÓN DE ENFERMERIA INDEPENDIENTE:
RECOMENDACIONES GRADO
ASPIRACIÓN DE LAS VÍAS AÉREAS

ACTIVIDADES:

 Realizar el lavado de manos

 Usar el equipo de protección personal: guantes, Realizar la aspiración de secreciones
gogles y cubrebocas. de orofaringe y limpieza de boca y
 Auscultar los sonidos respiratorios antes y después B
de la aspiración. labios cada 4 h y antes de manipular
 En pacientes con COVID-19 no se recomienda la sonda endotraqueal o del cambio de (E.CDC)
hiperoxigenar al paciente previo a la aspiración de
posición del paciente. NGC-6634,2009
secreciones.
 Dejar al paciente conectado al ventilador durante la
aspiración, si se utiliza un sistema de aspiración
traqueal cerrado.
 Observar el estado de oxígeno del paciente (niveles
de SaO2 y SvO2) y estado hemodinámico (nivel de
PAM y ritmo cardiaco) antes y después de la
aspiración. A
 Basar la duración de cada pase de aspiración
traqueal en la necesidad de extraer secreciones y (E. shekelle)
en la respuesta del paciente a la aspiración. o NOM-045-SSA2-2004, para la Rotstein C, 2008
 Aspirar la orofaringe después de terminar la
MEXICANAS
OFICIALES
aspiración traqueal. vigilancia epidemiológica,
NOM

 Detener la aspiración traqueal y suministrar oxígeno prevención y control de las

suplementario si el paciente experimenta
bradicardia, un aumento de ectopia ventricular y/o infecciones nosocomiales.
desaturación. o NOM-004-SSA3-2012. Del
 Valorar y observar las características de las
secreciones respiratorias del paciente. expediente clínico
 Anotar el tipo y cantidad de secreciones obtenidas.
Dominio: 2 Fisiológico: Complejo
Clase: K Control Respiratorio Pág: 90
EVIDENCIAS NIVEL/GRADO
INTERVENCIÓN DE ENFERMERIA INTERDEPENDIENTE:
RECOMENDACIONES
ASPIRACIÓN DE LAS VÍAS AÉREAS
ACTIVIDADES:

 Tener preparado un equipo de carro rojo con bolsa

válvula mascarilla en un sitio de fácil acceso. Los directivos del personal y el
 Implementar medidas preventivas para la personal auxiliar son los responsables
disminución del riesgo de desarrollar procesos de efectuar las medidas más efectivas
infecciosos en la prevención de enfermedades B
 Administración de antibióticos, mucolíticos, etc., por nosocomiales, particularmente de
prescripción médica y conforme a la normatividad (E.CDC)
NAVM, en forma continua. Se incluye
institucional.
uso de precauciones higiénicas
 Informar al paciente (si está consciente) y a la NGC-6634,2009
familia sobre la técnica y su necesidad. estándar en equipos médicos con
 Realizar fisioterapia torácica, si esta prescrito o si el técnica aséptica.
paciente lo tolera.
 Hacer las anotaciones correspondientes en los
registros clínicos y notas de enfermería de los
procedimientos, respuestas humanas y los
resultados obtenidos del paciente A

(E. shekelle)

Rotstein C, 2008

o NOM-045-SSA2-2004, para la

MEXICANAS
vigilancia epidemiológica,
OFICIALES
NOM

prevención y control de las

infecciones nosocomiales.
o NOM-004-SSA3-2012. Del
expediente clínico
 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Y ELECTRÓNICAS

Herdman, H.T., Kamitsuru, S. & Takáo, C. (2021). Diagnósticos enfermeros: Definiciones y clasificación 2021-2023. (12ª ed.)
España: ELSEVIER

Bulechek, G. M., Butcher, H. K., Dochterman, J. M., & Wagner, C. M. (2018). Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC).
(7.a ed.) España: ELSEVIER.

Moorhead, S., Swanson, E., Johnson, M & Maas, M. (2021). Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC): Medición de
Resultados en Salud (6.a ed.). Elsevier España, S.L.U.

Oxigen Salud. (2008, febrero). Aspiración de secreciones.

PARTICIPANTES

DOCENTE:
M. C. E. LETICIA MENDEZ JIMENEZ

ESTUDIANTE:

E.E. CLÍNICA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO

ELABORO: DOCENTE: MC. ENFRIA. LETICIA MENDEZ JIMENEZ