Historia Clínica Adulto UCS Zulia

HISTORIA CLINICA
1-INTERROGATORIO / FUNCIONALIDAD:
DATOS GENERALES:

NOMBRES: APELLIDOS: EDAD: _________________

CI: SEXO: NACIONALIDAD: ___________ RAZA/ETNIA: ____________________
ESTADO CIVIL: ESCOLARIDAD: OCUPACIÓN: RELIGION: ____________
TELEFONO: ____________DIRECCION: _________________________PARROQUIA: _________________________
MUNICIPIO: ___________________ESTADO: __________________FECHA DE ADMISION: _____________________
SERVICIO O DEPARTAMENTO: ______________________________________________________________________

MOTIVO DE CONSULTA(MC): _____________________________________________________________________

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL (HEA): ___________________________________________________

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ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES (APF): (Familiares De Primera Línea, Segunda Línea Padres,
Hermanos E Hijos, Vivos O Fallecidos, Edad, Enfermedad, Evolución Médica, Tto Médico Y Ocupación)
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ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES(APP) (Enfermedad Crónica, Evolución Médica, Edad, Tto Médico,
Ocupación, Ginecológica Solo Aplica En El Sexo Femenino, Reacción Alérgica A Medicamentos, Alimentos O Medio
Ambiente, Hospitalización (Enfermedad, Evolución Médica, Centro De Salud, Servicio, Tto Médico O Complicación),
Enfermedad Infecto-Contagiosas (Enfermedad, Evolución Médica, Tto Médico Y Complicación), Inmunización O
Vacunación (Según Esquema, Edad, Condición Y Si Es O No Documentada),Transfusiones Sanguínea( Evolución Médica ,
Tipiaje Sanguíneo Grupo Y Factor ), Traumatismo O Accidentes ( Condición , Evolución Medica ) , Intervención Quirúrgica
( Condición , Evolución Medica ), Hábitos Tóxicos ( Café Cantidad En 24 Horas , Alcohol , Tipo Y Cantidad , Cigarros
Cantidad En 24 Horas , Refresco Cantidad En 24 Horas , Chimón Cantidad En 24 Horas ) Y Hábitos Psicológicos
( Sueños Tranquilos O Intranquilos O Insomnio) : ___________________________________________________________
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HISTORIA PSICOSOCIAL: _________________________________________________________________________
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INTERROGATORIO POR SISTEMA O APARATO:

1-SISTEMA RESPIRATORIO: Paciente Niega Tos Seca O Con Expectoración, Disnea, Hemoptisis, Vómica, Rinorrea
Hialinica O Verdosa, Odinofagia, Faringodinia, Otalgia, Otorrea Y Dolor Punta De Costado O Punzada De Costado.

2-SISTEMA CARDIOVASCULAR: Paciente Niega Epistaxis, Dolor Precordial, Cianosis, Taquicardia, Disnea A Los
Mínimos Esfuerzos o cardiaca, ortopnea, Claudicación vascular Intermitente O Hormigueo O Dolor En Miembros Inferiores,
Varices O Micro Varices, Edema cardiogénico.

3-SISTEMA DIGESTIVO: Paciente Niega Dolor Abdominal, Náuseas, Vómitos, Distención Abdominal O Meteorismos,
Pirosis, Hiporexia, Anorexia, Hematemesis, Melena, Bruxismo, Litiasis Vesicular, Disfagia, Eruptos, Sialorrea, Prurito Anal,
Rectorragia, Pujo Rectal, Acolia, Pica.

4-SISTEMA GENITOURINARIO: Paciente Niega Dolor Lumbar, Disuria, Polaquiuria, Nicturia, Poliuria, Oliguria, Anuria,
Hematuria Macroscópica, Litiasis Renal, Coluria, Pujo Urinario.

5- SISTEMA HEMOLINFOPOYETICO: Paciente Niega Anemia, Hematoma, Petequias, Equimosis, Adenopatías,

Ostalgia.

6-SISTEMA ENDOCRINOMETABOLICO: Paciente Niega Polidipsia, Polifagia, Intolerancia Al Calor Y Frio, Diaforesis.

7-SOMA: Paciente Niega Mialgia, Artralgia, Ostalgia, Espondiloalgia O Lumbalgia.

