Está en la página 1de 27

TEMA: ENFERMEDAD CELIACA

PROFESORA: NANCY JOAQUINA ROJAS MORAN


CURSO: HISTOLOGIA GENERAL
CICLO: 2018-I
HORARIO: VIERNES 19:00 – 20:30 PM
INTEGRANTES: - CRISTOBAL VICTORIO ANGELLO
-HERMAN ESCATE HEIDY
-ZUMAETA ALEJANDRO

LIMA-PERU
ÍNDICE

I. INTRODUCCION… ................................................................................. 2

II. TIPOS DE ENFERMEDAD CELIACA… ................................................. 3

III. ESTUDIO HISTOPATOLOGICO…........................................................ .5

IV. PRUEBAS DE DIAGNOSTICO………………………………………………6

V. CASCADA METODO DE DIAGNOSTICO


………………………………………………………………………..…………8

VI. DESCRIPCION HISTOLOGICA…………………………………………….9

VII. DIAGNOSTICO………………………………………………………………11

VIII. TRATAMIENTO… ........................................................................... ..….12

IX. CONCLUSIONES…………………………………………………………….14

X. BIBLIOGRAFIA……………………………………………………………….15

XI. ANEXOS………………………………………………………………………16
Introducción
La enfermedad celíaca (EC) consiste en una intolerancia a las proteínas del gluten (gliadinas,
secalinas, hordeínas y, posiblemente, aveninas) que cursa con una atrofia severa de la mucosa
del intestino delgado superior (Figura 1). Como consecuencia, se establece un defecto de
utilización de nutrientes (principios inmediatos, sales y vitaminas) a nivel del tracto digestivo,
cuya repercusión clínica y funcional va a estar en dependencia de la edad y la situación
fisiopatológica del paciente. Esta intolerancia es de carácter permanente, se mantiene a lo
largo de toda la vida y se presenta en sujetos genéticamente predispuestos a padecerla.

(Figura 1)

El proceso de absorción de nutrientes se produce principalmente y con una extraordinaria


eficacia a través de las paredes del intestino delgado, donde se absorbe la mayor parte del
agua, alcohol, azúcares, minerales y vitaminas hidrosolubles, así como los productos de
digestión de proteínas, grasas e hidratos de carbono. Las vitaminas liposolubles se absorben
junto con los ácidos grasos. La absorción puede disminuir notablemente si se ingieren
sustancias que aceleran la velocidad de tránsito intestinal, como la fibra dietética ingerida en
grandes cantidades y los laxantes. Igualmente, la fibra y el ácido fítico pueden reducir la
absorción de algunos minerales, como el hierro o el zinc.

La EC puede mantenerse clínicamente silente e incluso en situación de latencia con mucosa


intestinal inicialmente normal consumiendo gluten en algunos sujetos genéticamente
predispuestos. La malignización es la complicación potencial más grave y viene determinada
por la presencia mantenida de gluten en la dieta, incluso en pequeñas cantidades. Por tanto,
una dieta estricta sin gluten constituye la piedra angular del tratamiento de la EC y debe ser
recomendada durante toda la vida, tanto a los enfermos sintomáticos como a los
asintomáticos.
Tipos de Enfermedad Celiaca
La enfermedad produce una lesión severa de la mucosa del intestino (Figura 2), cuyas
manifestaciones clínicas pueden ser variadas. Se considera permanente y sólo afecta a sujetos
predispuestos genéticamente.

A B

(Figura 2) A: Vellosidades intestinales atrofiadas. B: Vellosidades intestinales normales.


h Coloración hematoxilina-eosina.

Junto a la evidente heterogeneidad clínica de la EC se ha postulado la existencia de diversos


subgrupos de pacientes, con distintas características genéticas e inmunológicas, con diferente
forma de herencia. Las distintas formas de manifestación de la enfermedad quedan
representadas por este esquema en forma de iceberg. No debemos pensar en la EC sólo
cuando aparecen los síntomas clásicos o digestivos de la enfermedad la punta del iceberg
(Figura 3) sino que se deben conocer los síntomas no clásicos que hoy en día constituyen la
forma más frecuente de manifestación.

(Figura 3)
Enfermedad Celiaca clásica

Característicamente la EC se manifiesta durante la infancia y antes de la edad escolar. Las


formas clásicas suelen aparecer a los meses de la introducción del gluten en la dieta.

