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“Bifosfonatos y su relación con

la Odontología”

Dra. Melissa Luján Arguello Hermosilla

Asesores: Dr. Rolando Mendoza


Dr. Emilio Ojeda de Mestral

Diplomado en Cirugía Oral

SEE-ICDE

Asunción- Paraguay
2018
Contenido
Introducción.....................................................................................................3
Marco Teórico.................................................................................................4
Evolución de los bifosfonatos..........................................................................4
Factores de Riesgos.......................................................................................6
Factor de riesgo de la propia droga..................................................................6
Factor de riesgo local:.......................................................................................7
Factor de riesgo demográfico y sistémico.........................................................7
Factores genéticos............................................................................................7
Requerimientos clínicos para el diagnóstico...................................................8
Estadíos...........................................................................................................9
Criterios diagnósticos......................................................................................9
Medidas preventivas.....................................................................................10
Antes de iniciar el tratamiento con bisfosfonatos............................................10
Durante el tratamiento con bifosfonatos1........................................................10
En caso de extracción durante el tratamiento con bifosfonatos.....................11
Tipos de Diagnósticos...................................................................................11
Diagnóstico clínico...........................................................................................11
Diagnóstico por pruebas complementarias.....................................................11
Diagnóstico histológico....................................................................................12
Tratamiento de los pacientes con ONM según la extensión de la lesión.....12
Protocolo de Tratamientos según estadíos..................................................13
Tratamientos alternativos .............................................................................13
Conclusión.....................................................................................................14
Anexos...........................................................................................................15
Bibliografía.....................................................................................................18

Dra. Melissa Arguello. “Bifosfonatos y su relación con la Odontología”


Introducción

Los Bifosfonatos (BFS) son medicamentos que actúan en el metabolismo óseo,


aumentando la masa ósea y disminuyendo los riegos de fractura. De esa
forma, presentan una importante función en el tratamiento de diversos
desordenes que afectan el tejido óseo, estas enfermedades pueden ser, la
enfermedad de Paget, osteoporosis, hipercalcemia tumoral maligna, metástasis
óseas, lesiones osteolíticas del mieloma múltiple, entre otras.
Los pacientes que utilizan bifosfonatos pueden desencadenar una
osteonecrosis en el maxilar y en la mandíbula, siendo en el hueso mandibular
más frecuente, cuando son sometidos a tratamientos odontológicos muy
invasivos y también a través de traumas e infecciones en esas regiones.
Se han descrito una serie de factores de riesgos para su aparición, como
antecedentes de radioterapia, uso de corticoides o tratamientos con talidomida
y como factor desencadenante en la mayoría de los casos aparece asociada a
procedimientos odontológicos.
Desde 1990 se reporta los diferentes usos terapéutico de los bifosfonatos, es
en 1995 que se reporta el primer caso de una falla de osteointegración en la
colocación de implantes en un paciente bajo terapia con BFs para el
tratamiento de osteoporosis. En 2001 fue el año en que se empezaron a
reportar con más regularidad los efectos secundarios del medicamento, ya que
para este momento ya se había difundido ampliamente su uso, y se empezaron
a diagnosticar en pacientes bajo estos tratamientos, lesiones óseas
dentofaciales con el diagnóstico de osteomielitis refractarias; ya en el 2003 se
estableció el diagnóstico definitivo de necrosis ósea de los maxilares asociada
a los bifosfonatos, por lo cual desde entonces ha tomado gran importancia para
los profesionales de la salud, la industria farmacéutica y las organizaciones
reguladoras de la salud la identificación de pacientes en riesgo, para evitar el
desarrollo de las complicaciones mencionadas.
Esta monografía tiene como objetivo aclarar las dudas referentes al consumo
de bifosfonatos, su composición, las enfermedades relacionadas, los grados,
criterios, localización, drogas más comunes, y los procedimientos quirúrgicos
en la cavidad oral de las personas que consumen este tipo de medicamentos.

Dra. Melissa Arguello. “Bifosfonatos y su relación con la Odontología”


Marco Teórico

Evolución de los bifosfonatos.

