PATOLOGÍA

BENIGNA Y
TIROIDES
MALIGNA DE
TIROIDES ANATOMIA: La tiroides del adulto es de color marron y de consistencia firme, se
localiza detrás de los músculos esternotiroideo y esternohioideo, pesa alrededor de 20
g (varia) Los lóbulos tiroideos están adyacentes al cartílago tiroides y unidos en la línea media por un istmo que
habitualmente se encuentra justo debajo del cartílago cricoides. Los lóbulos tiroideos se extienden hacia el cartílago
tiroides medial, por arriba, y yacen junto a las vainas carotídeas y a los lados los músculos esternocleidomastoideos.

HISTOLOGIA: Al examen microscópico, la tiroides se divide en lóbulos que contienen 20 a 40 folículos. Los folículos son
esféricos, con un diámetro promedio de 30 μm. Cada folículo está recubierto por células epiteliales cuboides y contiene
una reserva central de coloide secretado por las células epiteliales bajo la influencia de la hormona hipofisaria TSH. El
segundo grupo de células secretoras tiroideas es el de las células C o parafoliculares, que contienen y secretan la
hormona calcitonina. Se encuentran como células individuales o aglomeradas en pequeños grupos en el estroma
folicular localizados en los polos superiores de los lóbulos tiroideos.
FISIOLOGÍA: Metabolismo del yodo  la necesidad de yodo en promdio es de 0.1 mg, que puede obtenerse del pescado,
leche, huevos, aditivos del pan o sal. En el estomago o yeyuno de convierte en yoduro y se adsorbe a la corriente
sanguínea, donde se distribuye de manera uniforme. El yoduro se transporta por mecanismos activos hacia el interior
de las células foliculares mediante un proceso dependiente de trifosfato de adenosina (ATP). La tiroides es el sitio de
almacenamiento de más del 90% del yodo del cuerpo y representa un tercio de la pérdida plasmática del mismo. El yodo
plasmático restante se excreta por vía renal.

Valoración de pacientes con enfermedad tiroidea:

- TSH sérica (normal, 0.5 a 5 μU/ml): a es proporcional a la cantidad del anticuerpo secundario unido (prueba
inmunométrica). Las concentraciones séricas de TSH reflejan la capacidad de la hipófisis anterior para detectar
niveles de T4 libre. Las pruebas ultrasensibles para TSH se convirtieron en la opción más sensible y específica
para el diagnóstico de hipertiroidismo e hipotiroidismo y para optimizar el tratamiento con T4.
- T4 (límites de referencia: 55 a 150 nmol/L) y T3 (1.5 a 3.5 nmol/L) totales: miden la fracción libre y la unida de las
hormonas.
- T4 (límites de referencia: 12 a 28 pmol/L) y T3 (3 a 9 pmol/L) libres. Estas pruebas basadas en el
radioinmunoanálisis proporcionan una medición sensible y exacta de la hormona tiroidea con actividad
biológica.
- Hormona liberadora de tirotropina. Esta prueba ayuda a valorar la función secretora hipofisaria de TSH; para
realizarla se administran 500 μg de TRH por vía intravenosa y se miden las concentraciones de TSH después de
30 y 60 min.
- Anticuerpos tiroideos. Los anticuerpos tiroideos incluyen antitiroglobulina (anti-Tg), peroxidasa antimicrosómica
o tiroidea (anti-TPO) e inmunoglobulina estimulante de la tiroides (TSI).
- Tiroglobulina sérica. La Tg es producida solamente por tejido tiroideo normal o anormal.
- Calcitonina sérica (0-4 pg/ml, basal). Este polipéptido de 32 aminoácidos es producto de las células C y su acción
reduce la concentración sérica de calcio, aunque en seres humanos sólo tiene efectos fisiológicos mínimos.