El niño comienza con un síndrome de malabsorción que le produce diarrea, estorrea,


distención abdominal, flatulencia y meteorismo. Como consecuencia de este síndrome
malabsortivo se produce pérdida de peso, hipokaliemia, desnutrición, apatía y atrofia
muscular. En niños más mayores en los que se observe un retraso en el crecimiento, en la
maduración sexual, anemia ferropénica o alteraciones neurológicas no aclaradas se debe
investigar la EC.

En la edad adulta uno de los síntomas más frecuentes de presentación es la anemia


ferropénica de tal forma que debe ser una de las enfermedades a descartar en el estudio de
esta entidad.

En la mujer, la infertilidad, retraso en el crecimiento del feto intrauterino y los abortos de


repetición se han mostrado relacionados con la EC.

Enfermedad Celiaca no clásica (silente)

Este modo de actuar de la enfermedad se ha mostrado más claramente en los familiares de


primer grado, que pueden permanecer asintomáticos durante muchos años. De ahí que sea
importante el diagnóstico y el screening de los familiares de primer grado de pacientes
celíacos. Otros grupos en los que es obligatorio hacer screening de la enfermedad son:
pacientes con diabetes mellitus tipo 1, enfermedades autoinmunes tiroideas y hepáticas,
conectivopatías (como el síndrome de Sjögren), los síndromes de Down y de Turner y en el
déficit selectivo de IgA. En ocasiones, cuando la enfermedad celíaca se asocia a otros procesos
de base autoinmune o no, la sintomatología clínica por la que el paciente consulta
corresponde a estas enfermedades asociadas, sin manifestaciones digestivas aparentes. Estos
pacientes tienen serología positiva para la EC y un aumento de los linfocitos intraepiteliales en
la biopsia intestinal. En los familiares de primer grado que además sean HLA-DQ2 la
probabilidad de progresión a enfermedad activa se sitúa entre un 6-20%.

Enfermedad Celiaca no clásica (latente)

Son aquellos individuos sintomáticos o no, que tienen biopsia normal mientras toman gluten,
pero que en otro periodo anterior o posterior presentan biopsia positiva que se hace negativa
con la retirada del gluten de la dieta. Dos grupos principalmente dentro de esta forma:

 Adultos recuperados de EC en infancia.


 Personas con biopsia normal con dieta normal y con desarrollo posterior de síntomas.

Tanto las formas silentes como las latentes constituyen hoy en día los grupos de mayor
investigación. No se conoce todavía con exactitud la evolución de estos pacientes y si por
tanto, es eficaz o no, restringir la dieta a sujetos que en muchos casos están asintomáticos.
Estudio histopatológico
El estudio histopatológico de la biopsia intestinal en la Enfermedad Celíaca (EC) persigue la
identificación de cambios estructurales y alteraciones citológicas que, en un adecuado
contexto clínico y serológico, lleven al diagnóstico de la enfermedad y a la instauración de una
dieta libre de glutem. El patólogo no hace el diagnóstico de EC, sino que identifica cambios
histológicos propios de la enfermedad.

Otros rasgos histológicos de la EC, entre ellos: las características morfológicas de las mitosis
presentes en la mucosa, la presencia de vacuolas lipídicas intracitoplásmicas («quilomicrones»)
de los enterocitos, la metaplasia gástrica, el número de mitosis en las criptas o la hiperplasia
de células endocrinas.

Una vez identificados estos cambios histopatológicos, el patólogo debe señalar en su informe
el tipo histológico al que corresponden, según la clasificación de Marsh (Figura 4). Ésta
reconoce para la EC un amplio espectro de cambios posibles en la mucosa intestinal que van
desde una mucosa normal a otra hipoplásica, según lo siguiente:

 Tipo 0 Mucosa normal.


 Tipo 1 Lesión infiltrativa: aumento de linfocitos intraepiteliales.
 Tipo 2 Lesión hiperplásica: tipo 1 + elongación de criptas.
 Tipo 3 Lesión destructiva: tipo 2 + atrofia vellositaria. (3a atrofia vellositaria parcial. 3b
atrofia vellositaria subtotal).
 Tipo 4 Lesión hipoplásica: atrofia total + hipoplasia de criptas.

