Protocolo - Prevencion - de - Ulceras - Por - Presion PDF

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PROTOCOLO DE PREVENCION DE Versión:1.0
ULCERAS POR PRESION EN Páginas: 1 de 19

PACIENTES HOSPITALIZADOS Fecha de Elaboración: Agosto
2010
Hospital Dr. Mauricio Heyermann Vigencia: 3 años

Torres
Unidad Gestión del Cuidado De
Enfermería.
PROTOCOLO DE PREVENCION DE ULCERAS

POR PRESION EN PACIENTES
HOSPITALIZADOS
Índice
Sección Página
Objetivo 2
Alcances 2
Responsabilidades 3-4
Definiciones 5
Descripción del proceso 6-10
Indicadores 11-12
Actualizaciones 13
Bibliografía 13
Anexos 14-19
Preparado por: Revisado por: Aprobado por:

Unidad Gestión del Cuidado Enfermeras/Matronas Sr. René Lopetegui Carrasco
Oficina de Calidad y Seguridad Coordinadoras de Áreas. Directo Hospital Dr. Mauricio
SSAN. Enfermeras /Matronas Heyermann Torres Angol.
Oficina de Calidad y Seguridad Clínicas.
Hospital de Angol. Unidad de Nutrición
Este documento es propiedad del Hospital Dr. Mauricio Heyermann de Angol. Cualquier copia
parcial o total no es válida sin la debida autorización de la Dirección del establecimiento.
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I. OBJETIVOS
1) OBJETIVO GENERAL:
Estandarizar acciones preventivas de ulceras por presión en pacientes
hospitalizados con riesgo de desarrollarlas.
2) OBJETIVOS ESPECIFICOS:
1. Identificar y valorar el riesgo de cada paciente.

2. Prevenir la formación de Ulceras por presión.
II. ALCANCE:
Este documento será aplicado en todas las áreas de hospitalizados del

Hospital Dr. Mauricio Heyermann Torres de Angol por los funcionarios del
equipo de enfermería a todo paciente que ingrese a estas áreas.
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III. RESPONSABILIDADES
Profesional Responsabilidad
o Supervisión de la aplicación del protocolo.
Enfermera/ o Educación continua al personal a su cargo en la aplicación de
Matrona medidas de prevención de UPP
coordinadora o Supervisar aplicación de medidas de prevención del protocolo.
de área o Solicitar los insumos para la prevención de UPP.
o Participar en la elaboración, implementación y evaluación de
planes de mejora asociados a la prevención de UPP
o Participar en estudio de prevalencia y aplicación medidas de
prevención en pacientes con riesgo alto y medio de hacer UPP
o Analizar indicadores de aplicación de medidas preventivas según
estudio de prevalencia.
o Ingresar datos estadísticos a SIS-Q
o Valoración de riesgo de UPP con aplicación de escala al ingreso
Enfermera / de la hospitalización (antes de las 48 hrs).
Matrona o Valoración del riesgo diario de UPP en el paciente hospitalizado
Clínica o Indicación y supervisión diaria de cumplimiento de las medidas
prevención según riesgo.
o Educar al paciente y familiar para mantener los cuidados
requeridos durante la hospitalización y en su domicilio una vez
dado de alta el paciente.
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o Educación continúa al personal a su cargo en la aplicación de

medidas de prevención de UPP
o Aplicar medidas de prevención indicadas
Técnico o Informar a enfermera / matrona clínica cambios en estado de la
Paramédico piel que observe en el paciente.
o Educar al paciente y familiar para mantener los cuidados
requeridos durante la hospitalización.
o Supervisar el cumplimiento del protocolo de prevención de UPP.
Gestión del o Participar estudio de prevalencia de aplicación medidas de
Cuidado prevención en pacientes con riesgo alto y medio de hacer UPP
o Coordinar la elaboración de programas de mejoramiento continuo
para la prevención de UPP
o Analizar indicadores de aplicación de medidas preventivas según
estudio de prevalencia.
o Socializar resultado de análisis de indicadores con equipos
directivos y equipos clínicos
o Coordinar y participar en estudio de prevalencia de aplicación
Encargada medidas de prevención en pacientes con riesgo alto y medio de
Oficina de hacer UPP
Calidad o Analizar indicadores de aplicación de medidas preventivas según
estudio de prevalencia, elaborando informes trimestrales.
o Socializar resultado de análisis de indicadores con equipos
directivos y equipos clínicos.
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IV. DEFINICIONES
4.1 La ulcera por presión (UPP) es el daño en la piel y tejido subyacente