TRASTORNOS TIROIDEOS BENIGNOS:

HIPERTIROIDISMO: exceso de hormona tiroidea circulante. Es importante distinguir entre los padecimientos como la
enfermedad de Graves y bocio nodular tóxico secundarios al aumento de la producción de hormona tiroidea y aquéllos
que inducen la liberación de la hormona almacenada por lesión de la glándula tiroides (tiroiditis), o bien de aquéllos sin
relación con la glándula tiroides

Boxio toxico difuso (enfermedad de Graves) es la causa mas frecuente de hipertiroidismo Es una afección
autoinmunitaria de causa desconocida con una fuerte predisposición familiar, con predominio entre las mujeres (5:1) y
una incidencia máxima entre los 40 y 60 años de edad. La enfermedad de Graves se caracteriza por tirotoxicosis, bocio
difuso y trastornos extratiroideos, entre ellos oftalmopatía, dermopatía (mixedema pretibial), acropaquia tiroidea,
ginecomastia y otras manifestaciones.

Etiología, patogenia y patología: se han sugerido como posibles anomalías desencadenantes el puerperio, el exceso de
yodo, el tratamiento con litio y las infecciones bacterianas y virales. Los polimorfismos del gen para el antígeno 4 del
linfocito T citotóxico (CTLA-4) también se relacionan con el desarrollo de la enfermedad de Graves.6 Una vez iniciado, el
proceso induce que los linfocitos T colaboradores estimulen a los linfocitos B, los cuales producen anticuerpos contra el
receptor. En el examen macroscópico, la glándula tiroides de los pacientes con enfermedad de Graves muestra
crecimiento difuso y liso, con aumento concomitante de la vascularidad. En el examen microscópico se observa
hiperplasia glandular, con epitelio cilíndrico y una cantidad mínima de coloide.

Manifestaciones clínicas: se divide en 2, en propias del hipertiroidismo y propias de la enfermedad de grave.

HIPERTIROIDEOS intolerancia al calor, mayor sudación y sed y pérdida de peso a pesar de la ingestión calórica
adecuada. Los síntomas de aumento de la estimulación adrenérgica incluyen palpitaciones, nerviosismo, fatiga, labilidad
emocional, hipercinesia y temblores. Los síntomas digestivos más frecuentes son incremento de la frecuencia de la
evacuación intestinal y diarrea. Las mujeres presentan a menudo amenorrea, disminución de la fecundidad y mayor
incidencia de abortos. Los niños experimentan crecimiento acelerado con maduración ósea temprana, mientras que los
pacientes mayores sufren complicaciones cardiovasculares, como fibrilación auricular e insuficiencia cardiaca congestiva.
Al EF perdida de peso, rubor facial, piel humeda y tibia, hay taquicardia o fibrilación auricular, vasodilatación cutánea
que causa ensanchamientode la presión del pulso y un descenso rápido de la onda de pulso.

ENFERMEDAD DE GRAVES  Oftalmopatia clínica, dermopatía. Se caracteriza por depósito de glucosaminoglucanos que
producen engrosamiento de la piel de la región pretibial y el dorso del pie. Los síntomas oftálmicos incluyen retroceso
palpebral (signo de von Graefe), espasmo del párpado superior que revela la esclerótica por arriba del limbo
esclerocorneal (signo de Dalrymple) y una mirada fija de ojos sobresalientes como consecuencia del exceso de
catecolaminas. Quemosis, proptosis, queratitis e incluso segura.

Pruebas diagnósticas. El diagnóstico de hipertiroidismo se establece con la supresión de la TSH, con o sin aumento del
nivel de T4 o T3 libres. Si hay signos oculares, casi nunca se requieren otras pruebas. Sin embargo, en ausencia de
manifestaciones oculares, debe realizarse una gammagrafía con captación de I. La mayor captación con crecimiento
difuso de la glándula confirma el diagnóstico de enfermedad de Graves y ayuda a diferenciarla de otras causas de
hipertiroidismo.

TRATAMIENTO: fármacos antitiroideos, ablación tiroidea con I radiactivo y tiroidectomía.

Fármacos: se administran como preparación para la ablación con yodo radiactivo o para la operación. Los medicamentos
habituales son propiltiouracilo (PTU, 100 a 300 mg tres veces al día) y el metimazol (10 a 30 mg tres veces al día). PTU
útil en tormenta tiroidea.

