Notas de Consulta Externa 1/ HOJA No.

de

2/ UNIDAD MÉDICA: 3/ EXPEDIENTE:

C.S ZANJA VIEJA 133

H4/ NOMBRE DEL PACIENTE (APELLIDO PATERNO, APELLIDO MATERNO 5/ EDAD: 6/ GÉNERO:
50 AÑOS MASCULINO FEMENINO x
DIONICIO ALBINO IGNACIA YOLANDA
7/ SIGNOS VITALES
T/A TEMP FREC. C. FREC R. PESO TALLA
120/80 36.4 67 19 54.500 KG 1.49 m

8/ FECHA Y HORA 9/ NOTA

20/09/2022

9:25 HRS SE TRATA DE PACIENTE FEMENINO DE 50 AÑOS DE EDAD QUE ACUDE A CONSULTA MEDICA GENERAL

S: INICIA HACE 4 DÍAS CON PRESENCIA DE DOLOR A NIVEL DE TERCER ORTEJO DE PIE DERECHO, ASÍ
COMO EDEMA Y ERITEMA QUE DIFICULTA LA DEAMBULACIÓN.
O: FEMENINO ÍNTEGRO, COOPERADORA, ACTIVA, ORIENTADA EN LAS TRES ESFERAS, DE EDAD
APARENTE IGUAL A LA CRONOLOGICA, CON ADECUADA COLORACION E HIDRATACION DE
TEGUMENTOS Y MUCOSAS, CRÁNEO NORMOCEFALO, CON ADECUADA IMPLANTACIÓN DE CABELLO Y
PABELLONES AURICULARES, PUPILAS ISOCORICAS, NORMOREFLECTICAS, CAVIDAD ORAL CON
MUCOSA HIDRATADA, CUELLO CILÍNDRICO, SIN ADENOMEGALIAS, TÓRAX SIMÉTRICO, CAMPOS
PULMONARES CON ADECUADA ENTRADA Y SALIDA DE AIRE SIN PRESNCIA DE ESTERTORES O
CREPITANTES, RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS, DE ADECUADA FRECUENCIA E INTENSIDAD SIN
AGREGADOS, ABDOMEN BLANDO, DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A LA PALPACION SUPERFICIAL NI
PROFUNDA,PUNTOS URETERALES MEDIOS Y SUPERIORES NEGATIVOS, PERISTALSIS PRESENTE, SIN
DATOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL, SIN PRESENCIA DE VISCEROMEGALIAS, EXTREMIDADES
SIMÉTRICAS, EXTREMIDAD INFERIOR DERECHA CON PRESENCIA DE ONICOCRIPTOSIS A NIVEL DE
TERCER ORTEJO, CON CAMBIO EN LA COLORACIÓN Y PRESENCIA DE ERITEMA, DOLOROSO A LA
MOVILIZACIÓN, ROTS NORMALES, LLENADO CAPILAR INMEDIATO.
IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA: ONICOCRIPTOSIS
A: PACIENTE CON LOS DIAGNÓSTICOS YA COMENTADOS, HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, SE BRINDA
CONSEJERIA HIGIENICO-DIETETICA, SE DAN DATOS DE EMERGENCIA HIPERTENSIVA, SE INSISTE EN
REALIZA ACTIVIDAD FISICA 30 MINUTOS AL DÍA.
P: MANEJO DE ACUERDO A GUÍAS DE PRACTICA CLÍNICA Y CUMPLIENDO CON NORMAS DE SEGURIDAD
DEL PACIENTE:
1. AMOXICILINA CON ACIDO CLAVULANICO 500 MG/125 MG 1 CADA 8 HORAS 7 DÍAS
2. INDOMETACINA 1 TABLETA CADA 8 HORAS POR 5 DÍAS
3. MICONAZOL UNGÜENTO, APLICAR EN AMBOS PIES CADA 12 HORAS POR 7 DÍAS
4. EVITAR USAR CALZADO AJUSTADO, NO APLICAR CREMAS, CERA

MPSS SÁNCHEZ ALONSO AMANDA DANIELA

217B20000-015-12
Notas de Consulta Externa 1/ HOJA No. de

2/ UNIDAD MÉDICA: 3/ EXPEDIENTE:

C.S ZANJA VIEJA 141

H4/ NOMBRE DEL PACIENTE (APELLIDO PATERNO, APELLIDO MATERNO 5/ EDAD: 6/ GÉNERO:
50 AÑOS MASCULINO FEMENINO x
DIONICIO ALBINO IGNACIA YOLANDA
7/ SIGNOS VITALES
T/A TEMP FREC. C. FREC R. PESO TALLA
145/78 36.4 70 19 59 KG 1.42 m

D8/ FECHA Y HORA 9/ NOTA

20/09/2022

9:25 HRS SE TRATA DE PACIENTE FEMENINO DE 67 AÑOS CON ANTECEDENTE DE HIPERTENSION ARTERIAL
SISTEMICA Y DIABETES MELLITUS TIPO 2 DE LARGA EVOLUCION EN TRATRAMIENTO CON METFORMINA
850 MG TABLETAS 1 TABLETA CADA 8 HORAS, LINAGLIPTINA 5 MG TABLETAS 1 TABLETA CADA 24
HORAS Y ENALAPRIL 30 MG TABLETAS 1 TABLETA CADA 24 HORAS.

