Está en la página 1de 107

Pontificia Universidad Catlica de Chile

Escuela de Medicina

APUNTES DE

ENDOCRINOLOGA

Corresponde a los borradores entregados al curso por la Dra. Campusano

Temas a tratar
- Hipotiroidismo
- Pruebas de funcin tiroidea y TBG
- Hipertiroidismo
- Sndrome Eutiroideo enfermo
- Tiroiditis
- Cncer de Tiroides
- Ndulos tiroideos
- Hipfisis
- Sndrome de Cushing
- Tratamiento crnico con Glucocorticoides
- Insuficiencia Suprarrenal
- Incidentaloma Suprarrenal
- Hiperaldosteronismo primario
- Hipogonadismo masculino
- Hipogonadismo femenino
- Hirsutismo y Sndrome de ovarios poliqusticos
- Ginecomastia
- Hipercalcemia e hipocalcemia

HIPOTIROIDISMO
Dra. Claudia Campusano

DEFINICION
El hipotiroidismo es un sndrome que expresa un menor efecto de las
hormonas tiroideas en las clulas. La causa ms frecuente es la disminucin de
la sntesis hormonal en la tiroides, ya sea por dao de ella (hipotiroidismo
primario) o por ausencia del estmulo de la TSH (hipotiroidismo secundario).
Una tercera condicin que puede producir hipotiroidismo es el dficit de TRH
hipotalmico, que genera disminucin de TSH y secundariamente de las
hormonas tiroideas (hipotiroidismo terciario). Las formas secundarias y
terciarias se denominan en conjunto hipotiroidismos centrales.
Otra forma de hipotiroidismo, muy raro, es el perifrico o celular, en el que, a
pesar de concentraciones circulantes normales o altas de hormonas tiroideas,
las clulas no son capaces de percibirlas, generalmente por una alteracin
del receptor de hormonas tiroideas.
ETIOLOGIA
Primario: dao en la glndula tiroidea
Hipoplasia o agenesia de la glndula tiroidea
Dao autoinmune: tiroiditis inmunolgica o de Hashimoto
Tiroidectoma
Dao actnico: radioyodo o radioterapia externa
Enfermedades infiltrativas: hemocromatosis, amiloidosis
Alteracin de la sntesis hormonal:
o Defectos enzimticos congnitos (dishormonognesis)
o Inhibicin por drogas (tionamidas, litio, amiodarona)
Secundario: dficit de TSH por dao hipofisiario
Terciario: dficit de TRH por dao hipotalmico

CLINICA
El hipotiroidismo primario es frecuente (el hipotiroidismo central es menos del
1%del total de hipotiroidismo) estudios epidemiolgicos muestran que hasta
5% de la poblacin adulta padece hipotiroidismo y que la enfermedad es ms
frecuente en mujeres que en hombres. Adems, los adultos aumentan su
prevalencia de hipotiroidismo a mayor edad. A su vez, el hipotiroidismo de los
adultos se manifiesta con mayor frecuencia en personas mayores de 40 aos
de edad.
Los sntomas del hipotiroidismo son variados y dependen de las mltiples
acciones de las hormonas en los diferentes sistemas y tejidos. Normalmente, la
evolucin del hipotiroidismo es lenta, lo que hace que los pacientes no siempre
perciban sintomas o signos hasta etapas avanzadas o al ser interrogados
dirigidamente.

Los casos avanzados de hipotiroidismo no ofrecen dificultad diagnstica; ellos


suelen ser de larga de larga evolucin con lo que permite cierto grado de
adaptacin del paciente. Se estima que existe un perodo de 10 aos entre el
inicio del proceso patolgico y la conciencia del paciente de padecer la
enfermedad. Los sntomas y signos, inespecficos y de lenta evolucin,
expresan la baja en la actividad metablica secundaria al dficit de hormonas
tiroideas. La acumulacin de mixedema en diferentes localizaciones tambin
contribuye a explicar algunos signos.
Dado que las hormonas tiroideas tienen efectos en mltiples rganos y
sistemas, la falla en este sistema tendr mltiples sintomas de acuerdo a la
edad en que aparezca y la magnitud del trastorno. El hipometabolismo se
manifiesta en todos los sistemas, a travs de sntomas y de signos que se
detallan a continuacin
Desarrollo fetal: alt cognitivos, cretinismo
Consumo de oxgeno y generacin de calor: intolerancia al fro, leve
ganancia de peso.
Efecto en el SNC: somnolencia -> coma.
Efecto cardiovascular: bradicardia / insuficiencia cardaca
Efecto renal: disminucin de la filtracin renal; retencin hidrosalina
Efecto simptico: bradicardia
Centros respiratorios: hipoxia e hipercapnia.
Efecto hematopoytico: anemia macroctica y por enfermedad crnica
Efecto msculo-esqueltico: altera osificacin epifisiaria; Reflejos
osteotendneos con fase de relajacin lenta
Piel y fanreos: reparacin lenta: piel seca, cada de pelo
Efectos en otros sistemas endocrinos: hiperprolactinemia; anovulacin;
alteracin del crecimiento.
Sntomas y signos de hipotiroidismo

En muchos pacientes, en la actualidad, el hipotiroidismo se diagnostica en


etapas tempranas ya sea por chequeos o ndice de sospecha en situaciones
que ameritan realizar exmenes dado la implicancia que esto tiene:
Depresiones y demencias
Uso de medicamentes que produzcan hipotiroidismo (ej. Amiodarona,

Litio)
Trastornos menstruales, hiperprolactinemia o infertilidad.
Trastornos de crecimiento en nios
Anemia, hipercolesterolemia, constipacin, sndromes edematosos no
explicadas
Sndrome tnel carpiano
Otras enfermedades autoinmunes que se asocia a autoinmunidad de
tiroides (Ej Sndrome de Sjgrem, artritis reumatoidea, enfermedad
celaca, etc)
Sndrome de Down
Marcados antecedentes familiares (2 o mas parientes de primer grado
afectados por enfermedades tiroideas)
En los pacientes con hipotiroidismo franco, la presentacin clnica incluir las
siguientes caractersticas:
Historia: cansancio fcil, astenia, apata, lentitud mental, mala memoria,
intolerancia al fro y falta de sudoracin. Tambin hay constipacin, dolores
osteomusculares vagos y discreto ascenso de peso. En mujeres se puede
agregar hipermenorrea o amenorrea. Todos estos sntomas son inespecficos y
pueden escardados por otras patologas como cuadros depresivos,
insuficiencia renal, anemia y otras.
Examen fsico: facies vultuosa, con expresin depresiva y palidez. Las cejas
aparecen despobladas especialmente en los extremos laterales, la lengua
crece por mixedema y la voz es de tono mas grave; el pelo es grueso y de poco
brillo y el vello axilar y pubiano ralo. Las uas son gruesas y frgiles.
Las caractersticas del examen tiroideo depender de la etiologa del
hipotiroidismo pudiendo existir bocio difuso o multinodular o atrofia tiroidea o
ausencia de tiroides en pacientes tiroidectomizados o post ablacin con yodo
radioactivo.
En el examen cardaco de los pacientes graves los tonos suenan apagados por
derrame pericrdico y puede existir bradicardia. En las extremidades puede
encontrar edema duro, que no permite hacer fovea y un reflejo aquiliano, con
velocidad de relajacin postestmulo claramente alargado.
Los pacientes hipotiroideos con frecuencia pueden presentar apnea del sueo
(derivada de la macroglosia, engrosamiento farngeo) y sndrome del tnel
carpiano.
Diagnstico
La gran mayora de los casos corresponder a un hipotiroidismo primario y en
estos casos el hallazgo de laboratorio inicial es la elevacin de TSH: Al avanzar
el cuadro, disminuye la T4 y tardamente vemos disminucin de T3. En caso de
los hipotiroidismo secundarios o terciarios, ocurre una disminucin de T4 sin
capacidad de compensacin por la TSH que aparecer inapropiadamente
normal para el nivel de T4 o baja.
Los exmenes bsicos implican medir TSH y T4; esta ltima deber cambiarse
por T4 libre si se sospechan alteraciones de TBG, la ms frecuente de las
cuales es la inducida por estrgenos (anticonceptivos orales, terapia de
reemplazo hormonal y embarazo). En casos de bajo ndice de sospecha,

ausencia de sospecha de patologa hipofisiaria y en el objetivo de contener


costos puede hacerse screening slo con TSH ya que es el indicador mas
sensible para el diagnstico de hipotiroidismo primario.
Dado que los sntomas y signos son inespecficos, el mdico debe estar alerta
a las condiciones que puedan producir esta enfermedad e idealmente no
esperar sntomas evidentes dado que el screening es de relativo bajo costo.
Se ha planteado que la medicin poblacional de TSH y T4 tiene un gran
impacto en trmino de detectar cuadros incipientes, aun asintomticos. La alta
incidencia del hipotiroidismo en el adulto, y especialmente en la mujer
perimenopusica justifica esta postura. Tambin puede justificarse el screening
en las embarazadas ya que hipotiroidismos leves pueden inducir abortos
espontneos o alteraciones en el desarrollo del SNC fetal.
Complementariamente a la medicin de hormonas tiroideas, puede solicitarse
adems anticuerpos antitiroideos para evaluar una de las etiologas mas
frecuentes: tiroiditis autoinmune (ver captulo.: Tiroiditis
Pueden encontrarse valores bajos de TSH y T4 y aun de T3 pueden darse, sin
corresponder a un hipotiroidismo, en pacientes con enfermedades
extratiroideas graves, en que se genera un hipotiroidismo hipotalmicohipofisiario funcional (ver captulos: condiciones especiales en la interpretacin
de enfermedades tiroideas).
Hipotiroidismo subclnico
Corresponde a la situacin en que TSH esta elevada , generalmente < a 10
mUI/ml y la T4 o T4libre esta en rangos normales.
Suele ser la etapa mas temprana del hipotiroidismo primario de cualquier
etiologa pero en las causas autoinmunes puede durar largo tiempo. Ha sido
controvertido si esta condicin debe o no tratarse ya que como su nombre lo
dice se asocia a escasos o nulos sntomas. En la actualidad la conducta
recomendada es en caso de pacientes sanos y asintomticos, repetir el
examen en 1 a 3 meses asociado a la medicin de anticuepos antiperoxidasa
tiroidea y si persiste elevado iniciar tratamiento. Puede tratarse de inmediato a
los pacientes con bocio o con anticuerpos positivos (la historia natural es a la
progresin a hipotiroidismo franco en un alto numero de ellos). Tambin se
sugiere tratar a embarazadas, pacientes depresivos o con hipercolesterolemia

Tratamiento
El tratamiento tiene como objetivo normalizar las concentraciones de hormonas
tiroideas. Esto implica a normalizacin de la TSH que es el mejor parmetro
para controlar que la dosis administrada sea la correcta para ese paciente en
particular.
Se utiliza L-tiroxina que es el tratamiento especfico en el hipotiroidismo; la
dosis recomendada inicial corresponde aproximadamente a 1.2 a 1.5 ug/kg de
peso ideal. En los adultos mayores y en hipotiroidismo de muy larga data se
iniciara por 1 a 15 das la mitad o un tercio de la dosis. Los nios requieren
dosis proporcionalmente mayores. Dada la vida media del medicamento,
cercano a los 8 das, se usa slo una dosis diaria.
El control del tratamiento se realiza con la medicin de TSH al cabo de 6 a 8

semanas, para permitir la estabilizacin de los niveles plasmticos y dar tiempo


a la hipfisis a cambiar su tasa de secrecin de TSH.
Si la TSH no baja a niveles normales, se considera que el tratamiento es
insuficiente; a la inversa, TSH suprimida implica sobretratamiento y deber ser
ajustada la dosis.
Los requerimientos de tiroxina exgena disminuyen con la edad por menor
metabolizacin de ella y aumentan en el embarazo y con el uso de estrgenos:
Tambin aumentan los requerimiento de dosis condiciones que afecten su
absorcin como por ejemplo la ingesta en relacin a comidas grasa y el uso de
anticidos.
En los casos de hipotiroidismo secundario o terciario no podr usarse la TSH
como parmetro de control. Se Elige mantener la T4 o T4 libre en el tercio
superior del rango de normalidad de ese examen.

Indicaciones e Interpretacin de Pruebas de Funcin Tiroidea


Dres.JosMiguelDomnguezRTyClaudiaCampusano
Laaltaprevalenciadedisfuncintiroideahacedelaspruebasdeevaluacintiroideauna
necesidaddiariaencasitodoslosmbitosdelaprcticamdica:unobstetraqueestudia
la infertilidad de una paciente, un pediatra que busca hipotiroidismo congnito en un
recinnacidoyunpsiquiatraalmomentodediagnosticarunadepresin,entreotros.
El estudio de funcin tiroidea est indicado en aquellas situaciones clnicas en que
se sospecha hipo o hipertiroidismo, en el seguimiento de los pacientes que se
encuentran en control por alguna de estas patologas y en la evaluacin de
pacientes que consultan por un ndulo tiroideo.
El screening o pesquisa de disfuncin tiroidea se refiere a la bsqueda de
alguna alteracin en la funcin de esta glndula en pacientes con algn factor de
riesgo, pero que al momento de la evaluacin no tienen una patologa tiroidea
conocida. La relacin costo-beneficio de la pesquisa de patologa tiroidea en
pacientes asintomticos es materia de controversia y no existe consenso. En la
actualidad, la Sociedad Americana de Tiroides recomienda iniciarlo a los 35 aos y
repetirlo cada 5 aos, mientras que el American College of Physicians sugiere su
inicio a los 50 aos.
Si se utiliza slo una prueba de evaluacin de funcin tiroidea, la medicin de TSH
es ms sensible y especfica que las de hormonas perifricas para evaluar la
funcin tiroidea. Sin embargo, algunos expertos recomiendan la evaluacin con
TSH y T4 en todos los pacientes, ya la medicin de TSH aislada puede inducir a
errores en pacientes con hipotiroidismo secundario o hipertiroidismo mediado por
un exceso de produccin de TSH pero dado que la prevalenceia de estas
enfermedades es muy baja, este enfoque aade un costo considerable
Estrategia de screening:

TSH normal: no se realizan ms pruebas.


TSH elevada: medicin de T4 para determinar el grado de hipotiroidismo.
TSH disminuida: T4 y T3 para determinar el grado de hipertiroidismo.

En la prctica clnica, los exmenes solicitados dependern del nivel de sospecha


o probabilidad pre-test de disfuncin tiroidea. As, en un paciente asintomtico la
probabilidad pre-test ser baja y se requerir un examen sensible con un alto
valor predictivo negativo: TSH. A medida que los elementos clnicos y de
laboratorio eleven esta probabilidad, se privilegiar un estudio ms especfico que
confirme la sospecha clnica: TSH y hormonas perifricas en este caso.

Sesugiererealizarscreeningdefuncintiroideaen:

Neonatos
Estudiodeinfertilidad
Altercionesmenstruales
Parientesdeprimergradodeportadoresdepatologatiroideaautoinmune
Embarazadas
Hipercolesterolemia
Depresivos
otros

FisiologadelTransportedelaHormonaTiroideayCausasdeAlteracionesenNivelesde
T4yT3enpacientesEutiroideos.
Debidoasuescasahidrosolubilidad,lamayorpartedelashormonastiroideascirculaenla
sangreunidaaprotenasysloel0,04%deT4yel0,4%deT3lohacedemaneralibre.
Esta unin a protenas permite la distribucin homognea de las hormonas tiroideas en
losdistintostejidosylesdaestabilidadenelplasma.
Existentresprotenasquecumplenestafuncin:

TBG(Globulinafijadoradetiroxina):Esunaglicoprotenaquetieneunsitionicode
unindeT4oT3ysualtaafinidadporellaslepermitetransportarcercadel70%las
hormonas tiroideas circulantes. La concentracin de TBG aumenta en condiciones
comoelexcesocongnitodeTBG,estadosdehiperestrogenismocomoelembarazo,
elusoanticonceptivosoralesylaterapiadereemplazohormonalpostmenopusica,
frmacos como el tamoxifeno, el clofibrato y el fluoruracilo, entre otros, y
enfermedades como la hepatitis. Todas ellas se caracterizan por la presencia de
valores elevados de T4 y T3 totales, con niveles normales de hormonas libres y
eutiroidismo clnico. Los niveles de TBG disminuyen en situaciones como el dficit
congnito de TBG, el uso de frmacos como andrgenos y danazol, y situaciones
como la insuficiencia heptica severa, el sndrome nefrtico y la enteropata
perdedoradeprotenas.Todassecaracterizanporlapresenciadevaloresdisminuidos
deT4yT3totales,connivelesnormalesdehormonaslibresyeutiroidismoclnico.
Transtiretina: Es una protena que transporta alrededor del 10% de la hormona
tiroideaysuafinidadporT4esdiezvecesmayorqueporT3.Sedisociafcilmentede

T4 y T3, por lo que es una fuente rpidamente disponible de hormonas libres. La


concentracin de transtiretina se eleva producto de una condicin hereditaria o por
produccin ectpica en tumores pancreticos y hepticos. En estos casos T4 y T3
totalesestnelevadasylashormonaslibresnormales.
Albmina: Se une a T4 y T3 con menor afinidad de la TBG o transtiretina, pero su
mayor concentracin en el plasma le permite transportar el 15% de las hormonas
tiroideas. Tambin se disocia fcilmente de T4 y T3, por lo que es una fuente
rpidamente disponible de hormonas libres. Estados hipoalbuminmicos como el
sndrome nefrtico y la insuficiencia heptica severa producen T4 y T3 totales bajas,
con niveles normales de hormona libre. A la inversa, la Hipertiroxinemia
Disalbuminmicafamiliaresunacondicinhereditariaenlaquelaalbminatieneuna
mayorafinidadporT4,loquesetraduceenelevacindeT4totalconT4librenormaly
eutiroidismoclnico.

TABLA1.InterpretacindeExmenesdeFuncinTiroidea.
TSH
Normal
Alta
Alta
Baja

T4libre
Normal
Baja
Normal
Alta

T4total
Normal
Baja
Normal
Alta

T3
Normal
Baja
Normal
Alta

Baja

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Alta

Alta

NormalBaja

Baja

Baja

Baja

Normal

Alta

Alta

Alta

Diagnstico
Eutiroidismo
Hipotiroidismo
Hipotiroidismosubclnico
Hipertiroidismo
Hipertiroidismo
subclnico
Hipertiroxinemia Eutirodea (aumento
deTBG)
Hipotiroidismocentral
HipertiroidismocentraloResistenciaa
HormonaTiroidea

TABLA 2. Causas de Alteracin de los Niveles de Hormonas Tiroideas Perifricas en


PacientesEutirodeos.
HipertiroxinemiaEutirodea
AumentodeTBG
Hereditario

HipotiroxinemiaEutirodea
DisminucindeTBG
FallaensntesisdeTBG

Estrgenos(Embarazo,ACO,THR)
Hepatitis
Drogas:tamoxifeno,clofibrato,etc.
AumentodeTranstiretina
Hereditario
Sd.Paraneoplsicos
Aumentodeuninaalbmina
Hipertiroxinemiadisalbuminmica

Hereditario
Andrgenos
Drogas:danazol,L-asparaginase
AumentoclearanceTBG
Sd.Nefrtico
Insuficienciahepticasevera
Enteropataperdedoradeprotenas

REFERENCIAS
Cooper D, Greenspan F, Ladenson P. The Thyroid Gland, en Greenspans Basic
and Clinical Endocrinology, 8th edition. The Mc Graw Hill Companies, EEUU: 2007,
p 209-280.
Ross D. Diagnosis
www.uptodate.com.

of

and

screening

for

hypothyroidism.

Obtenido

de

Ross D. Laboratory assessment of thyroid function, en Up to date. Obtenido de


www.uptodate.com.

HIPERTIROIDISMO
Dra. Claudia Campusano
El hipertiroidismo o tirotoxicosis es un conjunto de sntomas y signos causados por
el hipermetabolismo generado por un exceso de hormonas tiroideas circulantes.
Las causas mas frecuentes se muestran en la tabla 1
Por razones prcticas relacionados con el manejo de estos pacientes, se clasifican
en las que tienen captacin de yodo (referido al examen de captacin de
pequeas dosis de yodo radioactivo) y las que lo tienen baja. El aumento de
captacin refleja la actividad metablica aumentada de la glndula y la
hiperproduccin hormonal. En las de captacin baja se asume que o hay
vaciamiento de hormonas desde la glndula pero no aumento de sntesis o es
hormona exgena .
Tabla 1
Con captacin de yodo alta
Con captacin de yodo baja
Enfermedad
de
Graves- Tiroiditis subaguda, siente y post parto
Basedow
Inducido por HCG
Tejido autnomo
txico, BMN txico)
inducido por TSH

(adenoma Hipertiroidismo inducido por yodo (Jod


Basedow)
Hipertiroidismo por amiodarona

Su causa ms comn es la enfermedad de Graves-Basedow, pero tambin puede


deberse a otras causas que se enumeran en la Tabla 2.
FRECUENTES
INFRECUENTES
Enfermedad
de
Basedow- Hipertiroidismo por amiodarona
Graves
Bocio multinodular txico
Tumor secretor de TSH
Adenoma txico

Por
HCG
coriocarcinoma)

Tioriditis subaguda

Struma ovrico

Hashitoxicosis

Metstasis
extensas
carcinoma folicular

Facticio o exgeno
Cuadro Clnico

(Mola

de

Las manifestaciones clnicas del sndrome hipertiroideos mas frecuentes estn


derivadas del sndrome hiperadrenrgico y del cuadro hipermetablico que
suceden en esta enfermedad.
1. Generales: Intolerancia al calor, transpiracin excesiva, baja de peso con
apetito conservado, hiperkinesia, nerviosismo, fatigabilidad fcil e insomnio.
Es llamativo el temblor, la debilidad muscular proximal y la hiperreflexia.
2. Neuromusculares: Disminucin de masas musculares, prdida de fuerzas
de predominio proximal, especialmente en los msculos de la cintura
pelviana; hiperreflexia, temblor fino de extremidades y alteracin de la
motricidad fina.
3. Oculares: Retraccin del prpado superior, lo que produce el signo de
Graeffe (aparece la esclera entre el iris y el prpado superior al mirar hacia
abajo).
4. Cardiovasculares: Ocurre un aumento del dbito cardaco por aumento del
consumo de oxigeno perifrico, aumento de la contractilidad miocrdica y
aumento de la frecuencia cardaca. Los sntomas son palpitaciones,
taquicardia, arritmias (especialmente fibrilacin auricular y taquicardia
supraventriculares); aumento de la presin diferencial, con hipertensin
sistlica; en personas de edad avanzada, angina e insuficiencia cardaca
congestiva.
5. Digestivos: Polidipsia, hiperorexia, polidefecaciones o diarrea asociado a
baja de peso por el aumento de la generacin de calor.
6. Piel y anexos: Pelo fino, piel suave, hmeda, y caliente; dermografismo,
aumento de la sudoracin, onicolisis y cada de cabello.
7. Reproductivo: oligo e hipomenorrea, anovulacin, abortos espontneos y
partos prematuros.
8. Metabolismo seo: se estimula la resorcin sea y a pesar de que existe
actividad de formacin (que se refleja en el aumento de las fosfatasas
alcalinas) el balance favorece la aparicin de osteoporosis en las formas
crnicas.
9. Neuropsiquitrico: los pacientes hipertiroideos pueden tener cambios
conductuales, cuadros de agitacin y psicosis. En las formas menos
marcadas hay ansiedad, irritabilidad y labilidad emocional. El insomnio
suele ser importante. Pueden asociarse tambin cambios cognitivos con
alteraciones de concentracin y memoria.
Los sntomas y signos del hipertiroidismo varan con la edad del paciente. En
personas jvenes predominan las manifestaciones de hipermetabolismo: la
hiperkinesia, el aumento de apetito, que incluso puede hacer subir de peso; la
intolerancia al calor y sudoracin. En cambio, en personas de edad avanzada
predominan los sntomas y signos cardiovasculares, lo que hace recomendable
estudiar la funcin tiroidea en todo anciano con instalacin brusca de fibrilacin
auricular o de insuficiencia cardaca congestiva. Los ancianos, en vez de aparecer
agitados, pueden mostrar rasgos depresivos (hipertiroidismo aptico). En
mujeres en edad reproductiva es frecuente la oligomenorrea o la amenorrea.

La glndula tiroides por lo general est difusamente aumentada de tamao (bocio


difuso) y suele ser posible palpar un frmito y escuchar un soplo por el aumento
de flujo tiroideo. Un 20% de los casos no tienen bocio.
Aparte estos elementos comunes a todo hipertiroidismo, existen elementos
exclusivos de la enfermedad de Graves-Basedow, como son la oftalmopata de
Graves y el mixedema pretibial. La oftalmopata de Graves se ve en alrededor
del 50% de los pacientes y se caracteriza por infiltracin inflamatoria de los tejidos
perioculares. Las formas mas leves solo presentan infiltracin palpebral que da la
apariencia de ojos hinchados sin proptosis. Las formas mas graves incluyen
infiltracin de msculos oculomotores y de la grasa retroocular. Esto provoca
diferentes grados de protrusin ocular, paresias oculares, estrabismo y diplopia,
enrojecimiento y edema conjuntival y palpebral. Pueden existir asimetras entre
ambos ojos e incluso existir solo enfermedad de un ojo. No debe confundirse con
la retraccin palpebral superior, que es una manifestacin hiperadrenrgica que
suele acompaar a cualquier tipo de hipertiroidismo. Esta oftalmopata puede
evolucionar independientemente de la enfermedad tiroidea propiamente tal, y
aparecer antes, en paralelo o despus del hipertiroidismo.
Diagnstico
Suele ser difcil hacer el diagnstico en personas mayores, oligosintomticas, o
con manifestaciones cardiovasculares o digestivas predominantes, que hacen
plantear alternativas diagnsticas como sndromes consuntivos por cncer,
cuadros depresivos o estados ansiosos.
El diagnstico se sospecha por los sntomas y signos antes descritos y tendr
ciertas caractersticas especficas de acuerdo a la etiologa del hipertiroidismo. A
continuacin analizamos algunos elementos caractersticos de algunos
hipertiroidismos:

Enfermedad de Graves: Es la causa mas frecuente de hipertiroidismo


causada por un trastorno autoinmune que produce anticuerpos
estimuladores del receptor de TSH que producen crecimiento e
hiperactividad tiroidea. Debido a reacciones autoinmunes asociadas ocurre
infiltracin mixedematosa peri y retroocular (oftalmopata de Graves) y
pretibial.
Hashitoxicosis: Es el hipertiroidismo con TRAB presentes que ocurre en
un paciente portador de una tiroiditis de Hashimoto por cambio transitorio
de los anticuerpos predominantes. Suelen remitir espontneamente.
Adenoma txco y bocio multinodular (BMN) txico: Ocurre una
hiperplasia focal nica o mltiple de clulas tiroideas que producen
hormonas tiroideas independiente de la regulacin de TSH. Las causa son
mutaciones activantes del receptor de TSH o de la sub unida alfa de la
protena G. El los adenomas (no siempre son monoclonales) la imagen en
el cintigrama tiroideo demuestra solo ese foco de actividad (ndulo caliente)
con supresin del resto de la glndula. En el caso de los BMN txico la
hiperproduccin hormonal se origina en los ndulos o en las reas
internodales.
Tiroiditis que causan hipertiroidismo: Ver captulo tiroiditis

Resistencia a hormonas tiroideas: Es una causa rara de hipertiroidismo


hereditario en la mayora de los casos pero tambin existen formas
espordicas. Se trata de una resistencia parcial generalizada o slo
pituitaria. En ambas la TSH se eleva y produce un aumento de la
produccin tiroidea de hormona. En la hipofisiaria, dado que la sensibilidad
del resto de los tejidos es normal habr un cuadro clnico de hipertiroidismo
cuyo tratamiento es la ablacin tiroidea (radioyodo). En la generalizada, no
hay hipertiroidismo clnico a pesar de hormonas elevadas e incluso podra
haber hipotiroidismo. El tratamiento en estos casos es aumentar las
concentraciones de hormonas tiroideas.

