I Jornada de Casos Clínicos

de Enfermería 2022

FUNDACIÓN PARQUE DE LA SALUD

HOSPITAL ESCUELA DE AGUDOS DR RAMÓN MADARIAGA
COMITÉ DE DOCENCIA E INVESTIGACIÓN

“CASO CLÍNICO: PLAN DE CUIDADOS EN UN SUJETO CON

ENFISEMA SUBCUTÁNEO SECUNDARIO A NEUMONÍA
INTERSTICIAL INESPECÍFICA”

Autores

Enfermera Álvarez, Verónica Janina

Enfermero Figueroa, Isaac Juan Emanuel
Licenciada en Enfermería Sosa, Yanina Noemí

Posadas - Misiones

2022

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Índice

Resumen 2

Introducción 3

Presentación del Caso 4

Caso Clínico 4
Antecedentes de la Enfermedad Actual 4
Valoración por Patrones Funcionales de Margory Gordon 6
Patrón 2: Nutricional – metabólico 6
Patrón 3: Eliminación 6
Patrón 4: Actividad – ejercicio 6
Patrón 6: Cognitivo – perceptual 7

Proceso Enfermero 9
Diagnósticos de Enfermería 9
Resultados Esperados 10
Intervenciones De Enfermería 11

Discusión 13

Conclusión 14

Bibliografía 15

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Resumen

El presente caso clínico tiene origen en la unidad de terapia intensiva del Hospital Escuela de
Agudos Dr. Ramón Madariaga de Posadas-Misiones, tratándose de un joven de 24 años, en
plan de trasplante bilateral de pulmón por neumonía intersticial inespecífica desde los 11
años de edad, que generó un deterioro progresivo del parénquima pulmonar, quien en su
última hospitalización intercurre con deterioro de la mecánica respiratoria que avanza a
insuficiencia respiratoria severa por lo que precisa cuidados intensivos donde su condición
evoluciona con empeoramiento del estado general, inestabilidad hemodinámica y deterioro de
intercambio gaseoso, además de presentar un estado poco frecuente de enfisema subcutáneo
generalizado de rápida evolución, falleciendo posteriormente. Por la gravedad de su cuadro
clínico, se plantea un plan de cuidados enfocado en la monitorización de la función
respiratoria y sus efectos sobre el sistema cardiopulmonar, es necesario tener en cuenta los
determinantes de laboratorio, y su correlación con el estado clínico del sujeto de cuidado, con
el fin de actuar de manera precoz y dar la alarma ante situaciones de desmejoramiento; ante
esta situación, la figura del profesional de enfermería resulta fundamental al igual que su
accionar, y deben tener en cuenta que la función del monitoreo vital en este caso incluye los
cambios que se presentan de manera brusca con ayuda de la semiología, uso correcto de
dispositivos y escalas de clasificación. Se reconocen las limitaciones de la presentación de
este caso al no poseer una bibliografía extensa en la disciplina enfermera sobre la misma.

Palabras clave:

Neumonía Intersticial Inespecífica, Enfisema Subcutáneo, Enfermería de Cuidados Críticos,

Proceso de Enfermería.