A pesar de que los bifosfonatos fueron sintetizados en el siglo XIX, el


conocimiento sobre sus características biológicas data desde la década de
1960. En el pasado, estos componentes fueron utilizados para múltiples
propósitos industriales, como agente anti-sedimentación y para prevenir la
formación de carbonato de calcio. 1,2

Son análogos sintéticos de los pirofosfatos inorgánicos pero, a diferencia de


éstos, cuyo átomo central es el oxígeno, aquellos disponen de un átomo puente
de carbono que les proporciona resistencia a la hidrólisis enzimática digestiva.
Los bifosfonatos se diferencian por sustituir el oxígeno central del pirofosfato
por un átomo de carbono, los que no contienen una molécula de nitrógeno se
conocen como bifosfonatos simples o de 1 a generación y los que sí la tienen en
su fórmula se les denomina aminobifosfonatos o de 2 a generación. Este último
grupo poseen una actividad mucho más potente ya que se acumulan en la
matriz ósea y en los osteoclastos en concentraciones máximas durante las
primeras 24-48 horas, permaneciendo en el hueso mucho más tiempo 8.
Además, los dos radicales del carbono que no están unidos a los fosfatos van a
poder ligar cadenas de estructura variable, que están directamente
relacionadas con la afinidad por el tejido óseo y la actividad antirresortiva de
cada molécula. La adición de un grupo amino a una de las cadenas ha
permitido la síntesis de BP más potentes, que pueden utilizarse por vía oral en
administración semanal o mensual (alendronato, risedronato e ibandronato) o
por vía intravenosa (pamidronato, ibandronato y zoledronato). 3,4

Existen bifosfonatos nitrogenados y no-nitrogenados de procedencia más


contemporánea 7

Los fármacos antirreabsortivos utilizados para el tratamiento de la osteoporosis


y otras patologías osteolíticas, consiguen incrementar la resistencia del hueso,
preservan su microarquitectura e inducen un balance positivo en la unidad de
remodelado.Se consideran fármacos antirreabsortivos: bifosfonatos, raloxifeno,
terapia hormonal sustitutiva (estrógenos), calcitonina, hormona paratiroidea,
sales de estroncio, calcio y vitamina D. 2

Los BF, erróneamente llamados difosfonatos en el siglo pasado, han sido


empleados desde la segunda mitad del siglo xix. Los primeros registros
apuntan a 1865 en Alemania, donde fueron utilizados por la industria química
como anticorrosivos debido a su capacidad para evitar la formación de
depósitos de calcio en las superficies. Los primeros trabajos sobre BF para el
tratamiento en humanos pueden atribuirse al grupo de Fleisch et al. en 1966,
quienes demostraron el papel de estos como inhibidores de los osteoclastos.

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En esa misma época, Francis et al. describieron la inhibición de la cristalización
del fosfato cálcico in vitro con 2 BF3. Ya en la década de los 90, la U. S. Food
and Drug Administration aprobó el uso de distintos BF, como el pamidronato
intravenoso (Aredia®) para el tratamiento de las metástasis óseas, o el
alendronato (Fosamax®) para la prevención y el tratamiento de la osteoporosis
posmenopáusica4. Berenson et al. observaron que el uso de pamidronato
mejoraba la supervivencia y disminuía las complicaciones óseas. Este y otros
estudios llevaron a propugnar el uso de estos fármacos de forma indefinida. La
composición química de los BF determina la potencia del fármaco. Los BF
presentan en su composición química 2 átomos de fósforo unidos a un átomo
de carbono (P-C-P) y 2 enlaces carbono-fosfato. 1,2,5,7,8. El aumento de un grupo
amino al final de la cadena incrementa el potencial del fármaco. Su acción
principal consiste en inhibir la reabsorción ósea mediante la supresión de la
actividad de los osteoclastos induciendo la apoptosis de los mismos. 1,2,5 En
función de la presencia o no de nitrógeno en su molécula se pueden distinguir
BF no nitrogenados y BF nitrogenados que, además de inhibir los osteoclastos,
inhiben la proliferación celular y la angiogénesis. 5

