OPERATORIA DENTAL

ALUMNA:
Ana Georgina Tumalan
Hernandez.
PACIENTE:
Frida Alejandra Aceves
Santiago.
DOCENTE:
Alicia García Verónica.

OPERATORIA Y PROTESIS
Historia Clínica
APEGADA A LA NORMA OFICIAL NOM-168-SSA1-1998, DEL
EXPEDIENTE CLINICO MODIFICADO A LA NORMA OFICIAL
MEXICANA, NOM-013-SSA2-1994, PARA LA PREVENCION Y
CONTROL DE ENFERMEDADES BUCALES.

Nombre del Paciente

Frida Alejandra Aceves Santiago

WWW.UAGRO.MEX Acapulco, Guerrero, México

UNIVERSIDAD AUTONOMA DE GUERRERO
UNIDAD ACADEMICA DE ODONTOLOGIA

CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

Acapulco Gro. A __10__ de ___Junio___ del año 2020

El que suscribe: C_Frida Alejandra Aceves Santiago_________________________ de ___23_ años de edad.

Con domicilio en:__Calle Victoria, Coloni la laja___Acapulco Gro.___________________

Número telefónico: Casa ____-----_____ celular:_______7443809506______

Declaro bajo protesta decir la verdad, que autorizo a los Cirujanos Dentistas y alumnos de la Unidad
Académica de Odontología de la Universidad Autónoma de Guerrero, para efectuar los procedimientos
odontológicos, quirúrgicos y no quirúrgicos que convengan, teniendo conocimiento que todo acto
odontológico de diagnóstico o terapéutico, lleva implícito el riesgo de complicaciones que pueden ser serias.

Reconozco que he recibido informacion amplia, con un lenguaje claro y sencillo, por ello manifiesto que estoy
satisfecho (a) con la informacion recibida y que comprendo el alcance de los riesgos de tratamiento y
procedimiento.

Del mismo modo designo a: __Edson Cortes_________ parentesco: __Primo___ para que sea la persona que
en mi nombre y representacion reciba cualquier informacion sobre el estado de salud, diagnóstico , tratamiento
y pronóstico; asi mismo sea la persona que autorice los procedimientos odontológicos de diagnóstico y
tratamiento, en caso de que me encuentre con incapacidad fisica o mental.

Firmo este consentimiento por mi voluntad, en presencia de dos testigos y sin haber estado sujeto (a) a ningún
tipo de presión para hacerlo. Con el derecho a revocar en cualquier momento este consentimiento con el
entendimiento del alcance y consecuencias que pueden generarse.

Acepto

_______Frida Alejandra Aceves Santiago_______

Testigo Testigo

_Natalia Fajardo___ __Tadeo Adame__

Este documento no debe llevar tachaduras o enmendadura

UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE GUERRERO

UNIDAD ACADÉMICA DE ODONTOLOGÍA
HISTORIA CLÍNICA GENERAL
FECHA 10/Junio/2020
DIA MES AÑO

EXPEDIENTE No. 18455691

INTERROGATORIO DIRECTO ( X ) INDIRECTO ( )

1. Ficha de Identificación

Nombre:_Frida Alejandra Aceves Santiago_______ Edad__23_ Sexo F__ Raza ______________

Nacionalida: Mexicana Edo. Civil Soltera Ocupación
Estudiante .
Escolaridad: Licenciatura Lugar de Origen: Acapulco Gro. Lugar de residencia Acapulco Gro.
Domicilio:_Calle victoria colonia la laja _Persona responsable Edson Cortes
Religión Catolica

2. Antecedentes

a) Heredo Familiares
Tuberculosis Ninguno
Diabetes Mellitus Ninguno
Hipertensión Ninguno
Neoplasias Ninguno
Cardiopatías Ninguno
Hepatopatías Ninguno
Nefropatías Ninguno
Enf.endocrinas Ninguno
Enf. Mentales Ninguno
Epilepsia Ninguno
Asma Ninguno
Enf. Hematológicas (Investigar etiología y edades de Morbimortalidad en abuelos, padres, hijos,
Sífilis cónyuges, hermanos)

b) Personales Patológicos
Enf. Infecciosas de la infancia Si Varicela
Tb, Enf. De transmisión sexual, Fiebre Tifoidea,
Salmonelosis, Neumonías, Paludismo, Parasitosis,
Enf. Alérgicas, Padecimientos Articulares
____No______________
Intervenciones Quirúrgicas _______No___________
Diatésicas __________________No
Hospitalización___________________No________
Traumatismos ______________________No__
Perdida del conocimiento _______________No_____
Intolerancia a medicamentos _______________No__
Transfusiones _______No______________________
Tabaquismo (cig/día/años)___________No________
Alcoholismo (beb/Frec)______No ___
Toxicomanias (esp/día/años)___No______________

