ANAMNESIS Y

ODONTOGRAMA
Mstro. CD. Clarisa Uscamaita Guzmán
HISTORIA CLINICA
La historia clínica es un documento médico-legal que
surge del contacto entre el profesional de la salud y el
paciente donde se recoge la información necesaria para
la correcta atención de los pacientes.

La historia clínica es un documento válido desde el

punto de vista clínico y legal, que recoge información
de tipo asistencial, preventivo y social.
 ANAMNESIS
Serie de preguntas lógicas y
ordenadas con el fin de
investigar hechos, circunstancias
y datos referentes al presente, y
al pasado de la salud o de la
enfermedad tanto del paciente
como de sus parientes.
Puede ser un interrogatorio
directo o indirecto, debe ser
adecuado, ordenado, prudente,
amable y completo, se debe usar
un lenguaje claro, se deja hablar
primero al paciente (tribuna
libre), y se desarrolla el
interrogatorio según el orden y
las partes establecidas.
En esta parte se considera (DATOS DE FILIACIÓN)

✓ Apellidos y nombres
✓ Edad
✓ Sexo
✓ Fecha de nacimiento
✓ Lugar de nacimiento
✓ Provincia/departamento
✓ Dirección
✓ Distrito
✓ Teléfono
✓ Grado de instrucción (primaria, secundaria, técnico, superior, sin instrucción)
✓ Documento de identidad
✓ Estado civil (soltero, casado, viudo, divorciado)
✓ Profesión
✓ Ocupación
✓ Centro laboral
✓ Teléfono (centro laboral)
✓ En caso de emergencia comunicarse con
 ESTADO DE SALUD ACTUAL
Grupo sanguíneo • A+, A-, B+, B-, AB+, AB-, O+ y O-

Presión arterial
• Los valores normales de presión arterial varían entre 90/60 y 130/80 mmHg. Valores por
encima de 140/90 mmHg son indicativos de hipertensión o presión arterial alta y por
debajo de 90/60 son indicativos de hipotensión o presión arterial baja.

Pulso • Niños de 10 años o más y adultos (incluso ancianos): 60 a 100 latidos por minuto.

Frecuencia respiratoria • Adolescentes: 18-26 respiraciones por minuto, Adultos: 12-20 respiraciones por
minuto.

Es alérgico • (si/no) sustancia “PENICILINA”

MOTIVO DE CONSULTA Y AFECCIÓN
AL INGRESAR
Se escribirá con las mismas palabras que manifieste el
paciente (NO SE AUMENTARA NI SE QUITARA
PALABRAS).

Ejm:
- Quiero que me cure mi muela.
- Quiero que me maten el nervio de mi diente.
- Quiero que me jale mi diente.
HISTORIA MÉDICA:
1.- ANTECEDENTES FAMILIARES:
Es importante realizar este aspecto en el historial del paciente, ya que hay
diversas enfermedades que pueden tener un origen hereditario.
Hay que constatar el estado de salud de los padres, los hermanos, los abuelos,
registrando las causas de su muerte en caso de haberse producido. Deben
tenerse en cuenta enfermedades como hipertensión arterial, diabetes,
cardiopatías, gota, alergias, reumatismos, anemias, cáncer y enfermedades
mentales, las cuales pueden tener componentes familiares.
2.- ANTECEDENTES PERSONALES:

◦Unos hacen referencia a las enfermedades padecidas por el

paciente (antecedentes patológicos) y otros a los hábitos, las
condiciones de vida, etc.
◦Se debe considerar también el consumo de drogas y la forma
de consumirlas y de lesiones blancas (leucoplasias, candidiasis)
así como el consumo de drogas intravenosas y sus
repercusiones, como el riesgo de transmisión de enfermedades
infecciosas. (Hepatitis, sida).
3.- ENFERMEDAD DE CONSIDERACIÓN QUE PADECE
ACTUALMENTE:
Aquí se hará referencia de la enfermedad actual que presenta el paciente
como (diabetes, cáncer, problemas cardiacos).
HISTORIA ODONTOLOGICA:
I.- Antecedentes de importancia, experiencias:
Aquí se anotara las experiencias pasadas de los tratamientos
odontológicos ejm: (me sacaron mi muela con dolor).
II.- Ultima visita al dentista:
✓Hace 1 mes
✓Hace 2 años
✓Nunca fui al dentista
EXAMEN CLINICO ESTOMATOLOGICO
I.- EXAMEN EXTRAORAL:
1.- Facies: Varía bastante de una persona a otra y es su inspección lo
que nos permite identificar rápidamente. En el caso de la cara y oreja es
importante observar la presencia de lesiones pigmentadas (máculas,
pápulas o placas) la presencia de ganglios edematosos, es señal evidente
en procesos inflamatorios, infecciosos y tumorales.
2.- Cuello.- Se requiere saber la ubicación anatómica de las cadenas
ganglionares, y se procede de la siguiente manera:

◦ Palpación del lado izquierdo: el examinador se coloca delante del paciente,

coloca la mano izquierda sobre la cabeza del paciente para movilizarla según
sea necesario al palpar, haciendo que el paciente incline la cabeza hacia el
lado izquierdo con el fin de relajar el esternocleidomastoideo.
◦ con los dedos índice y medio de la mano derecha se proceden a palpar
suavemente de manera superficial cada región con un movimiento circular.
◦ se repite lo anterior en el lado derecho del paciente palpando ahora con la
mano izquierda.
3.- ATM.- Se le pide al paciente que realice apertura y cierre de
manera muy lenta, de esta manera podemos identificar ruidos
articulares, si nos ubicamos por delante del paciente pidiendo que
repita los movimientos, observando las posibles desviaciones que
el paciente posee.
II.- EXAMEN INTRAORAL.-
1.- higiene bucal: Buena ( ) Regular ( ) Mala ( )
2.- Mucosa:
- Carrillos.- deben estirarse con la ayuda de un espejo bucal, se aprecia la coloración
y texturas de los mismos, en algunos pacientes se presentan pápulas de color
amarillentas en formas de racimos o individuales, están son de carácter benigno
conocidas como GRANULOS DE FORDYCE.
- Surcos vestibulares.- se apreciara la profundad de los surcos el
color, la vascularización.
- Mucosa de los labios.- a la exploración clínica uno busca la
presencia de cicatrices, esto indica traumatismo, pacientes con
antecedentes de labio leporino, se debe observar tanto labio
húmedo como seco, se deben palpar para descartar la
presencia de quistes o nódulos de implantación superficial o
profunda, ulceras como aftas. las comisuras labiales deben
tener continuidad, ya que la presencia de escamas o erosiones
nos evidencia la presencia de enfermedades oportunistas como
candidiasis.
- Mucosa del piso de la boca.- Si el paciente levanta la lengua
podremos observar los pliegues sublinguales o carúnculas que
forman una V, que apunta hacia los dientes anteriores, aquí se ubica
el conducto excretor de Warton.
3.- Glándulas Salivales.- Se observara los conductos
excretores.
4.- Frenillos.- se observara la presencia de los frenillos
el tipo de inserción que presenta.
5.- Paladar duro y blando.- La inspección directa o
indirecta es viable, con la ayuda de un espejo bucal se
observara en la porción anterior las rugas palatinas y
papila incisiva, exostosis óseas conocidas como torus
palatinos de igual manera a nivel del maxilar inferior.
6.- Orofaringe.- se aprecian las amígdalas menores que
no pueden visualizarse en todos los pacientes. Las
amígdalas mayores son de mayor tamaño situadas a
ambos lados del pliegue palatogloso y palatofaringeo.
7.- Rebordes alveolares.- se aprecian si se encuentran
firmes o lisas si presenta reabsorción.
8.- Gíngiva.- es importante verificar el cambio de
coloración, forma, tamaño y textura de las encías.
III.- EXAMEN ODONTOLOGICO:
1.- Datos de importancia para el diagnostico:
Se anotara los datos mas resaltantes que se encontraron
durante la exploración intraoral.
IV.- EXAMENES AUXILIARES