En 1960 fue introducido el primer bifosfonato en el mercado con fines


terapéuticos, el etidronato, potente antimineralizante usado para el tratamiento
de las calcificaciones hipertróficas y para limitar el exceso de producción ósea
en la enfermedad de Paget; en la actualidad se conoce que disminuye los
niveles de calcio sérico, evita la liberación de proteína morfogenética y factores
de crecimiento. Su uso se ha difundido de manera extensiva en el manejo de
condiciones relacionadas al cáncer, como hipercalcemia secundaria a esta
condición, en el manejo de lesiones líticas (mieloma múltiple), previniendo y
disminuyendo la hipercalcemia, estabilizando patologías óseas como
osteopenia, osteoporosis y por ende previniendo las fracturas patológicas. 2,4,5,8
En 1990 se introducen en el mercado, como una alternativa a las terapias de
reemplazo de hormonas para el tratamiento de la osteoporosis
posmenopáusica y/o ciertas patologías osteolíticas. 2,4,8
En la investigación de Berenson et al, (1998) se observó que el uso de
pamidronato mejoraba la supervivencia y disminuía las complicaciones óseas.
Este y otros estudios llevaron a propugnar el uso de estas drogas de forma
indefinida (Berenson et al., 1996, 2001). Siendo así, los bifosfonatos como
análogos de pirofosfato, inhiben la liberación de calcio e inhibe el crecimiento
de osteoclastos. 1
La principal complicación observada es la necrosis ósea de los maxilares, que
depende en gran medida de la potencia y de la vida media de los BF. Los más
potentes son el ácido zoledrónico y el pamidronato utilizados por vía
intravenosa, mientras que los administrados por vía oral para el tratamiento de
enfermedades óseas no malignas (osteoporosis o la enfermedad de Paget),
como el alendronato, son menos potentes y lesivos. 5
La osteonecrosis fue observada por primera vez en trabajadores de la industria
de los fósforos, en el siglo XIX y principios del XX, causada por la exposición
crónica al fósforo y se denominaba fosfonecrosis. Esto fue comunicado en

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1845 por Lorinser . En 1944, Kennon y Hallem reportan afección de los
maxilares, mayormente de la mandíbula por contacto con fósforo, y se
caracterizaba por necrosis extensa y supuración.6
Marx fue el primero en identificar 36 casos de osteonecrosis de los maxilares
en 2003,5,6 mientras que Ruggiero y cols. en 2004 reportaron 63 casos. Todos
ellos asociados a bisfosfonatos intravenosos. Desde 2003 se han reportado al
menos 865 casos de ONM atribuidos a estos agentes. El 96% de estas
publicaciones se asocian con la administración intravenosa de pamidronato y
zoledronato, mientras que el 3% se ha asociado con bisfosfonatos orales,
especialmente el alendronato. 6
En algunos casos, tras extracciones y/o cirugías dentales, el proceso de
cicatrización que normalmente debe producirse, no lo hace, y el hueso maxilar
o mandibular queda expuesto, este fenómeno es conocido como la
osteonecrosis inducida por bifosfonatos que fue definida en el año 2007 por la
Asociación Americana de Cirujanos Orales y Maxilofaciales (AAOMS) como la
presencia de exposición ósea en los maxilares durante más de ocho semanas
en pacientes que hayan sido tratados con estos fármacos y que no hayan
recibido radioterapia 8

El primer estudio retrospectivo publicado sobre las exposiciones óseas con


sintomatología dolorosa en la mandíbula y en el maxilar fue en el año 2003, los
autores relacionaron el uso de bifosfonatos, Pamidronato y Zoledronato con la
aparición de necrosis ósea. Desde este momento, diversos autores relataron
casos semejantes (Leite, 2006). 1

Durie et al, (2005) publicó los resultados de una revisión realizada por la
Fundación Internacional Mieloma, sobre los factores de riesgo en la
osteonecrosis de los maxilares. Un total de 1.203 pacientes (904 con mieloma
múltiple y 299 con cáncer de mama) participaron en la revisión. 1

Factores de Riesgos

Los factores de riesgo para la ocurrencia de osteonecrosis se agrupan en cuatro


categorías: 7, 10

- Factor de riesgo de la propia droga.

- Factor de riesgo local.

- Factor de riesgo demográfico y sistémico.

- Factor de riesgo genético.