causado por presión, fricción y/o tracción que produce hipoxia y posteriormente
necrosis. Los sitios más comprometidos en más del 80% de los casos son: sacro,
trocánteres, nalgas, maléolos externos y talones.
4.2 FACTORES DE RIESGO: Son factores que contribuyen a la producción

de úlceras los siguientes:
4.2.1 PERMANENTES: Son aquellos que no admiten mejoría y

acompañan naturalmente a las personas durante su vida:
a) Edad,
b) Capacidad física disminuida.
4.2.2 VARIABLES: Son los que admiten evolución a lo largo del tiempo. A
su vez se han establecido tres grupos que son:
a) Fisiopatológicos(Estado nutricional y agitación psicomotora)
b) derivados del tratamiento medico
c) los derivados de los cuidados y de los cuidadores.
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V. DESARROLLO DEL PROCESO
5.1 Fase de Inicio (1): Valoración Inicial e Identificación del Riesgo.
• Se aplicará la escala de valoración de riesgo a:

1. Todos los pacientes Ingresados al área Médico- quirúrgico Adulto.
2. En área Pediatría a pacientes con Daño Cerebral y/o patología que
lo mantenga Postrados.
3. Neonatología paciente en Incubadora y fototerapia.
4. Pacientes que ingresan al área UTI.
• Aplicación de pauta de valoración de riesgo de UPP, correspondiente a la

escala de Braden- Bergstrom (anexo N°1) por profesional Enfermera/
Matrona a todo paciente al momento que ingresa a las áreas de
Hospitalización. La Escala de valoración de Braden-Bergstrom, trata de un
cuestionario que consta de seis ítems, los rangos de puntuación oscilan
entre 6 y 23, siendo los niveles de riesgo identificados los que se
especifican a continuación:
Alto riesgo < o = 12

Riesgo Moderado 13-14
Niveles de Riesgo
Riesgo Bajo 15-18
Sin Riesgo >o = 19
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5.2 Fase de Inicio (2): Revaloración del Riesgo.

• Realizar valoración diaria de cada paciente Hospitalizado y cuando se
produzcan cambios en la situación del paciente se procederá igualmente a
la reevaluación.
5.3 Fase Desarrollo:
5.3.1 Plan de Cuidados e Indicación de Medidas.

Según los resultados obtenidos en la aplicación de la Escala de Braden se
llevara a cabo el plan de cuidados recomendado según nivel de riesgo, que se
especifica a continuación:
Medidas Especificas según

Medidas Generales Trazadoras
Riesgo
Sin Riesgo
• Valoración diaria del estado
de la piel y cuando se 1. Higiene según necesidades
produzcan cambios. del paciente.
Bajo Riesgo 2. Uso de pañales según
• Fomentar los cambios necesidad del paciente.
posturales y estimular 3. Valorar la ingesta del
deambulación. régimen e hidratación
• Lubricación piel indicado y tolerancia.
• Cuidados habituales de 4. Evaluar estado ropa de
sondas, drenajes, tubos, cama (arrugas, fricción,
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otros. estado del tejido, otros).

• Valoración diaria del estado 5. Masaje suave y circular
de la piel y cuando se 6. Secado suave.
produzcan cambios. 7. Educación continúa a
Riesgo Moderado paciente y familia sobre
• Cambios posturales y medidas de prevención de
lubricación de la piel cada 4 UPP estimulando en lo
horas. posible su colaboración.
• Protección de las zonas de 8. Mantención de higiene y
presión más colchón presión de aire del colchón
antiescaras. antiescaras cuando
• Cuidados habituales de corresponda.
sondas, drenajes, tubos,
otros.
de la piel y cuando se
produzcan cambios.
Alto Riesgo
• Cambios posturales y
lubricación de la piel cada 2
horas
• Protección de las zonas de
presión más colchón
antiescaras.
• Cuidados habituales de
sondas, drenajes, tubos,
otros.
de la piel y cuando se
produzcan cambios.
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8.3.2 Registro de Medidas Indicadas:
a).-En todas las áreas, se registrara en Hoja Diaria de Indicaciones