8-SISTEMA NEUROLÓGICO: Paciente Niega Fiebre, Cefalea, Debilidad Generalizada, Convulsión, Amnesia,
Hemiparesia, Parálisis.
2- Examen Físico:
EXAMEN FISICO GENERAL

Se Trata De Paciente Masculino De 45 Años De Edad , De Raza Mestiza , Normolineo, Que Deambula Sin Dificultad, Con
Facie Y Marcha No Característica De Procesos Patológicos, Que Guarda postura o actitud de Decúbito Activo Indiferente,
Con Piel Y Mucosas Normocoloreadas, Normohídricas, sin cambios de coloración de la piel por ictericia , palidez , cianosis ,
eritema , rubicundez, prurito , sin nevus, cicatrices ,tumoración ,lesiones dermatológicas, Con Fanera (Pelos Y Uñas), Con
Buena Distribución, Color, Consistencia, Higiene E Implantación De Cabello, Cejas, Pestaña, Barbas Y Vellos, Acorde A Su
Sexo, Edad , Raza , Biotipo, Uñas Normoconfiguradas, Con Presencia De Lecho Ungueal Y Lanulo, Sin Onicomicosis,
Onicofagia, Ni Cianosis ,Con Llenado Capilar -2 Segundos , Con Panículo Adiposo Conservado ,( En Los 9 Pliegues
Cutáneos Pectoral ,Axilar , Bicipital,Tricipital,Subescapular , Abdominal , Supraespinoso O Supra Ilíaco ,Cuadricipital O
Muslo Externo , Peroneal O Gemelar ) ,Con TCS No Infiltrado ( Sin Edema O Fóvea Positiva , Mixedema ,Enfisema
Subcutáneo, Ascitis O Anasarca ) , SOMA Con Simetría De Miembros Superiores E Inferiores ( Simetría De Hombros ,
Columna Vertebral , Crestas Iliacas O Cinturón Pélvico Y Rodillas ) , Sin Malformaciones O Deformidades Congénitas O
Adquiridas, Normotonico ,Con Motilidad De Articulaciones Simétricas , Sin Crepitación Patológica , Mialgia Ni Artralgia
Ni Ostalgia , Con Fuerza Muscular Segmentaria Normales A Las Maniobras De Contra-Oposición O Contra-Resistencia
Con CBI De 34cm.
Temperatura: 36.0 C
Peso: 70 kg
Talla: 1.68 cm
IMC: Peso kg
(Talla m) 2
IMC: 25mg/m2
Formula de Broca / Peso Ideal
Peso Ideal= Talla cm – 100 (constante)
Peso Ideal = 68 kg
EXAMEN FISICO REGIONAL

CABEZA :( INSPECCIÓN Y PALPACION)

CRANEO: Normocéfalo, Sin Deformidades Oseas Localizadas O Circunscritas, Malformaciones Congénitas
(Hidrocefalea , Macro O Microcefalea) , Ni Depresión Ósea, Abombamiento, Cicatrices, Ni Tumores Visibles Ni Palpables,
Con Cabello De Color Negro, De Consistencia, Distribución, Higiene E Implantación Adecuada, Acorde A Su Sexo, Edad,
Raza Y Biotipo, No Alopecia, Calvicie, Pediculosis, Miasis, Ni Dermatitis Seborreica, Sin Adenopatía Occipital Palpable,
Con Pulsos Temporales Palpables Presentes, Rítmicos Y Sincrónicos.

CARA: Ojos Simétricos, Sin Cambios De Coloración Del ojo por Ictericia, Eritema, Palidez, Con Mucosas Húmedas, Con
Pupilas Normoreactiavas A La Luz y Isocoricas, Sin Estrabismo Ni Nistagmos, Sin Ptosis Palpebral , Con Cejas Y Pestañas
De Color, Consistencia E Implantación Adecuada Acorde A Su Edad, Sexo, Raza Y Biotipo, Nariz Sin Desviación Del
Tabique Nasal, Sin Rinomegalia, Con Conducto Nasal Permeable, Sin Rinorrea Hialinica Ni Verdosa, Ni Forúnculo Nasal ,
Con Palpación De Senos Paranasales Maxilares Y Frontal No Dolorosos , Boca Cerrada Sin Desviación De La Comisura
Labial De Coloración Sonrosada , Sin Queilitis , Herpes Labial y Aftas , Sin Adenopatías palpables Submaxilares Y
Submentonianos , Boca Abierta Con Mucosa Oral Normocoloreada E Húmeda , Con Arcada Dentaria Superior E Inferior
Integras No Caries Ni Adentia, Con Paladar Blando Y Duro Sin Cambios De Coloración De Eritema O Palidez , Con Ovula
Y Orofaringe Sin Eritema , Placas O Exudado , Con Movimientos Temporo-Maxilar Indemne sin trismos ni dolor , Orejas
Simétricas Con Pabellón Auricular Normoconfigurado , Con Helis , Antihelis , Trago , Antitrago , Lobulos , Con CAE
Permeable , Sin Otorrea , Otalgia , Otorragia, Con Maniobra De Tracción Y Presión No Dolorosas , De Lobulos
Inferior ,Medio Y Superior Y Trago Y Huesos Mastoideos , Sin Adenopatías palpables Retroauriculares y Preauriculaes.
CUELLO: Corto, Móvil Con Los Movimientos De Lateroflexion, Retroflexión, Anteroflexion Y Rotación, Sin Cambios De
Coloración De La Piel Por Ictericia, Eritema, Palidez Ni Prurito, No Acantosis Nigricas, Ni Acrocordones, Sin Cicatrices,
Tumoraciones Visibles, Ni Nevus, Atrofia Muscular, Retracción, Con Resalto Laringo Traquear Visible Y Traquea Central Y
Desplazable , Tiroides No Visibles Ni Palpables , Sin Adenopatías Palpables Supraclaviculares ,Cervicales Anterior Y
Posterior , No Se Palpa De Forma General O Explorativa En Todo El Cuello Nódulos , Lipomas ,Dolor y mixedema , Con
Pulsos Carotideos Palpables Presentes Y Sincrónicos, Con Soplo Glótico O Laringotraquear Audible Y Presente En La
Horquilla Esternal ,Sin Soplos Carotideos .

