ENDOCRINOLOGÍA I

TIROIDES
Hipotiroidismo
Definición: Síndrome caracterizado por el estado metabólico que resulta de la deficiente producción de yodotironinas u hormonas
tiroideas.
Incidencia:
 Causa más frecuente en el mundo entero: déficit de yodo.
 Primera causa en zonas con suficiente yodo: Autoinmunitaria.
 Segunda: iatrogénicas (Post I131, posttiroidectomía).
Causas de hipotiroidismo:
Primario:
- Autoinmunitario: tiroiditis de Hashimoto, tiroiditis atrófica.
- Iatrogénica: Post I131, post tiroidectomía, RDT del cuello.
- Fármacos: por aumento de yodo (medios de contraste, amiodarona), litio, antitiroideos, interferón , etc.
- Hipotiroidismo congénito.
- Déficit de yodo.
- Trastornos infiltrativos: amiloidosis, sarcoidosis, hemocromatosis, esclerodermia, tiroiditis de Riedel.
Transitorio:
- Tiroiditis silenciosa, incluida la tiroiditis puerperal.
- Tiroiditis subaguda.
- Suspensión del tratamiento con hormona tiroidea.
- Post I131, post tiroidectomía subtotal para la enfermedad de graves.
Secundario:
- Déficit de TSH.
- Hipopituitarismo: tumores, cirugía o irradiación hipofisaria, trastornos infiltrativos, síndrome de Sheeham,
traumatismos.
- Tratamiento con Bexaroteno.

Hipotiroidismo Congénito
 Frecuencia: 1/ 4000 RN vivos.
 Sospecha: macroglosia, ictericia persistente, constipación, letargia, somnolencia, rechazo alimentario, llanto ronco,
fontanela posterior abierta, retraso edad ósea, ausencia de puntos de osificación de la epífisis femoral distal y tibial
proximal, caída tardía del cordón umbilical (más de 15 días).
 85% por disgenesias tiroideas.
 Diagnóstico: muestras de TSH o T4 obtenidas por punción del talon.

Cretinismo (esporádico / endémico)

- Defectos en el crecimiento lineal, retraso del crecimiento, temblor, espasticidad, severo déficit intelectual.
- Diagnóstico: FEI: muestra de sangre por micropuntura del talón del bebé a las 48-72 hs. TSH < 20: Normal, TSH > 40: H.
Congénito Primario.
- Tratamiento: LT4 en dosis ajustadas al peso del RN. Sobredosis: Craneosinostosis.

Hipotiroidismo Autoinmunitario
Clasificación:
 Con bocio: tiroiditis de Hashimoto, tiroiditis crónica o tiroiditis bociosa.
 Con tejido Tiroideo residual mínimo: tiroiditis atrófica (en las fases más avanzadas de la enf.).

De acuerdo a la función tiroidea:

- Hipotiroidismo subclínico: hormonas tiroideas normales con elevación de la TSH. Síntomas leves.
- Hipotiroidismo clínico: hormonas tiroideas disminuidas con elevación de la TSH. Generalmente TSH >10mU/L.

Prevalencia: tiene una incidencia de 4/1000 en mujeres y 1/1000 en varones. El promedio de edad para el diagnóstico es de 60 años
y aumenta con la edad.

Patogenia: se produce un infiltrado linfocitario compuesto por células T CD4+ y CD8+ activadas y por células B. Los anticuerpos
contra tg y TPO son marcadores de autoinmunidad, pero su efecto patógeno se limita a una función secundaria en la amplificación
de una reacción autoinmunitaria en desarrollo.

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Manifestaciones Clínicas:
- Principales: cansancio, debilidad, sequedad de piel, sensación de frío (los más frecuentes). Las características típicas son
la cara hinchada, con los párpados edematosos y edema pretibial sin fóvea.
- Tiroides: bocio generalmente no muy grande, irregular y de consistencia muy firme.
- Piel – Tejido Conectivo: Piel fría, seca, áspera, alopecia difusa, vitíligo, mixedema (engrosamiento de la piel sin fóvea,
por infiltración de la dermis por GAGS), uñas quebradizas, adelgazamiento del tercio externo de las cejas.
- Respiratorio: derrame pleural, obstrucción respiratoria, disnea, voz ronca.
- Cardiovascular: Bradicardia, HTA diastólica, Aumento de Col T, LDL, TGL, Derrame pericárdico.
- GI: Constipación, aumento de peso y escaso apetito.
- Hematológico: Anemia normocítica normocrómica, microcítica hipocrómica, Perniciosa.
- SN: calambres, parestesias, aumento de CPK, Sme Túnel Carpiano, labilidad emocional, somnolencia, dificultad para
concentrarse y mala memoria.
- Hipófisis: Aumento de PRL (galactorrea).
- Reproductivo: disminución de la libido, oligomenorreas, amenorreas, abortos del primer trimestre.
- Asociación Autoinmunitaria: Enfermedad de Addison, DBT I.
- Encefalopatía de Hashimoto: síndrome raro y específico que se asocia a mioclonía y a actividad de ondas lentas en el
EEG, que puede evolucionar a confusión, coma y muerte. Responde a esteroides y puede ocurrir en presencia de tiroiditis
autoinmune sin hipotiroidismo.

Diagnóstico:
- Valor normal de TSH: 0.5 – 5.0uUI/ml.

- Screening con TSH. Si la TSH está elevada, solicitar T4 libre. No está indicado medir las concentraciones de T3.
- Central: TSH normal, baja o incluso aumentadas (este último debido a la secreción de formas bioinactivas de TSH) y
T4libre disminuida
- Embarazadas: No se ha demostrado beneficio con la detección sistemática universal de la tiroides en el embarazo. La
evaluación con TSH se recomienda en mujeres que planean embaraarse su tienen una fuerte historia familiar de enf tiroidea
AI, otros trastornos AI, antecedente de parto pretemino, abortos recurrentes o síntomas de enfermedad tiroidea. No solicitar
hormonas totales sino libres.
- Hipo SC: es importante confirmar que el valor de TSH persista elevado por más de tres meses. No hay consenso de tto. Se
recomienda en mujer embarazda o que desea gesta o con TSH >10. Si TSH <10 considerar tratamiento si presenta
síntomas, Atpo + o cualquier evidencia de enfermedad cardíaca. De indicarlo se inicia con LT4 25 a 50 ug/d.

Tratamiento:
Sustitutivo:
- LT4: Dosis calculada: 1.6 ug/Kg/ día en una sola toma matutina.
- Ancianos / Enf CV: 12.5-25ug/d e incrementos similares cada 2 meses hasta normalizar la TSH.

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 - Embarazadas: Aumentar 50% o más de la dosis habitual. Con una meta de TSH < 2.5 en el primer trimestre y < 3 en el segundo
y tercero. No hay contraindicación en lactancia.
- Central: Con ISR asociada tratar primero ISR.

Monitoreo:
- Hipotiroidismo Primario: TSH. luego de ajustar la dosis correcta de T4, se repite la determinación en dos meses, si la TSH está
normal, se controla a los 6 meses y luego una vez al año, y hasta cada 3 o 4 años si están estables. El uso de hipoglucemiantes
orales, anticoagulantes orales, estrógenos o embarazo, requieren un ajuste de la dosis. El ajuste se hace modificando 12.5 o
25ug la dosis diaria, según sea requerido.
- Secundario: T4L

Coma Mixedematoso
Definición: Expresión extrema del hipotiroidismo que se manifiesta principalmente por deterioro del sensorio, convulsiones,
descompensación cardiovascular y demás síntomas característicos del hipotiroidismo.
Incidencia: generalmente en ancianos (más en mujeres) con hipotiroidismo no tratado, 90% primarios de larga data (autoinmune,
post quirúrgico, post I131).
Mortalidad: elevada aún con tratamiento.
Patogénesis:
 Hipoventilación alveolar: respuesta ventilatoria disminuida que lleva a la hipoxia y la hipercapnia. Otra alteración. Apnea del
sueño agravada por la macroglosia y la infiltración mixedematosa de los tejidos de la vía aérea superior. Debilidad de los
músculos respiratorios.
 Disminución de la calorigénesis.
 Hiponatremia dilucional: por aumento de secreción de vasopresina, FSR y FG disminuidos, reabsorción tubular de sodio baja.
 Disminución de la volemia: secundaria a vasoconstricción. Descenso de la masa eritrocitaria por descenso del eritropoyetina.
Leucopenia.
 Disminución de volumen sistólico y bradicardia: disminución de gasto cardiaco, vasoconstricción periférica y disminución de
los receptores beta lo que lleva a hipertensión diastólica.
 Hipoglucemia, aumento de la sensibilidad de la insulina y disminución del apetito, posible disfunción hepática. Indicador de
insuficiencia suprarrenal o hipopituitarismo.
Factores precipitantes:
- Infección: 35% de los pacientes. Principalmente respiratoria y luego urinaria. Síntomas solapados por el estado
de hipotiroidismo.
- Exposición al frío.
- Fármacos: depresores del SNC (sedantes, anestésicos y antidepresivos), diuréticos, analgésicos, litio,
amiodarona.
- Reagudización de EPOC.
- ACV.
- HD.
- IC.
- Trauma.
- QX.
Clínica:
 SNC: deterioro del sensorio progresivo. 25% convulsiones.
 Hipoventilación.
 Hipotermia que puede alcanzar los 23 ºC.
 Piel pálida, fría y seca, cabello grueso y escaso, vello corporal disminuido.
 Mixedema, facies abotagada y edema peri orbitario, macroglosia y voz ronca. Hipo o arreflexia.
 Edemas duros en miembros inferiores.
 Ap. CV: bradicardia. Hipotensión. Derrame pericardio. Derrame pleural.
 Ap.Gi: ascitis, íleo paralítico.
Estudios complementarios:
- Laboratorio:
 T3, T4 bajas, TSH alta.
 CPK aumentada (MM).
 Hiponatremia con hipoosmolaridad.
 Hipercolesterolemia.
 LDH aumentada.
 Hipoxemia, hipercapnia y acidosis respiratoria.
 Leucopenia, ANN.
- RX Tórax: IC aumentado por derrame pericardio. Derrame pleural.
- ECG: bajo voltaje, bloqueos, prolongación del QT, T aplanada o invertida.
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Tratamiento:
Medias de soporte:
- Oxigeno.
- Expansión de volumen en forma cuidadosa para revertir hipotensión. Evitar inotrópicos. No administrar fluidos
hipotónicos por riesgo de empeorar la hiponatremia, que en general resuelve con restricción hídrica o luego de la
administración de T4.
- Monitorear glucemia.
- Medidas de calentamiento externo si la temperatura es menor a 30ºC.
- Tratamiento de la causa precipitante.

Tratamiento con GC:

 Previa a la administración de T4: Hidrocortisona 50 mg c/ 6 hs. 100 mg en bolo endovenoso y luego goteo de 200 mg
en 24 horas o 100 mg c/ 8 horas EV. Justificación: posibilidad de agravar una insuficiencia suprarrenal asociada, y si no
se trataría el déficit de reserva funcional que existe en el hipotiroidismo.
Hormonas tiroideas:
- T4 EV: 500 ug en bolo, luego continuar con 50 a 100 ug día hasta recuperación de vía oral. Dosis menores en ancianos o
paciente con coronariopatías.
- T3 EV: más controvertido. Su argumento a favor es su más rápido inicio de acción y que en pacientes severamente enfermos la
conversión periférica de T4 en T3 esta disminuida. Mayor riesgo de arritmias. Dosis: 10 a 25 ug en bolo y luego cada 8 horas
durante las 24 a 48 horas, con monitoreo estricto.
- Tratamiento combinado: 200 a 300 ug de T4 EV. En bolo junto con 25 ug de T3 EV, a las 12 horas se repite la dosis de T3 y a
las 24 horas 100 ug de T4. El tercer día se inicia T4 50 ug día hasta recuperación de vía oral.

Respuesta al tratamiento: la temperatura corporal comienza a mejorar en 24 horas. La FC y demás signos vitales mejoran desde las
12 horas de iniciado el tratamiento.
Factores de mal pronóstico:
 Edad avanzada.
 Temperatura menor a 34 grados.
 Hipotermia que persiste más de 3 días.
 Bradicardia (menos a 44 por minuto).
 Sepsis.
 Hipotensión.
 IAM.

Tirotoxicosis
Tirotoxicosis: Todas aquellas manifestaciones clínicas producidas debido a un exceso de hormona tiroidea circulante.
Hipertiroidismo: Aumento de la síntesis y secreción de hormonas por la glándula tiroides. Es el resultado de un aumento de la
función tiroidea.
Etiologías principales:
1) Hipertiroidismo primario
 Enfermedad de Graves: AC anti receptor de TSH.
 Adenoma Toxico:
- Mutación somática del receptor de TSH.
- Predominan manifestaciones CV, no hay oftalmopatía.
- Causa más frecuente de T3 toxicosis.
- Tratamiento: I 131/ Cirugía.
 Bocio multinodular tóxico: focos de autonomía funcional independientes de TSH.
 Inducido por exceso de Yodo: fenómeno de Jod- Basedow.
 Estruma ovárico: tejido tiroideo ectópico.
 Metástasis de cáncer de tiroides funcionante.
2) Tirotoxicosis sin hipertiroidismo
 Tiroiditis Subaguda.
 Tiroiditis Silenciosa.
 Destrucción tiroidea: infarto de adenoma, amiodarona, radiación.
 Tirotoxicosis facticia: hormona tiroidea exógena.
3) Hipertiroidismo secundario
 Adenoma hipofisario secretor de TSH.
 Resistencia a hormonas tiroideas. (mutación AD del receptor de H tiroideas, elevación de hormonas tiroideas
libres y TSH alta o inadecuadamente normal. No síntomas, solo bocio, leve reducción del coeficiente intelectual,
déficit de atención, taquicardia).
 Tirotoxicosis gravídica.
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  Tumores secretores de HCG.

Enfermedad De Graves
Enfermedad autoinmune caracterizada por: Bocio difuso, Tirotoxicosis, Orbitopatía infiltrativa y Dermopatía infiltrativa.

Epidemiología:
- Corresponde al 60-80 % de las tirotoxicosis.
- La ingestión elevada de yodo se relaciona con un aumento de su prevalencia.
- Afecta al 2 % de las mujeres, siendo 10 veces menor en los varones.
- Más frecuente: entre los 20 y 50 años.

Factores de riesgo:
- Estrés.
- Tabaquismo: principalmente para el desarrollo de oftalmopatía.
- Ingesta de yodo.
- Posparto.

Fisiopatología:
- Inhibición de la secreción de TSH como respuesta al estado de hiperfunción tiroidea generado por los TSHRAb con
aumento de la captación y organificación del yodo.
- Se debe a TSI que se sintetizan en la glándula tiroides, médula ósea y ganglio linfático. Éstos anticuerpos se pueden
identificar empleando análisis de TBI.
- En el 80 % de los casos se encuentran ATPO, que son marcadores de autoinmunidad fáciles de medir.

Manifestaciones Clínicas:
 En el anciano, suelen ser sutiles o estar enmascarados (forma oligo sintomática) y los síntomas principales son apatía
fatiga, pérdida de peso, alteraciones del ritmo cardíaco (más frecuentemente FA) que conforman el llamado
hipertiroidismo apático.

 Principales: hiperactividad, irritabilidad, disforia, intolerancia al calor.

 Piel y faneras: piel caliente, húmeda, sudorosa. Eritema palmar. Pelo fino y friable, uñas quebradizas. Mixedema pretibial,
en cara anterior y lateral de las piernas, placa inflamada no indurada rosada o violácea y aspecto de piel de naranja.

 Ojos: mirada fija y brillante, retracción del parpado superior, temblor fino. Diferenciar de Oftalmopatía de Graves.

 CV: Taquicardia sinusal, pulso saltón, HTA Sistólica, FA, ICC.

 GI: Aumento del apetito con pérdida de peso, diarrea. Asociación con Enfermedad Celiaca y Anemia Perniciosa. Casos
graves: Hepatomegalia, ictericia, aumento de GPT y FAL.

 SN: nerviosismo, irritabilidad, labilidad emocional, hiperquinesia, insomnio, temblor fino de manos, lengua y parpados,
hiperreflexia, atrofia muscular y miopatía muscular sin fasciculaciones.

 Parálisis periódica hipopotasémica (común en varones asiáticos).

 Hematológico: Leucopenia a expensas de neutrófilos, con aumento de linfocitos. 10 % esplenomegalia.

 Función reproductiva: Retraso puberal, aumento de la predisposición a abortos. En mujeres: oligomenorrea o amenorrea
y en varones: deterioro de la función sexual.

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 TSH y T4L normal

Diagnóstico: En enf de Graves si ya tenemos tirotoxicosis confirmada por bioquímica, el diagnóstico es clínico (bocio difuso
palpable, oftalmopatía y antecedentes personales o familiares de trast autoinmunes). Si faltan estas características, el método Dx
mas fiable es cuantificar TBI O TSI. Una alternativa es realizar gamagrafìa tiroidea con radionucléotidos
- Examen físico: glándula tiroides: aumento de tamaño difuso, firme, puede haber frémito o soplo.
- Laboratorio: aumento de T4, T3, T4 L y T 3 L, TSH inhibida. TSHRAb +, TBI +, ATPO: Diagnóstica de enfermedad de
Graves.
 TSH < 0,5 pido T4 libre.
 T4 > 11,5 . Si la T4 esta normal, se debe solicitar T3, que si resulta elevada, también confirma hipertiroidismo.
 Puede existir aumento de bilirrubina, enzimas hepáticas y ferritina, que suelen conducir a una confusión diagnóstica.
- Centellograma: aumento de la captación de Yodo con distribución homogénea difusa en Enf Graves, hipocaptante en tiroiditis
destructiva y facticia.

Tratamiento:
 Yodo Radiactivo: Tratamiento de primera línea en Enfermedad de Graves en EEUU y de elección en la recidiva del
hipertiroidismo post tratamiento con drogas antitiroideas. Dosis: 5-15 mCi.
Requiere al paciente eutiroideo por riesgo de tiroiditis actínica posterior, Puede evitarse la crisis tirotóxica adiministrando 1
mes antes DAT, especialmente en ancianos o cardiópatas.
Está contraindicado absolutamente en embarazadas. Debe evitarse el embarazo hasta 6 meses después de dicho tratamiento. Y
los primeros 5 días mantener medidas de aislamiento.
 Riesgo de empeoramiento de la Oftalmopatía por tiroiditis por radiación o Hipotiroidismo, se puede usar prednisona 40 mg/dìa
en el momento del tratamiento con I131, reduciendo la dosis durante 2 o 3 meses posteriores .
 Drogas antitiroideas: Tionamidas: PTU, Metimazol, Carbimazol.
 MMI: vida media de 6 hs, PTU: vida media de 1-2 hs. Ambas drogas cruzan placenta y pasan a leche materna.
Indicaciones: para lograr remisión en enfermedad de Graves y alcanzar el eutiroidismo previo a cirugía o tto con I131.
Dosis de MMI: 10 a 20 o 30 mg cada 8 o 12 horas. PTU: 100 a 200 mg cada 6 u 8 hs.
Efectos Adversos: MMI: raro: < 1%: agranulocitosis (faringitis, fiebre, ulceras bocales), hepatitis, ictericia
colestática, Sme. Lupus like. Comunes: 10 % rash, prurito, gusto metálico, artralgias. Monitoreo: hemograma.
Dada la hepatotoxicidad del PTU, la FDA ha limitado as indicaciones para su uso a: primer trimestre del
embarazo, tormenta tiroidea y ante EA menores al MMI. Si se utiliza, se recomienda monitorear la función hepática.
Embarazo y lactancia: Debe ajustarse la dosis de antitiroideos. Si está disponible, se suele utilizar propiltiouracilo
temprano en la gestación porque metimazol y carbimazol se han acompañado de aplasia cutánea fetal y atresia de
coanas. Dada su hepatotoxicidad, el PTU se debe limitar al primer trimestre y el tto debe cambiarse a MMI a una razón
de 15-20 de PTU- 1 mg de MMI.
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 Respuesta y duración: 1-2 años de tratamiento se asocian a remisiones más prolongadas. Mejoría clínica y
bioquímica a las 6 semanas. La dosis se ajusta en función de la T4 libre (a menudo la TSH persiste suprimida). Dosis
de mantenimiento: 2.5 a 10mg de MMI.
 Tratamiento de “bloqueo y reemplazo”: su utilización se fundamenta en que la hiperactividad tiroidea se genera mayor daño
glandular entonces lo ideal es bloquearla y dejarla descansar. Se inicia con una dosis alta de metimazol (30mg/ día) y una vez
que el paciente está eutiroideo, se indica T4 a dosis inhibitoria para impedir el funcionamiento tiroideo.
 Beta Bloqueantes: Propanolol: Inhibe conversión periférica de T4 a T3.
Son de suma utilidad para bloquear los efectos adrenérgicos en la primera fase, antes que los antitiroideos haganefecto.
Dosis: 20 a 40 mg cada 6 hs.
 Soluciones Iodadas: Solución de Lugol, SSKI.
o Inhiben la liberación de hormonas preformadas.
o Indicaciones: preparación prequirúrgica para reducir la vascularización de la glándula y para evitar una crisis
tirotóxica.
o Dosis: tres gotas VO tres veces al día.
o Efecto transitorio.
 Litio:
o Indicaciones: Pacientes alérgicos a tionamidas o Yodo.
o Efectos Adversos: Cardiotoxicidad, Nefrotoxicidad.
 Cirugía: Tiroidectomía subtotal bilateral. Requiere al paciente eutioroideo.
o Indicaciones: Rechazo de I131, síntomas compresivos.
o Complicaciones: Hematoma en el sitio qx, daño del nervio recurrente, Hipoparatiroidismo.
o Recidiva: 10 %, Hipotiroidismo: 50 % a los 25 años.

Oftalmopatía De Graves
Prevalencia: 25-50 años. Relación femenino/masculino: 4:1. Curso más agresivo en hombres y fumadores. El tratamiento con
radioyodo empeora la oftalmopatía.
Patogenia: Acumulación de glicosaminglicanos en el tejido conectivo de la grasa peri orbitaria y los músculos extraoculares.
Manifestaciones Clínicas:
- Irritación ocular, lagrimeo fácil.
- Exoftalmos bilateral y asimétrico. Unilateral: descartar Neoplasia de Orbita, Tumor seno cavernoso.
- Inyección conjuntival, quemosis.
- Dificultad para mantener la convergencia, limitación a la mirada superior, diplopía.
- Ceguera: Ulceración o infección de córnea.
Diagnóstico: Examen de córnea, PIOC, Agudeza Visual, Campo visual. Estudios por imágenes.
Cambios orbitarios: sistema NO SPECS (siglas en inglés):
- No signs or symptoms.
- Only signs (retracción palpebral).
- Soft tissue involvements (edema periorbitario).
- Proptosis (>22mm).
- Extraocular muscle involvement (diplopía).
- Corneal involvement.
- Sight loss (pérdida de la visión).
Los pacientes no necesariamente pasan de una etapa a la siguiente.
Tratamiento:
 Tratamientos locales: anteojos, lubricantes, lágrimas artificiales.
 La oftalmopatìa leve o moderada no requiere tto activo
 En oftalmopatía grave (con afección del nervio óptico/ quemosis): pulsos de metilprednisolona EV (500 mg 1 vez a la sem
por 6 sem y luego 250/sem x 6 sem) es preferible a glucocorticoides oralesque se utilizan para enfermedad moderadamente
activa. Si los corticoides son ineficaces descompresión orbitaria. Inmunosupresores como Rituximab, han demostrado
beneficio pero no se ha establecido su función.

Enfermedad De Graves Eutiroidea

Oftalmopatía sin Tirotoxicosis. Pueden volverse hipertiroideos semanas o meses después.

Dermopatía Infiltrativa
 5- 10 % de los pacientes. Se acompaña casi siempre de Oftalmopatía. Tumefacción dura sin fóvea en región pretibial y
dorso de los pies. Placas con aspecto de piel de naranja o nódulos.
Tratamiento: Vendajes oclusivos con corticoides.

Acropaquia tiroidea: <1% de los pacientes con Graves. Forma de dedos en palillo de tambor.

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Crisis Tirotóxica
Definición: forma extrema de hipertiroidismo en la que hay evidencia de descompensación de uno o más órganos.
Exacerbación del estado hipertiroideo que pone en peligro la vida del paciente.
Mortalidad: aun con tratamiento 30%.
Complicación más frecuente de la enfermedad de Graves.
Incidencia: más frecuente paciente previamente hipertiroideo sin tratamiento o con tratamiento insuficiente que presenta algún
factor patogénico como ser: infección, cirugía, trauma, CAD, Amiodarona, IC.
Factores desencadenantes:
 Enfermedades agudas: ACV, traumatismo, CAD.
 Cirugía: especialmente tiroidea.
 Yodo en un paciente parcialmente tratado o no tratado.
Patogénesis:
 Niveles más elevados de hormonas libres y aumento más alto de sus valores.
 Hipersensibilidad tisular a las catecolaminas.
 Desacople parcial de las fosforilación oxidativa.
Clínica: por hipermetabolismo.
- Hipertermia, sudoración profusa, temblor.
- AP. CV: TS, TSV (FA), HT sistólica, IC, EAP. Hipotensión y shock.
- AP.GI: Nauseas, vómitos, dolor abdominal, ictericia, hepatoesplenomegalia.
- SNC: convulsiones, delirio, alteración del sensorio, oftalmopatía, hiperreflexia, coma.
- BOCIO.
Diagnóstico:
 Clínica: ante la sospecha debe iniciarse tratamiento inmediato ya que el laboratorio no es diferente a los demás hipertiroideos.
 Laboratorio: Hiperglucemia, leucocitosis con neutrofilia, hipercalcemia leve, aumento de GOT, GPT, FAL, CPK, Bilirrubina,
Hipernatremia.
Tratamiento:
- Internación en UTI.
- Corticoides: inhibe en la secreción de hormonas, la conversión periférica de T4 a T3 y son inmunosupresores:
dexametasona 2mg c/ 6 horas. Hidrocortisona 300 mg EV en bolo y luego goteo de 100mg cada 8 horas.
- Beta bloqueantes: bloquean acción adrenérgica. Propranolol 60 a 80mg c/4 horas VO o 2mg c/ 4 horas EV.
- Agentes antitiroideos: Inhiben la síntesis de hormonas tiroideas y tienen acción inmunosupresora. No ejercen ningún efecto
sobre la captación de yodo ni sobre la liberación de hormonas preformadas: Metilmercaptoimidazol: danantizol 30 mg c/12
horas VO/SNG. Propilturacilo: 500-1000 mg de dosis de carga y 250 c/4 hs VO/SNG/rectal (la acción inhibitoria en la
transformación T4 a T3 lo hacen el fármaco preferido). Deben administrarse antes del yodo al menos 1 horas para evitar la
síntesis adicional de hormonas tiroideas.
- Yodo: Inhibe la liberación de hormonas ya formada. Alivia los síntomas rápidamente. Efecto transitorio con escape a las
dos semanas. Ácido iopanoico: 500 a 3000mg x día VO. Bloquea conversión periférica de T4 en T3.
- SSKI (sn saturada de yoduro potásico):5 gotas c/ 6 horas VO.
- Solución de lugol: 10 gotas c/ 8 VO/EV.
- Litio: inhibe la secreción de hormonas formadas sin impedir la acumulación de yodo radiactivo, se usa cuando el yodo está
contraindicado; 300mg c/ 8 horas VO.
- Amiodarona: que en general es resistente a antitiroideos.
- Pacientes refractarios: Plasmaféresis, diálisis.
Pronóstico: en general en las primeras 24 horas disminuye la T3 y hay mejoría clínica, la recuperación se ve en una semana.Estos
pacientes tienen indicación de tratamiento radical del hipertiroidismo.
Mal pronóstico: Ictericia, Coma, Shock.

Tiroiditis
Clasificación:
 Tiroiditis aguda:
- Infección bacteriana: staphylo, strepto, enterobacter.
- Infección micótica: aspergillus, cándida, coccidioides, histoplasma y pneumocystis.
- Tras radiación post tratamiento I 131.
- Amiodarona: también puede ser subaguda o crónica.
 Tiroiditis subaguda:
- Vírica o granulomatosa o de Quervain.
- Silenciosa: puerperio.
- Infección micobacteriana.
 Tiroiditis crónica:
- Autoinmunidad: tiroiditis focal, tiroiditis de Hashimoto, tiroiditis atrófica.
- Tiroiditis de Riedel.
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 - Tiroiditis parasitaria: equinococosis, estrongiloidosis, cisticercosis.
- Traumática.
Tiroiditis Aguda
Proceso poco frecuente, causado por infección supurativa de la glándula tiroides.
Clínica: presentación brusca!!!
- Dolor tiroideo, referido a garganta y oídos.
- Bocio pequeño e hipersensible, puede ser asimétrico.
- Fiebre.
- Disfagia.
- Eritema sobre la glándula tiroides.
Diagnóstico:
Laboratorio: Eritro acelerada, GB aumentados y función tiroidea normal.
Biopsia: infiltración por leucocitos PMN, se puede cultivar en búsqueda del germen.
Tratamiento: ATB según germen. Puede ser necesaria la cirugía para drenar el absceso.

Tiroiditis Subaguda o De Quervain

Incidencia: entre los 30 y 50 años. Afecta a las mujeres tres veces más que a los hombres.
Virus relacionados: parotiditis, Coxsackie, virus de la gripe, adenovirus, echovirus.
Fisiopatología: infiltrado inflamatorio que provoca destrucción folicular, con formación de granulomas y fibrosis.
Clínica:
 Antecedentes de enfermedad Viral varias semanas antes, con síntomas de las vías respiratorias.
 Dolor de garganta, referido a maxilar inferior y oídos.
 Fiebre, Tiroides dolorosa y aumentada de tamaño.
 Pueden existir además síntomas de tirotoxicosis o de hipotiroidismo, dependiendo la fase en la que se encuentre.
 Resolución espontánea.
Diagnóstico: El diagnostico se confirma con elevación de la ESD y baja captación de yodo radioactivo.
Tres fases bien diferenciadas, durante seis meses:
1. Fase tirotóxica: T3, T4 aumentada, por la liberación de los folículos lesionados (relación T4/T3 mayor que en la
enfermedad de Graves o autonomía). TSH suprimida. GB aumentados, ATPO negativos. Eritrosedimentación
acelerada. Baja captación de I 131.
2. Fase hipotiroidea: se acaba la reserva de hormonas tiroideas transcurridas varias semanas. T4L y T3 bajas, con TSH
aumentada. Captación normal o ligeramente aumentada por aumento de la TSH.
3. Fase de recuperación: perfil tiroideo normal. Aunque en algunos pocos pacientes puede instalarse un hipotiroidismo
definitivo.
Tratamiento:
-
AINES.
-
Corticoides: si no disminuyen los síntomas, prednisona 40 a 60 mg.
-
Sintomático: betabloqueantes en la primera fase.
-
Si se prolonga la fase de hipotiroidismo puede ser necesaria la sustitución con levotiroxina a dosis bajas (50-100ug/d)

Tiroiditis Indolora o Silenciosa o Puerperal

Incidencia: 5 % de las mujeres tras tres a seis meses después de un embarazo. Es 3 veces más frecuentes en mujeres con diabetes
tipo 1. Aparece en mujeres con enfermedad tiroidea autoinmune subyacente.
Clínica: similar a la subaguda, excepto que no existe hipersensibilidad de la tiroides. Tiene una fase de tirotoxicosis que dura entre
2 y 4 semanas y luego una de hipotiroidismo de 4 a 12 semanas de duración. Luego resuelve.
Diagnóstico: perfil tiroideo de acuerdo a la fase, eritro normal, ATPO +.
Tratamiento:
 Fase tirotóxica: ciclo breve de propanolol.
 Fase hipotiroidea: T4 durante 6 a 9 meses, que debe retirarse ya que la recuperación es la regla.

Tiroiditis inducida por fármacos

En pacientes que reciben citoquinas como IFN o IL, como tratamiento de HCV, O HBV. Así como la amiodarona (véase más
adelante).

Tiroiditis Crónica
Causas:
 Tiroiditis de Hashimoto: bocio de consistencia firme y tamaño variable.
 Tiroiditis de Riedel:
- Trastorno raro.
- Mujeres de edad madura.
- Bocio indoloro insidioso, asimétrico, fijo.
-322-
 - Síntomas locales por compresión de esófago, tráquea, venas del cuello, nervios recurrentes.
- Función tiroidea generalmente normal.
- Diagnóstico: biopsia abierta.
- Tto: quirúrgico, tamoxifeno.
Síndrome Del Eutiroideo Enfermo
Cualquier enfermedad grave puede alterar los niveles de TSH u hormonas tiroideas, por lo que estas determinaciones deben ser
reservadas en este tipo de pacientes a aquellos con sospecha fundada de disfunción tiroidea.
SME de T3 baja:
- Incidencia: en pacientes con enfermedad aguda, o también por ayuno. Es un mecanismo adaptativo.
- Patrón hormonal: disminución de T3 total y T3 L, T4 y TSH normales.
SME de T4 baja:
- Incidencia: en el paciente gravemente enfermo.
- Patrón hormonal: disminución de T3 y T4. TSH puede variar. Alteración de la unión a la TBG. Tiene muy mal pronóstico.
Hormonas tiroideas en enfermedad hepática:
- Aumento inicial e T4L y T3L, pero no totales. Al llegar a la insuficiencia hepática, disminuyen todos los valores.
Pacientes psiquiátricos con enfermedad aguda:
- Aumento transitorio de T4L y total con T3 normal.
HIV:
- En las fases iniciales los niveles de T3 y T4 están aumentados, luego al desarrollarse Sida disminuyen los niveles de T3
con TSH normal.

Enfermedades renales: disminución de T3.

Efecto De La Amiodarona Sobre La Función Tiroidea
Las dosis habituales implican una sobrecarga de yodo importante, además se almacena en tejido adiposo, por lo que dicha
sobrecarga permanece más de seis meses en el organismo.
Inhibe a las desyodinasas tiroideas y además produce:
- Cambios agudos sobre la función tiroidea
- Hipotiroidismo en pacientes predispuestos ante la sobrecarga de yodo, principalmente con ATPO +. No se suspende el
tratamiento con amiodarona, sino que se suplemente con levotiroxina.
- Tirotoxicosis: 2 TIPOS:
 Tipo 1: con anomalía subyacente de la tiroides. Efecto Jod Basedow en paciente con bocio multinodular (aumento de la
síntesis).
 Tipo 2: sin patología previa, fenómeno similar a la tiroiditis destructiva.
 El estudio de la tiroides con Doppler de flujo color muestra aumento de la vascularización en el tipo 1 y reducción en el tipo 2.
En los casos de tirotoxicosis es necesaria la suspensión del tratamiento con amiodarona.
Bocio Coloide, Difuso No Tóxico o Simple
Etiología: se debe al déficit de yodo, cuando afecta a más del 5 % de la población se lo denomina Bocio endémico, en las regiones
no endémicas aparece el bocio esporádico, cuya causa suele ser desconocida.
Incidencia: es más frecuente en mujeres, probablemente relacionado con la mayor prevalencia de patología autoinmune subyacente
y el aumento de las necesidades de yodo durante el embarazo.
Clínica:
- Generalmente asintomáticos.
- Glándula con aumento de tamaño simétrico, no hipersensible, blanda y sin nódulos.
- Compresión traqueal o esofágica en los bocios grandes.
- Bocio retroesternal: puede obstruir el estrecho torácico superior. El signo de Pemberton, síntomas de desfallecimiento con
congestión facial y obstrucción venosa yugular cuando se elevan los brazos por encima de la cabeza.
Diagnóstico: SOLICITAR PRUEBAS DE FUNCION TIROIDEA EN TODO PACIENTE CON BOCIO, para excluir
tirotoxicosis o hipotiroidismo.
 Perfil tiroideo generalmente normal. Pero se puede encontrar una T4 total baja cuando la causa es el déficit de yodo, con T3 y
TSH normales.
 Niveles urinarios bajos de yodo en orina (< 10 ug/100 ml): implica déficit de yodo.
 Ecografía no está indicada si no existe nódulo.
 Centello: no suele ser necesario, pero muestra aumento de la captación en el déficit de yodo.
Tratamiento:
- La sustitución de yodo induce una regresión variable ante el déficit de yodo.
- No levotiroxina ni yodo radiactivo
- Cirugía: raro, solo en los compresivos, seguido de dosis supresora suave de levotiroxina para prevenir la reaparición del bocio.
Bocio Multinodular No Tóxico
Etiología: respuesta hiperplásica a factores de crecimiento y citoquinas, mutaciones génicas que provoca crecimiento selectivo.
Incidencia: se produce hasta en el 12 % de los adultos, es más frecuente en mujeres y su frecuencia aumenta con la edad. Es más
común en las regiones con déficit de yodo, aunque existen influencias ambientales, genéticas y autoinmunitarias.
Histología: desde regiones hipercelulares hasta áreas quísticas llenas de coloide.
-323-
Clínica:
- Generalmente asintomáticos.
- Eutiroideos.
- Bocio con nódulos, de distinto tamaño y de distintas formas.
- Los BMNNT sintomáticos suelen ser muy grandes, pueden causar compresión.
- El dolor repentino y la ronquera deben hacer sospechar un proceso maligno por hemorragia y compromiso del nervio laríngeo
recurrente.
Diagnóstico:
- Examen físico.
- TSH para descartar los hiperfuncionantes (la mayoría perfil normal).
- Ecografía.
- Pruebas de función pulmonar, para evaluar la compresión respiratoria.
- Tránsito baritado para evaluar compresión esofágica.
- TAC para evaluar compromiso retroesternal.
Tratamiento:
- Generalmente conservador.
- Raramente el tratamiento con T4 reduce el tamaño nodular (de usarse sería dosis de 50mcg/día y aumentarse
gradualmente).
- Se deben evitarlos agentes de contraste y los productos yodados debido al riesgo de inducir fenómeno de Jod-
Basedow, caracterizado por un aumento de producción de hormonas tiroideas por nódulos autónomos.
- Dosis de I 131, se suele conseguir reducción del 40 % de la glándula. Puede ser necesario repetir la dosis.