Médicas y de Enfermería lo siguiente:
• Nivel de riesgo de UPP y puntaje de resultado aplicación de la escala: se
registrara en el borde superior, utilizando la siguiente nomenclatura.
Nomenclatura Nivel de Riego

S/R Sin Riesgo
B Bajo Riesgo
M Riesgo Moderado
A Riesgo Alto
• Las indicaciones de Enfermería de medidas preventivas y horarios según

riesgo se registrarán en” HOJA DE EVALUACIÓN Y MEDIDAS DE PREVENCIÓN
DE RIESGOS DE UPP Y CAÍDAS” (Anexo Nº 2)
Observación:
Es obligatorio el registro de a lo menos:
1. La indicación de colchón antiescaras.
2. La indicación de cambio postural y lubricación de la piel.
Respecto a lo anterior se entenderá que el “NO” registro del
cumplimiento de estas dos indicaciones resultará como incumplimiento
del protocolo.
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8.4 Fase de Término Proceso:

1.4.1 Supervisión y evaluación de las medidas de prevención.
La función de supervisar la aplicación de medidas especificas en pacientes
con riesgo medio y alto hospitalizados en el área médico-quirúrgico adulto,
pediátrico y obstétrico recaen en la encargado(a) de cada área, esta
información será referida a la Subdirección Gestión del Cuidado y la
encargada(o) de la oficina de Calidad y seguridad del Paciente. La
supervisión se realizara a través de un estudio de prevalencia mensual que
consistirá en la aplicación del registro
“Consolidación mensual protocolo prevención ulcera por presión” (Anexo Nº
3).
La metodología consistirá en revisar a todo paciente Hospitalizado al
momento de la observación.
A los pacientes con valoración de riesgo medio y alto se revisara la

indicación de las medidas de cambio de posición, lubricación programada
y colchón antiescaras al momento de la observación. Cabe mencionar
que se evaluaran específicamente la indicación de estas medidas
dado que existe evidencia científica que tiene impacto en la
prevención de UPP.
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1.4.2 Indicadores:
a.- Los indicadores de evaluación de proceso corresponden:
NOMBRE Cumplimiento de evaluación riesgo UPP antes de

INDICADOR las 48hrs. Desde el ingreso.
INDICADOR Nº de pacientes hospitalizados con aplicación de
escala de riego de UPP antes de 48Hrs. Desde su
ingreso al área clínica / Nº de pacientes
hospitalizados en el servicio X 100
TIPO DE Resultado
INDICADOR
UMBRAL 90% UMBRAL OPTIMO: 80-100%
SIS-Q ACEPTABLE: 70-79%
CRITICO: 0-69%
FUENTE DE Estudio de Prevalencia
INFORMACION
PERIODICIDAD Trimestral
RESPONSABLE Coordinadoras de áreas
DEL INDICADOR
OBSERVADOR Subdirección Gestión del Cuidado
EXTERNO Encargada Oficina De Calidad
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b.- Los indicadores de medición de resultados corresponden:
NOMBRE Cumplimiento de Medidas de prevención de UPP

INDICADOR
INDICADOR Número de pacientes Hospitalizados con riesgo
medio y alto de desarrollar UPP con indicación de las
dos medidas de prevención en el periodo / Número
total de pacientes hospitalizados con riesgo medio y
alto de desarrollar UPP en el periodo X 100.
TIPO DE Resultado
INDICADOR
UMBRAL 90% UMBRALES OPTIMO: 80-100%
SIS-Q ACEPTABLE:70-79%
CRITICO: 0-69%
FUENTE DE Estudio de Prevalencia
INFORMACION Consolidación mensual
PERIODICIDAD Trimestral
RESPONSABLE Coordinadoras de áreas