(Figura 4)
Pruebas de Diagnóstico:
Esta basando en 4 factores:

 Historia clínica:

Presencia de alguna enfermedad que pueda presentar las mismas características y


sintomatologías que EC y puedan estar generando los efectos colaterales, como podría ser la
diabetes mellitus tipo 1, Tiroiditis autoinmune, Miocardiopatía idiopática dilatada, Miocarditis
autoinmune, Síndrome de Sjögren, Lupus eritematoso sistémico, Hepatitis autoinmune,
Colangitis autoinmune, Psoriasis; además de las descripción de su dieta alimenticia.

 Evaluación nutricional:

Se realiza un hemograma completo, ferritina, ac. fólico, vitamina B12, vitamina D y calcio, para
observar los niveles de posible ingesta de gluten (complemento de la historia clínica).

 Serología:

Es el análisis de los anticuerpos relacionados con la celiaquía.

El primero es el anticuerpo antigliadina y este está relacionado con la gliadina que es un


componente del gluten, si por algún caso sale negativo no descarta en totalidad la presencia
de esta enfermedad.

Los anticuerpos frente péptidos desaminados de gliadino es el más recomendado para niños
menores de 3 años, pero no tanto para adultos.

Anticuerpos ati-transglutaminasa, es el más empleado clínicamente y de mayor valor de


diagnóstico.

Anticuerpo anti-endomisio, es el menos utilizado ya que es el más caro y no es tan certero


como la transglutaminasa.

Los anticuerpos pueden resultar negativos y sin embargo, ante una clínica susceptible de
celiaquía, el especialista debería seguir estudiando al paciente y realizando más pruebas de
diagnóstico de la celiaquía

 Evaluación Genética:

La celiaquía requiere de una predisposición genética para poder desarrollarse, por la presencia
de los genes del sistema HLA, los cuales son el DQ2 que está presente en el 90% de los
pacientes que padecen celiaquía, el DQ8 que presentan solo el 5% y el Half DQ2.

Los factores genéticos no están totalmente descubiertos y así salga positivo alguno de ellos, no
diagnostica certeramente la enfermedad, ya que solo brinda la probabilidad de desarrollo de la
patología.

 Endoscopía:

Para su diagnóstico se deben observar algunas alteraciones como la perdida de pliegues


mucosos, un patrón en mosaico, pliegues festoneados, nodularidad, fisuras y prominencias de
la vasculatura submucosa, teniendo en cuanta que la sensibilidad a estos hallazgos es próxima
a un 60%, la magnificación y cromo endoscopía ayuda a diferenciar el lugar atrofiado para la
biopsia.
La endoscopia digestiva alta es el examen de primera elección y prioridad por la posibilidad de
tomar biopsias y su nivel de accesibilidad, presenta un video cápsula que permite describir las
atrofias, estenosis, erosiones, etc.

 Biopsia:

Se realiza posterior a una serología positiva o genética compatible, sin embargo, también se
puede realizar si se presentan altas sospechas y herencia.

Tiene como finalidad determinar precisamente si hay celiaquía y el grado de la lesión


intestinal, basándose en la clasificación de Marsh, la cual es una clasificación anátomo-
patológica de las biopsias duodenales.

(Tabla 1)

Clasificación de Marsh del daño del intestino delgado, inducido por el gluten (Tabla 2).

(Tabla 2)
Cascada de Método de Diagnóstico

(Diagrama 1)
Algoritmo diagnóstico de enfermedad celíaca. Por serología se entiende IgA anti transglutainasa
tisular, anti endomisio o anti péptido gliadina desaminado en casos con niveles de IgA sérica
normales, o IgG anti transglutaminasa tisular o anti péptido gliadina deaminado en casos con déficit
de IgA. Adaptado de referencia.
Descripción Histológica
Tomando en cuenta que presenta la patología y al revisar la historia clínica y la evaluación
nutricional, y presenta una dieta con presencia de gluten, se observa histológicamente al
microscopio de luz:

- Vellosidades truncadas o atrofiadas

- Infiltraciones de mononucleares en la lmaina propia.

- Cambios epiteliales.

- Anomalías estructurales en las células epiteliales.

- Incremento notable de linfocitos intraepiteliales, aproximadamente más de 25 a 40


linfocitos por cada 100 células epiteliales

- Presencia de hiperplasia de criptas y la atrofia de las vellosidades intestinales

Sin embargo, las alteraciones histológicas mencionadas no son específicamente de la


enfermedad celiaca, por lo que debe tomarse en cuenta el diagnóstico diferencial.

Atrofia Total de las Vellosidades

(Figura 5)

Linfocitos Intraepiteliales > 40 por 100


eritrocitos.