Bocio Multinodular Tóxico

Incidencia: más frecuente en ancianos.
Patogenia: es similar a la del BMNNT, la diferencia radica en que en éste existe anatomía funcional y mutaciones activadoras del
TSH-R.
Clínica:
- Bocio multinodular.
- Hipertiroidismo subclínico o hipertiroidismo leve.
- Palpitaciones, taquicardia, nerviosismo, temblores, perdida de peso, FA, etc.

Diagnóstico:
- Perfil tiroideo: TSH disminuida, T4 normal y T3 mayor que T4.
- Centellograma: regiones de captación aumentada y regiones de captación disminuida.
Tratamiento:
- Antitiroideos y b-bloqueantes: disminuye la tirotoxicosis, pero estimula el crecimiento del bocio. Y producen aumento
del tamaño del bocio. Los antitiroideos noralizan la función tiroidea y son útiles en ancianos y pacientes graves con
esperanza de vida disminuida.
- I 131: elección. sirve para tratar solo las áreas de autonomía, y para reducir el volumen del bocio.
- Cirugía: los pacientes deben estar eutiroideos antes de la cirugía mediante antitiroideos.

Nódulo Solitario Hiperfuncionante ó Adenoma Tóxico

Clínica:
 Hipertiroidismo leve.
 Nódulo lo suficientemente grande como para ser palpable.
Diagnóstico: Centello que informa: captación focal en el nódulo hiperfuncionante y la disminución de la captación en el resto de la
glándula.
La gammagrafía tiroidea proporciona la prueba diagnóstica definitiva, demostrando la captación focal en el nódulo hiperfuncional y
la disminución de captación en el resto del parénquima. Las lesiones que muestran un aumento de la captación casi nunca son
malignas y la PAAF no es necesaria
Tratamiento:
 I 131: tto de elección.
 Cirugía: lobectomía.

SUPRARRENAL
Síndrome De Cushing
Definición: Exceso crónico de glucocorticoides. Dentro de las causas ACTH dependiente (90%) los microadenomas únicos
constituyen 75% y la secreción ectópica de ACTH 15%. Las causas ACTH independiente (10%) incluyen el adenoma suprarrenal
10%, carcinoma adrenal 1%, etc.
Clasificación y Etiología:
 ACTH Dependiente (Hiperplasia suprarrenal):
-324-
 - Enfermedad de Cushing: Hipersecreción de ACTH de origen hipofisario, 90%: micro adenomas únicos. (10-15% de
todos los tumores hipofisarios).
- Secreción ectópica de ACTH: carcinoma broncógeno, carcinoma de timo, cáncer de páncreas, ovario, medular de
tiroides, adenoma bronquial.
- Secreción ectópica de CRH: Tumores no hipotalámicos en general carcinoides bronquiales secretores de CRH.
 ACTH Independiente (Altas concentraciones de cortisol inhiben ACTH y CRH).
- Tumor primario Adrenocortical (20-25%): adenoma (más frecuente), carcinoma.
- Displasia micronodular bilateral: Esporádica / Fliar (síndrome de Carney).
- Hiperplasia macronodular bilateral (<1 %): Nódulos múltiples bilaterales, incluida la expresión ectópica de
receptores de GIP en la corteza adrenal.
- Iatrogénico o factício (causa más frecuente de Sme de Cushing!).
 Pseudocushing: Depresión, alcoholismo, obesidad, enfermedades agudas.
Incidencia: Más frecuente: Iatrogénico, luego la Enf. de Cushing (70% de las causas de Sme de Cushing endógenos), Secreción
ectópica de ACTH.
Presentación clínica y Diagnóstico: lo más importante es diferenciar entre exceso patológico o alteración fisiológica, luego
determinar la causa de exceso de cortisol.
Clínica:
- Obesidad progresiva y centrípeta * (97%), cara luna llena con rubicundez en mejillas y cuello, giba dorsal y
almohadillas supraclaviculares.
- Debilidad y fatiga fácil: Atrofia muscular proximal*.
- CV: HTA moderada (>150/90) edemas.
- Piel atrófica, estrías rojizas violáceas*, hiperpigmentación.
- Intolerancia a la glucosa e hiperinsulinismo.
- Dolor lumbar.
- Osteoporosis.
- Equimosis fáciles*.
- Amenorrea.
- Hirsutismo*.
- Resistencia insulínica o diabetes mellitus: poliuria, polidispsia.
- Hipertrofia del clítoris.
- Cambios en la personalidad: desde irritabilidad y labilidad emocional hasta depresión grave, confusión y psicosis.
- Supresión de respuestas febriles e inflamatorias.
- Aumento de la presión intraocular.
* Características más específicas.
Laboratorio:
- Hematocrito normal alto.
- Linfopenia con leucocitos normales o levemente aumentados.
- Hipercalciuria.
- Hiperglucemia.
- Aumento de colesterol, TGC, HDL y LDL.
Diagnóstico:
Aumento de la producción de cortisol:
- CLU: orina de 24 hs por RIA, VN: 10 –100 μg/día. Aumenta en Sme de Cushing, Pseudocushing, Stress, OH, DBT
descompensada. Cifras de CLU de más de 50 ug/día deben hacer sospechar sme de Cushing.
- Cortisol sérico o salival a la medianoche: Evidencia pérdida del ritmo circadiano: VN: 8 a.m.: 10 –20μg / dl, 4
p.m.: 3-10μg / dl, y < a 5μg / dl en la primera hora de sueño. Se considera + valores > a 7.5 a la medianoche.
Resistencia relativa al feedback negativo del cortisol:
Diferencia los pacientes con Cushing de cualquier causa y los que tienen eje normal:
- Test de supresión a dosis bajas de Dexametasona (normalmente suprime secreción hipofisaria de ACTH por lo que
disminuye cortisol y sus metabolitos). Dos formas:
- Test de dos días; 0,5 mg dexametasona cada 6 hs durante 2 días: Valores normales obtenidos: CLU < 10 μg/día, cortisol
plasmático < 5 μg/día, ACTH < 20 pg/ml. Alta sensibilidad para diferenciar SC de PseudoC.
- Test de única dosis: se administra 1 mg dexametasona a las 23 hs: Eje normal: Cortisol 8 a.m. <5 μg/100 ml, Cushing > 5
μg/100 ml.
Dependencia de ACTH: Diferencia ACTH dep/ indep:
 ACTH dep: ACTH normal o aumentada, ACTH indep: ACTH suprimida.
 Cortisol mayor a 15 ug / dl con ACTH menor a 5 pg /ml: ACTH indep.
 ACTH mayor a 15 ug / dl: ACTH DEP.
 ACTH ectópica en GRAL valores mayores. En general es 8 veces superior a Enfermedad de Cushing.
Fuente de ACTH:
Test de dosis altas de dexametasona en dos días 2 mg cada 6 hs (o dosis única de 8mg nocturna): se fundamenta en la
supresión de la producción de ACTH en pacientes con enfermedad de Cushing. ENF Cushing: suprime.
-325-
 Imágenes:
 Enf Cushing: RMI de Silla Turca C/S Gadolinio: 50 % ≤5mm. Siempre TC tórax para excluir T
Carcinoide que puede tener laboratorio igual a EC.
 Secreción Ectópica de ACTH: TAC tórax y abdomen.
 ACTH indep: TAC Suprarrenal con cortes finos. El diagnóstico de adenoma adrenal productor de cortisol suele cursar con
secreción baja de andrógenes debido a la supresión de la ACTH inducida por el cortisol y la involución de la zona reticular
productora de andrógenos. El carcinoma se sospecha cuando existe masa palpable abdominal y una intensa elevación de 17
cetosteroides urinarios como de SDHEA.
Obtención de muestras de sangre del seno petroso inferior:
 En pacientes que tienen estudios de imágenes negativos. No se debe realizar en pacientes hipertensos ni cuando la RMI
revele un adenoma hipofisario bien visible.
 Se obtiene sangre de las venas petrosas inferiores antes y después de la administración de CRH a fin de distinguir entre los
adenomas hipofisarios y los tumores ectópicos. Así se compara la concentración de ACTH en las 2 venas petrosas y en la
periferia.

Sospecha clínica de Sme de Cushing

Estudios iniciales o confirmación del diagnóstico

 Cortisol libre en orina de 24hs aumentada por arriba del límite normal (3X).
 Prueba de dexametasona (cortisol en plasma >5 ug/dl a las 8am después de administrar 1
mg de dexametasona a las 23hs.)
 Cortisol en plasma o saliva a media noche > 7,5 ug/dl.
Si se requiere o desea confirmación: Prueba con dosis baja de DEX (cortisol en plasma >5
ug/dl después de 0,5mg de dexametasona cada 6h por 2 días.

Positiva Negativa

Diagnóstico diferencial 1: ACTH

Sme de Cushing ACTH dependiente Sme de Cushing ACTH independiente ACTH

ACTH normal o elevada >15pg/ml. suprimida a < 5pg/ml.

Diagnóstico diferencial 2 TAC adrenales (preferencia

 RM de hipófisis. con contraste)
 Prueba con dosis altas de dexametasona
(supresión de cortisol >50% post 2mg
dexametasona cada 6hs o 8mg dexametasona
a las 23hs). Hiperplasia suprarrenal Tumoración
 Prueba de CRH (aumento de ACTH y macronodular o suprarrenal
cortisol) micronodular bilateral unilateral

Prueba dosis altas de

DEX negativas Suprarrenelectomía Estudio de
Resultados dudosos
Enfermedad bilateral tumor
de Cushing: Producción
Cateterismo de senos
Cx TSE ectópica de
petrosos (ACTH
ACTH Suprarrenalectomía
petrosa/periférica >2
petrosa/periféri unilateral
basal, >3 a los 2-5 min
post 100ug EV de CRH
POSITIVO NEGATIVO

-326-
Tratamiento:
- Enf cushing: microadenectomía transesfenoidal. Siempre reemplazo con GC. RTA negativa: repetir la cirugía o
Radioterapia.
- Inhibidores enzimas adrenales como tto adyuvante: Ketoconazol. (otros: metirapona, aminoglutetimida).
- Adrenalectomía bilateral: Tratamiento definitivo cuando los anteriores fallaron. Remplazo con GC y MC. Cuando
existen restos del adenoma hipofisario, la suprarrenalectomía predispones al Sme. de Nelson (rápido crecimiento del
tumor hipofisario e incremento de la pigmentación por aumento de la ACTH, para evitarlo se puede indicar
radioterapia tras la suprarrenalectomía).
- Adrenales: Cirugía.
- Carcinoma: tras la cirugía el mitotano es el principal fármaco para tratar el carcinoma suprarrenal.

Incidentaloma adrenal
 Tumoración adrenal mayor o igual a 1 cm descubierta por pruebas radiográficas realizadas por otro trastorno. Muy poco
comunes en menores de 30 años y aumenta su prevalencia con la edad.
 La PAAF solo esta indicada si el paciente tiene antecedentes de tumor maligno no suprarrenal e suprarrenal de reciente dg.
 El siguiente paso es evaluar la funcionalidad de la masa, buscando síntomas y signos sutiles de hipersecreción hormonal
adrenal (70-80% no son secretores). Todos los pacientes deben ser estudiados con las pruebas de screening para descarte de
feocromocitoma (metanefrinas plasmáticas libres), de cushing (P. de supresión nocturna con 1mg dexametasona) y
descartar hiperaldosteronismo primario (aldosterona y ARP). Si tumor es mayor a 2 cm: cuantificar 17OH progesterona y
DHEAS
 Las características radiográficas de la tumoración suprarrenal son fundamentales en el proceso de toma de decisiones; el
tamaño y el fenotipo son los mejores factores pronósticos para un posible cáncer.

Características sugestivas de malignidad:

- gran tamaño (>4 cm),
- bordes irregulares,
- tumor no homogéneo,
- calcificaciones,
- valores de densidad > 10 UH sin cte.
Si es funcionante se opera, si no es funcionante pero imagen sugestiva de malignidad (> 4cm, densidad por TC elevada
>20UH, TC con lavado de contraste < 40%) también considerar cirugía.
Si no es funcionante y no hay imagen sugestiva de malignidad (< 4cm, baja densidad en TC < 10UH y TC con lavado de
contraste > 50% repetir laboratorio de funcionalidad en forma anual e imágenes en 6 a 12 meses (sin acuerdo en como
seguir a largo plazo después del primer año con imágenes y resultados bioquímicos normales).

Exceso de mineralocorticoides
CAUSAS hiperplasia suprarrenal bilateral (60%), adenoma suprarrenal (40%), hiperaldosteronismo remediable con
glucocorticoides.
Otras (raras): Sme de Cushing, Resistencia a glucocorticoides, carcinoma adrenal, hiperplasia suprarrenal congénita, Síndrome de
exceso aparente de mineralocorticoides, Síndrome de Liddle.

Hiperaldosteronismo Primario
Definición:
El hiperaldosteronismo es un síndrome caracterizado por la hipersecreción del mineralocorticoide conocido como aldosterona. En el
primario la causa se encuentra en la glándula adrenal, mientras que en el secundario el estímulo es extrasuprarrenal.
 Hiperaldosteronismo 1rio con T. adrenal: (Adenoma Sme. De Conn) es unilateral y pequeño en la mayoría de los casos.
Es muy raro que se deba a un carcinoma adrenal. 2 veces más frecuente en mujeres que en varones, suele aparecer entre
los 30 y los 50 años de edad. Se encuentra aproximadamente en el 1% de los pacientes con HTA estudiados al azar.
 Hiperaldosteronismo 1rio sin T. adrenal: hiperplasia nodular bilateral o hiperaldosteronismo idiopático. En general no
tiene hipokalemia, cifras bajas de aldosterona y menor evidencia radiológica de enfermedad adrenal. Constituye hasta el
80% de los pacientes con hiperaldosteronismo primario, y contribuyen en gran medida al incremento en su diagnóstico en
los últimos años. Se ha reportado hasta en el 10% de los pacientes con HTA.

Otras causas:
- Hiperplasia Adrenal primaria (PAH) o unilateral (UAH) Presentan secreción autónoma e hiperplasia adrenal
unilateral, a menudo con nódulo dominante. Responden a la reducción quirúrgica de la masa.
- Carcinoma adrenocortical productor de aldosterona: Infrecuente. Son mayores a 5 cm y pueden producir otras
hormonas (DOC; Corticosterona, cortisol, andrógenos) .Se diagnostican en general por efecto de masa o por efecto
androgénico. El hallazgo de un valor de aldosterona > 100 ng / dl debería llevar a la sospecha.
- Hiperaldosteronismo Familiar: Existen dos tipos:
-327-
 - Tipo I: Remediable con Glucocorticoides (GRA): Fue descripto en 1966 como un exceso de mineralocorticoides
que respondía a Dexametasona. Esto hizo suponer que la secreción estaba regulada por ACTH. Herencia AD.
Son pacientes normokalemicos (por la disminución diurna de aldosterona en respuesta al ritmo circadiano de la
ACTH).
- Tipo II: Se refiere a la ocurrencia familiar de APA o IHA o ambos.
- Formas extraadrenales:
- Tumor ovárico productor de aldosterona.
- Tumor ectópico en polo superior de riñón.
Fisiopatología:
 La secreción de aldosterona es regulada normalmente por el SRA y el K. La ACTH puede regular la secreción de
aldosterona pero la administración de GC en sujetos normales no reduce los niveles de aldosterona. Por otra parte, en
sujetos sin patología la dieta rica en sodio modifica la secreción de aldosterona.
 En el Hiperaldosteronismo primario el SRA se suprime y no contribuye a la producción de aldosterona. En este sentido la
secreción es autónoma.
Manifestaciones Clínicas:
- HTA moderada a severa: Forma más frecuente de presentación, es refractaria al tratamiento convencional. La mayoría
de los pacientes presenta HTA diastólica acompañada de cefaleas. Hipertrofia del VI desproporcionada. No edemas (si
no existe insuficiencia cardíaca). Hasta el 50% presentan proteinuria.
- Hipokalemia: Puede ser espontánea o secundaria al uso de diuréticos. Un número importante de los pacientes tienen K
normal, por formas leves de la enfermedad o por dieta hiposódica, que produce menor llegada de NA para intercambiar
al nefrón distal y por lo tanto menor secreción de K, esto provoca debilidad muscular y fatiga; así como poliuria y
polidipsia (no siempre presente).
- Hipervolemia sin edemas (por fenómeno de “escape”).
- Alcalosis metabólica, pH urinario es neutro o alcalino. Hipernatremia.

Screening de hiperaldosteronismo
- Hipertensión grave (> 3 fármacos, resistente a fármacos) o
- Hipopotasemia (espontánea o provocada por diuréticos) o
- Tumoración suprarrenal o
- Antecdentes familiares de hipertensión de inicio temprano o eventos cardiovasculares a < 40 años.

Diagnóstico:
Los criterios diagnósticos del hiperladosteronismo primario son:
1) HTA diastólica sin edemas.
2) hiposecreción de renina (baja actividad renina plasmática).
3) hipersecreción de aldosterona que no se inhibe adecuadamente ante una expansión de volumen
- Fase 1 (Screening): Por razones prácticas la única droga que se debe suspender al menos 4 semanas antes es la
espironolactona. Como puede ser difícil suspender el resto de los antihipertensivos, puede continuar con ellos salvo B
bloqueantes que pueden dar falsos positivos y IECA que puedan dar falsos negativos. Se considera positivo si ARR >
750 pmol/l y aldosterona >450pmol/l
- Fase 2 (test confirmatorio): Se evalúa mediante la falta de inhibición de la secreción de aldosterona a una sobrecarga
salina. En pacientes normales la expansión de volumen debida a la sobrecarga salina suprime al SRAA con
disminución concomitante de aldosterona. Para esta fase el paciente debe suspender la medicación 3 semanas antes (si
es Espironolactona 6 semanas antes) y debe recibir dieta normosódica. En caso de no poder suspender la medicación
las mejores opciones son los  bloqueantes o bloqueantes cálcicos.
- Fase 3 (Diagnostico Etiológico): TC Helicoidal de alta resolución con cortes finos. Si en la TC se observa un tumor
solitario con una glándula contralateral normal, puede ser un probable adenoma productor de aldosterona (APA), en
ese caso se debe considerar el cataterismo de venas adrenales (AVS) y cirugía o tto médico. Si en la TC no se observan
tumores o nódulos bilaterales, puede ser una posible hiperplasia idiopática (IH) por lo que debe considerarse el AVS o
el tto médico. El AVS de ambas venas suprarrenales y la toma de muestras de sangre se puede demostrar una elevación
al doble o al triple de las concentraciones plasmáticas de aldosterona del lado afectado (no se halla diferencias en las
hiperplasias bilaterales).

Tratamiento:
 El hiperaldosteronismo 1° debido a adenoma suele tratarse con la extirpación quirúrgica del tumor (laparoscopía). Aunque
en muchos casos resulta eficaz el tratamiento con restricción de sodio en la dieta y antagonista de la aldosterona
(espironolactona 25 a 100 mg/8hs). Ojo: efectos adversos en varones tratados durante años.
 La hiperplasia bilateral se trata quirúrgicamente solo si se acompaña de hipokalemia importante sintomática y que no
revierte con el tratamiento médico.
 Tratamiento Médico:
1. Espironolactona: Antagonista competitivo de la aldosterona. Dosis 50 – 400 mg /dl. La normokalemia se logra
rápidamente no así la normalización de las cifras de TA.
-328-
 2. Esplerrenona.
3. Triamtirene y Amiloride.
4. Bloqueantescálcicos: de segunda línea.
5. Dexametasona: GRA.
6. IECA: IHA: por la exagerada respuesta de estos pacientes a la Ag II.
 Tratamiento quirúrgico: Indicado en APA y HAP, paliativo en cáncer. Previo a la cirugía deben recibir tratamiento médico
por 2 a 10 semanas. Las anormalidades en la producción de aldosterona pueden persistir hasta 3 meses luego de la cirugía.
Generalmente hay curación o mejoría de los valores de TA y revierte la hipokalemia. La persistencia de la HTA post
quirúrgica ocurre en el 11- 30 %.

Otras causas de exceso de mineralocorticoides:

 Síndrome de exceso aparente de mineralocorticoides (AME) causado por mutaciones desactivantes en gen HSD11B2 que
resultan en falta de inactivación renal de cortisol a corticosterona, ocasionando una activación excesiva del receptor de
mineralocorticoides por el cortisol. Cursan con supresión de renina e HTA hipopotasémica grave en la infancia. Se
diagnostica con perfil de metabolitos de esteroides urinarios en 24hs (GC/MC). El incremento del cortisol libre en
comparación con la razón de cortisona libre sugiere AME y puede tratarse con dexametasona.
Si el perfil GC/MC es normal se debe considerar Sme de Liddle (mutaciones de los canales de Sodio: el canal de sodio
constitutivamente activo condiciona hipertensión hipopotasémica). Es muy sensible al tratamiento con amiloride.

Hiperaldosteronismo Secundario
Definición: producción elevada de aldosterona que aparece en respuesta adecuada a la activación del SRAA. El
hiperaldosteronismo secundario se debe a una excesiva producción de renina, ya sea primaria o secundaria a la disminución del flujo
sanguíneo y de la presión de perfusión renal. Se produce en estados de edema ej cirrosis, sme nefrótico o en tumores productores de
renina. Se caracteriza por aumento de la aldosterona, la ARP y alcalosis hipopotasémica.
Hipoaldosteronismo
Definición: déficit aislado de aldosterona con producción normal de cortisol. Se observa hiperpotasemia inexplicable que suele
empeorar en las situaciones de restricción salina, ya que son incapaces de aumentar la secreción de aldosterona. Puede aparecer
asociado a:
- Déficit de renina o hiporreninismo.
- Defectos enzimáticos suprarrenales hereditários.
- Extirpación quirúrgica de un adenoma productor de aldosterona.
- Administración prolongada de heparina (suprime la secreción de renina).
- Pacientes críticamente enfermos.

Hipoaldosteronismo hiporreninémico
Definición: es la causa más frecuente de hipoaldosteronismo aislado y se asocia a un déficit de la producción de renina.
Incidencia: es más frecuente en pacientes con DBT mellitus e insuficiencia renal.
Patogenia: dudosa.
Clínica: hiperpotasemia y acidosis metabólica.
Diagnóstico: renina y aldosterona disminuidas con incapacidad para aumentar tras los cambios posturales y la depleción de
volumen.
Tratamiento:
 Paciente hipertenso: furosemida (corrige la hiperpotasemia y la acidosis).
 Paciente normotenso: fludrocortisona.

Insuficiencia Suprarrenal
Definición: Síndrome causado por la producción deficiente de glucocorticoides que puede acompañarse de deficiencia de
mineralocorticoides.
Prevalencia: 5 en 10000.
Clasificación:
1. Primaria: Destrucción de corteza adrenal: Enfermedad de Addison (insuficiencia suprarrenal crónica primaria)
2. Secundaria: Deficiencia de producción hipofisaria de ACTH.

El origen más frecuente es la enfermedad hipotálamo-hipofisario, la causa más frecuente por supresión del eje por tto
exógeno con GC.

Etiología:
Insuficiencia Adrenal Primaria
 Adrenalitis Autoinmune: La más frecuente. Destrucción y atrofia de la corteza adrenal por mecanismos de inmunidad
celular y humoral (Ac contra: 21 hidroxilasa, 17 hidroxilasa, desmolasa y contra la célula adrenal) Puede presentarse

-329-
 aislada (30-40%) o formando parte de un Síndrome Poliglandular (60-70%): SPA 1: Asociado a candidiasis mucocutánea e
hipoparatiroidismo. SPA 2: Asociado a enf. Autoinmune tiroidea, también vitiligo e insuficiencia ovárica. Menos
frecuente: DBT I y anemia perniciosa.
 TBC: Por diseminación Hematógena. Formación de granulomas y luego fibrosis. Si la destrucción es menor del 90 % la
insuficiencia puede ser temporaria y recuperarse con el tratamiento antituberculoso.
 Infecciones sistémicas por Hongos: histoplasmosis, criptococosis, coccidiodio y paracoccidioidiomicosis.
 SIDA: Por Infecciones oportunistas, por resistencia a GC, drogas (Ketoconazol).
 Infiltración Neoplásica: MTS (pulmón, mama, riñón, colon).
 Hemorragia adrenal bilateral, necrosis o trombosis, Meningococcemia o sepsis por Pseudomona, coagulopatías.
 Suprarrenalectomía Bilateral.
 Adrenoleucodistrofia relacionada con el cromosoma X. Acumulación de ácidos grasos de cadena larga. Desmielinización
del sistema nervioso central o medula espinal y nervios periféricos.
 Drogas:
o Que inhiben la síntesis de cortisol: Ketoconazol.
o Que aceleran el metabolismo hepático del cortisol: Fenitoína, Barbitúricos, rifampicina.
 Hipoplasia Adrenal Congénita.
 Hiperplasia Suprarrenal Congénita.
 Otros: Amiloidosis, hipoaldosteronismo, hemacromatosis.
 Enfermedad Sistémica.
Insuficiencia Adrenal Secundaria (bastante frecuente por la administración exógena de glucocorticoides).
 Corticoterapia prolongada.
 Patología hipotálamo hipofisaria: tumores hipofisarios, Craneofaringiomas, MTS, infecciones, enfermedades
infiltrativas, Sme de Sheehan.Hemorragia traumática grave.
 Cirugía: POP de enfermedad de Cushing, hipofisectomía, radiación.
 Déficit aislado de ACTH.
Manifestaciones Clínicas:
 Síntomas comunes: Astenia (síntoma principal), debilidad, anorexia, pérdida de peso, hipotensión ortostática. Por falta de
MC (solo en ISR primaria): nauseas, vómitos, dolor abdominal, mareo postural, anhelo de sal, hipotensión arterial y
postural.
 Hiperpigmentación: (por aumento de ACTH): acentuadas en áreas expuestas al sol (cara, cuello, dorso de manos), en
mucosa labial (cara interna de los labios, línea de oclusión dental, lengua, borde gingival), cicatrices, pliegues palmares,
pezones, axilas, ombligo.
 Síntomas psiquiátricos: apatía, depresión, falta de iniciativa, confusión mental, psicosis.
 Disminución de la libido en mujeres, con disminución del vello axilar y pubiano (por falta de andrógenos).
 Alteraciones del Medio Interno y laboratorio:
- Hiperkalemia (Primaria: déficit de aldosterona).
- Hiponatremia (Primaria: déficit de aldosterona y pérdida renal de NA. Secundaria: por aumento de ADH).
- Hiperazoemia: por deshidratación.
- Hipoglucemia, (más frecuente en niños), eosinofília leve a moderada, linfocitosis, neutrofilia, anemia.
- TSH ligeramente aumentada (por falta de inhibición por retroalimentación).

En ISR Secundaria: No hay Hiperpigmentación. Piel pálida color alabastro por deficiencia de péptidos derivados de POMC.
Tampoco hay déficit de aldosterona.

Diagnóstico: primero debe realizarse el diagnóstico de insuficiencia adrenal y luego determinar la localización y la causa.
El diagnóstico se realiza con la prueba de estimulación de ACTH. Las cuantificaciones de cortisol en suero al azar tienen utilidad
diagnostica limitada.
Prueba de ACTH:
 Evalúa la integridad funcional de la glándula suprarrenal. Se extrae una muestra para cortisol basal a las 8 hs, se administra por
vía EV una ampolla de ACTH de 250 μg y se vuelve a dosar cortisol a los 30 ó 60 min. Respuesta suficiente > a 18-20 μg/ml.
 Si la rta es anormal, se puede diferenciar la insuficiencia primaria de la secundaria, midiendo aldosterona en ambas muestras de
sangre. Esta será normal en la ISR secundaria y estará baja en la ISR primaria. También se puede dosar ACTH en plasama ,
concentraciones altas o inapropiadamente bajas definen el origen primario y secundario, respectivamente.
 Tener en cuenta que durante la fase inicial de la alteración Hipotalálamo-hipofiso-adrenal, los pacientes pueden responder a
estimulación exógena con ACTH. En esta circunstancia, una opción alterna es la prueba de insulina, pero es más invasiva y
requiere vigilancia especializada. La inducción de hipoglucemia esta CI en pacientes con diabetes mellitus, enfermedad
cardiovascular o antecedentes de crisis convulsivas.
La renina aumentada en plasma confirmará la presencia de deficiencia de MC en la ISR primaria.

-330-
 En el algoritmo para el diagnóstico de ISR primaria, luego de confirmar el diagnóstico sustituir con GC y MC y medir
Autoanticuerpos suprarrenales: si son positivos la causa es AI. Si son negativos realizar Rx tórax, 17 OH progesterona,
ácidos grasos de cadena muy larga en varones y TC suprarrenal.
En el algoritmo de ISR secundaria una vez confirmado el diagnóstico de ISR 2daria, sustituir con GC y realizar RMN de
hipófisis.

Tratamiento de insuficiencia suprarrenal crónica:

 Debe realizarse con hidrocortisona. Dosis de mantenimiento: 15-25 mg /día en dos o tres tomas (mitad de la dosis por la
mañana).
 Los GC de acción larga (prednisolona o dexametasona) no se recomiendan. Equivalencias Hidrocortisona 1mg, 1,6 mg de
acetato de cortisona, 0,2 mg de prednisolona, 0,25 mg de prednisona y 0,025 mg de dexametasona.
 La vigilancia del tto se basa principalmente en los antecedentes y examen físico de signos y síntomas de menor o mayor
sustitución de GC, incluyendo peso corporal y TA.
 Dar pautas de alarma para ajustar dosis de GC en situaciones de stress:
- Duplicar la dosis oral habitual de GC en caso de enfermedades concomitantes con fiebre y reposo en cama.
- Inyecciones de hidrocortisona con dosis diaria de 100 mg en caso de vómito prolongado, cirugía o traumatismo.
Si viajan a zonas con acceso restringido a servicios de salud llevar equipo de emergencia para autoinyección de
hidrocortisona, brazalete y tarjeta de emergencia de uso de GC.

 En la ISR primaria la sustitución con mineralocorticoides debe iniciarse con una dosis de fludrocortisona de 100-150 ug.
Durante embarazo puede ser necesario ajustar dosis, lo mismo en viajes a lugares con climas calurosos o tropicales.
 El control del tratamiento se realiza con medición de TA en posición sentado y de pie, para detectar hipovolemia, ionograma y
renina plasmática (no en embarazo).
 Tener en cuenta que la hidrocortisona en dosis de 40 mg se une a receptores de MC, por lo que equivale a 100 ug de
fludrocortisona.
 La sustitución con andrógenos suprarrenales es una opción en ptes con fala de energía, mujeres con disminución de la libido y
valores de andrógenos bajos. Administración de DHEA 25-50 mg una vez por día. Control con DHEAS, androstenediona
testosterona y SHBG.

Insuficiencia suprarrenal aguda

Definición:
 Falla súbita y global de la función de la corteza adrenal, en la que la producción y liberación de esteroides resulta
inadecuadas para poner en marcha los mecanismos de adaptación en respuesta al estrés.
 Más común en pacientes con ISR primaria, por pérdida de secreción de GC y MC. Se puede desencadenar con enfermedad
concomitante, cirugías u otro factor de tensión fisiológica o incremento en la desactivación de GC (por ej hipertiroidismo).
 Puede presentarse una ISR relativa o Secundaria en pacientes con niveles adecuados de cortisol en estado basal, pero con
una reserva insuficiente ante una situación de estrés.
Clínica:
- Anorexia intensa, nauseas, vómitos y diarrea que empeoran la deshidratación.
- Dolor abdominal (Abdomen Agudo): Causa desconocida.
- Hipotensión con Shock.
- Fiebre, en general por infección.
- Adinamia y debilidad extremas, Hiperpigmentación y pérdida de peso (Addison).
- Alteraciones del Medio Interno (más tardías): Hiperkalemia, hiponatremia, hiperazoemia, eosinofilia, rara vez
hipoglucemia grave (adultos con ISR secundaria).

Tratamiento de insuficiencia suprarrenal aguda:

Es una emergencia médica. Frente a la sospecha clínica de ISR aguda lo ideal es reservar una muestra de sangre en tubo seco para
dosaje de cortisol y comenzar tratamiento inmediatamente. La sospecha precoz y el rápido manejo es la única forma para modificar
su curso y evitar la muerte del paciente.
Objetivos:
a. Revertir la Hipotensión.
b. Corregir el Medio Interno.
c. Remplazar la carencia de GC.
- Administrar solución salina 1L /hs con vigilancia cardiaca continua.
- Hidrocortisona 100 mg en bolo EV y luego infusión de 100-200 mg a pasar en goteo a 24 hs. o en varias inyecciones
EV o IM.
- La dosis de Hidrocortisona puede disminuirse 50% cada 24 –48 HS, según la evolución del paciente hasta llegar a la
dosis sustitutiva VO (Hidrocortisona 20 –30 mg día).
-331-
- La administración de mineralocorticoides no es necesaria cuando los niveles de Hidrocortisona son mayores a las dosis
sustitutivas, por la actividad mineralocorticoides del cortisol a altas concentraciones. La sustitución con MC debe
iniciarse cuando las dosis de Hidrocortisona son < 50 mg.

Equivalencias:
Compuesto Potencia Potencia Dosis equivalente
Glucocorticoidea mineralocorticoidea (mg/24 hs)
Hidrocortisona 1 1 20
Prednisona 4 0,8 5
Prednisolona 4 0,8 5
Metilprednisona 5 0,5 4
Dexametasona 25-30 0 0,5-0,75
Betametasona 25 0 0,63-0,75

ISR funcional o relativa

 Se reserva para la producción subnormal de cortisol durante enfermedades graves agudas, donde la elevación de cortisol
resulta insuficiente para controlar la reacción inflamatoria y conservar la TA. Se define como un incremento de cortisol
luego de la inyección de ACTH menor a 9mcg/ml entre el basal y el post ACTH.
 En pacientes internados, no está firmemente establecido el valor, pero autores afirman que un cortisol <15μg/dl confirma
el diagnóstico de insuficiencia adrenal y > a 34 μg/dl lo descarta. En pacientes con valores intermedios se debe realizar el
test de ACTH y valorar el aumento de 9 μg/dl respecto del basal.Estos pacientes se beneficiarían con al menos una semana
de tto con hidrocortisona EV. Y luego deben reevaluarse.

Feocromocitoma
Definición:
 Los feocromocitomas y paragangliomas son tumores productores de catecolaminas provenientes del sistema nervioso
simpático o parasimpático.
 Pueden ser esporádicos o parte de síndromes hereditarios.
 Es una causa de HTA que puede corregirse y su eliminación impide las crisis hipertensivas que pueden ser letales.
 El cuadro inicial es variable y va de una tumoración suprarrenal identificada por casualidad hasta un paciente con crisis
hipertensivas y complicaciones cerebrovasculares o cardíacas.