Factor de riesgo de la propia droga

 Potencia del bifosfonato (zolendronato> pamidronato> alendronato).

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 Vía de administración (IV > oral).

 Duración del tratamiento.

Factor de riesgo local:

 Cirugía dentoalveolar (exodoncias, colocación de implantes y


apisectomías).

 Higiene oral deficiente.

 Lesiones periodontales.

 Lesiones dentales inflamatorias (abscesos de origen periodontal o


dental).

 Torus palatino o lingual, exostosis, línea milohioidea.

 Trauma debido a prótesis deficientes.

 Historia de osteonecrosis/osteomielitis en los maxilares.

Factor de riesgo demográfico y sistémico

 Edad: (>65 años).

 Sexo: (femenino> masculino) (en estudio).

 Raza: caucásica >negroide (en estudio).

 Tratamiento crónico con corticoesteroides.

 Quimioterapia.

 Terapia estrogénica.

 Abuso de alcohol o tabaco.

 Diagnóstico de cáncer (aumenta el riesgo en caso de mieloma


múltiple>cáncer de mama>cáncer de próstata> otras patologías
oncológicas).

 Diálisis renal.

 Osteopenia/Osteoporosis.

 Malnutrición.

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 Diabetes.

 Obesidad.

 HIV.

 Coagulopatías, discrasias sanguíneas y desórdenes vasculares.

 Hiperlipidemia.

 Desórdenes del tejido conjuntivo.

 Mal de Gaucher.

 Lupus eritematoso sistémico.

 Hipotiroidismo.

Factores genéticos

Existen estudios que demuestran perturbaciones genéticas del citocromo P450


(CYP2C8) asociado al aumento de riesgo de osteonecrosis en pacientes con
mieloma múltiple.

La estructura de los bisfosfonatos muestra dos grupos fosfatos unidos a un


átomo de carbono (P-C-P), responsable en buena parte de su baja
biodisponibilidad análoga químicamente a los pirofosfatos. La diferencia en la
composición química entre pirofosfatos y bifosfonatos corresponde a la unión
de dos grupos de P: en el caso de tratarse de pirofosfatos (P-O-P) la unión se
produce mediante fosfoanhidros y los bisfosfonatos son reemplazados por
fosfoéteres (P-C-P). Esto marca la resistencia a la hidrólisis y disolución en
condiciones ácidas de los bisfosfonatos en comparación a los pirofosfatos. 1,2,3,7

Estos autores determinaron que 62 pacientes con mieloma múltiple


presentaban osteonerosis de los maxilares mientras que 54 pacientes con
signos de presentar la lesión. En los pacientes con cáncer de mama 13
pacientes presentaban ONM y 23 pacientes con sospecha de presentar la
lesión. Corticosteroides y talidomide estaban asociados con el desarrollo de
ONM. El 81% de los casos de pacientes con manifestación de la lesión
presentaba historia de problemas dentales. Este estudio reporto que el 10 % de
los pacientes que recibieron ácido zoledronico y el 4 % de los pacientes que
recibieron pamidronate desarrollaron ONM. Otro estudio retrospectivo de 4.000
pacientes que recibían tratamiento con bifosfonatos intravenoso, identifico 33
casos de osteonecrosis mandibular (0,83% total de incidencia), 14 pacientes
con diagnóstico de cáncer de mama (incidencia de 1,2%), y 15 pacientes con
tratamiento para mieloma múltiple (Incidencia de 2,8%) (Hoff et al, 2005). 1

Por su parte Otolina et al, (2005) realiza una revisión restospectiva de 5


pacientes que hacían uso de bifosfonatos y que desarrollaron ONM. Todos

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estos pacientes también presentaban historia previa de extracción dental. Los
diagnósticos de ONM se han asociado fuertemente con tratamientos
odontológicos, especialmente con exodoncias. La gravedad de la enfermedad
determina la necesidad de realizar diagnósticos precoces, donde el uso de
exámenes de imágenes podría ser trascendente. 1

Los maxilares son más susceptibles, debido a que la tasa de recambio del
hueso alveolar es 10 veces mayor que en los huesos largos. Además en la
mandíbula, la tasa de recambio en el proceso alveolar es 2 veces mayor que
en la zona del conducto mandibular y 3 a 5 veces mayor que en la basal.
Estudios indican que en la mandíbula la tasa de remodelado puede alcanzar el
40 % cada año, lo que lo hace más sensible a su acción. 2

Requerimientos clínicos para el diagnóstico

Los requerimientos clínicos para el diagnóstico de las necrosis


estudiadas corresponden al cumplimiento de los siguientes requisitos 7:

• Hallarse bajo tratamiento previo con Bifosfonatos (un año por vía
endovenosa).