S: ASINTOMATICA
O: FEMENINO ÍNTEGRO, COOPERADORA, ACTIVA, ORIENTADA EN LAS TRES ESFERAS, DE EDAD
APARENTE IGUAL A LA CRONOLOGICA, CON ADECUADA COLORACION E HIDRATACION DE
TEGUMENTOS Y MUCOSAS, CRÁNEO NORMOCEFALO, CON ADECUADA IMPLANTACIÓN DE CABELLO Y
PABELLONES AURICULARES, PUPILAS ISOCORICAS, NORMOREFLECTICAS, CAVIDAD ORAL CON
MUCOSA HIDRATADA, CUELLO CILÍNDRICO, SIN ADENOMEGALIAS, TÓRAX SIMÉTRICO, CAMPOS
PULMONARES CON ADECUADA ENTRADA Y SALIDA DE AIRE SIN PRESNCIA DE ESTERTORES O
CREPITANTES, RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS, DE ADECUADA FRECUENCIA E INTENSIDAD SIN
AGREGADOS, ABDOMEN BLANDO, DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A LA PALPACION SUPERFICIAL NI
PROFUNDA,PUNTOS URETERALES MEDIOS Y SUPERIORES NEGATIVOS, PERISTALSIS PRESENTE, SIN
DATOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL, SIN PRESENCIA DE VISCEROMEGALIAS, EXTREMIDADES
SIMÉTRICAS, SIN EDEMA, ROTS NORMALES, LLENADO CAPILAR INMEDIATO.
IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA: HIPERTENSIÓN ARTERIAL SISTEMICA EN CONTROL + DIABETES MELLITUS
TIPO 2
A: PACIENTE CON LOS DIAGNÓSTICOS YA COMENTADOS, HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, SE VALORA
CAMBIO DEMEDICAMENTO A GLIBENCLAMIDA. SE BRINDA CONSEJERIA HIGIENICO-DIETETICA, SE DAN
DATOS DE EMERGENCIA HIPERTENSIVA, SE INSISTE EN REALIZA ACTIVIDAD FISICA 30 MINUTOS AL DÍA.
P: MANEJO DE ACUERDO A GUÍAS DE PRACTICA CLÍNICA Y CUMPLIENDO CON NORMAS DE SEGURIDAD
DEL PACIENTE:
1. METFORMINA 850 MG TABLETAS 1 TABLETA CADA 8 HORAS POR 30 DÍAS
2. GLIBENCLAMIDA 5 MG TABLETAS 1 TABLETA CADA 24 HORAS POR 30 DÍAS
3. ENALAPRIL 10 MG TABLETAS 1 CADA 24 HORAS POR 30 DÍAS
4. DIETA BAJA EN CARBOHIDRATOS Y GRASAS
MPSS SÁNCHEZ ALONSO AMANDA DANIELA

217B20000-015-12
Notas de Consulta Externa 1/ HOJA No. de

2/ UNIDAD MÉDICA: 3/ EXPEDIENTE:

C.S ZANJA VIEJA 141

H4/ NOMBRE DEL PACIENTE (APELLIDO PATERNO, APELLIDO MATERNO 5/ EDAD: 6/ GÉNERO:
10 AÑOS MASCULINO X FEMENINO
IKEL FRANCISCO GARCIA
7/ SIGNOS VITALES
T/A TEMP FREC. C. FREC R. PESO TALLA
35.5 80 16 38 KG 1.38 m