Epidemiologia:
 0.1% de los pacientes hipertensos. La media de edad al diagnóstico: 40 años.
 La “regla de los dieces” indica que en promedio 10% son bilaterales, 10% extrasuprarrenales, 10% son cancerosos. En los
síndromes hereditarios estos porcentajes son más altos.

Etiología y patogenia:
 El termino Feocromocitoma refleja el color oscuro de su parénquima ocasionado por la oxidación cromafínica de
catecolaminas. El termino paraganglioma se usa para describir las neoplasias productoras de catecolaminas en cabeza y
cuello así como los tumores que se originan del sistema nervioso parasimpático y que secretan muy pocas catecolaminas o
no las secretan.
 Se desconoce la causa de los feocromocitomas y paragangliomas esporádicos. A pesar de ello, cerca del 25-33% de los
enfermos tiene un cuadro hereditario que incluye mutaciones de líneas germinativas de los genes RET, VHL, NF1, SDHB,
SDHC, SDHD o SDHAF2.

Clínica
Cuadro clínico tan variable que se ha denominado “el gran simulador”.
 Triada clásica:
1. Palpitaciones.
2. Cefaleas.
3. Hiperhidrosis (sudoración profusa).
La presencia de las tres manifestaciones junto con HTA, aumenta las posibilidades de que se trate de un feocromocitoma.
 Puede estar asintomático por muchos años.
 El signo predominante es la hipertensión. En la forma clásica tienen hipertensión episódica, pero también pueden tener
hipertensión sostenida.
 Otros síntomas: nauseas, dolor abdominal, debilidad, pérdida de peso, respuesta paradójica a fármacos
antihipertensivos, poliuria, polidipsia, estreñimiento, hipotensión ortostática, miocardiopatía dilatada, eritrocitosis,
hiperglucemia, hipercalcemia.
 Las crisis catecolamínicas pueden originar insuficiencia cardíaca, edema pulmonar, arritmias y hemorragia
intracraneal. Durante los episodios de liberación de la hormona que surgen con intervalos muy diferentes, la persona
-332-
 está ansiosa, pálida y muestra taquicardia y palpitaciones. Los paroxismos por lo general duran menos de una hora y
pueden desencadenarse por cirugía, cambios posturales, ejercicio, embarazo, micción (en particular los
feocromocitomas de vejiga) y diversos fármacos (ATC, opioides y metoclopramida).
 Hipertensión sostenida y resistente al tratamiento convencional.

Diagnóstico:
Ambas modalidades tienen igual importancia

1) Estudios bioquímicos (corroborar exceso de catecolaminas):

Incremento de las concentraciones plasmáticas y urinarias de catecolaminas y de las metanefrinas (metabolitos metilados).
Es conveniente realizar las pruebas durante una crisis sintomática o poco después de ella. Las catecolaminas y metanefrinas se
cuantifican con muchos métodos diferentes, y es muy variable la sensibilidad y especificidad de los estudios bioquímicos. Dentro
del marco clínico en que surja la sospecha de feocromocitoma, si las cifras obtenidas con tales técnicas aumentan tres veces el límite
superior de lo normal, es muy probable que si exista, sin importar el estudio realizado.
Inicialmente se suelen solicitar estudios en orina que cuantifican el Ácido vainillín mandélico, metanefrinas y catecolaminas. De
las mencionadas, las más sensibles son las metanefrinas fraccionadas y las catecolaminas.
Las cuantificaciones de metanefrinas en plasma son las más sensibles y las que generan menor posibilidad de incrementos falsos
positivos por estrés. Es importante excluir la dieta o la exposición a fármacos (supresión del uso de levodopa, simpaticomiméticos,
diuréticos, ATC, bloq alfa y beta) que pueden ocasionar falsos positivos. También se puede repetir la prueba en caso de un
incremento marginal o realizar una prueba de clonidina.

2) Estudio de imágenes diagnosticas (de localización):

-TC con contraste o RMN con imagen ponderada en T2 y con Gadolinio, ésta es un poco mejor que la TC para identificar
feocromocitomas y paragangliomas extrasuprarrenales. 5% de las tumoraciones suprarrenales se identifican por casualidad gracias a
TC o RMN, y resultan ser feocromocitomas.
-Localización con radionúclidos –Particularmente útiles en los Síndromes hereditarios, ya que la captación es selectiva de los
paragangliomas- como 131I o 123I-metayodobencilguanidina (MIBG), análogos de 111 In-somatostatina o PET CON 18 f-DOPA.

Diagnóstico diferencial: HTA esencial, ataques de pánico, consumo de cocaína o anfetaminas, Síndrome carcinoide, lesiones
intracraneales, abstinencia a clonidina, epilepsia autonómica, crisis facticias.
Si se identifica una tumoración suprarrenal asintomática, entre los diagnósticos diferentes del feocromocitoma están: adenoma
suprarrenal no funcionante, aldosteronoma y adenoma productor de cortisol (Sme Cushing).

Tratamiento:
1) Preparación pre quirúrgico:(esencial para que la cirugía sea segura)
 Administración de bloqueantes adrenérgicos alfa (fenoxibenzamina) en dosis relativamente pequeñas (5-10 mg tres veces
al día) y aumentar según tolerancia.
 Cabe recurrir a prazosin oral o fentalomina endovenosa para corregir los paroxismos en tanto se espera que surja el
bloqueo alfa adecuado.
 Para evitar los cambios ortostáticos (por disminución del volumen circulante), se requiere abundante ingestión de sodio e
hidratación.
 Lograr TA < 160/90, con ortostatismo moderado, previo a cirugía.
 En ocasiones se puede agregar bloqueantes beta después de comenzar la administración de bloqueantes alfa y aumentar
dosis según se necesite en caso de persistir la taquicardia.
 Se han utilizado otros antihipertensivos como los antagonistas del calcio o los IECA cuando es difícil de controlar la
presión arterial solo con fenoxibenzamina.
2) Cirugía
 Por cirujanos y anestesistas expertos en feocromocitoma.
 Durante la cirugía puede haber inestabilidad de la presión arterial , en particular de inicio de la intubación o cuando se
manipula el tumor
 Es útil el Nitroprusiato en goteo endovenoso contra las crisis hipertensivas transoperatorias y la hipertensión por lo general
mejora con soluciones intravenosas en goteo.
 De elección: laparoscopia, ya sea por vía transperitoneal o retroperitoneal se acompaña de menos complicaciones, de una
recuperación más rápida y resultados estéticos óptimos. Se puede conservar así, la corteza suprarrenal normal
 Por endoscopia también pueden extraerse feocromocitomas abdominales fuera de las suprarrenales así como algunos
torácicos.
Post operatorio: corroborar la normalidad de catecolaminas. Prueba de ACTH para descartar deficiencia de cortisol cuando se
practica intervención de ambas suprarrenales, pero con conservación de la corteza.

Feocromocitoma en el embarazo:
Es posible la extirpación por endoscopia, de preferencia en el 4to al 6to mes y después el parto puede ser normal.

-333-
La detección inicial habitual de familias con feocromocitomas hereditarios brinda la oportunidad de identificar y extirpar
tumoraciones asintomáticas en mujeres en edad reproductiva.

Feocromocitoma Maligno:
Incidencia: 5-10%.
 El diagnóstico es problemático ya que por medio de los típicos criterios histológicos como atipía celular, mitosis e invasión
de vasos o tejidos vecinos, no es posible identificar con certeza los tumores que tienen la capacidad de metástasis. Por tal
razón, se define como aquel que presenta metástasis a distancia (frecuente en pulmones, huesos o hígado).
 Los síndromes hereditarios se asocian con tumores multifocales, razón por la cual tales características deben preverse en
individuos con mutaciones de líneas germinativas de los genes RET, VHL, SDHD o SDHB. Sin embargo, en los síndromes
mencionados pueden surgir metástasis a distancia en especial en personas portadoras de las mutaciones de SDHB.
Es muy difícil tratar el feocromocitoma o paraganglioma maligno.

Las opciones:
- Citorreducción de la tumoración.
- Bloqueantes alfa para controlar los síntomas.
- Antineoplásicos : El protocolo de quimioterapia incluye dacarbazina, ciclofosfamida y vincristina.
- Radioterapia con radionúclidos.
- 131 I MIBG.
Pronóstico:
El pronóstico del fecromocitoma o paraganglioma metastásico es variable y la supervivencia a cinco años va de 30-60%.

Síndromes que se acompañan de Feocromocitoma

- 25-33% tienen un síndrome hereditario.
Edad media de diagnósticos: 15 años menor que en quienes tienen tumores esporádicos.
 Neurofibromatosis tipo 1 (NF1). Gen mutado: NF1. Signos clásicos: múltiples neurofibromas, manchas café con leche,
efélides en la piel de la axila y nódulos de Lisch del iris. 1% tienen un feocromocitoma. Aparecen en forma predominante en las
glándulas suprarrenales. A veces son malignos.
 Neoplasia Endocrina Múltiple (MEN) de tipo 2A Y 2B: mutaciones del gen RET, que codifica para una tirosina cinasa.
- MEN 2A: carcinoma medular de tiroides, feocromocitoma e hiperparatiroidismo.
- MEN2B: CMT, feocromocitoma, neuromas de la mucosa, habito marfanoide y otras alteraciones del desarrollo.
El CMT se observa en casi todos los individuos con MEN2, a diferencia del feocromocitoma que solo surge en la mitad de los
enfermos. Casi todos los feocromocitomas son benignos, suprarrenales y con frecuencia bilaterales.
 Síndrome de Von Hippel Lindau (VHL): Trastorno autosómico dominante que predispone a hemangioblastomas de retina y
cerebelo, que también afectan al tallo encefálico y medula espinal. Se produce por mutación del gen VHL. El 20-30% de las
personas con VHL tienen feocromocitomas, pero en algunas familias llega a un 90%.
 Los síndromes de paragangliomas (PGL). Los genes de susceptibilidad codifican subunidades de la enzima deshidrogenasa de
succinato (SDH). La SDH está formada por cuatro subunidades (A a D) las mutaciones de SDHB (PGL4), SDHC (PGL 3),
SDHD (PGL1, el más común) y SDHAF2 (PGL2) predisponen a la aparición de síndromes de paragangliomas.
 El feocromocitoma familiar se ha atribuido a causas hereditarias, exclusivamente en pacientes con mutaciones de la línea
germinal en el gen TMEM127, MAX y SDHA.

Guía para la detección genética inicial de individuos con feocromocitoma o paraganglioma:

Sospechar síndrome hereditario si:
o Antecedentes familiares de feocromocitoma o paraganglioma.
o Persona joven.
o Tumores multifocales.
o Tumores extrasuprarrenales.
o Neoplasias malignas.

 La primera medida es investigar signos clínicos de síndromes hereditarios, anamnesis de sus antecedentes familiares de varias
generaciones. Cada uno de estos síndromes muestra transmisión autosómica dominante con penetrancia variable.
 Una vez que se ha diagnosticado el síndrome subyacente al identificar la mutación en la línea germinal, el beneficio de las
pruebas genéticas debe ampliarse a los familiares, para determinar si se encuentran afectados.

Neurohipófisis
Diabetes Insípida
Disminución de la secreción de AVP (arginina vasopresina = hormona antidiurética) caracterizada por la producción de volúmenes
anormalmente grandes de orina diluida, que en 2 hs supera los 50 ml/kg de peso corporal y tiene una osmolaridad inferior a 300
mosm/L.
La poliuria produce polidipsia, polaquiuria, enuresis y nicturia, que alteran el sueño con fatiga y somnolencia diurna.
-334-
Etiología:
1. Primarias = “neurohipofisaria, hipofisaria o central”: agenesia o destrucción irreversible de la neurohipófisis.
• Adquiridas:
- TEC.
- Neoplasias: primarias (craneofaringioma, adenoma hipofisario supraselar, meningioma), MTS (pulmón, mama),
Hematológicas (linfoma, leucemia).
- Granulomas.
- Infecciones (meningitis, encefalitis, toxoplasmosis).
- Inflamatoria (linfocítica, Werner, LES, ED).
- Toxinas químicas.
- Vascular.
- gravídica (vasopresina producida en la placenta).
• Congénita
- Displasia septo óptica, defectos de línea media, holoprosencefalia, hipogenesia, ectopia hipofisaria.
• Genéticas
- AD (gen de la AVP- neurofisina).
- AR (gen de la AVP- neurofisina), AR Wolfram, Recesiva ligada al Cr X, Deleción del Cr 7q.
• Idiopática (casi la mitad de los casos).
2. Secundarias = “polidipsia primaria”: inhibición de la secreción de AVP por ingestión excesiva de líquidos
• DI dipsógena: alteración del mecanismo osmoregulador con aumento inapropiado de la sed.
• Polidipsia psicógena: la polidipsia es una característica de la psicosis.
• Polidipsia yatrógena: por indicación médica.
3. DI nefrógena: déficit primario en la acción antidiurética de la AVP.
• Genéticas
- Ligada a CrX.
- AD (mutación gen de acuaporina2).
- AR (mutación gen de acuaporina2).
• Adquiridas
- Farmacológicas: litio, demeclociclina, metoxiflurano, anfotericina B, aminoglucósidos, cisplatino, rifampicina,
foscarnet.
- Metabólicas: hipercalcemia, hipercalciuria, hipokalemia.
- Obstructivo, vascular, granulomas, neoplasias, infiltración, embarazo, idiopática.
Fisiopatología:
 Cuando la acción o secreción de AVP disminuye más del 85%, cesa la concentración de orina y la diuresis aumenta hasta
volverse sintomática.
 La magnitud de los síntomas depende de la gravedad de la deficiencia y de la capacidad de compensación con ingestión d
líquidos del individuo.
 En la polidipsia primaria, la patogenia es opuesta y responde a la excesiva ingestión de líquidos, que produce la
disminución de la AVP y la concentración de la orina. Al igual que en la polidipsia dipsógena, incluso se observa que al
restringir la ingesta de líquidos la recuperación es lenta debido a que la capacidad renal para concentrar la orina también
está disminuida por la poliuria crónica.
Diagnóstico diferencial:
- Se debe verificar la poliuria mediante recolección de orina de 24 hs. Se confirma cuando la excreción es mayor a 50 ml/kg (más
de 3.500 ml en un varón que pesa 70 kg).

Luego se determina la osmolaridad urinaria:

- si es menor a 300 mosmol/L, el paciente tiene una diuresis acuosa por lo que debe someterse a pruebas para diferenciar los
distintos tipos de DI que padece. ( si es >300 mosmol/l pensar en diuresis por solutos)
La historia, datos físicos y algunos de laboratorio rara vez alcanzan.
- 1°: privación de líquidos: se inicia por la mañana y cada hora se controla: peso corporal, osmolaridad y Na plasmático y
osmolaridad y volumen urinario.
- Tal procedimiento basta para el diagnostico si la privación de liquidos intensifica la osmolaridad plasmática y la natremia por
encima de los límites normales sin inducir la concentración de la orina. En tal situación se descatan la polidipsia primaria y los
defectos parciales de en la secreción y acción de la vasopresina. El efecto que tiene la inyección de desmopresina indica que el
paciente tiene DI hipofisaria o nefrógena grave. Sin embargo, esta estrategia tiene valor diagnostico nulo nsi la privación de
liquido ocasiona concentración de la orina (puede ser DI hipofisariao parcial, nefrogena parcial y polidipsia primaria.
Una forma mas sencilla es medir la AVP basal plasmática para saber si es necesario hacer una RMN y si es suficiente para el
diagnostico. Si la AVP plasmática es >1 pg/ml después de discreción de líquidos se puede descartar la polidipsia primaria y l DI
hipofisaria, confirmando la nefrogénico. Si es baja es muy poco probable que sea nefrogénica y la RMN del cerebro diferencia la DI
hipofisaria (ausencia de brillo en neurohiófisis) de la polidipsia (zona brillante neurohipofisis presente).
Tratamiento:
• DI central no complicada:
-335-
 - DDAVP (desamino D arginina 8 vasopresina)= análogo sintético de la vasopresina. VO, parenteral o nasal. La dosis
varía según el paciente. Actúa directamente sobre los receptores V2 así aumenta la concentración y reduce el volumen
de la orina.
- Clorpropamida, el mecanismo exacto se desconoce. 150- 500 mg al día. EA: hipoglucemia. Contraindicada en DI
gravídica.
• DI nefrogénica: diurético tiazídico, amiloride o ambos en combinación con una dieta baja en sodio y un inhibidor de la síntesis
de prostaglandinas; mejoran a sintomatología. En algunos también son eficaces los inhibidores de prostaglandinas:
indometacina.
SIHAD:
La secreción o actividad excesiva de ADH origina un menor volumen de orina muy concentrada. Esto genera retención hídrica
excesiva con dilución de líquidos corporales.
Causas: producción ectópica por neoplasias, infecciones pulmonares y del SNC, TEC, fármacos (carbamazepina, antidepresivos
tricíclicos, ADH).
Diagnóstico: Es un diagóstico de exclusión. Datos positivos de lab: Hiponatremia hipoosmolar euvolémica. Sodio urinario elevado
(>25 meq/día).
Clínica: cuando la hiponatremia es gradual puede ser asintomática. Si surge en forma repentina e intensa casi siempre se acompaña
de cefalea, confusión, náuseas y vómitos, coma y convulsiones.
Tratamiento: restricción hídrica. SIHAD agudo y sintomático: solución salina hipertónica (3%) a 0.05 ml/kg por minuto ó
disminuir el agua corporal por medio de un vaptano (antagonista del recptor 2 de AVP). El conivaptan se ha aprobado para el
tratamiento intra hospitalario a corto plazo. La correcion rápida puede dar mielinolisis pontina el SIHAD mínimamente sintomático,
crónico o ambas características puede y debe corregirse de forma gradual: reducir el ingreso de liquidos a menos de la suma de la
pérdida de orina y a insensible. A veces no es suficiente y es necesario el vaptano oral: tolvaptano o antagonista V2 selectivo. Otros:
demeclociclina.

-336-
 Endocrinologia II
PARATIROIDES
Valores normales: Calcemia: 8.5 – 10.5mg/dl, Fosfatemia: 2.5 – 4.5mg/dl, Magnesemia: 1.7 – 2.4mg/dl
25OH Vitamina D: mayor a 30 ng/ml.

Hipercalcemia
Primero descartar concentraciones anormales de la albúmina: CALCIO CORREGIDO = (4 – albúmina) x0.8 + calcio total.
Luego se medirá PTH y función renal.
Causas:
- Relacionadas con las paratiroides:
 Hiperparatiroidismo primario: primera causa (adenoma solitario, MEN).
 Secreción ectópica de PTH (muy rara).
 Tratamiento con litio (alteraciones en la función del CaSR).
 Hipercalcemia hipocalciúrica familiar (mutaciones inactivantes del CaSR).
- Relacionadas con el cáncer:
 Tumores sólidos con efecto hipercalcemiante mediado humoralmente (pulmón, riñón).
 Metástasis de tumores sólidos (mama, mieloma).
 Neoplasias hematológicas (mieloma múltiple, leucemias, linfomas).
- Relacionadas con la vitamina D:
 Intoxicación con Vitamina D.
 Enfermedades granulomatosas (sarcoidosis, tuberculosis, silicosis).
 Hipercalcemia idiopática de la infancia.
- Asociada a recambio óseo aumentado:
 Hipertiroidismo.
 Inmovilización.
 Tiazidas.
 Intoxicación por vitamina A.
- Asociada a insuficiencia renal:
 Hiperparatiroidismo secundario grave y terciario.
 Intoxicación por aluminio.
 Síndrome de leche y alcalinos.

Clínica: suelen aparecer con niveles > 11.5 o 12 mg/ 100ml (entre 11-11.5 no presenta síntomas o son vagos).
 SNC: fatiga, depresión, confusión mental, coma.
 GI: anorexia, nauseas, vómitos, estreñimiento, pancreatitis.
 Renal: defectos tubulares renales reversibles, diuresis abundante, insuficiencia renal.
 CV: arritmias, acortamiento del QT.
 Calcificación de los riñones, piel, vasos, etc. (calcemias >13mg/dl).
 Coma y paro cardíaco (con Ca > 15 a 18= hipercalcemia grave, se lo considera una urgencia médica).

Tratamiento general:
-Hipercalcemia leve (<12mg/dl) se puede tratar solo con hidratación.
-La forma severa (>13mg/dl) o sintomática requiere hidratación abundante con solución salina EV, a veces furosemida (con
vigilancia adecuada y buena función renal y cardíaca). Estas medidas deben complementarse con bloqueo de resorción ósea
idealmente con bifosfonatos. (La calcitonina también bloquea la resorción ósea y en forma rápida pero los bifosfonatos
tienen un efecto más prolongado).
-En Cáncer o HPT se requiere el uso de bifosfonatos EV.
-En casos raros se necesita diálisis (Hipercalcemia complicada con insuficiencia renal).
-Cuando es mediada por vitamina D es útil el uso de corticoides.

Hipercalcemia con PTH elevada

Hiperparatiroidismo primario
Definición: Cuadro clínico caracterizado por hipercalcemia, nefrolitiasis, osteítis fibrosa quística y complicaciones
neuromusculares.
Incidencia:
 Es la causa más común de hipercalcemia en pacientes ambulatorios y la segunda causa en pacientes internados, luego de la
patología tumoral.

-337-
  Ocurre más frecuentemente entre los 30 y 50 años, con una mayor incidencia en mujeres (3:1). No existen claros factores
de riesgo identificados.
 En niños es inusual y debe buscarse asociación con endocrinopatías relacionadas con alteraciones genéticas como MEN I y
MEN II.
 A veces se presenta como una forma leve durante años con evolución benigna, se denomina: HPT asintomático.
Etiología: El 80 –85 % son esporádicos:
 Adenomas solitarios: 80%. Se localizan con mayor frecuencia en las paratiroides inferiores. También puede deberse a
adenomas dobles bilaterales, Hiperplasia de las cuatro glándulas: 15%, paratiroides ectópicas (en glándula tiroides, mediastino,
timo, retroesternales, cuello lateral, esófago).
 Carcinoma paratiroideo: no suele ser de naturaleza agresiva. En raras ocasiones es más agresivo, con mts a distancia al
momento del diagnóstico. Su diagnóstico puede ser muy difícil a menos que haya evidencia de MTS local o a distancia. Es
frecuente encontrar mayores niveles de hipercalcemia (14-15mg/dl).
 Formas familiares: MEN I, MEN IIA, síndrome de hiperparatiroidismo con tumor mandibular (HPT-JT), HPT aislado familiar
no sindromático.

Fisiopatología:
 En los Adenomas hay pérdida del feedback normal de calcio sobre la secreción de PTH. Hay un aumento del umbral de
inhibición para la secreción de PTH, hay una disminución del número de receptores para el calcio en las glándulas
paratiroides. Son secundarios a la expansión clonal de una única célula mutante.
 En la hiperplasia no cambia el set point para el calcio, pero aumenta el número de células que producen mayor secreción
de PTH y por lo tanto aumenta la calcemia. Típicamente es policlonal.
 Los carcinomas son tumores de origen monoclonal. Estarían relacionados con polimorfismos del gen supresor de tumores
del retinoblastoma. Típicamente los pacientes son más jóvenes, presentan niveles de calcemia y PTH muy altos, y el curso
de la enfermedad suele ser más rápida tendiendo a recidivar y por tanto requiriendo múltiples cirugías.

Manifestaciones Clínicas:
 La forma clínica más frecuente (más del 50%) es la hipercalcemia leve y asintomática. La forma sintomática afecta
principalmente a riñones y esqueleto. Se pueden presentar síntomas inespecíficos como fatiga, debilidad, anorexia,
depresión, náuseas y constipación.
 Osteítis fibrosa quística (25%): Afecta principalmente huesos largos. Signos radiológicos típicos: Resorción subperióstica
de falanges medias y distales, sustitución de la cortical ósea de los dedos delimitada por un borde irregular (reabsorción
subperióstica), afinamiento distal de las clavículas, cráneo con aspecto moteado o patrón en “sal y pimienta “, quistes
óseos, tumores pardos en huesos largos y pelvis, DMO: desmineralización generalizada no específica.
 Nefrolitiasis o Nefrocalcinosis, menos del 20 % de los pacientes. En el 30 – 40 % de los casos se halla hipercalciuria
debido a un aumento de la carga filtrada de calcio que excede la capacidad de reabsorción.
 Síndrome neuromuscular: debilidad muscular proximal simétrica, atrofia muscular, y fatigabilidad. Desaparece
completamente luego de la resolución quirúrgica.
 Úlcera péptica y Pancreatitis.
 HTA.
 Anemia normocítica normocrómica.
 Gota y pseudo gota.
 Depresión, ansiedad, dificultad cognitiva, síntomas psiquiátricos.

Diagnóstico:
Laboratorio:
- Hipercalcemia: más frecuentemente asintomática.
- PTH elevada: medida por inmuno análisis. Está elevada en más del 90% de los casos de hipercalcemia relacionada con las
paratiroides. Las demás causas de hipercalcemia cursan con PTH baja e indetectable.
- Fósforo sérico habitualmente bajo o normal, especialmente si existe insuficiencia renal.
- Calciuria elevada.
- Fosfaturia elevada.
- 1, 25 OH VIT D: su medición es esencial para diagnóstico de sarcoidosis y ciertos linfomas. Es variable en HPT primario.
- FAL normal o elevada. Aumento de los marcadores de remodelación ósea.
DMO: para evaluar mineralización del hueso cortical (radio distal), hueso trabecular (vértebras) y mixto (cadera).
Además de la DMO, para evaluar mineralización del hueso cortical las técnicas más recientes TC (espiral, CT “extrema”) son más
reproducibles, pero no están disponibles en todos los centros

Indicaciones quirúrgicas:
 Pacientes < de 50 años.
 Calcio sérico > 1 mg/100 ml (0,3 mmol/l) por encima del valor normal.
 Clearence de creatinina < 60ml/min.
 Calciuria de orina de 24hs no está indicado.
-338-
  DMO con T score menor a – 2,5 en cualquier sitio.
En caso de vigilancia realizar calcio sérico y creatinina sérica anual, y DMO anual (3 sitios).
Cuando está indicada una segunda exploración de las paratiroides, las técnicas de mínima invasión para localización preoperatoria
como ecografía, CT y gammagrafía suelen combinarse con una muestra venosa o arteriografía digital selectiva.

Vigilancia Médica del HPT primario: se focaliza en aumentar la masa ósea. No están indicados los estrógenos. El raloxifeno y el
alendronato demostraron mejorar la masa ósea.

Tratamiento Médico de la hipercalcemia

Varía en función de su gravedad:
- Hipercalcemia leve (<12 mg%) solo hidratación.
- Hipercalcemia más acentuada (13-15 mg%) tratar de manera más agresiva.
- Hipercalcemia severa (amenaza para la vida calcio > 15 mg%), medidas de urgencia.
En segunda medida se trata la causa subyacente.
 Hidratación: 1.5/ 2 L día, VO o se puede realizar con solución salina ya que la mayor excreción de sodio aumenta la
eliminación renal de calcio. Una vez lograda la rehidratación se puede administrar furosemida.
 Fósforo VO: acción limitada, al corregir la hipofosfatemia disminuye la concentración de calcio.
Bifosfonatos: Son análogos del pirofosfato que se une a la hidroxiapatita e inhibe la resorción ósea: Pamidronato 30-90mg ev por 4
horas y Zolendronato 4-8mg en infusión durante 5 minutos. Alendronato y Risedronato están aprobados para el tratamiento de la
osteoporosis. En caso de deterioro de función renal y cardíaca se puede utilizar diálisis.
 Calcitonina: Útil principalmente en el manejo de la hipercalcemia letal. 2-8U/kg de peso EV, IM o SC cada 6 a 12hs. pero su
acción es breve.
 Calcio mimético: Actúan a nivel del receptor de calcio en glándula paratiroides.
 Glucocorticoides: para hipercalcemias que complican ciertos trastornos malignos, intoxicación con vit D y sarcoidosis;
no así para Tto del HPT1°. Incrementan la excreción urinaria de calcio y la absorción intestinal, con un balance
negativo a nivel óseo.

Tratamiento con litio

- Hipercalcemia con PTH aumentada.
- Empleado en el tto de trastorno bipolar y otras enf. Psiquiátricas. Produce hipercalcemia en casi el 10% de los pacientes.
- Hipercalcemia durante la administración del litio, que disminuye y reaparece cuando se interrumpe y reanuda el tto.
- La estimulación crónica puede predisponer al desarrollo de adenomas.

Hipercalcemia hipocalciúrica familiar benigna

- Enfermedad autosómica dominante.
- Secreción excesiva de PTH con hipercalcemia asintomática: mutaciones en el receptor sensible del calcio de modo que
funcionan como si los límites de calcemia estuvieran bajos.
- Reabsorción aumentada de Ca y Mg, disminución de Ca urinario.
- No operar salvo casos raros. La falta de síntomas 2° a hipercalcemia no requiere tratamiento médico. Se están investigando
los calcimiméticos.

Enfermedad de Jansen
- AD. Mutación del receptor de PTH. Actividad biológica excesiva.
- Enanismo de miembros cortos, anomalías del hueso, hipercalcemia con hipofosfatemia y PTH baja.

Hipercalcemia con PTH baja

Hipercalcemia tumoral (ocurre casi en el 20% de los pacientes con cáncer).

Como concepto general: la hipercalcemia que tiene una duración mayor a un año difícilmente sea de causa tumoral, ya que el
pronóstico de sobrevida, en un paciente con cáncer que desarrolla hipercalcemia, no suele ser mayor a 6 meses.
Puede producirse por distintos mecanismos:
- Hipercalcemia humoral: mediada por PTHrP, corresponde al 80 % de las causas de hipercalcemia tumoral. Puede haber poco o
ningún compromiso óseo por el tumor. Notablemente asociada a tumores escamosos como carcinoma de pulmón, esófago,
cabeza y cuello, cérvix, piel. También se describe en riñón, ovario, vejiga, mama, ciertas neoplasias hematológicas. La PTHrP
tiene la misma acción de la PTH, por lo tanto en el laboratorio se encuentra, hipercalcemia, hipofosfatemia y PTH baja. Podría
ser útil el dosaje de PTHrP.
- Por metástasis óseas líticas: cáncer de mama, mieloma.
- Por producción de 1,25 OHD: linfomas.
- Por producción de otras citoquinas: IL1, IL6, TNF β en mieloma y TNF α en cáncer de mama. Factor activador de los
osteoclastos en mielomas y linfomas.

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Hipercalcemia relacionada con la Vitamina D
Intoxicación por Vitamina D
 Se necesita una ingestión prolongada de grandes cantidades de Vit. D.
 La hipercalcemia se produce por el aumento de la absorción intestinal de calcio y el aumento de la reabsorción ósea
provocada por la Vit. D.
 El diagnóstico se realiza con niveles de 25 OHD elevados.
 El tratamiento se realiza suspendiendo la ingesta de vit D y de calcio e hidratación. Y puede ser de utilidad la
administración de glucocorticoides en dosis de 100mg/día de hidrocortisona.

Enfermedades granulomatosas
 En pacientes con sarcoidosis y otras como la TBC y las infecciones por hongos, la 1,25 OHD es sintetizada por los
macrófagos u otras células ubicadas en los granulomas.
 Hipercalcemia con PTH baja y 1,25(OH)D suelen estar elevadas.
Tratamiento: evitar la exposición solar, disminuir la ingestión de calcio y Vit D. Y puede ser de utilidad la administración
de glucocorticoides.

Síndrome de Williams:
Trastorno autosómico dominante que provoca hipercalcemia idiopática infantil.

Hipercalcemia asociada a recambio óseo elevado

 Hipertiroidismo (hasta el 20% de los pacientes hipertiroideos).
 Inmovilización.
 Tiazidas.
 Intoxicación por Vitamina A.

Hipercalcemia asociada a insuficiencia renal

Hiperparatiroidismo secundario grave (HPTS)
 La insuficiencia renal causa una resistencia parcial a los efectos metabólicos de la hormona que ocasiona hipocalcemia y
una producción excesiva de PTH, con el consecuente aumento de las glándulas paratiroideas en forma compensadora y
reversible.
 Se produce un aumento de la resorción ósea ya que la hipersecreción paratiroidea “supera” el grado de resistencia
hormonal, provovando finalmente hipercalcemia.
 Se acompaña de calcificaciones ectópicas, prurito y dolores óseos.

Hiperparatiroidismo terciario
Definición: La hipersecreción de PTH que no responde al tratamiento médico es un estado de hiperparatiroidismo secundario grave
más insuficiencia renal, que requiere la cirugía de las paratiroides.

Intoxicación por aluminio

La intoxicación por aluminio y la frecuente hipercalcemia como complicación del tratamiento médico puede aparecer en pacientes
sometidos a diálisis crónica, es por eso que para movilizar el aluminio por medio de quelantes como la desferoxamina.

Síndrome de leche y alcalinos

 Se debe a la ingestión excesiva de calcio y antiácidos absorbibles y es menos frecuente desde que existen otros fármacos
para tratar la enfermedad ulceropéptica. Existen diversas formas de presentación clínica propias de la hipercalcemia, la
alcalosis y la insuficiencia renal.
 La forma crónica se denomina Sme. De Burnett y se asocia a una lesión renal irreversible.

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Algoritmo estudio de hipercalcemia.

Hipocalcemia
Hipocalcemia asociada a niveles bajos de PTH (Hipoparatiroidismo) Agenesia paratiroidea:
 Aislada.
 Síndrome de Di George.
Destrucción de Paratiroides:
 Quirúrgica.
 Radiación.
 Infiltración.
 Autoinmune.
Menor función paratiroidea:
 Hipomagnesemia.
 Activación de mutaciones de CaSR.

Hipocalcemia con niveles elevados de PTH (Hiperparatiroidismo secundario)

Déficit de Vitamina D o menor producción.
 Escasa exposición solar.
 Origen nutricional (ingesta dietética o malabsorción).
 Resistencia a la Vitamina D: raquitismo tipo II.
 Insuficiencia renal con menor producción de 1,25 (HO) vit D.
Síndromes de resistencia a PTH:
 Mutaciones del receptor de PTH.
 Pseudohipoparatiroidismo (mutaciones de proteína G).
Fármacos:
 Quelantes de calcio.
 Inhibidores de resorción (bifosfonatos).
 Alteraciones del metabolismo de la vitamina D (difenilhidantoína, ketoconazol).
Causas diversas:
 Pancreatitis aguda.
 Rabdomiólisis aguda.
 Síndrome de hueso hambriento (post para tiroidectomía).
 MTS osteoblásticas (próstata).
 Hiperfosfatemia: por formar complejos con el calcio. Puede ser exógena (administración oral, endovenosa o rectal) o
endógena (falla renal, Sme de lisis tumoral, rabdomiólisis).
 Pacientes en grave estado, o bajo tratamiento con fármacos (protamina, heparina, glucagón), alcalosis metabólica,
pancreatitis aguda.