a.- Examen Radiográfico

b.- Exámenes de Laboratorio
c.- Otros

V.- INTERCONSULTA
- Endocrinólogo, Cardiólogo
 DIAGNOSTICO
PRESUNTIVO
1.-
2.-
3.-

EXAMENES AUXILIARES
1.- LABORATORIO CLÍNICO
2.- RADIOGRÁFICO
 DEFINITIVO
1.-
2.-
3.-

PRONÓSTICO
…………………………………………………………………
PLAN DE TRATAMIENTO (EN ORDEN DE PRIORIDAD)
1.- Profilaxis
2.- Endodoncia
3.- Cirugía
4.- A/C, R/C
5.- R/S, A/S

………………………… …………………………
ALUMNO DOCENTE
SELLO Y FIRMA
ODONTOGRAMA
◦ FINALIDAD:
Disponer de información estandarizada, contando con un instrumento técnico-
legal para contribuir en la salud integral de la persona, familia y comunidad.
◦ OBJETIVO GENERAL
Mejorar el uso del odontograma en la Unidad Productora de Servicios (UPS) donde
tenga actividad el/la cirujano dentista.
◦ OBJETIVOS ESPECIFICOS
Estandarizar el gráfico y la nomenclatura básica para el registro de hallazgos
clínicos en el odontograma, permitiendo a la comunidad de cirujanos dentistas
manejar la misma información.
Determinar los criterios para el registro de datos de las características, anomalías
patológicas de las piezas dentarias, así como el registro de procedimientos
estomatológicos realizados para el uso y manejo del odontograma.
◦ AMBITO DE APLICACIÓN
La presente norma técnica de salud es de aplicación obligatoria en todos los
establecimientos de salud públicos (ministerio de salud, seguro social de
salud, Essalud, Gobierel registro de los datos el nos regionales, Gobiernos
locales, sanidad, Fuerzas Armadas, PNP, Inpe), privados y mixtos.
oEl odontograma forma parte de la ficha Odonto – Estomatológica o la que
haga sus veces según la NTS N° 139/MINSA/2018, “Norma Técnica de
Salud para la Gestión de la Historia Clínica”, aprobada con resolución
Ministerial N°214-2018/MINSA o la que haga sus veces, y se encuentra
contenida en la historia clínica.
o El registro de los datos consignados en el Odontograma es
responsabilidad del/de la cirujano dentista, quien firma y sella la Ficha
Odontograma – Estomatológica o la que haga sus veces según normativa
vigente.
El registro de los datos en el odontograma debe hacerse de
manera clara, precisa e indubitable, evitando registros
subjetivos que causen confusión.

El odontograma es desarrollado individualmente para cada

paciente. Todo hallazgo clínico registrado es inalterable, sin
enmendaduras, ni tachaduras.

Excepcionalmente, en los casos de urgencias estomatológicas,

donde no se pueda realizar el odontograma de forma
completa, se registran en la HC los procedimientos realizados.

Se debe realizar el odontograma cuando se inicia el plan de

tratamiento, se evidencia nuevos hallazgos clínicos.
En los recuadros en la parte superior se registran
las siglas en color azul cuando esta en buen estado.
Color rojo cuando se encuentre en mal estado.

Para graficar los hallazgos clínicos sólo se deben

utilizar los colores rojo y azul.

En el ítem especificaciones, se registran los

hallazgos o características clínicas adicionales que
presenten las piezas dentarias.