Laboratorio
El examen ms sensible para detectar hipertiroidismo es la medicin de TSH. Una
TSH normal descarta el diagnstico de hipertiroidismo, con la sola excepcin de
los rarsimos casos en que el cuadro se debe a hipersecrecin de TSH por parte
de un tumor hipofisiario.
La TSH debe medirse junto con T4 total o T4 libre, ya que existen sujetos
eutiroideos (tienen T4 normal) cuya TSH es baja o est suprimida (hipertiroidismo
subclnico) pero tambin puede verse en sujetos eutiroideos de edad avanzada,
en pacientes eutiroideos con alguna enfermedad grave y asociado a uso de
glucocorticoides o a algunos antidepresivo.
La medicin de T3 total o libre es menos til en el diagnstico del hipertiroidismo,
excepto en los casos de T3 toxicosis (hipertiroidismo medido por T3 con T4 en
rango normal o incluso bajo, ocurre en <5% de los casos) o muy al comienzo de la
enfermedad, en que la hiperproduccin tiroidea de T3 puede anteceder a la de T4.
Esta situacin es mas frecuente en situaciones de carencia de yodo o en las
recadas de enfermedad de Graves o por administracin exgena de T3. Puede
ocurrir T4 toxicosis en pacientes con cualquier causa de hipertiroidismo y con
alguna condicin que bloquee la conversin de T4 a T3 como el hipertiroidismo
por amiodarona y cualquier condicin que provoque un sndrome de eutiroideo
enfermo. En los pacientes gravemente enfermos, la condicin de base puede
hacer que la T3 y T4 se normalicen transitoriamente y se eleven nuevamente cuan
do el paciente mejore de su enfermedad base.
Una vez establecido que el paciente tiene hipertiroidismo, es necesario efectuar
una captacin de radioyodo de 24 horas (Ver tabla 1). El hipertiroidismo con
captacin alta implica activa formacin de hormona. Si la captacin est baja o
ausente es por destruccin de la glndula con vaciamiento de hormona o por
aporte exgeno. Debe considerarse tambin la posibilidad de que el pool corporal
de yodo sea muy alto (aporte de amiodarona, medios de contraste yodado,
desinfectantes yodados) y la pequea cantidad de yodo radioactivo usado en el
examen se diluye y aparece insignificante.
En los casos en que se sospeche una enfermedad de Graves y no pueda
confirmarse con una captacin de yodo pueden medirse los TRAB (anticuerpos
dirigidos contra el receptor de TSH).
El cintigrama tiroideo con tecnesio o yodo radiactivo permite conocer la
correlacin funcional y anatmica y se solicita en los casos de hipertiroidismo con
ndulo palpable que pudiera corresponder a adenoma txico.

Si el paciente tiene una evidente oftalmopata de Graves, pueden no requerirse


mas exmenes ya que ese signo fsico da el diagnstico. La ecografa no son
necesarias para el diagnstico y manejo del hipertiroidismo, a menos que se palpe
un ndulo tiroideo. En estos casos ser tambin til ver una cintigrafa para ver si
ese ndulo es hipercaptante o no.
La medicin de TRAB (anticuerpos antireceptor de TSH) se reserva para caso
especiales ya que es un examen poco disponible. Es til en oftalmopatas
unilaterales y en casos de pacientes con dudas diagnsticas y en los que no se
puede realizar una captacin de yodo.
Tratamiento
Hay tres opciones teraputicas en el hipertiroidismo, las cuales no son
mutuamente excluyentes: drogas antitiroideas, radioyodo y ciruga. La eleccin de
terapia depender de la causa del hipertiroidismo, la edad y condiciones
personales del paciente, de las caractersticas semiolgicas de la glndula tiroides
y de la presencia de situaciones como embarazo, oftalmopata grave o aporte
masivo de yodo.
En todos los casos puede usarse betabloqueadores para diminuir los sntomas
adrenrgicos (propranolol 60 a 120 mg dividido en 3 o 4 dosis al dia o atenolol 100
a 200 mg en 1 o 2 dosis diarias)
Drogas Antitiroideas (DAT)
Las tionamidas, propiltiouracilo (PTU) y metimazol producen inhibicin de la
sntesis de hormonas tiroideas en la captacin y organificacin del yodo y en el
acoplamiento de iodotirosinas. El PTU adems inhibe la conversin de T4 a T3 por
inhibicin de la deyodasa I. El metimazol parece ser mas eficaz y dada su vida
media mas larga (6 a 8 h comparada con 2h del PTU), puede administrarse 1 o 2
veces al da lo que mejora la adherencia. Las dosis usuales son 300 mg de PTU o
20 mg de metimazol al da.
Los efectos adverso de las tionamidas son frecuentes incluyen prurito, urticaria en
2 a 5% de los pacientes, que puede manejarse en los casos leves con
antihistaminicos o cambiar a la otra droga pero hay reaccin cruzada en la mitad
de los casos. Uno de los efectos mas graves es la agranulocitosis idiosincrtica y
parece ser mas frecuente con PTU (0.5%). Se manifiesta por odinofagia y fiebre.
En la mayora de los casos la suspensin del mdicamente basta para que se
recupere totalmente. Otro efecto posible pero infrecuente (0.1%) es la
hepatoxicidad y las vasculitis ANCA (+). Astas 2 complicaciones pueden ser de
riesgo vital.
En las mujeres embarazadas no se debe usar metimazol por el riesgo de aplasia
cutis en el feto.
El eutiroidismo se suele conseguir a las 6 a 8 semanas de tratamiento, si bien
antes de eso ya se experimenta mejora clnica. La causa ms frecuente por la
que se retarda la obtencin del eutiroidismo es la falta de cumplimiento del
tratamiento. Otras causas son la presencia de bocio muy grande, el aporte masivo
de yodo antes del tratamiento, un hipertiroidismo muy grave
La disminucin o suspensin de las DAT puede provocar la recada de la
enfermedad y es por eso que suelen usarse como tratamiento intermedio en la

espera de uno definitivo. Puede usarse en forma prolongada o exclusiva en


algunos pacientes con enfermedad de Basedow Graves.
Radioyodo
La ablacin con yodo radioactivo (I131)es el tratamiento definitivo de eleccin en
el hipertiroidismo por enfermedad de Graves y los BMN txicos y el objetivo es
llevar al paciente al eu o hipotiroidismo.
Est contraindicado en mujeres embarazadas o en lactancia y en los nios muy
pequeos. Tambien se debe tener precaucin en los pacientes con oftalmopata
de Graves muy severa ya que hay evidencia de posible agravamiento de esta con
la administracin de yodo radioactivo.
Dado que la tiroidistis actnica puede causar recada del hipertiroidismo se sugiere
asociar beta-bloqueo y esperar 6 a 8 semanas para reevaluar la funcin tiroidea.
Ciruga
La tiroidectoma se reserva para los casos de mala respuesta o complicaciones
con drogas antitiroideas, en embarazadas o nios, para casos de bocios muy
grandes o multinodulares, especialmente aqullos con extensin intratorcica que
den manifestaciones de compresin, para pacientes con niveles de yodo muy
aumentados en forma mantenida y para adenomas txicos de ms de 3 cm en
cuyo caso el radioyodo puede ser menos efectivo o aumentar el riesgo de efectos
colaterales.

Sndrome de Eutiroideo Enfermo


Autor: Jos Miguel Domnguez R-T.
El Sndrome de Eutiroideo Enfermo (SEE) o de Enfermedad no tiroidea se
refiere a las alteraciones que se producen en el eje hipotlamo-hipfisis-glndula
tiroides durante la evolucin de enfermedades sistmicas y stress. Se presenta en
pacientes con ayuno, sepsis, cirugas, infarto al miocardio, insuficiencia cardaca,
enfermedades autoinmunes, insuficiencia heptica, trasplante de mdula sea y
prcticamente en cualquier enfermedad general moderada o grave.
La prevalencia del SEE en pacientes hospitalizados puede llegar hasta un 75% y
su presencia hace muy compleja la evaluacin de la funcin tiroidea. Es
importante destacar que todas las pruebas de funcin tiroidea retornan a la
normalidad una vez que ha pasado la enfermedad extratiroidea.
FISIOPATOLOGIA
Desde el punto de vista fisiopatolgico, la evolucin del SEE puede dividirse en 2
etapas (TABLA 1):
Precoz: existe una disminucin en la actividad de la deyodasa tipo 1, que
convierte T4 en T3, lo que produce una disminucin de los niveles de T3 y un
leve aumento de T4. Esta menor actividad de la deyodasa tipo 1 se debe a la
accin de mediadores inflamatorios (IL-1, IL-6, TNF) y corticoides,
principalmente y, eventualmente, al uso de frmacos como amiodarona,
glucocorticoides, medio de contraste yodado y propanolol en los pacientes que
lo requieran. El diagnstico diferencial con el hipotiroidismo primario se basa
en la normalidad de TSH.
2. Tarda: A medida que la enfermedad sistmica se prolonga o se hace ms
grave, se constata una disminucin de los niveles de T4 y TSH. Este fenmeno
est tambin influenciado por mediadores inflamatorios y corticoides,
endgenos o aportados con fines teraputicos, que disminuyen la secrecin de
TSH y, consecuentemente, de T4 y T3. En esta fase tambin se ha observado
alteraciones en el transporte de hormona tiroidea al interior de la clula,
menores niveles de hormona tiroidea tisular y disminucin en la unin de T3 a
su receptor nuclear.
El diagnstico diferencial de esta fase es con el hipotiroidismo secundario o
terciario; en el SEE, en general, las concentraciones de TSH son normales o
bajas, o aun indetectables (2-3% de pacientes hospitalizados).
1.

En la fase de recuperacin los niveles de TSH tienden a normalizarse,


pudiendo encontrarse incluso TSH sobre lo normal (15% de los pacientes
hospitalizados), lo que precedera a la normalizacin de T4 y T3.

CLINICA
Desde el punto de vista clnico, la duda es si esta condicin es una
respuesta adaptativa al stress o si constituye una patologa en s misma que
requiere un manejo activo.
La disminucin de T3 en la fase aguda, que se observa tambin en
situaciones como el ayuno, se ha interpretado como una adaptacin protectora
para disminuir el gasto energtico y prevenir la desnutricin proteica.
La fase tarda es, en cierta forma, una condicin artificial pues es la
prolongacin de una enfermedad producto de las intervenciones mdicas. Es en
esta situacin donde se ha planteado la utilidad del tratamiento con hormona
tiroidea con el fin de corregir el hipotiroidismo celular, pero en la actualidad se
reserva slo para aquellos pacientes con un hipotiroidismo bioqumico evidente
pues los estudios realizados hasta la fecha no han demostrado mejora en el
pronstico de estos pacientes. Para dilucidar este punto se necesitan estudios
prospectivos, aleatorizados, que comparen un grupo pacientes sometidos a
terapia con uno que reciba placebo.

TABLA 1. Evolucin de Pruebas de Funcin Tiroidea en el Sndrome Eutiroideo


Enfermo.

TSH
T4
T3

Fase Precoz
Normal
Normal - Alta
Baja

Fase Tarda
Normal - Baja
Baja
Baja

REFERENCIAS
1. The Nonthyroidal Illness Syndrome. Myers S, Wartofsky L. Endocrinol
Metab Clin N Am 2007; 36: 657-72.
2. Mebis L, Debaveye Y, Van den Verghe G. Changes within the Thyroid Axis
During the Course of Critical Illness. Endocrinol Metab Clin N Am 2006; 35:
807-21.
3. Mosso L. Sndrome del Paciente Eutirodeo Enfermo. Boletn Escuela
Medicina PUC 2000; 29:3.


TIROIDITIS
Dra. Claudia Campusano
El trmino tiroiditis engloba un conjunto de enfermedades inflamatorias de la
tiroides de causas diversas: autoinmune, viral o post viral, bacterianas o
fngicas, post radiacin y una rara forma esclerosante. Las causas se detallan
en la siguiente tabla:
Causas de tiroiditis
Autoinmune
linfocitaria
Postparto y silente
Subaguda
Aguda o infecciosa
De Riedel
Actnica
Granulomatosas

Caracteristica
Tiroiditis crnica o
de Hashimoto
Tiroiditis subaguda
linfocitaria
Granulomatosa de
Quervain
Bacteriana
o
fngica
Esclerosante
Post yodo radiactivo
o radiacin externa
Sarcoidosis

Tiroiditis crnica linfocitaria o autoinmune (Tiroiditis de Hashimoto)


Es la forma mas frecuente de tiroiditis en todas las edades y da cuenta de la
mayora de los bocios adolescentes. Tambin es la causa mas frecuente de
hipotiroidismo en la poblacin general. La estadsticas muestran que la
incidencia anual de esta enfermedad es de 3.5 casos por 1000 mujeres y 0.8
por cada 1000 hombres .
Se caracteriza por hiperplasia de clulas tiroideas, seguido de infiltracin
linfocitaria y de clulas plasmticas. Se producen incluso folculos linfoides con
centros germinales. Corresponden a linfocitos principalmente T helper y
citotxicos. A medida que avanza la enfermedad, ocurre atrofia y destruccin
de los folculos y fibrosis.
Desde el punto de vista inmunolgico, algunos HLA (DR4 y DR5) se asocia a
tiroiditis con bocio y otros (DR3) a variantes de tiroiditis con atrofia.
Existen una variedad de anticuerpos involucrados. De ellos, los anticuerpos
antiperoxidasa (AcTPO) antes llamado microsomales y los anticuerpos anti
tiroglobulina (AcTg) se encuentran en alrededor del 90% de los paciente s con
tiroiditis crnica y en muchos pacientes con enfermedad de Basedow-Graves.
Los AcTPO inhiben la actividad de la enzima peroxidas tiroidea) fundamental
en la organificacin del yodo para la sntesis de hormonas tiroideas) y estimula
la citotoxicidad celular. Los AcTg son un marcador de autoinmunidad tiroidea
pero no parecen tener un rol patognico en la tiroiditis crnica. Estos 2
anticuerpos pueden ser rutinariamente medidos en la prctica clnica habitual.


Tambin pueden estar presentes anticuerpos bloqueadores del receptor de
TSH (los anticuerpos estimuladores de el receptor de TSH o TRAB son los
responsables de la enfermedad de Basedow-Graves). Estos son los
responsables en parte, del hipotiroidismo y de la atrofia tiroidea. Sin estos
anticuerpos, se requiere destruccin del 90% de la glndula para tener
hipotiroidismo completo
Clnica
El hallazgo clnico mas frecuente es la presencia de bocio que puede ser
hallazgo en un examen fsico de rutina. Lo mas caracterstico es que sea difuso
aunque el crecimiento de ambos lbulos puede ser asimtrico, de tamao
mediano, de consistencia aumentada (cauchoso) pero en enfermedades de
larga evolucin este puede ser multinodular.
Otra forma de presentacin es por el diagnstico de hipotiroidismo primario con
bocio o sin l (tiroiditis atrfica).
Ocasionalmente, una tiroiditis crnica se transforma en un BasedowGraves (o
Hashitoxicosis), debido a cambio en el perfil de los anticuerpos circulantes.
Tiroiditis silente o Tiroiditis linfocitaria subaguda
Consiste en un cuadro de hipertiroidismo, seguido de hipotiroidismo y
recuperacin asociado en general a anticuerpos antimicrosomales y
antitiroglobulina y eventualmente el diagnstico de una tiroiditis crnica previa.
Se ve especialmente en mujeres y asociado a HLA-DR3. Tambien esta
asociada a otras enfermedades autoinmunes como LES, PTI y otras.
Tiene gran similitud con la tiroiditis post parto y la provocada por drogas como
la amiodarona, interferon alfa, Interleukina -2 y etenercept.
La patogenia de la enfermedad es la inflamacin y disrupcin folicular con
proteolisis de la tiroglobulina almacenada en ellos. Hay intensa infiltracin
linfocitaria que puede persistir incluso en los pacientes que han recuperado
totalmente la funcin tiroidea
El cuadro clnico es oligosintomtico. Los sntomas de hipertiroidismo son leves
y usualmente duran entre 2 y 8 semanas. La glndula es indolora y puede
estar leve y difusamente aumentada de tamao .
La elevacin de las hormonas, predominantemente de T4 dado que es la
principal hormona intratiroidea, es discreta. La captacin de yodo es baja y
puede servir en el diagnstico diferencial de la enfermedad con la
Hashitoxicosis. Los anticuerpos antitiroideos y la tiroglobulina estn elevados
en el 50% de los casos y los niveles de ellos bajan cuando se normaliza la
funcin tiroidea. El hemograma y velocidad de sedimentacin en estos casos
es normal
La mayora de los pacientes se recuperan pero un 10% hacen nuevos
episodios de tiroiditis silente y un 50% queda con tiroiditis crnica con
hipotiroidismo y/o bocio.


El tratamiento es sintomtico para los pacientes con hipertiroidismo clnico. No
se requieren drogas antitiroideas dado que no hay exceso de sntesis hormonal
y se requiere sustitucin con hormonas tiroideas en los pacientes que
desarrollan hipotiroidismo definitivo. Ocasionalmente pueden sustituirse
pacientes tempranamente en cuyo caso deber reevaluarse disminuyendo o
suspendiendo la levotiroxina para determinar la eventual recuperacin

Tiroiditis post parto


Es un cuadro muy similar a la tiroiditis silente pero que, por definicin, ocurre
dentro del primer ao post parto o post aborto.
Se supone que ocurre con alta frecuencia (hasta 10% de las mujeres) pero que
en muchos casos el cuadro clnico es muy leve para ser reconocido o se
confunde con otras alteraciones propias de este periodo como la depresiones
post parto.
Caractersticamente este cuadro se asocia a una importante elevacin de
antiperoxidasa tiroidea y a mayor nivel, mayor riesgo de hipotiroidismo
permanente.
Debe diferenciarse del hipertiroidismo que puede ocurrir por reactivacin post
parto de una enfermedad de Graves. Esta ultima tiene hipertiroidismo mas
marcado y se asocia a hipercaptacin tiroidea pero muchas veces este examen
es imposible de realizar por la imposibilidad de usar istopos radioactivo
durante la lactancia. Los TRAB estan elevados en la enfermedad de Graves y
no en la tiroiditis post parto y la ecogrfia muestra en aumento de flujo en el
Graves y disminucin en la tiroiditis post parto
Las consideraciones de tratamiento son iguales a la tiroiditis silente.
Tiroiditis Subaguda o granulomatosa o de Quervain
Se caracteriza por dolor cervical, bocio difuso doloroso y una altercin evolutiva
de la funcin tiroidea.
Esta caractersticamente parte con una fase hipertiroidea, luego eutiroidea y
cae en hipotiroidismo para finalemnete volver a la funcin normalAfecta principalmente a la poblacin adulta joven y es 4 a 5 veces mas
frecuente en mujeres.
Fisiopatologa y Patogenia
Se supone origen en infeccin viral o en un proceso inflamatorio post viral. S
encuentra frecuentemente el antecedente de una infeccin respiratoria 2 a 8


semanas previo al cuadro de la tiroiditis. Es mas frecuente en verano y se ha
asociado a infecciones por virus coxsackie, adenovirus y virus de la parotiditis
infecciosa.
No hay una respuesta autoinmune y parece corresponder a un dao en
relacin a una respuesta inmune celular contra un antgeno viral o a una
induccin de dao tisular por parte de un virus, ambas posibilidades en sujetos
genticamente predispuestos. En la primera etapa ocurre una importante
infiltracin tiroideas de neutrfilos, histiocitos y clulas gigantes.
Transitoriamente se puede observar necrosis celulares y fibrosis del estroma.
La inflamacin tiroidea produce daos en los folculos y se desencadena la
proteolisis de la Tiroglobulina almacenada y se libera a la sangre junto a T4 y
T3 almacenada. Luego de que todo se vaci, la glndula permanece inactiva
por el dao de la inflamacin y por la ausencia de TSH (inhibida por el
hipertiroidismo de la fase previa). Posteriormente los folculos se regeneran y
se recupera la funcionalidad tiroidea. El tiempo de este proceso es variable de
1 a 6 meses.
Clnica
El inicio del cuadro puede ser agudo o gradual con dolor en la regin tiroidea
que puede irradiarse a todo el cuello, mandbula y odos. Se asocia en grados
variables, compromiso del estado general, mialgias y fiebre baja.
Al examen fsico el tiroides esta aumentado de tamao y consistencia y muy
sensible al tacto. El cuadro puede afectar toda la tiroides o solo un lado o
incluso zona de un lbulo y evolucionar al resto de la tiroides en el curso de 1 o
2 semanas.
Alrededor de a mitad de los pacientes tienen sntomas y signos hipertiroideos
pero con poca sintomatologa adrenrgica y lo que comanda el cuadro es el
dolor cervical. Una vez superada esta fase, solo algunos pacientes evolucionan
a una fase hipotiroidea sintomtica pero en la mayora no se requiere
tratamiento.
El diagnstico diferencial se plantea con una tiroiditis aguda (que suele ser
clnicamente mas febril y localizada en una porcin de la glndula) y con raros
caso de tiroiditis de Hashimoto o enfermedad de Graves con tiroides sensible.
Laboratorio
El diagnstico es clnico y el laboratorio solo lo corrobora o permite hacer el
diagnstico diferencial. Las hormonas tiroideas estarn discretamente
elevadas, TSH baja y Tiroglobulina aumentada en la etapa inicial. Tambin hay
anemia leve, leucocitosis sin desviacin izquierda y VHS elevada (>50 mm/h):
la PCR tambin est muy elevada. Otro hallazgo caracterstico es una
captacin de yodo radioactivo muy baja (generalmente <1%).
La ecografa no es necesaria y los hallazgos son variables con parnquima
hipoecognico y heterogneo incluso imgenes nodulares y pseudonodulares.
Tratamiento


El principal objetivo del tratamiento es el alivio del dolor y controlar sntomas
hipertiroideos (con betabloqueadores) en caso de que existan. No se utilizan
drogas antitiroideas ya que el mecanismo de hipertiroidismo no es por sntesis
sino por la salida de coloide desde los folculos rotos.
En la mayora de los casos se utilizan antiinflamatorios no esferoidales en dosis
altas. Si luego de algunos das (mximo una semana) no se aprecia alivio
importante, si se trata de una recada o hay contraindicacin de AINE, se indica
terapia esferoidal (prednisona 0,5mg/kg o equivalente). El tratamiento se
mantiene por el tiempo que dura el dolor y se retina gradualmente observando
la posibilidad de recada.
Algunos pacientes presentan sntomas durante la fase hipotiroidea. Solo en
ellos se puede plantear el uso de dosis baja de levotiroxina. Esta consideracin
es para que la sub- sustitucin mantenga presente o levemente elevada la
TSH que permite la regeneracin tiroidea.

Tiroiditis aguda
Es muy infrecuente y consiste en la infeccin bacteriana y ocasionalmente por
hongos de la glndula tiroidea. Se ve con mayor frecuencia en pacientes
inmunocomprometidos o con malformaciones congnitas que condiciona una
fstula del seno piriforme o conducto tirogloso persistente. Muy rara vez se
observa como complicacin de una puncin tiroidea con fines diagnsticos o
teraputicos.
El cuadro clnico es de dolor localizado en general en un lado de la tiroides
aunque los casos mas graves pueden llegar a condicional un flegmn de cuello
asociado a sntomas derivados del cuadro sptico.
Tiroiditis esclerosante de Riedel
Es una condicin rarsima y de causa desconocida que afecta caracterizada
por la fibrosis de la glndula y de los tejidos adyacentes aparentemente de
origen inmune. La glndula esta crecida y de consistencia muy dura y dado la
infiltracin de tejidos adyacentes puede dar la sensacin de invasin de un
cncer agresivo.. No hay signos de inflamacin sistmica. Dado que la fibrosis
puede comprometer la traquea y el esfago el tratamiento es quirrgico.
Tiroiditis por drogas
La amiodarona, interleukin-2, interferon-, y factor estimulante de granulocitosmacrofagos (GM-CSF) y probablemente tambin el litio pueden precipitar una
tiroiditis silente sin que se conozca exactamente el mecanismo.
La amiodarona es un antiarrtmico muy utilizado y contiene 37% de yodo. Su
administracin, en personas sanas provoca una inhibicin en la conversin de
T4 a T3 y elevacin discreta de TSH.
Puede provocar hipertiroidismo inducido por yodo, generalmente esto ocurre en
paciente con patologa tiroidea previa
como un bocio multinodular o
enfermedad de Graves (Hipertiroidismo por amiodarona tipo I) o por tiroiditis


silente (Hipertiroidismo por amiodarona tipo II). En ambos casos la captacin
de yodo ser baja dado que en el tipo I hay una hiperactividad tiroidea pero el
pool de yodo es tan alto por la carga de yodo de la amiodarona que la
administracin de yodo radiaoctivo para el examen se dluye en el yodo no
marcado y el examen da una captacin de yodo radioactivo baja. El la tipo II ,
el mecanismo de hipertiroidismo es por ruptura folicular por lo que la captacin
de yodo esta baja.
El tratamiento de la tipo I es con drogas antitiroideas y eventualmente con
ciruga y la tipo II puede ser tratada con corticoides ya que parece disminuir el
tiempo de hipertiroidismo
Tiroiditis por radiacin
La administracin de I131 en pacientes con enfermedad de Basedow-Graves o
hipertiroidismo por amiodarona puede provocar una tiroiditis actnica 1 a 2
semanas despus de la administracin del istopo. Esta ocurre por inflamacin
y necrosis celular. Normalmente ocurre una exacerbacin del hipertiroidismo
por la salida de la hormona contenida en la glndula. El dolor suele ser leve y
no requiere tratamiento.

CANCER TIROIDES
Dra Lorena Mosso
El cncer tiroideo es la neoplasia endocrina ms frecuente. En los ltimos aos, la
prevalencia ha ido aumentando paralelo al uso masivo de la ecografa como
tcnica de deteccin de ndulos tiroideos. Los ndulos tiroideos pueden
encontrarse hasta en un 60% de la poblacin dependiendo de la tcnica utilizada y
de la edad. De estos entre un 0.6 hasta un 12 % pueden ser malignos. Pese a la
alta prevalencia de la enfermedad, la mortalidad por cancer tiroideo es muy baja,
menor de 1 por 100000 a 5 aos. Dado la alta prevalencia de la enfermedad, su
adecuado manejo diagnstico y teraputico se transforma en un importante
desafo clnico.
Etiologa
El proceso de oncognesis es concebido actualmente como una serie de eventos
genticos y ambientales que alteran el control de la proliferacin y diferenciacin
celular. La mayor parte de los carcinomas tiroideos son monoclonales, estos
tumores son por lo tanto, la progenie de una clula que se ha escapado a los
mecanismos de divisin celular normal. En este contexto podemos distinguir en el
cncer de tiroides mecanismos genticos y otros factores:
Mecanismos genticos
En los ltimos aos se ha ido acumulando una enorme cantidad de informacin
referente a la expresin de la oncognesis en el tejido tiroideo humano. Los
oncogenes que habitualmente permanecen dormidos, al activarse por
traslocaciones cromosmicas, deleciones o mutaciones transforman clulas
normales hacia un crecimiento descontrolado. Habitualmente para producir una
transformacin maligna es necesaria la activacin de ms de un oncogen o la
concomitancia con la inactivacin de un gen supresor del crecimiento.
Varios de estos oncogenes se han involucrado y estudiado para cancer de tiroides
algunos de los cuales son estimulados por TSH como el proto-oncogen c-myc
expresado en adenomas y carcinomas tiroideos, el h-ras, el oncogen ret/PTC1, el
BRAF frecuente en cncer papilar llegando hasta un 44 % de los casos. La
delecin de genes supresores tumorales como p53y RB tambien se han descrito.
Algunos de estos oncogenes y sus mutaciones se han utilizado como marcadores
tumorales de diseminacin y gravedad, sin embargo ninguno ha resultado
clnicamente relevante para tomar conductas.
En el cancer medular del tiroides es si relevante el estudio del protooncogen RET
que cuando esta presente obliga incluso a realizar tiroidectomas profilacticas en
los familiares portadores.
Otros factores
Radiacin externa
La incidencia de cncer de tiroides es proporcional a la dosis de radiacin recidiva
en el rea. En anlisis de pacientes sometidos a radiacin por linfoma de Hodgkin,
se describi un 1.7% de cncer papilar de tiroides con exposicin mayor a 500

rads lo que equivale a 5.5 casos por milln de personas expuestas por rad al ao.
Dosis menores de radiacin externa no se han asociado a una mayor incidencia
de cncer. Luego del accidente de Chernobyl se observ un aumento de la
incidencia de cncer de tiroides de 1/106 a 100/106 en nios expuestos. Por
alguna razn la tiroides de los adultos mayores de 35 aos es menos sensible a
las radiaciones externas, as como las mujeres son ms sensibles que los
hombres, esto ltimo se ha asociado al rol que la autoinmunidad pudiera ejercer
como factor predisponente a la formacin de tumores
Desde el punto de vista clnico la recomendacin vigente es que pacientes que
han recibido ms de 20 rads deben ser sometidos a estudio para descartar
enfermedad tiroidea.
Yodo
En reas de bocio endmico por falta de yodo se ha encontrado un aumento de
cnceres de tipo folicular probablemente asociado a estimulacin crnica por TSH
que se ha descrito en estos tumores, sin embargo, con el aumento del aporte de
yodo y en reas de exceso de consumo se ha observado un aumento del papilar
cuya fisiopatologa esta por aclararse.
Edad, factores raciales y gnero
La incidencia peak del cncer de tiroides es entre la tercera y cuarta dcada de la
vida y su incidencia aumenta con la edad. En los nios, es particularmente
agresivo con una alta tendencia a generar metstasis sin condicionar esto una
mayor mortalidad de este grupo. Los datos epidemiolgicos son escasos, en USA

se observa una mayor incidencia mujeres de raza blanca vs raza negra. En las
mujeres la incidencia global es mayor que en hombres con una relacin 3 a 4
mujeres por hombre, sin embargo, en la etapa pre-puberal y postmenopausia la
incidencia es igual para ambos grupos, no habindose identificado algn factor
asociado a estrgenos.
Clasificacin histolgica y biolgica
La Tabla 1 muestra la clasificacin histolgica de tumores tiroideos vigente segn
la Organizacin Mundial de la Salud. La gran mayora de pacientes con tumores
malignos del tiroides tiene tumores epiteliales. Los ms frecuentes son el
carcinoma papilar y el folicular, que derivan de las clulas foliculares. El carcinoma
medular, que corresponde a un 3-5% del total, es derivado de las clulas
parafoliculares.
Cancer papilar: Actualmente corresponde a casi el 80-90% de los cnceres
tiroideos que se diagnostican. Es el que con mayor frecuencia se ve en nios y es
tres veces ms comn en mujeres que en hombres. Su pronstico general es
bueno y su mortalidad global es inferior al 2% en 15 aos.
Histolgicamente, se distingue por las caractersticas de sus ncleos que tienen
zonas ms claras (como vidrio molido) y por contener estructuras papilares junto a
otras foliculares. Al menos un 20% de los cnceres papilares son multifocales y

en poco menos de la mitad de los casos hay metstasis ganglionares linfticas


cervicales en el momento del diagnstico. Las metstasis a distancia ocurren en
un 5-7% de los casos, siendo ms frecuentes en nios. Los sitios preferidos son el
pulmn y el hueso. Al revs de lo que se ve en otros cnceres, los pacientes, en
especial si son jvenes, pueden vivir aos relativamente asintomticos pero con
metstasis pulmonares
Carcinoma folicular de tiroides
Corresponde hasta al 5-10% de los canceres tiroideos. Histolgicamente, se
caracteriza por la ausencia de papilas y por un aspecto muy similar al del tiroides
normal, por lo que se requiere observar la invasin de cpsula tiroidea o de vasos
sanguneos para confirmar el diagnstico. Esta tendencia a invadir vasos hace que
el carcinoma folicular d metstasis a distancia en alrededor de un 20% de los
casos, distribuyndose stas en forma ms o menos equitativa entre hueso,
pulmn y otros rganos: cerebro, mediastino, hgado y piel. El pronstico de los
carcinomas foliculares depende, principalmente, del tamao y extensin tumoral
en el diagnstico.
Carcinoma indiferenciado o anaplstico de tiroides
Tambin ocurre ms en mujeres, pero no en tan alta proporcin como los
anteriores. Se presenta en personas mayores, con un promedio de edad de 64
aos. Su frecuencia relativa bordea el 1-3 % de los cnceres de tiroides.
Desde una perspectiva histolgica, destaca su gran pleomorfismo, con clulas
gigantes, clulas fusadas y gran desorden estructural. Tiene alta capacidad para
invadir estructuras vecinas y dar metstasis a distancia siendo su crecimiento muy
rpido. Por ello, suele provocar la muerte por asfixia al comprimir la trquea, antes
de que las metstasis cobren importancia clnica.
Carcinoma medular de tiroides
A diferencia de los anteriores, deriva de las clulas C o parafoliculares, que no
tienen capacidad de sintetizar hormona tiroidea o de captar yodo. Las clulas
parafoliculares secretan calcitonina, que es una hormona peptdica que sirve de
marcador al tumor.
Se da de forma espordica o familiar. En las formas familiares, debe buscar-se no
slo el cncer medular sino tambin manifestaciones de neoplasias endocrinas
mltiples tipo II a (con feocromocitoma e hiperparatiroidismo primario) o tipo II b
(con feocromocitoma, neuromas mucosos y hbito marfanoide).
El carcinoma medular es de malignidad intermedia entre el folicular y el
indiferenciado o anaplstico. Su sobrevida a los 5 aos es de 70-80% en promedio. La evolucin es relativamente lenta, con infiltracin local y metstasis en
ganglios linfticos cervicales y a distancia.
Histolgicamente, se caracteriza por contener abundante sustancia amorfa, que
con tincin de rojo congo demuestra corresponder a amiloide.