Hipocalcemia asociada a Hipoparatiroidismo:

Definición: Son un conjunto de desórdenes caracterizados por hipocalcemia e hiperfosfatemia en ausencia de insuficiencia renal,
lisis tumoral e hipomagnesemia. Se produce cuando los niveles de PTH son insuficientes para mantener la concentración de calcio
dentro de los valores normales.
-341-
Etiología:
Por agenesia de las glándulas paratiroides:
- Ligada al cromosoma X tanto Autosómica dominante como recesiva.
- Síndrome de Di George (Sme velocardiofacial): En el 90 % de los casos se debe a un desarrollo patológico del tercer o
cuarto arco faríngeo que llevan a una agenesia o hipoplasia de las paratiroides asociada a aplasia tímica y
malformaciones cardiovasculares. Estos pacientes pueden presentar a su vez dismorfogénesis facial, paladar hendido,
déficit intelectual y predisposición a la psicosis. Generalmente fallecen en la niñez por infecciones severas o
complicaciones cardiacas.
- HDR: Hipoparatiroidismo, sordera sensorial y displasia renal.
- Síndrome de Kenny Caffey: Se caracteriza por retardo del crecimiento, alteraciones craneofaciales y calcificaciones de
los ganglios de la base, presentándose con hipoparatiroidismo en la mitad de los pacientes.
- Miopatías Mitocondriales: Miopatía de Kearns–Sayre: Encefalomiopatía, oftalmoplejía, degeneración pigmentaria de
la retina y cardiomiopatía.
- Sme de Pearson: neutropenia, anemia sideroblástica y disfunción del páncreas exócrino.
Por destrucción de las glándulas paratiroides:
- Posquirúrgica: Es la causa más frecuente de hipoparatiroidismo (aunque su incidencia está en disminución por mejores
técnicas quirúrgicas) sobre todo secundaria a intervención quirúrgica encaminada a corregir el hiperparatiroidismo.
Puede ser definitivo en caso de extirpación de las glándulas (la incidencia es menor al 5 %) o transitorio pudiendo
durar hasta 6 meses (por hemorragia, fibrosis, edema o Síndrome de Hungry Bone). En pacientes con patología
benigna las paratiroides pueden ser trasplantadas al ECM o al músculo braquial anterior.
- Post irradiación: post tratamiento con I 131 o post radioterapia externa. Poco frecuente.
- Infiltración glandular: Por hierro en la hemocromatosis y en la Talasemia, por cobre en la enfermedad de Wilson.
- Autoinmune: SPA I.
Por disminución de la secreción:
- Primaria: Alteraciones en la síntesis de PTH o mutaciones en genes que codifiquen para proteínas implicadas en la
homeostasis de la secreción de PTH (Ej.: receptor sensor de calcio) lo que conlleva a una activación consecutiva del
mismo o a una disminución del set point de calcio con inhibición de los niveles de PTH (Hipocalcemia hipercalciúrica
familiar).
- Secundarias: Hijos de madres con Hiperparatiroidismo (nacen con PTH inhibida por retroalimentación negativa),
prematuridad neonatal, Hipomagnesemia.

Clínica: En estas patologías la hipocalcemia generalmente es crónica y asintomática, detectándose como hallazgo en un laboratorio.
Pueden presentarse episodios agudos en situaciones que aumenten la demanda de calcio como ser: embarazo, ciclo menstrual,
alcalosis.
 Manifestaciones neuromusculares: Parestesias periorales, en dedos de manos y pies, tetania espontánea o latente (demostrable
por Signo de Chvostek y Trousseau).
 Signo de Chvostek: contracción del nervio facial ante la percusión del mismo por debajo de la arcada cigomática. Grado 1:
movimiento del labio, Grado 2: movimiento del labio y del ala de la nariz, Grado 3. Igual a grado 2 más movimiento del ángulo
lateral del ojo, Grado 4: movimiento de todos los músculos faciales.
 Signo de Trousseau: es el espasmo carpal que se produce ante la isquemia al insuflar el manguito de la presión 10 – 20 mmHg
por encima de la presión sistólica durante 3 minutos.
 En la hipocalcemia severa puede haber tetania manifiesta con convulsiones focales o generalizadas.
 SNC: Irritabilidad, déficit intelectual, trastornos de la personalidad, papiledema.
 Aparato cardiovascular: ECG: prolongación del QT, ensanchamiento del QRS, depresión del ST, arritmias ventriculares.
Posible hipotensión refractaria.
 Aparato Respiratorio: Broncoespasmo, PCR.
 Aparato gastrointestinal: disfagia, dolor abdominal, cólico biliar (por espasmos de músculo Liso).
 Hipocalcemia Crónica: leve irritabilidad muscular, hipoplasia del esmalte dental, defectos de la dentina, retraso de la
dentición, calcificación de los ganglios de la base, trastornos extrapiramidales (ambos con mayor frecuencia en
hipoparatiroidismos congénitos que adquiridos).
Laboratorio:
- Calcio sérico disminuido (6-7 mg/dl) Se debe a falta de la resorción ósea mediada por PTH y ausencia de la reabsorción renal
de calcio. Calciuria disminuida con fracción de excreción aumentada.
- Fósforo sérico elevado (6-7 mg/dl) por deterioro de la excreción renal.
- PTH disminuida o indetectable.
- 1,25 (HO) 2D disminuida.
- FAL normal.
Tratamiento:
- Mantener calcemia dentro de rangos normales o levemente por debajo de ellos para prevenir la hipercalciuria. Realizar
monitoreo de calcio y fósforo séricos y calcio urinario cada 3- 6 meses.
- Calcio VO 1- 3 gr /día de calcio elemental en la dieta. (2.5 gr. de carbonato de calcio, 5 gr. de citrato de calcio o 10 gr de
gluconato de calcio equivalen a un gramo de calcio elemental).
-342-
- Antiácidos para disminuir la absorción de fosfatos y quelantes del mismo.
- Vitamina D: 25000 a 100000 unidades/ día de vitamina D3 o 25 –200 microgramos /día de 25OHD3 o calcitriol: 0.25 a 2
microgramos / día.
- Corregir Alcalosis e hipomagnesemia.
Tratamiento de la tetania:
- Administrar una ampolla de gluconato de calcio a 10 % en bolo EV lento (10 minutos) o diluida en 100 ml de Dx 5 % a pasar
en 10 minutos. Una ampolla de 10 ml de gluconato de calcio contiene 90 mg de calcio elemental.
- Si no ceden los síntomas repetir el paso anterior.
- Goteo de 10 ampollas de gluconato de calcio al 10 % en 500 de Dx 5 % a pasar en 24 hs.
- En presencia de hipomagnesemia, reponer magnesio porque se perpetúa la hipocalcemia.

Seudohipoparatiroidismo:
Son las formas idiopáticas o hereditarias de resistencia a PTH por lo que estos pacientes presentan PTH elevada con hiperplasia
paratiroidea. Hay distintas formas. La mayoría de los pacientes con PHP Ia tienen las manifestaciones características de AHO
(osteodistrofia hereditaria de Albright: talla baja, cara redonda, bradidactilia y calcificaciones heterotópicas). Laboratorio: Calcio
bajo, Fósforo alto, PTH alta.

Hiperparatiroidismo secundario
Definición: Síndrome caracterizado por una resistencia parcial a las acciones metabólicas de la PTH que conduce
concomitantemente a una producción excesiva de la misma.
Fisiopatología:
 Retención de fosfato y producción irregular de 1,25(HO) 2VD, son las dos causas de hipocalcemia y la consecuente
liberación de mayores cantidades de PTH.
 La hiperplasia paratiroidea se debe a que la resistencia a los niveles normales de la hormona, lo que perpetúa la
hipocalcemia que, a su vez estimula el aumento de las glándulas con el consiguiente aumento de la secreción de PTH. Por
tanto, la concentración hormonal es siempre mayor para un determinado nivel de calcio.
Etiología:
1. Insuficiencia Renal Crónica.
2. Déficit de vitamina D (Osteomalacia).
3. Pseudohipoparatiroidismo (respuesta defectuosa a la PTH a nivel del receptor).
Manifestaciones Clínicas: Varían según la etiología pero la hipocalcemia es el denominador común del Hiperparatiroidismo
secundario, con la salvedad que aquellos pacientes con Hiperparatiroidismo secundario grave desarrollan hipercalcemia e
hiperfosfatemia por aumento de la resorción ósea ya que la hipersecreción paratiroidea “supera” el grado de resistencia hormonal.
 Dolor óseo.
 Calcificaciones ectópicas.
 Prurito.
 Osteodistrofia renal (IR + Hiperparatiroidismo secundario).
 Osteomalacia (Déficit de vitamina D y calcio).
 Osteítis fibrosa quística (por exceso de acción de PTH sobre el hueso).
Tratamiento:
 Reducción dietética de fosfato.
 Antiácidos no absorbibles, como sales de calcio para quelar el fósforo. En el tratamiento de la nefropatía en etapa
terminal se han aprobado fármacos que quelan fosfato como sevelamer.
 Calcitriol.

Enfermedad De Paget
Definición: enfermedad caracterizada por un desorden circunscripto de la remodelación ósea caracterizado por un aumento del turn
over o remodelamiento del hueso. El paso inicial es un aumento de la resorción seguido por un incremento compensatorio de la
formación ósea. Esto resulta en un hueso de trama desordenada, de mayor tamaño pero menos compacto, más vascularizado y más
susceptible a la fractura o deformidad en los sitios comprometidos. A la fase final se la denomina: de devastamiento o apagada del
Paget.

Epidemiología:
 La enfermedad es muy rara en pacientes menores de 40 años. La prevalencia es mayor en los varones y aumenta con la
edad. Existe una notable variación geográfica (mayor en Europa occidental, e inmigrantes a Australia, Nueva Zelanda,
Sudáfrica, Norte y Sudamérica).
Etiología: Desconocida. Se postula:
 Predisposición genética heterogénea.
 Factor viral por virus de la familia Paramixovirus (sarampión y sincitial respiratorio).

-343-
Manifestaciones clínicas:
 La mayoría de los pacientes son asintomáticos, por lo que es usual que el diagnóstico se realice a partir de un hallazgo de
FAL elevada o por RX. De existir sintomatología el dolor y la deformidad son los síntomas más frecuentes.
 Las zonas más frecuentemente afectadas son: pelvis, columna, cráneo, fémur y tibia. El compromiso es usualmente
asimétrico.
 El dolor es el síntoma de presentación más común: Se presenta en el sitio afectado, aumenta en la noche y al soportar el
peso.
 Deformidad: Es más frecuente en huesos largos, calota y clavículas.
 Artritis secundaria.
 Afección craneana: produce en un tercio de los casos aumento de tamaño de la cabeza con o sin protrusión frontal y cefalea
opresiva.
 El aumento de vascularización produce aumento de temperatura en la piel subyacente.
 Fracturas: traumáticas y patológicas, más frecuentemente femorales y tibiales. Ocasionalmente hay degeneración neoplásica
subyacente.
 La incidencia de tumores óseos esta marcadamente aumentada en pacientes con Paget en relación con la población general;
aunque al parecer la frecuencia de sarcomas está disminuyendo, posiblemente por un Tto más temprano y eficaz. Debe
sospecharse cuando hay persistencia de dolor aun con tratamiento correcto. Los tumores más frecuentes son Sarcomas
ontogénicos en pelvis, fémur, humero y cráneo.
 Complicaciones Neurológicas: Por compresión de nervios o por robo vascular: VIII par.
 Complicaciones Cardiovasculares: En pacientes con enfermedad severa: ICC de alto gasto cardíaco, BAV, Estenosis
valvular Aórtica.
Diagnóstico:
 Examen físico e Historia Clínica: Es altamente sugestivo un paciente añoso con buen estado general, con FAL elevada,
calcio normal, y sin enfermedad hepatobiliar. Tener en cuenta antecedentes familiares. Agrandamiento craneal con giba
frontal, combamiento de una extremidad, etc.
 FAL e Hidroxiprolinuria elevadas.
 Calciuria aumentada, calcio y fósforo séricos normales.
 RX: Aumento de tamaño óseo, engrosamiento cortical, cambios escleróticos, áreas ostolíticas, osteoporosis circunscripta
en cráneo. Rx de cráneo: regiones de algodón u osteoporosis circunscripta; vértebras en “marco de fotografía”, o si el
crecimiento es difuso “vértebras de marfil”, en la pelvis: signo de Brim (engrosamiento y esclerosis de la línea
iliopectínea).
 Centellograma óseo: Método complementario más sensible: imágenes focales de hipercaptación.
 Las zonas sospechosas de malignidad se distinguen mejor mediante TC o RMI.
 Biopsia ósea: Solo se realiza en caso de duda diagnóstica (para diferenciar MTS de una única localización de Paget) o para
descartar sarcomatización.
Tratamiento: Objetivo: Aliviar sintomatología y prevenir complicaciones. Actualmente no solo se trata a los pacientes sintomáticos,
sino también a aquellos que no tienen síntomas y corren riesgos de sufrir complicaciones. Se indica:
 Para atenuar los síntomas causados por la enfermedad metabólicamente activa: dolor óseo, otalgia, fracturas, cefalalgia,
dolor por radiculopatía o artropatía, complicaciones neurológicas,
 Para hipercalciuria secundaria a movilización.
 Para reducir el riesgo de complicaciones cuando la enfermedad es muy activa (FAL alta) y la patología abarca huesos que
soportan peso articulaciones imporantes, cuerpos vertebrales y cránceo.
 Previo a cirugía para reducir hipervascularización y pérdida de sangreLos fármacos utilizados suprimen la actividad
osteoclástica
 Calcitonina: por vía subcutánea. El beneficio clínico se observa en 2 a 6 semanas con mejoría de los parámetros
bioquímicos y las lesiones óseas en 3 a 6 meses con una reducción de la FAL en un 50%.
Bifosfonatos: Tratamiento de elección. Inhiben principalmente la resorción ósea pero también tienen efecto sobre la formación.
Contraindicados en Insuficiencia Renal. Su mayor potencia permite lograr en la mayoría de los pacientes la normalización de los
índices bioquímicos en vez de la supresión parcial que se observa con calcitonina, su efecto dura más tiempo y el riesgo de
osteomalacia es mucho menor. Dosis: pamidronato 60 a 90 mg por única vez en goteo EV en aquellos con leve aumento de FAL
y varias soluciones de 90mg en aquellos con FAL elevada. El mejor momento para valorar los efectos del pamidronato es a los 3
meses de la dosis inicial. Se ha aprobado el uso de zoledronato EV.
 AINES: Indicados en caso de dolor secundario a artritis.
 Cirugía: Indicada en caso de fracturas inestables, y osteoartritis refractaria al tratamiento.

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HIPÓFISIS

Insuficiencia Hipotalámica Y De La Adenohipófisis - Hipopituitarismo

Definición: falta de producción de una o varias hormonas de la adenohipófisis.

Causas:
- La más frecuente: consecuencia de un efecto de masa (por tumor, inflamaciones o lesiones vasculares).
- Relacionadas con el desarrollo/anatómica: displasia hipofisaria, tumor congénito del SNC, silla turca vacía, trastornos
hipotalámicos congénitos (displasia septo óptica por mutación del gen HESX1, Sme de Prader Willi compuesto por
hipogonadismo, hiperfagia, obesidad, retraso mental, DBT, Laurence-Moon Bardet Biedl, Sme de Frolich y de
Kallmann que se caracteriza por hipogonadismo hipogonadotrófico, anosmia, malformaciones, por mutación del gen
KAL). Mutaciones de factores específicos de tejidos (Pit-1da lugar a deficiencias combinadas de GH, PRL y TSH;
mientras que la mutación de Prop-1 resulta en deficiencias de GH, PRL, TSH y gonadotrofinas).
- Traumática: extirpación quirúrgica, radioterapia craneal, TEC.
- Neoplásica: adenoma hipofisario, meningioma, germinoma, craneofaringioma, metástasis, linfomas, leucemias, etc.
- Infiltrativas, inflamatorias: sarcoidosis, hipofisitis linfocitaria (ocurre a menudo en mujeres durante el puerperio, se
manifiesta por lo general con hiperprolactinemia y signos de una importante mas hipofisaria en la RM que simula un
adenoma), histiocitosis X, hemocromatosis.
- Vascular: apoplejía hipofisaria, en el puerperio inmediato (Sme de Sheehan), espontánea en adenoma preexistente, o
debida a DBT, HTA, etc.
- Infecciones: micosis, parásitos, TBC, etc.
Manifestaciones clínicas: dependen de cuáles sean las hormonas deficitarias y de la magnitud de la misma. Según los datos
epidemiológicos, los pacientes con lesiones hipofisarias de larga duración demuestran mayor tasa de mortalidad por enfermedades
cardio y cerebrovasculares.
- Déficit de GH: trastornos del crecimiento en los niños y composición anormal del organismo en adultos.
- Déficit de gonadotropinas: trastornos menstruales y esterilidad en las mujeres. Disminución de la función sexual,
esterilidad y pérdida de los caracteres sexuales secundarios en los varones.
- Déficit de TSH: retraso de crecimiento en niños, y manifestaciones de hipotiroidismo tanto en niños como en adultos.
- Déficit de ACTH: causa insuficiencia suprarrenal secundaria con el consiguiente hipocortisolismo.
- Déficit de PRL: lactancia insuficiente.
Diagnóstico: consiste en demostrar niveles bajos de las hormonas hipofisarias en relación con niveles bajos de las hormonas diana.
Para valorar la reserva hipofisaria puede ser necesario recurrir a pruebas de estimulación.
Tratamiento: hormonal sustitutivo con glucocorticoides, hormonas tiroideas, esteroides sexuales, hormona de crecimiento, etc.,
según necesidad.

Tumores Hipotalámicos, Hipofisarios Y Selares

Tumores Hipofisarios
 Los adenomas hipofisarios son la 1° causa de síndromes de hipo o hipersecreción de hormonas hipofisarias en el adulto.
 Representan el 15% de los tumores intracraneales.
 Los adenomas hipofisarios son neoplasias benignas originadas en uno de los 5 tipos de cél. de la adenohipófisis . El
fenotipo clínico y bioquímico depende del tipo celular del que proceden (PRL, GH, ACTH, TSH, FSH, LH). Tienen
secreción hormonal autónoma con escasa respuesta a las vías normales de inhibición. No siempre existe correlación entre
el tamaño tumoral y la secreción hormonal.
 La tercera parte de los adenomas son no funcionantes, sin producir síntoma clínico hipersecretor claro. Una parte procede
de células gonadotropas, sin producir la molécula intacta.
 Los carcinomas hipofisarios verdaderos son extremadamente raros y se definen por la presencia de metástasis
extracraneales.
Sme genéticos asociados a tumores hipofisarios: MEN 1, Sme de Carney, Sme McCune-Albright, Acromegalia familiar.
Otros tumores selares: Craneofaringioma, Quistes de la Bolsa de Rathke, cordomas, meningiomas, hamartomas, gangliocitomas,
disgerminosmas, histiositosis X, MTS, etc.
Las MTS selares (pulmonar, gastrointestinal, mamario, etc.) afectan casi exclusivamente a la neurohipófisis, por lo tanto la primera
manifestación suele ser DBT insípida.
Clínica: varía según estirpe, tamaño y ubicación del tumor.
- Por exceso hormonal (según la estirpe celular de origen) y/o déficit hormonal (por compresión de cél. cecinas).
- Las cefaleas son habituales incluso en tumores intraselares pequeños.
- Pérdida de la visión por compresión del quiasma óptico (“clásicamente hemianopsia bitemporal o defectos
bitemporales superiores”), invasión tumoral al nervio óptico, obstrucción del LCR con alteración visual.
- Compresión del tallo hipofisario e hiperprolactinemia e hipopit. = “sección del tallo”.
- Infiltración lateral, al seno cavernoso con afectación de su contenido (pares III, IV, ramas oftálmica y maxilar del V y
VI).
-345-
 - Si infiltra hacia abajo puede producir obstrucción nasa, rinoraquia.
- Si infiltra hacia lóbulo temporal o frontal con convulsiones, trastornos de personalidad, anosmia.

La imagen de elección es la RMI con gadolinio y extensión a supraselar, los adenomas son hipointensos en T1 y su
intensidad aumenta en T2. La TC se reserva para visualizar compromiso óseo y calcificaciones.

La hipófisis aumenta fisiológicamente su tamaño en la pubertad y el embarazo, llegando a ser su borde superior convexo
(usualmente es cóncavo).
Tratamiento: depende de la etiología.

Hiperprolactinemia
Es el síndrome de hipersecreción hipofisaria más frecuente tanto en mujeres como en varones.
Definición: Incremento de la concentración de prolactina en plasma por encima de los valores normales (mujer: entre 10 y 25 μg /l;
varón: 10-20 μg /L).
Condiciones fisiológicas: Embarazo, lactancia, estrés, sueño, ejercicio, estimulo del pezón, relaciones sexuales.
Fisiopatogenia: El exceso de prolactina puede ser consecuencia de diferentes mecanismos:
- Producción autónoma (Adenoma hipofisario). Causa más frecuente de elevación de PRL por encima de 100 ug/L. Las
elevaciones menores, si bien pueden deberse a microprolactinomas, son más frecuentemente secundarias a fármacos,
compresión del tallo hipofisario, hipotiroidismo o insuficiencia renal.
- Disminución de la concentración de dopamina o de su efecto inhibidor (Enfermedad hipotalámica, fármacos).
- Estímulos que superan el tono dopaminérgico inhibidor (estrógenos).
- Disminución de la depuración de prolactina (Insuficiencia renal).
Etiología:
Medicamentosa: Neurolépticos, antidepresivos triciclicos, IMAO, opioides, cocaína, antihipertensivos (alfa metil dopa, IECA),
antiarrítmicos (verapamilo), Ranitidina, Metoclopramida, Domperidona, Estrógenos, ACO, antiandrógenos. Son causa común
de hiperprolactinemia leve.
Trastornos generalizados:
 Insuficiencia Renal Terminal: por reducción de su eliminación periférica.
 Cirrosis.
 Hipotiroidismo: aumento de TRH, aumento de sensibilidad de lactotropos a TRH y posiblemente a un efecto estimulador
del VIP y a cambios en la secreción hipotalámica de Dopamina.
 Síndrome de ovario poliquístico.
 Lesiones de caja torácica o medula espinal.
 Sección de Tallo hipofisario: Debido a la pérdida del tono inhibitorio DOPA. La elevación es leve a moderada (<150
ng/ml).
Hipotalámicas: Craneofaringiomas, meningiomas, disgerminomas, sarcoidosis, etc. Las lesiones de la región hipotálamo
hipofisaria que alteran la síntesis hipotalámica de dopamina (tumores, quistes, enf iniltrativas y radiación) dan elevación de la
concentración de PRL de entre 30-100 ug/l.
Hipofisarias:
- Prolactinoma, Acromegalia, Silla Turca vacía, Hipofisitis linfocitaria, Síndrome de Cushing.
- Idiopática: Corresponde a un diagnostico por exclusión, con RNM normal.
*Macroprolactinemia: hiperprolactinemia a expensas de PRL de mayor peso molecular, biológicamente inactiva por lo que no
genera sintomatología típica de hiperprolactinemia.
Una vez excluidas las causas de tipo fisiológico y farmacológico conocidas, se considerará probable el diagnóstico de prolactinoma
si la concentración de prolactina es superior a 200 μg/l. La concentración <100ug/l puede deberse a microadenomas, a otras
lesiones de la silla turca o a causas no neoplásicas.

Prolactinomas
Definición: Los prolactinomas consitutyen la mitad de los tumores hipofisarios funcionales. Incidencia:
- Los microprolactinomas son más frecuentes. La proporción entre mujeres y varones de los microprolacrinoma es 20:1,
mientras que para los macroprolactinomas es 1:1.
- El carcinoma hipofisario secretor de prolactina es raro.
- En términos generales la mayor parte de los casos son esporádicos, un pequeño porcentaje son familiares formando parte
del MEN I.
Clasificación:
- Micro adenomas: Tamaño tumoral menor a 1 cm. 90 % de los casos intraselares.
- Macro adenomas: Tamaño tumoral mayor a 1 cm, subdividiéndose a su vez según presenten o no invasión selar.
Suele haber una relación proporcional entre el tamaño tumoral y el nivel de secreción de PRL, niveles mayores a 100ng/ml
corresponden a macroprolactinomas.
Fisiopatología:
El aumento de prolactina estimula la secreción de dopamina, inhibiendo así la secreción de GNRH y por ende LH, FSH y
la esteroideogénesis gonadal.
-346-
Historia Natural:
- El riesgo de crecimiento tumoral de micro a macro adenoma es muy bajo (5%) y la involución sin tratamiento de alrededor
de un 30 %.
- La transformación de micro adenoma a macro adenoma es rara, siendo la evolución natural de los microadenomas estable y
benigna.

Manifestaciones Clínicas:
- Las alteraciones del ciclo, infertilidad, la amenorrea y la galactorrea bilateral (se considera anormal si persiste más de 6
meses luego del parto o de interrumpida la lactancia y debe ser estudiada con mamografía o ecografía si el líquido es
sanguinolento), aumento de peso e hirsutismo leve, suelen ser los síntomas de presentación en la mujer.
- La disfunción sexual, disminución de la libido o pérdida de la visión motiva la primera consulta en la mayoría de los
varones con prolactinoma.
- Sintomatología por compresión: Alteraciones del campo visual (hemianopsia bitemporal), oftalmoplejía (atrapamiento del
III- IV- VI par).
- Sintomatología por extensión supraselar: epilepsia temporal, hidrocefalia, ruptura del piso de silla turca.
- Disminución de la masa mineral ósea, sobre todo en la hiperprolactinemia prolongada y acompañada de hipoestrogenemia.

Diagnóstico:
- Dosaje de Prolactina: Debido a que la prolactina se secreta en forma episódica el hallazgo de niveles anormalmente
elevados debe siempre confirmarse.
- Es imprescindible asegurarse la correcta toma de la muestra (8 hs de ayuno, luego de 20 minutos de reposo, con
abstinencia de relaciones sexuales el día previo). Ante la presencia de Hiperprolactinemia debe descartarse en primera
instancia el consumo de medicación, embarazo, hipotiroidismo y la presencia de macroprolactinemia.
- Valores de prolactina mayores a 100 μg /l. son sugestivos de prolactinoma.
- En caso de PRL muy elevadas (>1000 ug/l) los resultados pueden ser menores por artefactos del análisis, por lo que hay
realizar diluciones de la muestra.
- En el caso de que la Hiperprolactinemia se atribuya a medicación y que esta no pueda suspenderse debe realizarse de todas
formas RMI selar.
- RMI con Gadolinio: Método de imagen de elección. Debe realizarse en todos los casos de aumento de la PRL. Los
microadenomas se ven hipointensos en T1 y no refuerzan con gadolinio. Una vez obtenida la imagen hay que tener en
cuenta que un valor de PRL no muy elevado con una imagen informada como compatible con micro adenoma puede
corresponder a un falso positivo.
- Otra distinción importante debe hacerse entre no funcionantes y macroprolactinemia, los no funcionantes que producen
Hiperprolactinemia por compresión en general no alcanzan valores > 150 μg /l.
- Campo visual: Indicado en aquellos pacientes que presentan compresión quiasmática por imágenes.
En caso de confirmarse el diagnostico de macroprolactinoma es necesario evaluar el resto de los ejes.

Tratamiento médico:
De elección, se utilizan diversos agonistas DOPA, inhibiendo así la replicación del gen de prolactina.
1. Bromocriptina: En términos generales se logra disminución de los valores de prolactina con dosis ≤ 7.5mg, en 80- 90 % de
los casos, reduce el tamaño tumoral en tiempo variable incluso en macroadenomas con extensión extraselar. Restaura la
fertilidad en el 90 % de los pacientes. Se recomienda disminuir la dosis en forma progresiva y solo suspender el
tratamiento en caso de una disminución >50% del tamaño tumoral con normalización de los valores de prolactina con dosis
mínimas luego de un año de tratamiento. En general transitorias. Su acción es breve por lo cual se prefiere cuando la
paciente desea embarazarse.
2. Cabergolina: Se sugieren dosis variables de 0.5 mg a 1 mg 2 veces por semana. Agonista selectivo del receptor D2.
Presenta mayor selectividad del receptor, mayor duración de acción, mejor tolerancia y normaliza los valores de prolactina
en un 80 % de los pacientes con microprolactinoma y disminuye los niveles de PRL e induce el encogimiento del 70% de
los macroprolactinomas. Luego de normalizados los valores de PRL la cabergolina se mantiene en las dosis más bajas
posibles.
Reacciones Adversas: Nauseas, vómitos, hipotensión ortostática y rinorrea (mayor frecuencia con bromocriptina).
Resistencia: 20% de los pacientes, se define como la ausencia de respuesta o falta de disminución del tamaño tumoral por tres
meses.

Indicaciones Quirúrgicas:
- Resistencia o intolerancia a dopamina y la presencia de un adenoma infiltrante que provoca alteraciones visuales y no responde
con raipdez a los agonistas dopaminérgios.

Cirugía:
- TSE ya sea en micro adenoma como en macro adenoma.

-347-
Radioterapia: se reserva para los pacientes con tumores agresivos que no responden a agonistas dopaminérgicos a dosis máximas, a
cirugía o ambos. Acción lenta, se observa normalización de los valores de prolactina en el transcurso de tres meses a tres años en un
tercio de los pacientes. Complicación: injuria óptica, necrosis neuronal.

Seguimiento:
- micro adenoma Asintomático: Prolactina cada tres meses, luego cada seis meses. Si se observan aumentos
significativos de los valores: RMI.
- Microdenoma Sintomático: Prolactina al mes, luego cada tres meses durante el primer año y luego cada seis meses.
RMI anual.
- macro adenoma: Prolactina mensual, RMI cada seis meses, campo visual cada tres meses.

Embarazo Y Manejo De La Hiperprolactinemia

1- El embarazo se busca bajo tto con bromocriptina, cuando se confirma el embarazo se debe suspender y se procede a
determinaciones de PRL seriadas, sobre todo ante la presencia de cefaleas o síntomas visuales.
2- En los casos de macroadenomas (riesgo de crec 30%) se recomienda hacer estudios regulares del campo visual. En caso de
registrarse aumento de tamaño tumoral debería reiniciarse tratamiento con Bromocriptina.
3- Aunque la RNM sería segura en el embarazo se debe reservar para las pacientes sintomáticas con cefaleas o defectos del
campo visual graves. Si hay amenaza de pérdida de la visión realizar descompresión quirúrgica. La cirugía durante el
embarazo aumenta el riesgo de abortos.

Apoplejía Pituitaria
1- Puede ser espontánea en el caso de un adenoma preexistente (generalmente no funcional), durante el puerperio (Sme de
Sheehan) o DBT/HTA/drepanocitosis/shock agudo.
2- Es una urgencia endocrinológica que puede provocar hipoglucemia, hipotensión, hemorragia en el SNC y muerte Los
síntomas agudos son cefaleas intensas con signos de irritación meníngea, alteraciones visuales bilaterales, oftalmoplejía
variable y colapso cardiovascular y pérdida del conocimiento.
3- Diagnóstico: TAC / RMI.
4- Tratamiento: Sin signos de ceguera o alteraciones del estado de vigilia altas dosis de corticoides. Si hay deterioro visual
importante o pérdida del conocimiento: cirugía descompresiva.

Trastornos del crecimiento:

Deficiencia De GH
Definición, etiología: lesión hipotalámica o de las células somatotróficas de la hipófisis que produce una pérdida de la reserva
adecuada de hormona de crecimiento con el posterior déficit de la misma.
-348-
Manifestaciones clínicas:
o Alteraciones de la calidad de vida: disminución de la energía, de la capacidad de concentración, baja autoestima, retraimiento
social.
o Cambios en la composición del organismo: aumento de la masa grasa, depósito central de la grasa, disminución de la masa
magra.
o Disminución de la capacidad de esfuerzo: disminución de la captación de oxígeno, alteración de la función cardíaca, reducción
de la masa muscular.
o Factores de riesgo cardiovascular: alteraciones de la estructura y función cardíaca, perfil lipídico anormal, descenso de la
actividad fibrinolítica, ateroesclerosis.
o En niños: talla corta, micropene, aumento de la grasa corporal, voz de timbre alto, tendencia a la hipoglucemia. Etiología:
mutaciones del gen GH-n, de Pit-1 o Prop-1, deficiencia idiopática de GH.
Diagnóstico:
o Niveles bajos o normales de IGF-1. Su utilidad principal es controlar respuesta terapéutica, no con fines diagnósticos.
o Prueba de la hipoglucemia inducida por insulina donde la GH resulta < 3μg/l en el adulto. Otras pruebas: clonidina, arginina,
GHRH.

Tratamiento:
Sustitución con GH, Sustitución con GH en adultos 0,1 a 0,2mg/día; que debe ajustarse hasta un máximo de 1,25 mg/día de forma
que los niveles de IGF-1 se mantengan en cifras medias de los límites normales.
o Contraindicaciones: neoplasia activa, hipertensión intracraneal, diabetes no controlada y retinopatía.

Otras causas de alteraciones en el crecimiento son: mutaciones en el receptor de GHRH, insensibilidad a la hormona de
crecimiento (Síndrome de Laron), talla baja de causa nutricional, talla baja de causa psicosocial.

Deficiencia de GH en el adulto: debida a lesiones hipotálamos hipofisarias. La deficiencia hormonal adquirida sigue un patrón
secuencial típico: GH FSH/LHTSHACTH. Clínica: cambios en la composición del organismo, lípidos y calidad de vida, así
como alteraciones de la función cardiovascular, disminución de la densidad mineral ósea.
Una vez confirmada la deficiencia con una prueba de estímulo patológica, se indica tratamiento con GH a dosis menores que en los
niños (0.15- 0.3 mg/día), excepto ante la existencia de contraindicaciones: neoplasia activa, HTE, DBT no controlada, retinopatía.
Se monitorea con niveles de IGF-1.

Acromegalia
Definición: Hipersecreción de GH.
Causas: la más frecuente son los adenomas de las células somatotropas, aunque en raras ocasiones puede deberse a lesiones
extrahipofisarias como: tumores pancreáticos, hipotalámicos, carcinoides bronquiales, etc.
Presentación: las manifestaciones de hipersecreción de GH y IGF-1 aparecen lentamente y a menudo transcurren 10 años o más
antes de establecer el diagnóstico.
Manifestaciones clínicas:
- Abombamiento frontal, aumento del tamaño de manos y pies.
- Crecimiento de la mandíbula con prognatismo y ampliación del espacio entre los incisivos inferiores.
- En los niños y adolescentes, el inicio de la hipersecreción de GH antes de que se hayan cerrado las epífisis de los
huesos largos provoca gigantismo hipofisario.
- El crecimiento de los tejidos blandos, provoca aumento del grosor de la almohadilla del talón.
- Facies toscas características, con nariz grande y carnosa.
- Hiperhidrosis, voz profunda y cavernosa.
- Piel grasienta, artropatía, cifosis, Sme del túnel carpiano, debilidad y fatiga de los músculos proximales.
- Acantosis nigricans, fibromas cutáneos.
- Visceromegalia con cardiomegalia.
- Macroglosia y aumento del tamaño de la glándula tiroides.
- Cardiopatía isquémica, miocardiopatías con arritmias, hipertrofia ventricular izquierda, hipertensión, etc.
- Obstrucción de las vías respiratorias altas con apnea del sueño.
- Diabetes mellitus.
- Presentan mayor riesgo de pólipos y cáncer de colon.
Diagnóstico:
- IGF-1 aumentado. Estudio inicial.
- Confirma: falta de supresión de GH idealmente <0,4 μg/l de 1 a 2 hs después de una sobrecarga oral de glucosa (75
gr).

Tratamiento:
- El tratamiento primario de elección es quirúrgico. En caso de adenoma secretor: Cx TSE.
- El tratamiento médico se puede utilizar como coadyuvante antes de la cirugía para reducir el tamaño del adenoma,
aliviar síntomas, en pacientes ancianos enfermos, en aquellos que rechazan la cirugía. Incluyen
-349-
 a) Análogos de la somatostatina (octeotride, lanreotide, preferente de acción prolongada): ejercen efectos a
través de receptores de SSTR2 y SSTR5. Reduce concentración de GH e IGF1. EA: intolerancia GI, barro o litiasis
biliar, intolerancia leve a la glucosa.
b) Antagonistas de la GH ( Pegvisomant): bloquea la unión de la GH periférica al receptor, por lo que
disminuye IGF-1.
c) Análogos de la dopamina (particularmente en tumores cosecretores de PRL).
- Radioterapia con bisturí gamma: pacientes que no toleran o no responden a tratamiendo medicamentoso.

NEOPLASIAS ENDOCRINAS MULTIPLES

NEM I o síndrome de Wermer
Definición: Síndrome potencialmente mortal de transmisión autonómica dominante caracterizado por: Hiperplasia o tumores de las
glándulas paratiroideas, páncreas e hipófisis.
Fisiopatología: Mutación en el gen supresor de tumores MEN I localizado en el cromosoma 11q13.
Epidemiología:
Incidencia: 0.25 %. Prevalencia: 0.01-2.5/1000.
Un paciente se considera un caso de MEN I cuando hay dos de los tres principales tumores endocrinos. MEN I
familiar: Cuando hay al menos un caso más un familiar de primer grado con uno de esos tumores.

Componentes:
1) Hiperparatiroidismo Primario:
Manifestación más frecuente (90%) y la más temprana. Aparece a edad mas temprana que el esporádico (20-25 años) e igual
incidencia en varones y mujeres.
Diagnóstico: Ca s elevado con PTH elevada o inadecuadamente alta.
Tratamiento: Paratiroidectomía subtotal con timectomía casi total transcervical.
Pronóstico: %0 % de recurrencia a los 8-10 años del post qx. Hipoparatiroidismo postqx: 5-10 %.