C) Personales No patológicos
Hábitos personales. baño ____Diario____defecación __Normal___ lav. dientes ___2 veces al dia______
habitación
(ctos, piso,techo, ven, hab, servicios) _3 cuartos, 2 baños y todos los servicion____Alimentación (f/ tipo) _______
res__2/7__ pollo_2/7____ fruta_3/7___ cerdo 2/7____Deportes (act. Física/f) _Ejercicio en casa___ Escolaridad
___Licenciatura_en curso_ Inmunizaciones __Todas___ __
Horas de Trabajo______________ hora de descanso___________ Pasatiempos _estudiar, actividad fisica

D) Gineco - obstétricos
Menarca 15 años de edad____Desarrollo Sexual __15 años de edad___Ritmo Menstrual (f/d/c) __7 dias al
mes___
FUM _5 de junio____________ IVSA __17 años de edad_____ FPP__----_________ FUP ___---________
Partos _No________ Abortos __No__________ Cesáreas __No__________
Método Anticonceptivo Condon______________ MENOPAUSIA ___No__________
(FUM fecha de ultima menstruación, IVSA inicio de vida sexual activa, FPP fecha probable de parto FUP fecha de
último parto)

3. Padecimiento Actual
(Principio, evolución y estado actual del padecimiento Odontológico)

La paciente llego por una carie en el tercer molar superior derecho, primero notando una mancha café y su
extendimiento se fue haciendo mas.

4. Síntomas Generales

1. Astenia No
2. Adinamia No
3. Anorexia No
4. Fiebre No
5.Pérdida de peso No

5. Interrogatorio por aparatos y sistemas

Nausea y vomito.
Aparato digestivo. halitosis, xerostomía,
disfagia, odinofagia, pirosis, nausea, vómito,
hematemesis, dolor abdominal, meteorismo
y flatulencias, constipación, diarrea,
rectorragia, melenas, pujo y tenesmo,
Ictericia coluria y acolia.

Aparato cardiovascular. Disnea, dolor SDP

precordial, palpitaciones, taquicardias,
arritmias, cianosis, edema y
manifestaciones periféricas (acufenos,
fosfenos, síncope, lipotimia, cefalea)

SDP
Aparato respiratorio. Tos, disnea, dolor
torácico, hemoptisis, cianosis, alteraciones
de la voz, expectoración.

SDP
Aparato Urinario. Alteraciones de la micción
(poliuria, anuria, poliaquiuria, oliguria,
nicturia, opsiuria, disuria, tenesmo vesical,
enuresis, incontinencia) caracteristicas de la
orina (volumen, olor, color, aspecto) dolor
lumbar, edema renal

SDP
Aparato genital. Criptorquidia, fimosis,
función sexual. Sangrado genital, flujo o
leucorrea, dolor ginecológico, prurito vulvar.

SDP
Aparato hematológico. Datos clínicos de
anemia (palidez, astenia, adinamia y otros),
hemorragias, adenopatías, esplenomegalia,
petequias, equimosis y hematomas.

SDP
Sistema endocrino. Bocio, letargia
bradipsiquia, intolerancia al. calor/frio,
nerviosismo, hiperquinesis, alteraciones de
caracteres sexuales, galactorrea,
amenorrea, ginecomastia, obesidad,
ruborización, polidipsia, poliuria, polifagia.

SDP
Sistema osteomuscular. ganglios,
xeroftalmia, xerostomia, fotosensibilidad
artralgias/mialgias.

SDP
Sistema nervioso. cefalea, síncope,
convulsiones, déficit transitorio, vértigo,
confusión, alteración en vigilia/sueño,
parálisis, alteraciones en la marcha,
equilibrio, sensibilidad.