Presentacin clnica
Hasta hace algunos aos podamos decir que el cncer de tiroides se presentaba
con mayor frecuencia como un ndulo tiroideo palpable, que poda ser nico o en
el contexto de un bocio multinodular, en los ltimos aos, hemos observado un
gran aumento del diagnstico de cncer descubierto accidentalmente por el
aumento del uso y calidad de la ecografa como mtodo complementario de
examen. Con este mtodo, es posible que detectemos cncer de la misma manera
que cuando se realizaron autopsias y seccionaron la tiroides completamente en
intervalos de 1 a 2 mm con lo cual se describi estos tumores en hasta un 6% de
la poblacin adulta fallecida por causas no tiroideas en USA. El gran problema del
microcarcinoma es la controversia en torno a la imposibilidad de predecir con
certeza su comportamiento biolgico, probablemente la gran mayora pudieran
permanecer con un curso indolente, sin embargo un subgrupo de ellos puede
comportarse agresivamente y por lo tanto una vez diagnosticado debemos actuar
en concordancia.
Otra forma de presentacin es el hallazgo de una adenopata cervical palpable (10
- 15% de los casos). La presentacin clnica por metstasis a distancia es rara,
ocurriendo en no ms del 1-2 % de los casos y compromete con mayor frecuencia
el pulmn. En nios el ndulo cervical sigue siendo la forma ms tpica de
presentacin, no obstante la presencia de adenopatas es mucho mas frecuente
(50-80%), pudiendo ocurrir en forma agresiva con enfermedad localmente
avanzada y metstasis a distancia.
Diagnstico
De acuerdo a los consensos actuales frente a un ndulo tiroideo de ms de 1 cm
debe realizarse la puncin con aguja fina (PAF), en ndulos menores de 1 cm, la
presencia de criterios radiolgicos de malignidad como la presencia de
microcalcificaciones, un margen nodular irregular, flujo vascular intralesional o
hipoecogenicidad, tambin podra inclinar al clnico a solicitar la PAF, sin embargo,
por criterios tcnicos y falta de evidencia de largo plazo, es cuestionable puncionar
ndulos menores a 5 mm siendo recomendable en estos casos observar su
evolucin ecogrfica
La PAF es una excelente herramienta de diagnstico. El rendimiento es altsimo
con un 1% de falsos positivos y 2% de falsos negativos, sin embargo, debe
tenerse presente que estos resultados son los obtenidos en centros de alto
expertizaje y nmero de pacientes con la concurrencia de mdicos expertos en
PAF y patlogos entrenados en tiroides. Este procedimiento diagnstico tiene muy
baja morbilidad y puede repetirse para el seguimiento de un ndulo con puncin
previa negativa, pero que entre los controles ha cambiado, adquiriendo
caractersticas sospechosas. Otros criterios para solicitar una PAF son el
crecimiento significativo de un ndulo (>20% en un ao).
Etapificacin

Una vez que se ha confirmado el diagnstico de cncer tiroideo, como en


cualquier cncer, se debe realizar la etapificacin. Aunque existen mltiples
clasificaciones para el CPT, la mayor parte de los consensos actuales
recomiendan utilizar el sistema TNM de la American Joint Committee on Cancer.
El TNM, al igual que otras clasificaciones, considera factores propios de la
diseminacin del tumor y adems el factor pronstico ms importante, que es la
edad del paciente al momento del diagnstico.
Tratamiento
Ciruga
Existe consenso actualmente que la mejor decisin es realizar una tiroidectoma
total en el cancer tiroideo dado que se ha demostrado que disminuye la
recurrencia local, posibilita el tratamiento con yodo radioactivo para el manejo de
la enfermedad microscpica y permite realizar un seguimiento con tiroglobulina
(proteina producida solo por las celulas tirodeas) que se transforma en un
marcador tumoral. Las complicaciones especficas de la tiroidectoma total son la
lesin del nervio larngeo recurrente (disfona) y la hipocalcemia. La gran mayora
de estas complicaciones son leves y se recuperan dentro de los primeros 3 meses
de la operacin, sin embargo, en 1 % de los casos puede haber una complicacin
potencialmente grave con hipoparatiroidismo definitivo de difcil manejo o lesin
irreversible del nervio larngeo recurrente.
Yodo Radioactivo
El uso del radioyodo post quirrgico en el manejo del CPT cumple diversas
funciones: Ablacin que permite la erradicacin de los remanentes de tejido
tiroideo normal asegurando la posibilidad de contar con la tiroglobulina (protena
especfica) como marcador plasmtico para el seguimiento tumoral. Tratamiento:
Irradiacin localizada de enfermedad tumoral persistente conocida o desconocida
al momento del tratamiento, permite descubrir enfermedad oculta y tratarla a la
vez. La dosis de yodo-131 se administra aproximadamente a las 4 semanas de la
tiroidectoma con niveles de TSH > 30 u/dl para maximizar la captacin de yodo.
Seguimiento: Es posible usar el yodo radioactivo en dosis bajas para la realizacin
de estudios de seguimiento en paciente de riesgo moderado o alto.
Supresin con Levotiroxina
Dado que la TSH potencialmente puede estimular el crecimiento de clulas
tiroideas malignas que no fueron eliminadas por el yodo-131, la suplementacin
con levotiroxina no solo reemplaza la funcin tiroidea, sino tambin debe suprimir
la secrecin de TSH a nivel hipofisiario. Para esto se da una dosis que logra
reducir la TSH a valores <0,1, sin que la T4 sobrepase el lmite alto, lo que deja al
paciente en un estado de hipertiroidismo subclnico.
Seguimiento
La acuciosidad, mtodos a emplear y tiempo de seguimiento deber establecerse
de acuerdo al estado clnico al diagnstico (TNM) y el consiguiente riesgo de
recurrencia de la enfermedad. Para el seguimiento se utiliza la medicin de la

tiroglobulina plasmtica, que es una protena producida exclusivamente por


clulas tiroideas benignas y malignas. En pacientes tratados con una tiroidectoma
total y radioyodo debe ser indectectable. Por esto, un aumento de la tiroglobulina
permitir la deteccin precoz de enfermedad, incluso subclnica. La sensibilidad de
este marcador aumenta cuando se efecta su medicin estimulada por TSH
endgena o exgena (TSH recombinante). El rastreo sistmico con dosis bajas (5
mCi) de radioyodo se utiliza para seguimiento ya que puede localizar el sitio de la
recurrencia. Dado que con mayor frecuencia las recurrencias del ocurren en el
cuello, la ecografa cervical constituye un complemento valioso para el
seguimiento, permitiendo una localizacin mucho ms exacta de linfonodos
metastticos que se pueden puncionar para certificar el diagnstico.
Pronstico
En trminos generales el cncer tiroideo tiene un excelente pronstico global que
es cercano al 90 % a los 20 aos de seguimiento. Si se dividen los pacientes por
grupos de riesgo considerando la edad, presencia de extensin extratiroidea y
metstasis a distancia se identifican dos grupos. Uno de bajo riesgo que son los
pacientes menores de 45 aos, sin extensin extra-tiroidea y sin metstasis a
distancia, cuyo pronstico de sobrevida es cercano al 99%. El segundo grupo est
constituido por pacientes mayores de 45 aos con extensin extratiroidea y
metstasis a distancia que tienen un pronstico 30-40% a 20 aos.

TABLA 1
CLASIFICACIN HISTOLGICA
DE LOS TUMORES TIROIDEOS
(Organizacin Mundial de la Salud, 1988)
Tumores epiteliales
A. Benignos
1.
Adenomas foliculares
2.
Otros
B. Malignos
1.
Carcinoma folicular
2.
Carcinoma papilar
3.
Carcinoma medular
4.
Carcinoma indiferenciado o anaplstico
5.
Otros
II. Tumores no epiteliales
A. Benignos
B. Malignos
III. Linfomas malignos
IV. Tumores miscelneos

V. Tumores secundarios
VI. Tumores no clasificados
VII. Lesiones tumoriformes

NODULO TIROIDEO
Dra Claudia Campusano

Los ndulos tiroideos nicos o mltiples son un hallazgo frecuente; su


prevalencia vara segn el mtodo con que se evalen. En los grandes estudios
poblacionales, como el de Framingham, el diagnstico de ndulos tiroideos por
palpacin se hizo en el 6,4% de las mujeres y el 1,5% de los hombres y se
observ adems la aparicin de ndulos en el 0,1% por ao de observacin. Si
bien esto ya convierte esta enfermedad en muy prevalente, la masificacin de la
ecotomografa cervical hace que se encuentren ndulos tiroideos hasta en el
70% de la poblacin femenina no seleccionada (1).
Hay que destacar que en pacientes con hallazgo clnico de un ndulo, la
ecografa detecta ndulos adicionales en 20 a 40% de los casos. Estos datos
permiten entender porqu es difcil precisar la correcta proporcin de malignidad
entre los ndulos ya que dependiendo de la fineza del mtodo diagnstico sta
vara sustancialmente, fluctuando entre el 4 y 8% de ellos.

BOCIO NODULAR
Los ndulos tiroideos nicos o mltiples son un hallazgo frecuente; su
prevalencia vara segn el mtodo con que se evalen. En los grandes estudios
poblacionales, como el de Framingham, el diagnstico de ndulos tiroideos por
palpacin se hizo en el 6,4% de las mujeres y el 1,5% de los hombres y se
observ adems la aparicin de ndulos en el 0,1% por ao de observacin. Si
bien esto ya convierte esta enfermedad en muy prevalente, la masificacin de la
ecotomografa de cuello hace que se encuentren ndulos tiroideos hasta en el
21% de la poblacin femenina no seleccionada; en autopsias se comunican
prevalencias de hasta 50% de ndulos en la poblacin general.
Hay que destacar que en pacientes con hallazgo clnico de un ndulo, la
ecografa detecta ndulos adicionales en 20 a 40% de los casos.
Estos datos permiten entender porqu es difcil precisar la correcta proporcin
de malignidad entre los ndulos ya que dependiendo de la fineza del mtodo
diagnstico sta vara sustancialmente, fluctuando entre el 4 y 8% de ellos.

Etiologa
En la Tabla 1 se sealan las diversas causas de los ndulos tiroideos; a
continuacin se enfatizan algunas de sus caractersticas.

TABLA 1
LESIONES QUE PUEDEN PRESENTARSE COMO NODULO TIROIDEO
Benignas
Malignas
Quistes coloideos simples o
Carcinoma papilar
hemorrgicos
Ndulos coloideos en un Bocio MN
Carcinoma folicular
Adenomas foliculares
Carcinoma anaplstico
Adenomas de clulas de Hrthle
Carcinoma medular
Tiroiditis crnica linfocitaria
Metstasis (mama, rin)
Linfoma primario del tiroides

Quistes tiroideos. Los quistes se dividen en simples y complejos. Los


simples se caracterizan por su pared fina y tener slo contenido lquido y
sin ecos en su interior. Generalmente corresponden a quistes tiroideos
cuyo contenido es slo coloide (color amarillo), pero muy raramente
tambin pueden ser quistes paratiroideos, que contienen lquido
transparente (agua de roca) con alta concentracin de PTH. Los quistes
con estructura ecogrfica compleja corresponden a quistes coloideos que
han sufrido hemorragia o necrosis, as como licuefaccin de ndulos
slidos, benignos o malignos.
Ndulos coloideos. La mayora corresponde al ndulo predominante de
un BMN. Histolgicamente muestran folculos de diferentes tamaos con
abundante coloide y clulas de caractersticas normales; la cpsula
puede no ser completa. Su origen puede estar en la proliferacin celular
mono o policlonal (ver patogenia de BMN); funcional y cintigraficamente
la mayora son hipofuncionantes, aunque algunos pueden ser
hiperfuncionantes.
Adenomas foliculares. Son de origen monoclonal, generalmente nicos,
de estructura histolgica homognea y rodeados por una cpsula fibrosa.
Se clasifican de acuerdo a su aspecto histolgico en macro o
microfoliculares. Los macrofoliculares, los ms comunes, son similares al
tejido tiroideo normal. Los adenomas microfoliculares son muy celulares,
con escaso coloide y se parecen a los carcinomas foliculares (pero estos

ltimos se diferencian por invadir la cpsula o los vasos adyacentes), lo


que hace que las biopsias por puncin no puedan diferenciarlos.
Adenomas de clulas de Hrthle o adenomas oncocticos. Son
tumores benignos, constituidos por clulas oxiflicas similares a las de la
tiroides fetal (clulas oncocticas o de Hrthle). No forman folculos, sino
que las clulas adoptan una disposicin en brotes slidos o cordonales.
Las caractersticas histolgicas no siempre logran diferenciar los
adenomas de los carcinomas, a menos que se estudie el ndulo
completo, en particular su cpsula en busca de signos de invasin
tumoral.
Carcinomas. Los carcinomas tiroideos se dividen en papilares (se
consideran adems algunos subtipos de ellos, como el carcinoma
oncoctico o de Hrthle), foliculares, anaplsticos y medulares; adems,
pueden existir linfomas (especialmente en pacientes con tiroiditis
linfocitaria crnica) y metstasis de carcinomas de origen mamario o
renal, entre otros.

Evaluacin de un ndulo tiroideo


La evaluacin de un ndulo tiroideo est dirigida a descartar una lesin
maligna.
Historia y examen fsico. Las edades extremas de la vida hacen ms
probable la presencia de cncer. Tambin representa un grado de alerta
si el ndulo ocurre en un hombre (por ejemplo, un ndulo en un hombre
de 70 aos tiene el 50% de posibilidad de ser un cncer). Deber
conocerse el tiempo de evolucin (el crecimiento rpido sugiere cncer),
la presencia de dolor y sntomas por dao de estructuras vecinas (cambio
de voz por dao del nervio larngeo recurrente o directo de la trquea o
laringe como puede ocurrir en los cnceres anaplsticos), y la presencia
de adenopatas sospechosas.
El antecedente de irradiacin de la cabeza, cuello o trax por tumores
como el linfoma, tambin debe alertar al mdico; hasta hace 3 a 4
dcadas se utilizaba radiacin en dosis bajas para tratar el acn facial y
la hiperplasia del timo, lo que induca una mayor frecuencia de ndulos
tiroideos, benignos y malignos.
El examen debe investigar las caractersticas del ndulo (tamao,
consistencia, movilidad, adherencia). Las dos primeras caractersticas no
son de valor absoluto, ya que un quiste a tensin puede ser muy duro y el

tamao suele ser mayor en las lesiones benignas. Las adenopatas


cervicales sugieren el diagnstico de cncer papilar.

Laboratorio
Funcin tiroidea. El mnimo necesario es la medicin de TSH. Hay que
destacar que la presencia de un ndulo en el contexto de un
hipertiroidismo puede corresponder a un adenoma txico (ndulo
hipercaptante en el cintigrama con frenacin del resto de la captacin
glandular) o a un ndulo en el contexto de una enfermedad de Basedow
Graves; en el primer caso el ndulo suele ser benigno y en el segundo
caso el ndulo tiene mayor probabilidad de ser cncer.
Anticuerpos antitiroideos. Su utilidad se basa en la deteccin de una
tiroiditis de Hashimoto, la que puede ser focal asociarse a zonas
nodulares o seudonodulares. Sin embargo,la presencia de una tiroiditis
de Hashmitoto no descarta que el ndulo en estudio pueda ser maligno.
Ecografa tiroidea. La ecografa permite establecer el tamao, precisar
el carcter slido, lquido o mixto, buscar otros ndulos no palpables y, en
casos de equipos de alta resolucin (10 MHz o superior), tener
informacin sobre la cpsula del ndulo, eventuales microcalcificaciones
que pueden traducir cuerpos de psamoma, frecuentes en carcinoma
papilar o detectar adenopatas patolgicas. Las tcnicas de Doppler
permiten informacin sobre la circulacin de los ndulos.
Cintigrafa tiroidea. La conducta actual es reservar este examen para
los casos de patologe nodular en que la TSH sea menor de 1 mUI/ml.
Esto permitir encontrar ndulos funcionantes (autnomos) que alejan la
posibilidad de cncer.
Puncin bipsica con aguja fina. Este es el examen ms importante y
debe realizarse en todos los ndulos mayores de 1 cm o en algunos de
menor tamao, si existen elementos clnicos o ecogrficos que los hagan
sospechosos de cncer. La puncin del ndulo se realiza directamente o
guiado con visin ecogrfica, en casos de ndulos no palpables o en
situacin anatmica de difcil abordaje. Durante muchos aos este
procedimiento obtena clulas dispersas que se analizaban desde el
punto de vista citolgico. Dado que las clulas de algunos cnceres son
"bien diferenciadas", exista un alto porcentaje de falsos negativos. En los
ltimos aos hemos modificado la tcnica de biopsia de tiroides utilizando
una aguja 21G que permite obtener, de forma muy simple y econmica,
pequeos fragmentos de tejido del ndulo tiroideo que son analizados de
acuerdo a criterios histolgicos. Esta tcnica permite catalogar a los
ndulos en benignos (coloideos, hiperplasia folicular, tiroiditis crnica, etc)

y malignos (cncer papilar, folicular, anaplstico, medular); incluso


permite realizar tinciones especiales e inmunohistoqumica para
calcitonina (cncer medular). Un grupo de pacientes tiene un resultado
sospechoso pero no diagnstico, que corresponde a los con lesiones
microfoliculares (no se puede diferenciar un cncer folicular de un
adenoma microfolicular sin examinar la cpsula completa), o con
abundantes clulas de Hrthle u oncocticas (clulas intensamente
oxiflicas que tienden a formar nidos) que pueden verse en las tiroiditis
crnicas, adenomas de Hrthle y carcinomas papilares de variedad
oxiflica.

Figura 1. Esquema diagnstico para los ndulos tiroideos

HIPOFISIS
Dra. Carmen Carrasco

FISIOLOGIA
La unidad hipotlamo-hipofisiaria acta como un ncleo de integracin entre el
sistema nervioso y el sistema endocrino.
El hipotlamo est formado por neuronas, que se distribuyen a lo largo del piso
del III ventrculo, ya sea en forma dispersa o formando ncleos; y que se
extienden hacia la adenohipfisis. Estas neuronas, adems de transmitir
impulsos elctricos, son capaces de sintetizar pptidos que sern vertidos a la
circulacin para regular el funcionamiento de clulas secretoras de hormonas
en la adenohipfisis, o ser secretadas a nivel de la neurohiopfisis. El
hipotlamo responder a estmulos hormonales, osmticos, volumtricos,
pptidos de diferente origen e impulsos de los sistemas simptico y
parasimptico.
La secrecin adenohipfisiaria est regulada por hormonas hipofisiotrpicas y
hormonas inhibidoras producidas a nivel hipotalmico y vertidos a nivel de la
eminencia media y por las hormonas perifricas y por la secrecin autocrina de
la misma hipfisis anterior.
El dilogo hipotlamo hipofisiario se realiza de dos formas:

Produccin hormonal en somas neuronales en el hipotlamo y secrecin


de hormonas hipofisiotrpicas a la circulacin portal en la eminencia
media, las cuales van a ejercer su accin a nivel de la adenohipfisis
(GHRH, GnRH, TRH, CRH, dopamina, SIRF, GnRH).
Produccin de hormonas en cuerpos neuronales de los ncleos
supraptico y paraventricular (vasopresina o ADH y oxitocina), pero
secrecin hormonal a distancia. En este caso los axones de estas
neuronas se prolongan a travs de la base del hipotlamo por una
regin llamada eminencia media, para llegar a la neurohipfisis o
hipfisis posterior donde se produce la neurosecrecin de vasopresina y
oxitocina a la circulacin sistmica en respuesta a ciertos estmulos.

La comunicacin entre hipotlamo e hipfisis se realiza principalmente a nivel


de la eminencia media (zona donde confluyen la zona media del hipotlamo y
el inicio de la parte alta de la neurohipfisis), donde se ubica un extenso
sistema arteriovenoso llamado sistema portal hipofisiario que permite una
gran superficie de intercambio. Este sistema tiene adems como caracterstica
la arteriolizacion de los vasos venosos que permite un flujo casi exclusivamente

hipotlamo hipofisiairo y vasos fenestrados que optimizan el paso de pptidos


hacia la adenohipfisis.
Las principales hormonas hipotalmicas y sus funciones se encuentran
enumeradas en la Tabla 1.
Tabla 1 Hormonas Hipotalmicas y sus funciones
Hormona

Funcin

Vasopresina (ADH)
Oxitocina

Reabsorcin de agua en rin,


contraccin de vasos sanguneos,
estimula secrecin de ACTH
Contraccin de miometrio

Hormona liberadora de GH (GHRH)

Estimula GH

Somatostatina (SIRF)

Inhibe GH y TSH

Dopamina

Inhibe PRL

Hormona liberadora de tirotropina (TRH)

Estimula TSH y PRL

Hormona liberadora de corticotropina CRH)

Libera ACTH

Hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH)

Estimula LH y FSH

Modificado de Jos A Rodriguez Portales, Endocrinologa Clnica, pgina 45

CRECIMIENTO SELAR
Anatmicamente, la glndula hipofisiaria descansa sobre la silla turca
(esfenoides), tiene una altura de hasta 10 mm y limita hacia ceflico con la
cisterna supraselar, sobre la cual pasa el quiasma ptico. Hacia lateral contacta
los senos cavernosos, en los cuales se encuentra la cartida interna y los pares
craneanos III, IV y VI.
Se denomina crecimiento selar al aumento del tamao de la silla turca, lo cual
puede tener diferentes etiologas, siendo los tumores hipofisiarios, la etiologa
ms frecuente (ver Tabla 2).

Tabla 2. Causas de aumento de volumen de la regin selar


Tumorales

Silla turca vaca


Hiperplasia hipofisiaria
Vasculares
Inflamatorias

Adenomas hipofisiarios, quiste de la


bolsa de Rathke.
Tumores extrahipofisiarios que crecen
hacia la regin selar: craneofaringioma,
meningioma, germinoma, metstasis.
Aracnoidocele selar
Hipotirodismo primario, embarazo,
adolescencia, post menopausia.
Aneurismas carotideos
Enfermedades granulomatosas
(sarcoidosis, histiocitosis, TBC),
autoinmunes (hipofisitis linfocitaria)

Modificado de Jos A Rodriguez Portales, Endocrinologa Clnica, pgina 54

Los sntomas derivados del crecimiento de un tumor en la regin selar son los
siguientes
Sntomas neuroftalmolgicos: dependern de la direccin en la cual crezca el
tumor, siendo la hemianopsia bitemporal por compresin quiasmtica el
sntoma ms frecuente. El compromiso de la agudeza visual es tardo, a menos
que el tumor crezca hacia anterior, por lo cual los pacientes muchas veces no
consultan hasta etapas avanzadas. La extensin del tumor hacia lateral e
invasin del seno cavernoso puede a su vez producir diplopa y parlisis de un
nervio oculomotor.
Cefalea: es un sntoma inespecfico y se ha atribuido a la distensin del
diafragma selar debido al aumento de la presin en la silla turca. En presencia
de apopleja, la cefalea de inicio brusco sera consecuencia de la irritacin de la
aracnoides por la hemorragia.
Rinorraquia: es un sntoma muy poco frecuente y se origina en
macroadenomas invasores que erosionan el piso de la silla turca, con paso de
LCR hacia la regin nasal. Puede verse adems en etapas iniciales del
tratamiento mdico de macroprolactinomas invasores, debido a la brusca
reduccin del volumen tumoral frente a la accin de los agonistas
dopaminrgicos.
Hipopituitarismo: Cualquier tumor que se ubique en la regin selar y en
especial los macroadenomas (adenomas hipofisiarios mayores de 1 cm)

pueden comprimir el tallo hipofisiario y las clulas secretoras hipofisiarias


produciendo hiposecrecin hormonal e hipopituitarismo de diversos grados. El
dficit hormonal generalmente se produce siguiendo el siguiente orden: GH,
FSH/LH, TRH, ACTH. La insuficiencia de la neurohipfisis es excepcional en
los adenomas hipofisiarios y es ms propio de otros tumores de la regin selar
(craneofaringioma),
lesiones
infiltrativas
(sarcoidosis,
histiocitosis),
autoinmunes (hipofisitis) o metstasis.

Dficit de GH

En nios induce cada de la velocidad de crecimiento y enanismo. En los


adultos el cuadro clnico es ms inespecfico, con disminucin de la
capacidad fsica, aumento de la adiposidad central y masa magra
disminuida. El diagnstico de dficit de GH requiere test de estmulos como
el test de hipoglicemia insulnica (contraindicado en nios) y el test de
clonidina (utilizado en nios).

Dficit de gonadotropinas

Induce hipogonadismo hipogonadotrpico con niveles de testosterona o


estradiol bajos con gonadotropinas inapropiadamente normales o bajas. En el
hombre se manifiesta por disminucin de la libido, perdida de vello (disminucin
de la frecuencia de afeitado y del vello corporal) e infertilidad. En la mujer con
ciclos anovulatorios e infertilidad, as como oligomenorrea y amenorrea. En el
preadolescente, el hipogonadismo se manifiesta como pubertad retrasada. El
diagnstico bioqumico se basa en las mujeres pre menopusicas (no usuarios
de anticonceptivos hormonales) en la presencia de estradiol bajo con FSH
normal o baja; en mujeres post menopusicas en FSH <20 y en varones en
testosterona baja con LH normal o baja.