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Introducción

Lee (6) menciona que la neumonía intersticial inespecífica (NII) forma parte de un grupo de
enfermedades pulmonares de etiología desconocida que presenta alteraciones
histopatológicas en la biopsia de pulmón caracterizadas por el hallazgo de inflamación y
fibrosis que causan disnea. En las pruebas complementarias, la radiografía de tórax y la
tomografía son anormales pero inespecíficas, para llegar al diagnóstico se debe hacer uso de
la biopsia pulmonar quirúrgica (6).
La NII afecta en mayor proporcion al sexo femenino entre los 40 a 50 años, sin factores de
riesgo conocidos, la presentación clínica es similar a la de la fibrosis pulmonar idiopática,
aunque, el pronóstico empeora si en la biopsia aparece fibrosis, la tos y la disnea inexplicable,
subaguda o crónica que se prolonga durante meses o años son los hallazgos más frecuentes
(6). Las complicaciones frecuentes de esta patología son la hipertensión pulmonar, la
insuficiencia cardíaca derecha, y la insuficiencia respiratoria (7), en esta última se describen
casos asociados a edema, neumotórax y enfisema, esta última se trata más a detalle.
Peña; Carrillo; Meza y Martínez (9) mencionan que el enfisema sucede cuando el aire ingresa
al tejido subcutáneo y generalmente es secundario a un desgarro en el tejido pulmonar por
neumotórax, aunque en el caso a presentar su origen es secundario a la evolución de NII, su
etiología también puede ser producto de causas traumáticas, emesis o corrosiva. El enfisema
se evidencia por una piel lisa con aumento del volumen alrededor de la zona afectada
generalmente iniciada en la región supraclavicular y alrededor del cuello que puede limitar la
reexpansión pulmonar, además, se pueden percibir crepitaciones e hipoventilación o ausencia
del murmullo vesicular (1). Para poder clasificar su severidad se puede hacer uso de la escala
de Aghajanzadeh, la cual se basa en la extensión de la zona afectada (9). El tratamiento del
enfisema se basa en proporcionar alivio, para ello se describen las técnicas de incisiones
infraclaviculares y principalmente la succión con drenaje torácico. El drenaje torácico es una
técnica eficaz que permite ver mejoría en las primeras 24hs, sin embargo, existe un alto
porcentaje que a pesar del correcto tratamiento está condición no se resuelve o se agravan
generando un compromiso vital (4).

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En la disciplina de enfermería no se describe con extensión la forma de abordaje de esta

patología, sin embargo, el enfisema subcutáneo independientemente de su causa es
relativamente frecuente, y las técnicas utilizadas para su resolución son de uso cotidiano en la
atención sanitaria, el conocimiento y manejo adecuado de las técnicas, de las complicaciones
que pueden surgir, así como su monitorización pulmonar y cardíaca son necesarias para
lograr una mejoría en la condición del sujeto de cuidado.

Presentación del Caso

Caso Clínico

Sujeto de cuidado de sexo masculino, 24 años de edad, quien posee diagnóstico de neumonía
intersticial inespecífica (NII) y antecedente de enfermedad quística-bullosa del pulmón desde
los 11 años, con tratamiento de corticoides, oxigenoterapia domiciliaria desde 2019 y
ventilación mecánica no invasiva por lo que se encontraba desde hace un año en plan de
trasplante bipulmonar. Ingresó el día 13/05/2022 derivado de la ciudad de El Dorado donde
cursaba internación por neumotórax espontáneo por ruptura de bullas, por lo que se le colocó
un tubo de avenamiento pleural (TAP) derecho presentándose débito seropurulento. Se deriva
a este nosocomio para eventual cirugía toracoscópica asistida por video (VATS) y
segmentectomía atípica de ruptura de bulla pleural. Posteriormente intercurre con fallo renal
sin alteración del ionograma, shock séptico, síndrome de distrés respiratorio agudo severo y
enfisema subcutáneo que se extiende a cara, cuello y tórax.

Antecedentes de la Enfermedad Actual

Sujeto de cuidado en el plan de trasplante de pulmón bilateral por diagnóstico de Neumonía

Intersticial Inespecífica de los 11 años con biopsia en ciudad de Buenos Aires.

El 10/2021 cursa internación por neumonía adquirida de la comunidad (NAC) realizándose

tratamiento con antibióticos de piperacilina-tazobactam y oseltamivir en SAMIC El Dorado.

El 27/04 cursa internación en SAMIC de El Dorado por disnea súbita y mala mecánica
asociado a desaturación con oximetría menor al 80% realizándose estudios por imágenes

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compatible con neumotórax espontáneo por ruptura de bullas con requerimiento de TAP
derecho con débito seropurulento, oscilante y burbujeante.

El 13/05 es derivado a este nosocomio para eventual cirugía toracoscópica asistida por video.

El 20/05 se realiza cirugía toracoscópica asistida por video y segmentectomía atípica por
ruptura de bulla pleural.

El 27/05 evoluciona con mala mecánica ventilatoria, es valorado y en este contexto pasa a
terapia intensiva con máscara con reservorio, inicia ventilación no invasiva (VNI) en modo
Presión Soporte (PS) de 10 cmH2O, FIO2: 50%, PEEP: 8 cmH2O, Volumen tidal (VT): 560
ml, Frecuencia respiratoria (FR): 28, PAFI: 184, con tubo de avenamiento pleural (TAP)
derecho con válvula de Heimlich.