TORAX: Simétrico Y Regular, Sin Cambios De La Coloración De La Piel Por Ictericia, Eritema, Cianosis, Rubicundez,
Prurito, Sin Deformidades Torácicas Localizadas O Circunscritas, Sin Cicatrices, Retracción, Tumoración, Nevus, Lesiones
Dermatológicas, Arañas Vasculares o Abombamientos, Con Mamas Y Pezones Presentes Y Simétricas, Con F/R 18 Resp/
Minu, Con la Palpación General o explorativa Del Tórax no se palpan mixedema ni Dolor, A Las Maniobras De Digito
Presión Y Opresión Palmar, Nódulos, ni Lipomas, no se palpan adenopatías axilares , con pulso axilares palpables y
sincrónicos ,Con la Maniobra de Expansibilidad Torácica De Vértice Y Base Conservada , Vibraciones Vocales de vértice
y base Conservada , Con Latido De La Punta No Visibles Y Palpable En El 5to Espacio Intercostal Izquierdo LMC En Un
Área No Mayor De 3cm ,Submatidez cardiaca , matidez hepática y esplénica , normoresonante o sonoridad pulmonar sin
alteración , Con Mormullo Vesicular Y Broncovesicular Audibles En Ambos Campos Pulmonares, Sin Agregados Secos Ni
Húmedos, Con Ruidos Cardiacos Rítmicos Sin Soplos, En Los Focos Cardiacos Aórtico, Pulmonar, Accesorio O de EBR,
Tricúspide Y Mitral,

ABDOMEN: Globoso, Sin Cambios De La Coloración De La Piel Por Ictericia, Eritema, Prurito, No Tumoración,
Cicatrices, Nevus, Arañas Vasculares, Ascitis, Lesiones Dermatológicas, Retracciones, Con Cicatriz Umbilical Central Sin
Herniación, Que Siguen Los Movimientos Respiratorios, Con RHA audibles (15/ Min), Sin Soplos audibles Aórticos,
Renovasculares y venosos-iliacos, blando, depresible no doloroso a la palpación monomanual, bimanual, superficial y
profunda, sin visceromegalia, con submatidez hepática y matidez esplénica y timpanismo en su conjunto sin alteración.

REGIÓN INGUINAL: No Se Evidencia o visualizan Cambios De Coloración De La Piel Por Ictericia, Palidez, Eritemas,
Prurito, No Cicatrices, Adenopatías Inguinales, Hernias Ni Tumores Visibles, Retracciones, Trofismo Muscular, No Se
Palpan Adenopatías Inguinales Verticales y Horizontales, Ni Hernias Inguinales.

COLUMNA VERTEBRAL: Con Curvaturas Fisiológicas Presentes Y Normales (Cifosis Y Lordosis), Sin Cambios De
Coloración De La Piel Por Ictericia, Palidez, Eritemas, Prurito, Sin Tumoraciones, Cicatrices, Retracciones musculares,
Anomalías Congénitas Tipo Espina Bífida, No Doloroso A La Palpación Con La Prueba De Punch, Maniobras De Neri I,
Neri II, Bragard, Soto Hall y Lasegue, sin desviación de la columna vertebral (escoliosis).