Hipotirodismo central

Induce sntomas de hipotirodismo clsico y bioqumicamente se presenta


con T4 o T4L baja con TSH inapropiadamente normal o baja. El dficit de
ACTH se presenta clnicamente como insuficiencia suprarrenal y un cortisol
basal inferior a 3 ug/dl confirma el diagnstico. Sin embargo algunos
pacientes pueden presentar valores de cortisol superiores a 3 ug/dl y ser
incapaces de aumentar su produccin frente al stress por el dficit relativo
de ACTH. El hipocortisolismo de larga data induce atrofia SSRR, por lo que
el diagnstico de hipocortisolismo central puede realizarse con el test de
estmulo con ACTH sinttica (test de Synacthen). En el hipocortisolismo
agudo (como por ejemplo la apopleja hipofisiaria), el test de Synacthen no
tiene utilidad.

Dficit de ADH

Se manifiesta con diabetes inspida, con poliuria y polidipsia marcada y el


diagnstico se realiza mediante el test de privacin acuosa.
.
La compresin del tallo hipofisiario es frecuente en presencia de adenomas
no funcionantes lesiones del tallo (quiste de la bolsa de Rathke, germinoma,
craneofaringioma) o lesiones infiltrativas. La disrupcin del tallo impide la
llegada de dopamina a la adenohipofisis y el freno de la secrecin de
prolactina. Clnicamente se puede manifestar con galactorrea y alteraciones
menstruales en las mujeres e hipogonadismo hipogonadotrpico en el hombre,
pero los valores de prolactina rara vez superan los 100 ng/ml.

Tabla 3. CRITERIOS DIAGNOSTICO DE HIPOPITUITARISMO


Dficit de GH

Test de hipoglicemia: consiste en


medir la GH basal y post hipoglicemia
inducida por insulina. La respuesta
normal es el ascenso de la GH
(hormona
con
accin
hiperglicemiante) sobre 3 ug/l.
Test de clonidina: medicin de GH
basal y post estimulo con clonidina.

Hipogonadismo hipogonadotrfico

Hombres: Testosterona baja, LH


inapropiadamente normal o baja
Mujeres:
estradiol
bajo,
FSH
inapropiadamente normal o bajo.

Hipotirodismo central

T4 total o T4libre baja con TSH


inapropiadamente normal o baja

Hipocortisolismo central

Cortisol basal < 3 ug/dl es diagnstico


y cortisol basal >15 ug/dl descarta el
diagnostico.
Cuando el hipocortisolismo tiene ms
de dos meses de instalacin, la
medicin
de
cortisol
post
administracin de ACTH permite el
diagnostico
de
hipocortisolismo
central (VN > 15 ug/dl).

Apopleja hipofisiaria: forma de presentacin poco frecuente de adenomas


hipofisiarios. Es un sndrome clnico producido por la brusca expansin del
contenido de la regin selar, generalmente secundario a un infarto o
hemorragia de un adenoma hipofisiario. Se presenta clnicamente con cefalea
de inicio sbito, alteraciones neuroftalmolgicas con disminucin de la agudeza
visual y/o parlisis de oculomotores, compromiso de conciencia y
eventualmente signos de irritacin menngea. La presencia de signos
neuroftalmolgicos y/o el compromiso de conciencia de grado variable con
necesarios para plantear el diagnstico de apopleja ya que los signos
radiolgicos de necrosis y/o hemorragia hipofisiaria son frecuentes y no tiene
per se una implicancia ominosa para el paciente.
El aumento brusco de la presin intraselar induce adems compresin del
sistema portal hipofisiairo y cese del paso de factores liberadores hipotalmicos
con hipopituitarismo. El hipopituitarismo puede llegar a ser definitivo en el caso
necrosis del tejido glandular producto de la insuficiente irrigacin. Frente a
todo paciente con apopleja hipofisiaria, deber guardarse una muestra de
sangre e iniciar el tratamiento emprico de hipocortisolismo sin esperar el
resultado de la cortisolemia.
Hipersecrecin hormonal: los adenomas hipofisiarios se clasifican en no
funcionantes (no secretan hormonas) y funcionantes (son capaces de secretar
hormonas y producir sndromes clnicos especficos). Dentro de los
funcionantes, los ms frecuentes son los prolactinomas, seguidos de los
tumores somatotrpicos (que secretan GH e inducen acromegalia) y
corticotrpicos (que secretan ACTH e inducen enfermedad de Cushing).
Prolactinomas: son tumores derivados de los lactotropos y que secretan
prolactina. La prolactina es capaz de inhibir la pulsatilidad de la secrecin de
GnRH, generando un hipogonadismo hipogonadotropico. En las mujeres el
cuadro clnico se caracteriza por oligoamenorrea, amenorra, infertilidad y
galactorrea. En los hombres, disminucin de la libido, disfuncin erctil,
ginecomastia y prdida progresiva de los caracteres sexuales secundarios. Los
macroprolactinomas pueden producir adems sintomatologa compresiva y
eventualmente compromiso de los otros ejes hipofisiarios. En trminos
generales, una prolactina sobre 200 ng/ml es especfica de prolactinoma,
mientras que valores de 100 a 200 ng/ml son altamente sugerentes. Valores
bajo 100 ng/ml deben diferenciarse de otras causas de hiperprolactinemia
(frmacos, hipotirodismo primario, compresin de tallo, etc..). El estudio
diagnstico frente a la sospecha de un prolactinoma incluye la medicin de
prolactina, TSH (para descartar hipotiroidismo primario como causa de
hiperprolactinemia) y creatinina (para descartar insuficiencia renal que induce
hiperprolactinemia por disminucin del clearance de prolactina y
macroprolactina). En presencia de un macroadenoma, debern adems
estudiarse el resto de los ejes. El tratamiento es farmacolgico, con agonistas

dopaminrgicos (cabergolina o bromocritina) y se reserva el tratamiento


quirrgico exclusivamente a macroprolactinomas resistentes a tratamiento
mdico. El objetivo del tratamiento mdico es revertir el compromiso
neuroftalmolgico si existe, normalizar la secrecin de prolactina, restaurar el
eje gonadotrpico y reducir el tamao tumoral.
Acromegalia: este cuadro clnico es secundario en el 90-95% de los casos a
tumores somatotropos productores de GH. Se caracteriza por cambios fsicos
progresivos cuya lenta instalacin explica lo arrastrado del cuadro previo al
diagnstico (promedio 10-12 aos). Los pacientes presentan rasgos faciales
toscos, crecimiento acral y maxilofacial con aumento de los arcos supraciliares,
prognatismo, hipertrofia de cartlagos nasal y auricular. Tambin hay hipertrofia
del tejido blando, hiperhidrosis de mal olor, bocio y plipos colnicos
(organomegalia), osteoartrosis, sndrome del tnel carpiano, apnea del sueo,
HTA y alteraciones del metabolismo de hidratos de carbono con intolerancia a
la glucosa y diabetes. Frente a la sospecha clnica de acromegalia, medir IGF-1
(el laboratorio debe entregar los resultados normalizados por sexo y edad) y de
estar elevado, solicitar test de supresin de GH con glucosa. La respuesta
normal es que frente a la administracin de 75 g de glucosa, la GH logre un
nadir bajo 0.4 ng/ml en alguna de las 4 muestras post carga (muestras basal,
30, 60, 90 y 120min).

Figura 1 CONDUCTA FRENTE A HIPERPROLACTINEMIA


(EN AUSENCIA DE EMBARAZO)

Hiperprolac2nemia

Descartarsintomasysignosdehipo2roidismo
Descartarusodefarmacos
Preguntarporsintomasdehipogonadismoygalactorrea
Descartarsintomascompresivos,hipopituitarismoytumoresfuncionantes
(especialmenteacromegalia)

Repe2rprolac2na+TSH/T4,crea2nina

TSHalta
Tratarelhipo2roidismoprimarioycuandoTSHestnormal,
conrmarnormalizaciondeprolac2na

TSHycreatnormalesyprolac2naalta:
Resonanciaselaryderivar

Figura 2 PRESENTACION DE ADENOMAS DE HIPOFISIS

ADENOMAHIPOFISIARIO

MICROADENOMAS
(<1CM)

FUNCIONANTE
(prolac2noma,cushing,
acromegalia)

NOFUNCIONANTE
(Asintom2co,
hiperprolac2nemiapor
desconexion)

MACROADENOMAS
(>1CM)

SintomascompresivosneuroZalmolgicos
Hipopituitarismo
Hipersecrecionendocrina
Hiperprolac2nemiapordesconexion
Apopleja

SINDROME DE CUSHING
Dr. Jos Adolfo Rodriguez P.

Se llama sndrome de Cushing al cuadro clnico producido por exposicin crnica


a niveles supranormales de glucocorticoides, independiente de la causa.
Clasificacin y fisiopatologa
La forma ms frecuente de este cuadro es debida a tratamiento crnico con
glucocorticoides en dosis suprafisiolgicas (sobre 15 mg diarios de prednisona o
equivalentes, por ms de 1 mes), constituyendo lo que se llama Cushing
exgeno.
El sndrome de Cushing tambin puede deberse a produccin endgena excesiva
de glucocorticoides. La causa ms frecuente del Cushing endgeno es la
hipersecrecin hipofisiaria de ACTH por un adenoma corticotrpico, condicin
que da cuenta de un 7080% de los casos y se llama enfermedad de Cushing en recuerdo del primer caso
descrito por el Dr. Harvey Cushing, neurocirujano de Boston. Poco menos del 10%
de los casos se debe a secrecin excesiva de ACTH por tejido tumoral
extrahipofisiario, en el llamado sndrome de ACTH ectpica siendo los cnceres
pulmonares de clulas pequeas los principales causantes, seguidos de tumores
carcinoides pulmonares. Estos dos grupos constituyen el Cushing dependiente de
ACTH, en contraposicin con el Cushing independiente de ACTH, originado en
un tumor suprarrenal. La gran mayora son adenomas y producen solamente
cortisol; en raras oportunidades son carcinomas suprarrenales que producen una
variedad de esteroides poco activos pero que por su masa llegan a dar niveles
suprafisiolgicos de cortisol y otros esteroides con actividad glucocorticoidea.
Menos frecuentes an son la hiperplasia macronodular y la enfermedad
suprarrenal nodular pigmentada, ambas independientes de ACTH.

ACTHDEPENDIENTE

Adenoma
Corticotrpico
(Enfermedad de
Cushing)
ACTH ectpico

SINDROME DE CUSHING

ACTH
INDEPENDIENTE

Adenoma SR
Ca SR
Hiperplasia
macronodular SR
Enf. Nodular SR
Pigmentada
Cushing
iatrognico

La enfermedad de Cushing se debe en >90% de los casos a un adenoma


hipofisiario monoclonal. En raras ocasiones se postula un origen hipotalmico por
hiperproduccin de CRH. Las clulas hipofisiarias adenomatosas o en el caso
de un origen hipotalmico - las clulas corticotrpicas normales hiperestimuladas
por CRH producen un exceso de ACTH la cual estimula a la corteza suprarrenal
que se hiperplasia y produce un exceso de glucocorticoides y en menor
proporcin de andrgenos y estrgenos. Los niveles elevados de cortisol ejercen
su feedback negativo sobre los corticotropos normales, que se atrofian. Las
clulas adenomatosas tienen un set point ms alto por lo que se frenan slo con
concentraciones ms elevadas de cortisol. Simultneamente, estos niveles
elevados de cortisol ejercen su efecto sobre las protenas, glcidos, lpidos, agua
y electrolitos (ver clase sobre tratamiento con glucocorticoides) constituyendo
el cuadro clnico de hipercortisolismo o Cushing.
Cuadro clnico
Es muy variable segn el sexo y la edad del paciente, y segn la intensidad y
duracin del hipercortisolismo. La manifestacin ms comn es la obesidad
central, en la cual contrasta un abdomen abultado, acumulacin de tejido adiposo
en la cintura escapular y pelviana con delgadez de la mitad distal de brazos y
muslos y de piernas y antebrazos por atrofia muscular. Adems hay acumulacin
de grasa en la regin preauricular y en mejillas, dando un aspecto de cara
redonda e hipermica con las comisuras labiales hacia abajo; relleno de los
huecos supraclaviculares y tungo (acumulacin de grasa sobre la apfisis
espinosa de la sptima vrtebra cervical).
El efecto anti-colgeno del cortisol se manifiesta en atrofia de la piel, con capilares
que se rompen fcilmente dando equmosis y un color rojo-vinoso a las estras que
se forman por distensin rpida de la piel del abdomen. Tambin se manifiesta en
prdida de colgeno seo, con desmineralizacin, lo que se traduce en baja de la
densidad sea mineral y propensin a las fracturas. La atrofia muscular se
manifiesta como prdida de fuerzas, objetivable como dificultad para ponerse de
pie sin ayuda desde la posicin en cuclillas.
LISTADO DE MANIFESTACIONES CLINICAS DE HIPERCORTISOLISMO*
Frecuencia 80-100%

Frecuencia 70-90%

Obesidad centrpeta
Cara de luna con pltora facial
Disminucin de la libido
Estras rojo-vinosas
Trastornos
menstruales
Hirsutismo
Disfuncin erctil
Hipertensin
Sindrome
metablico

Frecuencia 50-70%

Debilidad muscular
Tungo
Fragilidad capilar
Intolerancia a la
glucosa/Diabetes
Osteopenia/Osteoporosis
Labilidad emocional/Depresin

Frecuencia 20-50%

Cefalea
Dolor de espalda
Edema tobillos
Infecciones
recurrentes
Alcalosis
hipokalmica
Urolitiasis

Frecuencia 0-20%

Acn
Alopecia andrognica

*Adaptado de Pivonello R et al. Cushings syndrome. Endocrinol Metab Clin N Am 2008;


37:135-149.
Los trastornos de la esfera gonadal se manifiestan en hombres por disminucin
de libido y disfuncin erctil, y en mujeres por trastornos menstruales debidos a
anovulacin, a catabolismo proteico aumentado y a presencia aumentada de
andrgenos, producidos directamente por la suprarrenal o tambin por el ovario si
hay un cuadro de ovario poliqustico secundario.
El sndrome metablico ocurre an alrededor de 75% de los casos, dado por la
coexistencia de obesidad abdominal, hipertensin, intolerancia a la glucosa y
dislipidemia, todo lo cual eleva el riesgo cardiovascular de estos pacientes.
Los sntomas neuropsiquitricos son tambin muy frecuentes y variados,
yendo desde deterioro cognitivo y de memoria a ansiedad o a franca psicosis.
Esta puede manifestarse como enfermedad bipolar o como depresin intensa,
con intentos de suicidio. La calidad de vida de estos pacientes est deteriorada
y muchas veces esto persiste despus de la curacin.
Diagnstico
El diagnstico de Cushing se basa en la sospecha clnica, demostrada con
estudios de laboratorio e imagen. Corresponde al mdico no endocrinlogo
sospechar el cuadro y efectuar un screening diagnstico. Si el cuadro se
comprueba, el paciente debe ser referido al endocrinlogo para identificar la
causa y disear el tratamiento.

A quines estudiar?
A pacientes con manifestaciones sospechosas inhabituales para su edad (p.ej.,
hipertensos jvenes o sujetos con fracturas osteoporticas antes de los 50 aos)
A pacientes con manifestaciones mltiples y progresivas
A nios que disminuyen su percentil de crecimiento junto con aumentar de peso
A pacientes con incidentaloma suprarrenal
Los cuadros clnicos que ms se confunden con Cushing son la obesidad
centrpeta, el de algunas pacientes con sindrome de ovario poliqustico, el de
algunos pacientes alcohlicos que desarrollan pltora facial y obesidad, y algunas
formas de depresin.
Siendo las manifestaciones de Cushing frecuentes en la poblacin general, el
primer problema es seleccionar a aquellos pacientes que deben someterse a
estudio. Desde la perspectiva clnica, ayudan en esto la presencia de
debilidad muscular, la hiperpigmentacin de zonas no expuestas, la fragilidad
capilar y el hirsutismo de aparicin reciente, hechos no tan frecuentes en la
poblacin sin Cushing.
Pruebas de Tamizaje o Screening
1. Test de Nugent: cortisol matinal post frenacin nocturna con 1
mg de dexametasona.
Esta prueba se basa en que la administracin de dexametasona (un
glucocorticoide sinttico 50 veces ms potente que el cortisol) en dosis de
1 mg a las 12 de la noche, es capaz de frenar el peak de ACTH nocturno
en personas sin Cushing, con lo cual el cortisol plasmtico medido a las
8-9 AM resulta inferior a 1.8 g/dL. Valores superiores sugieren que la
secrecin hipofisiaria de ACTH no es frenable como en normales
(sospecha de Cushing hipofisiario) o bien que hay produccin autnoma
de cortisol por la corteza suprarrenal, en cuyo caso la ACTH ya est
frenada y agregar dexametasona no cambia la situacin. Esta prueba no
sirve en embarazadas ni en mujeres con anticonceptivos hormonales que
aumenten la CBG.
2. Cortisol libre en orina de 24 horas
Proporciona informacin integrada de todo el da del cortisol libre (no
unido a CBG) circulante. En sujetos normales, los valores son inferiores a
120 g/24 h, pero en el Cushing son al menos 4 veces superiores (>120
g/24 h) porque a medida de que aumenta la secrecin de cortisol se
excede la capacidad de la CBG de ligarlo, resultando en alza
desproporcionada del cortisol libre. Valores intermedios no permiten sacar
conclusiones. Es preciso realizar esta prueba al menos 2 veces, la filtracin
glomerular debe ser superior a 30 mL/min y la coleccin de orina debe ser
exacta, para lo cual debe acompaarse de medicin de creatininuria. Esta
prueba es til en embarazadas y en mujeres con anticonceptivos, pero se
requieren valores al menos 3 veces sobre lo normal para el diagnstico.

3. Cortisol salival nocturno


La saliva no contiene CBG, por lo que el cortisol en ella es libre. En sujetos
normales, el cortisol salival, como el plasmtico, a las 23 horas es muy
bajo debido al ritmo circadiano. Para esta prueba se solicita al paciente que
provea una muestra de saliva a las 23-24 h en su domicilio, lo que la
hace ser fcil y prctica. Se requieren al menos 2 muestras para sacar
conclusiones. En la literatura se informa de una sensibilidad de 100% y
especificidad de 96% para un punto de corte de 2 ng/mL. Sin embargo
cada laboratorio debe validar sus resultados y en este momento en Chile
no est disponible para uso clnico.
4. Test de Liddle dosis baja (Cortisol plasmtico basal y luego de 2
das con dexametasona 0.5 mg v.o.cada 6 h
Esta prueba se basa en el mismo principio del test de Nugent, es decir,
que hay una
dosis de dexametasona que es capaz de frenar la produccin de cortisol en
sujetos normales pero no en pacientes con Cushing, cualquiera que sea la
causa. En sujetos normales, el cortisol plasmtico debe ser < 1.8 g/dL
hasta 6 h despus de la ltima dosis de dexametasona. En relacin al test
de Nugent, es ms engorrosa, requiere clara comprensin por el paciente,
es ms cara y ms prolongada, por lo que se indica menos. Su
especificidad es levemente mejor que el test de Nugent. Su indicacin es
para confirmar un resultado alterado de uno de los tests anteriores.
La normalidad de estas pruebas no siempre permite excluir completamente un
Cushing, por lo cual los pacientes que tengan una alta probabilidad pre-test deben
ser referidos al endocrinlogo para mayores estudios.
Por otra parte, si una de estas pruebas da resultados anormales, es preciso hacer
otra para confirmar antes de seguir con estudios ms complicados.
No es recomendable en esta etapa medir cortisol plasmtico matinal ni evaluar el
ritmo circadiano, como tampoco pedir imgenes hipofisiarias ni suprarrenales.
Identificacin de la causa del Cushing
Es tarea que por lo general corresponde al endocrinlogo, que disear
una serie de estudios. El primer paso es determinar si se trata de un
Cushing dependiente o independiente de ACTH, para lo cual se mide esta
hormona simultneamente con el cortisol plasmtico a las 9 AM . La medicin
entre 23 y 24 h tiene mayor capacidad de discriminacin, pero es menos prctica.
Una ACTH <5 pg/mL sugiere fuertemente que se trata de un Cushing
independiente de ACTH, es decir, de origen suprarrenal; por lo tanto, es preciso
solicitar imgenes suprarrenales, tomografa axial computarizada o resonancia
nuclear magntica.

En el Cushing de origen hipofisiario, un 50% de los pacientes tiene niveles


de ACTH dentro del rango normal. Si el cortisol simultneo est elevado, ello
evidencia un feedback alterado, ya que la ACTH debera estar suprimida. El resto
de los casos tiene ACTH leve a moderadamente elevada frente a cortisol normal
o alto. En el sindrome de ACTH ectpica, en cambio, los niveles de ACTH suelen
ser altos, pero hay una considerable sobreposicin con los de pacientes con
Cushing hipofisiario. La presencia de alcalosis hipokalmica es ms frecuente
en los casos de sndrome de ACTH ectpica.
En el sndrome de ACTH ectpica debido a un carcinoma bronquial de clulas
pequeas el Cushing suele ser de desarrollo rpido y en un paciente ya
diagnosticado, a veces caquctico, por lo que las manifestaciones clnicas del
Cushing suelen no ser evidentes. Sin embargo a veces el cuadro se manifiesta
inicialmente por Cushing, o bien es causado por carcinoides u otros tumores ms
benignos con lo que el Cushing se desarrolla ms insidiosamente y es difcil de
distinguir del Cushing hipofisiario.
En esos casos el endocrinlogo puede recurrir al test de Liddle (dosis alta) en que
se administran 2 mg de dexametasona por va oral cada 6 horas durante 2 das.
Se mide el cortisol plasmtico o el cortisol libre urinario antes de iniciar el test y
luego de la ltima dosis de dexametasona. Este test se basa en que en el
Cushing hipofisiario hay un desplazamiento hacia arriba del punto de ajuste o set
point en el feedback cortisol/ACTH, por lo que se necesitan niveles ms altos de
cortisol (o dexametasona) para frenar la ACTH.
Por lo tanto, el cortisol plasmtico o el cortisol libre urinario no se suprimen con
dexametasona en dosis baja pero s en dosis alta. Se sugiere un origen
hipofisiario del Cushing si el cortisol plasmtico post test es un 50% o menos del
basal, o si el cortisol libre urinario post test es un 90% menos que el basal.
El problema es que hasta un 50% de los pacientes con sndrome de ACTH
ectpico producido por carcinoides de curso arrastrado pueden suprimir el cortisol
con esta prueba; y al revs, pacientes con Cushing hipofisiario, especialmente
aqullos con tumores corticotrpicos grandes, pueden no suprimir su produccin
de ACTH con esta dosis de dexametasona.
En algunos centros se recurre a un test de estmulo con CRH (corticotropinreleasing hormone) para avanzar en la diferenciacin entre Cushing hipofisiario y
ACTH ectpica. Si el Cushing es hipofisiario, hay alza de ACTH al inyectar
CRH, lo que no ocurre si el ACTH es producido en forma ectpica.
Tambin se puede recurrir a la cateterizacin simultnea de ambos senos
petrosos para medir ACTH en sangre que sale directamente de la hipfisis, la
cual est elevada en el Cushing hipofisiario en relacin a la ACTH medida en
sangre perifrica. Esta prueba es de alto costo, requiere operadores con amplia
experiencia en el procedimiento, una complicada logstica e implica elevada
irradiacin. Requisitos para efectuarla, adems de las mencionadas para el centro
mdico, son tener un Cushing dependiente de ACTH con imagenologa
hipofisiaria y torcica negativas o no concluyentes.

Imagenologa
Debe recurrirse a las imgenes despus de haber hecho las pruebas bioqumicas
y funcionales que permitan confirmar que se trata de un Cushing y que se haya
identificado o sospechado fundadamente su causa.
Cuando el estudio sugiera una enfermedad de Cushing (origen hipofisiario) el
estudio de eleccin es la resonancia nuclear magntica y no la tomografa
computarizada, que tiene menor sensibilidad. Al diagnstico, cerca del 90% de los
casos corresponde a microadenomas. Esto crea un problema de diferenciacin
con los incidentalomas hipofisiarios, por lo que resulta esencial interpretar las
imgenes a la luz de los resultados bioqumicos.
En cambio, en imagenologa suprarrenal es preferible la tomografa
computarizada porque tiene mejor resolucin espacial. Tambin aqu es preciso
tener presente que un 5-10% de sujetos normales, especialmente los adultos
mayores y los hipertensos, pueden tener incidentalomas suprarrenales, por lo que
resulta igualmente necesario interpretar las imgenes a la luz de los resultados
bioqumicos.
Si el estudio bioqumico sugiere un sindrome de ACTH ectpico, cuya causa no
es evidente con los estudios corrientes, es preciso buscarla con tomografa
computarizada o resonancia nuclear magntica de alta definicin del trax,
abdomen y pelvis con cortes cada 0.5 cm. Tratamiento
Para el Cushing de origen hipofisiario, el tratamiento de eleccin es la reseccin
del tumor por va transesfenoidal. El resultado de este procedimiento es altamente
dependiente de la experiencia del neurocirujano. En los mejores centros de
referencia en el mundo, la curacin ocurre en el 80-90% de los microadenomas
y en el 50% de los macroadenomas. Los resultados publicados en Chile dan
cuenta de inferiores resultados.
Las tasas de hipopituitarismo o de diabetes inspida permanente post
quirrgica se relacionan con la agresividad quirrgica. El peor resultado se da
cuando luego de la ciruga el Cushing persiste y se agrega un hipopituitarismo y
una diabetes inspida que no existan.
Como criterio de curacin se usa encontrar un cortisol plasmtico <1 g/dL al
quinto da de postoperatorio habiendo suspendido toda suplementacin
glucocorticoidea por 24 horas, aunque el momento de tomar la muestra y su
valor pronstico todava son debatibles. Hay cerca de un 2% de recurrencia en
pacientes adultos inicialmente considerados curados.
La radioterapia hipofisiaria se recomienda para los pacientes que no hayan
quedado curados luego de la ciruga transesfenoidal y que no puedan someterse
a una segunda intervencin. El resultado de la radioterapia es lento, pudiendo
tomar varios aos antes de lograrse el eu o hipocortisolismo, que suele ir
acompaado de hipopituitarismo. Por eso, en muchos casos de persistencia del
Cushing post ciruga es preciso proceder a la suprarrenalectoma bilateral
por va laparoscpica. En esos casos, es preciso vigilar si se presenta un
crecimiento del tumor hipofisiario al quedar desprovisto de feedback negativo al

nivel que exista con las suprarrenales hiperplasiadas (sndrome de Nelson). Si no


se haba hecho radioterapia previa, muchos la indican luego de la
suprarrenalectoma.
Para el Cushing de origen suprarrenal, el tratamiento es quirrgico, con remocin
de la glndula comprometida, ojal por va laparoscpica. Para el caso de
lesiones benignas unilaterales, la curacin es 100%. En cambio, si se trata de
lesiones malignas el pronstico es malo; sin embargo se intenta extirpar el tumor
primario para optimizar el efecto de la quimioterapia , a veces suplementada con
irradiacin al lecho tumoral.
El tratamiento mdico del Cushing es poco eficaz y se acompaa de efectos
adversos importantes, por lo que no se indica a menos que no haya alternativas.
Se han usado las siguientes drogas: ketoconazol, mitotano, trilostano,
metopirona, aminoglutetimide, rosiglitazona.
Pronstico
El Cushing no tratado o no curado con los tratamientos empleados disminuye
significativamente la expectativa de vida. Hace 50 aos, un 50% de los pacientes
con Cushing mora de causas cardiovasculares o de infecciones. Hoy esta cifra ha
bajado, pero an as, en pacientes con hipercortisolismo persistente la tasa de
mortalidad estandarizada es 3.8 a 5 veces mayor que la de la poblacin general.
Los marcadores de riesgo cardiovascular persisten elevados al menos por 5 aos
luego de la curacin.
Asociaciones
El Cushing hipofisiario puede ser parte de un cuadro de neoplasias endocrinas
mltiples tipo 1 (NEM-1) junto con hiperparatiroidismo primario y neoplasias
endocrinas enteropancreticas. Tambin puede ser parte del sndrome de
McCune-Albright, un cuadro gentico por mutacin con ganancia de funcin de la
subunidad alfa estimlatoria de la protena G, y que se acompaa de
hiperpigmentacin irregular de la piel y pubertad precoz. En raras ocasiones, el
Cushing suprarrenal puede ser parte del complejo de Carney, un cuadro gentico
con tumores mesenquimticos como mixomas auriculares, hiperpigmentacin
moteada de la piel, ndulos de nervios perifricos y tumores benignos de
diversos rganos, entre ellas las suprarrenales.
LECTURAS RECOMENDADAS
1. Rodriguez JA: Endocrinologa Clnica. Editorial Mediterrneo, Santiago de
Chile,2000.
2. Nieman LK, Biller BMK, Findling JW, Newell-Price J, Savage MO, Stewart
PM, Montori VM. The diagnosis of Cushings syndrome. An Endocrine Society
clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab 2008; 93:1526-1540.
3. Pivonello R, De Martino MC, De Leo M, Lombardi G, Colao A.
Cushings syndrome. Endocrinol Metab Clin N Am 2008; 37:135-149.
4. Stewart P. The Adrenal Cortex. En: Williams Textbook of Endocrinology,
11Edition, 2008.