• Existir hueso expuesto en la región máxilo-facial que persista más


allá de ocho semanas.

• No tener historia de radioterapia en los maxilares.

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Estadíos

Ruggiero y Marx proponen tres estadios, aunque la Asociación


Americana de Cirugía Oral y Maxilofacial propone un estadio más 10:

 Estadio 0: No hay evidencia clínica de hueso necrótico, pero presenta


síntomas o hallazgos radiográficos inespecíficos.

 Estadio 1: Exposición ósea, hueso necrótico, asintomático, sin proceso


infeccioso.

 Estadio 2: Exposición ósea, hueso necrótico, acompañada de un


proceso infeccioso y dolor. a) sin progresar b) progresa pero sin llegar al
estadio

 Estadio 3: Exposición ósea, hueso necrótico, infección, dolor y uno o


más de los siguientes signos: fractura patológica o fístula extrabucal.

Criterios diagnósticos

Criterios diagnósticos de osteonecrosis de los maxilares (ONM) en


relación con los bifosfonatos1

1. Paciente que está o ha estado tomando bifosfonatos por padecer un


proceso maligno.

2. Presencia de una o varias lesiones ulceradas en la mucosa de los


procesos alveolares, con exposición del hueso maxilar o mandibular.

3. El hueso que se observa en el fondo de la ulceración es un hueso de


aspecto necrótico.

4. La lesión está producida de forma espontánea o, más frecuentemente,


tras una cirugía o intervención oral (en especial extracciones dentales).

5. Ausencia de cicatrización durante un periodo de al menos seis semanas.


Por el contrario, en la mayoría de los casos la lesión progresa,
haciéndose más extensa la exposición ósea e incrementándose el dolor.
Ante una sospecha clínica de ONM1

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Remitir el paciente al centro hospitalario donde esté siendo tratado de su
problema neoplásico para que sea diagnosticado definitivamente de ONM y se
pueda establecer el tratamiento adecuado.

Medidas preventivas
Medidas preventivas por parte del odontólogo o estomatólogo, para
pacientes tratados con Bifosfonatos sin ONM1

Antes de iniciar el tratamiento con bisfosfonatos

Todo paciente con factores de riesgo concomitante (p. ej. cáncer,


quimioterapia, corticosteroides) que vaya a iniciar un tratamiento con
bisfosfonatos deberá considerar un examen dental por su
odontólogo/estomatólogo, antes de empezar el mismo, quien tendrá en cuenta
las siguientes recomendaciones:
- Es muy importante detectar posibles focos de infección, tanto ya existentes
como potenciales en el paciente, y si los hay eliminarlos antes del inicio del
tratamiento con bisfosfonatos.
- Aquellos dientes en que, por patologías del periodonto, haya dudas de que
puedan ser mantenidos posteriormente, deberían ser extraídos antes del inicio
del tratamiento con bisfosfonatos.
Por parte del especialista que trata el cáncer, éste tendrá en cuenta las
siguientes recomendaciones:
- Informar al paciente y familiares de los cuidados que debe observar sobre su
salud bucal. - Informar que deben comunicar al especialista que trata su cáncer
de la aparición de cualquier molestia bucal, o de intervenciones odontológicas
(incluida la extracción dental). En este caso, se remitirá el paciente al
odontólogo/estomatólogo para que proceda siguiendo las recomendaciones.
Durante el tratamiento con bifosfonatos 1

Durante el tratamiento con bifosfonatos, se recomienda que el paciente sea


visitado por el odontólogo /estomatólogo, al menos una vez al año, para
detectar y, en su caso, tratar las caries y la enfermedad periodontal en estadios
iniciales. Para ello, se recomienda:
- Exploración de los dientes para detectar caries y tratarlas. Es aconsejable
realizar obturaciones y endodoncias, evitando durante el tratamiento con
bifosfonatos las “extracciones dentales” por caries.