En el ítem observaciones se describen los

hallazgos clínicos que se encuentren contemplados
en la nomenclatura.
 APARATO ORTODONTICO FIJO

◦ Se dibujan cuadrados con una cruz en su interior, a nivel de los ápices de las piezas
dentarias que corresponden a los extremos del aparato ortodóntico, uniendo ambos
cuadrados con una línea recta.
◦ El dibujo será en color azul cuando el aparato se encuentre en buen estado y en color
rojo cuando se encuentre en mal estado.
 APARATO ORTODONTICO REMOVIBLE

Se dibujará una línea en zig-zag de color azul a la altura de los ápices de

las piezas dentarias del maxilar en tratamiento y este debe ser de color
rojo cuando el aparato se encuentre en mal estado.
 CORONA

Se dibujará una circunferencia de color azul, que encierre la corona de la pieza dentaria que presenta
este tratamiento. En el recuadro correspondiente se anotará las siglas del tipo de corona en letras
mayúsculas y de color azul.

CM: Corona Metálica (corona elaborada sólo con material metálico)

CF: Corona Fenestrada, corona metálica con ventana vestibular
CMC: Corona Metal Cerámica ( corona con núcleo metálico y revestimiento de material estético)
CV: Corona Veneer (corona completa metálica con frente estético)
CLM: Corona , puede ser de un solo material o mixta
 CORONA TEMPORAL
.

- Se dibujará una circunferencia de color rojo, que encierre la corona de la pieza

dentaria que presente este tratamiento. Se colocan en mayúscula y en color
rojo las siglas CT en el recuadro correspondiente al hallazgo clínico.
-En el ítem, especificaciones del odontograma, se coloca la característica o
material utilizado, así como cualquier característica adicional.
 DEFECTO DE DESARROLLO DEL ESMALTE (DDE)

O: opacidades del esmalte

PE: pigmentación del esmalte
Fluorosis: se detalla en el ítem especificaciones
por ser una característica de la clasificación
utilizada

Se colocan en el recuadro correspondiente en mayúscula y en color rojo las

siglas del hallazgo clínico identificado en la(s) superficies(s) dentaria(s).
DIASTEMA

Se dibujará el signo del

paréntesis invertido de color
azul entre las piezas dentarias
que presenten esta
característica clínica.
 EDENTULO TOTAL SUPERIOR / INFERIOR

Se dibuja una línea recta horizontal de color azul sobre las

coronas de las piezas dentarias ausentes del maxilar edéntulo, ya
sea del maxilar superior y/o maxilar inferior.
 ESPIGO – MUÑON

Se dibuja de color azul, una línea vertical en la raíz unida a un cuadrado en la corona.
Si el tratamiento está en mal estado, se dibuja la línea de color rojo.
Sólo se registra este tratamiento cuando se observe clínicamente la presencia del
espigo muñón.
FOSAS Y FISURAS PROFUNDAS

Se colocan en el recuadro
correspondiente a la pieza
dentaria en mayúscula y de
color azul, la sigla “FFP” para
determinar la presencia de la
característica clínica
mencionada
FRACTURA DENTAL

Se dibuja una línea de color rojo

representando la fractura sobre
la figura de la corona y/o la raíz ,
según sea el caso
FUSIÓN

Se dibujan 2 circunferencias
interceptadas de color azul,
encerrando los números que
corresponden a las piezas dentarias
que presentan dicha característica
clínica.
GEMINACIÓN

Se dibuja una circunferencia de color

azul encerrando el número que
corresponde a la pieza dentaria que
presenta dicha característica clínica
GIROVERSIÓN