DEL INDICADOR
OBSERVADOR Enfermera Gestión del Cuidado
EXTERNO Encargada Oficina De Calidad
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VI. ACTUALIZACIÓN DEL PROTOCOLO:
• La vigencia del presente protocolo corresponderá al periodo de 3 años, sin

perjuicio de ello, será la encargada de la Subdirección gestión del Cuidado de
efectuar las modificaciones pertinentes al documento, si producto de la dinámica
de las operaciones o de nuevas formas de trabajo implementadas, el documento
requiere de una actualización. Para ese efecto, las modificaciones propuestas
deberán ser remitidas a la Oficina de Calidad para revisión y publicación.
El proceso de actualización del protocolo debe ser registrado en documento que
especifique los respectivos cambios, según se especifica en el anexo N°3.
VII. BIBLIOGRAFÍA:
• Guía clínica: Prevención, tratamiento y derivación en ulceras por presión en

atención primaria en salud; A. Coruña, 2000; E. Martínez M y C Rana L;
• Guía clínica: Ulceras por presión. Prevención.
• Protocolo “Prevención y tratamiento UPP Hospital Victoria” Victoria 2010.
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ANEXO Nº 1
ESCALA DE BRADEN BERGSTROM
Puntos 1 2 3 4 Total
Percepción Completamente Muy limitada Levemente No alterada
Sensorial Limitada limitada
Completamente Muy Húmeda Ocasionalmente Raramente

Humedad Húmeda Húmeda Húmeda
Actividad En cama En Silla Camina Camina con

Ocasionalmente Frecuencia
Movilidad Completamente Muy limitada Ligeramente Sin

inmóvil limitada limitaciones
Nutrición Insuficiente Probablemente Adecuada Excelente

inadecuada
Fricción y Es un Problema Es un Problema Sin problema

deslizamiento Potencial aparente
Anexo Nº 1 Escala: Bárbara Bardem, Nancy Bergstrom y Nancy Braden
Alto riesgo < o = 12

Riesgo Moderado 13-14
Niveles de Riesgo
Riesgo Bajo 15-18
Sin Riesgo >o = 19
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ANEXO N°2: HOJA DE EVALUACIÓN Y MEDIDAS DE PREVENCIÓN DE RIESGOS DE

UPP Y CAIDAS
Nombre: Nº Ficha:
ESCALA DE BRADEN BERGSTROM Fechas
PUNTOS 1 2 3 4
PERCEPCION COMPLETAMENTE MUY LIMITADA
LEVEMENTE NO ALTERADA
AL LIMITADA LIMITADA
HUMEDAD COMPLETAMANTE MUY HUMEDA OCACIONALMENTE RARAMENTE
HUMEDA HUMEDA HUMEDA
ACTIVIDAD EN CAMA EN SILLA CAMINA CAMINA CON
OCACIONALMENTE FRECUENCIA
MOVILIDAD COMPLETAMENTE MUY LIMITADA LIGERAMENTE SIN
INMOBIL LIMITADA LIMITACIONES
NUTRICION INSUFICIENTE PROBABLEMENTE ADECUADA EXELENTE
INADECUADA
FRICCION Y ES UN PROBLEMA ES UN PROBLEMA SIN PLOBLEMA
DESLIZAMIENTO POTENCIAL APARENTE
Puntaje total
Nivel de riesgo
Nivel de Riesgo ALTO RIESGO < 0 = 12
RIESGO MODERADO 13 - 14
RIESGO BAJO 15 - 18
SIN RIESGO > 0 = 19
ESCALA DE RIESGO DE CAIDAS (J.H DOWNTON)

Riesgo > 2 ptos. Fechas
PUNTOS 0 1
CAIDAS NO SI
PREVIAS
MEDICAMENTOS NINGUNO TRANQUILIZANTES
DIURETICOS
HIPOTENSORES
ANTIPARKINSONIANO
ANTIDEPRESIVOS
OTROS MEDICAMENTOS
DEFICIT NINGUNO ALTERACIONES VISUALES
SENSORIAL ALTERACIONES AUDITIVAS
ESTADO ORIENTADO CONFUSO
MENTAL
DEAMBULACION NORMAL SEGURA CON AYUDA
INSEGURA CON AYUDA
IMPOSIBLE
Puntaje Total
Nivel de Riesgo
Responsable
Niveles de Riesgo Bajo 0-2
riesgo Riesgo Moderado 3-4
Alto Riesgo 5-9
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Medidas Específicas según Riesgo UPP

FECHA
HORARIOS
Riesgo
Valoración diaria del estado de la piel y cuando se

Sin
produzcan cambios.
Fomentar los cambios posturales y estimular

deambulación.
Bajo riesgo
Lubricación piel
Cuidados habituales de sondas, drenajes, tubos,
otros.
Valoración diaria del estado de la piel y cuando se
produzcan cambios.
Valoración del estado de la piel Protección de las
Moderado
zonas de presión
Riesgo
Cambios posturales y lubricación de la piel c/4hrs.