ALGORITMO FRENTE A LA SOSPECHA DE SINDROME DE CUSHING

Nota: Podra efectuarse un test de Liddle dosis baja en pacientes con condiciones que induzcan hipercortisoluria (Pseudocushing)

RECOMENDACION

(Cushings Syndrome: Important issues in diagnosis and management. Flinding J, Raff H.


JCEM 91: 3746, 2006)
Nota: estos dos algoritmos son gentileza de la Dra. Carmen Carrasco.

ASPECTOS ENDOCRINOLOGICOS DEL TRATAMIENTO CRONICO CON


GLUCOCORTICOIDES
Dr. Jos Adolfo Rodriguez P.
Se llama glucocorticoides a aquellos esteroides derivados del colesterol que, en
comparacin con otros esteroides ms activos en el metabolismo hidrosalino
(mineralocorticoides), juegan un rol en el metabolismo de los hidratos de carbono,
particularmente en la produccin heptica de glucosa. En trminos moleculares, se
considera glucocorticoide a cualquier molcula que se una a receptores glucocorticoideos
especficos y desencadene la secuencia de mecanismos que llevan a sntesis de
determinadas protenas. En la especie humana, el principal glucocorticoide es el cortisol.
El empleo teraputico de los glucocorticoides se puede clasificar en:

Fisiolgico: se usa cortisol en dosis similares a las secretadas por individuos


normales para tratar la insuficiencia suprarrenal, o para tratar la hiperplasia
suprarrenal congnita.
Farmacolgico: dosis superiores a las secretadas por individuos normales a fin de
obtener efectos antiinflamatorios, antialrgicos o inmunosupresores que no se
manifiestan a dosis fisiolgicas. La industria qumica ha logrado sintetizar
compuestos esteroidales que aumentan estos efectos y disminuyen la actividad
mineralocorticoidea.

Glucocorticoides sintticos y su actividad comparada con la del cortisol


Esteroide

AAI* Sup.HHSR* Ret.Na* VMB


(horas)*
Cortisol
1
1
1
Corta
Prednisona
4-5
4
1
Corta
Dexametasona 40-50 17
0
Larga
Betametasona 40-50 17
0
Larga
Deflazacort
3-4
0
Intermedia

Equivalencia
(mg)*
20
5
0.5
0.6
6

*AAI= Actividad antiinflamatoria


*Sup. HHSR= Supresin del eje hipotlamo-hipfisis-suprarrenal
*Ret. Na= Retencin de sodio
*VMB= Vida media biolgica (lo que dura su efecto en las clulas, no su presencia en la
sangre)
*Equivalencia= contenido de cada tableta que ejerce efecto similar
Los esteroides mencionados en la tabla anterior son los ms usados por va sistmica. Por
va tpica son ms usados el clobetasol, flumetasona, triamcinolona, mometasona. Como
aerosol se usan la beclometasona, el budesonide y la fluticasona. La absorcin de estos
esteroides es escasa y su accin es local.

Los glucocorticoides sintticos tienen mayor afinidad que el cortisol por los receptores
glucocorticoideos, a la vez que menor ligadura a protenas transportadoras en el plasma y
menor clearance, lo que mejora su biodisponibilidad a nivel tisular.
Mecanismo de accin de los glucocorticoides
El receptor glucocorticoideo es intracitoplasmtico y consta de varios elementos. Cuando se
une al cortisol se torna inestable, se desprende de sus componentes y forma un complejo
hormona-receptor que es translocado al ncleo. All se une a una parte del DNA llamada
elemento respondedor a glucocorticoides (GRE) con lo cual se regula la transcripcin de
ARN polimerasa II, con otros factores de transcripcin asociados. Este proceso es inhibido
o estimulado por una variedad de factores reguladores, algunos especficos de cada tejido.
El ARN mensajero resultante sale al citoplasma donde regula la sntesis de protenas que
dan el efecto final, distinto segn el tejido de que se trate.
Efectos metablicos de los glucocorticoides

Sobre los hidratos de carbono: aumentan la neoglucognesis, la produccin heptica


de glucosa, aumentan la glicemia. Inducen insulinorresistencia tisular.
Sobre las protenas: efecto catablico, aumentan su conversin a glucosa
(neoglucognesis), destruyen el colgeno, disminuyen su sntesis.
Sobre los lpidos: activan la lipolisis con liberacin de cidos grasos libres que
llegan al hgado y favorecen su infiltracin grasa. Aumentan los triglicridos, el
colesterol LDL y bajan el de HDL.
Sobre el agua y electrolitos: en el rin favorecen la retencin de sodio y agua, y la
secrecin de potasio e hidrgeno; en el intestino, disminuyen la absorcin de calcio.

Estos efectos son proporcionales a la dosis y al tiempo de uso, y en condiciones


suprafisiolgicas inducen un sndrome de Cushing.
Efectos adversos del uso suprafisiolgico de glucocorticoides
El uso suprafisiolgico y crnico de glucocorticoides induce un sndrome de Cushing que
se desarrolla en 3-6 semanas segn la dosis usada. Las manifestaciones son similares a las
del Cushing endgeno, sin embargo son ms frecuentes el glaucoma, las cataratas, la
hipertensin endocraneana, la necrosis asptica de la cabeza del fmur, la osteoporosis y la
pancreatitis; en cambio, son menos frecuentes que en el Cushing endgeno la hipertensin
arterial, el hirsutismo y la amenorrea.
Indicaciones y efectos antiinflamatorios, antialrgicos e inmunosupresores de los
glucocorticoides
Estos aspectos escapan al mbito endocrinolgico, por lo que se refiere al lector a las
referencias....

Retirada de glucocorticoides
La presencia o posibilidad de efectos adversos hace necesario retirar los glucocorticoides
apenas la condicin para la que se los indic se encuentre controlada. La retirada debe ser
gradual para evitar que se reactive la enfermedad de base y para evitar los sntomas y
complicaciones de la insuficiencia suprarrenal secundaria por supresin del eje hipotlamohipfisis-suprarrenal.
Indicaciones para retirar un tratamiento glucocorticoidal:
Retirada inmediata:
- Aparicin de psicosis esteroidal
- Ulceracin corneal por herpes debida a inmunodepresin por
corticoides
Retirada gradual:
- Si se ha logrado la eficacia teraputica deseada
- Si no se ha logrado la eficacia teraputica deseada luego de un
tiempo de uso adecuado
- Si aparecen efectos adversos serios tales como necrosis asptica de
la cabeza femoral, fracturas vertebrales, diabetes o hipertensin
difciles de controlar
Supresin del eje hipotlamo-hipfisis-suprarrenal
Tan pronto la concentracin de glucocorticoides circulantes sobrepasa el rango fisiolgico,
la hipfisis deja de producir ACTH. Si esto ocurre en forma intermitente y aislada, la
secrecin de ACTH se recupera casi de inmediato, sin mayores consecuencias. Sin
embargo, si los niveles suprafisiolgicos se mantienen, resulta una supresin prolongada y
permanente de la secrecin de ACTH que puede tardar meses en recuperarse, junto con
atrofia suprarrenal cuya recuperacin puede tardar alrededor de 1 ao. Un cese brusco de la
administracin de glucocorticoides en estas condiciones puede precipitar una insuficiencia
suprarrenal aguda.
Los corticotropos hipofisiarios pueden recuperarse rpido de la supresin si los corticoides
se administran en cualquier dosis hasta por 3 semanas. Por lo tanto, tratamientos de hasta
esta duracin pueden suspenderse bruscamente sin causar problemas. Si la administracin
ha sido nocturna hay ms posibilidades de supresin del eje ya que interfiere directamente
con el peak nocturno de CRH/ACTH.
En cambio, dosis diarias de prednisona desde 15 mg por plazos mayores a 3 semanas
causan supresin prolongada del eje hipotlamo-hipfisis-suprarrenal con recuperacin
completa en ms de 1 ao. En estos pacientes la retirada debe ser extremadamente
cuidadosa y gradual y deben considerarse como insuficientes suprarrenales llevando la
debida identificacin como tales y advertencias de administracin inmediata de cortisol en
caso de estrs.

Dosis menores causan supresin del eje con velocidad de recuperacin variable, por lo que
siempre hay que estar atentos a insuficiencia suprarrenal al bajar o suspender el tratamiento
y a veces se requerir evaluar funcionalmente el eje. En la misma situacin quedan aquellos
pacientes que han estado con corticoides en das alternos. En caso de estrs (p.ej., ciruga,
politraumatismos) es indispensable administrar cortisol.
Evaluacin funcional de la recuperacin suprarrenal
Se indica en pacientes que estn con dosis corticoidales bajas (<5 mg/d de prednisona) pero
que al intentar reducirlas se presentan sntomas no relacionados con la enfermedad basal.
La evaluacin se hace midiendo cortisol plasmtico basal entre 8 y 9 AM en ayunas, e
inyectando inmediatamente despus de obtenida la muestra, 250 g de ACTH endovenosa.
Un cortisol basal sobre 20 g/dL o a los 30 minutos post ACTH superior a 16 g/dL indica
que el eje est con operatividad adecuada.
En la actualidad esta prueba se utiliza poco por no disponerse siempre de ACTH y porque
resulta ms fcil y seguro administrar cortisol en dosis de estrs. La indicacin principal es
cuando esta administracin pudiera traer riesgos (diabticos descompensados, hipertensos
graves).
Dependencia de glucocorticoides
En ocasiones resulta muy difcil retirar los glucocorticoides aunque el eje hipotlamohipfisis suprarrenal est recuperado y aunque la enfermedad basal est bien controlada, ya
que los pacientes empiezan a presentar sntomas varios al bajar las dosis. Esto se denomina
dependencia psicolgica de corticoides y a veces remeda los sntomas de insuficiencia
suprarrenal: astenia marcada, mialgias. En esos casos la retirada se hace en tiempo ms
prolongado y ms gradualmente.
Esquemas de retirada
Se han publicado diferentes esquemas en los cuales hay variaciones segn la condicin o
enfermedad basal, la edad de los pacientes, sus comorbilidades, factores psicolgicos, dosis
usadas, tiempo de uso, forma de administracin (pulsos vs. tratamiento crnico).
Al retirar los corticoides, la meta es reducir las dosis sin que se reactive la enfermedad
basal ni aparezcan manifestaciones de insuficiencia suprarrenal.
En algunos casos se puede usar el tratamiento en das alternos, rgimen en el cual se
administra de una vez la dosis correspondiente a 2 das, dejando sin tratamiento da por
medio. No hay evidencias claras sobre la eficacia de este esquema.
A continuacin, un esquema de retirada entre varios.

Prednisona 1 mg/kg peso/da en 3-4 tomas

Control de la enfermedad basal


Prednisona 2 mg/d en 1 dosis matinal da por medio
Estabilizacin

Agravamiento

Descenso gradual (5-10 mg/d casa 1-2 semanas)


hasta retirada total

LECTURAS RECOMENDADAS
1. Burgos, P. Drogas usadas en Reumatologa.
http://escuela.med.puc.cl/publ/reumatologia/apuntes
2. Furst, DE, Saag KG. Glucocorticoid withdrawal. Up to date 18.1.
3. Massardo, L. Corticoesteroides. En:
http://escuela.med.puc.cl/publ/reumatologia/apuntes/17Corticoesteroides.html
4. Rhen, T., Cidlowski, JA. Antiinflammatory action of glucocorticoids New
mechanisms for old drugs. N Engl J Med 2005; 353: 1711.23.
5. Rodriguez P., JA. Terapia con glucocorticoides. En: Endocrinologa Clnica,
Editorial Mediterrneo, Santiago, 2000, pp. 266-273.

INSUFICIENCIA SUPRARRENAL
Dr. Jos Adolfo Rodriguez P.
Se llama insuficiencia suprarrenal al estado resultante de un dficit de cortisol para los
requerimientos de un individuo.
Clasificacin
Segn el origen:
Si se origina en la corteza suprarrenal, se habla de insuficiencia suprarrenal
primaria, y si se origina en la hipfisis se habla de insuficiencia suprarrenal
secundaria.
Segn el curso temporal:
Si se presenta en forma solapada, con curso arrastrado, se habla de insuficiencia
suprarrenal crnica. En cambio, si se presenta en forma brusca, con falla de
mltiples funciones orgnicas, se habla de insuficiencia suprarrenal aguda.

INSUFICIENCIA SUPRARRENAL CRNICA PRIMARIA:


Enfermedad de Addison
Causas (en adultos)
Las ms frecuentes:
Adrenalitis autoinmune 70%
Tuberculosis suprarrenal 20%
El 10% restante se distribuye entre las siguientes etiologas:
Micosis sistmicas: histoplasmosis, paracoccidioidomicosis (inmunodeprimidos)
VIH y SIDA
Cncer metastsico a ambas suprarrenales: pulmonar, mamario, gstrico, colnico,
linfomas
Hemorragia suprarrenal bilateral: Trauma, tratamiento anticoagulante
Drogas: Ketoconazol (inhibe biosntesis), rifampicina, fenitona, barbitricos
(aceleran catabolismo del cortisol)
Adrenalitis autoinmune: Puede ser aislada o parte de un sindrome de deficiencia
pluriglandular autoinmune. En la forma aislada se encuentran anticuerpos contra diversas
enzimas involucradas en la esteroidognesis, especialmente contra la CYP21A2 llamada
tambin 21 hidroxilasa. Como esta enzima est involucrada en la biosntesis de aldosterona
y cortisol, su dficit se manifiesta inicialmente por renina elevada (expresin de
hipovolemia por prdida de sodio) con aldosterona normal o baja en un sujeto normotenso;
luego, por ACTH elevada con cortisol normal y finalmente por ACTH elevada con cortisol
bajo. Este proceso puede durar aos hasta su instalacin completa.
Cerca de un 50% de los pacientes con adrenalitis autoinmune presenta tambin alguna otra
enfermedad autoinmune. En particular, los portadores de enfermedad celaca y los
diabticos tipo 1 tienen mayor riesgo de desarrollar insuficiencia suprarrenal crnica.

La deficiencia pluriglandular autoinmune (DPGAI) se ha clasificado en 2 tipos:


DPGAI tipo I: es la ms rara y se debe a mutacin del gen AIRE (regulador autoinmune).
Se manifiesta inicialmente por hipocalcemia debida a hipoparatiroidismo primario causado
a su vez por anticuerpos contra el sensor de calcio, y por candidiasis mucocutnea,
especialmente en la boca y en las uas. Posteriormente aparece la insuficiencia suprarrenal,
con anticuerpos contra todas las enzimas que participan en la estroidognesis, en
proporciones variables. Posteriormente puede agregarse hipogonadismo primario (falla
ovrica prematura o falla testicular primaria).
DPGAI tipo II: es la ms frecuente. En ella la insuficiencia suprarrenal es lo ms notorio y
suele acompaarse de trastornos tiroideos como tiroiditis crnica con hipotiroidismo
aunque tambin puede aparecer enfermedad de Graves-Basedow con hipertiroidismo. Otros
acompaantes son la diabetes mellitus tipo 1, la falla ovrica prematura, la hipofisitis
autoinmune, vitiligo, miastenia gravis, prpura trombocitopnico, sindrome de Sjgren,
artritis reumatoidea.
Tuberculosis suprarrenal: la tuberculosis es la causa ms frecuente de insuficiencia
suprarrenal crnica en pases subdesarrollados. En Chile su rol ha disminudo
marcadamente, aunque todava se ven casos en zonas de pobreza y endemia. Luego de la
primoinfeccin, hay diseminacin hematgena del bacilo de Koch y una de las reas
infectadas es la suprarrenal. Para que se manifieste la insuficiencia es necesario que haya
destruccin de 80-90% de todo el tejido suprarrenal, lo que puede ocurrir lentamente varios
aos o dcadas despus de la infeccin. Hoy es frecuente ver reactivacin tuberculosa
suprarrenal en pacientes inmunodeprimidos con VIH o SIDA, en diabticos, en nefrpatas
terminales, en usuarios crnicos de glucocorticoides en dosis altas o de inhibidores de TNF (Etanercept, terapia biolgica de artritis reumatoidea). La suprarrenales tuberculosas se
ven aumentadasde volumen en la tomografa computada, debido a la caseificacin. Luego
de muchos aos de evolucin, las suprarrenales se atrofian y calcifican, pudiendo
observarse en la radiologa simple de abdomen.
Cuadro Clnico
Las manifestaciones clnicas son insidiosas e inespecficas: astenia, anorexia, baja de peso
involuntaria, sensacin nauseosa, debilidad muscular, mialgias, dolores abdominales. La
baja de peso involuntaria est siempre presente y se suele llegar al diagnstico a travs de
su investigacin sistemtica. Hechos ms sugerentes del diagnstico son la hipotensin
ortosttica y la hiperpigmentacin de zonas no expuestas como la mucosa bucal, palpebral
o vaginal.Tambin llama la atencin la gran apetencia por la sal que manifiestan estos
pacientes, y una intensificacin de sus sntomas en horas vespertinas.
Diagnstico de laboratorio
Laboratorio general

Eosinofilia, neutropenia y linfocitosis


Hiponatremia e hiperkalemia
Hipoglicemia

Laboratorio especfico
Cortisol plasmtico < 3 g/dL entre 8 y 9 AM (sugerente pero poco sensible, 36%) (VN=818)
Prueba de eleccin: cortisol plasmtico basal y a los 30 minutos de inyectar ACTH. En
normales, el cortisol post ACTH sube al menos a 18 g/dL. El uso reciente de
glucocorticoides orales o inyectables de depsito puede dar resultados falsos positivos. El
cortisol no sube debido a que las suprarrenales estn daadas, pero tambin puede verse un
alza insuficiente en casos de insuficiencia suprarrenal crnica secundaria, es decir, por falla
hipofisiaria, cuando el dficit de ACTH ha sido prolongado y las suprarrenales
hipoestimuladas son incapaces de responder a un estmulo agudo.
La medicin de ACTH se usa poco, pero si est elevada simultneamente con un cortisol
bajo, se confirma el diagnstico de insuficiencia suprarrenal primaria.
Tratamiento
El tratamiento consiste en sustituir el cortisol en dosis fisiolgicas. Generalmente se
requieren 20-30 mg diarios, dados en dosis divididas: 20 mg AM al levantarse y 10 mg PM
entre 6 y 8 PM. Tambin se puede usar prednisona en dosis equivalentes: 5 mg AM y 2,5
mg PM. Hay gran variabilidad personal y algunos pacientes requieren mayor
fraccionamiento de las dosis, pero el objetivo es hacer desaparecer la sintomatologa con el
mnimo de dosis. Si persiste la hiponatremia con hiperkalemia, o si la actividad de renina
en plasma se mantiene elevada por hipovolemia, es necesario agregar un
mineralocorticoide, fludrocortisona, en dosis entre 0.05 mg da por medio y 0.1 mg diario,
ajustado segn la respuesta de cada paciente.
INSUFICIENCIA SUPRARRENAL CRNICA SECUNDARIA Y TERCIARIA:
Dficit de ACTH solo (2) o de CRH y ACTH (3)
Este cuadro rara vez ocurre aislado. Casi siempre se asocia con otros dficits de hormonas
hipofisiarias, especialmente de hormona de crecimiento, gonadotropinas, y tirotropina en
proporciones variables. Los sntomas son similares a los de la insuficiencia suprarrenal
primaria, con algunas diferencias:
No hay hiperpigmentacin, ya que sta depende de niveles elevados de ACTH y
MSH.
No hay hiponatremia/hiperkalemia, ya que la aldosterona, que se regula por el eje
renina-angiotensina ms que por la ACTH, est normal o levemente baja.
Es ms frecuente la hipoglicemia, ya que en el hipopituitarismo faltan otros factores
de contrarregulacin (GH, T4-T3) adems del cortisol.
En caso de haber hipopituitarismo ms generalizado, se agrega amenorrea,
disminucin de libido, prdida del vello corporal, intolerancia al fro.
La identificacin de una causa central para la insuficiencia suprarrenal debera ser fcil
midiendo simultneamente ACTH y cortisol (cortisol bajo, ACTH baja, normal o
insuficientemente alta). Si bien esto ayuda, los resultados limtrofes son de difcil
interpretacin y a veces no se puede asegurar que el paciente no haya recibido un
glucocorticoide sinttico previamente. Una respuesta creciente de cortisol a inyecciones

repetidas de ACTH tambin es una forma de orientarse a un dficit crnico de ACTH. La


prueba de hipoglicemia insulnica y la prueba de metopirona se han usado para el
diagnstico pero su descripcin escapa al objetivo de estos apuntes.
La sospecha de insuficiencia suprarrenal central debe conducir a un estudio de imgenes de
la regin hipotalmico-hipofisiaria ya que los tumores de esta rea son las causas ms
comunes de este trastorno.
Todos los pacientes con isuficiencia suprarrenal, ya sea primaria o central deben usar una
identificacin que indique su diagnstico para casos de emergencia.
INSUFICIENCIA SUPRARRENAL AGUDA
Emergencia endocrina
Se define como el estado de pre-shock o shock resultante de un dficit crtico de
mineralocorticoides y cortisol que puede inducir a una falla multisistmica.
Generalmente se debe a insuficiencia suprarrenal crnica no diagnosticada, no
suficientemente tratada, o con tratamiento abandonado, frente a una situacin de estrs que
requiere una respuesta de alarma intacta.
La causa precipitante suele ser una infeccin, estrs quirrgico, traumatismos,
hemorragias, deshidratacin, diarreas. Segn la intensidad de la causa, la presentacin de la
crisis suprarrenal puede empezar con una acentuacin marcada de los sntomas crnicos, a
lo que se agrega dolor abdominal que puede simular un abdomen agudo o pancreatitis, a
veces con vmitos profusos; hipotensin arterial, hiponatremia, con potasio que puede no
estar alto si hay diarrea; la hipovolemia y la hipotensin aparecen como desproporcionadas
para la condicin clnica y la respuesta a vasopresores es mala. Pronto se instala el colapso
cardiovascular, shock y muerte. El hecho ms crtico es el dficit mineralocorticoideo con
la consiguiente prdida urinaria de sodio. Por eso, a veces se puede ver esta crisis en
pacientes que reciben dosis sustitutivas adecuadas de cortisol pero que necesitan un
mineralocorticoide.
Es llamativo que a pesar del estado de shock estos pacientes suelen tener eosinfilos
plasmticos normales o altos, lo que debe orientar al diagnstico. Para ello, se debe
examinar cuidadosamente el paciente en busca de otros estigmas sugerentes como
hiperpigmentacin, prdida del vello axilar, calcificacin de pabellones auriculares.
La crisis suprarrenal de causa hipofisiaria es muy poco frecuente salvo en tres
circunstancias: la apopleja hipofisiaria, la hipofisectoma sin administracin de
glucocorticoides, y en pacientes bajo tratamiento corticoidal crnico suspendido
recientemente que experimentan un estrs serio sin suplementacin.
En la crisis suprarrenal el tratamiento debe empezar tan pronto como se establece la
sospecha clnica, sin esperar conformacin de laboratorio.
El tratamiento consiste en:
Hidratar con aporte generoso de suero fisiolgico o glucosalino para tratar la
hipoglicemia (al menos 2 litros/d segn estado cardiovascular y diuresis)
Aporte de cortisol: hidrocortisona 100 mg EV o dexametasona 4 mg EV en bolo
seguidos de 100 mg de hidrocortisona cada 8 h
Tratar la causa desencadenante (infecciones, hemorragias, diarreas, etc)
El uso de mineralocorticoides no est indicado por su lentitud de accin, por lo que son
reemplazados por aporte de sodio en suero fisiolgico.

INCIDENTALOMA SUPRARRENAL
Dr. Jos Adolfo Rodriguez P.
Definicin
Se llama incidentaloma a cualquier masa suprarrenal , generalmente de 1 cm o ms, que
se descubre fortuitamente en un examen radiolgico efectuado por una indicacin no
suprarrenal.
Frecuencia con que se encuentran ndulos suprarrenales:

En autopsias: 6% 1
En tomografas computadas abdominales: 4% 2
La prevalencia de ndulos suprarrenales aumenta con la edad, de modo que la
probabilidad de encontrar un ndulo en pacientes entre 20-29 aos es de 0,2%
mientras que en pacientes sobre 70 aos aumenta a 7%. 1-2

A qu corresponden los incidentalomas suprarrenales?


La mayora corresponde a adenomas corticales benignos no secretantes.
Otros diagnsticos:
Adenomas productores de cortisol: sndrome de Cushing
Adenomas productores de aldosterona: hiperaldosteronismo primario
Feocromocitomas
Carcinomas suprarrenales
Metstasis a suprarrenal de carcinomas de otro origen (pulmn, mama los ms
frecuentes)
Otras lesiones: mielolipomas, quistes suprarrenales, hemorragias, infecciones
Enfoque clnico de los incidentalomas suprarrenales
Frente a un incidentaloma suprarrenal se plantean 2 preguntas:
1. Se trata de una lesin hormonalmente funcionante o no funcionante?
2. Se trata de una lesin benigna o maligna?

Proceso diagnstico ante un paciente con incidentaloma suprarrenal


1. Anamnesis: indaga por sntomas de las principales causas de masas suprarrenales.
a. Cushing: alza de peso con distribucin centrpeta, fragilidad capilar, mala
cicatrizacin, estras rojo-vinosas, prdida de fuerzas, fracturas, trastornos
menstruales, hipertensin, diabetes, trastornos emocionales o psiquitricos.
b. Hiperaldosteronismo primario: hipertensin, especialmente si es de
aparicin reciente o de difcil manejo; poliuria, nicturia, hipokalemia,
parlisis hipokalmica, intolerancia a la glucosa.
c. Feocromocitoma: Crisis de palpitaciones, hipersudoracin, cefalea con
hipertensin; hipertensin mantenida, hipotensin ortosttica.
d. Carcinoma suprarrenal: Dolor en flanco o fosa lumbar, acn, hirsutismo o
virilizacin, trastornos menstruales, todo de desarrollo rpido y reciente.
e. Carcinoma metastsico: Historia de cncer en otro rgano.
f. Otras lesiones: VIH, tratamiento anticoagulante.
2. Examen Fsico: buscar signos de las patologas mencionadas.
a. Cushing: Hipertensin, cara de luna, pltora facial, relleno preauricular y
supraclavicular, tungo, obesidad centrpeta, estras, acn, hirsutismo, atrofia
muscular.
b. Hiperaldosteronismo primario: Hipertensin
c. Feocromocitoma: Hipertensin, hipersudoracin, ortostatismo
d. Carcinoma suprarrenal: Hipertensin, acn, hirsutismo, masa abdominal
e. Carcinoma metastsico: examinar mama, pulmones, adenopatas, masas
abdominales.
3. Laboratorio general: hemograma, perfil bioqumico, electrolitos plasmticos.
a. Cushing: Leucocitosis con neutrofilia, eosinopenia y linfopenia.
Hiperglicemia en ayunas, intolerancia a la glucosa o diabetes. Colesterol
elevado, puede haber hipokalemia leve.
b. Hiperaldosteronismo primario: Hipernatremia, hipokalemia, alcalosis
metablica, hiperglicemia en ayunas.
c. Feocromocitoma: Hematocrito elevado, hiperglicemia en ayunas.
d. Mielolipoma: sin alteraciones
e. Carcinoma suprarrenal: Leucocitosis leve con neutrofilia y eosinopenia,
hiperglicemia de ayunas, hipokalemia, colesterol elevado.
4. Evaluacin hormonal:
a. Cushing: la prueba de eleccin es el cortisol plasmtico a las 9 AM en
ayunas post ingesta de dexametasona 1 mg (2 tabletas de 0,5 mg) la
medianoche previa. Los sujetos normales frenan su cortisol matinal a menos
de 1,8 g/dL. Si el cortisol matinal post dexametasona es superior a este
valor, el paciente debe ser referido a endocrinlogo para mayor estudio.