Se dibuja una flecha curva de

color azul siguiendo el
sentido de la giroversión a
nivel de la zona oclusal
IMPACTACIÓN
◦ Se registra en mayúscula y de color
azul la sigla “I”, en el recuadro
correspondiente a la pieza dentaria que
presenta esta característica clínica.
◦ Sólo se registra si se observa la pieza
dentaria o parte de la pieza dentaria en
boca.
IMPLANTE DENTAL
◦ Se registran en mayúscula de color
azul (buen estado) o rojo (mal estado)
las siglas “IMP” en el recuadro
correspondiente a la pieza dentaria o
las piezas dentarias reemplazadas.
◦ Sólo se registra este tratamiento
cuando se observe clínicamente la
presencia del implante dental.
LESIÓN DE CARIES DENTAL
◦ Se dibuja la lesión de caries dental según la forma en la que se
observa, siendo pintada de color rojo, Así mismo, se colocan
en mayúscula y de color rojo las siglas del hallazgo clínico en
el recuadro correspondiente.
◦ MB : Mancha Blanca
◦ CE : Lesión de Caries dental a nivel del esmalte
◦ CD : Lesión de caries dental a nivel de la dentina
◦ CDP: Lesión de caries dental a nivel de la dentina /
compromiso de la pulpa
MACRODONCIA

◦Se registra en mayúscula y de

color azul la sigla “MAC”, en el
recuadro que corresponde a la
pieza dentaria que presenta esta
característica clínica
MICRODONCIA

◦Se registra en mayúscula y de color

azul la sigla “MIC” en el recuadro
que corresponde a la pieza dentaria
que presenta esta característica
clínica.
MOVILIDAD PATOLÓGICA
◦Se registra en mayúscula y de color
rojo, la sigla “M” seguida del
número arábigo que representa el
grado de movilidad dentaria en el
recuadro correspondiente a la
pieza dentaria que presenta esta
característica clínica.
PIEZA DENTARIA AUSENTE
◦ Se registra un aspa de color azul acompañada de
las siglas DNE, DEX o DAO en mayúscula y de
color azul en el recuadro correspondiente al
hallazgo clínico.
◦ DNE : Diente no erupcionado
◦ DEX : diente ausente por extracción debido a
experiencia de lesiones de caries dental
◦ DAO: diente ausente por otras razones que no
tienen relación a experiencia de lesión de caries
dental.
PIEZA DENTARIA EN CLAVIJA

◦Se dibuja un triángulo de color

azul por encima o debajo de las
raíces de la pieza dentaria que
presenta esta característica clínica.
PIEZA DENTARIA ECTÓPICA

◦Se registra en mayúscula y

de color azul la sigla “E”
dentro del recuadro
correspondiente a la pieza
dentaria que presenta esta
característica clínica.
PIEZA DENTARIA EN ERUPCIÓN
◦Se dibuja sobre la gráfica de
la pieza dentaria una flecha
en zigzag de color azul,
dirigida hacia el plano
oclusal de la pieza dentaria
que presenta esta
característica clínica.
PIEZA DENTARIA EXTRUIDA
◦Se dibuja fuera del gráfico de la
pieza dentaria una flecha recta
vertical de color azul, dirigida en
sentido externo en incisal u
oclusal de la pieza dentaria que
presenta esta característica
clínica.
PIEZA DENTARIA INTRUIDA

◦Se dibuja fuera del gráfico de la

pieza dentaria, una flecha
vertical de color azul, dirigida
hacia la zona incisal u oclusal de
la pieza que presenta esta
característica clínica.
PIEZA DENTARIA SUPERNUMERARIA

◦Se registra en mayúscula y de

color azul una circunferencia
con la sigla “S” encerrada,
localizada entre los ápices de
las piezas dentarias adyacentes
a la pieza supernumeraria.
PULPOTOMÍA
◦ Se dibuja la representación de la
pulpa dentaria coronal de color azul
si se encuentra en buen estado, de
no ser así, se pinta de color rojo. En
el recuadro correspondiente, se
anota en mayúscula la sigla “PP” en
letras de color azul (buen estado) o
rojo (mal estado), acorde con el
hallazgo clínico.
POSICIÓN ANORMAL DENTARIA
◦ Se registran en mayúscula y de color azul
las siglas en los recuadros
correspondientes a la plaza dentaria en
que presenta la característica clínica
mediante la siguiente nomenclatura:
◦ M : Mesializado
◦ D : Distalizado
◦ V : Vestibularizado
◦ P : Palatinizado
◦ L : Lingualizado
PRÓTESIS DENTAL PARCIAL FIJA