Tratamiento con yodo radiactivo (RAI). Las principales ventajas son la omisión de un procedimiento quirúrgico con sus
riesgos concomitantes, la disminución del costo general del tratamiento y la facilidad del mismo. Se administran
fármacos antitiroideos hasta que el sujeto se encuentre eutiroideo y luego se suspenden para maximizar la captación del
medicamento.

Tratamiento quirúrgico. En Estados Unidos la intervención quirúrgica se recomienda, cuando el RIA está contraindicado,
en los siguientes casos: a) pacientes con cáncer confirmado o nódulos tiroideos sospechosos; b) personas jóvenes; c)
embarazadas o mujeres que desean concebir poco después del tratamiento; d) han tenido reacciones graves a los
antitiroideos; e) grandes bocios que causan síntomas por compresión, y f) sujetos que rehúsan el tratamiento con RIA.

Bocio multinodular tóxico: Aparece mas en mayores 50 años, con antecedentes de bocio nodular no toxico,
presentación incidiosa. Algunos sujetos tienen toxicosis por T3, en tanto que otros sufren hipertiroidismo apático,
fibrilación auricular o insuficiencia cardiaca congestiva. Los signos y síntomas del hipertiroidismo son similares a los de la
enfermedad de Graves, pero menos serios y sin manifestaciones extratiroideas.

Estudios diagnósticos. Las pruebas sanguíneas son similares a las empleadas en la enfermedad de Graves, con
concentraciones bajas de TSH y aumento de T4 y T3 libres.

Tratamiento: La resección quirúrgica es el método terapéutico preferido para los sujetos con bocio multinodular tóxico;
la tiroidectomía subtotal es el procedimiento estándar.

Adenoma tóxico (enfermedad de Plummer). Casi siempre ocurre en px jóvenes que detectan el crecimiento de un
nódulo antiguo, junto con los síntomas de hipertiroidismo. Se caracterizan por mutaciones somáticas en el gen del
receptor para TSH, aunque también en el gen estimulante de la proteína G. la exploración física suele revelar un nódulo
tiroideo solitario sin tejido tiroideo palpable en el lado contralateral. La gammagrafía con RAI muestra un nódulo
“caliente” con supresión del resto de la glándula tiroides. Rara vez son malignos. Los nódulos más pequeños pueden
tratarse con medicamentos antitiroideos y RAI, pero rara vez producen hipertiroidismo. Se recomienda la intervención
quirúrgica (lobectomía y resección del istmo) para tratar a los sujetos jóvenes y aquellos con nódulos más grandes.
Tormenta tiroidea: es un cuadro de hipertiroidismo acompañado con fiebre, agitación o depresión del sistema nervioso
central y disfunción cardiovascular que puede desencadenarse por una infección, intervención quirúrgica o
traumatismo. En ocasiones es por la administración de amiodarona. puede tratarse en forma adecuada en una unidad
de cuidados intensivos. Se administran bloqueadores β para disminuir la conversión periférica de T4 en T3 y atenuar los
síntomas del hipertiroidismo. Deben iniciarse complementación con oxígeno y apoyo hemodinámico. No puede
utilizarse ácido acetilsalicílico para reducir la pirexia y debe administrarse yodo de Lugol o ipodato de sodio (por vía
intravenosa) para disminuir la captación de yodo y la secreción de hormona tiroidea

HIPOTIROIDISMO

En los recién nacidos causa cretinismo, que se caracteriza por daño neurológico y retraso mental. El hipotiroidismo
también puede ocurrir con síndrome de Pendred (relacionado con sordera) y el síndrome de Turner.