Algunos de estos pacientes que no frenan su cortisol post dexametasona


tienen cortisol libre en orina de 24 h dentro de lmites normales y pocas
manifestaciones de hipercortisolismo, por lo que se catalogan de Cushings
subclnicos.
b. Hiperaldosteronismo primario: la prueba de eleccin es la medicin
simultnea de aldosterona plasmtica y actividad de renina en plasma para
calcular un cuociente (Aldo/ARP). Valores superiores a 25 (siempre que la
aldosterona sea superior a 15 ng/dL) requieren que el paciente sea referido a
endocrinlogo para confirmar el diagnstico mediante una prueba de
expansin de volumen.
c. Feocromocitoma: no hay consenso sobre una prueba de eleccin, pero la
ms usada en nuestro medio es la medicin de metanefrinas en orina de 24
h. Las metanefrinas son metabolitos de las catecolaminas (epinefrina y
norepinefrina) y su medicin en orina de 24 h tiene alta sensibilidad. Si los
valores son mayores que el rango normal, el paciente debe ser referido para
mayor estudio.
Resultados del estudio hormonal de incidentalomas suprarrenales: En un
estudio multicntrico de 1096 casos 3 se encontr que:

85% de las lesiones era no funcionante


9% tenan produccin autnoma de cortisol, de las cuales la mayora
corresponda a un Cushing subclnico
4% eran feocromocitomas, de los cuales la mitad no tena hipertensin
2% eran adenomas productores de aldosterona

5. Evaluacin de benignidad o malignidad


En esta parte del proceso es esencial la colaboracin del radilogo para establecer
las caractersticas que orienten en uno u otro sentido y que a la vez orienten sobre
cun intensamente buscar produccin hormonal. Los elementos que sirven para esto
son:
a. Tamao de la masa: los carcinomas suprarrenales se asocian
significativamente con el tamao de la masa. El 90% de los carcinomas
suprarrenales mide 4 cm o ms al momento del diagnstico. Sin embargo, si
se detecta un carcinoma suprarrenal cuando su tamao es menor a 4 cm, el
pronstico mejora en relacin a los de mayor tamao. Aunque sobre el 70%
de las lesiones mayores de 4 cm son benignas, casi todos los cnceres se
encuentran en este grupo. Si se extirpan todos los incidentalomas de ms de
4 cm, se estaran extirpando 8 tumores benignos por cada carcinoma. Esto
destaca el hecho de que el tamao no es el nico parmetro a considerar en
la evaluacin de benignidad o malignidad de un incidentaloma suprarrenal.
b. Aspecto radiolgico: una masa homognea, con bordes ntidos e hipodensa
con la mayor probablilidad corresponde a un adenoma 4. Los
feocromocitomas, carcinomas y metstasis son de mayor densidad, bordes
irregulares, vascularizados, y retienen el contraste por ms tiempo que los
adenomas. Esta informacin es til para adoptar una decisin quirrgica en

lesiones de menos de 4 cm. La tomografa computada es el estudio


radiolgico ms usado en masas suprarrenales, pero en ciertas circunstancias
la resonancia nuclear magntica puede dar ms informacin sobre la
naturaleza de la lesin basado en su contenido de lpidos (los adenomas y
lesiones benignas tiene ms lpidos que las malignas) y en el tiempo de
retencin del contraste paramagntico (mayor en lesiones malignas por su
vascularizacin).
c. Biopsia por puncin: No permite diferenciar entre lesiones benignas y
malignas de origen suprarrenal porque su citologa es parecida. Si se
punciona un feocromocitoma, se puede desencadenar una crisis hipertensiva
grave. La utilidad de esta tcnica reside en diagnosticar metstasis
suprarrenales de un carcinoma originado en otro rgano, p.ej., carcinoma
pulmonar de clulas pequeas. Se usa poco y es riesgosa.
Tratamiento de los incidentalomas suprarrenales
Indicacin quirrgica para:

Feocromocitomas
Hiperaldosteronismos primarios por adenoma
Adenomas productores de cortisol (algunos pacientes con Cushing subclnico
sin otras manifestaciones pueden observarse sin operar)
Masas suprarrenales de aspecto radiolgico sospechoso (bordes irregulares,
heterogneas, vascularizadas) aunque sean menores de 4 cm
Masas mayores de 4 cm de dimetro

La ciruga de eleccin es la suprarrenalectoma laparoscpica.


En los casos sin indicacin quirrgica inicial, se recomienda la re-evaluacin
radiolgica a los 6, 12 y 24 meses. Si la imagen radiolgica tiene algn elemento
sospechoso, es conveniente repetirla a los 3 meses. Si una lesin crece ms de 1 cm
entre perodos de observacin, es preferible resecarla.
Se recomienda repetir la evaluacin hormonal anualmente por 4 aos si inicialmente fue
negativa.

REFERENCIAS
1.

2.

YoungWFJr.Managementapproachestoadrenalincidentalomas:aviewfrom
Rochester,Minnesota.EndocrinolMetabClinNorthAm2000;29:15985.
KloosRT,GrossMD,FrancisIR,KorobkinM,ShapiroB.Incidentallydiscovered
adrenalmasses.EndocrRev1995;16:46084.

3.

Mantero F, Terzolo M, Arnaldi G et al. A survey on adrenal incidentaloma in Italy.


Study Group on Adrenal Tumors of the Italian Society of Endocrinology. J Clin
Endocrinol Metab 2000;85:637-44.

4. GrumbachMM,BillerBM,BraunsteinGDetal.Managementoftheclinically
inapparentadrenalmass(incidentaloma).AnnInternMed2003;138:4249.

Artculoderevisinrecomendado:

YoungJr.WF:Theincidentallydiscoveredadrenalmass.NEnglJMed2007;356:601
10.

HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO
Dr. Jos Adolfo Rodriguez P.
Es un cuadro clnico cuya manifestacin ms frecuente es la hipertensin arterial con
renina suprimida y secrecin aumentada e insupresible de aldosterona. Al momento de su
descripcin inicial se consider que hasta un 20% de los hipertensos llamados idiopticos
poda tener este cuadro. Sin embargo en los aos siguientes cuando se exiga la presencia
de hipokalemia para su diagnstico, la incidencia se estim en menos de 1% de los
hipertensos. En aos recientes, al no considerar la hipokalemia como requisito diagnstico,
la incidencia se estima en alrededor de 10% de los hipertensos. Esto convierte al
hiperaldosteronismo primario en la causa ms frecuente de hipertensin secundaria.
Fisiopatologa
La aldosterona es producida en la zona glomerulosa de la corteza suprarrenal y regulada
principalmente por el eje renina-angiotensina y la concentracin srica de potasio.
Secundariamente es regulada por la ACTH hipofisiaria, la dopamina y el pptido auricular
natriurtico.
La aldosterona se une a receptores citoslicos especficos de clulas del tbulo distal y
colector del rin, con los cuales es traslocada al ncleo. En l se liga a regiones
regulatorias especficas que inducen expresin de genes que codifican para sntesis de
protenas intracelulares que abren los canales de sodio del borde luminal. El sodio del
filtrado entra a la clula que a su vez expulsa potasio o hidrgeno hacia el lumen tubular,
tanto para mantener su potencial como por mecanismos activos. El sodio, que se ha
reabsorbido con agua, pasa al lquido intersticial y al espacio vascular, manteniendo el
volumen circulatorio dentro de ciertos lmites. Un exceso de aldosterona induce expansin
del volumen circulatorio efectivo, lo que es detectado en el aparato yuxtaglomerular para
suprimir la produccin de renina. Este proceso avanza hasta cierto punto en que se produce
un escape a la actividad retenedora de sodio, proceso complejo mediado entre otros por el
pptido auricular natriurtico, por lo cual no se llega a producir edema, pero
mantenindose un volumen circulatorio efectivo expandido. Esto activa diversos
mecanismos adaptativos los cuales si son sobrepasados aparece hipertensin arterial cuya
caracterstica es aldosterona elevada, renina suprimida y en un 40-60% de los casos,
hipokalemia.
El hiperaldosteronismo primario se caracteriza por produccin autnoma de aldosterona, es
decir, independiente de sus reguladores. No debe confundirse con el hiperaldosteronismo
secundario, en el cual el aumento de aldosterona se debe a estmulo aumentado de alguno
de sus reguladores: renina elevada en la hipovolemia efectiva de la insuficiencia cardaca
congestiva o de la cirrosis heptica con ascitis, o del uso de diurticos; o hiperkalemia por
insuficiencia renal o uso de drogas como el amiloride o la espironolactona.

Causas de hiperaldosteronismo primario


Las dos causas principales del hiperaldosteronismo primario son:

Hiperaldosteronismo idioptico, llamado tambin hiperplasia suprarrenal idioptica,


que constituye cerca de 2/3 de los casos, y el
Adenoma productor de aldosterona, que da cuenta del tercio restante.

Hay otras formas muy poco frecuentes, que constituyen cerca del 1% de los casos:

Hiperaldosteronismo familiar (Tipo I: gen quimrico que hace que la aldosterona


sea regulada por ACTH igual que el cortisol; Tipo II: alguna de las 2 causas ms
comunes pero de incidencia familiar)
Hiperplasia suprarrenal unilateral primaria
Carcinoma suprarrenal

Cuadro clnico
La manifestacin principal es la hipertensin arterial, que va de moderada a intensa.
Cuando hay hipokalemia, pueden darse manifestaciones neuromusculares como debilidad y
hasta parlisis, especialmente si se agrega diarrea o una ingesta cuantiosa de carbohidratos
lo cual, al estimular la secrecin de insulina, hace ingresar bruscamente ms potasio al
intracelular.
La aldosterona ejerce efectos deletreos en diversos ganos y tejidos, por lo que el dao de
rganos blanco en el hiperaldosteronismo primario es mayor que en hipertensos similares;
el dao endotelial, cerebral, cardiovascular y renal se relaciona ms con la concentracin de
aldosterona que con la cifra de hipertensin. Por ello, los pacientes con hiperaldosteronismo
primario tienen mayor riesgo de accidente vascular enceflico, de infarto del miocardio y
de fibrilacin auricular que otros hipertensos.
El laboratorio general muestra leve hipernatremia (142-150 mmol/L) y puede mostrar
hipokalemia de magnitud variable, junto con hipomagnesemia. A veces la hipokalemia slo
se manifiesta al usar un diurtico de asa o tiazdico para tratar la hipertensin. Suele haber
tambin alcalosis metablica, por la secrecin renal de protones inducida por la
aldosterona. Si hay hipokalemia, los protones entran al intracelular con lo cual se favorece
tambin la alcalosis metablica.
Diagnstico
El diagnstico de hiperaldosteronismo primario se hace en 3 etapas: tamizaje o screening,
confirmacin, y localizacin.
Screening: En quines buscar hiperaldosteronismo primario?

A pesar de su incidencia, no se recomienda hacer screening para hiperaldosteronismo


primario en todo hipertenso. Debe buscarse el hiperaldosteronismo primario en los
siguientes casos:
Presencia de hipertensin + hipokalemia
Hipertensin refractaria
Hipertensin + incidentaloma suprarrenal
Hipertensin desde antes de los 20 aos
Hipertensin grave (>160 sistlica o >100 diastlica)
En la pesquisa de hipertensin secundaria
La prueba de eleccin en el screening es la medicin simultnea de la actividad de renina y
aldosterona plasmticas en ayunas a las 8 AM. En nuestra poblacin, una relacin entre
aldosterona plasmtica y actividad de renina >25 es sugerente de hiperaldosteronismo
primario, siempre que la aldosterona sea superior a 12 ng/dL. En otros centros se ha
encontrado que una relacin aldosterona/actividad de renina >30 con aldosterona >20
ng/dL da un 90% de sensibilidad y especificidad para hiperaldosteronismo primario.
Para su interpretacin, esta prueba debe hacerse en condiciones de dieta normosdica y
euvolemia, es decir, sin diurticos. Tambin debe haber normokalemia ya que el potasio
bajo hace descender la aldosterona. Hay varias drogas que deben eliminarse porque afectan
a la renina o a la aldosterona. Entre ellas hay que mencionar la espironolactona, el
amiloride, los inhibidores de enzima convertidora, los bloqueadores de receptores de
angiotensina y los betabloqueadores. En cambio, los bloqueadores de canales de calcio no
afectan la prueba.
Confirmacin del diagnstico
No debe olvidarse que la relacin aldosterona/renina

> 25 es slo sugerente de


hiperaldosteronismo primario, ya que hay otras causas de hipertensin hiporreninmica. La
confirmacin del diagnstico de hiperaldosteronismo primario se basa en la falta de supresibilidad
de la aldosterona al expandir la volemia, es decir, en la demostracin de su autonoma frente a su
regulador principal, el eje renina-angiotensina. En sujetos normales, una expansin del volumen
circulatorio efectivo produce supresin de la secrecin de renina, con lo cual no se genera
angiotensina I ni II y la aldosterona a falta de su regulador principal disminuye.
La expansin de volumen se puede hacer de 3 maneras: sobrecarga oral de sodio, esto mismo ms
un mineralocorticoide sinttico que potencia la reabsorcin de sodio (fludrocortisona, Florinef ), o
por infusin rpida de un alto volumen de cloruro de sodio al 0.9% (suero fisiolgico).
Sobrecarga oral de sodio
Se agregan 5-6 gramos extra en papelillos especialmente preparados a la comida diaria por varios
das. Al tercer o cuarto da se junta orina de 24 horas y se mide la natriuresis, la creatinina y la
aldosterona. Para que haya efectivamente sobrecarga de sodio, la natriuresis debe ser superior a 200
mmol/L en 24 h. Una aldosterona urinaria > 14 g/dL confirma su insupresibilidad. Como la
sobrecarga de sodio induce mayor prdida de potasio, es preciso medir electrolitos diariamente y
reemplazar el potasio perdido.

Sobrecarga oral de sodio + fludrocortisona (Florinef )


La fludrocortisona es un mineralocorticoide sinttico que potencia la retencin de sodio. En la
misma prueba anterior se agrega fludrocortisona 0.1 mg cada 6 h por 4 das. Se miden electrolitos
sricos diariamente para corregir la hipokalemia, y al cuarto da se mide aldosterona plasmtica. Un
valor superior a 5 ng/dL es confirmatorio de hiperaldosteronismo primario, ya que en normales la
aldosterona resulta totalmente suprimida.

Sobrecarga endovenosa de sodio


Esta prueba es ms rpida que las anteriores y no requiere coleccin de orina ni monitoreo
repetido de electrolitos. Se infunden 2 litros de suero fisiolgico en 4 horas, al cabo de las
cuales se mide aldosterona plasmtica. Un valor sobre 5 ng/dL es confirmatorio de
aldosterona no supresible.
Todas estas pruebas son peligrosas en pacientes muy hipertensos o en aqullos con una
funcin ventricular izquierda disminuda.
Localizacin de la causa del hiperaldosteronismo primario
Confirmado el diagnstico de hiperaldosteronismo primario se pasa a la etapa de
determinar si se trata de enfermedad unilateral (adenoma productor de aldosterona) de
tratamiento quirrgico, con altas expectativas de curacin, o de hiperplasia suprarrenal
idioptica, bilateral, susceptible de tratamiento mdico con antagonistas de aldosterona.
Para esto la primera aproximacin consiste en obtener buenas imgenes suprarrenales con
una tomografa axial computada (TAC o CT scan). El hallazgo de un ndulo nico,
pequeo, hipodenso, en una suprarrenal y la otra de aspecto normal en un sujeto menor de
40 aos con hiperaldosteronismo primario confirmado es evidencia considerable para
establecer una relacin causa-efecto y proceder a la ciruga. Sin embargo, el hallazgo de
una masa suprarrenal unilateral no asegura que sea sa la causa del hiperaldosteronismo
primario, ya que los incidentalomas suprarrenales no funcionantes son frecuentes. En
pacientes con hiperaldosteronismo primario confirmado, a menudo la TAC muestra
suprarrenales de aspecto normal, microndulos de < 1 cm a uno o a los dos lados, o
diversas combinaciones. En estos casos se requieren estudios adicionales para ubicar el
origen de la secrecin excesiva de aldosterona.
El mejor mtodo para lograr este objetivo es la cateterizacin de ambas venas suprarrenales
para obtener muestras de sangre simultneas de cada vena suprarrenal y de la cava inferior.
Este procedimiento es difcil, requiere radilogos intervencionistas y personal
experimentado y no est exento de riesgos, por lo que no est disponible ms que en pocos
centros especializados. En cada muestra se mide aldosterona y cortisol, que sirve de control
ya que no debera variar mucho en las muestras provenientes de cada vena suprarrenal.
Una concentracin de aldosterona 4 veces mayor a un lado que al otro confirma el origen
unilateral. La concentracin de aldosterona de la glndula no afectada debera ser similar a

la de la vena cava, ya que en la enfermedad unilateral la produccin contralateral est


suprimida. Estas diferencias pueden exagerarse al inyectar previamente ACTH, en cuyo
caso la concentracin de aldosterona del lado afectado supera en 10 veces al resto.
Tratamiento del hiperaldosteronismo primario
Los objetivos teraputicos en el hiperaldosteronismo primario son lograr la normalizacin
de la presin arterial y de la potasemia, junto con la normalizacin de la concentracin
plasmtica de aldosterona, dados sus efectos deletreos sobre los rganos blanco.
En la enfermedad unilateral (adenoma productor de aldosterona e hiperplasia primaria
unilateral) la terapia de eleccin es la suprarrenalectoma unilateral laparoscpica. Es
preciso tener la presin arterial controlada y el potasio corregido antes de la ciruga, para lo
cual a veces es preciso pre-tratar con antagonistas de aldosterona. La hipokalemia se
corrige en el 100% de los pacientes as tratados, pero la hipertensin persiste en hasta un
40%, lo cual depende de factores como la duracin de la hipertensin, pre-existencia de
hipertensin esencial o idioptica, antecedentes familiares de hipertensin, dao de rganos
blanco.
En la enfermedad bilateral el tratamiento es mdico y de por vida, con drogas antagonistas
de la aldosterona y eventualmente otros antihipertensivos.
El antagonista de aldosterona ms usado es la espironolactona, que tiene tambin efecto
antiandrognico por lo que a menudo induce ginecomastia en varones y mastalgia en ambos
sexos. En mujeres adems puede provocar alteraciones menstruales. La espironolactona
ocupa los receptores de la aldosterona e impide su accin, provocando natriuresis y
retencin de potasio. Adems tiene un efecto antihipertensivo inespecfico, por lo que es
til en todo tipo de hipertensin. En el hiperaldosteronismo primario, sin embargo, se
requieren dosis bastante mayores que en la hipertensin esencial o idioptica, 200-400
mg/d vs. 25-50 mg/d. En el hiperaldosteronismo primario, la espironolactona al provocar
natriuresis destraba la secrecin de renina, y la angiotensina II generada estimula a la zona
glomerulosa. En la enfermedad unilateral, esto hace que la zona glomerulosa contralateral,
que estaba suprimida por la falta de angiotensina, empiece a funcionar con lo que se evita el
hipoaldosteronismo post ciruga. En la enfermedad bilateral, la produccin de aldosterona
aumenta, pero como sus receptores estn bloqueados, no se observa efecto de ella.
Otro antagonista de la aldosterona es la eplerenona, menos potente que la espironolactona
pero con baja actividad antiandrognica por lo que tiene menos efectos adversos.
Como alternativas puede usarse amiloride o triamterene si el problema es corregir el
potasio, pero el efecto antihipertensivo es bajo.
LECTURAS RECOMENDADAS
1. Young WF. Primary aldosteronism: renaissance of a syndrome. Clinical
Endocrinology (Oxford) 2007; 66:607-618.

2. Mosso L, Carvajal C, Gonzlez A, Barraza A, Avila F, Montero J, Huete A,


Gederlini A, Fardella CE. Primary aldosteronism and hypertensive disease.
Hypertension 2003; 42:161-165.
3. Funder JW, Carey RM, Gmez-Snchez CE, Mantero F, Stowasser M, Young WF
Jr., Montori VM. Case detection, diagnosis, and treatment of patients with primary
aldosteronism. An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol
Metab 2008; 93:3266-3281.


Hipogonadismo masculino
Dra. Claudia Campusano

Definicin
Es la disminucin de la produccin de testosterona y/o de la produccin
espermtica.
Primario o hipergonadotrpico: alteracin testicular
Secundario o hipogonadotrpico o central: enfermedad hipotlamo-hipofisiaria.

Clnica
En la tabla siguiente se muestran los efectos de la testosterona y su metabolito
activado por la 5 alfa reductasa, la dihidrotestosteronaAcciones de la testosterona y dihidrotestoterona
TESTOSTERONA

DIHIDROTESTOSTERONA

Crecimiento de pene y escroto

Desarrollo y crecimiento prosttico

Vello axilar y pbico

Crecimiento de pelo terminal (barba, pelo


corporal)

Espermatognesis

Recesos pilosos bitemporales

Masa muscular

Alopeca andrognica

Enronquecimiento de voz

Acn

Libido y potencia sexual


Masa sea

Las caractersticas clnicas del hipogonadismo dependen de si se afecta la


concentracin espermtica solamente (infertilidad) y/o los niveles de testosterona
y la etapa de la vida en que este trastorno ocurra ya que podr afectar el
desarrollo y caracteres sexuales en la etapa fetal e infantil o solo producir
disfuncin gonadal en los adultos (ver tabla siguiente).

Edad

Efecto de la deficiencia de andrgenos

1er trimestre en tero

Virilizacin incompleta de genitales externos


Desarrollo incompleto de los ductos de Wolff para
formar genitales masculinos internos
Micropene
Maduracin puberal incompleta, hbito eunucoide
(SS/SI <1.0 y envergadura >6 cm que altura),
ginecomastia
Disminucin de nimo, libido y potencia sexual,
bochornos, depresin
Disminucin de masa muscular, y fuerza,
osteoporosis, anemia
Ginecomastia
Infertilidad

3er trimestre en tero


Prepuberal
Postpuberal

Causas
Las causas de los hipogonadismos son mltiples y se detallan en la tabla
siguiente. Analizaremos algunos de ellos que tienen mayor frecuencia.
Hipogonadismo 1
Congnito
Cromosmicas (S.
Klinefelter, XXY o XXXY)
Criptorquidea no corregida
Anorquia
Mutacin receptor FSH y LH

Hipogonadismo 2
Congnito
Sindrome de Kallman (dficit
GnRH)
Dficit aislado de
gonadotropinas

Adquirido
Radiacin, quimioterapia
Orquidectoma
Orquitis (parotiditis)
Drogas y Toxinas
Trauma
Autoinmunidad

Adquirido
Enfermedades sistmicas
graves
Hiperprolactinemia
Tumor hipotalmicohipofisiario
Trauma, ciruga,
infecciones, infiltracin
hipotlamo-hipofisiaria


Hipogonadismo hipergonadotrpico o primario
Sndrome de Klinefelter
El sndrome de Klinefelter ocurre slo en varones y se debe a la presencia de un
cromosoma X extra. Cerca de 75% de estos individuos tienen un cariotipo 47 XXY,
20% son mosaicos, de los cuales el ms frecuente es 46 XY/47XXY y 5% tienen
otras variantes como 48 XXYY, 48XXXY y 49 XXXXY. Generalmente el sndrome
se detecta durante la pubertad o adultos jvenes y produce falla testicular.
La presentacin clnica es variada desde alteraciones minimas en los mosaico
hasta la ausencia de desarrollo sexual.
Los testculos son pequeos firmes y fibrticos, hay ginecomastia, proporciones
esquelticas anormales por hbito eunocoide (crecimiento lonfgitudinal excesivo
de extremidades.
Dao Gonadal adquirido
El traumatismo testicular puede producir infertilidad o deficiencia de testosterona.
La radioterapia regional puede daar los testculos. Los tubos seminferos son
ms sensibles a la radiacin que las clulas de Leydig. Dosis bajas de radiacin
pueden disminuir en forma reversible el nmero de espermatozoides, pero las
dosis mas altas pueden daar definitivamente la espermatogsis y la funcin
hormonal.
La quimioterapia tambin puede producir dao testicular y el efecto es mayor si se
combina con radioterapia. Ciertas infecciones como la parotiditis infecciosa,
pueden dar orquitis y dao definitivo de los tbulos seminferos.
Puede existir adems anorquia congnita y falla testicular autoinmune pero se
trata de condiciones infrecuentes.
Hipogonadismos hipogonadotrpico
Sndrome de Kallman
Consiste en el dficit congnito de GnRH y se asocia en mas del 50% de los
casos de anosmia. Se produce por alteracin de la migracin de clulas
hipotalamicas de GnRH y a alteracin de migracin de las clulas de los bulbos
olfatorios. La incidencia del sndrome es de 1 en 10,000 nacimientos masculinos.
Hay hbito eunucoide, ginecomastia, testculos pequeos de consistencia en
general blanda.
Dao hipotlamo hipofisiario
Todas las causas de hipopituitarismo descritas en el captulo correspondiente
pueden producir hipogonadismo. Debe considerarse adems la inhibicin
funcional del GnRH causada por la hiperprolactinemia de cualquier causa y las
alteraciones producida por stress fsico o psquico.
Enfermedades sistmicas.
El hipogonadismo es comn en pacientes con insuficiencia renal crnica.
Contribuye al hipogonadismo la hiperprolactinemia (que se excreta normalmente
por via renal), acumulacin de txicos que daan los testculos y otras condiciones
asociadas a esta patologa.


Tambin es frecuente el hipogonadismo en los pacientes con dao heptico
crnico, en especial el de origen alcohlico.
DIAGNSTICO
El diagnstico de hipogonadismo, requiere una buena historia clnica y examen
fsico dirigido para orientar a las etiologas posibles en cada caso.
El estudio incluye la medicin de testosterona y SHBG eventualmente para
calcular algn ndice de hormona libre, LH para saber si es primario o central. El
espermiograma ser necesario en los paciente que desean fertilidad y de acuerdo
a la etiologa.
Puede realizarse pruebas de estimulacin que podran emplearse en casos
especiales pero no son de utilidad clnica rutinaria. La administracin de GnRH
con la medicin subsiguiente de FSH y LH se ha propuesto como una manera
para distinguir la patologa hipofisaria de la hipotalmica y permite el diagnstico
especfico del sndrome de Kallman.
TRATAMIENTO
El manejo de los varones con hipogonadismo tiene dos objetivos: lograr la
fertilidad y mejorar las caractersticas sexuales. Cuando hay dao testicular no es
posible corregir la fertilidad. Sin embargo, cuando la alteracin es en el hipotlamo
o en la hipfisis s es posible revertir en algunos casos el trastorno.
El manejo de fertilidad se basa en la administracin de gonadotropina corinica
humana, que estimula los receptores de LH de las clulas de Leydig,
gonadotropina menopusica humana (hMG), que activa los receptores de FSH
induciendo espermatognesis.
Lo mas fisiolgico es la administracin de GnRH en pulsos mediante una bomba
que permite la administracin pulstil programada. Con esto se estimula la
secrecin de FSH y LH, lo cual mejora la espermatognesis y la produccin de
testosterona.
Si slo se requiere correccin de la concentracin de testosterona, la terapia de
eleccin es la administracin de testosterona intramuscular de depsito o por via
transdrmica. El enantato y cipionato se administran por va intramuscular en
dosis de 250 mg cada 2 a 3 semanas. Recientemente ha aparecido el
undecanoato de testosterona para inyeccin intramuscular de 1000 mg cada 12 a
15 semanas lo que mejora la adherencia de los pacientes a la terapia y mantiene
niveles plasmticos mas estables.
La va transdrmica consta de preparados en gel hidroalcohlico al 1% (este es el
nico transdrmico disponible en Chile), parche escrotal o no escrotal. La va oral
no debiera ser usada por su hepatotoxicidad.
Para el control del tratamiento debe medirse la testosterona plasmtica y hacer los
exmenes necesarios para evaluar la ocurrencia de efectos secundarios. Estos
son (y se ven especialmente si se usan dosis excesivas o se abusa de estos
preparados): acn, piel grasosa, ginecomastia, policitemia, edema e HTA,
aumento del tamao de la prstata, disminucin de la lipoprotena de alta
densidad (HDL) y aumento de la agregacin plaquetaria.
Declinacin andrognica en el adulto mayor


Los adultos mayores pueden tener una disminucin en los niveles basales de
testosterona sin que ocurra algunas de las enfermedades que analizamos
previamente. Estos cambios se inician en la 5 o 6 dcada de la vida. La
fisiopatologa es poco clara pero se trata de un trastorno mixto de falla central con
una menor reactividad de gonadotrofinas a los niveles circulantes de testosterona,
una menor eficiencia testicular en la produccin de hormonas y un aumento de
SHBG que disminuye la hormona libre en un escenario que no tiene posibilidad de
compensar.
Se estima que afecta de30 a 50% de los adultos mayores de 60 aos y mas del 6
% de los mayores de 80 aos.
Dado que se trata de un proceso propio del envejecimiento, se ha planteado la
controversia si esta condicin debiera ser tratada o no. Si bien an no existe
consenso, la postura actual es que slo debieran tratarse los hombres que
adems de un nivel baja de testosterona plasmtica tengan sntomas atribuibles a
este hecho. Entre estos debe considerarse la disfuncin sexual (disfuncin erctil
y disminucin de libido), capacidad de trabajo y ejercicio y alteraciones anmicas.
En estos pacientes, la vigilancia en busca de efectos colaterales de la
administracin de andrgenos debe ser un mas estricta.