EXTREMIDADES SUPERIORES Y INFERIORES: Con Simetría De Miembros Superiores E Inferiores (Simetría De

Hombros, Columna Vertebral, Crestas Iliacas Y Rodillas), Sin Malformaciones O Deformidades Congénitas O Adquiridas,
Normotonico, Con Motilidad De Articulaciones Simétricas, Sin Crepitación Patológica, Mialgia Ni Artralgia Ni Ostalgia,
Con Fuerza Muscular Segmentaria Normales A Las Maniobras De Contra-Oposición O Contra-Resistencia Con CBI De
34cm.
 EXAMEN FÍSICO POR SISTEMA

1-SISTEMA RESPIRATORIO:

√.. INSPECCIÓN: Tórax Simétrico Y Regular, En El Plano Anterior, Lateral Y Posterior No Se Visualizan Cambios De
La Coloración De La Piel Por Ictericia, Cianosis, Palidez, Eritema, Prurito, Sin Retracciones, Deformidades Localizadas O
Circunscritas O Congénitas Como Pectus Excavatium O Pectus Carinatium, Tumoraciones, Cicatrices, Nevus, Arañas
Vasculares O Circulación Colateral, Lesiones Dermatológicas, Tirajes Supraclaviculares, Infraclaviculares, Intercostales Y
Subcostales, Ni Cornaje , Con Presencia De Mamas Y Pezones Simétricos, No Ginecomastia , Atelia , Politelia Tipo De
Respiración Diafragmática O Abdominal , Con FR 18 Resp/Min, No Se Visualizan Adenopatías Axiales

√..PALPACIÓN: En El Plano Anterior, Lateral Y Posterior Se Realiza Una Palpación Explorativa O General Del Tórax
Con La Maniobra De Opresión Palmar Y Digito-Presión No Se Evidencia Dolor, Frémitos Bronquiales Ni Roce Pleural,
Con Las Maniobras De Expansibilidad Torácica De Vértice Y Base Y Vibraciones Vocales De Vértice Y Base Conservadas,
En Los Planos Anteriores Y Posteriores, pulsos axilares palpables y sincrónicos, no se palpan adenopatías axilares. Pezones
hiperpigmentados sin salida de secreción a la palpación o retracción.

√..PERCUSIÓN: Sonoridad Pulmonar Normal, Normoresonansia, Con Submatidez Hepática Y Esplénica

√..AUSCULTACIÓN: Con Mormullo Vesicular Y Broncovesicular Audibles En Ambos Campos Pulmonares, Sin
Agregados Audibles Como Secos (Roncus Y Sibilantes) Gruesos Y Finos Y Húmedos (Crepitantes O Subcrepitantes O
Bulosos O Burbujantes Gruesos Y Finos, En El Plano Anterior, Lateral Y Posterior Del Tórax.

2.SISTEMA CARDIOVASCULAR:

√..INSPECCIÓN: En El Área Cardiaca Central O Hemitórax Izquierdo No Se Evidencia Deformidades Torácicas,

Retracciones, Atrofia Muscular, Abombamiento, Circulación Colateral, Cicatrices, Tumoración, No Cambios En La
Coloración De La Piel Por Ictericia, Eritema, Cianosis, Palidez, No Se Visualiza En Latido De La Punta O Choque O
Impulso Cardiaco, En El Área Cardiaco Periférico Arterial Y Venoso No Se Visualiza En El Cuello Regurgitación Yugular,
Cianosis, Edema En Esclavina O Mixedema, A Nivel Abdominal No Se Visualizan Arañas Vasculares O Circulación
Colateral, Ni Impulso Aórtico Visible, En Miembros Inferiores No Se Evidencian Varices, Macro O Microvarices , Ni
Trofismo Muscular , Ulceras Venosas O Varicosas .

√..PALPACIÓN: En El Área Cardiaca Central Se Palpa Latido De La Punta En El 5to Espacio Intercostal Izquierdo LMC
A 1 Cm Por Fuera, En Un Área No Mayor De 3cm, No Se Palpan Frémitos Cardiacos O THRILL, En El Área Cardiaco
Periférico Arterial Y Venoso, Se Palpan Los Pulsos Céfalo-Caudalmente, Pulsos Temporales, Carotideos, Axilares,
Braquiales, Radiales, Cubitales, Inguino-Femorales, Popliteales, Tibiales Posteriores Y Pediales Presentes Y Sincronicos,
Con Llenado Capilar -2 Segundos , Con Maniobra De Reflujo Hepato-Yugular Negativa , Sin Signos De Homan , Olow Y
Prats Para Determinar TVP.

√..PERCUSIÓN: Submatidez Cardiaca

√..AUSCULTACIÓN: En El Área Cardiaca Central Se Auscultan Los Focos Cardiacos, Aórtico, Pulmonar, Accesorio O
De ERB, Tricúspide Y Mitral, Que Son audibles, Rítmicos Y Sin Soplos, en el área cardiaca periférico arterial y venoso se
mide la TA: 130/80 mmhg, sin soplos audibles en los pulsos arteriales carotideos.
3.SISTEMA OSTEOMIOARTICULAR:

√..INSPECCIÓN: Con Simetría De Miembros Superiores e Inferiores (Simetría De Hombros, Columna Vertebral, Crestas
Iliacas O Cinturón Pélvico Y Rodillas), Sin Malformaciones O Deformidades Congénitas O Adquiridas, Como Amelia
Focomelia, Polidactilia, Sindactilia, Displasias Musculares o Oseas, Geno Valgo, Geno Varo De Rodillas, Geno Valgo De
Pies, Pie Equino Varo, Pie Zambo, Y Hallux Valgo.