8/ FECHA Y HORA 9/ NOTA

20/09/2022

10:10 HRS SE TRATA DE PACIENTE MASCULINO DE 10 AÑOS DE EDAD QUE ACUDE A CONSULTA MEDICA GENERAL

S: INICIA HACE 3 DÍAS CON PRESENCIA DE RINORREA DE TIPO HIALINO. LA MADRE ADMINISTRA
PARACETAMOL SIN ESPECIFICAR DOSIS, CON MEJORÍA DE LA SINTOMATOLOGÍA.
O: MASCULINO ÍNTEGRO, COOPERADOR, ACTIVO, ORIENTADO EN LAS TRES ESFERAS, DE EDAD
APARENTE IGUAL A LA CRONOLOGICA, CON ADECUADA COLORACION E HIDRATACION DE
TEGUMENTOS Y MUCOSAS, CRÁNEO NORMOCEFALO, CON ADECUADA IMPLANTACIÓN DE CABELLO Y
PABELLONES AURICULARES, PUPILAS ISOCORICAS, NORMOREFLECTICAS, CAVIDAD ORAL CON
MUCOSA HIDRATADA, FARINGE HIPEREMICA CON AUMENTO DE TAMAÑO AMIGDALINO, CUELLO
CILÍNDRICO, CON PRESENCIA DE ADENOPATÍAS DOLOROSAS, TÓRAX SIMÉTRICO, CAMPOS
PULMONARES CON ADECUADA ENTRADA Y SALIDA DE AIRE SIN PRESNCIA DE ESTERTORES O
CREPITANTES, RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS, DE ADECUADA FRECUENCIA E INTENSIDAD SIN
AGREGADOS, ABDOMEN BLANDO, DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A LA PALPACION SUPERFICIAL NI
PROFUNDA,PUNTOS URETERALES MEDIOS Y SUPERIORES NEGATIVOS, PERISTALSIS PRESENTE, SIN
DATOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL, SIN PRESENCIA DE VISCEROMEGALIAS, EXTREMIDADES
SIMÉTRICAS, SIN EDEMA, ROTS NORMALES, LLENADO CAPILAR INMEDIATO.
IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA: FARINGOAMIGDALITIS ESTREPTOCOCICA
A: PACIENTE CON LOS DIAGNÓSTICOS YA COMENTADOS, HEMODINAMICAMENTE ESTABLE,
ACTUALMENTE SIN DATOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, SE BRINDA CONSEJERÍA HIGIENICO
DIETETICA, SE DAN DATOS DE ALARMA..
P: MANEJO DE ACUERDO A GUÍAS DE PRACTICA CLÍNICA Y CUMPLIENDO CON NORMAS DE SEGURIDAD
DEL PACIENTE:
1. AMOXICILINA CON ACIDO CLAVULANICO 500 MG/125 MG 1 CADA 8 HORAS POR 7 DÍAS
2. PARACETAMOL 500 MG 1 CADA 12 HORAS POR 5 DÍAS
3. BEBER ABUNDANTES LIQUIDOS

MPSS SÁNCHEZ ALONSO AMANDA DANIELA

Notas de Consulta Externa 1/ HOJA No. de

217B20000-015-12
 2/ UNIDAD MÉDICA: 3/ EXPEDIENTE:
C.S ZANJA VIEJA 248

H4/ NOMBRE DEL PACIENTE (APELLIDO PATERNO, APELLIDO MATERNO 5/ EDAD: 6/ GÉNERO:
10 AÑOS MASCULINO X FEMENINO
DAVID EVARISTO ROJAS
7/ SIGNOS VITALES
T/A TEMP FREC. C. FREC R. PESO TALLA
35.6 71 17 37.400KG 1.39 m

8/ FECHA Y HORA 9/ NOTA

20/09/2022

10:10 HRS SE TRATA DE PACIENTE MASCULINO DE 10 AÑOS DE EDAD QUIEN ES TRAIDO POR SU MADRE A
CONSULTA MEDICA GENERAL

S: INICIA HACE 5 DÍAS CON PRESENCIA DE RINORREA DE TIPO HIALINA, TOS PRODUCTIVA NO
CIANOSANTE, NO DISNEIZANTE, FIEBRE NO CUANTIFICADA POR LO QUE LA MADRE ADMINISTRA
PARACETAMOL CON MEJORÍA DE LA SINTOMATOLOGÍA.
O: MASCULINO ÍNTEGRO, COOPERADOR, ACTIVO, ORIENTADO EN LAS TRES ESFERAS, DE EDAD
APARENTE IGUAL A LA CRONOLOGICA, CON ADECUADA COLORACION E HIDRATACION DE
TEGUMENTOS Y MUCOSAS, CRÁNEO NORMOCEFALO, CON ADECUADA IMPLANTACIÓN DE CABELLO Y
PABELLONES AURICULARES, PUPILAS ISOCORICAS, NORMOREFLECTICAS, CAVIDAD ORAL CON
MUCOSA HIDRATADA, FARINGE HIPEREMICA CON AUMENTO DE TAMAÑO AMIGDALINO, CUELLO
CILÍNDRICO, CON PRESENCIA DE ADENOPATÍAS DOLOROSAS, TÓRAX SIMÉTRICO, CAMPOS
PULMONARES CON ADECUADA ENTRADA Y SALIDA DE AIRE SIN PRESNCIA DE ESTERTORES O
CREPITANTES, RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS, DE ADECUADA FRECUENCIA E INTENSIDAD SIN
AGREGADOS, ABDOMEN BLANDO, DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A LA PALPACION SUPERFICIAL NI
PROFUNDA,PUNTOS URETERALES MEDIOS Y SUPERIORES NEGATIVOS, PERISTALSIS PRESENTE, SIN
DATOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL, SIN PRESENCIA DE VISCEROMEGALIAS, EXTREMIDADES
SIMÉTRICAS, SIN EDEMA, ROTS NORMALES, LLENADO CAPILAR INMEDIATO.
IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA: FARINGITIS AGUDA
A: PACIENTE CON LOS DIAGNÓSTICOS YA COMENTADOS, HEMODINAMICAMENTE ESTABLE,
ACTUALMENTE SIN DATOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, SE BRINDA CONSEJERÍA HIGIENICO
DIETETICA, SE DAN DATOS DE ALARMA..
P: MANEJO DE ACUERDO A GUÍAS DE PRACTICA CLÍNICA Y CUMPLIENDO CON NORMAS DE SEGURIDAD
DEL PACIENTE:
1. AMOXICILINA CON ACIDO CLAVULANICO 500 MG/125 MG 1 CADA 8 HORAS POR 7 DÍAS
2. PARACETAMOL 500 MG 1 CADA 12 HORAS POR 5 DÍAS
3. BEBER ABUNDANTES LIQUIDOS