28/05 evoluciona con mala mecánica ventilatoria por lo que se decide intubación orotraqueal
(IOT), asistencia ventilatoria mecánica (AVM) modo control volumen, Vt: 480 ml., FR: 20,
FIO2: 50%, PEEP: 10 cmH2O, Plateau: 37 cmH2O, Complacencia 10, PAFI: 304.

02/06 Evoluciona con mal intercambio gaseoso y enfisema subcutáneo que abarca cabeza
cuello y tórax en aumento, se realiza tomografía computada (TC) de tórax en la que se
observa consolidación bibasal, espacios pulmonares compatibles con bullas y enfisema
subcutáneo extenso.

El 05/6 intercurre en paro cardiorrespiratorio con requerimiento de maniobras de RCP

avanzadas sin respuesta favorable.

● Tratamiento habitual:
○ Tratamiento diario de Fluticasona/Salmeterol en aerosol, Salbutamol,
Ipratropio.
○ Corticoterapia prednisona 20 mg/día.
○ Vitamina D
○ Tratamiento con VNI domiciliario hace 2 años.

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Valoración por Patrones Funcionales de Margory Gordon

Patrón 2: Nutricional – metabólico

● Talla: 1.79 m Peso: 60 kg. IMC: 18.7

● Nutrición enteral suspendida por requerimiento de alta dosis de vasoactivo.

● Requerimientos energéticos de 1825 cal/día. Necesidades proteicas: 109 gramos de

proteínas/día.

Patrón 3: Eliminación

● Ritmo diurético conservado.

● El 29/05/2022 presenta fallo renal (Creatinina 1.30).

● Sin deposiciones durante la internación.

Patrón 4: Actividad – ejercicio

A nivel Respiratorio.

● Cursa postoperatorio de cirugía toracoscópica asistida por video (VATS) y

segmentectomía atípica de ruptura de bulla pleural.

● A la auscultación regular entrada de aire bilateral, expansión de bases y vértices

disminuidas, rales bilaterales.

● Mal intercambio gaseoso y se evidencia enfisema subcutáneo que abarca cabeza

cuello y tórax en aumento

● Tubo de avenamiento pleural (TAP) derecho con válvula de Heimlich.

● Tomografía computada (TC) de tórax confirma consolidación bibasal, y espacios

pulmonares compatibles con bullas y enfisema subcutáneo extenso.

● El 30/5 se coloca humidificación activa.

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● El 31/5 se realiza decúbito prono por 19hs con PAFI 181, posteriormente el 5/6 no
responde al decúbito prono (PAFI 44 mmhg.) Estado ácido-Base: PH 7.13, PCO2 82,
PO2 44, HCO3 27, S° 64%.
● Asistencia ventilatoria mecánica (AVM) por intubación orotraqueal.

○ Parámetros: FIO2: 100%, Vte: 420 ml, PEEP: 0 cmH2O, FR: 28, Plateau: 37,
Compliance: 10, PAFI: 44 mmhg.

A nivel cardiovascular.

● Ruidos cardíacos normofonéticos, silencios impresionan libres

● Pulsos periféricos iguales, simétricos, regulares y de amplitud conservada.

● Hipotensión y taquicardia.

● Requiere de infusión de noradrenalina a 0.9 mcg/kg/m para tensión arterial media

(TAM) 68, frecuencia cardiaca (FC) 130, pulsos débiles, asimétricos.

● Acceso venoso central (AVC) en subclavia derecha bilumen.

Patrón 6: Cognitivo – perceptual

Sistema Neuromuscular.

● RASS -5
● Pupilas mióticas, isocóricas, hiporreflécticas.

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Pruebas Complementarias:

Figura 1
Tomografía computada de tórax del 10/04/2022

Nota. Tomografía computada de tórax [Imagen], por sistema RISMI, 2022, Hospital
Escuela de Agudos Dr. Madariaga.

Figura 2
Radiografía de tórax del 27/5/2022 y del 2/6/2022

Nota. Radiografías de tórax [Imagen], por sistema RISMI, 2022, Hospital Escuela de
Agudos Dr. Madariaga.

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Proceso Enfermero

Diagnósticos de Enfermería

Dominio 3. Eliminación e intercambio. Clase 4. Función respiratoria.