√..PALPACIÓN: Con Motilidad De Articulaciones Simétricas, Sin Crepitación Patológica, sin Mialgia, Artralgia y
Ostalgia, Con Fuerza Muscular Segmentaria Normales A Las Maniobras De Contra-Oposición O Contra-Resistencia Con
CBI De 34cm. Con tono muscular normotonico.

4.SISTEMA DIGESTIVO:

√. INSPECCIÓN: Boca Cerrada Sin Desviación De La Comisura Labial De Coloración Sonrosada, Sin Queilitis, Herpes
Labial Y Aftas, Boca Abierta Con Mucosa Oral Normocoloreada Y Húmedas, Con Arcada Dentaria Superior E Inferior
Integras No Caries dental ,Ni Adentia, Con Paladar Blando Y Duro Sin Cambios De Coloración De Eritema O Palidez, Con
Ovula Y Orofaringe Sin Eritema, Placas O Exudado, Con Movimientos Temporo-Maxilar Indemne Sin Trismos Ni Dolor ,
En las Regiones De Hipocondrio Derecho, Epigastrio , Mesogastrio , Hipogastrio , Fosa Iliaca E Flanco Derecho E
Izquierdo, No Se Visualiza , Cicatrices Postquirúrgicas , Tumoración, Retracciones , Cambios De Coloración De La Piel Por
Ictericia , Eritema , Palidez o rubicundez, región rectal no explorado .

√. PALPACION: no se palpa hepatomegalia o ptosis hepática ni dolor con las maniobras de simple o monomanual,
peloteo hepático, Gilbert, mathieu, de devoto y Glenard. Tacto rectal no explorado.

√. PERCUSIÓN: Con Matidez Hepática que no rebasa el reborde subcostal, Timpanismo Gástrico E Intestinal
conservados.

5. SISTEMA GENITOURINARIO:

√..INSPECCIÓN: En La Zona De Hipocondrio Y Flanco Derecho E Izquierdo, No Se Visualizan Cambios De La

Coloración De La Piel Por Ictericia, Palidez, Eritema, Prurito, Sin Tumoración, Cicatrices, Retracciones, Atrofias
Musculares, Nevus, Redes Venosas Visibles. Con Distribución Del Vello Púbico En Forma Romboidal, Sin Cambios De
Coloración De La Piel.

√..PALPACIÓN: No Se Palpan, Nefromegalia O Ptosis Renal Unilateral O Bilateral Con Las Maniobras De Bimanual De
Guyon, Peloteo Renal, Glenard, Ni Dolor Con La Realización De La Técnica De Puntos Dolorosos Pielorrenoureterales
Anteriores Y Posteriores. Tacto vaginal no aplica.

√..AUSCULTACIÓN: No Soplos Renales Audibles, En La Región De Flanco Derecho E Izquierdo Y Zona Lumbar.

6.SISTEMA HEMOLINFOPOYETICO:

√..INSPECCIÓN: No Se Visualizan Adenopatías, Cambios De La Coloración De La Piel Por Hematomas, Petequias,

Equimosis, Ictericia, Palidez, Eritema, Ni Sangramiento Por Fragilidad Capilar.

√..PALPACIÓN: No Se Palpan Adenopatías Occipital, Retroauriculares, Preauriculaes, Submaxilares, Submentonianos,

Cervicales O Espinal Posteriores, Anteriores, (Superficial Y Profundo), Supraclaviculares, Axilares, Epitrocleares,
Inguinales Y Popliteales, No Se Palpa Esplenomegalia O Ptosis Esplénica Con La Maniobra De Schuster O Bimanual.
√..PERCUSIÓN: Con Matidez Esplénica Que No Sobresale La Línea Axilar Anterior, No Doloroso A La Percusión De
Los Huesos Del Esternón, Parrilla Costales, Crestas Iliacas.

√..PERCUSIÓN: No Doloroso A La Percusión Esternal, Tibial, Solo Se Realiza En Condiciones Patológicas Como
Enfermedades Autoinmunes O Leucemias, Y Condiciones Osteomioarticulares Como Bursitis O Sinovitis.