MPSS SÁNCHEZ ALONSO AMANDA DANIELA

Notas de Consulta Externa 1/ HOJA No. de

2/ UNIDAD MÉDICA: 3/ EXPEDIENTE:

C.S ZANJA VIEJA 535

217B20000-015-12
 H4/ NOMBRE DEL PACIENTE (APELLIDO PATERNO, APELLIDO MATERNO 5/ EDAD: 6/ GÉNERO:
19 AÑOS MASCULINO X FEMENINO
LUIS ALBERTIO ABONDIO HERNANDEZ
7/ SIGNOS VITALES
T/A TEMP FREC. C. FREC R. PESO TALLA
35.9 90 16 53.00KG 1.60 m

8/ FECHA Y HORA 9/ NOTA

20/09/2022

10:10 HRS SE TRATA DE PACIENTE MASCULINO DE 19 AÑOS DE EDAD QUIEN ACUDE A CONSULTA MEDICA
GENERAL

S: INICIA HACE 5 DÍAS CON PRESENCIA DE RINORREA DE TIPO HIALINA, TOS PRODUCTIVA NO
CIANOSANTE, NO DISNEIZANTE, FIEBRE NO CUANTIFICADA POR LO QUE LA MADRE ADMINISTRA
PARACETAMOL CON MEJORÍA DE LA SINTOMATOLOGÍA.
O: MASCULINO ÍNTEGRO, COOPERADOR, ACTIVO, ORIENTADO EN LAS TRES ESFERAS, DE EDAD
APARENTE IGUAL A LA CRONOLOGICA, CON ADECUADA COLORACION E HIDRATACION DE
TEGUMENTOS Y MUCOSAS, CRÁNEO NORMOCEFALO, CON ADECUADA IMPLANTACIÓN DE CABELLO Y
PABELLONES AURICULARES, PUPILAS ISOCORICAS, NORMOREFLECTICAS, CAVIDAD ORAL CON
MUCOSA HIDRATADA, FARINGE HIPEREMICA CON AUMENTO DE TAMAÑO AMIGDALINO, CUELLO
CILÍNDRICO, CON PRESENCIA DE ADENOPATÍAS DOLOROSAS, TÓRAX SIMÉTRICO, CAMPOS
PULMONARES CON ADECUADA ENTRADA Y SALIDA DE AIRE SIN PRESNCIA DE ESTERTORES O
CREPITANTES, RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS, DE ADECUADA FRECUENCIA E INTENSIDAD SIN
AGREGADOS, ABDOMEN BLANDO, DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A LA PALPACION SUPERFICIAL NI
PROFUNDA,PUNTOS URETERALES MEDIOS Y SUPERIORES NEGATIVOS, PERISTALSIS PRESENTE, SIN
DATOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL, SIN PRESENCIA DE VISCEROMEGALIAS, EXTREMIDADES
SIMÉTRICAS, SIN EDEMA, ROTS NORMALES, LLENADO CAPILAR INMEDIATO.
IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA: FARINGITIS AGUDA
A: PACIENTE CON LOS DIAGNÓSTICOS YA COMENTADOS, HEMODINAMICAMENTE ESTABLE,
ACTUALMENTE SIN DATOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, SE BRINDA CONSEJERÍA HIGIENICO
DIETETICA, SE DAN DATOS DE ALARMA..
P: MANEJO DE ACUERDO A GUÍAS DE PRACTICA CLÍNICA Y CUMPLIENDO CON NORMAS DE SEGURIDAD
DEL PACIENTE:
1. AMOXICILINA CON ACIDO CLAVULANICO 500 MG/125 MG 1 CADA 8 HORAS POR 7 DÍAS
2. PARACETAMOL 500 MG 1 CADA 12 HORAS POR 5 DÍAS
3. BEBER ABUNDANTES LIQUIDOS