Diagnóstico: Intercambio de gases deteriorado r/c cambios en la membrana alveolar-capilar,

desequilibrio ventilación perfusión, patrón de respiración ineficaz, atelectasia y necesidad de
uso de tubo de avenamiento pleural e/p hipoxemia, taquicardia, taquipnea, hipercapnia y PH
arterial anormal.

Dominio 4. Actividad/descanso. Clase 4. Respuestas cardiovasculares / pulmonares.

Diagnóstico: Patrón de respiración ineficaz r/c complacencia pulmonar reducida, síndrome de

hipoventilación, disminución de la energía y fatiga de los músculos respiratorios e/p
hipoxemia, taquipnea, disminución de la ventilación por minuto, disminución de la capacidad
vital.

Dominio 4. Actividad/descanso. Clase 4. Respuestas cardiovasculares / pulmonares.

Diagnóstico: Disminución del gasto cardíaco r/c poscarga alterada, contractilidad alterada,
frecuencia cardíaca alterada e/p taquicardia, piel fría y húmeda, disminución de los pulsos
periféricos, recarga capilar prolongada y disnea.

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Resultados Esperados

Dominio: Salud fisiológica (II) Clase: Cardiopulmonar (E)

Estado respiratorio: intercambio gaseoso

Indicadores Puntuación diana Indicadores

Presión parcial del oxígeno en la 2-3

sangre arterial (Pa02 )
1. Desviación grave del rango
Presión parcial del dióxido de 2-3
normal
carbono en la sangre arterial
2. Desviación sustancial del
(PaC02)
rango normal
pH arterial 2-3 3. Desviación moderada del
rango normal
Saturación de oxígeno 1-3

Equilibrio entre ventilación y 2-3

perfusión

Hallazgos en la radiografía de tórax 2-3

Dominio: Salud fisiológica (II) Clase: Cardiopulmonar (E)

Estado respiratorio: Ventilación

Indicadores Puntuación diana Indicadores

Frecuencia respiratoria. 1-3 1. Desviación grave del rango normal

2. Desviación moderada del rango normal
Capacidad vital 1-3

Dificultad respiratoria. 1-3 1. Grave

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Atelectasias 1-3 3. Moderado

Dominio: Salud fisiológica (II) Clase: Cardiopulmonar (E)

Efectividad de la bomba cardíaca

Indicadores Puntuación diana Indicadores

Frecuencia cardíaca 1-3 1. Desviación grave del rango normal

2. Desviación sustancial del rango normal
Pulsos periféricos 1-3
3. Desviación moderada del rango normal

Palidez 2-4 2. Sustancial

4. Leve

Intervenciones De Enfermería

1. Manejo de la ventilación mecánica: invasiva

a. Observar si hay insuficiencia respiratoria inminente.
b. Consultar con otros profesionales sanitarios para la selección del modo del ventilador
y sus parámetros.
c. Asegurarse de que las alarmas del ventilador están encendidas.
d. Administrar los agentes paralizantes musculares, sedantes y analgésicos.
e. Controlar las actividades y síntomas que indican un aumento del trabajo respiratorio
y consumo de 02.
f. Vigilar las lecturas de presión del ventilador, la sincronía con el ventilador y el
murmullo vesicular del paciente.
g. Colaborar rutinariamente con el médico y kinesiología para coordinar los cuidados y
tratamiento.
h. Monitorizar los efectos de los cambios del ventilador sobre la oxigenación:
gasometría arterial.

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i. Documentar todos los cambios de ajustes del ventilador con una justificación de los
mismos y las respuestas del paciente al ventilador.
j. Asegurar la presencia del equipo de emergencia a la cabecera del paciente en todo
momento.

2. Monitorización respiratoria
a. Monitorizar los niveles de saturación de oxígeno durante la sedación.
b. Auscultar los sonidos respiratorios, observando las áreas de disminución o ausencia de
ventilación y presencia de sonidos adventicios.
c. Monitorizar las lecturas del ventilador mecánico, anotando los aumentos de presiones
inspiratorias y la disminución de volumen corriente.
d. Realizar el seguimiento de los informes radiológicos.
e. Estimar la severidad del enfisema subcutáneo con la escala de Aghajanzadeh.

