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Hipotiroidismo

Interno:
Oscar Heredia T
Dr. Nicolas Crisosto
Internado Medicina Interna
Septiembre 2015
HSJD

Introduccin:
Endocrinopata de alta prevalencia en mundo
Mltiples etiologas
Diagnostico clnico sencillo, pero con signos y

sntomas poco especficos


Tratamiento puede ser iniciado y controlado

en APS por mdico general


En Chile existen programas de monitoreo de

yodacin de sal (20 60 ppm)

Anatoma:

Eje HHT

Sntesis de Hormonas
tiroideas:

Epidemiologa:

Prevalencia
en
distintos
pases
2 4,6%
10 veces ms frecuente en
mujeres
ENS 2009 2010 incluyo:
autoreporte de disfuncin
tiroidea
y
submuestra
aleatoria
de
2704
mediciones de TSH

Definicin:

2
produce una cantidad de hormona insuficiente

Hipotiroidismo condicin en la cual el tiroides

para satisfacer los requerimientos de los tejidos


perifricos.
Hipotiroidismo Primario: Alteracin de la

glndula tiroides.
Hipotiroidismo Central:
H. Secundario: Alteracin de Hipofisaria.

H. Terciario: Alteracin Hipotalmica

Hipotiroidismo Primario:
Hipotiroidismo Clnico
TSH - T4 libre
Hipotiroidismo Subclnico
TSH - T4 libre normal
TSH rango normal
NHANES III
0,45 - 4,12
mUI/L
NACB
0,4 - 2,5
mUI/L

Clnica:

Clnica:
Sistema cardiovascular:
Bradicardia
Cardiomegalia.
Bajo voltaje al ECG.

Sistema digestivo:

Macroglosia
Atrofia de la mucosa gstrica
Constipacin por peristaltismo lento
Ascitis

Clnica:

Sistema respiratorio:

Hipoventilacin, hipercapnea

Hipoxia

Derrame pleural

Apnea del sueo

Sistema hematopoytico:
Anemia
Dficit factores de coagulacin

Clnica:
Sistema gonadal:
Hipermenorrea con infertilidad
Amenorrea secundaria
Disminucin de la lbido
Infertilidad y mayor riesgo de abortos.
Aumento de prolactina
Nivel de testosterona puede estar disminudo

Examen Fsico:
Examen fsico general:
Fascie: Vultuosa
Piel: Plida, fra, seca, vitiligo
Fanreos: Prdida de cola de la ceja y cada del

cabello
Hipotermia, bradicardia, hipertensin diastlica.

Examen Segmentario:
Palpacin de la tiroides (tamao, consistencia,

nodularidad)
Infiltracin por mixedema (edema palpebral, macroglosia,
voz ronca, derrame pleural, pericrdico, ascitis, edema
EEII)
Galactorrea
Aliteraciones neurolgicas (Sndrome tunel carpiano)

Causas:

Causas:
Dficit de Yodo:

El dficit endmico de yodo es la causa ms frecuente de


hipotiroidismo congnito, agenesia o disgenesia tiroidea y
defectuosa sntesis hormonal. A nivel mundial (en el caso de
pases sin dficit de yodo como el nuestro es muy infrecuente)

Tiroiditis crnica autoinmune:

Causa ms frecuente de hipotiroidismo adquirido. . Es la


causa mas frecuente de hipotiroidismo en nuestro medio.
Factores genticos y ambientales
Ac,
tiroideos funcionales circulantes confirman el
diagnstico
** Tiroiditis de Hashimoto.

Diagnstico:
Anamnesis

Historia familiar
Frmacos (amiodarona, litio)
Ciruga, radioterapia cervical, radioyodo

Sntomas

y signos (Ojo con inducir respuestas


positivas ej: Se ha sentido ms cansado en el ltimo
tiempo?)

Laboratorio

TSH
T4 libre (en caso de valores de TSH elevados 10 mlU/L)
Apoya el Dx: Hipercolesterolemia, anemia, hiponatemia,
elevacin de CK.

Consideraciones especiales:
Pacientes

hospitalizados
y
condiciones graves, rangos de TSH de
0,1 20 mlU/L pueden considerarse
normales.

