Está en la página 1de 50

HIPOTIROIDISMO

Paulo Cesar Rodriguez Alva


HIPOTIROIDISMO
Su prevalencia es del 2% en mujeres adultas y 0.1-
0.2% en hombres adultos. El hipotiroidismo
congnito afecta a 1 de cada 4000 recin nacidos
(R.N.)
CLASIFICACION
Se puede producir por una alteracin a cualquier nivel
del Eje Hipotlamo- Hipofisario- Tiroideo. Puede
clasificarse en:
Hipotiroidismo primario: Es la causa ms frecuente de
hipotiroidismo. Afecta al 1-3 % de la poblacin. Se
debe a una afectacin primaria de la glndula tiroidea.
Representa el 95% de todos los casos de
hipotiroidismo.
Hipotiroidismo secundario y terciario: Representan el
5% restante de las causas. Se debe a una alteracin
hipofisaria (Secundario) hipotalmica (Terciario). En
conjunto se les puede llamar Hipotiroidismo Central.

Qu causas producen hipotiroidismo
primario?
1. Tiroiditis crnica autoinmune de Hashimoto: Es la
causa ms frecuente de hipotiroidismo en reas sin
dficit de yodo. Es ms frecuente en mujeres de edad
media (40-60 aos).
Es la causa ms frecuente en nios de hipotiroidismo.
El 80% presentan anticuerpos positivos
antitiroglobulina y antiperoxidasa.
Se asocia a otras patologas autoinmunes.
Se produce una destruccin de la glndula mediada
por clulas y anticuerpos. Puede cursar con o sin bocio.
2. Hipotiroidismo iatrognico:
Hipotiroidismo post-tiroidectoma: aparece entre 2-4
semanas post tiroidectoma total y en un tiempo
variable tras la tiroidectoma subtotal, la mayora
aparece en el primer ao despus de la ciruga. Los que
estn eutiroideos el primer ao, entre el 0,5-1 % se
vuelve hipotiroideo cada ao.
Hipotiroidismo post tratamiento con Iodo 131: la
mayora se vuelven hipotiroideos el primer ao. Entre
los eutiroideos la incidencia anual de hipotiroidismo es
del 0,5-2%.
Hipotiroidismo post radiacin externa del cuello: es un
efecto dosis dependiente y la instauracin es gradual.

Todas estos casos se presentan clnicamente sin bocio.

3. Hipotiroidismo yodoinducido:
Tanto el defecto como el exceso de yodo pueden
producir hipotiroidismo:
El defecto de yodo es la causa ms frecuente de
hipotiroidismo y bocio en todo el mundo, afecta
aproximadamente a 200 millones de personas .
El exceso de yodo tambin puede producir
hipotiroidismo inhibiendo la organificacin y la
sntesis de T3 y T4 (Efecto Wolff Chaikoff). Esto es
ms importante en pacientes con patologa
tiroidea previa: Enfermedad de Graves eutiroidea,
neonatos, tiroiditis autoinmune, tratamiento con
I-131, etc.
4. Frmacos:
Son muchos los frmacos que pueden interferir
con la produccin de hormonas tiroideas, pueden
actuar a cualquier nivel:
a) Sntesis (Tiamazol o Metimazol,
propiltiouracilo, Amiodarona, Litio.)
b) Interferir con su absorcin (colestiramina, sales
de Hierro)
c) Aumentar su metabolismo (Rifampicina,
Carbamacepina, Fenobarbital).
Todos pueden producir hipotiroidismo y bocio.
Causas de Hipotiroidismo
5. Defectos hereditarios de la sntesis de
hormonas tiroideas: Cursan con bocio y casi
siempre se manifestan al nacimiento.
6. Agenesia o disgenesia tiroidea: Es la causa
ms frecuente de hipotiroidismo congnito.
No se asocia con bocio.
7. Enfermedades infiltrativas: Sarcoidosis,
Hemocromatosis, leucemia.