(Figura 6)
Hiperplasia Elevada de las Criptas

(Figura 7)

Para determinar la gravedad y la extensión del daño histológico, debe tomarse en cuenta las
manifestaciones clínicas.

- Deben tomarse al menos 4 muestras de biopsia, 3 de la segunda parte del duodeno,


distalmente a la papila y el último del bulbo duodenal, para un correcto diagnóstico e
identificación de la localización de las lesiones (duodeno, yeyuno alto, gástrica, rectal,
etc.).

- Si la muestra histológica sale negativa, debe hacerse otro muestreo si el paciente


presenta disposición de anticuerpos positivos.

- Debe tomarse en cuenta que en la papila de Vater, en la parte proximal del duodeno,
puede tener alteraciones, como estiramiento de las vellosidades, ocasionados por las
glándulas de Burnner de la submucosa, lo cual puede interpretarse como una mucosa
plana.

Pautas para un Diagnóstico Histológico más Certero

El examen histológico no siempre brinda el diagnóstico adecuado de la enfermedad celiaca,


por lo que requiere ciertos factores relacionados con el número de muestras, la calidad. El
proceso, etc.

Ya que el diagnóstico tiene un aspecto semi-subjetivo, es imprescindible tener conocimientos


de la experiencia del patólogo y la literatura de la muestra.

 Número de biopsias obtenidas


 Calidad de la muestra
 Manipulación de la muestra
 Daño de la mucosa en parches
 Diferentes grados de lesión
 Interpretación histológica subjetiva
Diagnostico
El diagnóstico de EC se basa en la historia clínica, serología y endoscopía con biopsia de
duodeno, esta última con un rol confirmatorio de la enfermedad. El estudio de HLA se
considera solo para situaciones de dificultad diagnóstica.

Existen otras entidades que deben diferenciarse de la EC como la sensibilidad al gluten no


celiaca y la alergia al trigo. En éstas hay síntomas digestivos y extraintestinales similares a los
de la EC pero sin los marcadores serológicos, la biopsia ni la base genética que la caracterizan.
La sensibilidad al gluten de origen no celíaco se refiere a aquellos pacientes que desarrollan
síntomas en relación a la ingesta de cereales que contiene gluten y que luego mejoran a
suspender el gluten de la dieta, sin cumplir criterios de EC. La alergia al trigo es una
hipersensibilidad tipo I mediada por Inmunoglobulina E, que se puede medir en sangre.

Test serológicos. Los anticuerpos anti-endomisio (EMA) y anti-transglutaminasa tisular (Ttga)


son las dos pruebas que se usan actualmente para el diagnóstico de EC, y han reemplazado los
antes usados anticuerpos anti-gliadina, de peor rendimiento. El EMA tiene una especificidad de
99%, con una sensibilidad variable.

El Ttga basado en IgA (Ttga-IgA) es el test de primera elección para el diagnóstico de EC según
las guías actuales del American College of Gastroenterology, con una sensibilidad y
especificidad cercanas al 98%. Sin embargo, por el déficit de inmunoglobulina A que se
describe en el 2-3% de los pacientes con EC se recomienda testear con Ttga-IgG y/o IgG anti-
péptido gliadina deaminado (DGP) en los pacientes deficitarios de esta inmunoglobulina. El
Ttga-IgG tiene un bajo rendimiento en pacientes con niveles normales de IgA pero una
especificidad y sensibilidad de 95% en pacientes con deficiencia de ésta, de manera que su uso
se justifica solo en presencia de esta condición. Los anticuerpos anti-DGP –que es el marcador
serológico más nuevo- no han demostrado tener un rendimiento mayor que el Ttga-IgA, y su
uso está justificado en pacientes pediátricos menores de dos años (en combinación con Ttga-
IgA) y en pacientes con déficit de IgA.

Por la agregación familiar descrita se sugiere que los familiares de pacientes con EC sean
estudiados dirigidamente con serología, ya sea que presenten o no síntomas compatibles con
la enfermedad. Se ha visto que aquellos familiares que se consideraban asintomáticos mejoran
algunas molestias para las cuales no tenían explicación luego de instaurar una dieta libre de
gluten. Los familiares sintomáticos con serología negativa deberían estudiarse con biopsia
duodenal.