7.SISTEMA NERVIOSO: Se Trata De paciente masculino de 45 Años De Edad, Consciente, Orientada En Tiempo,
Espacio Y Persona, Quien Responde Al Interrogatorio Con Lenguaje Claro Y Coherente, Con Memoria Anterógrada Y
Retrograda Conservada, Con Facie ,postura Y Marcha No Característica De Procesos Neurológicos, Con Taxia
Estática Y Dinámica Conservada, Con Praxia Transitiva, Intransitiva E Imitativa Conservada, Con Motilidad
Activa ,Pasiva , Voluntaria E Involuntaria Conservada O Normotonica , Con Sensibilidad Superficial Y Profunda
Conservada, Normoreflexica , No Signos Meníngeos, Con Pares Craneales explorados Indemnes.

3. RAZONAMIENTO CLÍNICO O DISCUSIÓN DE CASO CLÍNICO:

A-INTERROGATORIO

1- Datos Generales Del Paciente.

Nombres Y Apellidos: Jorge David Leal López Edad: 40 Años Sexo: Masculino

2-Motive De Consulta

- Dolor abdominal
- Nauseas
- Vómitos
3-Historia De La Enfermedad Actual (HEA):

Se Trata De Paciente Masculino De 40 Años De Edad, De Raza Mestiza, Con Antecedentes De Padecer Litiasis
Vesicular Por Ecografía Abdominal , Desde Hace 4 Meses Aproximadamente , Natural Y Procedente De La
Localidad, Quien Es Traído Por La Consulta El Día De Hoy Por Sus Familiares, Quien Inicia Enfermedad Actual El
Día 12/03/2023 Caracterizado Por Dolor Abdominal Localizado En La Región De Hipocondrio Derecho, Posterior A
La Ingesta De Comida Copioso O Rica En Grasa (Chicharrón De Puerco), Con Irradiación A Región De Epigastrio ,
Flanco Derecho , Hombro Derecho Y Zona Escapular Inferior Derecha, De Carácter Punzante O Tipo Cólico,
De Moderada Intensidad , De Frecuencia Post Prandial O Después De Las Comidas , Acompañado De Náuseas ,
Vómitos Con Restos Alimenticios , Fiebre No Cuantificada Con Escalofríos , Flatulencia , Pirosis , Distención
Abdominal , Disminución Del Apetito ,Cefalea , Palidez Y Debilidad Generalizada , Para La Cual Ha Tomado
AINES Tipo Ibuprofeno 800mg Vía Oral Cada 8 Horas ,En Vista De No Mejora O Conseguir Alivio Del Dolor
Acude A Facultativo El Día De Hoy 14/03/2023 , Previa Valoración Médica Se Decide Su Referencia Medica Al
Servicio De Cirugía General Para Su Mejor Estudio Y Tratamiento Medico
4-Interrogatorio Por Sistema O Aparato:

1-Sistema Respiratorio: Paciente Niega Tos Seca O Con Expectoración, Disnea, Hemoptisis, Vómica, Rinorrea Hialinica
O Verdosa, Odinofagia, Faringodinia, Otalgia, Otorrea Y Dolor Punta De Costado O Punzada De Costado.
2-Sistema Cardiovascular: Paciente Niega Epistaxis, Dolor Precordial, Cianosis, Taquicardia, Disnea A Los Mínimos
Esfuerzos, Claudicación Intermitente O Hormigueo O Dolor En Miembros Inferiores, Varices O Micro Varices.
3-Sistema Digestivo: Paciente Refiere Dolor Abdominal, Náuseas, Vómitos, Distención Abdominal O Meteorismos, Pirosis,
Hiporexia.
4-Sistema Genitourinario: Paciente Niega Dolor Lumbar, Disuria, Polaquiuria, Nicturia, Poliuria, Oliguria, Anuria,
Hematuria Macroscópica, Litiasis Renal, Coluria.
5- Sistema Hemolinfopoyetico: Paciente Niega Anemia, Hematoma, Petequias, Equimosis, Adenopatías, Ostalgia.
6-Sistema Endocrinometabolico: Paciente Niega Polidipsia, Polifagia, Intolerancia Al Calor Y Frio, Diaforesis.
7-SOMA: Paciente Niega Mialgia, Artralgia, Ostalgia, Espondiloalgia o Lumbalgia.
8-Sistema Neurológico: Paciente Refiere Fiebre No Cuantificada, Cefalea Y Debilidad Generalizada.

5-Antecedentes Patológicos Familiares.