◦ Se dibuja una línea recta horizontal de color azul que indica la extensión del
puente, con líneas verticales sobre los pilares. Es graficado a nivel de los ápices de
las piezas dentarias comprometidas, si la prótesis está en buen estado, se dibuja en
color azul; de encontrarse en las estado, se dibuja de color rojo.
 PROTESIS DENTAL COMPLETA
SUPERIOR / INFERIOR

◦ Se dibujan 2 líneas rectas paralelas y horizontales a nivel de los ápices de las piezas
dentarias del maxilar que presenta este tratamiento, ya sea el maxilar superior y/o
el maxilar inferior. Si la prótesis está en buen estado, se dibuja de color azul, y , de
estar en mal estado, se dibuja en color rojo.
 PRÓTESIS DENTAL PARCIAL
REMOVIBLE

◦ Se dibujan en color azul 2 líneas horizontales paralelas a nivel de los

ápices de las piezas dentarias reemplazadas, si la prótesis está en buen
estado, las líneas son de color azul, y si se encuentra en las estado, las
líneas son de color rojo.
REMANENTE RADICULAR

◦Se registra mayúscula y de

color rojo la sigla “RR”, en
el recuadro en el que se
observe la característica
clínica.
RESTAURACIÓN DEFINITIVA
◦ Se dibuja la restauración acorde con la forma que se observa, es
totalmente pintada de color AZUL si se encuentra en buen estado,
de no ser así, se pinta de color ROJO, en el recuadro
correspondiente, se anotan en mayúscula las siglas del material
empleado, de color azul (buen estado) o rijo (mal estado), acore
con el hallazgo clínico.
◦ AM : amalgama dental
◦ R : resina
◦ IV : ionómero de vidrio
◦ IM : incrustación metálica
◦ IE : incrustación estética
◦ C : carilla
RESTAURACIÓN TEMPORAL

◦Se dibuja en ROJO el

contorno de la restauración
siguiendo su forma en las
superficies comprometidas.
SELLANTES
◦ Se dibuja el recorrido del sellante siguiendo la
forma de las fosas y fisuras selladas, colocar en
mayúscula en el recuadro correspondiente la
sigla del hallazgo clínico de color AZUL, de
encontrarse en buen estado, o de color ROJO,
si está en mal estado.
◦ En caso se identifiqué lesión cariosa, se deben
adicionar las siglas correspondiente al gráfico
según lo establecido.
SUPERFICIE DESGASTADA
◦Se registra en mayúscula y en color
ROJO la sigla “DES” en el
recuadro correspondiente a la pieza
dentaria y se dibuja de color rojo en
el gráfico de la pieza dentaria
acorde al lugar donde se observa el
hallazgo clínico .
TRATAMIENTO DE CONDUCTO
◦ Se dibuja una línea recta vertical de color AZUL si se
encuentra en buen estado; de no ser así, se pinta de color
ROJO. En el recuadro correspondiente, se anotan en
mayúscula las siglas “TC” o “PC” en letras de color azul
(buen estado) o rojo (mal estado), acorde con el hallazgo
clínico.
◦ TC : tratamiento de conductos
◦ PC : Pulpectomía
◦ Sólo se registra este tratamiento cuando se observen
clínicamente los conos de gutapercha, la obturación de la
cámara pulpar y/o conducto radicular .
TRANSPOSICIÓN DENTARIA
◦Se dibujan dos fechas
curvas de color AZUL
entrecruzadas, a la altura de
los números de las piezas
dentarias que presentan esta
características clínica.