Sistema sensorial. visión, agudeza, SDP

diplopia, fosfenos, dolor ocular, fotofobia,
xeroftalmia, amaurosis, otalgia, otorrea y
otorragia, hipoacusia, tinitus, olfacción,
epistaxis, secreción, Geusis, Garganta
(dolor)
Fonación.

Psicosomático. Personalidad, ansiedad, SDP

depresión, afectividad, emotividad, amnesia,
voluntad, pensamiento, atención, ideación
suicida, delirios.
Exploración Física

1. Signos Vitales

1. FC: 70ppm 5. Pulso 90 p/m

2. T/A: 120/80 mmHg 6. Peso actual: 58 kg
3. FR: 20 pm 7. Peso ideal: 60 kg
4. Temperatura 37

2. Exploración general

1. Cabeza
Cráneo: Forma normocefalo, dolicocéfalo,
braquicéfalo color de piel: tez claro
Volumen: microcefalia o macrocefalia cejas gruesas
Estado de la superficie: implantación del pelo es pestañas largas
regular y uniforme parpados pequeños
Color: negro, castaño, rubio y rojizo nariz: redonda, mediana
Tipo: liso o crespo hidratada
Movimientos
Cara: color de la piel, lesiones
Ojos: forma de las cejas y pestañas. Parpados,
reflejos
Nariz: forma, volumen, hidratación, secreciones
Oídos: implantación, forma, permeabilidad de
conducto auditivo.

2. Cuello Cuello sin aparente patología en la palpación e inspección.

Forma, volumen, coloración, ingurgitación yugular,
cadena ganglionar, posición de la tráquea,
palpación de la glándula tiroides, lesiones o
tumoraciones

3. EXPLORACION BUCAL

LABIOS:

Color, volumen, humedad, frenillos, textura, consistencia. Movilidad,

orificio bucal, saliva de glándulas menores.

Normal x Anormal

OBSERVACIONES: ________________Labios resecos_____________________________________

CARRILLOS:

Color, humedad, textura, consistencia, conductos parotídeos, saliva, línea alba bucal.

Normal x Anormal

OBSERVACIONES: SDP

VESTIBULOS:

Color, humedad, texturas, consistencia, frenillos.

x
 Normal Anormal

OBSERVACIONES:_____________ SDP___________________________________________

LENGUA:

Color, forma, volumen, papilas, consistencia, movilidad, gusto, frenillo, arterias raninas.

Normal x Anormal

OBSERVACIONES:________________________
SDP______________________________________

PISO DE LA BOCA:

Color, textura, humedad, consistencia, conductos salivales.

Normal x Anormal

OBSERVACIONES:________________________
SDP______________________________________

PALADAR BLANDO:

Color, textura, humedad, consistencia, movilidad, úvula, pilares

PALADAR BLANDO:

Normal x Anormal

OBSERVACIONES:________________________ SDP______________________________________

PALADAR DURO:

Normal x Anormal

OBSERVACIONES:________________________
SDP______________________________________

COMPLEMENTARIOS:______________
______________________________________

ATM:_________Sin datos patológicos _________________________

DIAGNOSTICO DE PRESUNCION BUCAL:

____________________________________________________________________
 4. EXAMEN DENTAL
ODONTOGRAMA DE DIAGNOSTICO|
 O.D AUSENTES
CARIES
AMALGAMAS
RESINAS
ENDODONCIAS