HIPOGONADISMO FEMENINO
Dr. Eugenio Arteaga Urzua
Hipogonadismo se refiere a la incapacidad del ovario de producir estrgenos lo que se
traduce en amenorrea y en una serie de sntomas y consecuencias fsicas directamente
relacionadas. Aparte de los hipogonadismos otras causas de amenorrea son el
embarazo y algunas patologas uterinas.
Se diferencian dos tipos de amenorrea: la Amenorrea primaria definida como
ausencia de flujo menstrual a la edad de 16 aos (considerar que la menarquia
promedio ocurre a los 12.8 aos) y la Amenorrea secundaria que se define como la
ausencia de 3 ciclos menstruales seguidos (o 90 das) en una mujer que al menos tuvo
un flujo rojo espontneo en su vida.
El hipogonadismo puede tener su origen en puede tener su origen en el ovario
(primario), hipfisis (secundario) o hipotlamo (terciario).
Las consecuencias del hipoestrogenismo son semejantes, independiente del nivel de
origen y etiologa del trastorno. Sin embargo, el estudio necesario vara en forma
importante de acuerdo a la etiologa. En la mayora de los casos hipogonadismos
secundarios y terciarios pero no en los primarios- es necesario explorar
radiolgicamente la regin hipotalmica-hipofisiaria para descartar lesiones expansivas.
La excepcin a esta regla est dada por causas funcionales obvias de hipogonadismo
secundario/terciario, como la anorexia nervosa o el ejercicio fsico exagerado,
habitualmente asociado a peso corporal limtrofe, en quienes se puede obviar las
imgenes radiolgicas.
Tabla 1. Clasificacin diferenciacin bioqumica de los hipogonadismos
Tipo de
Hipogonadismo
Hipogonadismo
primario
(ovrico)
Hipogonadismo
secundario
(hipofisiario)
Hipogonadismo
terciario
(hipotalmico)

Sinonimia

Estradiol

FSH

Hipogonadismo
Hipergonadotropo

Bajo

Elevado

Hipogonadismo
Hipogonadotropo

Bajo

Bajo o en rango
normal bajo

Hipogonadismo
Hipogonadotropo

Bajo

Bajo o en rango
normal bajo

Tabla 2. Algunas causas de Hipogonadismo ovrico (hipergonadotropo)


Causas
FOP gentica
FOP autoinmune
FOP iatrognica

Enfermedad
Sndrome de Turner
Mutacin receptor FSH
Anticuerpos anti ovarios
Radioterapia, quimioterapia, torsin ovrica,
ooforectoma, otras injurias
Sndrome de ovarios resistentes

FOP por
refractariedad ovrica
FOP = Falla ovrica prematura

Frecuencia
Baja
Muy rara
Intermedia
Frecuente
Muy rara

Sndrome de Turner.
Es la disgenesia gonadal ms frecuente en el sexo femenino. Su incidencia 1:20005000. Lo mas frecuente es el genotipo 45X, seguido por los mosaicismos. Sus
manifestaciones cambian con la edad de diagnostico. El elemento central es la talla
baja (promedio 143 cm con rango de 133 a 153 cm) y la disgenesia gonadal (gnadas
atrficas transformadas en unas bandas fibrosas), que se presenta como retraso
pubertad con hipogonadismo hipergonadotropo. En esta etapa es imprescindible el
estudio gentico, si no se ha hecho con antelacin. En casos raros de pacientes 45,X
puede haber desarrollo pubertad, ciclos menstruales y hasta embarazo.
En la infancia hay edema de extremidades y perdida de pliegues cutneos en cuello y
nuca. A mayor edad se presenta con facies tpicas con micrognatia, pliegues en los
epicantos, pabellones auriculares grandes y de implantacin baja, boca con aspecto de
pescado, pecho de escudo, cuello corto y alado. Adems puede haber anormalidades
renales (30%), cardiovasculares (Ej. aorta bicspide, coartacin de la aorta), nevus
pigmentados, cubito valgo, luxacin congnita de cadera hinchazn de dorso de manos
y pies, acortamiento de 4 metacarpo y metatarso, escoliosis, alteraciones de audicin,
etc.

Tabla 3. Hipogonadismo Hipofisiario (hipogonadotropo)


Causas
Genticas
Endocrinas
Anatmicas

Enfermedad
Mutacin receptor de GnRH
Mutacin gen subunidad beta FSH
Mutacin factor trascripcin hipofisiario PROP-1
Hiperprolactinemia
Macroadenoma hipfisis

Frecuencia
Muy rara
Muy rara
Muy rara
Frecuente
Intermedia

Hipofisitis linfocitaria
Rara
Infiltrativa
Muy rara
Necrosis isqumica adenohipofisis (sndrome de Rara
Sheehan)

Hiperprolactinemia.
El aumento de prolactina (PRL), independiente de la etiologa, y dependiendo de la
magnitud alcanzada, determina inhibicin de la secrecin de GnRH hipotalmico con la
consecuente falta de estmulo a las gonadotropinas hipofisiarias y al funcionamiento
ovrico. Alzas moderadas de PRL pueden asociarse insuficiencia de fase ltea (y
alteracin de la fertilidad) y anovulacin; alzas mayores (> 100 ng/ml) se asocian a
amenorrea e hipogonadismo hipogonadotropo. Adems, puede haber galactorrea.
Hiperprolactinemia es la causa ms frecuente de amenorrea de causa hipofisiaria y
representa el 20% de todas las causas de amenorrea. La causa ms frecuente de
hiperprolactinemia es el adenoma lactotropo o prolactinoma. Otras etiologas son las
drogas que bloquean el receptor dopamnico (sulpiride, amisulpiride, haloperidol,
fenotoacnicos y algunos antidepresivos), el hipotiroidismo (el alza de THR, inducido a
causa del feedback negativo, estimula directamente la prolactina), el estmulo directo
de la secrecin PRL debido al uso de estrgenos, la insuficiencia renal crnica que
disminuye la tasa de depuracin de prolactina, etc. El estudio incluye la realizacin de
RM de regin selar, una vez que se han descartado el uso de drogas, el hipotiroidismo
y otras causas obvias.
Otras masas selares.
Otros adenomas no secretores, craneofaringiomas con extensin hipofisiaria,
meningiomas, quistes selares, hipofisitis etc, pueden provocar hipogonadismo
hipogonadotropo. Algunas de ellas pueden tambin tener alzas moderadas de PRL,
debido al desplazamiento del tallo hipofisiario que impide la llegada de dopamina
hipotalmica a la hipfisis, liberndose la secrecin de PRL.
Necrosis isqumica adenohipofisis (sndrome de Sheehan).
La hipfisis tiene sistema de circulacin con presin de tipo venoso. La hipfisis crece
al doble en el embarazo, sin adecuado crecimiento vascular, lo que la torna ms
vulnerable. En caso de hemorragia en al parto, asociada a hipotensin arterial
prolongada, puede haber necrosis isqumica de la adenohipfisis. Se manifiesta
precozmente por agalactia (por descenso rpido de prolactina), luego amenorrea
secundaria (por hipogonadismo hipogonadotropo) y finalmente hipopituitarismo de

magnitud variable. Esta patologa es infrecuente en nuestro pas dada la cobertura


profesional del parto y las mejoras asistenciales del mismo.

Tabla 4. Hipogonadismo Hipotalmico (Hipogonadotropo)


Causas
Genticas
Endocrinas

Anatmicas

Enfermedad
Sndrome de Kallmann
Amenorrea hipotalmica funcional
Amenorrea del atleta
Amenorrea asociada a trastornos alimentarios
(Anorexia nervosa)
Tumores (craneofaringioma), infiltrativas
(sarcoidosis, histiocitosis, hemocromatosis,
linfoma

Frecuencia
Rara
Intermedia
Intermedia
Frecuente
Rara

Sndrome de Kallmann.
Representa una anormalidad en la migracin de neuronas liberadoras de GnRH desde
la placa olfatoria al hipotlamo durante el desarrollo fetal. Se asocia a dficit de GnRH,
e hipogonadismo hipogonadotropo con un elemento diagnstico distintivo, la anosmia.
Es autonmico dominante, ligado X. Hay mutaciones del gen KAL. Prevalencia
1:10.000 en varones y 5-7 veces menos frecuente en mujeres. Con baja frecuencia
puede asociarse a anormalidades visuales, agenesia renal, defectos en lnea media,
hipoacusia, (criptorquidia y microfalo en el varn)
Amenorrea Hipotalmica Funcional.
Es una de las causas ms frecuente de amenorrea secundaria (15 a 35%). Su etiologa
precisa no se ha aclarado bien pero se caracteriza por reduccin de la pulsatilidad de
GnRH lo que desencadena descenso parcial de la secrecin de FSH y LH y
anovulacin. Suele predominar FSH sobre LH, como acontece en las pre pberes. Se
ha encontrado en estas mujeres baja concentraciones de leptina, hormona secretada
por los adipocitos, que normalmente actual en receptores hipotalmicos e hipofisiarios
estimulando la secrecin de GnRH y gonadotropinas. Adems suele haber activacin
leve del eje hipotlamo hipfisis suprarrenal. La secrecin aumentada de CRH
determina tambin disminucin de la secrecin de GnRH y aumento de la secrecin de
cortisol. Si bien la etiologa no esta bien aclarada, el aumento de cortisol sugiere la
existencia de algn grado de estrs y la disminucin de leptina reflejara una
disminucin de masa grasa corporal, fenmenos ambos que estaran involucrados en
la gnesis del cuadro. Por definicin se excluyen lesiones orgnicas hipotalmicas. Su

presentacin clnica es variable pudiendo ir desde anovulacin con flujos rojos errticos
hasta amenorrea.
Amenorrea del atleta.
Las alteraciones menstruales en atletas competitivas (gimnasia, ballet, maratn) son
frecuentes y van desde anovulacin a amenorrea. El Colegio Americano de Medicina
Deportiva ha acuado una triada de la atleta caracterizada por desordenes de
alimentacin, amenorrea y osteoporosis. Las alteraciones neuroendocrinas son
semejantes a la amenorrea hipotalmica funcional. Habitualmente estas mujeres tienen
bajo porcentaje de grasa corporal (bajo percentil 10) con baja secrecin de leptina, lo
que se agrava mas con el entrenamiento extenuante. Las pacientes en ms riesgo son
las que tienen bajas concentraciones de estradiol y falta de respuesta a una prueba de
progesterona. En ellas en mandatorio reponer estrgenos con TH o con ACO.
Amenorrea asociada a trastornos alimentarios.
El caso ms extremo es la anorexia nervosa, caracterizado por la prctica de dieta
inclemente en bsqueda de un cuerpo delgado. El cuadro clnico incluye prdida de
peso extrema, distorsin de la imagen corporal y temor extremo a engordar. Los
trastornos neuroendeocrinos son semejantes a los de la amenorrea hipotalmica
funcional, pero en general ms profundos. Por la baja de peso extrema suele haber T3
bajo, debido a disminucin de la conversin perifrica de T4 a T3. En la mitad de los
casos puede haber bulimia, caracterizada por episodios de comida copiosa seguidos
de vmitos provocados. La anorexia nervosa puede llegar a ser grave, con riesgo vital.
El tratamiento conjunto de su mdico de cabecera, con siquiatra y equipo de salud son
esenciales. Debe suplementarse el hipogonadismo, aunque el riesgo de osteopenia no
responde favorablemente como en otros casos de hipogonadismos
Tumores hipotalmicos. De ellos, cabe mencionar el craneofaringioma. Es un tumor
derivado de la bolsa de Rathke y se puede extender al hipotlamo, hipfisis y 3er
ventrculo. Los sntomas incluyen cefalea, perdida de visin, diabetes inspida e
hipopituitarismo.
Lesiones infiltrativas. Son raras. Pueden deberse a linfoma, histiocitosis, sarcoidosis, y
determinan dao en las clulas productoras de GnRH. Pueden asociarse a sntomas
neurolgicos como cefalea, cambios de personalidad o de nimo.
En el caso de hipogonadismo hipogonadotropo, a menos que la causa sea obvia,
como la anorexia nervosa o la hiperprolactinemia por drogas, la conducta adecuada
incluye la realizacin de RM de la regin y medicin de otros ejes hormonales que
pudieran estar comprometidos. Aparte del tratamiento etiolgico, en caso de ser posible
(ciruga, drogas para la hiperprolactinemia, etc), si el hipogonadismo persiste,

especialmente en mujeres menores de 50 aos, debe instaurarse una terapia hormonal


de reemplazo, semejante a la descrita en la menopausia, con el fin de restablecer esta
funcin hormonal y evitando efectos adversos a largo plazo del hipoestrogenismo.

TRATAMIENTO
No hay discusin respecto a la necesidad de tratamiento hormonal de los
hipogonadismos que se manifiestan previo a la menopausia. Al final de este capitulo se
discuten las bases de la terapia hormonal (TH) sustitutiva.
Solo a modo de comparacin, se presenta la siguiente tabla 5.
Tabla 5. Anlisis Comparativo de TH en mujeres menopusicas y en Hipogonadismo
premenopusico
Menopausia

Diferencia conceptual

Esquema mas fisiolgico


Va mas fisiolgica
Dosis estrognica
Tipo de progestina
Duracin de la terapia

Hipogonadismo
Premenopusico
Prolongacin de niveles Reemplazo hormonal de
hormonales mas all de la una estado de deficiencia
edad fisiolgica en que hormonal patolgico
desaparecen
Secuencial contnuo
dem
Transdrmica
dem
La menor efectiva
La necesaria de acuerdo a
la edad (en general es >
que en menopusicas)
Progesterona o progestinas dem
agonistas puras
Finita. Mientras duren los Prolongada. En general sin
sntomas que la justifican
restriccin hasta los 50
aos

MENOPAUSIA FEMENINA
La menopausia se debe a la prdida, genticamente programada, de los folculos
ovricos. La edad de la menopausia vara levemente en las diferentes poblaciones
estudiadas, pero sucede alrededor de los 50 anos.
Definiciones

Transicin a la Menopausia: periodo que se inicia con la aparicin de ciclos


menstruales irregulares y la elevacin inicial de FSH y finaliza con el ltimo periodo
menstrual espontneo. En la Figura 1 se presenta el sistema de estratificacin
STRAW que clasifica los distintos periodos relacionados a la menopausia femenina.

Figura 1.

Sistema de estratificacin STRAW


(adaptado de Soules MR et al. Fertil Steril 2001;76:874)

Menopausia: fecha del ltimo periodo menstrual espontneo y que coincide con la
deplecin folicular completa o casi completa. Por convencin, la fecha de la
menopausia se asegura cuando han pasados 12 meses de amenorrea posteriores.
Postmenopausia: periodo que se inicia a partir de la menopausia. Existe un periodo
temprano, que abarca los primeros 5 aos, donde se completa la perdida de la
funcin ovrica y se asiste a perdida sea acelerada, y un periodo tardo que se
prolonga hasta la muerte.

EDAD DE LA MENOPAUSIA
Ocurre en promedio alrededor de los 50 aos, con rangos que van desde los 45 a los
55 aos. Alrededor de 5% tiene su menopausia tarda, es decir despus de los 55 aos
y otro 5% temprana, entre los 40 y 45 aos. Cuando ocurre antes de los 40 aos se
denomina Falla Ovrica Prematura (FOP), denominacin ms adecuada que la antigua
Menopausia precoz, dado que la primera deja implcito una potencial reversibilidad,
que no es infrecuente. Entre los factores determinantes de la edad de la menopausia
estn las variantes genticas, etnia, tabaquismo (la adelanta en promedio 2 aos),
historia reproductiva (ms temprana en nulparas) y diabetes mellitus tipo 1.

MANIFESTACIONES CLINICAS
Existen manifestaciones precoces tales como trastornos menstruales y bochornos,
manifestaciones de aparicin algo ms tarda o intermedia como cambios en piel y
urogenitales, y manifestaciones a ms largo plazo como la osteoporosis y riesgo
cardiovascular.
Trastornos menstruales
Al final del periodo reproductivo, previo a la transicin a la menopausia, los ciclos
pueden ser ovulatorios pero con acortamiento de la fase folicular. Al inicio de la
transicin a la menopausia se observa irregularidad menstrual, se mantiene la
secrecin de estradiol, pero dado el descenso de inhibina B, reflejo de la disminucin
de la masa folicular, hay ascenso de FSH. Ms avanzado en la transicin aparece
oligomenorrea, debido a ciclos anovulatorios y eventualmente metrorragias
disfuncionales (por hiperplasia endometrial debida a la secrecin de estrgenos sin la
oposicin de progesterona). Esta etapa, en caso de ser muy intensa y sintomtica,
puede ser controlada con la administracin de progestinas en la segunda fase del ciclo
o con anticonceptivos de baja dosis.
Sntomas vasomotores
Lo ms notorio es el bochorno, sensacin de calor de inicio sbito, que compromete
cara y regin torcica superior y que se auto limita en pocos minutos. Puede
acompaarse de palpitaciones y sudoracin. Ocurre en el 80% de las mujeres, y son
ms comunes en la transicin a la menopausia tarda y la postmenopausia temprana.
Suelen atenuarse o desaparecer en 1 a 5 aos, aunque hay casos que pueden durar
hasta los 70 aos, o incluso reaparecer despus de un periodo de ausencia
espontnea.
Trastornos del nimo y del sueo
Si bien no se ha asociado en forma convincente a la menopausia con algn trastorno
especfico del nimo, hay series que identifican a la transicin a la menopausia como
un periodo de mayor vulnerabilidad a depresin (Bromberger JT et al. Am J Epidemiol
2003;158:347). Adems, las mujeres con antecedentes depresivos tienen ms riesgo
de presentar recadas de su trastorno de nimo en la menopausia. Respecto al sueo,
son comunes los trastornos primarios del sueo, as como tambin los despertares
frecuentes inducidos por los bochornos.
Sntomas genitourinarios
Podemos dividirlos en atrofia uro genital y disfuncin sexual. El epitelio de la vagina y
uretra distal son muy sensibles a los estrgenos. El hipoestrogenismo se asocia a
atrofia vaginal (sequedad, prurito y dispareunia, aspecto plido, falta de rugosidad y
con vasos sanguneos visibles o aparicin de petequias; elevacin del pH que provoca
menor defensa a infecciones) y atrofia uretral (prdida de competencia uretral e
irritacin que predisponen a incontinencia urinaria de estrs y de urgencia, y mayor
riesgo de ITU). Desde el punto de vista sexual, el hipoestrogenismo determina menor

flujo sanguneo en vagina y vulva, lo que induce menor lubricacin y acortamiento


vaginal y dispareunia. Adems existe una neuropata de la zona pudenda con menor
sensibilidad en cltoris y rea vulvar, lo que revierte con estrgenos.
Osteoporosis
La prdida sea comienza en la transicin a la menopausia y luego se acelera,
especialmente en los primeros 5 aos de postmenopausia. La fisiopatologa est
directamente relacionada al hipoestrogenismo, y ser revisada en otra clase. La mayor
prevalencia de osteoporosis y fracturas en las mujeres, en comparacin a los hombres,
se debe a que ellas tienen una menor masa sea mxima a los 30 aos y que sufren la
prdida acelerada en relacin a su menopausia. La terapia hormonal (TH) es altamente
eficaz para detener la prdida sea y es un arma teraputica muy poderosa para
disminuir el riesgo de fracturas. Sin embargo, dado que se asocia a varios riesgos, de
acuerdo al estudio WHI, la FDA solo lo acepta en prevencin de osteoporosis.
Riesgo Cardiovascular
Las mujeres estn en alguna medida protegidas del riesgo cardiovascular antes de la
menopausia. Posterior a ella, su riesgo aumenta significativamente, lo que se ha
atribuido al deterioro de una serie de factores de riesgo CV asociados a la falencia
estrognica. Sin embargo, la TH no ha logrado demostrar que inducen proteccin CV;
ms an, en el estudio WHI se demostr que poda incrementar el riesgo, situacin de
plena controversia hasta la actualidad.
TERAPIA HORMONAL (TH) DE LA MENOPAUSIA
En la dcada pasado asistimos a un aumento explosivo de las indicaciones de TH,
alentadas por las variadas publicaciones, mayoritariamente observacionales, que
mostraban mltiples beneficios de la TH en prevencin primaria CV, osteoporosis,
demencia, calidad de vida, etc. Sin embargo el estudio HERS en prevencin
cardiovascular secundaria (1998) y el estudio WHI en prevencin primaria (2002 y
2004) descartaron la proteccin e incluso mostraron un moderado aumento asociado a
la TH, lo que determin cada progresiva en la indicacin de TH.
El estudio HERS (Heart and Estrogen/progestin Replacement Study) en prevencin
cardiovascular secundaria hizo un seguimiento durante 4,1 aos a 2.763 mujeres con
cardiopata coronaria y edad promedio de 66,76,7 aos (Hulley S et al. JAMA 1998;
280:605-613). El principal objetivo era la ocurrencia de infarto al miocardio no fatal y
muerte de origen coronaria. La mitad de las mujeres recibi TH (0.625 mg de
estrgenos conjugados equinos asociados a acetato de medroxiprogesterona 2,5 mg al
da, en esquema combinado continuo). Se demostr que en el primer ao hubo un
incremento de 50% de los eventos coronarios o muerte por dicha causa en el grupo
con TH. Sin embargo, los eventos disminuyeron en dicho grupo en los aos
posteriores, de tal forma que al final del seguimiento ambas poblaciones se
comportaban en forma similar con RR final de 0,99 (0,80-1,22).
El estudio WHI (Women`s Health Initiative) es el mega estudio ms costoso en la
historia de la TH en el mundo. En su primera rama de TH combinada de estrgenos y

progestinas, reclut a 16.608 mujeres postmenopusicas con tero y sin enfermedad


coronaria (prevencin primaria) con edades entre 50 y 79 aos (JAMA 2002; 288:321333). En forma aleatoria y doble ciego se las dividi en dos grupos iguales que
recibieron placebo o TH (0,625 mg de estrgenos conjugados equinos asociado a
acetato de medroxiprogesterona 2,5 mg por va oral). El principal objetivo era tambin
la enfermedad coronaria (infarto al miocardio no fatal y muerte de origen coronaria).
Adems se consider un ndice global que compilaba los beneficios y riesgos ms
importantes asociados a TH, incluyendo los dos objetivos primarios del estudio
(enfermedad coronaria y cncer de mama), como tambin otras enfermedades
importantes (accidente cerebrovascular, embolia pulmonar, cncer endometrial, cncer
colorectal, fractura de cadera y muerte de otras causas). El proyecto se suspendi
anticipadamente en mayo del ao 2002, despus de un seguimiento promedio de 5,2
aos, debido a un incremento de 26% en el nmero de mujeres con cncer de mama
invasor en el grupo con TH, lo que sobrepasaba los lmites de seguridad preestablecidos por el estudio. En la tabla N 5 se presentan los resultados principales
donde se destaca que lo ms inesperado, en oposicin a lo reportado por los estudios
observacionales, fue el incremento significativo del riesgo de enfermedad coronaria.
Por otro lado, lo ms destacado a favor de TH fue el rpido descenso de la tasa de
fracturas de cadera, en un grupo que no haba sido seleccionado por osteoporosis. Ello
tiene gran trascendencia y pone a la TH dentro de las terapias ms efectivas en
prevencin de fracturas osteoporticas.
La segunda rama del estudio WHI fue publicada el ao 2004 (JAMA 2004; 291:17011712). Se ingresaron 10.739 mujeres histerectomizadas de 50 a 79 aos de edad, las
que recibieron placebo o 0,625 mg/da de estrgenos conjugados equinos por va oral
durante un promedio de 6,8 aos. Este estudio tambin fue terminado prematuramente
en Febrero del 2004 debido, esta vez, al incremento del riesgo cerebrovascular. En
interesante destacar que no se demostr aumento de cncer de mama y el efecto
coronario fue neutro, aunque tampoco se demostr proteccin cardiovascular. Los
principales resultados de esta rama se presentan tambin en la Tabla 6.

Tabla 6. Resultados de las dos ramas del estudio WHI con estrgenos mas progestinas
vs placebo y del grupo de histerectomizadas que recibieron estrgenos puros vs
placebo.
Patologas

Referencia
Nmero de mujeres

HR (IC nominal de
rama estrgenos +
progestinas vs
Placebo

HR (IC nominal) de
rama estrgenos
puros
vs
Placebo

JAMA 2002;288:321

JAMA 2004;291:1701

16.608

10.739

5.2

6.8

Cncer de mama

1.26 (1.00-1.59) *

0.77 (0.59-1.01)

Cncer colorectal

0.63 (0.43-0.92) *

1.08 (0.75-1.55)

Fractura de cadera

0.66 (0.45-0.98) *

0.61 (0.41-0.91) *

Fracturas vertebrales

0.66 (0.44-0.88) *

0.61 (0.41-0.91) *

Accidente
cerebrovascular

1.41 (1.07-1.85) *

1.39 (1.10-1.77) *

Embola pulmonar

2.13 (1.39-3.25) *

1.34 (0.87-2.06)

Enfermedad coronaria

1.29 (1.02-1.63) *

0.91 (0.75-1.12)

Duracin promedio
(aos)

*resultado estadsticamente significativo


Cabe destacar que el diseo y el anlisis estadstico del estudio WHI han sido
ampliamente criticados. No es el objetivo hacer un anlisis pormenorizado de todo lo
publicado a este respecto, pero a modo de informacin es interesante leer lo que un
grupo de reconocidos expertos publican recientemente respecto a los hallazgos
cardiovasculares del estudio WHI (Stevenson JC et al, Atherosclerosis 2009;207:336340). Las diferencia de resultados entre las dos ramas de este estudio puede en gran
parte atribuirse al uso de una progestina impura como el acetato de
medroxiprogesterona en la rama con TH combinada. Otro elemento importante es la
edad avanzada de las mujeres que ingresaron al estudio WHI (promedio de 63 aos, y
la mayora con ms de 10 aos de postmenopausia), superior a la edad promedio de
las mujeres de los estudios observacionales, habitualmente sintomticas y dentro de
los primeros aos de postmenopausia. Este punto ha sido sometido a mayor anlisis
despus del estudio WHI, acercndose las posiciones en torno a que los efectos
cardiovasculares de la TH en post menopusicas parece depender de la edad a la que
se instaure la TH; si ello ocurre en los primeros aos el riesgo cardiovascular es neutro
o incluso podra ser protector. En mujeres de ms aos, especialmente en las mayores
de 60 aos el riesgo es mayor que en las usuarias de placebo. Un estudio reciente
sugiere que la TH administrada a mujeres postmenopusicas jvenes se asocia a una
reduccin en su mortalidad en comparacin con las que no se tratan (Salpenter SR et
al, Am J Med 2009; 122:1016-1022)
De acuerdo a lo anterior, en la actualidad se circunscribe las indicaciones de TH a las
mujeres sintomticas (sntomas vasomotores y urogenitales, principalmente) que
comprometen su calidad de vida. Otros cambios importantes en TH han sido los
siguientes:

(1) Dosis: las dosis habituales de estrgeno utilizadas en el pasado o normodosis


(0.625 mg de estrgenos conjugados equinos o ECE, 2 mg de estradiol) han
dado paso a las mini y micro dosis que son al menos 50% inferiores.
(2) Las progestinas impuras del pasado, como la medroxiprogesterona, o
andrognicas como las norderivadas, han dado paso a las progesterona o a
progestinas agonistas ms puras
(3) La va oral, con su efecto de primera pasada heptica, responsable de algunos
efectos adversos (aumento de triglicridos, PCR, factores de coagulacin) ha
dado ms espacio a la va transdrmica
Respecto a los esquemas de administracin, independiente de la va que se utilice,
existen 3 principales:
(1) Esquema secuencial continuo: se administra una dosis de estrgeno diaria en
forma continua, todos los das, y se agrega una dosis de progestina por 10 a 14
das cada mes para proteger adecuadamente el endometrio. Con ello suele
haber flujo rojo.
(2) Esquema combinado continuo: los estrgenos y las progestinas se administran
en forma continua; esta ltimas en la mitad de la dosis utilizada en el esquema
anterior. Su beneficio sera mantener a la mujer en amenorrea en ms del 80%
de los casos.
(3) Esquema secuencial discontinuo. Se utilizan esquemas de 21 a 25 das de
estrgenos, acompaado de progestina los ltimos 10 a 12 das, seguido de un
periodo libre de tratamiento de 5 a 7 das. Suele producir flujo rojo, pero puede
tener sntomas de rebote en cada perodo de suspensin. Se le utiliza muy poco.
En caso de sntomas urogenitales y en pacientes en que no se desea TH sistmica, se
puede utilizar terapia local con microdosis de estradiol o de estrgenos conjugados
equinos, en tabletas o cremas, o con un estrgeno muy dbil, el estriol, en cremas u
vulos.
Las principales causas que contraindican el uso de TH son las siguientes
(1) Cncer de mama
(2) Metrorragia no diagnosticada
(3) Cncer endometrial en etapa avanzada
(4) Enfermedad heptica avanzada
(5) Antecedente de enfermedad tromboemblica
(6) Otras contraindicaciones ms controvertidas son:
meningioma, LES activo, sndrome antifosfolpidos, etc

melanoma

maligno,

Respecto a la duracin de la terapia, se ha convenido que el objetivo es que dure el


menor tiempo que sea necesaria. Sin embargo, la TH que se utiliza en la actualidad, de
menor dosis y ms fisiolgica es razonablemente segura al menos en los primeros 10
aos de postmenopausia.