Características clínicas: La falta de desarrollo o función de la glándula tiroides en el útero provoca cretinismo y una facies
característica similar a la de los niños con síndrome de Down y enanismo. Con frecuencia hay falta de progreso y retraso
mental grave. El hipotiroidismo en la infancia o adolescencia produce retraso del desarrollo, además de distensión
abdominal, hernia umbilical y prolapso rectal. En los adultos, los síntomas son inespecíficos e incluyen cansancio,
aumento de peso, intolerancia al frío, estreñimiento y menorragia. Los sujetos con hipotiroidismo grave o mixedema
desarrollan rasgos faciales característicos como consecuencia del depósito de glucosaminoglucanos en el tejido
subcutáneo, lo que produce un aspecto hinchado alrededor de las órbitas y en la cara. La piel es aspera y seca, con un
tinte amarillento por el descenso de la conversión del caroteno en vitamina A. el pelo se torna seco y quebradizo y
perdida notable de pelo. Perdida de los dos tercios externos de las cejas. El crecimiento de la lengua puede dificultar el
habla, ya de por sí lenta, al paso de los procesos mentales.

Resultados de laboratorio. El hipotiroidismo se distingue por concentraciones bajas de T4 y T3.

Tratamiento. La tiroxina (T4) es el tratamiento de elección y se administra en dosis de 50 a 200 μg al día, de acuerdo con
la talla y el estado del paciente.

TIROIDITIS

La tiroiditis suele clasificarse como aguda, subaguda o crónica, cada una relacionada con un cuadro clínico y datos
histológicos diferentes.

Tiroiditis aguda (supurativa): La glándula tiroides tiene una resistencia inherente a la infección por su abundante
irrigación y drenaje linfático, su gran contenido de yodo y su cápsula fibrosa, pero los agentes infecciosos pueden
instalarse en ella por: a) la vía hematógena o linfática; b) diseminación directa de una fístula persistente del seno
piriforme o quistes del conducto tirogloso; c) efectos de un traumatismo penetrante de la glándula, o d)
inmunodepresión. Se reconoce por dolor intenso en el cuello que se irradia a la mandíbula o el oído, fiebre, escalofrío,
odinofagia y disfonía. Pueden presentarse complicaciones, como septicemia sistémica, rotura traqueal o esofágica,
trombosis de la vena yugular, condritis o pericondritis laríngeas y parálisis del tronco simpático.

El diagnóstico se establece por la leucocitosis en las pruebas sanguíneas y con la biopsia por aspiración con aguja fina
para tinción de Gram, cultivo y estudio citológico. El tratamiento consiste en antibióticos parenterales y drenaje de
abscesos.

Tiroiditis subaguda: puede presentarse con o sin dolor, se cree que es de origen viral o resultado de una reacción
inflamatoria posterior a una infección viral. se caracteriza por el inicio súbito o gradual de dolor en el cuello, que se
irradia hacia la mandíbula o el oído. Con frecuencia se identifica un antecedente de infección de vías respiratorias
superiores. La glándula se encuentra grande, con sensibilidad extrema y consistencia firme.

Por lo general este trastorno progresa por cuatro etapas. La fase hipertiroidea inicial, causada por la liberación de
hormona tiroidea, va seguida por la segunda fase, eutiroidea. La tercera fase se distingue por hipotiroidismo, ocurre en
cerca de 20 a 30% de los enfermos y desemboca en la resolución y regreso al estado eutiroideo en más del 90% de los
casos.

En las etapas tempranas de la enfermedad la TSH disminuye y las concentraciones de tiroglobulina, T4 y T3 se elevan
como resultado de la liberación de hormona tiroidea ya formada de los folículos destruidos. La tiroiditis dolorosa se
autolimita, por lo que el tratamiento es sintomático. Se emplea ácido acetilsalicílico y algún otro antiinflamatorio no
esteroideo (NSAID) para aliviar el dolor, pero los esteroides están indicados en los casos más intensos.

Tiroiditis crónica. Tiroiditis linfocítica (de Hashimoto). La tiroiditis de Hashimoto es un proceso autoinmunitario; se cree
que se inicia por la activación de los linfocitos T colaboradores CD4+ con especificidad para antígenos tiroideos. Una vez
activadas, las células T pueden reclutar células T citotóxicas CD8+ a la tiroides.