Qu causas producen hipotiroidismo
secundario y terciario?
El hipotiroidismo secundario se produce por
dficit de TSH, sus causa ms importantes son:
adenoma hipofisario (causa ms frecuente),
necrosis de hipfisis posparto (Sndrome de
Sheehan), traumatismos e hipofisitis. El dficit
de TSH puede ser aislado aunque por lo general
se asocia a otros dficits hipofisarios.
El hipotiroidismo terciario se debe a un dficit de
produccin de TRH. Puede ser consecuencia de
una alteracin hipotalmica o en estructuras
vecinas o bien a una alteracin en el sistema
porta hipotlamo-hipofisario.

Formas de presentacin
La presentacin clnica es variable, dependiendo
sobre todo de la edad , duracin y severidad del
dficit hormonal.
Hipotiroidismo Neonatal: se manifiesta por llanto
ronco, somnolencia, estreimiento, problemas en la
alimentacin, ictericia fisiolgica persistente.
En los casos ms severos que no reciben tratamiento
constituyen el Cretinismo: talla corta, rasgos toscos,
lengua prominente, nariz chata, escasez de vello,
sequedad de piel, hernia umbilical, alteracin del
desarrollo mental.
Formas de presentacin
Hipotiroidismo Infantil: retraso del crecimiento lineal
(talla corta) y de la maduracin sexual con pubertad
tarda.
Hipotiroidismo del Adulto: Al inicio los sntomas son
inespecficos: letargia, estreimiento, intolerancia al
fro, rigidez y contractura muscular, menorragia. A
medida que progresa el dficit el cuadro clnico va
progresando: deterioro de la actividad intelectual y
motora, disminucin del apetito, aumento de peso,
piel seca, voz ronca, artralgias... pudiendo acabar en
el estado final en el cuadro clnico florido del
Mixedema: amimia, rasgos toscos, escasez de vello,
edema periorbitario, macroglosia, palidez y frialdad
de piel.

Cmo se diagnostica?
La determinacin de la concentracin srica de TSH
es lo ms til. Se encuentra elevada de forma
invariable en todas las formas de hipotiroidismo
primario y puede estar normal o disminuida en el
hipotiroidismo hipofisario e hipotalmico.
El descenso en la T4 total y la libre es frecuente en
todas las causas de hipotiroidismo.
La concentracin de T3 srica es menos especifica
que la T4 para confirmar el diagnstico, pues se
afecta en pacientes eutiroideos con enfermedades
sistmicas.
Exmenes de Laboratorio
Otros datos bioqumicos:
Hipercolesterolemia, aumento de LDH, CPK, AST y
CEA
Hallazgos frecuentes: alteraciones ECG, anemia
perniciosa y aclorhidria.
En los hipotiroidismos centrales se asocian otros
dficits hormonales: FSH, LH, GH y Adrenal.
Hipotiroidismo Primario: TSH elevada; T4 libre baja.
Hipotiroidismo Central: T4 libre baja; TSH normal o
baja. En ocasiones puede estar ligeramente elevado
debido a TSH biolgicamente inactivas. Se asocia
otros dficits hormonales.
Para distinguir hipotiroidismo secundario de terciario
lo ms til son las tcnicas de imagen: RMN cerebral.

Cmo se trata?
En la mayora de los pacientes, el hipotiroidismo
es una situacin permanente y precisa de un
tratamiento de por vida.
El objetivo del tratamiento es restaurar el estado
eutiroideo. Si no se trata, se asocia a una alta tasa
de mortalidad y morbilidad.
El tratamiento de eleccin es la Levotiroxina . Se
administra por va oral, se absorbe en un 80% y
su vida media plasmtica es de 6-7 das.
Con la administracin de una sola dosis al da se
obtienen niveles en sangre constantes de T4 y T3.
La dosis debe ser aquella que mantenga TSH en
lmites normales, evitando la sobredosificacin