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- Exploración periodontal, y, posteriormente, eliminación de placa y bolsas
periodontales, para evitar tener que extraer dientes en el futuro por problemas
de esta naturaleza.
- Evitar lesiones por roce (traumatismos crónicos), con especial atención a las
prótesis.

En caso de extracción durante el tratamiento con bifosfonatos 1

Ante un paciente que está recibiendo bifosfonatos, ya hemos señalado que, a


ser posible, no se deben realizar “extracciones dentales”, aunque si se
considera imprescindible llevar a cabo alguna extracción, habrá que seguir las
siguientes recomendaciones:
- Efectuar la extracción de la forma menos traumática posible. Hay que evitar
que queden defectos óseos alveolares amplios y, por supuesto, se debe valorar
la posibilidad de efectuar una sutura del alveolo para favorecer la cicatrización
posterior.
- Administrar por vía oral amoxicilina/ácido clavulánico (875 /125 mg tres veces
al día) o clindamicina (300 mg/3-4 veces al día) desde dos días antes de la
extracción, y durante diez días después de la extracción.
- Tras la extracción, el paciente deberá realizar enjuagues con clorhexidina al
0,12%, dos veces al día, durante 15 días.
- Revisión de la evolución de la intervención por el Estomatólogo / Odontólogo.
- La posibilidad de suspender temporalmente el tratamiento con bifosfonatos
(2-3 meses antes de la intervención y hasta que se haya comprobado la
cicatrización de la lesión) queda a juicio del clínico, ya que no existe evidencia
del beneficio de esta interrupción.

Tipos de Diagnósticos

Diagnóstico del área o de las áreas de osteonecrosis

Diagnóstico clínico

- Presencia de una o varias lesiones ulceradas en la mucosa de los procesos


alveolares, con exposición del hueso maxilar o mandibular.
- El hueso que se observa en el fondo de la ulceración tiene aspecto necrótico.

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- Que no cicatriza durante un periodo de al menos seis semanas, sino que más
bien, en la mayoría de los casos, progresa, haciéndose más extensa la
exposición ósea e incrementándose el dolor.
Diagnóstico por pruebas complementarias

- Solicitar una ortopantomografía.


- Solicitar una TAC, que determinará y valorará la extensión de la ONM, en
conjunción con lo que clínicamente se aprecie y se observe en la boca. Se
prestará atención adicional a la posible existencia de zonas de osteólisis,
atribuibles a la enfermedad de base. - Realizar un cultivo microbiológico y
antibiograma del hueso expuesto.
Diagnóstico histológico

- En caso de dudas en el diagnóstico diferencial entre ONM y afección por la


enfermedad de base, se realizará una biopsia del hueso, puesto que es la
prueba definitiva.

Tratamiento de los pacientes con ONM según la extensión de la


lesión.

Para el tratamiento del área o de las áreas de osteonecrosis, distinguiremos


dos situaciones en función de la extensión de la lesión:
Pacientes con pequeñas zonas de ONM, se iniciará un “tratamiento
conservador”.
A partir del análisis microbiológico, realizar un tratamiento durante 10-15 días
con el antibiótico adecuado, junto a enjuagues con clorhexidina (una vez cada
12 horas durante un mes).
En caso de flora habitual, se recomienda usar amoxicilina/ácido clavulánico
875/125 mg o clindamicina. Se deberán efectuar irrigaciones del lecho
necrótico expuesto, por parte del profesional sanitario, con clorhexidina al
0,12% - una vez cada 72 horas durante cuatro semanas. Al cabo del mes, se
volverá a reevaluar el paciente, con dos posibilidades:
a. Si se comprueba que ha mejorado, se continuará con los enjuagues de
clorhexidina 0,12% durante otro periodo igual de seguimiento, tanto en la
aplicación diaria del paciente como la profesional cada 72 horas.
b. Si no se aprecia una buena respuesta al tratamiento conservador, se
mantendrá, no obstante, dicho tratamiento durante otro mes más. Si al
completarse este periodo sigue sin mejoría alguna, entonces se pasará a la
pauta del apartado B.