En otro grupo de riesgo como los pacientes diabéticos tipo 1 se recomienda la búsqueda de EC
con serología cada uno o dos años en niños y la toma de biopsias de duodeno en adultos que
se sometan a endoscopia digestiva alta por cualquier causa. Aun así, el screening en pacientes
diabéticos tipo 1 asintomáticos es controversial. No se recomienda el screening de EC en las
otras patologías autoinmune asociadas a menos que presenten síntomas que sugieran la
enfermedad.
Existe una tendencia en algunas personas a seguir una dieta libre de gluten sin tener el
diagnóstico de EC. Este grupo de pacientes puede presentar serología negativa de manera que
en caso de sospecha de EC debe recurrirse a estudio de HLA –que prácticamente descarta la
enfermedad en caso de no ser DQ2 o DQ8- y eventualmente biopsia duodenal luego de una
prueba de dieta con gluten.

Evaluación endoscópica. Se describen varias característica endoscópicas en EC tales como la


pérdida de pliegues mucosos, patrón en mosaico, pliegues festoneados, odularidad, fisuras y
prominencia de la vasculatura submucosa (Figura 2). Su sensibilidad por endoscopía digestiva
alta es cercana al 60% y su especificidad 95-100%. Algunas técnicas como la visión bajo
inmersión en agua, magnificación y cromoendoscopía pueden ayudar a identificar mejor las
zonas de atrofia para dirigir las biopsias. Debido a la naturaleza en parche de las lesiones, se
recomienda la toma de múltiples biopsias endoscópicas de duodeno: 1 o 2 en bulbo (posición
horaria 9 y/o 12 horas, que es donde se ha demostrado mejor rendimiento diagnóstico) y al
menos 4 de duodeno post-bulbar. Es relevante la toma de biopsias de bulbo pues aumenta en
18% el rendimiento diagnóstico comparado a la toma de biopsias limitadas a la segunda
porción duodenal.

Debido a la baja sensibilidad de los hallazgos descritos, ante la sospecha clínica de EC con
duodeno de aspecto normal a la endoscopía se recomienda de igual manera la toma de
biopsias.

La cápsula endoscópica es un método de uso reciente y útil para evaluar la mucosa del
intestino delgado. Se describen sensibilidades sobre 70% para detectar atrofia en EC. Se ha
comparado la sensibilidad diagnóstica para EC de la endoscopía digestiva alta versus la cápsula
endoscópica, siendo claramente superior la última (55% vs 92%), con 100% de especificidad de
los hallazgos en ambos métodos. La cápsula endoscópica es de utilidad también en la EC que
no responde a tratamiento, logrando describir estenosis, erosiones, ulceras y lesiones
neoplásicas, aparte de los hallazgos propios de la atrofia. Se debe considerar la posibilidad de
retención de la cápsula en pacientes con estenosis.

La enteroscopia también se ha descrito como un método suplementario en la evaluación de la


EC particularmente cuando la sospecha por clínica y serología es elevada pero la biopsia
duodenal es negativa –situación que es poco frecuente pero existe-, y también en EC
refractaria cuando se sospecha alguna complicación como neoplasias de intestino delgado.
Este método permite la toma de biopsias de la tercera y cuarta porción duodenal y de yeyuno
para confirmar el diagnóstico.

Histología. El diagnóstico de EC siempre debe ser confirmado por biopsia, independiente del
estado serológico. Las características histológicas típicas son el incremento de linfocitos
intraepiteliales (LIE) (>25 o 40 por cada 100 células epiteliales, dependiendo de la
clasificación), la hiperplasia de criptas y los distintos grados de atrofia vellositaria (Figura 3).
Las características recién descritas son típicas, pero no específicas de EC; en la tabla 3 se
muestra el diagnóstico diferencial de atrofia vellositaria de duodeno.
La clásica clasificación de Marsh fue reemplazada el año 1999 por Oberhuber proponiendo una
mejor estandarización con 6 tipos. El 2007 se publicó una nueva clasificación por Corazza, más
simple, con solo tres categorías y con una reproducibilidad inter-observador significativamente
superior a la de la clasificación modificada de Marsh. En la Tabla 4 se muestran las
clasificaciones de Marsh, Marsh modificada (Oberhuber) y de Corazza. Si bien, no existen
sugerencias formales sobre cuál de las clasificaciones usar, la de Corazza parece ser más
recomendable dada su simpleza y mejor reproducibilidad.