MPSS SÁNCHEZ ALONSO AMANDA DANIELA

Notas de Consulta Externa 1/ HOJA No. de

2/ UNIDAD MÉDICA: 3/ EXPEDIENTE:

C.S ZANJA VIEJA 535

217B20000-015-12
 H4/ NOMBRE DEL PACIENTE (APELLIDO PATERNO, APELLIDO MATERNO 5/ EDAD: 6/ GÉNERO:
19 AÑOS MASCULINO X FEMENINO
LUIS ALBERTIO ABONDIO HERNANDEZ
7/ SIGNOS VITALES
T/A TEMP FREC. C. FREC R. PESO TALLA
35.9 90 16 53.00KG 1.60 m

8/ FECHA Y HORA 9/ NOTA

20/09/2022

10:10 HRS SE TRATA DE PACIENTE MASCULINO DE 19 AÑOS DE EDAD QUIEN ACUDE A CONSULTA MEDICA
GENERAL

S: INICIA HACE 5 DÍAS CON PRESENCIA DE RINORREA DE TIPO HIALINA, TOS PRODUCTIVA NO
CIANOSANTE, NO DISNEIZANTE.
O: MASCULINO ÍNTEGRO, COOPERADOR, ACTIVO, ORIENTADO EN LAS TRES ESFERAS, DE EDAD
APARENTE IGUAL A LA CRONOLOGICA, CON ADECUADA COLORACION E HIDRATACION DE
TEGUMENTOS Y MUCOSAS, CRÁNEO NORMOCEFALO, CON ADECUADA IMPLANTACIÓN DE CABELLO Y
PABELLONES AURICULARES, PUPILAS ISOCORICAS, NORMOREFLECTICAS, CAVIDAD ORAL CON
MUCOSA HIDRATADA, FARINGE HIPEREMICA CON AUMENTO DE TAMAÑO AMIGDALINO, CUELLO
CILÍNDRICO, CON PRESENCIA DE ADENOPATÍAS DOLOROSAS, TÓRAX SIMÉTRICO, CAMPOS
PULMONARES CON ADECUADA ENTRADA Y SALIDA DE AIRE SIN PRESNCIA DE ESTERTORES O
CREPITANTES, RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS, DE ADECUADA FRECUENCIA E INTENSIDAD SIN
AGREGADOS, ABDOMEN BLANDO, DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A LA PALPACION SUPERFICIAL NI
PROFUNDA,PUNTOS URETERALES MEDIOS Y SUPERIORES NEGATIVOS, PERISTALSIS PRESENTE, SIN
DATOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL, SIN PRESENCIA DE VISCEROMEGALIAS, EXTREMIDADES
SIMÉTRICAS, SIN EDEMA, ROTS NORMALES, LLENADO CAPILAR INMEDIATO.
IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA: FARINGITIS AGUDA
A: PACIENTE CON LOS DIAGNÓSTICOS YA COMENTADOS, HEMODINAMICAMENTE ESTABLE,
ACTUALMENTE SIN DATOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, SE BRINDA CONSEJERÍA HIGIENICO
DIETETICA, SE DAN DATOS DE ALARMA..
P: MANEJO DE ACUERDO A GUÍAS DE PRACTICA CLÍNICA Y CUMPLIENDO CON NORMAS DE SEGURIDAD
DEL PACIENTE:
1. LORATADINA 10 MG TABLETAS, 1 TABLETA CADA 24 HORAS POR 7 DÍAS
2. PARACETAMOL 500 MG 1 CADA 8 HORAS POR 5 DÍAS
3. BEBER ABUNDANTES LIQUIDOS

MPSS SÁNCHEZ ALONSO AMANDA DANIELA

Notas de Evolución 1/ HOJA No. de

2/ UNIDAD MÉDICA: 3/ EXPEDIENTE:

C.S ZANJA VIEJA 598

H4/ NOMBRE DEL PACIENTE (APELLIDO PATERNO, APELLIDO MATERNO 5/ EDAD: 6/ GÉNERO:
Y NOMBRE 19 AÑOS MASCULINO FEMENINO X
MARIA ISABEL CASIMIRO GUADALUPE