2) Tumores Entero pancreáticos: 30-80 % de los pacientes, después de los 40 años.

Gastrinomas: Presente en el 40 % de los pacientes. 60 %: malignos, 50 % tienen MTS generalmente hepáticas al momento del
diagnóstico.
Síndrome de Zollinger Ellison (ulceras pépticas recurrentes). Gastrinomas múltiples menores a 0.5 cm. localizados
generalmente en duodeno.
Manifestaciones Clínicas: SAS, Ulceras péptica recurrentes y diarrea.
Diagnóstico: Dosaje de gastrina sérica: > 100 pg/ml) con elevada secreción ácida gástrica.
Tratamiento: Sintomático. Cirugía: controvertido por ser tumores multicéntricos y metastásicos.
Insulinoma: 10-35 % de los MEN I, 90 % benignos.
Diagnóstico: Hipoglucemia asociado a niveles inadecuados de insulina. Método de mayor sensibilidad: Ecografía
intraoperatoria y exploración manual
Tratamiento: Quirúrgico.
Otros Tumores:
Glucagonomas: Asintomático / intolerancia a la glucosa.
Tumores productores de VIP: Diarrea secretoria con hipokalemia y aclorhidria.
Somatostinoma: DBT, Litiasis Biliar, diarrea y anemia.

3) Tumores Hipofisarios: Prevalencia: 15-50 %, suelen ser macroadenomas. 60 %: Prolactinomas. En segundo lugar: Tumores
productores de GH.
Screening: Secuenciamiento del gen en ADN de sangre periférica del caso índice para identificar la mutación. Debido a que las
mutaciones en MEN I se observan en 25 % de los tumores esporádicos no se estudia el ADN tumoral. El análisis del resto de los
miembros familiares se realiza buscando selectivamente la mutación específica ya detectada.

NEM II o síndrome de Sipple

Definición:
Enfermedad endocrina hereditaria caracterizada por el desarrollo de tumores que involucran las células C de la glándula tiroides, la
medula adrenal y las glándulas paratiroides.
La manifestación más común y la que marca el pronóstico de la enfermedad es el Carcinoma Medular de Tiroides (MTC).
Variantes:
MEN IIA: MTC, Feocromocitoma, Hiperplasia o adenomas paratiroideos.
MENIIB: MTC, Feocromocitoma, Habito Marfanoide y Ganglioneuromatosis intestinal y mucoso.
MTC Familiar.
MEN II A: Asociado a Liquen Amiloidosis Cutáneo.
MEN II A / MTC Familiar: Asociado a Enfermedad de Hirschprung.

Fisiopatología: Mutación en la línea germinal del protooncogen RET. Transmisión Autosómica Dominante.
-350-
MEN II A: Mutación del dominio extracelular del RET.
MEN II B: Mutación del dominio intracelular del RET.

MEN II A:
1) MTC: Tumor de células C de la glándula tiroides productor de calcitonina. Corresponde al 90 % de los MEN II A.
Manifestaciones clínicas: Nódulo tiroideo uni o bilateral acompañada de sintomatología determinada por factores
hormonales.
Diagnóstico: PAAF: La inmuno marcación para calcitonina confirma el diagnostico.
Tratamiento: Tiroidectomía total con resección de adenopatías cervicales. Debe excluirse la presencia previamente de
Feocromocitoma e HPTH ya que en el caso de confirmarse Feocromocitoma la Adrenalectomía debe realizarse previa al
Tiroidectomía.
2) Feocromocitoma: Se describe en el 50 % de los MEN II A.
Manifestaciones Clínicas: Cefaleas, palpitaciones, nerviosismo. HTA poco frecuente por detección temprana.
Diagnóstico:
o Aumento de las concentraciones de Adrenalina, Noradrenalina, Metanefrina y Normetanefrinas urinarias.
o TAC con contraste con cortes finos / RMI.
Tratamiento:
 Feocromocitoma unilateral: Adrenalectomía Laparoscópica
 Feocromocitoma Bilateral: Adrenalectomía bilateral a cielo abierto por vía anterior o posterior.
 Todos los pacientes deben recibir Alfa Bloqueantes con o sin Beta Bloqueantes antes de la cirugía.
3) Hiperparatiroidismo: Ocurre en el 29-30 % de los MEN II A.
Manifestaciones Clínicas: Asintomático, hipercalcemia o Litiasis renal.
Diagnóstico y Tratamiento: Igual a HPTH esporádico.

MEN II B (MEN III)- 5 % de los MEN 11

- MTC: Es más agresivo y se desarrolla en forma más temprana que el MTC esporádico o el presente en el MEN II A.
- Feocromocitoma: Se evidencia en el 50 % de los MEN II B.
- Habito Marfanoide: Se describe en el 85-94 % de los casos, son pacientes de estatura alta con extremidades largas y
anormalidades músculo esqueléticas.
- Neuromas Mucosos: Componente más sostenido del síndrome. Localización más frecuente: cavidad bucal (lengua, labios y
mucosa yugal).
- Screening familiar: Esta indicado realizar el estudio genético a todos los familiares directos de un caso índice confirmado en
por lo menos dos ocasiones idealmente en dos laboratorios distintos. Existe consenso que los niños con mutaciones en los
codones 883,918 y 922 deben someterse a TT + linfadectomía profiláctica central en los primeros 6 meses de vida o
inmediatamente después que se identifique el síndrome.

SÍNDROME POLIGLANDULAR AUTOINMUNE

Definición: Endocrinopatía autoinmune de baja prevalencia caracterizada por la coexistencia de al menos dos insuficiencias
glandulares endócrinas. Pueden coexistir con enfermedades no endócrinas auto- inmunes.

SPA I o Poliendocrinopatía Autoinmune

Candidiasis, distrofia ectodérmica (APECED) o Síndrome de Whitaker.
Epidemiología:
 Prevalencia: 1 en 25000 habitantes. Relación sexo masculino /femenino: 0.8 -2.4. Presentación en la niñez.
Inmunogenética:
 Herencia Autosómica recesiva ligada al cromosoma 21 q 22.3.
 Se describe relación con HLA DR B1A03, HLA DR B104, Dq B10302.
Manifestaciones clínicas:
 Se caracteriza por la tríada de: Candidiasis muco-cutánea crónica (CMC), Hipoparatiroidismo crónico autoinmune y
Enfermedad de Addison.
 Dos de los componentes de la tríada debe existir para el diagnóstico del síndrome.

Componentes menores: Hipogonadismo Hipogonadotrófico, DBT I, enfermedad tiroidea autoinmune, gastritis crónica
 En general la primera manifestación ocurre en la niñez y la evolución completa de las tres enfermedades se produce en los
primeros veinte años de vida, mientras que los componentes menores pueden presentarse hasta la quinta década de la vida.
 En la mayoría de los casos la primera manifestación Clínica es la candidiasis muco- cutánea crónica (usualmente < 5 años)
seguida por Hipoparatiroidismo (> 10 años) y luego Addison (<15 años).
 Cuanto más temprana es la aparición del primer componente más probable es que se desarrollen múltiples enfermedades.
CMC: Presente en el 73–100 % de los casos, manifestación más frecuente y más temprana
Habitualmente afecta uñas y mucosa oral, pero puede hallarse en otras localizaciones como ser mucosa vaginal,
esofágica y piel.
-351-
 Hipoparatiroidismo: Se presenta en el 73–90 % de los SPA I, existen auto anticuerpos contra las células
paratiroides detectados por IFI en el 11- 38 % de los pacientes.
Addison: Es la tercera enfermedad en aparecer en el curso del SPA I con un pico a los 13 años de edad. Ocurre en
el 60 – 100 % de los casos.
 Se demuestran ACA (AC anti corteza adrenal) en el 93 – 100 % de los pacientes al momento del diagnóstico y en el 78
% ocho años posteriores al mismo.
 Los pacientes con SPA I y ACA positivos sin ISR primaria clínicamente manifiesta deben ser seguidos
cuidadosamente por el alto riesgo de progresión a ISR Clínica.

Tratamiento:
 Tanto de la ISR como del Hipoparatiroidismo.
 CMC: Fluconazol o Ketoconazol vo. Monitorear cuidadosamente pacientes bajo tratamiento con Ketoconazol ya que
puede precipitar la falla adrenal y movilizar enzimas hepáticas.

SPA II
Es el más común de los SPA.
Epidemiología:
 Prevalencia: 1 / 100000.
 Relación sexo femenino / masculino 3 /1.
 Presentación en adultos entre los 20 y 60 años.
 Frecuentemente se encuentran familiares afectados.
Inmunogenética: Asociación HLA B 8, HLA DR 3, HLA DR 4, HLA DR W 3.
Manifestaciones Clínicas: Se caracteriza por ISR primaria junto con enfermedad tiroidea autoinmune (Síndrome de Scmdith`s) y o
DBT I (Síndrome Carpenter).
Se manifiestan:
 Enfermedad Tiroidea (Graves / Tiroiditis de Hashimoto): 65 %.
 DBT I: 60 %.
 Addison: 18.5 %.
 Falla gonadal: 5.3 %.
 Vitíligo: 19%.
 Alopecia: 9.6 %.
Consideraciones Específicas
 La DBT I es generalmente la primera manifestación (media: 27.5 años), con mayor frecuencia coexisten DBT I y
enfermedad tiroidea autoinmune.
 En la presentación pueden encontrarse AC anti GAD, AC anti insulina, IA2A, ZNT8. El riesgo de progresión depende del
numero y titulo de anticuerpos. Dentro de los pacientes con DBT I la autoinmunidad tiroidea y la enfermedad Celiaca
coexisten con la suficiente frecuencia como para justificar el screening.
 Los ACTPO están presentes en el 10 % de los niños con DBT I, sin embargo pueden no progresar a enfermedad
manifiesta. Se recomienda el dosaje anual de TSH en DBT I.
 Aproximadamente 2-3 % de los DBT I tienen enfermedad Celiaca y deben realizarse screening con AC. Si los AC son
positivos deberá confirmarse el diagnostico con BX de intestino delgado.
 El principal agente identificado en la ISR primaria del SPA II es la 21 hidroxilasa (positivo en el 85 %). Los anticuerpos se
pueden detectar antes del desarrollo de la enfermedad y tienen alta sensibilidad y especificidad para el diagnóstico
incipiente de ISR primaria.
 El Hipoparatiroidismo es raro en SPA II, si ocurre hipocalcemia asociada, la Enfermedad Celíaca habitualmente es la causa
más frecuente.
Tratamiento: Las consideraciones específicas para SPA II son:
 Evaluar función suprarrenal en pacientes en los cuales se sospecha insuficiencia y se desea comenzar tratamiento con
hormona tiroidea.
 Tener en cuenta que un descenso en los requerimientos de insulina en un paciente con DBT I puede ser uno de los primeros
indicios de ISR.
 En pacientes con ISR e Hipotiroidismo primario la función tiroidea puede mejorar posterior al reemplazo con
glucocorticoides.
Conclusiones: Pruebas de detección sistemática: ISR: test de cosintropina (ACTH), trastornos tiroideos: TSH, hipogonadismo
(FSH, LH, To en varon). En posibles SPA 1: screening de hipopara: calcio y fósforo.
Las pruebas de detección sistemática deben realizarse cada uno o dos años hasta la edad de 50 años en spa 2 y hasta los 40
años en spa 1. Si el screning es positivo debería agregarse el dosaje de anticuerpos específicos y de confirmarse un SPA está
indicado realizar screening funcional en familiares de primer grado.

-352-
SINDROMES PARANEOPLÁSICOS ENDOCRINOLÓGICOS
Trastornos que acompañan a tumores malignos o benignos no directamente relacionados con efectos de masa o invasión. Ej.
Carcinoma de células pequeñas de pulmón, carcinoides.
Síntesis Eutópica: expresión de una hormona desde su tejido de origen normal.
Síntesis Ectópica: producción en un tejido atípico, se caracteriza por la regulación anormal de su secreción y la modificación
(péptidos precursores).

Hipercalcemia por PTH rP

Se halla en el 20% de los pacientes con cáncer (pulmón, mama, cabeza y cuello, genitourinarios, esófago, piel mieloma múltiple y
linfomas). Tiene parecido estructural con la PTH y se fija a su receptor, causando síntomas similares al HPT primario. Otra causa de
la hipercalcemia humoral es la producción ectópica de 1,25 (HO) 2D (linfomas).
Típicamente primero se realiza el diagnóstico de cáncer, presenta luego hipercalcemia de comienzo reciente y niveles muy elevados
de calcio, acompañada de hipercalciuria e hipofosfatemia, PTH inhibida y aumento de PTH rP.
Tratamiento:
 Eliminación de calcio excesivo en la dieta. Fósforo VO. Rehidratación con solución salina. Furosemida en hipercalcemias
potencialmente fatales. Bifosfonatos EV. (Puede usarse VO en tratamiento prolongado).
 Administrar calcitonina solo para corrección rápida de una hipercalcemia severa.
 Corticoterapia (mieloma, linfoma).

Vasopresina ectópica: SIHAD de origen canceroso

 Se observa en el 50% de los pacientes con Ca. Cél pequeñas de pulmón. Existen mecanismos de compensación que evitan
la aparición de hiponatremia (supresión de la sed y de aldosterona, producción de FNA).
 Otras causas: SNC, cabeza y cuello, genitourinarios, gastrointestinales, ovarios, etc.
 La mayoría de los pacientes permanece asintomática. Hiponatremia asociada a debilidad, letargo, nauseas, confusión,
convulsiones. Se acompaña de disminución de la osmolaridad plasmática, osmolaridad normal o elevada en orina.
Tratamiento:
 Corrección lenta.
 Tratamiento de cáncer subyacente, restricción de líquidos. Se puede utilizar demeclociclina para inhibir la acción de la
ADH en túbulo renal (inicio lento de acción). Conivaptan (antagonista V2) es de utilidad.

Síndrome de Cushing por producción ectópica de ACTH

 Es la causa de 10-20% de los Cushing.
 La causa más frecuente es el carcinoma de celulas pequeñas, luego carcinoma de timo, páncreas, bronquial, carcinoides,
feocromocitoma.
 Es menos frecuente la secreción ectópica de CRH (celulas pequeñas, CA medular de tiroides, carcinoides, CA de próstata).
 Los síntomas fenotípicos son menos frecuentes por la rapidez del cuadro y el estado general del paciente con cáncer.
Predominan HTA, hipokalemia, alcalosis metabólica, intolerancia a la glucosa, psicosis, hiperpigmentación, equimosis.
Diagnóstico: CLU, ACTH elevado, falta de supresión a la prueba de ACTH, tampoco suprime a dosis altas de dexametasona (8
mg), si es necesario se recurre a cateterismo de los senos petrosos.
Tratamiento:
 Ketoconazol, metirapona o mitotano. Adrenalectomía bilateral si no responde y el tumor primario no es pasible de
extirpación.

Hipoglucemia oncoinducida por producción excesiva de IGF-II

 Los tumores mesenquimáticos, hemangiopericitomas, hepatocelulares, CA suprarrenales, pueden producir IGF-II que
produce acciones insulinosímiles.
 En general los enfermos manifiestan hipoglucemias de ayuno, que se comprueba en el laboratorio y se asocia a niveles
suprimidos de insulina.
 El tratamiento del cáncer primario mejora la sintomatología. Se utilizan comidas fraccionadas, glucagón, glucocorticoides
y GH.

Gonadotrofina coriónica humana

 La síntesis de la molécula completa es común en los tumores embrionarios testiculares y de células germinativas,
germinoma, CA de pulmón, hepatoma y tumores del islote pancreático en los varones estimula la producción de estrógenos
y produce ginecomastia, la mayoría de las mujeres son asintomáticas, en los niños se produce pubertad precoz.
 Se mide con facilidad la hCG y el tratamiento se orienta al cancer primario.

Osteomalacia tumoral
 Se caracteriza por importante disminución sérica de fósforo y su eliminación renal.
 Produce debilidad, dolores óseos y osteomalacia.
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  Se produce por tumores mesenquimatosos benignos, tumores de pulmón, próstata y sarcomas. Se identifica a la fosfatina
(factor de crecimiento fibroblástico23 = FGF23) que inhibe la resorción renal de fosfato. El tratamiento consiste en la
remoción del tumor, suplementos de fosfato y vitamina D.

Hipoglucemias:
Se corrobora con la Tríada de Whipple:
1. Síntomas claros de hipoglucemia.
2. Concentración plasmática de glucosa baja (< 70 mg/ml)
3. Mejoría de los síntomas al normalizar la glucemia.
Puede tener consecuencias muy severas e inclusive ser letal.

Manifestaciones clínicas:
 Síntomas neuroglucopénicos (por ausencia de glucosa en el SNC): diplopía, visión borrosa, confusión, fatiga, cambos
conductuales, amnesia, alteración de la conciencia, ocasionalmente convulsiones y coma. Si la hipoglucemia es grave y dradera
puede ocasionar la muerte. Los síntomas autonómicos o neurógenos (consecuencia de la descarga simpática por la
hipoglucemia): adrenergicos (palpitaciones, temblor, ansiedad) o colinérgicos (sudoración, hambre)
 Dos de los signos más frecuentes de la hipoglucemia son la diaforesis y la palidez.
Causas:
Hipoglucemia post absorción (de ayuno)
- Fármacos
 Insulina, sulfonilureas, etanol.
 Quinina, pentamidina.
 Salicilatos, sulfonamidas (raros).
- Enfermedades graves
 Insuf. Hepática, renal o cardíaca.
 Sepsis.
 Inanición.
- Def. hormonales
 Cortisol, GH.
 Glucagón, adrenalina.
- Tumores diferentes de los de las células Beta (grandes T. de mesénquima o del epitelio)
- Hiperinsulinismo endógeno
 Insulinoma.
 Otros trastornos de la célula beta.
 Secretagogos de insulina (sulfonilureas y otros).
 Enfermedades AI (AC contra insulina o su receptor).
 Secreción ectópica de insulina.
- Trastornos de la lactancia y la niñez
 Intolerancia transitoria de ayuno.
 Hiperinsulinismo congénito.
 Def. enzimáticas hereditarias.
Hipoglucemia reactiva (postprandial)
- Alimentaria (post gastrectomía).
- Pancreatógena no causada por insulinoma.
 En caso de no haberse practicado cirugía previa.
 Después de una derivación gástrica en Y de Roux.
- Otras causas de hiperinsulinismo endógeno.
- Intolerancia hereditaria a la fructosa, galactosemia.
- Idiopática.

La causa más frecuente de las hipoglucemias de ayuno son los fármacos. La mayor parte de las veces es consecuencia del
tratamiento de la DBT, y más aún en los diabéticos tipo1 (se refieren 2 episodios de hipoglucemia sintomática semanales y uno
anual de hipoglucemia grave), 6 al 10% de estos pacientes fallece a consecuencia de una hipoglucemia.
En los diabéticos se asocia una contra regulación deficiente de la glucosa, ya que no tienen un descenso de la insulina (que es
exógena), y este descenso de insulina estimula al páncreas a la liberación de glucagón. Además tienen menor concentración de
adrenalina. La menor respuesta simpaticosuprarrenal origina lo conocido como “falta de percepción de la hipoglucemia” por menos
síntomas adrenérgicos. Todo esto favorece a la aparición de hipoglucemias.

Hiperinsulinismo endógeno:
1) Alteración primaria de la célula Beta, casi siempre tumor único (insulinoma) o insulinomas múltiples, hipertrofia o hiperplasia
de cel. Beta (mayormente en niños),
2) Secretagogo como sulfonilureas.
-354-
3) AutoAC contra la insulina.
4) Secreción ectópica de insulina (raro). Se da en pacientes con aspecto sano.

La característica es la secreción constate de insulina durante la hipoglucemia que se pone de manifiesto:

 Al medir una concentración elevada de insulina (>3 uUI/ml).
 El péptido C (>0.2 nmol/l).
 La proinsulina > 5.0 pmol/L) durante la hipoglucemia (< 55 mg%dl).
 Es necesario identificar la presencia de secretágogos en sangre porque ocasionan el mismo patrón que un insulinoma, así
como los AC aunque no es necesario medir estos últimos en el momento de la hipoglucemia.
 Beta-OH-butirato ≤ 2.7 mmol/L
 Aumento de glu > 25mg/dl luego de lucagon EV
Tratamiento
Cuando el paciente tolera la vía oral se puede administrar 20 grs de glucosa. Si el individuo no tolera la vía oral se recurre al
tratamiento parenteral: 25 grs solución glucosada por vía intravenosa o glucagon intramuscular o subcutáneo (1mg en adultos) sobre
todo en pacientes con DM1. Y se debe insistir al paciente que consuma alimentos en cuanto pueda para reponer las reservas de
glucógeno.

Consideraciones Específicas:
 El 90% de los insulinomas son benignos.
 La edad promedio de diagnóstico en las formas esporádicas son los 50 años, pero es en el tercer decenio cuando forman
parte de un MEN 1.
 Más del 99% están dentro del parénquima pancreático, son pequeños (90% menos de 2 cm), por esto dan síntomas de
hipoglucemia y no de efecto de masa.
 Se detecta por TC y RMN: 70-80%, ambos métodos permiten detectar al 10% de los pacientes con MTS por insulinoma
maligno.
 La ecografía endoscópica tiene una sensibilidad del 90%. La inyección selectiva de calcio en la arteria pancreática permite
detectar la mayoría de los insulinomas pero es método cruento que rara vez resulta necesario.
 La ecografía pancreática intraoperatoria resulta de utilidad para insulinomas que el cirujano no logra palpar.
 La extirpación quirúrgica de un insulinoma solitario es casi siempre curativa.
 El tratamiento médico para los casos en que no pueda realizarse la cirugía es el diasóxido (inhibe la secreción de insulina)
o al octeótride (análogo de la somatostatina para combatir la hipoglucemia).

DIABETES, OBESIDAD Y SINDROME METABOLICO

DIABETES MELLITUS
Introducción
 La diabetes mellitus (DM) comprende un grupo de trastornos metabólicos frecuentes que comparten el fenotipo de la
hiperglucemia.
 Se clasifica con base en el proceso patológico que genera la hiperglucemia. Las dos categorías amplias se designan tipo 1 y
tipo 2. OTROS tipos de DBT, tales como: defectos genéticos en la función de la célula beta, en la acción de la insulina,
enfermedades del páncreas exocrino, etc.

Diabetes tipo 1
Es el resultado de la deficiencia completa o casi total de insulina. Aunque se desarrolla con mayor frecuencia antes de los 30 años
puede darse a cualquier edad, se estima que entre 5-10% de los pacientes que padecen diabetes después de los 30 años tiene DBT
tipo 1.
Patogenia: Es consecuencia de la interacción de fenómenos:
 Genéticos: 10 veces más frecuente en familiares de un paciente diabético tipo 1 (pero el riesgo es relativamente pequeño).
La mayoría de diabéticos tipo I tienen haplotipo HLA DR3, HLA DR4 o ambos.
 Ambientales: virus, exposición temprana a proteínas de la leche de vaca, nitrosoureas.
 Inmunológicos: insulitis, AC anti células del islote (ICA), anti insulina (IA), anti GAD 65 y un transportador de cinc
específico de las células beta (ZnT-8).

Los individuos predispuestos genéticamente nacen con un número normal de cél. Beta, se postula que en la infancia temprana hay
una exposición a un estímulo infeccioso o ambiental que desencadena una respuesta inmunológica y la consecuente declinación de
la masa de celular beta por una destrucción inmunitaria. Las características de la enfermedad se hacen manifiestas cuando se
destruye más del 80% de los islotes.
Hasta la actualidad no se ha aprobado tratamiento alguno para prevenir la ocurrencia o el avance de la DBT 1.

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Características típicas de la DBT 1:
- Comienzo de la enfermedad antes de los 30 años.
- Hábito corporal delgado
- Necesidad de insulina como tratamiento inicial
- Propensión al desarrollo de cetoacidosis
- Aumento del riesgo de otros trastornos inmunitarios (enfermedad celíaca, enfermedad tiroidea AI, insuficiencia
suprarrenal, anemia perniciosa, vitiligo)
Puede ser de utilidad la medición de los AC para determinar la etiología de la DBT.

Tratamiento:
Los objetivos al igual que en la DBT 2 son:
1) eliminar los síntomas relacionados a la hiperglucemia.
2) reducir o eliminar las complicaciones a largo plazo.
3) permitir al paciente un modo de vida tan normal como sea posible. Para ello debe enfatizarse en el control glucémico, dar
recursos de educación y fármacos, vigilar y tratar las complicaciones. Se requiere un equipo multidisciplinario con participación
activa del paciente.
 El paciente debe recibir educación sobre nutrición, ejercicio, enfermedades y medicamentos que alteren el nivel de glucemia.
 El paciente debe poder realizar la autovigilancia de los niveles de glucemia así como de cetonas en orina.
 El tratamiento nutricional tiene como objetivos en DBT 1 coordinar y acompañar el aporte calórico, tanto en el tiempo como en
la cantidad, con la cantidad apropiada de insulina. La ADA recomiendan el conteo de carbohidratos para calcular el contenido
de nutrientes de una comida, así con el empleo de la proporción insulina / carbohidratos se calcula la dosis de hormona a
administrar.
 El ejercicio tiene beneficios como descenso del riesgo cardiovascular, de la TA, conservación de la masa muscular,
disminución de la grasa corporal y pérdida de peso, disminuye la glucemia y aumenta la sensibilidad a la insulina. Los
diabéticos tipo 1 son propensos a la hipo e hiperglucemia durante el ejercicio, dependiendo de la glucemia previa al ejercicio,
los niveles de insulina circulante y los de catecolaminas inducidos por el ejercicio.

Vigilancia del grado de control de la glucemia

 Implica a corto plazo la determinación de los niveles de glucemia por el paciente, y a largo plazo la evaluación de la
HbA1C% por el médico. Ambas son determinaciones complementarias.
 La autovigilancia de la glucemia debe ser 3 o más veces al día para calcular y seleccionar los bolos de insulina de acción
corta en las comidas y modificar las dosis de insulina de acción prolongada. Es importante complementar las mediciones
con los datos postprandiales a fin de alcanzar los objetivos de glucemia postprandial. En EEUU la FDA aprobó
dispositivos para la cuantificación continua de la glucosa (CGM).
 Las cetonas en orina, indicadores de CAD incipiente, deben medirse cuando los niveles de glucemia persisten por encima
de 300 mg%, durante una enfermedad concurrente, o síntomas (náuseas, vómitos o dolor abdominal).
 La hemoglobina glicosilada, puede verse influida por hemoglobinopatías, anemia hemolítica, reticulocitosis, transfusiones
y uremia. No se ve influenciada por enfermedades intercurrentes agudas, y tiene la ventaja de reflejar hiperglucemias
nocturnas que no son reveladas por el automonitoreo. En la mayoría de los diabéticos tipo 1 se recomienda su medición 3
veces al años.
 La fructosamina refleja el promedio de glucemias de 2 semanas pero la más utilizada y estandarizada es la medición de la
Hb A1C.

Tratamiento
El objetivo es diseñar pautas de insulinoterapia que imiten la secreción fisiológica de insulina, que consta de la administración de
insulina basal exógena (para regular la degradación de glucógeno, gluconeogénesis, lipólisis y cetogénesis), y de una insulina post
prandial adecuada a la ingesta de carbohidratos.
Tratamiento intensivo:
 Su objetivo es lograr la euglucemia o glucemia casi normal, para ello requiere intensa educación del paciente, registro preciso
de glucemias y alimentación y régimen de insulina variable, que suele consistir en múltiples inyecciones diarias o dispositivos
de administración.
Preparados de insulina: la mayoría se formulan como 100 UI/ml. Se clasifican en insulinas de acción breve o prolongada. Las
primeras tienen plena actividad biológica pero menos agregación subcutánea, por lo que son más rápidos y la duración es más corta,
lo que las hace ideales para su administración post prandial. Las de acción prolongada tienen un comienzo de acción más tardío, la
duración es más prolongada y no tienen pico pronunciado.
Ej: insulina de acción prologada (glargina o detemir) y tres inyecciones de glulisina, aspártica o lispro. Ó dos inyecciones de NPH
más los análogos rápidos o corriente.
Así, las necesidades basales se cubren con las insulinas de larga acción: NPH, DETEMIR, GLARGINA y las aplicaciones
prandiales son con las de acción corta: CORRIENTE, LISPRO, ASPÁRTICA, GLULISINA. Se han diseñado mezclas de insulinas
de acción prolongada (NPH) con acción rápida, así como mezcla de insulinas de acción rápida con rápida protaminizada, lo que la
hace de acción lenta; éstas, si bien son más cómodas para el paciente no permiten el ajuste independiente de las insulinas de acción
breve o prolongada.
Algunas se distribuyen en formas de lapiceras, lo que las hace más cómodas para los pacientes.
-356-
También se puede administrar por vía inhalatoria, que tiene acción breve y comienzo de acción rápido, por lo que suplementaría a
las inyecciones prandiales. Están contraindicadas que individuos que fuman y en pacientes con patologías respiratorias. Aún se
hallan en fase de perfeccionamiento.

Regímenes de insulina:
 En general los diabéticos tipo 1 requieren 0.5-1 U de insulina /kg/ día, repartidas en varias dosis, y alrededor de 50% de la
insulina se da como basal.
 Se utilizan regímenes insulínicos con múltiples componentes con la combinación de insulina basal y preprandial en bolos. El
horario y la dosis de la insulina breve se modifica para acomodar los resultados del automonitoreo, e ingesta prevista de
alimentos y la actividad física. Así el paciente tiene mayor flexibilidad en su vida y más chances de alcanzar la normoglucemia.
 Un esquema consta de la aplicación de insulina glargina (o 2 de detemir o NPH) como insulina basal y dosis en bolos
prandiales de lispro o aspártica (20 minutos antes de las comidas) o corriente (30-40 minutos previos a la comida). La dosis de
los bolos se calculan con la integración de los datos del monitoreo de glucemia, la cantidad de carbohidratos a consumir y la
actividad física programada luego.
 La dosis de insulina se ajusta en base a los valores del monitoreo, y teniendo en cuenta que 1) el nivel de glucemia en ayuna
depende de la insulina de acción prolongada de la noche anterior, 2) la glucemia pre comidas es función de la insulina de acción
breve de la mañana, 3) el nivel de glucemia pre cena, está en función de la insulina de larga acción de la mañana, 4) la
glucemia antes de acostarse es función de la insulina de acción rápida antes de la cena.
 El goteo continuo de insulina en plano subcutáneo es muy eficaz en DBT 1 (bombas de insulina) donde a la aplicación básica
por goteo del dispositivo se aplican bolos de insulina en las comidas; utiliza siempre insulina de acción breve y requiere de un
equipo especializado para su manejo.

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 Guía de Práctica Clínica (GPC) Nacional de Prevención, Diagnóstico y Tratamiento
de la Diabetes Mellitus tipo 2 (2019)
La diabetes mellitus es una enfermedad metabólica crónica caracterizada por la falta o insuficiente producción de insulina
pancreática, lo que genera hiperglucemia. Su forma más frecuente es la diabetes mellitus tipo 2 (DM2), caracterizada por la
producción insuficiente de insulina y la incapacidad del organismo de utilizarla de manera efectiva (insulinorresistencia).
EPIDEMIOLOGIA:
Según la IDF, en el 2019 fallecieron en el mundo 4.2 millones de personas de 20 a 79 años como consecuencia de la diabetes y
sus complicaciones. En Argentina, anualmente se registran alrededor de 9.000 muertes vinculadas a diabetes y el 72,4% de las
mismas ocurren entre los 55 y 84 años. Según datos de la 4ta Encuesta Nacional de Factores de Riesgo (ENFR, 2018), la
prevalencia de glucemia elevada o diabetes por autorreporte en la población adulta aumentó de 9,8% a 12,7% respecto de la
edición anterior. Este aumento significativo está en consonancia con el marcado crecimiento del exceso de peso, uno de los
principales factores de riesgo para desarrollar diabetes y que hoy alcanza al 61,6% de la población.
Entre las complicaciones propias de la diabetes, la retinopatía es una de las principales causas de ceguera, causando el 2,6% de
los casos mundiales, siendo en nuestro medio la segunda causa. Se estima que el 25% de las personas con diabetes mellitus
desarrollará una herida o úlcera de pie a lo largo de su vida y su consecuencia más lamentable, la amputación, es unas 20 veces más
frecuente en las personas con diabetes mellitus que en la población general. A su vez, la nefropatía diabética es la primera causa de
enfermedad renal crónica terminal e ingreso a diálisis y trasplante en nuestro país.
RASTREO Y DIAGNOSTICO:
Los criterios diagnósticos de diabetes son:
1. Glucemia plasmática en ayunas (GPA): dos determinaciones con valores iguales o mayores a 126 mg/dl, realizadas en
2 días distintos.
2. Glucemia medida al azar: una determinación de glucemia plasmática con valor mayor o igual a 200 mg/dl más la
presencia de síntomas cardinales de diabetes (pérdida de peso, poliuria, polidipsia, polifagia).
3. Prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG75): dos determinaciones de glucemia plasmática dos horas después de
una carga oral con 75 grs de glucosa anhidra disueltos en 375 ml de agua, igual o mayor a 200 mg/dl realizadas en
dos días distintos.
4. Hemoglobina glicosilada A1c (HbA1c) estandarizada: dos determinaciones con valores iguales o mayores a 6,5%
realizadas en dos días distintos.
La hemoglobina A1c (HbA1c) presenta baja sensibilidad como prueba de diagnóstico de DM2, asociada a mayor costo, menor
disponibilidad y falta de estandarización en la mayor parte de los efectores de nuestro medio. Se sugiere no utilizar la HbA1c
como prueba inicial para la detección de DM2.
La PTOG75 es una prueba ambulatoria que consiste en dos determinaciones de glucemia plasmática, una basal con ayuno de 8 a
12 hs y la segunda a los 120 minutos de ingerir una carga de 75 gramos de glucosa anhidra en 375 ml de agua. Previo a la
realización de la prueba:
 no cambiar su alimentación (sin restricción de hidratos de carbono (HC), consumo mínimo de 150 g de HC/dìa), ni la
actividad física habitual,
 Evitar durante las 12 hs. previas: gastrocinéticos (mosaprida, metoclopramida, domperidona); antidepresivos con efecto
anticolinérgico (olanzapina), benzodiazepinas (diazepam, bromazepam, clonazepam), anticolinérgicos (tiotropio,
metilbromuro de homatropina),
 Si está recibiendo transitoriamente medicamentos con corticoides o beta adrenérgicos, o está iniciando anticonceptivos
orales, posponer la prueba,
 No concurrir en presencia de cuadros agudos como fiebre, diarrea, etc.
Durante las 2 hs que dura la prueba: permanecer en reposo sentado, no ingerir alimentos, ni fumar, ni amamantar.
Interrumpir la prueba cuando: la glucemia basal es igual o mayor a 126 mg/dl, vómitos en cualquier momento.

Se sugiere realizar glucemia plasmática en ayunas para mejorar la detección de diabetes mellitus tipo 2 (DM2):
A) en población general a partir de los 45 años,

B) en menores de 45 años que presenten al menos 1 factor de riesgo.

Si el resultado es normal, repetir cada 3 a 5 años o más frecuentemente según criterio médico.

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 Se consideran factores de riesgo (FR) para desarrollar DM2: edad mayor a 45 años, mujeres con antecedentes de
diabetes gestacional o macrosomía fetal, TGA, GAA, sobrepeso/obesidad, familiar de primer grado con DM2,
inactividad física/sedentarismo, enfermedad cardiovascular (ECV) establecida, hipertensión arterial (HTA), dislipemia
(DLP, colesterol HDL menor de 35 mg/dl o triglicéridos mayores de 250 mg/dl), tabaquismo, síndrome de ovario
poliquístico.

El FINDRISC es un instrumento útil para identificar personas con alto riesgo de desarrollar DM2. Puede ser aplicado por el
equipo de salud o autoadministrado. Consta de 8 variables (edad, índice de masa corporal (IMC), circunferencia abdominal,
actividad física, consumo de frutas y verduras, uso de antihipertensivos, antecedentes de glucemia elevada, historia familiar de
diabetes) que se relacionan con la probabilidad de desarrollar diabetes a 10 años, su puntaje va de 0 a 26 puntos. PUNTO DE
CORTE SUGERIDO para realizar medición de glucemia: 12 puntos.