Revisar colchón antiescaras cada 4 horas.
otros.
Valoración del estado de la piel Protección de las
Alto Riesgo
zonas de presión
Cambios posturales y lubricación de la piel c/2hrs.
Revisar colchón antiescaras cada 4 horas.
otros.
RESPONSABLE
MEDIDAS PREVENTIVAS PACIENTE RIESGO MEDIO /ALTO DE CAIDAS
FECHAS
HORARIOS
Camas con barandas arriba
Frenos de camas activos 24 hrs.
Deambulación asistida
Medidas de contención
Cama en altura mínima
Educación a paciente y familia sobre
prevención de caídas
RESPONSABLE
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ANEXO Nº 3
CONSOLIDACION MENSUAL PROTOCOLO PREVENCION ULCERA POR PRESION
Área: ______________________ Mes: __________
Aplica pauta de Aplica Pauta Aplica pauta Presenta Se Indican 2 Se cumple con
Fecha FC RUT riesgo UPP al EVRUPP antes de de riesgo en Riesgo el día del Medidas de las medidas
Ingreso ingreso las 48hrs. Desde forma diaria. estudio. Prevención
ingreso
si no si no si no Si Tipo de no si no
Riesgo
Responsable Enfermera/Matrona encargada de servicio.
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TOMA CONOCIMIENTO DE PROTOCOLO
NOMBRE FECHA FIRMA
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FORMULARIO REGISTRO DE MODIFICACIONES.
MODIFICACIONES FECHA
Se cambia logo en encabezado. 04/03/2013

Se elimina (S) en Dirección.
Se modifica alcance complementando las áreas
donde se aplicará, quien lo aplicará y a quienes.
Se agrega nombres de indicadores
Se cambia formato documento consolidación
mensual.
2
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Este documento será aplicado en todas las áreas de hospitalizados del

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o Educación continúa al personal a su cargo en la aplicación de

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4.1 La ulcera por presión (UPP) es el daño en la piel y tejido subyacente

4.2 FACTORES DE RIESGO: Son factores que contribuyen a la producción

4.2.1 PERMANENTES: Son aquellos que no admiten mejoría y

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V. DESARROLLO DEL PROCESO

5.1 Fase de Inicio (1): Valoración Inicial e Identificación del Riesgo.

• Se aplicará la escala de valoración de riesgo a:

• Aplicación de pauta de valoración de riesgo de UPP, correspondiente a la

Alto riesgo < o = 12

PROTOCOLO DE PREVENCION DE Versión:1.0

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5.2 Fase de Inicio (2): Revaloración del Riesgo.

5.3 Fase Desarrollo:

5.3.1 Plan de Cuidados e Indicación de Medidas.

Medidas Especificas según

PROTOCOLO DE PREVENCION DE Versión:1.0

ULCERAS POR PRESION EN Páginas: 8 de 19

Hospital Dr. Mauricio Heyermann Vigencia: 3 años

otros. estado del tejido, otros).

PROTOCOLO DE PREVENCION DE Versión:1.0

ULCERAS POR PRESION EN Páginas: 9 de 19

Hospital Dr. Mauricio Heyermann Vigencia: 3 años

8.3.2 Registro de Medidas Indicadas:

a).-En todas las áreas, se registrara en Hoja Diaria de Indicaciones

Nomenclatura Nivel de Riego

• Las indicaciones de Enfermería de medidas preventivas y horarios según

PROTOCOLO DE PREVENCION DE Versión:1.0

ULCERAS POR PRESION EN Páginas: 10 de 19

Hospital Dr. Mauricio Heyermann Vigencia: 3 años

8.4 Fase de Término Proceso:

A los pacientes con valoración de riesgo medio y alto se revisara la

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NOMBRE Cumplimiento de evaluación riesgo UPP antes de

PROTOCOLO DE PREVENCION DE Versión:1.0

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