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Pacientes con grandes áreas de OMN y pacientes que tras tratamiento
conservador no han evolucionado satisfactoriamente:

- Planificar una intervención quirúrgica para eliminar la zona de hueso necrótico


(la extensión y magnitud de la intervención quirúrgica estará en función del
tamaño de la ONM).
- Ante la existencia de ONM, se suspenderá el tratamiento con bifosfonatos,
quedando a criterio del clínico su reintroducción, en caso de enfermedad ósea
activa, valorando el riesgo/beneficio. También se debe valorar la eliminación de
corticoides en caso de que se estuvieran administrando como terapia de
mantenimiento.

Protocolo de Tratamientos según estadíos.

Estrategias de tratamiento La Asociación Americana de Cirujanos Orales


y Maxilofaciales propone seguir un protocolo de tratamiento de acuerdo
con el estadio: 10

 Estadio 1: se hará una medición en milímetros del tamaño de la exposición;


se sugiere la suspensión de los bifosfonatos; enjuagues de clorhexidina al
0.12% tres veces al día durante 15 días. Control evolutivo a los 15 días y al
mes.

 Estadio 2: antibioticoterapia junto con AINE, siendo como primera elección


amoxicilina con ácido clavulánico cada 12 horas durante 15 días.

 Estadio 3: eliminación del secuestro óseo y, si se requiriera, la


odontectomía de los dientes involucrados, con irrigación del lecho con
clorhexidina al 0.2% y cierre con material reabsorbible.
La suspensión o interrupción del bifosfonato se debe valorar sobre su riesgo-
beneficio.
Se debe tomar en cuenta que la vida media de los bifosfonatos por vía oral es
de aproximadamente ocho años y por vía intravenosa, de 10 a 12 años, por lo
que la suspensión de los mismos durante unos meses puede tener escaso
efecto sobre el que ya está acumulado en hueso.
De cualquier forma, el efecto antiangiogénico de los bifosfonatos puede
disminuir y ayudar a la cicatrización de la mucosa.

Dra. Melissa Arguello. “Bifosfonatos y su relación con la Odontología”


Tratamientos alternativos 10

La complementación con el uso de la cámara hiperbárica se sustenta en que la


apoptosis osteoclástica promovida por el nitrógeno de los bifosfonatos puede
suprimirse mediante citocinas osteoclastogénicas, conocidas por su
sensibilidad al oxígeno.
Para la prevención de la osteonecrosis secundaria a bifosfonatos, es prioritario
lograr que tenga un adecuado control y remoción de placa dentobacteriana,
eliminar lesiones cariosas a través de procedimientos restauradores
conservadores e identificar órganos dentarios con mal pronóstico, los cuales
deberían ser extraídos antes de iniciar el tratamiento con bifosfonatos. Se debe
evaluar al paciente de forma interdisciplinaria, entre odontólogo, cirujano
maxilofacial y especialista que indicó el tratamiento con bifosfonatos.

Conclusión

Durante estos últimos años se realizaron varios estudios en donde se logro


comprobar la relación entre el consumo de bifosfonatos y la osteonecrosis de
los maxilares, como he mencionado con anterioridad es importante conocer el
mecanismo de acción de esta droga, los posibles pacientes consumidores, ya
que su consumo, afecta a la cavidad oral y puede producir efectos colaterales
si no seguimos los protocolos adecuados a la hora de atender a un paciente, es
importante como profesionales del área de la salud y como odontólogos
estomatólogos conocer y saber evaluar al paciente y así, poder tomar las
mejores decisiones según el caso que se nos presente, ya sea un paciente en
presencia de osteonecrosis de los maxilares o un paciente consumidor de
bifosfonatos por necesidad de ciertas enfermedades mencionadas, pero en
ausencia de osteoneocrosis.

Dra. Melissa Arguello. “Bifosfonatos y su relación con la Odontología”


Anexos
Caso 1

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Caso 2

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Dra. Melissa Arguello. “Bifosfonatos y su relación con la Odontología”
Bibliografía

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Dra. Melissa Arguello. “Bifosfonatos y su relación con la Odontología”

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