La toma de muestra debe realizarse

temprano por la maana y antes de


tomar levotiroxina (en caso de dx
previo)
Amiodarona
Dopamina
Metoclopramida
Ipoyodato de

Glucocorticoides
Fenitona

Diagnstico Diferencial:
Depresin
Demencia
Sndrome de fatiga crnica
Sndrome nefrtico
Insuficiencia renal crnica
Anemia
Amiloidosis
Insuficiencia cardiaca derecha
Bradiarritmia
Hiperprolactinemia

Tratamiento:
Droga de eleccin: Levotiroxina (LT4)
Dosis segn TSH

Elevada 10 (*)

25 -50 ug/da

10 - 20

50 100 ug/da

> 20

1,0 1,6 ug/kg/da


segn edad

(*) En adultos 75 aos, no se recomienda iniciar tratamiento con


estos niveles de TSH, aumenta riesgo de sobre tratar e inducir
osteopenia y arritmias SV

Hipotiroidismo Sub-Clnico

Definicin:
Representa una condicin de leve a moderada falla

tiroidea, caracterizada por niveles normales de


hormonas tiroideas con TSH levemente elevada.

TSH sobre lmite del rango de referencia


(4,5 - 10 mUI/L)
T4 normal

REV. MED. CLIN. CONDES - 2013; 24(5) 748-753

Epidemiologa?
Bastante frecuente en la poblacin general
> en mujeres perimenopasicas y adultos

mayores

Causas:
Tiroiditis crnica autoinmune
Disgenesia tiroidea
Post tiroidectoma parcial
Radiacin externa de del cuello o por administracin de I-

131
Dficit de yodo
2 a tiroiditis subaguda
Postparto
Amiodarona, citoquinas, litio

Subclnico?
Quejas de memoria

Hipercolesterolemia

Disminucin de fuerza

Aumento c-LDL

Intolerancia al fro

Disfuncin sistlica

Depresin
Ansiedad
Aumento de peso
Etc

media
HT diastlica
Engrosamiento de la

ntima-media arteria

Tratamiento?
Normalizacin espontnea de la TSH a los 2 a 4
aos de observacin 32%
Se sugiere iniciar terapia con levotiroxina en dosis
Valores iniciales de
TSH son >6.9 mU/L, la
bajas
probabilidad
de normalizacin
10%ajustarla
(12.5-25 ug/da)
para luego

Si el paciente tiene anticuerpos anti TPO(+) la

normalizacin de TSH es mucho menos frecuente

Somwaru LL, Rariy CM, Arnold AM, Cappola AR. The natural history of subclinical hypothyroidism in the elderly : the
cardiovascular health study.
JCEM 2012; 97(6): 1962-9.

Consideraciones especiales:
Ingesta en ayunas
Separa de otros frmacos (hidrxido

de aluminio, Fe,Ca, omeprazol,


colestiramina)
Aumento de dosis en embarazo y

estrgeno
Evitar cambios de marca
Dosis menores y progresivas en

adulto mayor (50 ug/da), recordar


presentacin con sntomas atpicos.

Seguimiento:
Puede ser efectuado en APS por mdico general.
Objetivo: sntomas y TSH entre 1-3 uUI/ml ( AM 3-6

uUI/ml)
Control clnico 6 8 semanas tras inicio de terapia, con

TSH y T4 libre
Si no hay normalizacin clnica o de laboratorio, se

recomienda derivacin a endocrinlogo.


Tratamiento generalmente a permanencia
Con niveles normales de TSH + condicin fisiolgica

estable; control anual.

Derivacin:
Embarazo c/s tratamiento
Antecedente de cncer tiroideo
Adulto mayor con alto riesgo cardiovascular
Cardiopata coronaria conocida asociada
Insuficiencia cardiaca de base
Sospecha de hipotiroidismo 2
Mantencin de TSH elevada pese a terapia

en 2 controles
Ndulo palpable
Bocio persistente
Uso de amiodarona o litio.

Tamizaje
Antecedentes de Cx Tiroidea , terapia con Radioyodo

o radioterapia cervical
Disfuncin tiroidea previa conocida
Hipercolesterolemia
IMC >30
Infertilidad
Embarazadas
Hallazgo de bocio al examen fsico
Uso crnico de amiodarona
< de 65 aos con depresin confirmada
> 65aos con sospecha de depresin o trastornos
cognitivos

Bibliografa:
Gua Clnica AUGE, Hipotiroidismo en personas de 15

aos y ms. Serie de Guas clnicas 2013.


Enfermedad tiroidea subclnica: revisin y enfoque

clnico. Rev. med. Clin. Condes - 2013; 24(5) 748-753


Hipotiroidismo. J.L. Herrera Pombo Servicio de

Endocrinologa y Nutricin. Medicine. 2008;10(14):922-9


Guidelines for the Treatment of Hypothyroidism.

THYROID Volume 24, Number 12, 2014 American


Thyroid AssociationDOI: 10.1089/thy.2014.0028