Cuadro clínico: es mas frecuente en mujeres. La presentación más frecuente es de una glándula firme, con crecimiento
mínimo o moderado, que se descubre durante la exploración física sistemática o por el reconocimiento de una masa
indolora en la cara anterior del cuello, aunque 20% de los pacientes se presenta con hipotiroidismo y 5% con
hipertiroidismo (hashitoxicosis).

Estudios diagnósticos: el diagnóstico se confirma con las concentraciones altas de TSH y la presencia de autoanticuerpos
tiroideos. La biopsia por aspiración con aguja fina está indicada en personas con un nódulo solitario sospechoso o bocio
de crecimiento rápido.

Tratamiento. La reposición hormonal tiroidea está indicada en individuos con hipotiroidismo manifiesto; el objetivo es
mantener las concentraciones normales de TSH.

BOCIO: Cualquier crecimiento de la glándula tiroides se conoce como bocio.

Características clínicas: La mayoría de los pacientes con bocio normotiroideo permanece asintomática, aunque con
frecuencia se quejan de una sensación de presión en el cuello. Cuando el bocio crece demasiado, aparecen síntomas por
compresión, como disnea y disfagia.

Pruebas diagnósticas. Por lo regular, los sujetos permanecen eutiroideos, con concentraciones normales de TSH y
normales o limítrofes de T4 libre.

Tratamiento. La mayoría de los pacientes eutiroideos con bocio pequeño y difuso no amerita tratamiento. Algunos
médicos suministran hormona tiroidea exógena a los enfermos con un bocio grande para disminuir la estimulación del
crecimiento glandular por la TSH; este tratamiento puede reducir o estabilizar el tamaño del bocio.

ENFERMEDAD TIROIDEA MALIGNA:

CA DE
MAMA
Cáncer de mama es el tumor maligno más frecuente en mujeres y la primera causa de muerte en países desarrollados.
Su incidencia está en aumento pero su diagnóstico precoz ha logrado disminuir la mortalidad. En algunas ocasiones, el
cáncer de mama obedece a mutaciones (alteraciones) genéticas heredadas.

FACTORES DE RIESGO PARA CANCER DE MAMA: Factores de riesgo hormonales y no hormonales  El incremento de la
exposición a estrógenos se acompaña de un mayor riesgo de cáncer de mama, en tanto que se piensa que una
exposición reducida es protectora. De manera correspondiente, los factores que incrementan el número de ciclos
menstruales, como la menarquia temprana, la nuliparidad y la menopausia tardía, se relacionan con un incremento del
riesgo.

EPIDEMIOLOGIA: El cáncer de mama es una enfermedad heterogénea causada por la progresiva acumulación de
aberraciones genéticas. Existen múltiples factores que elevan el riesgo de desarrollarlo pero el 50% de los casos no se
identifican.

CLASIFICACION ANATOMOPATOLOGICA: Según la afección o no de la membrana basal, se clasifican en no invasivos (in

situ) o invasivos.

TUMORES NO INVASIVOS
  Carcinoma intraductal in situ: La forma más frecuente de presentación es una tumoración palpable En la
mamografía se observa una lesión necrótica central con microcalcificacines agrupadas en molde.
 Carcinoma lobulillar in situ: suelen ser un hallazgo casual de biopsia. Suelen ser bilaterales y multicéntricos. Se
tratan mediante biopsia amplia más linfadenectomia y seguimiento posterior.

CARCINOMA INVASIVO

Es aquel que invade más allá de la membrana basal y se introduce en el estroma mamario, desde donde puede llegar a
invadir los vasos sanguíneos, ganglios linfáticos regionales y a distancia. Entre los principales tipos histológicos de
carcinoma de mama se encuentran:

• Ductal (79%)

• Lobulillar (10%)

• Tubular (6%)

• Mucinoso (2%)

• Medular (2%)

• Papilar (1%)

• Metaplásico (1%).