Repetir las biopsias de duodeno luego de terapia libre de gluten puede ser útil para dar mayor
fundamento al diagnóstico y chequear la adherencia a la terapia, pero no es necesario para el
diagnóstico siempre y cuando las características de la biopsia inicial sean típicas y el paciente
haya presentado una respuesta clínica adecuada a la dieta libre de gluten. También puede ser
de utilidad un nuevo set de biopsias post- tratamiento en los casos en que se ha sospechado
EC con serología negativa. En niños está bien estudiado que la repetición de la biopsia post-
tratamiento no mejora el rendimiento diagnostico e incluso se ha propuesto recientemente
un método de diagnóstico de tres criterios (síntomas, serología y tipificación HLA) sin
necesidad de biopsia.

El incremento de LIE (>25 LIE por cada 100 enterocitos), conocido como duodenosis linfocítica,
puede encontrarse en el 5.4% de la población. La mayoría de estos casos no corresponde a EC
(16%) y puede obedecer a otras causas como infección por Helicobacter pylori, fármacos (anti-
inflamatorios no esteroidales, aspirina), sobrecrecimiento bacteriano intestinal, enfermedades
autoinmunes, enfermedad inflamatoria intestinal, colitis microscópica, entre otras; además en
un tercio de los pacientes no se identifica la causa. Por lo tanto, pacientes que solo presentan
incremento de LIE en la biopsia (correspondiente a Marsh 1) no deben considerarse como
celíacos hasta estudiar la causa, evitando así el sobrediagnóstico de EC.

Los niveles de anticuerpos son capaces de predecir la presencia de atrofia vellositaria y se ha


demostrado que niveles de Ttga-IgA sobre 100 U/ml o sobre 10 veces el límite superior del
rango normal tienen una especificidad de 100% en niños y adultos para histología Marsh 2 o 3.
De todas maneras, no hay existe consenso sobre un valor de corte que permita obviar la
biopsia de intestino delgado para confirmar el diagnóstico de EC.

Rol de la tipificación de HLA. En población caucásica prácticamente la totalidad de los


pacientes con EC poseen los heterodímeros HLA-DQ2 (95%) o HLA-DQ8 (5%), sin embargo
cerca del 30% de la población general de raza blanca es portadora de HLA-DQ2. Por lo tanto,
ser portador de otro heterodímero distinto a los anteriores descarta al enfermedad en un
>99%. Sin embargo, datos recientes en población chilena reportan frecuencias distintas a las
descritas, con portación de al menos un alelo HLA-DQ2 en 82%, HLA-DQ7 en 43% y HLA-DQ8
en 31% de los 51 casos analizados. Su uso no tiene utilidad en el diagnóstico habitual de la EC y
se reserva para descartar la enfermedad en casos con biopsia intestinal no concluyente o en
aquellos que ya están en dieta libre de gluten y por tanto la serología puede ser negativa.
También puede ser de utilidad para descartar la enfermedad en los pacientes con síndrome de
Down que tienen una prevalencia de EC muy elevada de 10%.
Diagnóstico en pacientes en dieta libre de gluten. Existe una tendencia en algunas personas a
iniciar una dieta libre de gluten buscando algún tipo de beneficio para su salud, sin tener el
diagnóstico de EC. Como la serología se hace negativa con esta dieta solo es útil solicitarla si la
dieta lleva menos de un mes de inicio. Si resultase negativa puede descartarse la enfermedad
con estudio de HLA si fuese negativo para los heterodímeros DQ2 o DQ8. En caso de estudio
HLA positivo debe ofrecerse una prueba de dieta con gluten de 3g al día por 2-8 semanas para
luego re- estudiar con serología y eventualmente biopsias. Luego de dos semanas de dieta con
gluten el 75% de los potenciales celiacos tiene serología positiva y el 68% presenta histología
Marsh III, lo que podría aumentar si se prolonga la dieta a 8 semanas. Incluso, la serología
puede recién hacerse positiva luego de algunas semanas de haber finalizado la prueba de dieta
con gluten, de manera que si la serología persiste negativa al finalizar la prueba se recomienda
repetirla 2-6 semanas después.

En las Figuras 4 y 5 se muestra un esquema de flujo diagnóstico para EC y otro de diagnóstico


en pacientes que están en dieta libre de gluten por otro motivo, respectivamente.