Padre 68 años de edad (vivo) HTA controlado con Enalapril 10mg, ocupación albañil, Madre 62 años de edad (viva)
DM tipo II controlada con Metformina 500mg, ocupación oficios del hogar, Hermanos (aparentemente sanos)

6-Antecedentes Patológicos Personales (Todo Lo Positivo Del Paciente Y Fusionado)

Paciente De 40 Años De Edad, Quien Padece Litiasis Vesicular, Ocupación Chef/Cocinero, Alérgico A Las Picaduras
De Insectos (Urticaria), Hospitalizado Hace 5 Años Por Una IRB Tipo Neumonía Adquirida En La Comunidad
(NAC), Por El Servicio De Neumología , Hospital General Del Sur, Tratado S/C, Varicela A Los 8 Años Tratado S/C,
Dengue Clásico A Los 25 Años Tratado S/C, Covid 19 Hace 2 Años Tratado S/C, Con Vacunas Anti Covid 19 (III)
Dosis, Toxoide Tetánico , Anti Hepatitis B ( No Documentados ) , Herniorrafia Hace 14 Años Realizado Por El
Hospital Noriega Trigo En Una Jornada Quirúrgica S/C , Masca Chimón De 2 A 3 Frasco En 24 Horas , Café 2
Tazas En 24 Horas , Alcohol En Ocasiones O Tragos Sociales, Con Sueños Tranquilos , Niega Traumatismo O
Accidentes Y Transfusiones Sanguíneas .

7-Historia Psicosocial (Pesquisa De Factores Psicosociales, Condiciones De Vida, De Riesgo Quirúrgico)

Paciente Casado Quien Vive En Familia Con Su Esposa Y 3 Hijos Productos De Su Matrimonio, Familia Mediana,
Nuclear, Bigeneracional, Quien Se Encuentra En La Etapa De Extensión Del Ciclo Vital, Con Crisis Normativas Y
Para Normativas Propias De Las Familias, Casa De Material De Construcción, Conformada Por 3 Cuartos, 1 Cocina
,1 Sala, 1 Comedor, 2 Baños , Pozo Séptico ,sin hacinamiento con un resultado de 1.6 al aplicar la fórmula que es el
número de habitantes de la casa entre el número de habitaciones existentes valor normal hasta ( 2.4) , que cuentan
Con Los Servicios Básicos De Gas Por Tuberías, Agua Por Bomba Cinterna , Luz De Forma Irregular , Aseo Urbano
De Forma Irregular , Alimentación Adecuada Con Las Tres Principales ( Desayuno , Almuerzo Y Cena ) , Con
Ocupación Chef/Cocinero , con Un Percapital Familiar De 150 Dólares Mensuales , Con Drenaje De Los Desechos
Líquidos A Través De La Red De Cloacas , Desechos Sólidos Almacenados En Bolsas De Basura , Con Presencia De
Vectores ( Mosca , Zancudos , Cucarachas ) , Animales Doméstico Como 1 Gato , 1 Perro , 2 Conejos Y 2 Loros , con
riesgo quirúrgico según grupo Dispensarial ,edad , sexo , comorbilidades y espacio geográfico o residencia.
B-RAZONAMIENTO CLÍNICO

1-Agrupación De Síntomas Y Signos.

- Dolor Abdominal - Taquicardia 125 L/Min

- Nauseas - Hipotensión Arterial 90/40 Mmhg
- Vómitos - Taquifigmia 140 P/ Min
- Fiebre No Cuantificada Con Escalofríos - Palidez Cutáneo Mucosas Moderada
- Pirosis - Dolor A La Palpación Superficial Y Profunda De Forma Difusa Mas
- Flatulencia Acentuado En Región De Hipocondrio Derecho
- Distención Abdominal - Con Signo De Murphy Positiva Y Signo De Reacción Peritoneal
- Cafelea - Con Ruidos Hidroaereos Aumentados O Positivos
- Palidez - Timpanismo A La Percusión Y matidez En La Región De
- Hiporexia Hipocondrio Derecho
- Debilidad Generalizada - Temperatura Corporal 37.8 C
- Glucometria 55 Mg /Dl - pliegue cutánea abdominal enlentecido

2- Resumen Síndromico (Fundamentación)

Gran Síndrome:

1. Síndrome Peritoneal Agudo (Colecistitis Aguda)

Síndromes Derivados De Los Síntomas Y Signo De La Enfermedad

1- Síndrome Doloroso Abdominal Agudo (Dolor Abdominal)

2- Síndrome Emético Agudo (Náuseas Y Vómitos)
3- Síndrome Febril Agudo (Fiebre)
4- Síndrome Sensitivo O Cefalálgico Agudo (Dolor De Cabeza)
5- Síndrome Asténico Agudo (Hiporexia Y Debilidad)
6- Síndrome Dispéptico Agudo (Pirosis, Flatulencia Y Distención Abdominal)
7- Síndrome Hipoglicemico Agudo (Glucometria 55 Mg / Dl)
8- Síndrome De Hipotensión Arterial Aguda (90/40 Mmhg)
9- Síndrome De Deshidratación Aguda (Palidez Cutáneo Mucosa, Taquicardia, Taquifigmia, Pliegue Cutáneo
Abdominal Enlentecido)
3-Diagnosticos Nosológicos O Presuntivos O Positivos.