217B20000-015-12
 7/ SIGNOS VITALES
T/A TEMP FREC. C. FREC R. PESO TALLA
120/80 36.6° 85 24 64.500 KG 1.47 CM

8/ FECHA Y HORA 9/ NOTA

20/09/2022

15:30 HRS SE TRATA DE PACIENTE FEMENINO DE 19 AÑOS DE EDAD QUIEN ACUDE A SU PRIMERA CONSULTA DE
CONTROL PRENATAL, CUENTA CON EL ANTECEDENTE DE PREECLAMPSIA
S: ASINTOMATICA.
O: A LA EXPLORACIÓN FÍSICA FEMENINO ÍNTEGRO, ACTIVA, COOPERADORA, CON ADECUADA
COLORACION E HIDRATACION DE TEGUMENTOS Y MUCOSAS, CRÁNEO NORMOCEFALO, CON
ADECUADA IMPLANTACIÓN DE CABELLO Y PABELLONES AURICULARES, PUPILAS ISOCORICAS,
NORMOREFLECTICAS, CAVIDAD ORAL CON MUCOSA HIDRATADA, CUELLO CILÍNDRICO, SIN
ADENOMEGALIAS, SIN PRESENCIA DE INGURGITACIÓN YUGULAR, TÓRAX SIMÉTRICO, CAMPOS
PULMONARES CON ADECUADA ENTRADA Y SALIDA DE AIRE, SIN PRESENCIA DE ESTERTORES O
CREPITANTES, RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS, DE ADECUADA FRECUENCIA E INTENSIDAD, ABDOMEN
GLOBOSO A EXPENSAS DE UTERO GESTANTE, AFU NO VALORABLE, MANIOBRAS DE LEOPOLD NO
VALORABLES, DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A LA PALPACION SUPERFICIAL NI PROFUNDA,
PERISTALSIS PRESENTE DE ADECUADA INTENSIDAD, SIN DATOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL, SIN
PRESENCIA DE VISCEROMEGALIAS, PUNTOS URETERALES SUPERIORES Y MEDIOS NEGATIVOS
BILATERALES, GIORDANO NEGATIVO, GENITALES ACORDES A EDAD Y GÉNERO, CON PRESENCIA DE
FLUJO BLANQUECINO NO PURULENTO. EXTREMIDADES INTEGRAS, SIMÉTRICAS, SIN PRESENCIA DE
EDEMA, LLENADO CAPILAR INMEDIATO, ROTS NORMALES.
NO CUENTO CON LABORATORIOS SOLICITO BIOMETRÍA HEMÁTICA, QUÍMICA SANGUÍNEA, EXAMEN
GENERAL DE ORINA Y VDRL PARA PRÓXIMA CITA.
NO CUENTA CON ULTRASONIDO, SOLICITO ULTRASONIDO OBSTÉTRICO PARA SIGUIENTE CITA.
IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA: EMBARAZO DE 13.4 SEMANAS DE GESTACIÓN POR FUM (18.06.22)
FECHA PROBABLE DE PARTO: 25.03.22
A: PACIENTE CON LOS DIAGNÓSTICOS YA COMENTADOS, HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, SIGNOS
VITALES DENTRO DE PARÁMETROS NORMALES, ACTUALMENTE SIN DATOS DE ALRMA OBSTÉTRICA.
P: MANEJO DE ACUERDO A GUÍAS DE PRACTICA CLÍNICA Y CUMPLIENDO CON NORMAS DE SEGURIDAD
DEL PACIENTE:
1. NO CUENTO CON COPIA DEL ULTRASONIDO OBSTÉTRICO 30/08/22
2. SE ACTUALIZA CARNET PERINATAL
3. SE INFORMA SOBRE EL PLAN DE SEGURIDAD DE EMBARAZO Y LÍNEA MATERNA
4. SE BRINDA CONSEJERIA PARA REALIZAR UNA DIETA BALANCEADA, 3 COMIDAS AL DÍA Y 2 COLACIONES
5. SE OTORGA ASESORIA PARA SALUD BUCSL
6. SE BRINDA CONSEJRÍA SOBRE MÉTODOS DE PLANIFICACIÓN FAMILIAR Y LACTANCIA MATERNA
7. SE INFORMA SOBRE LOS DATOS DE ALARMA Y ACUDIR A URGENCIAS EN CASO NECESARIO
8. SE REALIZA REFERENCIA A H.M TEMOAYA PARA SEGUIMIENTO DE EMBARAZO
9. SOLICITO EXAMEN GENERAL DE ORINA PARA PRÓXIMA CONSULTA
10. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO:
- SULFATO FERROSO TABLETAS 60 MG 1 TABLETA VO CADA 24 HORAS POR 30 DÍAS
- ACIDO FOLICO TABLETAS 400 MCG 1 TABLETA VO CADA 24 HORAS 30 DÍAS
- METRONIDAZOL/NISTATINA 500 MG 100.000 U, 1 OVULO VIA VAGINAL CADA 12 HORAS POR 7 DÍAS
1. CITA EN UN MES PARA SEGUIMIENTO
MPSS SÁNCHEZ ALONSO AMANDA DANIELA