EVALUACIÓN NUTRICIONAL EN EL PACIENTE CON EC

Se describe que los pacientes con EC no tratada presentan frecuentemente déficit de


micronutrientes, entre ellos, fierro (32%), ácido fólico (35-49%), vitamina B12 (10.5%),
vitamina B6, vitamina D, cobre (6-33%), zinc (20-31%) y carnitina. La prevalencia de
osteoporosis en pacientes con EC puede ser hasta 28% en la columna y 15% en la cadera.

Se recomienda chequear al momento del diagnóstico al menos con hemograma, ferritina,


ácido fólico, vitamina B12, vitamina D y calcio, además de la evaluación por nutricionista para
detectar potenciales deficiencias nutricionales. También se recomienda realizar una
densitometría ósea en adultos al momento del diagnóstico o luego de un año de terapia para
permitir la estabilización, especialmente si tienen algún otro factor de riesgo para osteoporosis
o en mayores de 55 años.

Tratamiento
El pilar del manejo de la EC es la dieta libre de gluten, por lo que deben evitarse el trigo,
cebada y centeno para toda la vida. Aunque la avena no está relacionada con los otros cereales
mencionados, se han descrito casos de sensibilidad cruzada en pacientes altamente sensibles.
En las cadenas de producción puede existir contacto cruzado de la avena con cereales ricos en
gluten, de manera que se aconseja la dieta libre de avena inicialmente por el primer año para
luego re-introducirla en cantidades moderadas si han desaparecido los síntomas y si se
certifica que la avena es pura y no contaminada con cereales que contengan gluten. Uno de los
problemas de eliminar la avena es la limitación que provoca en las opciones de alimentación.
Los fármacos también pueden contener trazas de gluten de manera que los pacientes deben
cerciorarse de que sean libres de éste . En el sitio web de la fundación de intolerancia al gluten
Convivir se puede encontrar una lista actualizada de medicamentos certificados libres de
gluten

Una dieta 100% libre de gluten es impracticable por la contaminación de muchos alimentos
con pequeñas cantidades de éste. Sin embargo, una revisión sistemática sugiere que un
consumo menor a 10 miligramos de gluten al día es seguro y es poco probable que cause
alteraciones histológicas significativas . Se define a un alimento como libre de gluten cuando
posee menos de 20 partículas por millón.
La dieta libre de gluten resuelve los síntomas y mejora el daño histológico en la mayoría de los
casos. Un estudio con cápsula endoscópica demostró que una dieta libre de gluten de al
menos seis meses mejoró el patrón endoscópico en 79%, se normalizó en 31% y se mantuvo
sin cambios en el 21% de los casos. Lo anterior ocurrió independientemente de la extensión
del compromiso intestinal y de la duración de la dieta. Además se observó que el patrón
endoscópico de recuperación progresa de distal hacia proximal. La recuperación histológica de
la mucosa en pacientes adultos es lenta, reportándose en 34% a los dos años, 66% a los 5 años
y 90% a los 9 años luego de iniciada la dieta libre de gluten.

La dieta libre de gluten, además, incrementa el peso corporal, mejora la densidad mineral ósea
y reduce los riesgos de infertilidad, abortos espontáneos, parto prematuro, de recién nacidos
de bajo peso, neoplasias y mortalidad.

Se recomienda que un nutricionista evalúe los casos nuevos de EC para educar y guiar la dieta
de estos pacientes y así evitar consumo de alimentos contaminados, la contaminación cruzada
en el domicilio y otros problemas asociados a la terapia como el incremento excesivo de peso
corporal.

La dieta libre de gluten no es fácil de llevar a cabo y se ha publicado que 42-91% de los
pacientes con EC no siguen estrictamente la dieta, entre otras cosas, por tener que evitar
alimentos con trazas de gluten, por el mayor costo y por ser poco apetecibles.

Debido a lo anterior se han investigado terapias farmacológicas fundamentadas en la


degradación intraluminal del gluten de manera de evitar la formación de péptidos
inmunogénicos, disminución de la permeabilidad epitelial al gluten, uso de agentes quelantes
de gluten, desensibilización al gluten, inhibición de la transglutaminasa tisular e inhibición de la
función presentadora de antígeno de HLA DQ2 o DQ8. Si bien aún no hay fármacos aprobados
para su uso habitual en EC, algunos que ya se encuentran en estudios de fases clínicas: ALV003
y AN-PEP, que son proteasas que lisan el gluten en el lumen gástrico evitando la generación de
péptidos con capacidad inmunogénica; Larazotide, que es un bloqueador del receptor de
zonulina, (proteína que desencadena la apertura de tight junctionsdel epitelio intestinal y
aumenta su permeabilidad a péptidos derivados del gluten); y Nexvax2, que es una vacuna de
uso subcutáneo que desensibiliza a los pacientes portadores de HLA-DQ2 .
Conclusiones
1- La enfermedad celíaca es una enteropatía inducida por el gluten presente en la dieta en
individuos genéticamente predispuestos.