TABLA 1. CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE DIABETES Y PRE DIABETES:

PRUEBA NORMAL PRE DIABETES DIABETES
GAA Y/O TGA
Glucemia Sin Factores de Sin FR: 110-125 Igual o mayor a 126
plasmática en ayunas Riesgo: menor a 110

Con factores de Con FR: 100-125

Riesgo menor de 100

Glucemia Mayor o igual a 200 con

plasmática al azar síntomas
Tolerancia oral a la Menor a 140 Tolerancia a la Igual o mayor a 200 mg/dl
glucosa 2hs PTOG 75 glucosa alterada (TGA):
grs 140 a 199 mg/dl
HbA1c Menor a 5,6% 5,7% a 6,4% Igual o mayor a 6,5%

Para el diagnóstico de diabetes mellitus se requieren dos determinaciones por encima del punto de corte diagnóstico ya
sea de un mismo método, ejemplo: dos GPA iguales o mayores a 126 mg/dl o de 2 métodos diferentes, ejemplo: una GPA igual o
mayor a 126 mg/dl + PTOG75 igual o mayor a 200mg/dl. El único método que NO requiere de dos determinaciones para la
confirmación diagnóstica de diabetes mellitus es la glucemia plasmática al azar igual o mayor a 200 mg/dl en presencia de
síntomas (poliuria, polidipsia, polifagia, pérdida de peso).
Ante alteraciones de la glucemia plasmática en ayunas (GPA), se recomienda una segunda prueba para detección de casos de
DM2. Si presenta:
A) Glucemia alterada en ayunas (GAA: 110 a 125 mg/dl sin factores de riesgo o 100 a 125 mg/dl con factores de riesgo
para DM2): solicitar PTOG75 de forma preferencial o GPA periódicas.
B) GPA igual o mayor de 126 mg/dl: repetir GPA.
C) Glucemias discordantes (una GAA y una glucemia normal): solicitar PTOG75 de forma preferencial o GPA periódicas.
D) Glucemias discordantes (una determinación de GPA igual o mayor a 126 mg/ dl y una GPA normal): repetir GPA o
bien PTOG75.

Considerando los criterios diagnósticos, la GPA sería preferida ante glucemia igual o mayor a 126mg /dl y la PTOG75
ante GAA.

En el caso de presentar limitaciones prácticas o clínicas para realizar PTOG75, se sugiere considerar como alternativa, la
HbA1c estandarizada para confirmación del diagnóstico de DM2, ante: A) GAA: 110 a 125 mg/dl sin factores de riesgo ó 100 a 125
mg/dl con factores de riesgo para DM2; B) glucemias discordantes: una GAA o un registro de glucemia igual o mayor a 126 mg/dl;
más una glucemia normal.

PREVENCION:
La aparición de DM2 puede retrasarse o prevenirse mediante una serie de estrategias, que incluyen un programa intensivo de
estilo de vida saludable (actividad física, alimentación saludable), reducción de peso en presencia de obesidad, cesación tabáquica y
fármacos (metformina).
A) En personas con TGA o GAA, se recomienda ofrecer su incorporación a un programa intensivo de estilo de vida
saludable (al menos 150 minutos semanales de actividad física de intensidad moderada con consejería y
supervisión alimentaria especializada) con el fin de reducir el desarrollo de DM2.
El programa intensivo de estilo de vida saludable evaluado en los estudios fue más efectivo cuando era coordinado por un
equipo interdisciplinario especialmente entrenado en entrevista motivacional, y consistía en al menos 6 consultas. Se realizaban
encuentros cada tres meses, los mismos podían ser individuales o grupales (hasta 10-15 personas), su contenido incluía recetas de
comida saludable, información nutricional, sugerencias de caminatas en el ámbito local y opciones de ejercicio físico. La actividad
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física debía cubrir al menos 150 minutos semanales y ser de intensidad moderada (equivalente a caminata enérgica) en sesiones no
más cortas de 10 minutos ni más prolongadas de 75 minutos, con una frecuencia mínima de 3 veces por semana. También se
recomendó la realización de actividad física de fortalecimiento muscular dos veces por semana. La educación nutricional estaba
orientada a adecuar el plan alimentario para consumir 50% del valor calórico total de hidratos de carbono, 30% de grasas con menos
del 10% de grasas saturadas y 20% de proteínas, aumentar el consumo de fibra y reducir al mínimo el consumo de alcohol. La meta
del programa intensivo de estilo de vida saludable para aquellas personas con obesidad o sobrepeso era reducir un 7% el
peso corporal en 12 meses.

B) En personas con TGA o GAA que ya implementan un programa intensivo de estilo de vida saludable pero que
continúan deteriorando sus valores glucémicos en los siguientes 3 a 6 meses, o bien, en quienes no adhieren a su
adopción (negativa, accesibilidad, otros) se sugiere considerar el inicio con metformina 500 a 1700 mg por día,
para reducir la incidencia de desarrollo de DM2, salvo contraindicaciones a este medicamento.

El programa intensivo de estilo de vida saludable reduce con mayor eficacia el desarrollo de DM2 que la prescripción farmacológica
y genera beneficios en otros aspectos de la salud como en la calidad de vida. Iniciar con dosis bajas de metformina (500 mg/día) con
aumento progresivo de la misma según tolerancia. Los resultados de estos estudios fueron obtenidos con un seguimiento de 3 años.
Aquellas personas menores de 60 años o con IMC>35 kg/m2 podrían tener un mayor beneficio.

RECOMENDACIONES GENERALES:
1) Acorde a las Guías Alimentarias para la Población Argentina (GAPA) se recomienda: a) una alimentación saludable que incluya
alimentos de todos los grupos (verduras, frutas, legumbres, cereales integrales, leche, yogur o queso preferentemente
descremados, huevos, carnes y aceites) en las diferentes comidas de modo equilibrado priorizando aquellos que sean frescos o
estén en su estado natural, b) bajo consumo de sodio (5g de sal por día, equivalentes a 2000 mg de sodio), c) consumo de agua
segura (ocho vasos diarios).
2) La obesidad es un factor de riesgo para desarrollar DM2 y empeora el control de DM2. Acorde a la GPC Nacional sobre
diagnóstico y tratamiento de la obesidad, se recomienda: a) alentar a todas las personas con obesidad, especialmente a quienes
presentan tolerancia a la glucosa alterada (TGA), a que intenten una reducción de peso, ya que todo descenso de peso trae
beneficios para la salud, reduce la incidencia de diabetes, la glucemia en ayunas y genera beneficios en el control de la diabetes
y otras comorbilidades asociadas (hipertensión arterial, dislipemia y otras).
3) El tabaco es un factor de riesgo para desarrollar DM2 y enfermedad cardiovascular mayor. La GPC Nacional de Tratamiento de
la Adicción al Tabaco, recomienda: a) interrogar a toda persona que consulta al sistema de salud sobre su consumo de tabaco
diario u ocasional (cigarrillo, tabaco mascado, pipas de agua, otros), b) registrarlo en la historia clínica en un lugar visible, c)
brindar un consejo de varios minutos para dejar de fumar a toda persona que fuma, incluso a quien fuma un cigarrillo al día u
ocasionalmente, d) ofrecer ayuda a quienes están listos para dejar de fumar a través de intervenciones breves integradas a todo
motivo de consulta o bien intensivas por personal entrenado con un estilo de atención motivacional, brindando consejería para la
modificación del comportamiento y fármacos efectivos para la cesación.
Los fármacos efectivos para dejar de fumar comprenden la nicotina de reemplazo en parches, chicles, comprimidos dispersables
y spray nasal; bupropión (150 a 300 mg/día); vareniclina (1 a 2 mg/día). Como fármacos de segunda línea por mayor perfil de
efectos adversos, son eficaces la nortriptilina y la clonidina. El cigarrillo electrónico no es una estrategia efectiva para la
cesación y está prohibido por la ANMAT desde 2011.

Educación Diabetológica para el Automanejo (EDAM):

Promueve la participación activa de la persona con diabetes mellitus en el control y tratamiento de la enfermedad. Se caracteriza
por ser un proceso continuo de adquisición de conocimientos, habilidades y cambios de actitud para el automanejo de la enfermedad
en el marco de un currículum estructurado. Implementa un estilo motivacional con el fin de lograr una colaboración activa de la
persona, facilitar la toma de decisiones compartidas, prevenir y tratar complicaciones (ej; hipoglucemias), para así mejorar su estado
de salud general y reducir la mortalidad.
A) Se recomienda que todas las personas con DM2 reciban educación diabetológica para el automanejo (EDAM) con una
duración de 10 a 12 hs, preferentemente dentro del primer año del diagnóstico, de modo individual o grupal (o
combinaciones), a cargo de un equipo de salud capacitado, para mejorar el control glucémico, reducir las
complicaciones y la mortalidad. Considerar la participación de los cuidadores, cuando las condiciones de salud de la
persona así lo requieran.
B) Se sugiere implementar un refuerzo (2 a 4 horas) de EDAM: a) luego de haber transcurrido un año de finalizado el programa
inicial de educación diabetológica, b) cuando no se logren las metas de control glucémico preestablecidas, c) en cada
intensificación del tratamiento, d) cuando el profesional tratante lo considere necesario, para brindar soporte y refuerzo a las
habilidades aprendidas, mejorar el control glucémico, reducir las complicaciones y la mortalidad.

Resulta importante implementar la EDAM tempranamente, dentro del año del diagnóstico o lo antes posible en aquellas
personas que no la hayan recibido. La EDAM grupal, suele organizarse en sesiones presenciales de 90 a 120 minutos, con
frecuencia semanal.
Los objetivos y tópicos comprenden: A) Incorporación de conocimientos acerca del mecanismo de producción de la DM2,
estrategias de control clínico y metabólico, opciones de tratamiento (farmacológico y no farmacológico) y valoración y abordaje de
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los factores de riesgo cardiovascular. B) Pautas favorecedoras de la adopción de un estilo de vida saludable (actividad física,
alimentación saludable, no fumar, ambientes libres de humo, reducción sostenida de peso en caso de sobrepeso/obesidad, reducción
del consumo de alcohol y otros). C) Adherencia al tratamiento acordado. D) Prevención, detección y tratamiento de complicaciones
agudas y crónicas. E) Cuidados de los pies. F) Entrenar en automonitoreo de la glucemia (AMG) a quienes lo requieran (por
ejemplo uso concomitante de insulina) con interpretación de resultados y toma de decisiones, manejo de hipoglucemia,
hiperglucemia, ejercicio físico y situaciones especiales como, viajes, infecciones, etc. Desarrollar estrategias personalizadas para
abordar preocupaciones de la persona con DM y temas que impacten en su contexto psicosocial. G) Técnica de aplicación de
insulina y conservación de la misma a quienes lo requieran. H) Plan de vacunación .

RECOMENDACION DE VACUNACION:
La Dirección de Control de Enfermedades Inmunoprevenibles del Ministerio de Salud de la Nación recomienda en todas
las personas con DM2:
1) Vacunación antigripal anual con el propósito de reducir las complicaciones, hospitalizaciones, muertes y secuelas
ocasionadas por el virus influenza en esta población de riesgo. La diabetes mellitus se considera un factor de riesgo para el
desarrollo de complicaciones, hospitalizaciones, secuelas y muerte por virus Influenza. Aplicar idealmente antes del comienzo del
invierno que es cuando ocurre la mayor circulación del virus influenza. No obstante si la situación epidemiológica nacional y local
lo indica, debe continuarse hasta que la circulación viral cese.
2) Vacunación antineumocócica: 1ra dosis: vacuna conjugada 13 valente (VCN13). 2da dosis: vacuna polisacárida 23
valente (VPN23) al año de la primera dosis de VCN13.
Para aquellas personas que hayan comenzado el esquema de vacunación antes de los 65 años, se recomienda un único refuerzo
de la VPN23 a partir de los 65 años respetando el intervalo mínimo de 5 años con la última dosis de VPN23. En personas que
recibieron como 1ra dosis VPN23, aplicar VCN13 con intervalo mínimo de 12 meses y el refuerzo de VPN23 a partir de los 65 años
(respetando intervalo mínimo de 12 meses con VCN13 y 5 años con VPN23).
3) Constatar que el esquema de vacunación del adulto se encuentre completo. Es de especial importancia mantener al
día la vacunación antitetánica (doble adultos).

METAS DE TRATAMIENTO EN DMT2:

1) METAS DE CONTROL GLUCEMICO:

La HbA1c es una variable clínica cuya elevación sostenida se relaciona principalmente con el desarrollo de las complicaciones
microvasculares (retinopatía, nefropatía y neuropatía). En cambio, la prevención de las complicaciones macrovasculares se
relaciona con el buen control glucémico y de los FRCV concomitantes (hipertensión arterial, dislipemia, obesidad, tabaquismo y
sedentarismo). Para definir la meta de HbA1c es necesario contemplar el balance entre beneficios y riesgos, según: edad, años de
evolución de la DM2, presencia de complicaciones y comorbilidades, riesgo de hipoglucemias y expectativa de vida, entre otras
variables. Por lo tanto, la meta necesita individualizarse en cada persona.

A) En personas con DM2 se recomienda como meta general de control glucémico alcanzar HbA1c de 7% para reducir
complicaciones microvasculares y probablemente contribuir a la reducción de las macrovasculares.
B) En personas con menos de 10 años de evolución de la DM2, expectativa de vida mayor a 10 años, sin comorbilidades
ni complicaciones, se sugiere considerar valores de HbA1c más exigentes a la meta general, cercanos a 6,5%,
mientras no presenten hipoglucemias y solo utilicen antidiabéticos con bajo riesgo de hipoglucemias (metformina, iDPP4,
pioglitazona), para alcanzar un mejor balance entre los beneficios y los riesgos.
C) En personas con DM2 que alcancen valores de HbA1c menores a su meta individualizada, no experimenten hipoglucemias,
y utilicen solo antidiabéticos con bajo riesgo de hipoglucemias para lograrlo, se sugiere alentarlos a mantenerse así, para
alcanzar un mejor balance entre los beneficios y los riesgos.
D) En personas con DM2 en quienes metas estrictas de control glucémico no serían apropiadas: personas mayores con
fragilidad y/o funcionalmente dependientes, comorbilidades significativas, expectativa de vida menor a 10 años, quienes
tengan alto riesgo de las consecuencias de las hipoglucemias: (hipoglucemias severas recurrentes, - hipoglucemias
desapercibidas, - dificultad para reconocer o comunicar la presencia de hipoglucemia) ó personas que conducen medios de
transporte o manejan maquinarias como parte de su trabajo y requieren fármacos con riesgo aumentado de hipoglucemias:
Se sugiere considerar metas más flexibles que la meta general, con valores de HbA1c cercanos a 8%, para alcanzar
un mejor balance entre los beneficios y los riesgos.

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 Fragilidad: síndrome geriátrico de disminución de la reserva funcional y resistencia a estresores que se asocia a un riesgo
aumentado de desarrollo de pérdida de las funciones físicas, cognitivas y psicosociales. Se reconoce clínicamente e incluye
combinaciones variables de debilidad, fatiga, pérdida de peso, baja actividad física, deterioro cognitivo, problemas psicosociales,
entre otros. En personas mayores de 65 años evaluar fragilidad y función cognitiva para definir la meta de control glucémico.
Hipoglucemia desapercibida: se considera hipoglucemia la presencia de niveles de glucemia plasmática igual o menor a 70
mg/dl. En algunas circunstancias, se encuentran ausentes los síntomas iniciales de hipoglucemia, como sudoración, hambre,
hormigueo, temblores, palpitaciones, nerviosismo y ansiedad. La ausencia de estos síntomas impide que la persona advierta en
forma temprana la hipoglucemia (hipoglucemia desapercibida).

E) En personas con DM2 con enfermedades en etapa terminal y expectativa de vida limitada se recomienda utilizar
tratamiento farmacológico solo con el objetivo de evitar hiperglucemias sintomáticas para alcanzar un mejor
balance entre los beneficios y los riesgos. Algunos ejemplos de estas situaciones son la enfermedad oncológica terminal,
personas mayores con deterioro cognitivo severo. Este objetivo de evitar hiperglucemias sintomáticas correlaciona con
un promedio de glucemias de 200 y HbA1c de 8.5%.

TABLA 2. METAS DE CONTROL GLUCEMICO

Población Metas de HbA1c
Meta general 7%
Uso de antidiabéticos con bajo riesgo de hipoglucemias. + Cercanos a 6,5 %
Ausencia de complicaciones y comorbilidades y
Expectativa de vida mayor a 10 años

Personas mayores (65 años o más) con fragilidad y/o Cercanos a 8%

funcionalmente dependientes.
• Comorbilidades significativas.
• Expectativa de vida menor a 10 años.
• Alto riesgo de las consecuencias de las hipoglucemias:
Hipoglucemias severas recurrentes o Hipoglucemias
desapercibidas
• Conductores de transporte
• Trabajadores de maquinarias
• Dificultad para reconocer o comunicar hipoglucemias.

Enfermedades en estadios terminales y expectativa de vida Cercanos a 8,5%. Ante valores menores, evaluar disminuir
limitada. la medicación.

En personas con DM2, se recomienda realizar seguimiento con Hemoglobina A1c: A) cada 3 a 6 meses (ajustado a las
necesidades individuales) hasta alcanzar metas de control glucémico. B) cada 6 meses en aquellas personas que mantienen
meta glucémica y esquema terapéutico estable.
Este seguimiento contribuiría a reducir las complicaciones microvasculares y posiblemente las macrovasculares.
La HbA1c se considera actualmente la principal herramienta para valorar el control glucémico en personas con diabetes mellitus
tipo 2. Sin embargo, la determinación de HbA1c podría afectarse por distintos factores. Aumentan la HbA1c: alcoholismo,
deficiencia de hierro, deficiencia de vitamina B12, disminución de la eritropoyesis, esplenectomía, hiperbilirrubinemia, uso crónico
de opiáceos, etc. Disminuyen la HbA1c: administración de eritropoyetina, hierro o vitamina B12, reticulocitosis, hepatopatía
crónica, esplenomegalia, etc. HbA1c variable: filtrado glomerular menor a 30 ml/min/1,73m2. Considerar además que puede haber
variación de valores de HbA1c entre distintos laboratorios de acuerdo al método utilizado.
En personas con DM2 que presentan condiciones por las cuales la hemoglobina A1c no fuera un método apropiado (ej:
deficiencia de hierro o filtrado glomerular menor a 30 ml/min/1,73m2) se sugiere utilizar en su reemplazo: dosaje de
fructosamina o automonitoreo para valorar el control glucémico.
Fructosamina: método no válido ante índice de filtrado glomerular estimado (IFGe) < 30 ml/min/1,73m2 , y/o alteraciones en la
concentración de la albúmina sérica. Valores de HbA1c de 7% correlacionan con valores de fructosamina de 287,5 μmol/L.

2) METAS DE TENSION ARTERIAL:

La Guía de Práctica Clínica Nacional de Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Hipertensión Arterial 2019 recomienda:
A) En personas con HTA entre 18 y 79 años con o sin diabetes mellitus se recomiendan valores de presión arterial EN
CONSULTORIO menores a 140/90 mmHg como objetivo terapéutico primario, para reducir la morbimortalidad
asociada a esta patología.

B) Considerar valores cercanos a 130/80 mmHg en quienes presenten: alto riesgo cardiovascular (ej. daño de órgano
blanco, múltiples factores de riesgo y/o comorbilidades, antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular

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 precoz o eventos cardiovasculares previos), y bajo riesgo de efectos adversos (ej. jóvenes, sin historia de efectos
adversos por fármacos, sin signos de fragilidad).

C) En personas de 80 años y más, que inician tratamiento antihipertensivo, se recomiendan metas más flexibles: con
valores de presión arterial en consultorio menores a 150/90 mmHg, para reducir la morbimortalidad asociada a esta
patología.

D) En personas mayores con HTA, de 80 o más años o con signos de fragilidad que deambulan por sus medios, se
sugiere: Tener en cuenta las cifras de presión arterial sistólica tomadas en posición de pie (luego de al menos un
minuto en esa posición), para guiar el tratamiento y evitar los riesgos asociados a la hipotensión ortostática.

TRATAMIENTO GLUCEMICO:
La terapéutica de la DM2 implica un enfoque múltiple que tiene como objetivos tratar y prevenir la hiperglucemia y reducir el
riesgo cardiovascular y las complicaciones macro y microvasculares. Esto incluye intervenciones para favorecer un estilo de vida
saludable, educación diabetológica para el automanejo, fármacos antidiabéticos y el abordaje de los factores de riesgo y
comorbilidades asociadas. Las múltiples circunstancias de las personas con DM2, pueden requerir que los objetivos terapéuticos y
los tratamientos farmacológicos sean individualizados.
Se recomienda a todas las personas con DM2, adherir siempre a un estilo de vida saludable, incluyendo al menos 150 minutos
semanales de actividad física de intensidad moderada, alimentación saludable y no fumar, para contribuir con el control glucémico y
de los factores de riesgo asociados.
Se presentan 3 secuencias de tratamiento:
1. Una primera, la más generalizada, en quienes no presentan síntomas de hiperglucemia al momento del diagnóstico.
2. Una intensificación particular en quienes presentan enfermedad cardiovascular establecida.
3. Una secuencia de tratamiento en quienes presentan hiperglucemia sintomática al momento del diagnóstico.

1) TRATAMIENTO INICIAL EN PERSONAS SIN HIPERGLUCEMIA SINTOMÁTICA

A) Se sugiere considerar el inicio del tratamiento de DM2 solo con estilo de vida saludable en aquellas personas con
diagnóstico reciente, que así lo prefieran, presenten valores de HbA1c cercanos a su meta individualizada y no presenten
complicaciones micro ni macrovasculares, para lograr el control glucémico.
El panel acordó con la valoración de la evidencia realizada y consideró que los beneficios de la intervención, en esta
subpoblación de pacientes, supera a los riesgos mientras se alcancen y sostengan las metas de control glucémico. Sin embargo
consideró que en la práctica solo un pequeño porcentaje de personas logran sostenerlo en el tiempo.
B) En personas con DM2, se recomienda iniciar tratamiento farmacológico con metformina (cuando no presenten
contraindicaciones), para lograr el control glucémico, reducir el desarrollo de complicaciones cardiovasculares y
probablemente reducir la mortalidad.
Dosis sugerida: 500 a 2550 mg/día. Efectos adversos: Síntomas gastrointestinales (diarrea, náuseas, vómitos, flatulencia y
dolor abdominal) son los efectos adversos más frecuentes. Con el objetivo de disminuirlos, iniciar con una dosis de 500 mg/día
después de la cena e ir aumentando lentamente según tolerancia, hasta una dosis máxima de 2550 mg/día dividido en dos o tres
tomas. Ante intolerancia digestiva, elegir la dosis que represente el mejor equilibrio entre el efecto antidiabético y los efectos
adversos. Otra opción es el uso de formulaciones de liberación prolongada. - Déficit de vitamina B12.
Contraindicaciones: insuficiencia cardíaca (aguda-descompensada), insuficiencia hepática, enfermedad renal crónica
(IFGe menor de 30 ml/minuto/1,73m2).
C) En personas con DM2 que no puedan iniciar terapia farmacológica con metformina (por contraindicación o
intolerancia) se recomienda el inicio de tratamiento farmacológico con alguna de las siguientes opciones para lograr el
control glucémico, teniendo en cuenta las características clínicas, preferencias individuales, perfil de seguridad y costo, ya
que no hay ninguna droga que presente un claro beneficio por sobre otra:
- Sulfonilureas (gliclazida, glimepirida, glipizida): reducen en promedio la HbA1c 1,5%, tienen bajo costo, riesgo aumentado de
hipoglucemias y pueden favorecer el aumento de peso. Las sulfonilureas gliclazida, glipizida y glimepirida presentan menos
hipoglucemias severas en comparación con la glibenclamida.
Se sugiere no utilizar glibenclamida en personas con DM2, por su mayor riesgo de hipoglucemias comparada con otras
sulfonilureas (ej. gliclazida, glimepirida y glipizida).
- Inhibidores de DPP4 (iDPP4: vildagliptina, sitagliptina y linagliptina). reducen en promedio la HbA1c 0,69%, tienen moderado
costo, bajo riesgo de hipoglucemias y no favorecen el aumento de peso. Por su perfil de seguridad respecto al bajo riesgo de
hipoglucemias y posibilidad de usar en enfermedad renal crónica (ERC) severa, representan una buena opción para personas
mayores y/o aquellas que realizan actividades con riesgo de daño para sí mismas o para terceros en caso de presentar hipoglucemias.
Ante ERC: linagliptina (excreción hepatobiliar) no requiere disminución de dosis, mientras que vildagliptina y sitagliptina
(excreción renal) pueden ser utilizadas ajustando la dosis al índice de filtrado glomerular estimado (IFGe). Su uso se asocia a un
riesgo aumentado de pancreatitis aguda. La Food and Drugs Administration (FDA) advirtió sobre su relación con dolor articular,
que revierte al suspender el fármaco. Evitar su uso en insuficiencia cardíaca. La FDA advirtió que saxagliptina y alogliptina (esta
última no disponible en Argentina), presentan mayor riesgo de insuficiencia cardíaca, especialmente en quienes ya tienen
enfermedad cardíaca o renal. No está claro si se trata de un efecto de clase. No utilizar vildagliptina en insuficiencia hepática, ni
iniciar cuando las transaminasas hepáticas se encuentran 2,5 veces por encima del valor normal.
-363-
- Meglitinidas (repaglinida). reduce la HbA1c 0,1 a 2,1% según la dosis. Tiene bajo costo. Al favorecer la liberación de insulina (de
modo más rápido que las sulfonilureas), se prefiere para el manejo de la hiperglucemia postprandial. Su uso se asocia a riesgo
aumentado de hipoglucemias (pero menor que las sulfonilureas) y puede favorecer el aumento de peso. Se administra desde
inmediatamente antes hasta 30 minutos previos a la ingesta de comidas con hidratos de carbono.
-Tiazolidinedionas (pioglitazona): reduce en promedio la HbA1c 0,96%. Tiene bajo costo, presenta bajo riesgo de hipoglucemias y
puede favorecer el aumento de peso. Se asocia a mayor riesgo de insuficiencia cardíaca, edemas periféricos y, probablemente,
mayor incidencia de fractura ósea y de cáncer de vejiga. Evitar iniciar tratamiento con pioglitazona en presencia de enfermedad
hepática activa o niveles de transaminasas mayores a 2,5 veces el límite superior normal. Suspender si las transaminasas superan 3
veces el límite superior normal. Evitar su uso en insuficiencia cardíaca.
D) En personas que al momento del diagnóstico de DM2 presenten valores de hemoglobina A1c mayores a 2% de su
meta, SIN síntomas de hiperglucemia (pérdida de peso, poliuria, polifagia, polidipsia), se sugiere considerar el inicio de
tratamiento farmacológico con dos antidiabéticos orales para lograr el control glucémico.
Opciones: Metformina más una de las siguientes: - Sulfonilureas (gliclazida, glimepirida o glipizida). - iDPP4 (vildagliptina,
sitagliptina o linagliptina). - Repaglinida. - Pioglitazona.
Cuando la metformina está contraindicada o no es tolerada: - Sulfonilureas más pioglitazona o iDPP4. - iDPP4 más sulfonilurea
o repaglinida o pioglitazona. - Pioglitazona más sulfonilureas o repaglinida o iDPP4. No asociar sulfonilureas + repaglinida ni
dos antidiabéticos del mismo grupo farmacológico.

Primera Intesificación:
En personas con DM2 en tratamiento con estilo de vida saludable más metformina a la dosis máxima tolerada, que
tengan buena adherencia al tratamiento y no alcancen meta de HbA1c en 3 a 6 meses, se recomienda adicionar alguna de las
siguientes opciones para alcanzar el control glucémico, teniendo en cuenta características clínicas, preferencias individuales,
perfil de seguridad y costos. A) Sulfonilureas (gliclazida, glimepirida, glipizida). B) iDPP4 (vildagliptina, sitagliptina y
linagliptina). C) Repaglinida. D) Pioglitazona.
En personas con DM2 en tratamiento con estilo de vida saludable y un antidiabético oral distinto a metformina (por intolerancia
o contraindicación), que tengan buena adherencia al tratamiento y no alcancen meta de hemoglobina A1c en 3 a 6 meses, se
recomienda adicionar alguna de las siguientes opciones teniendo en cuenta características clínicas, preferencias individuales, y
costos, atentos al perfil de seguridad para lograr su control glucémico (evitar asociar fármacos con igual mecanismo de acción o de
la misma clase): A)En tratamiento con sulfonilureas: agregar pioglitazona o iDPP4. B) En tratamiento con iDPP4: agregar
sulfonilureas o repaglinida o pioglitazona. C)En tratamiento con pioglitazona: agregar sulfonilureas o repaglinida o iDPP4.
Segunda Intensificación:
En personas con DM2 en tratamiento farmacológico con dos antidiabéticos orales con buena adherencia al tratamiento
que no alcanzan meta de HbA1c en 3 a 6 meses se recomienda alguna de las siguientes opciones, para lograr el control
glucémico, teniendo en cuenta características clínicas, preferencias individuales, perfil de seguridad y costos:
A) Metformina + Sulfonilureas (o metformina + repaglinida): agregar iDPP4 o pioglitazona, o suspender sulfonilureas y
agregar insulina basal (al momento de acostarse).
B) Metformina + pioglitazona: agregar sulfonilureas o repaglinida, o agregar insulina basal al momento de acostarse (precaución
por riesgo aumentado de edemas e insuficiencia cardíaca) o agregar iDPP4.
D) Sulfonilureas (o repaglinida) + iDPP4: agregar pioglitazona, o suspender sulfonilureas y agregar insulina basal (al momento
de acostarse).
No asociar sulfonilureas + repaglinida ni sulfonilureas + insulina ni dos antidiabéticos del mismo grupo farmacológico.

2. TRATAMIENTO INTENSIFICADO EN PERSONAS CON ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR

ESTABLECIDA:
A) En personas con DM2 con enfermedad cardiovascular establecida (coronaria, cerebral o periférica) que no alcancen
meta de hemoglobina A1c con uno o dos antidiabéticos, se recomienda adicionar un inhibidor del SGLT2 (iSGLT2:
preferentemente empagliflozina 10 a 25 mg/día o alternativamente canagliflozina 100 a 300 mg/día) ya que han
demostrado reducir mortalidad, eventos cardiovasculares mayores y muy probablemente los eventos renales en esta
población.

iSGLT2: reducen la HbA1c 0,4 a 0,7%, tiene bajo riesgo de hipoglucemias y pueden favorecer el descenso de peso. Los iSGLT2
reducen además la hospitalización por insuficiencia cardíaca. Empagliflozina 10 a 25 mg/día: preferida por presentar un mejor
balance entre los beneficios y los riesgos. Presenta costo alto. La dosis de 10 mg demostró similares beneficios a la dosis de 25 mg.
Canagliflozina100 a 300 mg/día: considerar para la elección, los efectos adversos reportados como mayor riesgo de amputación y
fracturas. Presenta costo moderado. Dapagliflozina 10 mg/día: no obtuvo reducción de mortalidad ni eventos cardiovasculares
mayores (ECVM). Reduce internaciones por insuficiencia cardíaca. El mecanismo de acción de los iSGLT2 es reducir la glucemia
produciendo glucosuria.

Los efectos adversos más frecuentes son: infecciones genitales por Cándida, infecciones urinarias y depleción de volumen
(hipotensión, hipotensión ortostática). También se describen: fascitis necrotizante del periné o gangrena de Fournier, cetoacidosis
diabética normoglucémica e infecciones urinarias graves. Los iSGLT2 pueden aumentar el efecto diurético de las tiazidas y los

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diuréticos de asa e incrementar el riesgo de deshidratación e hipotensión. Utilizar con precaución en personas mayores de 75
años y evitar en mayores de 85, por el riesgo aumentado de hipovolemia. No combinar con diuréticos de asa.

B) En personas con DM2 y obesidad, que presentan enfermedad cardiovascular establecida (coronaria, cerebral o
periférica) y no alcanzan meta de hemoglobina A1c con uno o dos antidiabéticos se sugiere, como alternativa a los
iSGLT2, adicionar un análogo del GLP1 (aGLP1): liraglutida como opción preferencial ya que reduce eventos
cardiovasculares mayores y muerte, y retrasa la progresión de la nefropatía diabética, o dulaglutida que reduce
nefropatía y eventos cardiovasculares mayores pero a su vez podría aumentar la retinopatía.
Los aGLP1 reducen en promedio la HbA1c 1%, presentan bajo riesgo de hipoglucemias y pueden favorecer el descenso de peso.
Son inyectables y presentan muy alto costo. Liraglutida: se administra en inyecciones diarias de 0,6 a 1,8 mg/día. Iniciar con 0,6 mg
una vez al día durante una semana. En ausencia de intolerancia digestiva, aumentar la dosis a 1,2 mg una vez al día durante una
semana. Si la glucemia se mantiene por encima de la meta, la dosis puede aumentarse a 1,8 mg una vez al día. Dulaglutida: se
administra en inyecciones semanales de 0,75 a 1,5 mg. Exenatida: no ha demostrado ser superior al placebo en reducción de
mortalidad ni ECVM. No combinar aGLP1 con iDPP4, ya que no habría efectos aditivos. Los efectos adversos son principalmente
gastrointestinales, especialmente náuseas, vómitos y diarrea. Las náuseas suelen ser transitorias, dosis dependiente y disminuyen
con el tiempo; para disminuirlas, la dosis se aumenta en forma escalonada. Tras la comercialización de la liraglutida, se reportaron
casos de pancreatitis aguda. No utilizar en personas con antecedentes de pancreatitis ni en aquellas con antecedentes
personales o familiares de cáncer medular de tiroides o neoplasia endocrina múltiple (NEM 2A o 2B), dado que la evidencia
sobre la seguridad es insuficiente. No usar aGLP1 ante enfermedad hepática grave, insuficiencia cardíaca grave,
gastroparesia o enfermedad inflamatoria intestinal.
3. TRATAMIENTO INICIAL EN PERSONAS CON HIPERGLUCEMIA SINTOMÁTICA
Las personas con valores de glucemia que superan el umbral renal de reabsorción de glucosa (180 mg/dl -este valor puede
aumentar en individuos con diabetes mellitus-), presentan diuresis osmótica que se manifiesta por polidipsia (aumento de la sed),
poliuria (aumento de la diuresis) y deshidratación. El déficit absoluto o relativo de insulina favorece un estado catabólico que se
presenta clínicamente como polifagia (aumento del apetito) y/o pérdida de peso. A su vez, valores elevados de glucosa generan
glucotoxicidad, afectando el funcionamiento de la célula beta pancreática.

A) En personas que al momento de diagnóstico de DM2 presenten hiperglucemia sintomática (pérdida de peso, poliuria,
polifagia, polidipsia), se recomienda iniciar tratamiento con insulina al momento de acostarse (bedtime) para evitar
descompensaciones agudas (cetoacidosis, síndrome hiperosmolar hiperglucémico). Asociar con metformina (en
ausencia de contraindicación), ya que contribuye a mejorar el control glucémico y atenúa el aumento de peso, sin
aumentar el riesgo de hipoglucemias.

Cetoacidosis diabética: En condiciones de déficit de insulina, la falta de inhibición de la lipólisis puede favorecer el aumento de
la producción de cuerpos cetónicos y el desarrollo de cetoacidosis diabética. Sospechar ante presencia de hiperglucemia y anorexia,
náuseas y vómitos, dolor abdominal, fiebre, aliento cetónico, mal estado general, taquipnea, confusión, etc. Su diagnóstico es
bioquímico (pH <7,30, bicarbonato <15 mEq/l, anión GAP elevado, glucemia >250 mg/dl, presencia de cuerpos cetónicos en sangre
y/u orina).
Síndrome hiperosmolar hiperglucémico: La deshidratación asociada a la diuresis osmótica, secundaria a la hiperglucemia, puede
favorecer el aumento de la osmolaridad plasmática, lo cual genera deshidratación celular a nivel del sistema nervioso central.
Sospechar en presencia de signos de disminución del nivel de conciencia (desde somnolencia hasta coma) y de deshidratación
(hipotensión, taquicardia, etc.). Su diagnóstico es bioquímico (pH >7,30, bicarbonato >15 mEq/l, glucemia >600 mg/dl,
Osmolaridad plasmática >320 mmol/kg, generalmente con anión GAP normal y cuerpos cetónicos negativos).