Tratamiento
En ancianos, con patologa cardiovascular o con
hipotiroidismo de larga evolucin se debe iniciar el
tratamiento con dosis inferiores (12,5-25 ug/da) y
aumentar progresivamente cada 4-6 semanas hasta
alcanzar la dosis adecuada.
Existe el riesgo de arritmias patologa isqumica
cardiaca si se inician con dosis mayores.
Si se sospecha hipotiroidismo central, se debe
suplementar primero el eje adrenal, ya que, si se
inicia el tratamiento tiroideo, se puede presentar una
insuficiencia suprarrenal aguda.
Tratamiento
La efectividad del tratamiento en el hipotiroidismo
primario se controla midiendo la TSH y
mantenindola en rangos normales.
En el secundario y terciario la TSH no sirve para el
control y entonces se usan los niveles de T4 libre que
deben mantenerse entre la mitad y el lmite superior
de la normalidad.
Se precisan alrededor de 6 semanas para que una
dosis determinada alcance su efecto pleno, es el
tiempo que debe pasar para reevaluar el tratamiento
tras su inicio y/o modificar la dosis.
Tratamiento
Existen situaciones en las que es preciso modificar
una dosis previamente establecida:
En el embarazo: se precisa aumentar la dosis de
hormona ya desde el primer trimestre.
Frmacos que interaccionan con la absorcin
(colestiramina, sulfato ferroso, Sucralfato, hidrxido
de aluminio) o la metabolizacin (anticonvulsivantes,
Rifampicina). Se recomienda dejar que pasen 4-5
horas entre la administracin de la hormona y la de
los frmacos del primer caso.
En pacientes que reciben andrgenos se precisa
menos dosis de hormona.

Consideraciones especiales
1. Hipotiroidismo secundario y terciario: Si se
sospecha hipotiroidismo central, antes de iniciar el
tratamiento con levotiroxina,es necesario suplementar
primero el eje adrenal, porque podra desencadenarse
una insuficiencia suprarrenal aguda.
2. Hipotiroidismo subclnico: Generalmente es
asintomtico, donde las concentraciones sricas de
T4 libre estn dentro de lmites normales, con una TSH
ligeramente elevada. Es ms prevalente en pacientes
con sndrome de Down, diabetes mellitus tipo 1 y
otras enfermedades autoinmunes.
CASO CLINICO
Paciente de 36 aos, referida por reumatologa
por dosaje de T4 libre de 1.54 y TSH 9 mU/l. El
diagnstico que le corresponde a este paciente
es:
a) hipotiroidismo primario
b) hipertiroidismo subclinico
c) hipotiroidismo subclinico
d) hipotiroidismo facticio
E) hipertiroidismo terciario

Consideraciones especiales
Hipotiroidismo subclnico: Las causas que lo pueden
producir son las mismas que las que producen
hipotiroidismo franco aunque la mayora de los
pacientes presentan una tiroiditis crnica
autoinmune.
Antes de hacer el diagnstico, debe repetirse la
determinacin para confirmar la alteracin de la TSH
ya que en muchos casos son elevaciones transitorias y
no indican hipofuncin tiroidea.
Hay controversia sobre el iniciar tratamiento en estos
pacientes
CASO CLINICO
Paciente que recibe levotiroxina como tratamiento para
hipotiroidismo, debe solicitrsele el dosaje de
hormonas tiroideas, para conocer sus niveles y ajustar
nueva dosis:
A) despus de 1 semana, de mantener una misma dosis
B) despus de 4 semanas de mantener una misma dosis
C) despus de 6 semanas de mantener una misma
dosis.
D) al da siguiente de haber iniciado tratamiento con
levotiroxina
E) despus de 3 meses de tratarse con una misma dosis.
Consideraciones especiales
Como norma general, la mayora de los estudios
recomiendan tratamiento en los siguientes casos:
Niveles de TSH mayores de 10-20mU/L.
Anticuerpos antiperoxidasa positivos.
Presencia de bocio.
Presencia de sntomas inespecficos: depresin,
estreimiento, cansancio,...
Perfil lipdico alterado