2- Se considera que en Europa afecta a una de cada mil personas.

3- Junto a las formas floridas oligosintomáticas y monosintomáticas de EC, existen formas


silentes y latentes.

4 - En los últimos años hemos asistido a un cambio en las formas clínicas de expresión y en la
edad de aparición de la EC, probablemente en relación con factores ambientales.

5- La determinación de marcadores inmunológicos (AAG, AAR, AAE) permite seleccionar a los


pacientes a los que se debe realizar una biopsia intestinal diagnóstica.

6- Una vez que se llega al diagnóstico de EC se debe excluir el gluten de forma estricta y de por
vida.

7- El paciente y la familia deben tener un conocimiento completo respecto a la enfermedad y


conocer cómo deben aplicar la dieta. En este sentido, las asociaciones de celíacos juegan un
papel fundamental.

8- Diagnostico se hace a partir de la clinica, la serologia, los hallazgos histologicos y las pruebas
genéticas.
Bibliografia
1. Green PH, Cellier C. Celiac Disease. N Eng J Med 2007;357(17):1731-43.
2. Ferguson, A.; Arranz, E. y Mahony, S.O.: Clinical and pathological spectrum of coeliac
disease: active, silent, latent, potential. Gut 1993; 34:150-151.
3. Farrell R, Kelly C. Diagnosis of celiac sprue. Am J Gastroenterol 2002; 96:3237-46.
4. Rostom A, Murray JA, Kagnoff MF. American Gastroenterological Association (AGA)
Institute technical review on the diagnosis and management of celiac disease.
Gastroenterology 2006;131(6):1981-2002.
5. Polanco I, Román E. Marcadores serológicos en la Enfermedad Celíaca. An Pediatr
Contin 2006;4(3):176-9.
6. Farrel RF, Nelly CP. Celiac sprue. NEJM 2002; 346: 180-188.
7. Mulder C, Cellier C. Coeliac disease. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2005; 19: 313-
486.
8. Fasano A, Catassi C. Current approaches to diagnosis and treatment of celiac disease:
an evolving spectrum.
9. Gastroenterology 2001; 120: 636-651. Aguancha I, Valera JM, Hurtado C, y cols.
Hepatitis crónica por virus C y enfermedad celiaca: una asociación infrecuente.
Gastroenterol Hepatol 2004; 27: 408-410.
10. Schuppan D, Dieterich W. Pathogenesis, epidemiology, and clinical manifestations of
celiac disease in adults. UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2009.
11. Viola L, Lugli L, Melegari A, Marotti E, Amarri S, Balli F. Antitransglutaminase
enzyme-linked immune-adsorbed assay in coeliac disease diagnosis: evaluation
of a diagnostic algorithm. Pediatr Med Chir 2004;26:126-31.
12. Oxentenko A, Murray J. Celiac Disease: Ten Things That Every
Gastroenterologist Should Know. Clin Gastroenterol Hepatol 2014, en prensa.
doi: 10.1016/j.cgh.2014.07.024
13.
Anexos

Muestras histológicas vistas desde microscopio óptico con tinción A: Tricromico de Masson B:
Hematoxilina-eosina.

Comparación de dos muestras en las cuales se puede apreciar las vellosidades intestinales
atrofiadas a causa de la enfermedad Celiaca y la otra vellosidad normal.
Grafico en el cual podemos clasificar los diferentes tipos de enfermedad celiaca, los cuales son:
La (EC) clasica, (EC) silente y (EC) latente.

En este grafico comparativo, observamos los diferentes tipos para la EC un amplio espectro de
cambios posibles en la mucosa intestinal que van desde una mucosa normal a otra hipoplásica.
Esta tabla tiene como finalidad determinar precisamente si hay celiaquía y el grado de la lesión
intestinal, basándose en la clasificación de Marsh, la cual es una clasificación anátomo-
patológica de las biopsias duodenales.

Clasificación de Marsh del daño del intestino delgado, inducido por el gluten (Tabla 2).
(Diagrama 2)
(Diagrama 3)