3. Cuidados del drenaje torácico

a. Controlar el funcionamiento correcto de los dispositivos, la colocación adecuada en el
espacio pleural, y la permeabilidad del tubo.
b. Respetar el nivel del sello de agua.
c. Observar y registrar el volumen, tono, color y la consistencia del drenaje.
d. Observar la presencia de burbujeo continuo durante la inspiración y la espiración, que
indique empeoramiento o una discontinuidad en el sistema.
e. Monitorizar la posición del tubo mediante estudios radiográficos.
f. Verificar que el drenaje esté bajo el nivel del tórax y en posición vertical.
g. Realizar asepsia de la zona alrededor del sitio de inserción del tubo.
h. Valorar el dolor, su intensidad y administrar analgésicos según prescripción.

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Discusión

Lee (6), menciona que los tratamientos de la NII dependen del tipo del trastorno y su
pronóstico es casi siempre mortal siendo para la neumopatía intersticial idiopática fibrótica
inespecífica de 3 a 5 años, por lo que el trasplante de pulmón puede considerarse cuando el
trastorno es terminal. Se presenta un plan de cuidados con foco centrado en la monitorización
continua como pilar fundamental, según Villao Navas “la monitorización cardiopulmonar
estrecha es obligatoria para las complicaciones y condiciones acompañantes” (10) tales como
el neumotórax, neumomediastino, neumopericardio y enfisema subcutáneo. A pesar de las
dificultades que puede llevar este tipo de monitoreo es necesario dar la alarma en caso de no
avanzar hacia los objetivos.

En el caso clínico presentado, el desenlace no fue el esperado por el equipo de salud a pesar
de los esfuerzos realizados, sin embargo, es de notar que no existen tratamientos específicos
para esta patología sino que los mismos dependen del contexto clínico y tratan de ser de
apoyo y soporte. Para el enfisema subcutáneo que se presentó en este caso clínico el
tratamiento radicó en la colocación de un tubo de avenamiento pleural con el fin de disminuir
la progresión del mismo, sin embargo, el tratamiento no fue exitoso. Peña Perez, et al. (9)
menciona que para el enfisema subcutáneo existen tres técnicas: incisión infraclavicular,
nueva inserción de drenaje o mayor succión en un drenaje torácico in situ, y García del
Moral, et al. (4) expresa que el drenaje aspirativo subcutáneo es eficaz y seguro, aunque
también aclara que existe gran tasa de episodios sin resolver. En la literatura se presenta al
enfisema subcutáneo como una patología que generalmente es autolimitada, además,
posiblemente por ser un caso poco frecuente solo existe una escala para describir su severidad
basada en la extensión, en este caso no fue utilizada. Se reconocen las limitaciones de la
presentación de este caso al no poseer una bibliografía extensa en la disciplina enfermera
sobre este tópico, sin embargo, el plan de cuidados es adecuado para los cuidados
respiratorios en general, como por ejemplo, casos de neumotórax, enfisema, y otras
afecciones respiratorias, además, de presentar los cuidados para el drenaje pleural, todos
ligados al sujeto de cuidado presentado.

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Conclusión

El enfisema subcutáneo por neumonía intersticial inespecífica es una enfermedad poco

frecuente, usualmente su tratamiento es el drenaje pleural o torácico, siendo la monitorización
respiratoria por parte del profesional de enfermería fundamental, existiendo un alto
porcentaje de fracaso, ya que actualmente no existe ningún tratamiento que modifique el
pronóstico de la enfermedad, además, se puede afirmar que no hay evidencia suficiente que
justifique un tipo particular de manejo terapéutico. La evolución rápida del empeoramiento
del estado general hace necesario un plan de cuidados enfocado en la monitorización
continua y atenta, además, del cuidado en el uso correcto de los dispositivos terapéuticos y la
prevención de las complicaciones asociadas a su uso. La comunicación activa con el equipo
de salud es fundamental, para ello se requieren conocimientos de la función respiratoria sobre
los cambios que se presentan de manera repentina y de aquellos datos aportados por las
pruebas complementarias. A la espera de la realización de un nuevo documento de consenso,
es recomendación de los autores individualizar cada caso, realizando una valoración completa
y exhaustiva de cada sujeto de cuidado, teniendo en cuenta los riesgos y beneficios; es por
tanto, una patología con múltiples incógnitas todavía por resolver.

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Bibliografía

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