Hirsutismo y Sndrome de Ovarios Poliqusticos


Dr. Eugenio Arteaga Urza
Definiciones
Hirsutismo es el desarrollo en una mujer de exceso de pelo terminal corporal
dependiente de andrgenos (patrn masculino). Afecta al 5 a 10% de las mujeres en
edad reproductiva. Las causas ms frecuentes son el Sndrome de Ovarios
poliqusticos y el hirsutismo idioptico. El hirsutismo puede manifestarse aisladamente
o en asociacin a otras manifestaciones de hiperandrogenismo como acn.
Virilizacin, en cambio, implica un trastorno mas profundo de hiperandrogenismo y
que da lugar a otras manifestaciones como enronquecimiento de la voz, alopeca de
tipo masculino, atrofia mamaria, aumento de masa muscular y clitoromegalia.
Hay dos condiciones caracterizadas por crecimiento generalizado de pelo que no
corresponden a hirsutismo. Ellos son el crecimiento de pelo independiente de
andrgenos que se manifiesta por vello no pigmentado generalizado y que en los
recin nacidos se denomina lanugo y la hipertricosis que se refiere al aumento difuso
de pelo corporal, muchas veces asociado a drogas (fenitoina, minoxidil, ciclosporina) o
a algunas enfermedades sistmicas (hipotiroidismo, anorexia nervosa, desnutricin y
algunos sndromes paraneoplsicos).
Diagnstico
Para determinar si existe un exceso de pelo terminal, debe compararse a la mujer en
estudio con la poblacin normal. Existen varios mtodos pero el mas utilizado es el
score de Ferriman y Gallwey modificado (J Clin Endocrinol Metab 1961;21:1440). Estos
autores estudiaron a una poblacin de mujeres caucsicas inglesas y establecieron 9
sitios del cuerpo donde deba determinarse la presencia de pelo terminal, asignando a
cada zona un puntaje de 0 a 4 puntos. Los sitios a examinar son: labio superior,
mentn, zona pectoral, abdomen superior, abdomen inferior, dorso alto, regin lumbar,
brazos y muslos. En teora, por tanto, el puntaje mximo seria de 36. Se estableci
que el 95% de las mujeres normales tenan un score menor de 8; puntajes superiores
son indicativos de hirsutismo. Debe considerarse que la manifestacin de hirsutismo
depende de aspectos raciales, siendo menor en asiticas y mayor en las mujeres de
origen mediterrneo o de medio oriente. Hubo dos zonas como antebrazos y piernas,
que no discriminaban bien entre normales e hirsutas, por lo que no se les considero en
el score. Otro sitio excluido fue la mejilla.
Patogenia
El hirsutismo es el resultado de un exceso de andrgenos sricos circulantes y/o un
aumento de la sensibilidad de los folculos pilosos a los andrgenos. Algunas mujeres
hirsutas tienen adems trastornos menstruales de tipo anovulatorios y mas raramente
pueden manifestarse con virilizacin.
El exceso de andrgenos puede tener varios orgenes. El exceso de testosterona suele
ser de origen ovrico, la dehidroepiandrosterona y su sulfato (DHEAS y DHEA-S) de
las suprarrenales y la androstenediona de cualquiera de los dos orgenes. La DHEA y
DHEA-S son andrgenos muy dbiles, aunque pequeas cantidades de ellos pueden

transformarse en androstenediona y testosterona en las suprarrenales y tejidos


perifricos.
Para entender la aparicin de exceso de pelo debemos revisar aspectos fisiolgicos. El
ciclo del pelo tiene tres fases: angeno (fase de crecimiento), catgeno (fase de
involucin) y telgeno (fase de reposo). Los andrgenos aumentan el dimetro tanto
del folculo piloso y del pelo y favorecen la fase angena en la mayor parte de los sitios
sensibles a andrgenos; en el cuero cabelludo en cambio, los andrgenos disminuyen
la fase angena y favorecen la cada de pelo. El pelo se clasifica en vello (fino, suave y
carente o escasa pigmentacin) y pelo terminal (largo, grueso y pigmentado). El
nmero de folculos pilosos est determinado al nacer, pero su tamao y el tipo de pelo
al que dan origen pueden modificarse, especialmente en presencia de andrgenos. Los
andrgenos son necesarios para desarrollar la unidad pilosebacea ya sea hacia pelo
terminal, a partir de vello, o al componente sebceo, en cuyo caso habr acn y el pelo
permanecer en estado de vello.
Etiologa
Las etiologas que con mas frecuencia se asocian a hirsutismo se presentan en la tabla
1 y se analizan resumidamente a continuacin.
Tabla 1. Causas frecuentes Hirsutismo

Causasfrecuentes

Causasinfrecuentes

Sndrome de Ovarios Poliqusticos

Drogas (Danazol, andrgenos)

Hirsutismo idioptico

Hiperplasia Suprarrenal Congnita


(deficiencia 21 hidroxilasa)
Hipertecosis
Tumores Ovricos (Sertoli-Leydig,
Granulosa teca, clulas hiliares)
Tumores suprarrenales
Sindrome de Resistencia insulinica grave
Enfermedad de Cushing

Sndrome de Ovarios Poliqusticos (SOP).


Es la causa mas frecuente de hirsutismo y afecta entre el 5 a 7% de las adolescentes.
Si bien su gnesis puede remontarse al embarazo, se manifiesta clnicamente en la
pubertad con irregularidades menstruales, hiperandrogenismo clnico (hirsutismo, acn
o alopecia androgentica) o de laboratorio (aumento de testosterona o del ndice de
andrgenos libres). Existen criterios para diagnosticar la enfermedad, el inicial
propuesto por una reunin de expertos en la NIH de USA, que sigue siendo utilizado en
muchos estudios, y el mas nuevo, llamado criterio de Rotterdam. En la tabla 2 se
comparan ambos criterios.
Tabla 2. Criterios diagnsticos de SOP

Criterio 1990

Criterio 2003

Basado en encuesta NIH respondida por


expertos

Basado en estudios multicntricos


(Rotterdam)

Se requieren los dos criterios

Se requieren 2 de los 3 criterios

1. Anovulacin crnica

1. Oligo- y/o anovulacin

2.Hiperandrogenismo o
Hiperandrogenemia

2. Signos clnicos y/o bioqumicos de


hiperandrogenismo
3. Ovarios Poliqusticos (> 12 foliculos de 2- 9mm
en cada ovario o volumen ovrico > 10 ml)

En ambos criterios se considera necesario la exclusin de otras causas como la hiperplasia


suprarenal congenital por deficit de 21 hidroxilasa.
Ref: NIH Consensus. Zawadski & Dunaif, 1992

Ref: The Rotterdam Consensus. Human Reproduction


2004;19:41

Hirsutismo idioptico
Se diagnostica en mujeres hirsutas con andrgenos circulantes normales, ciclos
menstruales regulares y ausencia de otra causa de hirsutismo. La patogenia se
relaciona a hiperactividad de la enzima 5 alfa reductasa en el folculo piloso mismo.
Hiperplasia suprarrenal congnita
Se deben a la falencia de un paso enzimtico fundamental en la sntesis de cortisol
(habitualmente debido al dficit de 21 hidroxilasa), lo que condiuciona un alza
compensatoria de ACTH y acumulacin de precursores en la cadena sintetica,
especialmente 17 OH progesterona (clave en el diagnostico del trastorno) y
androgenos. Las formas completas (perdedora de sal y virilizante simple) suelen
manifestarse al nacer pero hay una variedad mas sutil que se manifiesta mas
tardamente (de inicio tardio) y que puede confundirse con SOP. Esta ltima forma
tiene el cortisol plasmtico normal y las manifestaciones son de hiperandrogenismo y
trastornos menstruales. Su frecuencia vara de acuerdo a la etnia estudiada y flucta
entre 1 a 15% de las mujeres hirsutas.
Tumores ovricos
En general aparecen a edad mas tarda, son de evolucin mas rpida y presentan
concentraciones de testosterona superiores a 200 ng/dL. Constituyen alrededor del 5%
de todos los tumores ovricos. Pueden corresponder a tumores Sertoli-Leydig, tumores
granulosa-teca (o estromales) y tumores de clulas hiliares.

Tumores suprarrenales
Son muy raros. La mayora son malignos y adems los andrgenos (testosterona,
DHEA, DHEA-S) tambin pueden secretar cortisol y otros productos intermedios. Una
elevacin de DHEA-S sugiere fuertemente el origen suprarrenal del trastorno; sin
embargo, su normalidad no lo descarta dado que algunos tumores pierden la habilidad
de sulfatacin.
Hipertecosis
Es una condicin benigna caracterizada por aumento de la secrecin de testosterona
por parte de clulas tecales luteinizadas en el estroma. Se discute si puede formar
parte del amplio espectro del SOP. Se manifiestan por hiperandrogenismo de
evolucin gradual.
Sndrome de insulino resistencia grave.
En estos casos, el exceso de insulina circulante determina una sobre estimulacin de
las tecas ovricas con aumento de secrecin de testosterona. La insulina actuaria en
receptores de insulina y de IGF-1 en el tejido ovrico.
Drogas
Se refiere al tratamiento con testosterona o DHEA. El uso de Danazol, droga poco
utilizada en el tratamiento de endometriosis, tambin se asocia a hirsutismo.
Evaluacin del Hirsutismo
Clnico
La mayor parte de las causas son debidas a SOP e hirsutismo idioptico. Debe
descartarse otras causas como las tumorales (inicio abrupto y rpida evolucin, inicio
tardo, eventual virilizacin). Debe consignarse evolucin de los ciclos menstruales,
drogas utilizadas, signos de resistencia insulnica, historia familiar (frecuente en SOP y
dficit de 21 hidroxilasa), score de Ferriman-Gallwey y presencia de acn.
Laboratorio
En ayunas entre las 8 y 10 am y en fase folicular (das 3 a 6 del ciclo) se debe medir
Testosterona, SHBG y 17 OH progesterona. La medicin de otros andrgenos como
DHEAS o androstenediona se reserva para casos seleccionados.
Se puede calcular el ndice de andrgenos libres (Testosterona en nmol/l x 100/ SHBG
en nmol/l) siendo su valor mximo 4.5. Valores de testosterona >150 ng/dL hacen
necesario descartar un origen tumoral de la misma.
En mujeres con trastorno menstrual debe medirse adems, prolactina y TSH y en caso
de sospecha de resistencia insulnica puede requerirse test HOMA o TTG oral midiendo
glicemia e insulina.
En caso de sospecha de sndrome de Cushing se recomienda el test de Nugent o la
medicin de cortisol libre en orina de 24 horas. En sospecha de lesiones tumorales
suprarrenales u ovricas est indicado estudio radiolgico con TAC o RM. La
ecotomografia transvaginal es til en el diagnstico de SOP como tambin en la
bsqueda de lesiones tumorales ovricas.

Tratamiento
Anticonceptivos orales (ACO)
Su eficacia depende de la frenacin de LH y por ende de la secrecin ovrica de
andrgenos dependiente de dicha gonadotropina. Otro mecanismo importante es el
aumento de la protena transportadora de esteroides sexuales -SHBG- debida a la
accin estrognica, lo que disminuye mas la fraccin libre de andrgenos. En algunos
preparados, adems, la progestina posee alguna accin antiandrognica (ciproterona,
clormadinona, drospirenona). Estn especialmente indicados en el SOP pero pueden
tambien producir mejora en hirsutismo idioptico.
Antiandrgenos
Son efectivos en hirsutismo y acn. El problema es que tienen potencial teratognico
por lo que su uso como monoterapia es poco recomendado y suele utilizarse en
conjunto con ACO. Las mas utilizada en USA es la Espironolactona (en dosis de 50mg
mg dos veces al da; antagoniza el receptor de aldosterona y de andrgenos e inhibe
enzimas involucradas en la sntesis de andrgenos). La Flutamida es un antagonista no
esteroidal del receptor de andrgeno y se usa en dosis de 125 a 250 mg diarios. No
est aprobada por la FDA para esta indicacin debido al riesgo potencial de
hepatoxicidad, que aunque muy bajo, puede ser grave. Dosis de 62.5 mg diarios no se
han asociado a hepatotoxicidad. El Finasteride en un inhibidor de la enzima 5 alfa
reductasa tipo 2, enzima que transforma testosterona en un andrgeno mucho mas
potente, la 5 alfa dihidrotestosterona. Se usa en dosis de 5 mg al da. Es teratognica
por lo que suele usarse asociado a ACO. Estara especialmente indicada en hirsutismo
idioptico. En acn es inefectiva. Adems pueden utilizarse las progestinas
antiandrognicas de algunos ACO ya descritos.
Glucocorticoides
La nica indicacines es el tratameinto hiperplasia suprarrenal de inicio tardo por
dficit de 21 hidroxilasa. Sin embargo, dado que son poco efectivos en el manejo del
hirsutismo, pueden reemplazarse por ACO mas antiandrgenos.
Terapia tpica
Consiste en crema eflornitina (Vaniqa) que es efectiva sola o asociada a terapia lser
en el manejo del pelo facial excesivo. Su efectividad dura mientras de mantiene su uso.
Terapia cosmtica y mecnica
En el primer rubro est el afeitarse, depilarse con pinzas o cera y la decoloracin de los
pelos. La electrolisis y depilacin lser son los mtodos mecnicos disponibles y
supuestamente definitivos. Sin embargo, en presencia de hiperandrogenismo puede
haber algn tipo de reaparicin o recaida.
Evolucin
A excepcin de los casos de hirsutismo provocados por tumores, que deben ser
removidos, o drogas, que pueden suspenderse, el tratamiento del resto de las

etiologas suele ser indefinido, suspendiendo solo en caso de efectos adversos o


bsqueda de fertilidad. Si se suspende la terapia, en forma relativamente rpida se
retorna a la situacin basal. La respuesta del acn es relativamente rpida, en
semanas cuando se utiliza antiandrgenos. El hirsutismo es de respuesta mucho mas
lenta en meses y aos.

ESQUEMA DE PUNTUACION DEL SCORE DE FERRIMAN Y GALLWEY

Score de Ferriman y Gallwey. Se asigna con puntaje 0 (sin pelo) a 4 (francamente


virilizado) a cada una de las 9 zonas del cuerpo mas sensibles a andrgenos, y estos
puntajes individuales son sumados para determinar el score de hirsutismo hormonal.
(Hatch R et al. Am J Obstet Gynecol 1981;140:815-830)

Ginecomastia
Dra. Claudia Campusano

Definicin
Es el crecimiento del tejido mamario en un hombre. Se clasifican en:

Fisiolgicas: en recin nacido por estrgenos placentarios, en la


pubertad,
en adultos mayores por hipogonadismos relativos o
absolutos). La ginecomastia puberal se observa en las etapas iniciales
de la pubertad en aproximadamente un 70% de los adolescentes. Su
etiologa no est clara, pero se cree que existe un desequilibrio entre
estrgenos y andrgenos o una mayor sensibilidad a los estrgenos
circulantes.

Patolgicas: causada por otras enfermedades como dao heptico


crnico, insuficiencia renal, desnutricin, drogas y cualquier otra
condicin que provoque un aumento absoluto o relativo de estrgenos
(que produce aumento de la relacin estrgeno/andrgeno)

Debe diferenciarse de la lipomastia en cuyos casos es acumulacin de tejido


adiposo la que produce el aumento de volumen.
Semiolgicamente, la ginecomastia es palpable como tejido firme concntrico
con el pezn y puede ser uni o bilateral, simtrica o asimtrica pero no siempre
es clara la diferenciacin con lipomastia.
El diagnstico causal de ginecomastia es amplio pero generalmente la mayora
de las causas son diagnosticables con la historia clnica y el examen fsico.
La ginecomastia patolgica puede deberse al uso de frmacos o ser
secundaria a una patologa subyacente. La lista de frmacos que producen
ginecomastia es extensa. Muchos frmacos de uso frecuente son antagonistas
de la testosterona. Las drogas antineoplsicas pueden disminuir la sntesis de
testosterona por su efecto txico en las clulas de Leydig. La cimetidina y la
espironolactona inhiben la unin de andrgenos a sus receptores. Drogas de
abuso como la marihuana y la herona producen ginecomastia por mecanismos
desconocidos. El alcohol disminuye la sntesis de testosterona y el nmero de
receptores testiculares para gonadotropina.
La ginecomastia patolgica es producida por un aumento de estrgenos y/o
una deficiencia en la sntesis o accin de la testosterona. Dentro de stas, una
de las causas ms frecuente es el Sndrome de Klinefelter. Este cuadro
gentico se caracteriza por falla gonadal, hbito eunucoide, tendencia a talla
alta, testculos pequeos de consistencia aumentada y ginecomastia. Esta
ltima es producida por elevacin de los niveles de estradiol concomitante con
testosterona normal o baja.
Otras causas poco frecuente de ginecomastia, son los defectos parciales en la

sntesis o accin de la testosterona, las cuales producen grados variables de


feminizacin. Una forma infrecuente de ginecomastia es el exceso familiar de
aromatizacin de andrgenos plasmticos, en el cual existe un aumento en la
actividad de la enzima aromatasa, la cual produce un aumento en la relacin
estradiol-testosterona plasmtica llevando a una ginecomastia exagerada. En
casos de regresin testicular en el perodo fetal se ve un fenotipo masculino
con ginecomastia en un 50% de los casos. En el hipertiroidismo existe un
aumento en la produccin de androstendiona con aromatizacin perifrica a
estrgenos.
Una ginecomastia de presentacin antes de los 10 aos de edad o en nios
prepuberales, nos obliga a descartar un tumor productor de gonadotrofina
corinica (HCG) o estradiol, los que pueden ser de origen testicular,
suprarrenal, heptico, torcico, abdominales o cerebrales. Los prolactinomas
no son causa de ginecomastia per se.
La enfermedad heptica, desnutricin y falla renal son las principales
enfermedades sistmicas en las cuales se puede producir una ginecomastia
secundaria. El dao heptico impide la inactivacin de los estrgenos
circulantes y disminuye la extraccin heptica de androstendiona, la cual es
sustrato para la sntesis de estrgenos. La uremia crnica produce dao
testicular con una reduccin en el nivel de tetosterona circulante.
Los tumores mamarios no endocrinos, tales como carcinoma mamario,
neurofibroma, hemangioma, lipoma y metstasis de linfoma, leucemia o
neuroblastoma son de muy baja frecuencia y generalmente unilaterales.

Mecanismos y Causas de ginecomastia

produccin testicular de estrgenos

Tumor testicular
Tumor productor de HCG
Desnutricin
Aumento de la actividad de aromatasa

testosterona

hipogonadismo primario o secunadario


Insensibilidad a andrgenos

Drogas

Estrgenos,
HCG

andrgenos,

anablicos,

antagonistas
de
(espironolactona, flutamida,)

andrgenos

inhibidores de la sntesis de andrgenos:


ketonazol

marihuana
y
desconocido)

herona

(mecanismo

Alcohol

Estudio
La anamnesis es fundamental para el enfoque de estudio de laboratorio ya que
las ginecomastias fisiolgicas pueden observarse sin estudio. Se debe realizar
un examen fsico completo incluyendo testculos, valoracin de las funciones
renal, heptica y tiroidea, as como determinacin de la testosterona, LH y
estradiol.
Las mamas pueden parecerse a glndulas mamarias femeninas o presentar un
pequeo botn subareolar de consistencia blanda y no adherido a los tejidos
adyacentes. La induracin, el dolor y la sensibilidad anormal son indicadores
del aumento reciente de las mamas, pero en la mayora de los casos se
manifiesta de manera asintomtica. El criterio diagnstico es variable, pero la
mayora de los autores consideran que se puede hablar de ginecomastia
cuando se puede palpar un botn mamario subareolar mayor de 2 cm de
grosor. La palpacin de la mama nos puede indicar si es lipomastia
(consistencia blanda) o bien la proliferacin glandular (consistencia firme).

La mamografa y la ecografa son de gran importancia diagnstica para valorar


si la proporcin principal es del componente graso o de la proliferacin
parenquimatosa, lo que es fundamental para planificar el tipo de intervencin y
a su vez nos ayuda a descartar cualquier otra patologa concomitante en la
mama (por ejemplo, un carcinoma).
Tratamiento
Se basa en el tratamiento de la causa cuando existe y es factible. Si no existe
causa reconocible o a pesar de haberla corregido, la ginecomastia persiste
pueden usarse antiandrgenos como el tamoxifeno.
En general, despus de un ao, la ginecomastia se hace fibrosa y se hace
irreversible. En estos casos se plantea la reseccin quirrgica del tejido
hiperplstico.

Hiper e Hipocalcemia
Dr. Gilberto Gonzlez
El calcio es el principal catin divalente del extracelular (LEC) y cumple
mltiples funciones en el organismo. Entre stas, destacan la de regular la
excitabilidad neuromuscular, la contractilidad muscular y miocrdica, la
permeabilidad de membranas, la secrecin de algunas hormonas, adems de
ser cofactor de la coagulacin y el mineral ms abundante del esqueleto.
Normalmente, el calcio circulante en el plasma se encuentra como calcio inico
o biolgicamente activo (50%), unido a albmina (40%) y unido a aniones
(10%). La suma de estas fracciones es la calcemia total, cuya medicin es
suficiente para la mayora de los pacientes cuando se desea en la prctica
clnica descartar un trastorno de la homeostasis clcica. Sin embargo, en
pacientes hipoalbuminmicos, esta medicin pierde exactitud y en tales casos
deber utilizarse la frmula:
Calcemia corregida (mg/dL) = Calcemia medida (mg/dL) + 0,8 x (4
albuminemia (g/dL)). En cambio, en pacientes crticos, dado la coexistencia de
mltiples factores que afectan la interpretacin de la calcemia total, se
recomienda la medicin directa del calcio inico, tcnica de mayor costo y no
siempre asequible.
Normalmente, la calcemia est sometida a un control homeosttico muy
preciso, resultante de la integracin de flujos bidireccionales entre el LEC por
una parte y el hueso, rin y tubo digestivo por otra, evitando variaciones >1%
diario en la concentracin del calcio inico. Para ello, existen dos hormonas
principales: PTH que acta a nivel seo y renal, promoviendo el flujo de calcio
desde estos sitios al LEC y el calcitriol o 1,25(OH)2D3, compuesto ms activo
de la vitamina D, que acta estimulando la absorcin intestinal de calcio. A
continuacin se revisan los trastornos ms comunes de la calcemia.
Hipercalcemia
Definicin: Ca inico en LEC, equivale a calcemia total > 10,5 mg/dL
Incidencia: Poblacin general: 1/1000 pacientes; hospitalizados: 0,5 1 %
Manifestaciones: Inespecficas y se relacionan con: velocidad de instalacin,
enfermedad subyacente y grado de hipercalcemia: a) leve: 10,5-12,0 mg%;
b) moderada: 12,0-14,0 mg%; c) grave: > 14,0 mg% (crisis hipercalcmica).

Manifestaciones

Hipercalcemia Aguda

Hipercalcemia Crnica

Cardiovasculares

Bradicardia, bloqueo AV 1er


grado, QT acortado

HTA, mayor sensibilidad a


digitlicos

Gastrointestinales

Anorexia, nuseas y vmitos

Constipacin,pancreatitis,
lcera GD

Neuromusculares

Desorientacin a Coma

Fatigabilidad, dolor en
extremidades, disfuncin
cognitiva, depresin

Renales

DI nefrognica (polidipsia,
poliuria, deshidratacin) IRA

Nefrolitiasis,nefrocalcinosis
Insuficiencia Renal.

Causas: 1. Ms frecuentes ( 90% de los casos): a) en paciente ambulatorio es


el Hiperparatiroidismo primario (HTP 1) asintomtico; b) en paciente
hospitalizado es la Hipercalcemia del cncer, ya sea por metstasis lticas
(Mieloma mltiple, Ca. de mama), sntesis tumoral de PTHrp (pptido
relacionado a PTH en Ca. escamoso de cabeza y cuello, hipernefroma o Ca de
ovario, mama) o por produccin ectpica de vitamina D (Linfomas).
2. Menos frecuentes (10% de los casos), a) inducida por frmacos
(tiazidas, intoxicacin por vitamina D o uso crnico de Litio); b) relacionadas
con insuficiencia renal (HPT 3) o c) miscelneas (sarcoidosis,hipertiroidismo).
Algoritmo para estudio y tratamiento de hipercalcemia:

Tratamiento. Variar segn el grado y etiologa de hipercalcemia.


a) Hipercalcemia leve. La mayora corresponde a HPT 1 asintomtico
1. Medidas generales:
a. Evitar reposo
b. Hidratacin adecuada
c. Dieta normoclcica
d. Evitar diurticos (tiazdicos, indapamida)
e. Suspender frmacos que pueden producir hipercalcemia
2. Tratamiento especfico segn etiologa.

b) Hipercalcemia moderada. Tratamiento segn sintomatologa:


1. Asintomtico:
Tratamiento como hipercalcemia leve
2. Sintomtico:
Compromiso conciencia, alteraciones electrocardiogrficas,
compromiso renal.
Tratamiento como hipercalcemia grave (ver abajo)
c) Hipercalcemia grave:

Dilisis: considere en calcemia > 18mg/dL, insuficiencia renal aguda


anrica, insuficiencia cardiaca congestiva, fracaso a tratamiento, presencia de
arritmias malignas. Ibandronato se asocia a menor riesgo renal y podra ser
preferible (dosis 2-3 mg) cuando inevitablemente deben usarse bisfosfonato en
pacientes con funcin renal disminuida (clearance creatinina < 35 ml/min). Si a
las 72h persiste hipercalcemia, considere etiologa mediada por vitamina D y
evale uso de Prednisona 40-100 mg/d.

Hipocalcemia
Definicin: Ca inico en LEC, equivale a calcemia total < 8,5 mg/dL
Incidencia: Se ha descrito entre el 18- 85% de los pacientes hospitalizados en
cuidados intensivos, debido a mltiples factores asociados (hipoalbuminemia,
administracin quelantes (bicarbonato), trasfusiones sanguneas, vitamina D,
resistencia a PTH secundaria a sepsis, etc. En otros pacientes < 1%.
Manifestaciones: En hipocalcemia aguda, la presencia de tetania o aumento de
la irritabilidad neuromuscular es bastante especfica. Otras manifestaciones
son inespecficas y dependen del tiempo de evolucin de la hipocalcemia. En
casos crnicos, puede haber adems de lo anotado en la tabla siguiente,
denticin anormal (falla de erupcin, hipoplasia del esmalte, abscesos); piel seca y
gruesa, alopecia, y uas quebradizas.

Manifestaciones

Hipocalcemia Aguda

Hipocalcemia Crnica

Cardiovasculares

Disfuncin miocrdica,
hipotensin, QT prolongado

Disfuncin miocrdica ,
menor sensibilidad a
digitlicos

Neuromusculares

Tetania: Parestesias,
calambres, signos de Chvostek
y Trousseau, Espasmo
carpopedal, gltico
Broncoespasmo, Convulsiones.

Fatigabilidad, Signos
extrapiramidales,
Parkinsonismo, Retraso
mental, Demencia

Astenia, Ansiedad, Psicosis


Oculares

Edema de papila

Cataratas subcapsulares

Causas: 1.Ms frecuentes: a) Hipoparatiroidismo (post quirrgico, autoinmune


o congnito); b) Deficiencia de vitamina D (malaabsorcin, hepato o
nefropatas); c) Hipomagnesemia (menor secrecin o accin de PTH). En todos
estos casos hay de ingreso de Ca inico al LEC.
2. Menos frecuentes: a) Pancreatitis aguda; b) Alcalosis respiratoria
aguda;c) Sepsis; d) Hiperfosfemia. En todos estos casos hay de la salida del
Ca inico desde LEC.
Algoritmo para estudio de hipocalcemia:

Tratamiento. Variar segn la gravedad y etiologa de la hipocalcemia. A


continuacin se muestra un algoritmo para el tratamiento de la hipocalcemia.

El efecto del calcio e/v persiste por 2-4 horas. Una vez estabilizado el paciente (calcemia > 7,5
mg/dL y asintomtico) se puede controlar calcemia semanalmente previo ajuste dosis y
paralelamente debe ser referido para completar estudio y definir tratamiento de mantencin.

Frmacos
Gluconato de calcio al 10%
(aporta 93 mg de calcio elemental)
Aporte endovenoso de calcio.
Carbonato o Citrato de calcio
Vitamina D
-Calcitriol
-Alfacalcidol
-Colecalciferol (D3)
-Ergocalciferol (D2)
Sulfato de Magnesio al 20%
(aporta 2g de Mg)

Dosis
Inicio: 1 ampolla e/v en 10-20 minutos
Mantencin (Ca < 7,5 mg/dL):
0,5-1,5 mg calcio/k/h
Requiere monitoreo de ECG
0,5-1,0g oral c/4-6 horas

0,5-1,0mcg oral/d
0,5-2,0mcg oral/d
50.000 UI oral c/semana x 6 semanas
(al inicio) vs 2.000 UI oral/d.
Inicio: 1 ampolla e/v en 10-20 minutos
Mantencin: (Mg < 0,8mEq/L) 1g/hora
Requiere. Funcin renal normal y
monitoreo de ECG.
Suplemento de magnesio oral
1 comprimido oral c/8-12 horas
Referencias: 1. Bushinsky DA. Calcium. Lancet 1998; 352: 30511; 2.Cooper
M et al. Diagnosis and management of hypocalcaemia. BMJ 2008;336:1298302; 3. Weiss-Guillet et al, Diagnosis and management of electrolyte
emergencies. Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism,
2003; 17: 623651.