- Colecistitis Aguda
- Abdomen Agudo Quirúrgico Inflamatorio
- Litiasis Vesicular
4- Diagnóstico Diferencial (Lo Mínimo 5 Con Su Fundamentación)

1- Apendicitis Aguda
2- Hepatitis Viral Aguda
3- Ulcera Gastroduodenal
4- Parasitismo Intestinal (Giardiasis, Ascariasis, Amebiasis)
5- Neumonía De Base Del Pulmón Derecho Complicado Con Pleuresía
6- Pancreatitis Aguda
7- LOE Hepático
5-Exámenes Complementarios (Interpretación De Cada Examen Solicitado)

- Hematología Completa / Hemograma Completo (Leucocitosis Que Varían De 12000 A 15000 Con
Predominio De Neutrófilos, Cuando Estos Valores Superan Los 20.000 Glóbulos Blancos Se Debe De Pensar
En Una Perforación, Colecistitis Gangrenosa O Colangitis)
- Glicemia Basal (Reacción Pancreática)
- Eritosedimentacion Globular O VSG (Suele Estar Acelerada)
- Bilirrubina Total E Indirecta (Compromiso De Via Biliar …Elevadas)
- Fosfatasa Alcalina (Elevada) Compromiso De Via Biliar
- Amilasa Sérica (Aumentada) Reacción Pancreática
- Eco Hepato-Biliar O Abdominal (Engrosamiento De La Pared Vesicular, Por El Edema En La Zona
Subserosa, Que Pueden Variar De 4 Mm A 10 Mm O Más, Distensión De La Vesícula Por La Impactacion De
Un Cálculo O Múltiples En El Conducto Cístico, Cambios Morfológicos Al Dilatarse La Vesícula, Cálculos
Impactados En El Bacinete O En El Conducto Cístico, Signo De Murphy Ecográfico Por La Presencia De
Dolor Cuando Se Palpa La Vesícula Con El Traductor Ecográfico
- Radiografía (X) Simple De Abdomen AP (Se Visualiza Una Opacidad En H/D Y Flanco O La Presencia De
Cálculos Sobre Todo Si Son Cálcicos O Aire En La Pared Vesicular O En Su Interior O Signo De Simón En
La Colecistitis Gangrenosa)
- TAC Simple Abdominal
- Colangiografia Radioisotopica

6-Tratamiento No Farmacológico O Medidas Generales.

- Dieta Absoluta
- Permeabilización O Canalización De 2 De Vías Periféricas
- Colocación de Sonda Nasogástrica (si vómitos persistentes o peritonitis)
- Control De Signos Vitales Por Turno Y Anotar
- Interconsulta O Referencia Al Servicio De Cirugía General
- Avisar Eventualidad

7-Tratamiento Farmacológico O Medicamentoso.

- Fluidoterapia O Hidratación Parenteral: (Para Mantener El Equilibrio Hidrosalino)

S/F Al 0.9% O Ringel Lactato O Alternado 500 cc EV C/ 6 horas en 24 horas
- Omeprazol 1 amp 40mg diluida y pasar EV cada 8 horas
- Ondansetron 1 amp 8 mg diluida pasar EV SOS vómitos
- Ketoprofeno 1 amp 100 mg diluida y pasar EV cada 8 horas SOS Dolor abdominal (si alergia a la Buscapina)
- Buscapina Compuesta 1 amp diluida y pasar EV cada 8 horas SOS dolor abdominal Fuerte
- ATB: Con Fluoquinolonas o Quinolonas / Imidazoles (Ciprofloxacina Mas Metronidazol) Si Alergia…
(inhibidores de la betalactamasa /Aminoglucosidos). Ampicilina/Sulbactan Sódico Más Gentamicina
(profilaxis)
8-Conducta Clínica O Quirúrgica A Seguir Según Situación

- Colecistectomía Laparoscópica O Convencional

- ATB Intrahospitalario o Ambulatorio
9-Tratamiento Rehabilitator.

- Repooso Post Operatorio Durante 4 A 6 Semanas

- Cuidados Post Operatorio (Dieta, Curas Diarias Y Reconsultas Con El Especialista)
- Apoyo Psicosocial Por Parte De Sus Familiares (Por Depresión Post Quirúrgica)
- Realizar Actividad Física Aeróbicas (Caminar, Correr, Montar La Bici) A Partir De La 3 A 4 Semanas
- Fisioterapia Respiratoria (Recuperación De La Función Pulmonar)