HISTORIA CLÍNICA GENERAL Y NOTA INICIAL

217B20000-015-12
1/ UNIDAD MÉDICA: 2/ EXPEDIENTE:
C.S ZANJA VIEJA 598
3/ FECHA DE ELABORACIÓN: 4/ HORA DE ELABORACIÓN: 5/ TIPO DE INTERROGATORIO:
20.09.22 14:00 HORAS DIRECTO X INDIRECTO
I. FICHA DE IDENTIFICACION
6/ NOMBRE DEL PACIENTE (APELLIDO PATERNO, APELLIDO MATERNO Y 7/ EDAD 8/ GÉNERO:
NOMBRE(S) 19 AÑOS MASCULINO FEMENINO X
MARIA ISABEL CASIMIRO GUADALUPE
9/ FECHA DE NACIMIENTO: 10/ OCUPACIÓN DEL PACIENTE:
01.11.22 HOGAR
11/ DOMICILIO:
LOMAS DE CABALLERO, TLALTENAGUITO
13/ NOMBRE DEL PADRE O TUTOR EN CASO DE SER MENOR DE EDAD O PERSONA CON CAPACIDADES DIFERENTES:

14/ PARENTESCO CON EL PACIENTE: 15/ TELÉFONO

II. ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES: 16/ }

MADRE CON DIAGNÓSTICO DE DIABETES MELLITUS TIPO 2, DESCONOCE TRATAMIENTO. NIEGA ANTECEDENTES DE HIPERTENSIÓN,
CÁNCER, DISLIPIDEMIA
III. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS: 17/
PACIENTE FEMENINO DE 19 AÑOS, ORIGINARIA Y RESIDENTE DEL ESTADO DE MÉXICO, OCUPACIÓN HOGAR, ESCOLARIDAD
PRIMARIA COMPLETA, ESTADO CIVIL UNIÓN LIBRE, HABITA CEN CASA PROPIA QUE CUENTA CON TODOS LOS SERVICIOS BASICOS
DE URBANIZACION, COHABITA CON 3 PERSONAS. ESQUEMA DE VACUNACION COMPLETO, ALIMENTACIÓN EN CANTIDAD
SUFICIENTE. BAÑO CADA TERCER DÍA CON CAMBIO DE ROPA INTERIOR DIARIA.
IV. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS: 18/
REFIERE ANTECEDENTE DE PREECLAMPSIA EN EMBARAZO HACE 3 AÑOS. QUIRÚRGICOS: CESÁREA HACE 3 AÑOS SECUNDARIA A
PREECLAMPSIA. NIEGA ANTECEDENTES CRONICO DEGENERATIVOS, TRAUMÁTICOS, ALÉRGICOS, TOXICOMANÍAS.
V. ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS: 19/ MENARCA A LOS 12 AÑOS CON RITMO REGULAR 30X3 DISMENORREICOS, FUM:
18.06.22, GESTAS 02, PARTOS 0, CESÁREA 1 HACE 3 AÑOS SECUNDARIA A PREECLAMPSIA, ABORTOS 0. MPF NO UTILIZABA.
VI. PADECIMIENTO ACTUAL: PACIENTE FEMENINO DE 19 AÑOS DE EDAD QUE ACUDE A SU PRIMERA CONSULTA DE CONTROL
PRENATAL CON EMBARAZO DE 13.4 SEMANAS DE GESTACIÓN POR FUM Y CONFIRMADO MEDIANTE DETERMINACIÓN DE HORMONA
GONADOTROPINA CORIONICA HUMANA.
VII. INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS 21/
CARDIOVASCULAR: NO REFIERE PRESENCIA DOLOR TORÁCICO, REFIERE TAQUICARDIA Y NIEGA TAQUIPNEA
RESPIRATORIO:

PACIENTE REFIERE LA PRESENCIA DE TOS, EXPECTORACIÓN BLANQUECINA, NIEGA CIANOSIS Y DISNEA.

GASTROINTESTINAL:

PACIENTE NIEGA EVACUACIONES MELÉNICAS NIEGA NÁUSEAS, VÓMITOS Y DOLOR ABDOMINAL.,

GENITOURINARIO:

PACIENTE NIEGA LA PRESENCIA POLIURIA NICTURIA. TENESMO, NICRTURIA Y HEMATURIA.

HEMÁTICO Y LINFÁTICO:

NIEGA PETEQUIAS, EQUIMOSIS, EPISTAXIS

ENDÓCRINO:
NIEGA INTOLERANCIA A FRIO O CALOR E HIPOACTIVIDAD, NIEGA POLIDIPSIA, NIEGA POLIURIA.