CARIES 1° 2° 3°

RESTOS RADICULARES: SI NO

OBTURACIONES O PUENTES: DESAJUSTADOS CONTORNEADOS

SOBREOBTURADOS BIEN AJUSTADOS

DIENTES AUSENTES: __Si, órgano dental numero 44__________

DIAGNOSTICO DENTAL: __Paciente con caries en el órgano dental numero

48_________________________

PLAN DE TRATAMIENTO SUGERIDO: _____obturación con resina en el órgano dental

afectado.________________

REMISION A OTRAS CLINICAS: _________________________________________

5. Exámenes de laboratorio (anexados al final)

6. Estudios de gabinete (anexados al final)

NOMBRE Y FIRMA DEL ALUMNO NOMBRE Y FIRMA DEL PROFESOR

________Ana Georgina Tumalan Hernández_____ Alicia García Verónica_______________

NOMBRE Y FIRMA DEL PACIENTE

___Frida Alejandra Aceves Santiago_____

Declaro haber contestado con verdad al interrogatorio
 OPERATORIA DENTAL

Nombre del paciente: Frida Alejandra Aceves Santiago

Nombre del Alumno o CD: _Ana Georgina Tumalan Hernández______

Odontograma de diagnóstico

18 0 28 0
17 0 27 3
16 0 26 3
15 0 25 0
14 0 24 0
13 0 23 0
12 0 22 0
11 0 21 0

48 1 38 0
47 3 37 3
46 3 36 3
45 0 35 0
44 4 34 0
43 0 33 0
42 0 32 0
41 0 31 0

0. Sano T.Traumatismo (fractura)

1. Con caries 9. No registrado
2. Obturado con caries 11. Recesión gingival
3. Obturado sin caries 12. Tratamiento de conductos
4. Perdido como resultado por caries 13. Instrumento separado en un conducto
5. Perdido por cualquier otro motivo 14. Bolsas periodontales
6. Fisura obturada 15. Fluorosis
7. Soporte de puente, corona, funda o implante 16. Alteraciones de forma, número, tamaño, textura,
posición
8. Diente sin erupcionar 17. Lesión endoperiodontal
EVALUACION DE PLACA DENTOBACTERIANA

75 12.5 128 0
128 61

1845 10/06/2020 15/06/2020

1845

128 32 0

1845 25/06/2020

(Las imagen únicamente es un

ejemplo, mis anotaciones no estan
basadas en ella)
 ODONTOGRAMA DE TRATAMIENTO

Tratamientos realizados
18 28
17 27
16 26
15 25
14 24
13 23
12 22
11 21

48 Resina 38
47 37
46 36
45 35
44 34
43 33
42 32
41 31
 FIRMA DEL PACIENTE QUE AUTORIZA TRATAMIENTO:

_____________Frida Alejandra Aceves Santiago_______________

NOMBRE Y FIRMA DEL ALUMNO: Vo Bo DEL PROFESOR:

Ana Georgina Tumalan Hernández ____Alicia García Verónica_____

Se utilizara resina ya que es un material con mejor estética y mejor durabilidad. La base que usare tiene que
ser compatible con la resina y tome la decisión de utilizar C.I.V.
 UNIVERSIDAD AUTONOMA DE GUERRERO
UNIDAD ACADEMICA DE ODONTOLOGIA
AREA CURRICULAR DE REHABILITACION ODONTOLOGICA
HOJA DE CONTROL DE ACTIVIDADES CLINICAS

FECHA ORGANO GRADO CAVIDAD MATERIAL DE AUTORIZACION DIQUE PREPARACION BASES OBTURACION TERMINACION No. DE
DENTARIO DE CLASE RESTAURACION DE CAVIDAD DYCAL/ZOE 0 CIV RECIBO
CARIES

10/06/2 48 2 1 Resina x C.I.

0 V

NOMBRE Y FIRMA DEL ALUMNO NOMBRE Y FIRMA DEL PACIENTE

________Ana Georgina Tumalan Hernández______ ___Frida Alejandra Aceves Santiago__
 PROTESIS FIJA Y REMOVIBLE
EVALUACION CLINICA
PINTE EL DIAGRAMA Y ESPECIFIQUE
ROJO: O.D con caries

NARANJA: Prótesis parcial fija

VERDE: Prótesis parcial removible

NEGRO: O.D Ausentes

ROSA: O.D con Restauraciones individuales

EXAMEN RADIOGRÁFICO

Relación corona – raíz ________________________________________________________________________

Soporte óseo _______________________________________________________________________________
Región desdentada__________________________________________________________________________
Observaciones______________________________________________________________________________

Plan de tratamiento PROTESIS FIJA

PROCEDIMIENTO FECHA FIRMA

MODELOS DE ESTUDIO ____________________ ______________________

PRESENTACION DE PROVISIONALES
PREPARACION DE DIENTES PILARES
COLOCACION DE PROVISIONALES
IMPRESIONES DEFINITIVAS
PRUEBA DE METAL
PRUEBA DE PORCELANA
TERMINADO
____________________ ______________________
____________________ ______________________
____________________ ______________________
____________________ ______________________
____________________ ______________________
____________________ ______________________
____________________ ___________________

PROTESIS REMOVIBLE
PINTE EL DIAGRAMA Y ESPECIFIQUE Dientes pilares CAFE
Pónticos MORADO
Restauraciones individuales ROSA