B) En personas con DM2 que inician tratamiento con insulina, se recomienda utilizar NPH al momento de acostarse
(bedtime) por ser efectiva para mejorar el control glucémico y presentar un costo aceptable.

El comienzo de la insulinoterapia en personas con DM2 se puede realizar con una inyección de insulina NPH antes de dormir
(generalmente 8 hs previas al desayuno). La dosis inicial propuesta es de 0,1 a 0,2 Unidades (U) por kg del peso actual o
directamente de 10 U de insulina. Elegir la dosis más baja (0,1 U/kg) en personas mayores y/o con enfermedad renal crónica y la
más alta (0,2 U/kg) en personas con obesidad y/o consumo de glucocorticoides. Medir la glucemia capilar en ayunas diariamente
para ajustar la dosis de insulina (“titulación”).

METAS DE AUTOMONITOREO GLUCEMICO: El objetivo general de glucemia matinal (por automonitoreo glucémico)
es de 90 a 130 mg/dl (para una meta de HbA1c de 7%).
Si luego de tres controles sucesivos la glucemia promedio es:
Mayor de 130 mg/dl, sin valores menores a 90 mg/dl: aumentar en 2 U la dosis de insulina NPH nocturna.
Mayor a 180 mg/dl: el aumento de la dosis puede llegar a 4 U.
Entre 90 y 130 mg/dl: no modificar la dosis de insulina.
En caso de hipoglucemias o glucemias en ayuno inferiores a 90 mg/dl: disminuir la dosis de insulina 4 U.

-365-
 El panel acordó con la valoración de la evidencia realizada y consideró que los análogos de insulina de acción lenta podrían
presentar una eficacia similar a la insulina NPH respecto del control glucémico según el cambio de HbA1c, y si bien
probablemente reduzcan las hipoglucemias sintomáticas y nocturnas, el costro presupuestario sería muy alto.

C) En personas con DM2 que inician tratamiento con insulina y presentan riesgo aumentado de hipoglucemias, se
sugiere considerar el uso de análogos de insulina de acción lenta (levemir, glargina 100 U/ml, glargina 300 U/ml o
degludec), por ser similares a la insulina NPH para el control metabólico pero presentar menos hipoglucemias
nocturnas.

Levemir en una o dos aplicaciones, glargina 100 U/ml, glargina 300 U/ml o degludec en una aplicación diaria.
Presentan riesgo aumentado de hipoglucemias: adultos mayores frágiles o con deterioro cognitivo, personas con antecedente de
hipoglucemias desapercibidas o severas, enfermedad renal crónica, insuficiencia hepática, enolismo, alimentación errática.
En aquellas personas que requieren asistencia de terceros para la aplicación de insulina y necesitan más de una dosis diaria,
considerar el uso de análogos de insulina de acción lenta de sólo una aplicación por día. Requerimiento de asistencia de terceros
para la aplicación de insulina: personas que por dificultades mecánicas (ej, artritis-artrosis en manos) o cognitivas (deterioro
cognitivo) no se consideren aptas para realizar adecuadamente la técnica de aplicación de insulina con la dosis propuesta.
En personas con DM2 que presentan hipoglucemias, se recomienda evaluar causas modificables: 1. adecuada ingesta de
hidratos de carbono, 2. organización de la alimentación (ej. no saltear comidas), 3. adecuación de tipo y horario de la
actividad física, 4. sitios de aplicación de insulina (si corresponde), y eventualmente, realizar disminución de la dosis y/o
rotación del fármaco (orales y/o insulinas) para un mejor equilibrio entre los beneficios y los riesgos.

La hipoglucemia es la condición en la que el nivel de glucemia plasmática es igual o menor a 70 mg/dl. Puede ser sintomática o
asintomática. Las hipoglucemias severas son aquellas que requieren asistencia de terceros. Los síntomas de hipoglucemia pueden
dividirse en: - Síntomas/signos autonómicos (iniciales): temblor, palpitaciones, ansiedad/excitación, sudoración, hambre y
parestesias peribucales. - Síntomas/signos neuroglucopénicos (tardíos): confusión, fatiga, convulsiones, déficit neurológico focal,
pérdida de conciencia.

D) En personas con DM2 que iniciaron tratamiento con insulina NPH y presentan hipoglucemias severas y/o nocturnas,
luego de corregir causas modificables para su desarrollo, se sugiere rotar a análogos de insulina de acción lenta
(levemir, glargina 100 U/ml, glargina 300 U/ml, degludec) para mejorar la seguridad.

AUTOMONITOREO GLUCEMICO:
El automonitoreo glucémico (AMG) permite a las personas con diabetes conocer sus niveles de glucosa en sangre. El método
más usado consiste en la obtención de sangre capilar por digitopunción y su medición con un glucómetro. En aquellas personas con
DM2, su utilidad es limitada y se reserva principalmente para guiar el tratamiento en quienes reciben medicación con riesgo
aumentado de hipoglucemia.

A) En personas con DM2 en tratamiento con fármacos antidiabéticos con bajo riesgo de hipoglucemias, se sugiere no
indicar automonitoreo (AMG) debido a que no mejora los resultados clínicos. Los antidiabéticos con bajo riesgo de
hipoglucemias incluyen metformina, pioglitazona, iDPP4, iSGLT2 y aGLP1.
B) En personas con DM2 que reciben insulina, se recomienda el automonitoreo (AMG), individualizando la frecuencia
de control según estrategia de insulinización, objetivos de control metabólico y riesgo de hipoglucemias, para guiar el
tratamiento e identificar y tratar precozmente las hipoglucemias.

Orientación al AMG en personas con DM2 en tratamiento con insulina:

1) En quienes se aplican solamente una dosis de insulina NPH al acostarse (bedtime): 1 medición diaria en ayunas.

2) Si los valores de glucemia en ayunas son adecuados, pero no se alcanza la meta de HbA1c: 1 medición diaria en
distintos horarios cada día (AMG escalonado): precomidas (predesayuno, prealmuerzo o precena) o postcomidas (2 horas luego de
iniciada la ingesta).

3) En quienes se apliquen insulina NPH más de una vez al día: 2 a 3 mediciones diarias.

4) Además considerar el AMG ante: sospecha de hipoglucemia, cambios en la alimentación y los patrones de ejercicio,
actividades que implican riesgo para sí mismo o para terceros (ej; uso de ciertas maquinarias, antes de conducir y durante largos
períodos de conducción).

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 Valores deseables de glucosa capilar

Población General Vulnerable En etapa terminal

Meta de HbA1c 7% 8% 8,5%
AMG preprandial 90 a 130 mg/dl menor a 150 mg/dl No medir de rutina. El
AMG postprandial (2hs de menor a 180 mg/dl menor a 210 mg/dl objetivo es evitar
iniciada la ingesta) hiperglucemias sintomáticas.
Correlaciona con glucemias
promedio de 200 mg/dl

C) En personas con DM2 que reciben tratamiento con sulfonilureas o meglitinidas se recomienda el automonitoreo
(AMG) ante alguna de las siguientes situaciones: a) síntomas de hipoglucemia (para constatación), b) cuando
realicen actividades que implican riesgo para sí mismo o para terceros (ej; uso de ciertas maquinarias), c)
titulación/progresión de dosis de fármacos antidiabéticos, para identificación y manejo temprano de hipoglucemias.
En personas con DM2 en tratamiento con sulfonilureas o meglitinidas que constataron hipoglucemias sintomáticas, se
recomienda el automonitoreo (AMG) en forma temporaria durante la adecuación del tratamiento para prevenir las
complicaciones de la hipoglucemia.

ORIENTACIÓN AL AMG: 1 medición diaria en distintos horarios cada día (AMG escalonado): precomidas (predesayuno,
prealmuerzo o precena) o postcomidas (2 horas luego de iniciada la ingesta). Evaluar función renal, adherencia al tratamiento,
horarios de comidas, toma de medicación y dosis.

D) Se sugiere considerar el uso de automonitoreo (AMG) en personas con DM2 ante cualquiera de las siguientes
condiciones o situaciones para contribuir ligeramente al control glucémico y/o a la identificación y manejo de las
hipo e hiperglucemias: a) cuando la HbA1c no sea un método adecuado para evaluar el control glucémico (ej:
anemia, filtrado glomerular menor a 30 ml/min/1,73m2 , esplenectomía), b) uso de glucocorticoides sistémicos (al
inicio y modificación de dosis de glucocorticoides), c)enfermedad aguda (ej: neumonía).

ANEXOS:

DOSIS DE FARMACOS SEGUN IFGe

METFORMINA
Mayor a 45 ml/min a 45 a 30 ml/min Menor a 30 ml/min
500- 2550 mg No iniciar. Si la recibia, continuar con No utilizar
500 a 1000 mg/dia

SULFANILUREAS
Droga Mayor a 60 60 a 30 Menor de 30
Glicazida de liberacion 30 a 120 mg/día (puede 30 a 120 mg/día, usar no utilizar
modificada (MR) indicarse en 1 dosis con precaución*
diaria)
Gliclazida 40-320 mg/día (para iniciar con 20-40 mg/día no utilizar
dosis superiores a 160 (dividir en dos tomas)
mg/día dividir en dos
tomas)
Glimepirida 1 a 8 mg/día (puede 1 a 8 mg/día, usar con no utilizar
indicarse en 1 dosis precaución*
diaria)
Glipizida 2,5 a 20 mg/día disminuir la dosis 50% iniciar con 2,5 mg/día y
(fraccionar dosis cuando el IFGe es < 50 aumentar en forma lenta y
mayores a 15 mg/día) ml/minuto/1,73m2 y gradual
titular

iDPP4
Droga Mayor a 50 50 a 30 30 a 15 Menor de 15
Linagliptina 5 mg/dia Usar con precaucion
Sitagliptina 100 mg/d 50 mg/d 25 mg/d
Vildagliptina 50 mg/ 12 hs 50 mg/dia
-367-
Repaglinida
Mayor de 30 ml/min Menor de 30
0,5 a 4 mg por dosis (hasta 16 mg/día) 0,5 mg previo a una o dos comidas diarias

Pioglitazona
Mayor de 60 ml/min Menor de 60
15-45 mg/día (1 dosis diaria)*1 no requiere ajuste, usar con precaución*2
*1 En terapia combinada utilizar hasta 30 mg/día. *2 Precaución: riesgo aumentado de retención hídrica (edemas, sobrecarga de
volumen, insuficiencia cardíaca

iSGLT2
Droga Mayor de 60 60 a 45 45 a 30 Menor de 30
ml/min
Empaglifozina 10 a 25 mg/día No iniciar Utilizar con No utilizar
precaución*
Canagliflozina 100 a 300 mg/ día No iniciar. Si la No utilizar
recibía previamente
continuar con
máximo 100 mg/
día.

aGLP1
Droga Mayor de 50 50 a 30 30 a 15 Menor de 15
ml/min
Liraglutida 0,6 a 1,8 mg/día No utilizar
Dulaglutide 0,75 a 1,5 mg/semana No utilizar

Manejo de la hipoglucemia
Persona sin alteración del estado de conciencia (puede ingerir): Administrar 15 gramos de hidratos de carbono de rápida
absorción, por ejemplo un vaso de agua con tres cucharaditas de azúcar o un vaso de bebida gaseosa o jugo azucarados. Realizar
monitoreo de glucosa capilar a los 15 minutos; si persiste la hipoglucemia, repetir el tratamiento.
Persona con alteración del estado de conciencia (no puede ingerir): Aplicar una ampolla subcutánea o intramuscular de 1
miligramo de glucagón o administrar lentamente 25 gramos de dextrosa intravenosa (ejemplo: 2 ampollas y media de 20 ml de
dextrosa al 50% o 5 ampollas de 20 ml al 25% o 250 ml de dextrosa al 10%). Una vez que el valor de glucemia capilar sea mayor de
70 mg/dl, siempre y cuando la persona esté consciente y se sienta con capacidad de ingerir alimentos, consumir una colación rica en
carbohidratos (ej: una rebanada de pan, una fruta, un yogur).
Pruebas para evaluar fragilidad:
Para valorar la fragilidad, a los fines de aplicar las recomendaciones de esta GPC, podría utilizarse la herramienta FRAIL o la
prueba breve de desempeño físico.
Herramienta FRAIL: Es una herramienta de fácil aplicación. Está compuesta por 5 ítems (fatigabilidad, resistencia,
deambulación, comorbilidad y pérdida de peso). Cada respuesta afirmativa es valorada con 1 punto.
• Fatigabilidad: ¿Se siente usted fatigado?
• Resistencia: ¿Es incapaz de subir un piso por escaleras?
• Deambulación: ¿Es incapaz de caminar una cuadra?
• Comorbilidad: ¿Tiene más de 5 padecimientos o enfermedades? (HTA, diabetes, cáncer, enfermedad pulmonar obstructiva
crónica, asma, enfermedad coronaria, insuficiencia cardíaca, artropatías, accidente cerebrovascular, enfermedad renal crónica).
• Pérdida de peso: ¿Ha perdido más del 5% de su peso en los últimos 6 meses?
Interpretación: puntuación igual o mayor a 3 se considera fragilidad/vulnerabilidad.
Puntuación 1 a 2 se considera prefragilidad.
La prueba breve de desempeño físico (Short Physical Performance Battery-SPPB-) incluye 3 pruebas que la persona tiene
que realizar en el siguiente orden.
A. Prueba del equilibrio o prueba cronometrada en posición de pie: consiste en que la persona intente mantener 3 posiciones:
pies juntos, semitándem (un pie adelantado respecto al otro en paralelo y tocando con el borde de la puntera de un pie el costado del
talón del otro) y tándem (un pie delante de otro en línea recta y tocando con la puntera de un pie el talón del otro), durante 10
segundos cada una.

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Puntaje:
Tiempo en segundos Puntos
Equilibrio con pies juntos incapaz o entre 0-9 0
Equilibrio con pies juntos 10 + semitándem menor a 10 1
Pies juntos 10 + semitándem 10 + tándem entre 0 y 2 2
Pies juntos 10 + semitándem 10 + tándem entre 3 y 9 3
Pies juntos 10 + semitándem 10 + tándem 10 4
B. Prueba de velocidad de la marcha. se cronometra el tiempo que tarda la persona en realizar un recorrido a pie de una distancia
de 4 metros en su ritmo habitual. Este test se realiza 2 veces y se registra el tiempo más breve
Tiempo en segundos Puntos
No lo puede realizar 0
mayor a 8,7 1
6,2 - 8,7 2
4,82 - 6,2 3
menor a 4,82 4
C. Prueba de levantarse de la silla. usando una silla, se le pide a la persona que se levante y siente 5 veces, con los brazos
cruzados, en el menor tiempo posible y se registra el tiempo total empleado.
Tiempo en segundos Puntos
No lo puede realizar 0
Mayor o igual a 16,7 1
13,7 - 16,69 2
11,2 - 13,69 3
Menor o igual 11,19 4

Puntuación: Cada una de las 3 pruebas se puntúa de 0 (peor rendimiento) a 4 (mejor rendimiento). Puntaje total: 12 puntos.
Interpretación: por debajo de 10 se considera fragilidad/vulnerabilidad.

VALORACIÓN DE DETERIORO COGNITIVO: El Mini-Cog, es una herramienta útil y de fácil aplicación para identificar
personas mayores con posible deterioro cognitivo. Incluye la evaluación de la capacidad para recordar tres palabras y dibujar un
reloj.
Paso Nº 1: registro de tres palabras Mire directamente a la persona y dígale, "Escuche con cuidado. Voy a decir tres palabras que
quiero que usted repita ahora y trate de recordar. Las palabras son (seleccione una lista de palabras de las versiones que aparecen a
continuación).

Version 1 Version 2 Version 3 Version 4 Version 5 Version 6

Plátano Amanecer Líder Temporada Pueblo Cocina Río Nación Dedo Capitán Jardín Hija Cielo Montaña
Silla Mesa Bebé Retrato

"Ahora repita las palabras.” Si la persona no es capaz de repetir las palabras después de tres intentos, continúe al paso Nº 2
(dibujo de reloj).
Diga: "Ahora, quiero que dibuje un reloj. Primero, coloque los números donde van". Una vez que la persona haya terminado,
diga: "Ahora, ponga las agujas del reloj en la posición que indique las 11 y 10”. Use una página con el círculo impreso para este
ejercicio. Repita las instrucciones según sea necesario ya que esto no es una prueba de memoria. Continúe al paso Nº 3 si la persona
no lo ha completado en tres minutos. Un reloj normal contiene todos los siguientes elementos: todos los números (1-12), cada uno
solo una vez, en el orden y dirección correctas dentro del círculo. Dos manecillas están presentes, una apuntando al 11 y la otra al 2.
Puntúe el reloj: ____ (normal 2 puntos, alterado 0 puntos).
Paso Nº 3: memoria de tres palabras Pídale a la persona que repita las tres palabras que usted dijo en el paso Nº 1. Diga:
“¿Cuáles fueron las tres palabras que le pedí que recordara?” Registre el número de versión de lista de palabras y las respuestas de
la persona a continuación. Versión de lista de palabras: ______________________________________________ ____Respuestas
de la persona: _______________ _____________ _____________ (puntúe 1 por cada palabra correcta). Puntaje Total (puntaje de
Palabras más puntaje del Reloj):____. Interpretación: 0, 1, o 2 posible trastorno cognitivo; 3, 4, o 5 indica que no hay trastorno
cognitivo.

Técnica de inyección de la insulina

1) Si usa lapicera probarla antes de la aplicación verificando al menos una gota de insulina en la punta de la aguja.
2) Lavar manos con agua y jabón.
3) Realizar autoexamen para evitar sitios de: lipodistrofia, inflamación, edema, infección, lastimadura, cicatriz, lunar, etc.
4) Elegir una zona para realizar la aplicación, en sitios limpios. Si se realiza en instituciones (hospitales, geriátricos, hogares u
otras instituciones de larga estadía) o se observa que el sitio no está limpio, debe desinfectarse con alcohol, dejando secar antes de
inyectar.

-369-
 5) Si se utiliza insulina turbia (NPH o mezclas), hacer girar el cartucho o frasco, entre las palmas de ambas manos
horizontalmente 10 veces durante 5 segundos, seguidamente invertirlo 10 veces durante 10 segundos a temperatura ambiente.
Confirmar visualmente que la insulina resuspendida está suficientemente mezclada después de cada ciclo de giros e inversiones y
repetir el proceso si queda algún cristal en el cartucho. Evitar una agitación vigorosa dado que esto produce burbujas que afectarán
la exactitud de la dosis.
6) Realizar un pliegue de la piel de la zona elegida levantándola suavemente con el pulgar y el índice (en ocasiones se puede
añadir el dedo medio). Si se eleva la piel utilizando toda la mano, puede ocurrir que se eleve también el músculo junto con el tejido
subcutáneo, lo que puede dar lugar a inyecciones intramusculares, lo cual no es el objetivo. Los pliegues se deben realizar con
suavidad y no apretando tan fuerte como para que la piel empalidezca o cause dolor. Las agujas de 4 y 5 mm no requieren
pliegue.
7) Siga la secuencia óptima de aplicación de la inyección: • aplicar la insulina lentamente con jeringa o bien apretar y sostener
el botón del pulgar de la lapicera, en un ángulo de 90° respecto de la superficie del pliegue; • cuando se utilice una lapicera y se
haya pulsado completamente el botón del pulgar, dejar la aguja dentro de la piel mientras se cuenta lentamente hasta 10; • retirar la
aguja de la piel en el mismo ángulo en que la insertó; • soltar el pliegue; y • descartar de forma segura la aguja utilizada. • Rotar los
sitios de aplicación para evitar la lipohipertrofia (dividir los sitios de aplicación en cuadrantes o mitades -en los muslos y glúteos- y
utilizar un cuadrante a la semana y rotar, además inyectar al menos a 1 cm de la aplicación anterior).

Lipodistrofias: La lipodistrofia es un trastorno del tejido graso. Existen dos tipos principales: la lipohipertrofia, que es la más
frecuente, y la lipoatrofia. La lipohipertrofia es el aumento de tamaño de los adipocitos y se manifiesta con engrosamiento y
endurecimiento del tejido graso del tejido celular subcutáneo. La lipoatrofia, es la disminución de la grasa del tejido celular
subcutáneo, que se manifiesta como una depresión de la piel. La absorción de la insulina aplicada en estas lesiones puede ser
errática e impredecible, por lo tanto no se aconseja aplicarla en sitios de lipodistrofia. Con frecuencia, es más fácil palpar la
lipodistrofia que verla. La principal forma de prevenirla es rotar los sitios de aplicación de insulina.

ALIMENTACION

La alimentación es uno de los pilares del manejo de la DM2 junto al tratamiento farmacológico, la actividad física y la
educación diabetológica para el automanejo. El tratamiento nutricional puede mejorar el control glucémico al reducir la HbA1c
entre un 1,0% y un 2,0%. En el caso de las personas con DM2, es necesario identificar los alimentos que contienen hidratos de
carbono porque, en cantidades inadecuadas, elevan los niveles de azúcar (glucemia) en la sangre.
Los hidratos de carbono (HC) se encuentran en mayor proporción en el grupo de legumbres, cereales, papa, batata, mandioca,
pan y pasta (en forma de hidratos de carbono complejos – principalmente almidones), y en menor proporción en el grupo de frutas,
verduras y en la leche (en forma de hidratos de carbono simples).
Los hidratos de carbono simples se encuentran en gran cantidad en forma de distintos azúcares (azúcar de mesa o sacarosa,
fructosa, glucosa, jarabe de maíz de alta fructosa –JMAF-) agregados en alimentos ultraprocesados, como galletitas dulces, facturas,
golosinas, helados, entre otros. El consumo de este tipo de alimentos eleva rápidamente la glucemia por lo cual es recomendable
evitar su consumo. Además de azúcar, en muchos casos los alimentos ultraprocesados tienen exceso de grasas de mala calidad y
sodio, aportando gran cantidad de kilocalorías en poco volumen, con agregado de conservantes, aditivos y colorantes. Son altamente
palatables, lo que facilita su sobreconsumo, siendo nocivo para la salud. Las Guías Alimentarias para la Población Argentina
(GAPA) presentan la pautas generales de una alimentación saludable a través de 10 mensajes y una gráfica que representa la
proporción de alimentos de todos los grupos que se necesitan consumir al día:
Además, alrededor de la gráfica y en su centro, existen 3 elementos tan importantes como los anteriores:
1) disminuir el consumo de sal, 2) sumar actividad física todos los días, al menos 30 minutos, 3) preferir el consumo de agua
segura para beber como fuente principal de hidratación diaria.

MENSAJE 1) Incorporar a diario alimentos de todos los grupos y realizar al menos 30 minutos de actividad física.

MENSAJE 2) Tomar a diario 8 vasos de agua segura.

MENSAJE 3) Consumir a diario 5 porciones de frutas y verduras en variedad de tipos y colores.

MENSAJE 4) Reducir el uso de sal y el consumo de alimentos con alto contenido de sodio.

MENSAJE 5) Limitar el consumo de bebidas azucaradas y de alimentos con elevado contenido de grasas, azúcar y sal.

MENSAJE 6) Consumir diariamente leche, yogur o queso, preferentemente descremados.

MENSAJE 7) Al consumir carnes quitarles la grasa visible, aumentar el consumo de pescado e incluir huevo.

MENSAJE 8) Consumir legumbres, cereales preferentemente integrales, papa, batata, choclo o mandioca.

MENSAJE 9) Consumir aceite crudo como condimento, frutas secas o semillas.

-370-
MENSAJE 10) El consumo de bebidas alcohólicas en adultos debe ser responsable evitando el consumo nocivo. Los niños,
adolescentes y mujeres embarazadas no deben consumirlas. Evitarlas siempre al conducir.

METODO DEL PLATO: El método del plato es muy útil para moderar el tamaño de las porciones y facilitar la selección de
alimentos de los distintos grupos en las proporciones recomendadas, lo que contribuye a mejorar el control glucémico y mantener un
peso saludable, en personas con DM2.
Consiste en dividir el plato del almuerzo y cena a la mitad.
 Una mitad siempre se ocupa con vegetales.

 La otra mitad del plato se divide en dos, de tal manera que queden dos cuartos.

 En uno de esos cuartos se colocan alimentos que contengan proteínas (carnes, quesos magros o huevo).

 En el otro cuarto, alimentos que contengan HC complejos (legumbres, cereales, papa, batata, mandioca o pastas).

 Se agrega una porción de fruta.

 Se condimenta con grasas saludables en pequeñas cantidades.

Se aconseja consumir: a) al menos 5 porciones por día de verduras o frutas, 1 porción equivale a ½ plato playo de verduras o 1
fruta mediana o 1 taza de frutas pequeñas. No se incluyen en este grupos papa, batata, choclo y mandioca. b) al menos 4
porciones por día de legumbres, cereales, papa, batata, mandioca, pan o pastas, 1 porción por día de carnes. En el caso del
huevo, se recomienda consumir hasta una unidad diaria. C) 2 porciones por día de aceites, frutas secas y semillas, 1 porción
equivale a: 1 cucharada sopera de aceite (en crudo) o 1 puñado (puño cerrado) de frutas secas o 1 cucharada sopera de semillas
(triturar al momento de consumirlas, para aprovechar mejor sus nutrientes). D) 8 vasos de agua segura por día: distribuidos en
diferentes momentos, acompañando las comidas y en especial antes, durante y/o después de realizar actividad física.
El índice glucémico (IG): es la capacidad que tiene un alimento para elevar los niveles de glucemia post-prandial. A mayor
elevación, mayor índice. Para disminuir la respuesta glucémica a la ingesta se recomiendan los alimentos con bajo IG (verduras,
frutas, legumbres y cereales integrales).
- El método de cocción: se recomienda consumir cereales enteros (trigo, cebada perlada, avena tradicional, arroz integral o
parbolizado) o pastas cocidas al dente o recalentadas. Al recalentar las pastas, la papa, batata, choclo y mandioca, el almidón es más
resistente a la digestión y de esa manera se absorbe más lento en el organismo.
- El método de procesamiento: un alimento se absorbe más rápido, cuanto más procesado, triturado, o picado se encuentre, por lo
que se aconseja evitar el puré y preferir la papa hervida y fría, evitar los jugos de frutas y consumir la fruta entera con cáscara u
hollejo. En un guiso, cortar los ingredientes en trozos grandes para enlentecer la digestión.
- La combinación de HC con proteínas y grasas: estos nutrientes enlentecen el vaciado del estómago y, por consiguiente, la
absorción del azúcar. Por ejemplo en el desayuno, si se consume pan (hidratos de carbono), acompañarlo con una rodaja de queso
descremado (proteínas y grasas).
- La acidez: enlentece la digestión y aumenta la saciedad. Para ello, se recomienda agregar jugo de limón o vinagre a las
comidas.
- La fibra soluble: enlentece la absorción de los hidratos de carbono y el azúcar. Está presente en avena, salvado de avena, cereales
integrales, legumbres, verduras de hoja verde, frutas con cáscara y frutas secas.
- La fibra insoluble: aumenta el volumen del plato y mejora el tránsito intestinal. Está presente en los vegetales crudos, frutas
con cáscara y salvado de trigo.
Consideraciones especiales para personas con DM2 que reciben insulina o sulfonilureas. En estas personas, la regularidad en el
consumo de comidas puede ayudar a controlar los niveles glucemia. Se aconseja realizar las 4 comidas.

ACTIVIDAD FISICA
La actividad física es un componente clave en la prevención y tratamiento de la DM2. Aquellas personas que utilizan insulina
requieren especial atención para adecuar la dosis y otros cuidados de acuerdo a la respuesta individual al ejercicio. Asimismo es
prioritario educar a la persona para prevenir hipoglucemias relacionadas con la práctica de actividad física, cuando reciben
tratamientos con riesgo aumentado de desarrollarlas.
Los horarios ideales para realizar la actividad física son aquellos en los que la glucemia está más elevada: una hora después del
desayuno, almuerzo, merienda o cena. • Adecuada selección de calzado deportivo con capellada alta, de horma ancha y siempre con
medias (blancas, de algodón, sin costuras o con costuras hacia afuera).
Cuidados para personas con DM2 que utilizan medicación con riesgo de hipoglucemias: Realizar un perfil de respuesta
glucémica: automonitoreo glucémico, que podría incluir mediciones antes, durante y después del ejercicio, las primeras veces que se
inicia la actividad física o se practica un nuevo tipo de deporte. Esto permitirá conocer la respuesta al ejercicio y adoptar, de acuerdo
al resultado, las medidas necesarias para prevenir hipoglucemias (reducir dosis de medicación y/o ingerir HC). Previo a la actividad:
- Identificarse como persona con diabetes. • En algunos casos se pueden reducir las dosis de medicación previamente a la actividad.
- Se pueden ingerir carbohidratos, dependiendo de la duración y la intensidad del ejercicio. Durante la actividad: • Disponer de
suplementos de hidratos de carbono de absorción rápida (bebidas azucaradas, sobres de azúcar para disolver en agua) y de absorción
lenta (barra de cereal, pan, fruta, yogur, etc.). • Si la persona nota signos o síntomas de hipoglucemia, debe detener la actividad, en
condiciones ideales debería realizar una medición de glucosa capilar para confirmar el diagnóstico (glucosa < 70 mg/dl). Se
-371-
recomienda consumir una sola dosis de azúcar simple que puede ser un vaso de gaseosa azucarada o un vaso de agua con tres
cucharaditas de azúcar, o el equivalente a 15 g de glucosa. Realizar monitoreo de glucosa capilar a los 15 minutos, si persiste la
hipoglucemia consumir otra dosis de azúcar simple. Posteriormente ingerir una colación rica en carbohidratos.
Cuidados para pacientes con DM2 que usan insulina:
1. Valorar reducción de dosis de insulina según duración, intensidad del ejercicio y respuesta individual .

2. Evitar el ejercicio durante la fase de máxima acción de la insulina .

3. Otra estrategia para evitar las hipoglucemias es realizar “sprints o piques” breves (10 segundos) de máxima intensidad, al
principio, al final o de forma intermitente durante un sesión de ejercicio de intensidad moderada.

4. Realizar ejercicio de resistencia inmediatamente antes del ejercicio aeróbico también ayuda a reducir el riesgo de
hipoglucemias.

5. Comprobar el nivel de glucemia antes de iniciar el ejercicio. Con valores menores a 100 mg/ dl consumir hidratos
de carbono antes de empezar. Con valores mayores a 250 mg/dl asegurar niveles adecuado de hidratación. Evitar el
ejercicio en presencia de malestar o signos de deshidratación (por ejemplo, aumento de la sed, náuseas, astenia
intensa, visión borrosa o cefalea). Con valores iguales o mayores de 300 mg/dl postergar el ejercicio.
6. Si el ejercicio es prolongado, evaluar la ingesta de HC durante la actividad.

7. Los pacientes con tratamiento intensificado (que comprende la administración de insulina basal -NPH dos a tres veces al
día, insulina detemir dos veces al día o insulina glargina/ degludec, una vez al día-, más insulina adicional de acción rápida
en relación a las ingestas -insulina regular o análogos rápidos-) requieren mayor atención y seguimiento conjunto con
experto en diabetes.

Manejo del ejercicio en presencia de complicaciones de la Diabetes Mellitus

Complicación Incremento del riesgo Precauciones
Neuropatía periférica Lesiones en los pies y osteoarticulares Utilizar calzado adecuado y auto-
examinarse los pies todos los días,
especialmente luego de la actividad.
Realizar actividades de bajo impacto
(sin fase de vuelo, siempre un pie en
apoyo). En presencia de lesiones en los
pies debe restringir a actividad física sin
carga de peso en los apoyos (ej.
natación, bicicleta).
Neuropatía autonómica Hipotensión luego del ejercicio físico, Realizar una evaluación cardiovascular
hipoglucemias desapercibidas. antes de comenzar a realizar actividad
física. Evitar cambios bruscos de
posición y temperatura, no zambullirse
de cabeza a la pileta. Monitoreo
frecuente de la glucemia (antes, durante
y/o después del ejercicio) en quienes
utilizan medicación con riesgo de
hipoglucemias.
Nefropatía (albuminuria) Falsos positivos de prueba de rastreo La actividad física puede aumentar de
forma transitoria la excreción urinaria
de proteínas. Por ello se aconseja evitar
actividad física las 48 hs previas a la
medición de albuminuria en orina.
Retinopatía Retinopatía proliferativa. Hemorragia En presencia de retinopatía diabética
vítrea. proliferativa o retinopatía diabética no
proliferativa severa, se contraindica la
realización de actividad física aeróbica
vigorosa o ejercicios de resistencia
(maniobras de valsalva) y movimientos
bruscos de la cabeza, hasta que la
misma se trate y estabilice.
Macroangiopatía Isquemia Realizar una evaluación cardiovascular
antes de comenzar a iniciar la actividad
física
-372-
 GLOSARIO ESPECIFICO DE ACTIVIDAD FISICA

Actividad física: es el movimiento corporal producido por los músculos esqueléticos que genera un gasto de energía. Las
actividades de intensidad menor o igual a 1,5 METS se consideran comportamiento sedentario, aquellas entre 1,6 y 2,9 actividades
físicas de intensidad leve, de 3 a 5,9 METS de intensidad moderada, y de 6 o más de intensidad vigorosa.

Persona inactiva y persona activa: persona inactiva o insuficientemente activa es aquella que no cumple con las
recomendaciones de actividad física para la edad, mientras que persona activa o suficientemente activa es aquella que las cumple.

Comportamiento sedentario: es cualquier actividad realizada por el individuo en posición sentada, reclinada o recostada con
un gasto energético igual o menor a ≤1,5 METS cuando está despierto.

Ejercicio físico: es una subcategoría de la actividad física. Se define como la actividad física que se realiza de manera
planificada, estructurada y repetitiva, diseñada especialmente para mejorar o mantener uno o más componentes de la aptitud física.

Aptitud física: se refiere a un atributo que la persona posee y es definida como "la capacidad de llevar a cabo las tareas diarias
con vigor y en estado de alerta sin cansancio excesivo y con suficiente energía para disfrutar de actividades de tiempo libre y
responder a emergencias imprevistas". Incluye la resistencia cardiorrespiratoria, la condición musculoesquelética, la flexibilidad, el
equilibrio y la velocidad de movimiento. Una manifestación fundamental de este atributo es la capacidad de moverse, por ejemplo,
caminar, correr, subir escaleras y levantar objetos pesados.

Aptitud cardiorespiratoria: es la capacidad de realizar ejercicios que comprometan grandes grupos musculares, a intensidades
de moderadas a vigorosas durante períodos de tiempo prolongados.

Aptitud músculoesquéletica: es la función integrada de fuerza, resistencia y potencia muscular para permitir la realización del
trabajo.

Tipos de actividad física: - Actividades aeróbicas: incluyen cualquier actividad que pueda ser realizada a expensas del
metabolismo oxidativo, el cual utiliza el oxígeno, como fuente principal para producir energía. Incluyen formas de actividad que se
realizan durante el tiempo y con la intensidad suficiente para mantener o mejorar la capacidad cardiorrespiratoria de un individuo.

-Actividades de fortalecimiento muscular: son aquellas que mantienen o mejoran la fuerza muscular (cuánta resistencia se puede
superar), la resistencia (cuántas veces o por cuánto tiempo se puede vencer la resistencia) o la potencia (qué tan rápido se puede
superar la resistencia). Los beneficios de este tipo de ejercicio son la mejora de la fuerza y la resistencia muscular, el aumento de la
flexibilidad, el aumento de la sensibilidad a la insulina y la tolerancia a la glucosa, la mejoría en la composición corporal y la
disminución de los factores de riesgo de enfermedad cardiovascular.

- Actividades de propiocepción y equilibrio: son movimientos que trabajan sobre el control postural. Practicadas regularmente,
mejoran la habilidad para resistir desequilibrios que pueden causar caídas mientras se camina, se está parado o sentado. Estar en
equilibrio en un pie, hacer talón a la cola caminando, caminar sobre una línea delgada dibujada en el piso son algunos ejemplos de
estas actividades.

- Actividades de flexibilidad: También conocido como stretching, mejora el rango de movimiento alrededor de una articulación.
Incluye stretching dinámico, como el yoga y Tai chi, y stretching pasivo.

Duración: tiempo durante el cual se debería realizar la actividad o ejercicio. Suele estar expresado en minutos.

