NOMBRE: Solís Soria Frida Paola

MATERIA: Atención Clínica

NUMERO DE CUENTA: 20951103
GRUPO: ENF04A
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA.

DX. ENFERMERÍA: Traumatismo Craneoencefálico Grave

DOMINIO :.4 CLASE : 4
DIAGNÓSTICO DE RESULTADO INDICADOR ESCALA DE PUNTUACIÓN
ENFERMERÍA (NOC) MEDICIÓN DIANA
(NANDA)

Etiqueta  Conciencia 1- Gravemente

(Problema) Dominio II: Salud  Presión comprometido
Fisiológica intracraneal
Riesgo de Perfusión Clase: Neurocognitiva  Comunicación 2-
Tisular Inefectiva (J) apropiada a la Sustancialmente
Resultado: Estado situación Comprometido
Cerebral
Neurológico  Tamaño pupilar
3-
Factores  Reactividad
Moderadamente
relacionados: Pupilar
Comprometido
 Orientación
Mantener a 2
Traumatismo Directo Cognitiva 4- Levemente Aumentar a 5
 Capacidad Comprometido
Cognitiva
Características 5- No
definitorias: comprometido

Alteración del
estado mental,
Cambios en la
respuesta motora

INTERVENCIONES FUNDAMENTACIÓN

 Vigilar el nivel de conciencia La Presión de Perfusión cerebral

 Vigilar las características del habla: fluidez, definida por la diferencia entre la
PIC y la Presión Arterial Media
presencia de afasia o dificultad para encontrar las (PAM) determina el gradiente de
palabras presión
 Vigilar los signos vitales: temperatura, presión que impulsa el flujo sanguíneo
sanguínea, pulso y respiraciones. cerebral (FSC) que en condiciones
normales se mantiene autorregulado
 Comprobar el tamaño, forma, simetría y capacidad en función del consumo metabólico
de reacción de las pupilas cerebral de oxígeno (CMCO2).
 Comprobar el estado respiratorio Este mecanismo de autorregulación
puede verse alterado tras un TCE,
provocando un descenso de la PPC
y a su vez lesión cerebral
secundaria por isquemia
 NOMBRE: Solís Soria Frida Paola
MATERIA: Atención Clínica
NUMERO DE CUENTA: 20951103
GRUPO: ENF04A
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

 T.H. Henderman, S.Kamitsuru. Diagnosticos Enfermeros. Undécima Edición 2018-2020

 Sue Moorhead, Elizabeth Swanson, Marion Johnson, Meridean L. Maas. Clasificacion de
resultados de Enfermeria (NOC). Sexta edición
 Howard K. Butcher, Gloria M. Bulechek, Joanne M. Dochterman, Cheryl M. Wagner.
Clasificacion de Itervenciones de Enfermeria (NIC). Séptima Edición.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA.

DX. ENFERMERÍA: Traumatismo Craneoencefálico Grave

DOMINIO :.4 CLASE : 4
DIAGNÓSTICO DE RESULTADO INDICADOR ESCALA DE PUNTUACIÓN
ENFERMERÍA (NOC) MEDICIÓN DIANA
(NANDA)

Etiqueta  Frecuencia 1- Desviación

(Problema) Dominio II: Salud respiratoria grave del rango
Fisiológica  Ritmo normal
Patrón respiratorio Clase: Cardiopulmonar Respiratorio
ineficaz €  Profundidad de 2- Desviación
Resultado: Estado la inspiración sustancial del
Respiratorio  Saturación de rango normal
Factores
Oxigeno
relacionados 3- Desviación
Mantener a 2
moderada del Aumentar a 5
Frecuencia respiratoria rango normal
mayor a 24
4- Desviación
Características leve del rango
definitorias: normal

Disnea, Tiraje Costal 5- Sin desviación

del rango normal

INTERVENCIONES FUNDAMENTACIÓN
Las principales alteraciones a nivel
 Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo respiratorio que podemos encontrar
de las respiraciones. en los pacientes con TCE son:
acúmulo y retención de secreciones,
 Abrir la vía aérea, mediante la técnica de elevación disminución de la capacidad
de la barbilla o empuje de mandíbula, si procede. respiratoria, tos ineficaz y disnea.
 Colocar al paciente en la posición que permita que
el potencial de ventilación sea el máximo posible.
 Identificar al paciente que requiera de manera real /
potencial la intubación de vías aéreas.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
 NOMBRE: Solís Soria Frida Paola
MATERIA: Atención Clínica
NUMERO DE CUENTA: 20951103
GRUPO: ENF04A
 T.H. Henderman, S.Kamitsuru. Diagnosticos Enfermeros. Undécima Edición 2018-2020
 Sue Moorhead, Elizabeth Swanson, Marion Johnson, Meridean L. Maas. Clasificacion de
resultados de Enfermeria (NOC). Sexta edición
 Howard K. Butcher, Gloria M. Bulechek, Joanne M. Dochterman, Cheryl M. Wagner.
Clasificacion de Itervenciones de Enfermeria (NIC). Séptima Edición.