AUTORIZACIÓN DE TRABAJO

INFORMACIÓN GENERAL

EMPRESA ICSK EQUIPOS Y SERVICIOS SAC

MANTENIMIENTO PREVENTIVO Y 18/02/2021 18/02/2021 37031800282

IDENTIFICACIÓN DE LA TAREA CORRECTIVO DE GRUAS Y CAMIONES
GRUAS FECHA DE INICIO FECHA DE TERMINO N° O/T u O/S

HANGAR DE GRUÁS/PATIO DE GRÚAS/PATIO CAMIONES GRÚAS

LUGAR EXACTO DONDE SE DESARROLLA LA TAREA

ARTURO ARENALES SUPERVISOR Solicitud virtual

SUPERVISOR RESPONSABLE DEL TRABAJO
(SMCV / EE.CC).
NOMBRE CARGO FIRMA

FREDY CORI ADMINISTRADOR Notificación virtual

ADMINISTRADOR DE CONTRATOS DE SMCV (Solo
para EE. CC.)
NOMBRE CARGO FIRMA

PEDRO CENTURION SUPERVISOR Aprobación virtual

RESPONSABLE DEL SERVICIO EN CAMPO DE
SMCV (Solo para EE. CC.)
NOMBRE CARGO FIRMA

La actividad contempla Trabajos de Alto Riesgo / Realizar el PETAR correspondiente (DS 024:2016-EM) NO SI

AUTORIZACIÓN DEL JEFE O SUPERVISOR DEL ÁREA O EQUIPO DONDE SE REALIZA EL TRABAJO.

El Jefe o Supervisor del Área o Equipo de turno, toma conocimiento y autoriza la realización del trabajo en el área o equipo bajo su responsabilidad.

FECHA HORA DE INICIO HORA DE TERMINO NOMBRE CARGO FIRMA

18/02/2021 07:30 a.m. 07:30 p.m. PEDRO CENTURION SUPERVISOR Aprobación virtual
 PERMISO ESCRITO PARA TRABAJO DE ALTO RIESGO (PETAR)-N°2

ÁREA : MANTENIMIENTO DE SERVICIOS HORA INICIO : 08:30

LUGAR : HANGAR DE GRUAS / PATIO DE GRÚAS HORA FINAL : 19:30

FECHA : 18/02/2021 NÚMERO : 18/02/2021 3

1.- DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO: EVALUACION DEL SISTEMA HIDRUALICO (CAMBIO DE MANGUERAS) Y SISTEMA ELÉCTRICO GRÚA 29

SELECCIÓN DE TRABAJOS DE ALTO RIESGO (DS 024:2016-EM)

Trabajos en Espacios Confinados Trabajos en Altura.

Trabajos en Caliente Trabajos Eléctricos en Alta Tensión

Excavaciones mayores o iguales de 1.50 metros. Trabajos de instalación, operación, manejo de equipos y Materiales Radiactivos.

Manipulación de Tuberías HDPE. Trabajos de Open Hole.

Izaje crítico. Otros trabajos valorados como de ALTO RIESGO (Accionable) en los IPERC (MGRS)

2.- RESPONSABLES DEL TRABAJO: (Responsable del Equipo de Trabajo y todos los Trabajadores que participan en la Tarea).

OCUPACIÓN NOMBRES FIRMA INICIO FIRMA TÉRMINO

TECNICO DE MANTENIMIENTO MARCO GONZALES Validado por el Supervisor Responsable del Trabajo
TECNICO DE MANTENIMIENTO JAVIER CALDERON Validado por el Supervisor Responsable del Trabajo
TECNICO DE MANTENIMIENTO MAX LIMA Validado por el Supervisor Responsable del Trabajo
TECNICO DE MANTENIMIENTO JOEL MEDINA Validado por el Supervisor Responsable del Trabajo

3.- VIGÍA (según tipo de trabajo incicar el nombre y apellido del vigía) TIPO DE TRABAJO

MAX LIMA ALTURA

JOEL MEDINA ALTURA

MARCO GONZALES ALTURA

JAVIER CALDERON ALTURA

4.- EQUIPO DE PROTECCIÓN REQUERIDO

PROTECCIÓN PARA LA CABEZA PROTECCIÓN PARA MANOS OTROS EPPS ESPECIFICOS:

PROTECCIÓN PARA OJOS/ROSTRO PROTECCIÓN PARA PIES BARBIQUEJO

PROTECCIÓN PARA OIDOS PROTECCIÓN PARA CUERPO MASCARILLA

PROTECCIÓN RESPIRATORIA ARNÉS DE SEGURIDAD CARETA FACIAL

5.- HERRAMIENTAS, EQUIPOS Y MATERIAL:

CAJA DE HERRAMIENTAS MANUALES

6.- PROCEDIMIENTO:

MANTENIMIENTO MECANICO CORRECTIVO DE GRUAS AUTOPROPULSADAS EC_SK_PR011_V2

MANTENIMIENTO ELECTRICO CORRECTIVO EC_PR004

7.- AUTORIZACIÓN Y SUPERVISIÓN

CARGO NOMBRES FIRMA

Supervisor responsable del trabajo: ARTURO ARENALES Solicitud virtual

PEDRO CENTURION Aprobación virtual

Jefe o supervisor del Área o Equipo donde se realiza el
trabajo:

Datos del Formato: (Versión: 03, Fecha: Nov-17)

 LISTAS DE VERIFICACIÓN (si alguna de las respuestas es negativa no se puede iniciar el trabajo)

TRABAJOS EN CALIENTE SI NA TRABAJOS EN ESPACIOS CONFINADOS (EC) SI NA

¿Existe material combustible, inflamable o con potencial de ¿Cada persona que ingresa al EC utiliza una línea de recuperación
incendio sin cubrir totalmente con materiales incombustibles a conectada a su espalda para asegurar el retiro exitoso en una
menos de 11 metros de distancia del lugar de trabajo. Si la X situación de recuperación remota?. X
respuesta es SI requiere vigia?
¿Antes de realizar el trabajo en tanques, recipientes, ductos, ¿El personal involucrado en el trabajo cuenta con EPP específico?
sistemas de tuberías, etc. se ha inspeccionado, drenado, X
ventilado, lavado y/o rellenado con líquido o gas inerte (de ser X ¿Los tanques o cilindros de gases comprimidos distintos a los de
necesario)? X
aire normal se encuentran fuera del espacio confinado?.
¿En caso de requerirse monitoreo se cumplieron los requisistos ¿De requerirse equipo de respiración autonomo, ha sido
del estándar de espacios confinados? X previamente inspeccionado.? X
¿Se instalaron biombos o pantallas de material resistente al ¿En caso existan posibles atmósferas explosivas el equipo eléctrico
fuego (incombustible) para proteger al personal ajeno a los está calificado para estas atmósferas.? X
trabajos de la proyección de partículas y radiación (luminosidad)? X ¿Los equipos de monitoreo están calibrados y con la bateria
cargada? X
¿Se tiene una válvula antiretorno instalada a la salida de cada ¿En caso se requiera se han instalado los sistemas de extracción
regulador de presión de las botellas de gases comprimidos X de humos y gases.? X
inflamables?
¿Los equipos contra incencio fijos o proveidos están operativos y ¿En caso aplique se han difundido la FDS del producto contenido
se mantienen en servicio mientras se realiza este trabajo. El en el espacio confinado.? X
personal esta entrenado para su uso? X ¿Para EC que requieren permiso se comunicó al equipo de
respuesta a emergencia y aseguró su disponibilidad.? X
¿Todos los vacíos o aberturas que conducen a otras áreas ¿Implementará los anexos para el monitoreo y control de ingreso y
(cuartos, pisos) han sido cubiertos? X salida del EC del estándar.? X
TRABAJO CON OPEN HOLE SI NA TRABAJOS EN ALTURA SI NA
¿Hay iluminación adecuada? ¿Los puntos de anclaje están ubicados por encima del nivel de la
X cabeza del trabajador? X
¿Se tiene pre-establecida una vía de evacuación asegurando que ¿El sistema de detención de caída esta configurado para minimizar
los accesos y el piso son estables, están asegurados y libres de X la distancia de caída libre, prevenir el contacto con un nivel inferior X
obstáculos.? o minimizar el potencial de balanceo?
¿El Área de trabajo está libre de peligros de tropiezo? ¿Se cuenta con protección contra caídas para los trabajos en
X Plataformas Aéreas y Plataformas Móviles?
¿Los trabajadores han sido instruidos para conocer donde
X
anclarse antes de exponerse a un Open Hole? X
¿El personal permanece con la protección contra caídas durante ¿Las líneas de vida horizontales cuentan en cada extremo accesible
la instalación del open hole y antes de retirar cintas, letreros y/o X con una etiqueta que indique la cantidad máxima de personas que X
elementos de demarcación? se permiten?
¿Los componentes individuales del andamio se inspeccionaron
TRABAJOS ELÉCTRICOS EN ALTA TENSIÓN SI NA antes de levantar el andamio? X
El equipo de protección personal se selecciono de acuerdo a ¿Para situaciones con potenciales dificultades para rescatar (altura
estudio de arco eléctrico X extrema o suspensión sobre una condición peligrosa) se desarrollo
Las herramientas que entran en contacto con las partes un plan escrito de rescate antes de comenzar el trabajo?
X X
energizadas son aisladas.
Conoce la ubicacion del DEA X
Se realizó la prueba de inflado del guante dielectrico antes de su ¿El andamio que exceda 3 m de alto es levantado por personal
uso. X capacitado bajo especificaciones del fabricante?
Frontera de proteccion contra arco (dato para vigia).
X
DISTANCIA (m) _____________
Trabajos de instalación, operación, manejo de equipos
SI NA IZAJES CRÍTICOS SI NA
y Materiales Radiactivos.
¿Los trabajadores cuentan con licencia otorgada por IPEN? ¿Se cuenta con el plan de izaje antes del inicio de los trabajos?
X X
EXCAVACIONES SI NA HDPE SI NA
¿Se completaron los requisitos establecidos en el estándar Blue ¿Se completaron los requisitos de los anexos del estándar
Stake Detección de instalaciones enterradas? X manipulación de tuberias HDPE? X

Datos del Formato:(Versión:03 Fecha: Nov-17)