Frecuencia: número de veces que se realiza un ejercicio o actividad. Suele estar expresado en sesiones, episodios, o tandas por
semana.

Intensidad: (Ritmo y nivel de esfuerzo que conlleva la actividad) Grado en que se realiza una actividad, o magnitud del
esfuerzo necesario para realizar una actividad o ejercicio.

Intensidad absoluta vs. intensidad relativa: la primera se relaciona más con la actividad y la segunda con el nivel de esfuerzo
que esta genera en cada persona en particular.

- Intensidad absoluta: Es la cantidad de energía utilizada para realizar cualquier actividad física. Puede ser medida en MET,
Kcal, o VO2. La unidad de medida mayormente utilizada es MET. Todas las actividades están tabuladas para conocer la energía
utilizada en MET para la población adulta, niños, niñas y jóvenes entre 6-18 años. Puede ser dividida en categorías: 1) Actividades
de intensidad vigorosa: requieren 6 MET o más. Ej.: caminar muy rápido (7,2 a 8 km/h), correr, llevar objetos pesados o participar
en clases aeróbicas. 2) Actividades de intensidad moderada: requieren 3 a 5,9 MET. Ej.: caminar a 4,8-6,4 km/h, pasar el trapo de
piso o rastrillar el césped. 3) Actividades de intensidad leve: utilizan entre 1,6 y 2,9 MET. Ej.: caminar paseando (3,2 km/h),

-373-
cocinar, etc. Toda actividad física que se realiza con una intensidad menor a 1,5 MET se engloba en lo que se conoce como
comportamiento sedentario.

- Intensidad relativa: Se refiere a la facilidad o dificultad con la que una persona realiza una actividad física. Tiene una base
fisiológica y se monitorea con métodos objetivos: entre los más utilizados encontramos el porcentaje del consumo de oxígeno
máximo (VO2 máx) y el porcentaje de la frecuencia cardíaca máxima teórica (FCmáxT). FCmáxT: La intensidad moderada se logra
con un rango de 64 a 76% de la FCmáxT, y estos valores se recomiendan para obtener efectos sustanciales en los parámetros de
salud.
Para determinar el valor de FCmáx, se puede estimar de manera indirecta mediante una fórmula o medir de manera directa
durante una prueba de esfuerzo. Si bien para estimar el valor de FCmáx se utiliza comúnmente la ecuación “220 - edad”, existen
otras propuestas validadas que incluyen las influencias asociadas con el envejecimiento y el género que explican mejor esta
variabilidad.
También se puede estimar la intensidad relativa con métodos subjetivos, que nos permitan evaluar la percepción individual
acerca de cuán intensa/ difícil es realizar una actividad. Los métodos subjetivos más utilizados para determinar la intensidad deseada
son: Escala de percepción del esfuerzo (RPE por sus siglas en inglés) o de Borg y Test del habla o Talk Test:
Escala de percepción del esfuerzo (RPE) o de Borg: Consiste en una escala que utiliza un código numérico para determinar el
nivel de esfuerzo e intensidad del ejercicio durante una sesión de entrenamiento. El rango más utilizado suele ser de 6-20.

Test del habla o Talk Test: Consiste en hablar durante toda la ejecución del ejercicio, para así, determinar luego la intensidad del
mismo. LEVE: se puede mantener una conversación de manera continuada durante un largo período de tiempo. Se puede hablar y
cantar. MODERADO: no se puede mantener una conversación continua, hay pausas, con necesidad de ir tomando oxígeno más a
menudo. Se puede hablar pero no cantar.VIGOROSO: No se puede hablar ni cantar, sólo emitir monosílabos. Se tiene dificultad
para hablar.

COMPLICACIONES DE LA DIABETES MELLITUS

COMPLICACIONES AGUDAS:
Cetaoacidosis DBT (CAD) y Estado hiperosmolar hiperglucemico (SHH):
La CAD puede desarrollarse en paciente con DMT tipo 1 y tipo 2. El SHH es más frecuente en DBT2.
Ambas condiciones se acompañan de déficit absoluto o relativo de insulina + depleción de volumen intravascular + alteraciones del
estado ácido base.
CAD:
 Puede representar un “debut Diabetico” o bien más frecuentemente ocurre en pacientes con DMT1 ya establecida.
Fisiopatología:
 Déficit de insulina (falta de administración, aumento de las necesidades por intercurrencias) mas aumento de hormonas de
contrarregulación (glucagón sobre todo y catecolaminas, cortisol, GH) lo que lleva a aumento de gluconeogénesis,
glucogenolisis, menor captación de glucosa por el músculo y por el tejido adiposo, glucosuria y disminución del volumen
intravascular, lipolisis con aumento de ácidos grasos libres, aumento de VLDL y mayor formación de cuerpos cetónicos,
proteólisis.
Factores desencadenantes:
 administración inadecuada de insulina, infecciones (respiratorias, urinarias, etc),
 IAM
 ACV
 Drogas
 embarazo.
Clínica: sed y poliuria, náuseas, vómitos (en paciente DMT1 con náuseas y vómitos: buscar CAD!!), dolor abdominal que puede ser
intenso, disnea.
EF: deshidratación (hay glucosuria por la hiperglucemia), hipotensión, taquicardia, taquipnea, respiración de Kussmaul,
aliento a manzanas (por acidosis metabólica y aumento de cuerpos cetónicos), letargo, edema cerebral (más frecuente en niños),
coma.
Tratamiento:
 Internación en UTI si PH <7 o deterioro del sensorio.
 3 pilares básicos: hidratación + insulina + electrolitos:
1) PHP amplio:
 2-3 litros SF 0,9% en 1-3 hs, luego pasar a SF 0,45% 250-500 ml/hora.
 Cuando glucemia < 250 mg% : Dx 5% + SF 0,45 %.
 Déficit de agua libre estimado: 3-5 litros
2) Insulinoterapia: (Si potasio inicial < 3,3 mEq/l postergar insulinoterapia hasta potasio > 3,3 mEq/l, ya que la insulina y la
resolución de la acidosis exacerbaran la hipokalemia por redistribución hacia el espacio intracelular).
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  Insulina corriente EV 0,1 UI/kg en bolo y luego 0,1 UI/kg/hora.
 Si a las 2-4 hs no desciende glucemia duplicar insulina horaria. Monitorear glucemia cada 1-2 hs.
 Cuando glucemia < 250 mg% disminuir a 0,05-0,1 UI/kh/hora.
 Cuando el paciente retoma ingesta NPH (iniciarla antes de suspender la insulina corriente EV).
La insulinoterapia reduce la lipolisis, aumenta el uso periférico de los cuerpos cetónicos y aumenta el HCO3.
3) Reemplazo de potasio: Antes de reponer K demostrar diuresis adecuada. Objetivo: K>3,5
 Si esta elevado (>5.2): esperar que normalice
 Si potasio < 5-5,2: 20-30 mEq/L de infusión.
 Si potasio < 3,5 o si se administra HCO3: 40-80 mEq/hora.
4) Si PH<7 luego de la rehidratación inicial reponer Bicarbonato 50 mm/l en 200 ml + K durante 2 horas.
5) Si P<1 reponer con suplementos de fosfato. Monitorear Mg y reponer si es necesario.
6) Buscar desencadenante. Cultivos, ECG, RxTx.
7) Monitorear electrolitos, EAB y fx renal cada 4 hs primeras 24 hs. TA, FC, FR, evaluación del sensorio, balance cada 1-4
hs.
La acidosis y la cetosis resuelven más lento que la hiperglucemia. A medida que mejora la acidosis el hidroxibutirato se transforma
en acetoacetato (es el cuerpo cetónico que se mide).
A veces se evoluciona a una acidosis hiperclorémica con el tratamiento y esta resuelve de manera gradual a medida que los riñones
regeneran HCO3 y excretan Cl.
Evolución:
 Mortalidad: relacionada al factor precipitante. Es baja con tratamiento adecuado (<5%).
 Complicaciones: edema cerebral (+ en niños). TVP.
Prevención:
 paciente con DMT cursando intercurrencia o falta de ingesta oral: medir glucemia capilar más frecuentemente.
 Medir cetonas en orina cuando glucemia > 300 mg%.
 Procurar hidratación.
 No suspender insulina.
 Ante vómitos o hiperglucemia importante consultar.

SHH: Cuadro típico: paciente añoso con DMT2 con antecedente de poliuria, pérdida de peso, disminución de ingesta oral que
evoluciona a deterioro del sensorio.
Fisiopatología:
 Déficit relativo de insulina (aumento de producción hepática de glucosa-glucosuria-disminución volumen intravascular)
mas aporte insuficiente de líquido.
 No se observa cetosis (el déficit de insulina es relativo y menos grave que en CAD).
 Menor nivel de hormonas de contrarregulacion que en CAD.
Factores desencadenantes:
 IAM.
 ACV.
 Otros: sepsis, infecciones.
 Situaciones que dificulten la ingesta de agua.
Clínica: Deshidratación, hipotensión, taquicardia, deterioro del sensorio, no cursa con nauseas, vómitos, dolor abdominal ni
respiración de Kussmaul.
Tratamiento:
1) PHP amplio:
 1-3 litros de SF 0,9% (0,45% si Na>150) en primeras 2-3 horas.
 Luego de lograda estabilidad hemodinámica: SF 0,45% 200-300 ml/h.
 Cuando glucemia < 250 mg%: Dx 5% + SF 0,45 %.
 Déficit de agua libre estimado: 9-10 litros.
2) Insulinoterapia:
 Insulina corriente EV 0,1 UI/kg en bolo y luego 0,1 UI/kg/hora. Si a las 2-4 hs no desciende glucemia duplicar
insulina horaria. Monitorear glucemia cada 1-2 hs.
 Cuando glucemia < 250 mg% disminuir a 0,05-0,1 UI/k/hora.
 Cuando el paciente retoma ingesta NPH (iniciarla antes de suspender la insulina corriente EV).
Reposición de K. Antes de reponer K demostrar diuresis adecuada. Objetivo: K>3,5
 Si potasio <5- 5,2: 10 mEq/hora.
 Si potasio < 3,5 o si se administra bicarbonato: 40-80 mEq/hora.
3) Si potasio > 5.2 no reemplazar hasta que se corrija
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 4) Monitoreo de Mg y reponer si hipoMg.
5) Búsqueda de factores desencadenantes.
Evolución:
 Mortalidad mayor que en CAD: 15% con tratamiento adecuado.

Parámetros CAD SHH

Glucosa (mg/dl) 250-600 >600
Sodio (meq/L) 125-135 (Na disminuye 1,6 m Eq por 135-145
cada 100mg % de aumento de glucosa)
Potasio Normal alto, por redistribución. K normal
corporal total bajo
Mg Normal Normal
P Bajo o normal Normal
Osmolaridad (mosm/L) 300-320 330-380
pH 6,8 a 7,3. AG aumentado. Dg >7.3*
diferencial: acidosis por inanición,
ceto por OH.
Bicarbonato <15 Normal o ligeramente bajo
Cetonas positivas Negativas o positivas leves*
Leucocitosis, hipertrigliceridemia, *Si hay acidosis o cetonemia son leves
hiperlipoproteinmeia, aumento de
amilasa (si se sospecha pancreatitis
pedir lipasa)

COMPLICACIONES CRONICAS DE LA DIABETES MELLITUS:

Retinopatía Diabética:
 La DMT es la principal causa de ceguera entre los 20 y los 74 años.
 Aumenta 25 veces el riesgo de padecer ceguera.
 Se encuentra prácticamente en todos pacientes con DMT de más de 20 años de evolución.
Factores de riesgo:
 Duración de la DMT
 Mal control glucémico,
 HTA.
 En menor medida: factores genéticos.
Etapas: la primera es la no proliferativa y esta puede avanzar o no a la fase proliferativa (sobre todo si la fase no proliferativa es
grave).
 Fase no proliferativa: pérdida de pericitos, aumento de la permeabilidad vascular, alteraciones en el flujo sanguíneo
llevando a isquemia de la retina. En la etapa leve se observan: microaneurismas, hemorragias y exudados algodonosos.
Luego se agregan alteraciones en el calibre de las venas, alteraciones microvasculares, mayor número de microaneurismas
y hemorragias.
 Fase proliferativa: se caracteriza por neo vascularización debido a la hipoxia retiniana. Se pueden observar vasos de
neoformación en la retina, nervio óptico, mácula. Complicaciones: hemorragia vítrea, fibrosis, desprendimiento de retina.
 Edema macular: esta entidad puede desarrollarse en cualquiera de las fases. Se detecta con angiografía con fluoresceína.
Se asocia a 25% de probabilidad de pérdida visual en los subsiguientes 3 años.
Tratamiento:
 El más eficaz es la prevención mediante el control glucémico y de la TA.
 Paradójicamente en los primeros 6 a 12 meses de mejoría de las glucemias puede empeorar la retinopatía transitoriamente,
pero a largo plazo el mejor control glucémico se asocia a menor retinopatía. Los exámenes oftalmológicos deben realizarse
con dilatación pupilar pot oftalmólogo capacitado.
 En fase proliferativa: Panfotocoagulación con láser.
Si edema macular Fotocoagulación focal con láser y anticuerpos contra el factor de crecimiento endotelio vascular (inyección
ocular).
 En retinopatía proliferativa no tratada evitar actividad física.

Nefropatía diabética:
 La DMT es la principal causa de nefropatía en estado terminal.
 Aumenta el riesgo cardiovascular.

-376-
  En general se acompaña de retinopatía.
 La principal causa de muerte en diabéticos que realizan diálisis es la aterosclerosis
 La ADA sugiere que los términos usados para referirse al exceso de proteínas en orina sean los sgtes: microalbuminuria
por albuminuria persistente de 30-299 mg/día y macroalbuminuria por albuminuria persistente ≥300 mg/día. Aunque
resulta práctico seguir usando los términos micro y macroalbuminuria.

- Estudios recientes no reportaron beneficios de la utilización de ECA o ARB ANTES de la aparición de la microalbuminuria.
- La ADA no sugiere restringir la ingestión de proteínas.

Técnica Valores normales Microalbuminuria Proteinuria

Índice albúmina/creatinina (mg/gr)
<30 30-300 >300
Orina matutina
Orina de 24 horas (mg/día) <30 30-300 >300
Orina minutada (12 horas, 8 horas,) (ìg/min) <20 20-200 >200

Fisiopatología:
 Hiperglucemia crónica.
 Interacción de: factores de crecimiento, angiotensina II , endotelina, AGE.
 Alteraciones hemodinámicas: hiperfiltración glomerular aumento de presión capilar glomerular.
 Alteraciones estructurales: aumento de la matriz extracelular, engrosamiento de la membrana basal, expansión mesangial,
fibrosis.
 El tabaquismo acelera estos procesos.
 Factores genéticos.

Evolución:
 Primero ocurre un aumento de la tasa de filtrado glomerular por hipoperfusión glomerular e hipertrofia renal.
 Luego la tasa de filtrado se normaliza mientras ocurre engrosamiento de la membrana basal, se hipertrofia el glomérulo y
se amplía el volumen mesangial.
 Luego de 5-10 años aparece microalbuminuria (30-300 mg/dia en orina de 24 hs o muestra al azar) en el 40% de DMT1.
La albuminuria es factor de riesgo de macroalbuminuria (>300 mg/dia) y ocurre en el 50% a los 10 años siguientes, sobre
todo en DMT1. Sin embargo, si la microalbuminuria es leve puede retrogradar. Cuando aparece la proteinuria esta se
asocia a disminución de la tasa de filtrado glomerular y a aumento de la presión arterial (nefropatía manifiesta).
 Por otro lado a veces se observa deterioro de la función renal en ausencia de micro o macroalbuminuria por lo que se
remarca la importancia de la evaluación de la creatinina sérica anualmente.
En DMT2 la micro y la macroalbuminuria se asocian más a HTA que en DMT1. Además la macroalbuminuria se puede asociar no
solo a nefropatía diabética si no también a: insuficiencia cardiaca, alteraciones prostáticas, infecciones, HTA.
Estudio de la nefropatía: Examen para microalbuminuria (cociente albúmina creatinina en una muestra de una sola micción) anual.
Si es positivo: repetir un período de 3-6 meses. Si se confirma: iniciar tratamiento.
Estudios recientes no reportaron beneficios de la utilización de ECA o ARB ANTES de la aparición de la microalbuminuria.
Tratamiento:
 El más eficaz es la prevención mediante control glucémico.
 Normalizar la glucemia.
 Controlar la HTA, el objetivo de TA en paciente DBT con nefropatía ahora es < 140/90.
 IECA o bloqueantes del receptor de angiotensina (disminuyen progresión a macroalbuminuria y su deterioro coexistente de
la función renal). Se realiza control a los 2-3 meses, si persiste microalbuminuria aumentar dosis. Si hay contraindicación a
estos fármacos: bloqueantes de canales de calcio no dihidropiridinicos, bloqueantes beta o diuréticos.
 Control de la DLP.
 La ADA NO RECOMIENDA MAS LA RESTRICCION PROTEICA EN LA DIETA.
 Tener en cuenta que en caso de deterioro de la función renal es probable la disminución de la dosis de insulia y que en caso
de insuficiencia renal están contraindicados la sulfonilurea y la metformina.
 Cuando hay albuminuia yel filtrado desciende a < 0 ml/min por 1,743 m2 evaluación por nefrología.
 La terapia preferida en IRC terminal es el transplante unirrenal de donante vivo. Transplante renopancreático.

Otra alteración renal que puede verse en sujetos con DBT es la acidosis tubular renal de tipo IV o hipoaldosteronismo
hiporreninemico. Existe tendencia a la hiperkalemia que puede exacerbarse por IECA o bloqueantes del receptor de angiotensina.

Tener precaución en cuanto a nefrotoxicidad por contraste. Los factores de riesgo son: nefropatía preexistentey déficit de volumen.
Deben estar bien hidratados antes y después de recibir el contraste y debe medirse creatinina 24hs después.

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Neuropatia diabética:
Aparece en 50% de los pacientes.
Factores de riesgo:
 Tiempo de evolución de la DMT
 Mal control glucémico.
 Mayor IMC.
 TBQ.
 Enfermedad cardiovascular, aumento de los triglicéridos.
 HTA.
Clasificación: (Clínica similar a otras neuropatías, por eso es necesario descartar otras causas.)
 Polineuropatía sensitivo motora simétrica distal: es la forma más frecuente. Se asocia a perdida de sensibilidad distal,
hiperestesias, disestesias, parestesias. Ardor quemante en MMII en reposo que empeora en la noche. El dolor puede ser
agudo (dura menos de 12 meses) o crónico. A medida que avanza la patología disminuye el dolor. Examen físico: perdida
de sensibilidad, de reflejo aquileano y de sentido de la propiocepción.
 Polirradiculopatia: dolor incapacitante en el territorio de una o más raíces nerviosas. Puede haber debilidad motora.
Resuelven de manera espontánea en 6-12 meses.
 Mononeuropatía : puede ser de nervios craneanos o periféricos. Aislada o múltiple. Dolor y debilidad en el territorio del
nervio afectado. Más frecuente: tercer par (diplopía, ptosis, oftalmoplejia. Miosis normal).
 Neuropatía autonómica: puede afectar sistema cardiovascular (taquicardia de reposo e hipotensión ortostática. Muerte
súbita), digestivo (disfunción esofágica: en gral asintomática; gastroparesia: anorexia, nauseas, vómitos, saciedad precoz,
distensión abdominal; estreñimiento que alterna con diarrea nocturna,), genitourinario (dificultad en vaciamiento vesical,
disminución del deseo sexual, dispareunia, disfunción eréctil, eyaculación retrograda), sistema seudomotor, metabólico,
sistema nervioso simpático (hiperhidrosis en MMSS y anhidrosis en MMII, con aumento del riesgo de úlceras en pies). Si
se altera la liberación de hormonas de contrarregulación: incapacidad de percibir hipoglucemia.

Estudio de la neuropatía: screening anual de neuropatía en DMT 2 al diagnóstico y en DMT1 de más de 5 años de evolución.
Tratamiento:
 Control de glucemia
 Control de HTA
 Control de la hipertrigliceridemia.
 Evitar alcohol y tabaquismo.
 Vitaminas B12, acido fólico.
 Calzado adecuado.
 Dolor: antidepresivos tricíclicos (amitriptilina, duloxetina), anticonvulsivantes (gabapentin, pregabalina). Inhibidores de
aldosa reductasa: poco efectivos. El dolor de la neuropatía diabética aguda puede mostrar resolución con el paso del
tiempo.
 Hipotensión ortostatica: ingerir cantidad adecuada de sal, evitar la deshidratación y diuréticos. Fármacos: fludrocortisona,
clonidina. Desventajas: efectos adversos importantes.
 Disfunción gastrointestinal: comidas pequeñas, fraccionadas, hipograsas, disminuir fibras. Fármacos: metoclopramida,
domperidona. Eritromicina. Diarrea no bacteriana: loperamida, octeotride.
 Disfunción urinaria: micción cronometrada o autosondeo
 Disfunción eréctil: inhibidores de fosfodiesterasa tipo 5.
 Dispareunia: lubricantes, estrógenos locales.

Complicaciones de las extremidades inferiores: Pie Diabético.

La DBT es la 1º causa de amputación no traumática de miembros inferiores.

Factores de riesgo:
 Neuropatía.
 Biomecánica anormal del pie (dedo en martillo, deformidad del pie en garra, prominencia de las cabezas de los
metatarsianos, articulación de Charcot).
 Enfermedad vascular periférica.
 Cicatrización deficiente de las heridas.
 TBQ.
 Sexo masculino.
-378-
  DBT de más de 10 años de evolución.
 Control deficiente de la glucemia.
 Antecedente de úlcera o amputación previa.
15% de los pacientes DBT presentan una úlcera en el pie (lo más frecuente es la superficie plantar).
Es fundamental identificar el paciente de alto riesgo para prevenir la ulceración y educar en la selección cuidadosa del calzado,
inspección diaria para detectar traumatismos menores, higiene diaria para mantener la piel limpia e hidratada y consultar rápido
frente a cualquier anomalía.
Clasificación:
 Las úlceras pueden ser neuropáticas o asociadas a celulitis u osteomielitis.
 Una úlcera infectada es un diagnóstico clínico (ver signos de inflamación, compromiso óseo), porque en el cultivo
superficial de cualquier tipo de úlcera es posible encontrar muchos patógenos. Lo más útil son los cultivos tomados de la
base de úlceras desbridadadas.
Estudios:
 Cultivo.
 Rx de pie.
 Estudios con leucocitos marcados.
 Gammagrafía ósea.
 RM (más específica).
Indicadores de compromiso vascular periférico severo:
 Indice isquémico anormal (normal TAS tobillo/TAS brazo >0,9).
 Claudicación intermitente o en reposo.
 Frialdad, palidez y gangrena.

Para evaluar compromiso vascular se pueden utilizar estudios no invasores de flujo sanguíneo pero no son tan fiables, a veces se
recurre a angiografía teniendo presente el riesgo de nefrotoxicidad por medios de contraste.

Tratamiento:
 Descarga (aliviar presión del lado de la herida mediante reposo, ortesis).
 Desbridamiento (la remoción quirúrgica del tejido desvitalizado en las úlcera neuropáticas es eficaz. También se pueden
utilizar factor de crecimiento fibroblástico o presión negativa.
 Apósito de heridas.
 Empleo adecuado de ATB.
 Revascularización.
 La meta debe ser el estricto control de glucemia.
 Las infecciones leves se pueden manejar con ATB vía oral (amoxi/clavulánico, cefalosporinas, clindamicina +
fluorquinolonas), TMS (SAMR), desbridamiento quirúrgico, cuidados locales de la herida.
 Las infecciones severas pueden requerir ATB ev (vancomicina combinada con Piperacilina tazobactam, ampicilina
sulbactam o clindamicina con ciprofloxacina; cubriendo Gram negativos, positivos y anaerobios) y reposo en cama. Si no
mejoran en 48hs ampliar esquema para St.aureus metiS y Pseudomona aer. Si no responde considerar desbridamiento
quirúrgico o revascularización.

Escala de Wagner – Grados de severidad

Grado 0 Pie en riesgo (FR)

Grado 1 Úlcera superficial

Grado 2 Úlcera profunda que llega a tendón, ligamento, articulaciones y/o hueso

Grado 3 Infección localizada: celulitis, absceso, osteomielitis

Grado 4 Gangrena local

Grado 5 Gangrena extensa

-379-
 SINDROME METABOLICO, SOBREPESO Y OBESIDAD
SINDROME METABOLICO
El Síndrome Metabólico (Síndrome X o de resistencia a la insulina) incluye un cúmulo de anormalidades metabólicas que
incrementan el riesgo de enfermedad cardiovascular (CVD) y de diabetes mellitus (DM). Los signos principales incluyen obesidad
central, hipertrigliceridemia, disminución del colesterol de HDL, hiperglucemia e hipertensión.
La prevalencia ajustada según las edades en Estados Unidos es de 28% para varones y 30% para mujeres, aunque esto varía de una
nación a otra. De los cinco componentes del síndrome, la mayor circunferencia abdominal predomina en mujeres, en tanto que en
varones son más frecuentes las concentraciones de triglicéridos > 150 mg/ml en ayunas y la hipertensión arterial.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE NCEP: ATP III (2001) Y DE IDF

Los criterios de ATP III e IDF son similares, por ello cabe utilizar cualquiera de los dos.
ATP III IDF
3 o + de los siguientes: Circunferencia abdominal (debe estar siempre presente)*
 Obesidad central: CC > Varones Mujeres Etnias
102 en varones, > 88 cm en
mujeres; ≥94 cm ≥ 80 cm europea, africana, oriente
 Hipertrigliceridemia: ≥
150 mg% o fármacos; ≥90 cm ≥80 cm sudeste asiático, América
 HDL < 40 mg% (V) y 50
mg% (M), o fármaco ≥85 cm ≥90 cm Japoneses
 HTA: TAS ≥ 130 y/o TAD
≥ 85 mm ó fármacos Más 2 o más de los siguientes:
 Tg en ayuno > 150 mg% o fármaco,
 glucosa plasmática de
ayuna ≥100 mg% o  HDL < 40 (v) y < 50 (M) o fármaco
fármaco o DBT2 dx  TAS > 130 o > 85 la TAD o fármaco,
previamente.  Glucosa plasmática de ayuno > 100 mg%, fármaco o DBT2
previa.

*Con IMC Circunferencia abdominal ≥ 30 no sería necesario medir la CC.

TRATAMIENTO:
MODO DE VIDA: La obesidad es el elemento básico y por ello la estrategia primaria sería disminuir el peso corporal. El
componente más importante es la restricción calórica, en tanto no se recupere el peso perdido, asume importancia el incremento de
actividad física. En promedio 3500 kcal, equivalen a 454 gr de grasa, y por ello una disminución de aproximadamente 500 kcal,
culmina en una disminución de la misma cantidad (454g) por semana. Hay que recalcar al paciente que para obtener el máximo
beneficio a la salud se necesita una dieta de buena calidad, es decir, con abundancia de frutas, verduras, cereales integrales, carne y
pescado sin grasa.
El aumento de la actividad física puede originar una disminución pequeña de peso, pero se necesitan para lograr tal objetivo 60 a 90
minutos diarias de actividad. Incluso si el adulto con sobrepeso u obesidad no puede alcanzar tal nivel de actividad, obtendrá notable
beneficio con 30 minutos de actividad diaria moderada. Algunos sujetos con riesgo deberían someterse a valoración cardiovascular
formal antes de emprender un programa de ejercicio.
Colesterol LDL: en el caso de los pacientes con síndrome metabólico y DBT es necesario que la LDL descienda por debajo de 100
mg% y quizá todavía más en aquellos con antecedentes de ECV. En los sujetos con SM pero sin DBT, la puntuación de riesgo de
Framingham puede anticipar un riesgo decenal CVD que rebase 20%,, en dichos sujetos también se debe disminuir las LDL a < 100
mg/ml. Con un riesgo decenal < 20%, el objetivo es < 130 mg/ml. Es importante cumplir con restricción de grasas saturadas (<7%
de las calorías), grasas trans (la menor cantidad posible) y colesterol (<200 mg/día). Si con esto las concentraciones de LDL rebasan
la cifra buscada es necesaria la intervención farmacológica.
Los fármacos de primera línea son las estatinas (la concentración de LDL disminuye de un 20- 60%). Los EA comprenden:
incremento de transaminasas hepáticas, miopatía o ambos. El ezetimibe ocuparía el segundo lugar como fármaco seleccionado.
Disminuye 15-20% las cifras de LDL. Los secuestradores de ácidos biliares como colestiramina y colestipol son más eficaces que el
ezetimibe pero deben usarse con cautela en individuos con SM porque a menudo incrementan las concentraciones de triglicéridos.
Es mejor no administrarlos cuando las concentraciones de Tg son mayores a 200 mg/ml.
Triglicéridos: se recomienda que la cifra de Tg de ayuno sea < a 150 mg%. Se necesitaría una disminución ponderal del 10% para
lograr el objetivo. Los fibratos son los fármacos más indicados para disminuir los Tg del 35-50%. La administración concomitante
con medicamentos metabolizados por citocromo p450 (incluidas algunas estatinas) agrava de manera notable el riesgo de miopatía.
No hay pruebas claras de que los fibratos disminuyen el riesgo CVD como consecuencia de la reducción de triglicéridos. Otros
productos comprenden: las estatinas (lovastatina, pravastatina y fluvastatina en dosis alta; o simvastatina, rosuvastatina y
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atorvastatina a dosis intermedia); el ácido nicotínico (en personas con SM y DBT puede incrementar la glucemia de ayuno) y los
ácidos omega 3.
Colesterol HDL: el ácido nicotínico es el único producto con la acción predecible de incrementar el HDL. Son pocas las pruebas de
que el aumento del HDL ejerza beneficios CV, independientemente de la disminución del LDL.
Presión Arterial: el fármaco de elección es un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina o un bloqueador del receptor de
angiotensina II, ambos tipos disminuyen la incidencia de DBT2.
Glucemia en ayuno: las intervenciones en el estilo de vida que incluyan disminución ponderal, restricción de grasas, y mayor
actividad física disminuyen la incidencia de DBT2. El efecto de la MTF es menor en comparación con las modificaciones en el
estilo de vida.

OBESIDAD
La obesidad es un estado de exceso de masa de tejido adiposo. La obesidad y el sobrepeso en conjunto constituyen la segunda causa
de muerte evitable en EEUU. El método más utilizado para calibrar la obesidad es el IMC (expresado en kg/m2). Otras formas son:
antropometría (grosor del pliegue cutáneo), la densitometría, TC o RNM y la impedancia eléctrica.

PREVALENCIA: según el estudio NHANES (National Health and Nutrition Examination Surveys), el porcentaje de adultos
estadounidense con obesidad (BMI >30) ha aumentado a un 33.9% y el sobrepeso a un 68% en los > 20 años. La obesidad extrema
(IMC >40) afecta al 4,7% de la población.

EVALUACION
La U.S. Task Force Preventive Services recomienda la identificación sistemática de la obesidad en todos los adultos y la orientación
intensiva a la pérdida sostenida de peso.
Tres datos son de máxima importancia para evaluar el grado de obesidad: peso, talla y circunferencia abdominal.
El exceso de grasa abdominal, valorado por la medición de la circunferencia abdominal o cociente cintura/cadera se relación de
manera independiente con un mayor peligro de DBT mellitus y de ECV. La medición de la CC debe realizarse en el plano
horizontal por encima de la cresta ilíaca.

CLASIFICACION DEL ESTADO PONDERAL Y RIESGOS DE ENFERMEDADES

IMC (kg/m2) Clase de obesidad Riesgo de enfermedad
Peso deficiente <18.5
Peso normal (sano) 18.5-24.9
Sobrepeso 25-29.9 Aumenta
Obesidad 30-34.9 I Alto
Obesidad 35-39.9 II Muy Alto
Obesidad ≥40 III Extremadamente alto

TRATAMIENTO
Siempre comienza con modificaciones en el estilo de vida, y puede incluir farmacoterapia o cirugía, según la categoría de riesgo
basada en el IMC. Un objetivo realista es la pérdida ponderal inicial del 8-10%, en un lapso de seis meses.

Cambios en el estilo de vida: originan una disminución del 3 a 5kg en el peso en comparación con no emprender tratamiento. El
objetivo inicial es una disminución de 500-1000 kcal/día en comparación con el consumo habitual de la persona, tal disminución es
congruente con el objetivo de perder 0.5-1 kg de peso por semana. En ocasiones, el médico ordena una dieta con muy pocas calorías
como tratamiento dietético intensivo para lograr una perdida ponderal más rápida y notable (13 a 23 kg) en un lapso de 3 a 6 meses.
Las formulas registradas generalmente aportan ≤ 800 kcal/día, 50 a 80 gra de proteínas y 100% de ka ración diaria recomendada de
vitaminas y minerales. Las indicaciones incluyen: motivación muy intensa, IMC > 30, que hayan sido ineficaces estrategias más
conservadoras y que tenga un problema médico que resuelva a muy corto plazo con la pérdida ponderal rápida: DBT mal
controlada, hipertrigliceridemia, apnea obstructiva del sueño y edema periférico sintomático. El peligro de formación de cálculos
biliares aumenta exponencialmente si la pérdida ponderal es mayor de 1,5 kg/semana. Se puede evitar con la toma de ácido
ursodexocólico 600 mg/día. Las dietas en cuestión son sólo indicadas por médicos especializados en bariatría, dada la necesidad de
vigilancia metabólica muy minuciosa.
Actividad física: la combinación de la modificación de la dieta y el ejercicio son el método conductual más eficaz para el
tratamiento. El aspecto más beneficioso es la conservación del peso perdido. La recomendación mínima de ejercicio 150 minutos a
la semana de actividad física moderadamente intensa o 75 minutos de actividad física aeróbica enérgica realizada en episodios de la
menos 10 minutos, de preferencia repartidos a lo largo de la semana. Una estrategia útil es pedirle al paciente que utilice un
podómetro para medir la acumulación de pasos como parte de sus tareas cotidianas.
Tratamiento conductual: se usa para ayudar a cambiar y a reafirmar el nuevo plan de dieta y actividad física. incluyen técnicas de
vigilancia por el propio paciente (usar platos más pequeños, no comer mirando la TV), apoyo social y reestructuración cognitiva
para pensar de manera positiva y realista.

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FARMACOTERAPIA: Conviene comenzar con terapias complementarias cuando el IMC es > 30 o IMC> 27 y presencia
simultánea de enfermedades que son consecuencia de la obesidad, y en quienes han sido ineficaces la dietoterapia y actividad
física. Existen dos estrategias posibles: anorexígenos centrales o disminuir la absorción de grasas en la vía GI.
 Anorexígenos a nivel central: la sibutramina es el único fármaco aprobado por la FDA para su uso a largo plazo. Origina
una pérdida de peso del 5-9% del peso inicial a los 12 meses. El principal problema es el incremento de la TA y la FC, que
lleva a la suspensión del fármaco. CI: HTA no controlada, ICC, ECV, arteriopatía coronaria sintomática o arritmias. En
2010 su fabricante lo retiró del mercado por incremento del riesgo de IAM y apoplejía no letales.
 Inhibidores de la absorción: orlistat. En dosis de 120 mg/ 3 veces al día bloquea la digestión y absorción del 30% de
grasas. La absorción del fármaco es menor del 1% y no tiene reacciones adversas sistémicas. EA: meterorismo, esteatorrea
y dispepsia. Se aprobó su venta sin receta.

CIRUGIA: Personas con obesidad patológica (IMC ≥ 40) ó individuos con obesidad moderada (IMC ≥35) que tienen otro
problema médico grave. Los estudios sugieren que la cirugía bariátrica es el método más eficaz. Se suele obtener una
pérdida total promedio del 30-35% del peso corporal. Las complicaciones más frecuentes incluyen estenosis del estómago o
úlceras marginales (5-15% de los pacientes). La derivación gástrica en Y de Roux es el método de derivación más practicado
y aceptado.

GUIA PARA LA SELECCIÓN DE TRATAMIENTO

IMC
Tratamiento 25-26.9 27-29.9 30-35 35-39.9 ≥40
Dieta, ejercicio Si hay Si hay + + +
y terapia enfermedades enfermedades
conductual coexistentes coexistentes
Farmacoterapia - Si hay + + +
enfermedades
coexistentes
Cirugía - - - Si hay +
enfermedades
coexistentes

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