PROCEDIMIENTO FECHA FIRMA

MODELOS DE ESTUDIO ____________ _____________

RADIOGRAFIAS ____________ _____________
IMPRESIONES DEFINITIVAS ____________ _____________
PRUEBA DE METAL CON RODILLOS ____________ _____________
TERMINADO ____________ _____________

Firma de conformidad del paciente por el tratamiento realizado

 EXODONCIA

DIENTES INDICADOS PARA EXTRACCIÓN:

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

CORONA PRESENTE __________ CORONA AUSENTE __________

CANTIDAD DE RAICES ______________________________________

FORMA DE RAICES _________________________________________

ANOMALIAS RADICULARES ________________________________

OTRAS ANOMALIAS ________________________________________

MOVILIDAD ______________________________________________

FECHA ORGANO RADIOGRAFIAS AUTORIZACION FIRMA DE

DENTARIO TERMINADO

FIRMA DEL PACIENTE

_____________________________

Notas de Evolución
 Paciente: ___Frida Alejandra Aceves Santiago_______

Fecha/Hora

10/06/2020 Px femenino con 23 años, llega a Clínica para limpieza dental

(profilaxis), se hizo el llenado de historia clínica, posteriormente
se hizo evaluación de placa bacteriana con tri plaque ID gel,
una vez obtenida la evaluación se realizó la profilaxis dental,
con pasta profiláctica libre de flúor.
15/06/2020 Se le realizo nuevamente evaluación de placa bacteriana con tri
plaque ID gel, para posteriormente realizar una limpieza dental,
con pasta profiláctica libre de flúor.
Se realiza la preparación para la cavidad de clase 1 en el
órgano dental número 48, como base se utilizo C.I.V y
realizamos la obturación con resina.

RIESGO A CARIES
 CRITERIO RIESGO VALOR PUNTUACIÓN

Cepillado dental con pasta fluorurada (número de veces al día) Menos de dos veces al día 3 3

Placa bacteriana (% de superficies dentarias pigmentadas) Índice de O´Leary > 20% 3 3

Frecuencia de ingestión de azúcares o de carbohidratos refinados (Nota: en niños Más de dos veces al día 3 3
pequeños, tomar en cuenta sus prácticas de alimentación, tales como dieta nocturna o
amamantamiento y lactancia artificial prolongados)

Lesiones cariosas Presentes y activas 2 2

Fosetas y fisuras profundas Presentes 2 2

Enfermedad gingival o periodontal Presente 0 0

Alteraciones del esmalte (opacidades, hipoplasia, defectos, fluororis) Presentes 0 0

Aparatología ortodóncica o mantenedores de espacio Utiliza 0 0

Obturaciones defectuosas Presentes 0 0

Caries en padres o hermanos Presente 1 1

Total 11

CLASIFICACIÓN DEL PACIENTE: 1.RIESGO ALTO (diferencia >= 0) 2.RIESGO BAJO (diferencia < 0)

10. DIAGNÓSTICO SANO 1.Sí 2.No RIESGO 3.Alto 4.Bajo

1 3

11. ACCIONES PREVENTIVAS SEGÚN RIESGO A CARIES

Acciones Riesgo

Alto Bajo

1. Examen periódico Cada 3 meses Cada 6 meses

2. Control de PDB Cada 3 meses Cada 6 meses

3. Recomendaciones dietéticas Restricción de consumo de azúcares Modificación de factores de riesgo, como

disminución de consumo de azucares
Incorporar a la dieta alimentos protectores

4. Cepillado 4 veces al día y al ingerir algún alimento. 4 veces al día y al ingerir algún alimento.

Utilización de dentífricos fluorurados de acuerdo con la Utilización de dentífricos fluorurados de

edad acuerdo con la edad

5. Fluoruros Aplicación de fluoruro tópico por el C.D. No requiere aplicación de fluoruro

6. Selladores de fosetas y fisuras Se aplican si existen fosas y fosetas retentivas No requiere aplicación de selladores

REVISIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA ______________________ Alicia García Verónica ___________________________________________

Nombre y firma del profesor (a)

OBSERVACIONES:

_Es un paciente de riesgo alto y se le recomienda seguir cada una de las indicaciones
para el buen cuidado de su salud bucal._____________