Catedra: Otorrino.

Docente: Dr. Jorge Ortega.

Integrantes: Katherinne Borja.

 HISTORIA CLINICA

DATOS DE FILIACION
• Nombre: NN • Tipo de Sangre: Orh+
• Edad: 82años • Fecha de historia clínica: 20/06/22
• Sexo: masculino • Fuente: Directa-Confiable
• Etnia: mestiza • Historia Clínica: 151651
• Estado civil: casado
• Nacionalidad: Ecuatoriano
• Residencia actual: Saraguro
• Procedencia: Saraguro
• Lugar de nacimiento: Saraguro
• Ocupación: Carpintero
• Religión: Católico
• Instrucción: Segundo Nivel.
 Enfermedad actual

Paciente de 82 años que acude a urgencias desde su domicilio por vértigos de reciente
aparición, desde la noche de ayer, que se producían mientras estaba tumbada, remitiendo al
levantarse. Con una duración de pocos segundos. No ha comido nada desde anoche por falta
de apetito. No refiere náuseas ni vómitos, ni fiebre. No ha tenido episodios similares
anteriormente, y acuden preocupados porque en el 2007 sufrió un síncope debido a un fallo
del marcapasos con su recambio posterior. Nos refiere también que escucha tonos agudos en
el oído izquierdo, sin referir acúfenos ni otros problemas auditivos.
ANTECEDENTES

 Antecedentes personales patológicos

• -Datos clínicos: intervenciones de disección aórtica, marcapaso, pólipo de colón, hernia
umbilical.
• Antecedentes personales quirúrgicos
• No refiere
 Antecedentes familiares
• Padre hipertenso.
• Madre presenta diabetes mellitus tipo 2
 Antecedentes personales alérgicos
• Alergias: No refiere
HÁBITOS
Fisiológicos
• Alimentación: su alimentación no es balanceada ya que consume un
exceso de grasas y carbohidratos, carece de alimentos como verduras
y frutas.
• Ingesta de líquidos: 2 litros al día.
• Deposiciones: 1 al día.
• Micciones: 4 veces al día.
• Ejercicio: No realiza.
• Sueño: 5 horas.
Tóxicos
• Tabaco: No.
• Alcohol: NO
• Drogas: No.
EXAMEN FÍSICO
• TA: 138/63 mmHg.
• FC: 78 p.p.m.
• Saturación de oxígeno: 99%.
• La paciente se encuentra consciente y orientada, con buen estado general.
• Pupilas normorreactivas, sin nistagmos visibles. Fuerza y sensibilidad
conservadas.
• En la auscultación pulmonar no se escuchan ruidos anómalos.
• En la auscultación cardiaca tonos rítmicos sin soplos audibles.
Durante la realización de la maniobra de Dix-hallpike derecha sufre otro
vértigo, que remite con la sedestación al cabo de pocos segundos. En la
otoscopia se aprecia en el oído derecho un taponamiento de cerumen, y en el
oído izquierdo la presencia de un pelo, posible causa de los tonos agudos
que la paciente refiere escuchar. A expensas del ventrículo izquierdo. Clips
de linfadenectomía axilar derecha. Sin hallazgos pleuroparenquim.
 • Pruebas complementarias:
• -ECG: ritmo de marcapasos.
• -Bq: glucosa 132 mg/dl.
• -Hemograma: anemia microcítica e hipocrómica (Hb 9,6 g/dl) INR
4,14. Tiempo de protrombina elevado de 44,3 y actividad de
protrombina disminuido de 15.
• -Rx Tórax: se aprecia suturas de esternotomía media. Marcapasos
bicameral. Prótesis valvular aórtica. Ateromatosis calcificada de la
aorta. Cardiomegalia
APARIENCIA GENERAL
• Apariencia general: mala

• Facies: normal

• Tipo morfológico: normolíneo

• Actitud: Decúbito supino

• Piel: normoelastica, normotensa, ictérica.

• Faneras (Cabello, pestañas y cejas): Implantación y distribución normal, no desprendible a la tracción.

• Tejido linfático: No hay evidencia física de adenopatías.

• Sistema osteoarticular: Columna vertebral conservado. No se evidencian puntos dolorosos, ni presencia de masas.

• Sistema muscular: Masa y tono muscular conservados

• Extremidades: simétricos sin signos de edema.
 EXAMEN POR REGIONES

Tórax: expansibilidad torácica

Piel: Ictérica
conservada. No uso de musculatura
Cabeza: normacefálica accesoria.
Pulmones: murmullo alveolar
conservado.
Ojos: pupilas isocóricas reflejo fotomotor
presente, reflejo consensual y de
acomodación presente, escleróticas ictéricas Corazón: ruidos cardíacos rítmicos,
no se auscultan soplos.

Fosas nasales: permeables.

Boca: mucosas orales secas, piezas dentales

en buen estado general. Extremidades: no edemas, llenado
Cuello: movimientos conservados. capilar 2 seg, pulsos distales
Ingurgitación yugular negativa. No se conservados.
palpan adenomegalias.
Tratamiento..recibido. :

-Dogmatil 50 mg durante nueve días en pauta descendente. Tres

días (1-1-1), tres días (1-0-1) y otros tres días (1-0-0)
-Serc 8 mg durante 10 días (1-1-1) tras finalizar el tratamiento
con dogmatil.
-Realizar estudio de anemias por su médico de atención primaria
(MAP) e iniciar tratamiento con suplemento de hierro oral. Pedir
cita con MAP paravigilar evolución.
DIAGNÓSTICO DEFINITIVO

 VÉRTIGO POSICIONAL PAROXÍSTICO BENIGNO.

 ANEMIA MICROCÍTICA.
TRATAMIENTO
VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN VIRGINIA HENDERSON

•1. Necesidad oxigenación: sin alteraciones no precisa de oxígeno por Sat O2 99%.

•2. Necesidad de nutrición e hidratación: dieta hiposódica.
•3. Necesidad eliminación: sin alteraciones importantes, independiente.
•4. Necesidad de mover y mantener postura: alteraciones por vértigo, inestable.
•5. Necesidad de dormir y descansar: sin alteraciones, no hay datos clínicos, que indiquen que la paciente tome
pastillas para dormir.
•6. Necesidad de vestirse y desvestirse: sin alteraciones, independiente.
•7. Necesidad de mantener temperatura corporal: 36,0 º y sin fiebre en días previos.
•8. Necesidad de mantener higiene corporal: apariencia general e higiene adecuada, aunque en el ingreso necesitará
ayuda por la presencia del vértigo.
•9. Necesidad de evitar peligros y entorno: consciente y orientada en las 3 esferas.
•10. Necesidad de comunicarse: buena comunicación.
•11. Necesidad de vivir según sus creencias y valores: se encuentra tranquila, aunque refiere expresiones católicas.
•12. Necesidad de trabajar y sentirse realizado: vive en domicilio.
•13. Necesidad de participar en actividades recreativas: realiza las tareas del hogar, ama de casa, independiente para
las ABVD.
CONCLUSIÓN

• El abordaje del VPPB suele ser bastante sencillo, con la medicación y

siguiendo las pautas indicadas puede solucionarse sin inconvenientes,
aunque este tipo de vértigos pueden volver a aparecer en cualquier
momento.
GRACIAS