217B20000-015-12
NERVIOSO: NIEGA CEFALEA, ALTERACIONES DEL SUEÑO, ALTERACIONES DE LA MARCHA, PÉRDIDA DE LA CONCIENCIA
MUSCULOESQUELÉTICO:
NIEGA LA PRESENCIA DE EDEMA O DE LESIONES EN EXTREMIDADES SUPERIORES E INFERIORES, NIEGA MIALGIAS Y ARTRALGIAS
PIEL, MUCOSAS Y ANEXOS:
SIN PRESENCIA DE DESHIDRATACIÓN EN MUCOSAS Y CAVIDAD ORAL.
VIII. SIGNOS VITALES 22/
T/A TEMP FREC. C. FREC R. PESO TALLA
120/80 MMHG 36.6°C 85 24 64.500 KG 1.47 M

IX. EXPLORACIÓN FÍSICA 23/

HABITUS EXTERIOR: PACIENTE FEMENINO DE EDAD APARENTE A LA CRONOLÓGICA, CONSCIENTE, GLASGOW DE 15 PUNTOS,
COOPERADORA, ACTITUD LIBREMENTE ESCOGIDA, SIN FACIES CATRACTERÍSTICA
CABEZA: NORMOCÉFALO SIN ENDOSTOSIS, CABELLO CON ADECUADA DISTRIBUCIÓN E IMPLANTACIÓN, ISOCORIA
NORMORREFLÉCTICA, MOVIMIENTOS OCULARES PRESENTES, NARINAS PERMEABLES, CAVIDAD ORAL BIEN HIDRATADA
CUELLO: SIMÉTRICO, CILÍNDRICO, CON TRÁQUEA CENTRAL Y DESPLAZABLE SIN PRESENCIA DE LESIONES CUTÁNEAS, TIROIDES
NO PALPABLE, SIN ADENOMEGALIAS CERVICALES, SIN INGURGITACIÓN YUGULAR.
TÓRAX: NORMOLÍNEO, CAMPOS PULMONARES CON ADECUADA ENTRADA Y SALIDA DE AIRE, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS DE
ADECUADA FRECUENCIA E INTENSIDAD SIN AGREGADOS.
ABDOMEN: BLANDO, GLOBOSO A EXPENSAS DE ÚTERO GESTANTE, AFU NO VALORABLE, MANIOBRAS DE LEOPOLD NO
VALORABLES POR EDAD GESTACIONAL, DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A LA PALPACIÓN SUPERFICIAL NI PROFUNDA, PUNTOS
URETERALES MEDIOS Y SUPERIORES NEGATIVOS, MURPHY NEGATIVO, SIN PRESENCIA DE VISCEROMEGALIAS, SIN DATOS DE
IRRITACIÓN PERITONEAL.
EXTREMIDADES: INTEGRAS, SIMÉTRICAS, SIN PRESENCIA DE EDEMA, LLENADO CAPILAR INMEDIATO, ROTS NORMALES

PIEL:
SIN DATOS PALIDEZ DE PIEL NI DESHIDRATACIÓN EN MUCOSAS
X. RESULTADOS PREVIOS Y ACTUALES DE LABORATORIO, GABINETE Y OTROS: 24/
NO CUENTO CON ESTUDIOS DE LABORATORIO NI GABINETE, SOLICITO BIOMETRIA HEMATICA, QUIMICA SNAGUINEA, EXAMEN
GENERAL DE ORINA Y ULTRASONIDO OBSTÉTRICO PARA PRÓXIMA CITA
XI. DIAGNÓSTICOS O PROBLEMAS CLÍNICOS: 25/
EMBARAZO DE 13.4 SEMANAS DE GESTACIÓN POR FUM
XII. TRATAMIENTO: 26/
11. SE ACTUALIZA CARNET PERINATAL
12. SE INFORMA SOBRE EL PLAN DE SEGURIDAD DE EMBARAZO Y LÍNEA MATERNA
13. SE BRINDA CONSEJERIA PARA REALIZAR UNA DIETA BALANCEADA, 3 COMIDAS AL DÍA Y 2 COLACIONES
14. SE OTORGA ASESORIA PARA SALUD BUCSL
15. SE BRINDA CONSEJRÍA SOBRE MÉTODOS DE PLANIFICACIÓN FAMILIAR Y LACTANCIA MATERNA
16. SE INFORMA SOBRE LOS DATOS DE ALARMA Y ACUDIR A URGENCIAS EN CASO NECESARIO
17. SOLICITO BIOMETRÍA HEMÁTICA, QUÍMICA SANGUÍNEA, EXAMEN GENERAL DE ORINA Y ULTRASONIDO OBSTÉTRCIO PARA PRÓXIMA
CONSULTA
18. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO:
- SULFATO FERROSO TABLETAS 60 MG 1 TABLETA VO CADA 24 HORAS POR 30 DÍAS
- ACIDO FOLICO TABLETAS 400 MCG 1 TABLETA VO CADA 24 HORAS 30 DÍAS
2. CITA EN UN MES PARA SEGUIMIENTO (18.10.22)

XIII. PRONÓSTICO: 27/

REERVADO A EVOLUCION NO EXENTO DE COMPLICACIONES

28/ MÉDICO

MPSS SÁNCHEZ ALONSO AMANDA DANIELA

NOMBRE Y FIRMA

217B20000-015-12
217B20000-015-12