Otra forma de clasificar el carcinoma de mama es mediante la utilización de la inmunohistoquímica, que permite
detectar proteínas en las células, lo cual ha llevado a categorizar los carcinomas de mama según la expresión de
receptores de estrógenos, progesterona y de los receptores HER2 (factor de crecimiento epidérmico). Entre el 75% y el
80 % cánceres son positivos para receptores hormonales de estrógenos o progesterona, y entre el 15% y el 20% son
positivos para HER2.El porcentaje remanente entre el 10% y el 15% representa los carcinomas de mama triple negativo
(CMTN) definidos por la ausencia de expresión de receptores hormonales y de HER2.

Desde el punto de vista de expresión de genes, se dividen en 5 grupos (4):

• Normal

• Luminal A

• Luminal B

• Basal

• HER2

SOSPECHA DE CÁNCER

• Masa con bordes irregulares, adherida a planos profundos palpable, tanto en mama como en axila.

• Secreción del pezón sin masa dominante, persistente y reproducible al examen espontáneo, conducto unilateral.

• Sospecha clínica de cáncer de mama inflamatorio: senos enrojecidos, inflamados y calientes.

• Otros síntomas son pesadez, ardor, dolor, aumento del tamaño del seno, sensibilidad o pezones invertidos.

• Engrosamiento asimétrico nodular. Mujeres menores de 30 años.

• Sospecha clínica de Enfermedad de Paget.

• Mujeres con diagnóstico previo de cáncer de mama.

DIAGNOSTICO

Autoexploración: no se ha demostrado eficaz para disminuir la mortalidad de la enfermedad.

Mamografía: es el método diagnóstico por imagen principal en patología mamaria. Se utiliza en pacientes asintomáticos
como método de screening y en sintomáticas, básicamente se realizan dos proyecciones (craneocaudal y oblicua externa
a 60 grados).

Son signos de malignidad:

1. Nodulo denso, espiculado, de contornos irregulares.

2. Microcalcificaciones agrupadas finas e irregulares en número superior a seis y no diseminadas.

3. Desestructuración del tejido mamario con pérdida de su arquitectura.

El tamizaje se debe realizar a partir de los 40 años.

El sistema BI-RADS se encuentra estandarizado, estableciendo categorías que marcan pautas de actuación.

Ecografía: es más útil en mujeres jóvenes debido a la densidad del tejido mamario. Tiene una mayor capacidad para
diferenciar lesiones quísticas de sólidas.

Los nódulos malignos se visualizan irregulares, heterogéneos, lobulados y con sombra acústica.

La ecografía mamaria también se emplea para valorar axila en caso de sospecha de afectación ganglionar.

Resonancia Magnética: su indicación principal es la detección de la multifocalidad y en el control de las cicatrices en caso
de tratamientos conservadores en pacientes con prótesis mamarias. En mujeres en edad fértil debe llevarse a cabo entre
los días 7 y 15 del ciclo mestrual para reducir la tasa de falsos positivos por estimulación hormonal. El pronóstico y su
tratamiento no solo dependen del grado histológico mencionado sino también de su clasificación TNM, ver Tabla 2 y 3.
TRATAMIENTO

El abordaje va a depender de la estadificación de la neoplasia según los criterios establecidos. Básicamente se

puede dividir en:

Enfermedad temprana: todos los esfuerzos están enfocados en el objetivo de curación, la mayoría de los tumores son
abordados quirúrgicamente. Posteriormente mediante a los resultados anatomopatológicos (TNM, grado histológico,
invasión a vasos linfáticos y vasculares, sobre expresión de HER-2, índice e proliferación Ki67) se planifica un tratamiento
adyuvante con quimioterapia.

Enfermedad localmente avanzada: se da inicialmente una terapia de medicamentos quimioterapéuticos neoadyuvante ,

con la intención de reducir el volumen tumoral, aumentar las posibilidades de resección , seguida de una intervención
quirúrgica.

Enfermedad metastásica: En estos casos todos los esfuerzos están enfocados en el objetivo de la paliación, (Medicina
Paliativa) con la intención de aumentar su probabilidad de sobrevida, disminuir los síntomas asociados al tumor y
mejorar lacalidad de vida.