PERMISO ESCRITO DE TRABAJO DE ALTO RIESGO

UNIDAD DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO - SG-012-USST-MDCGAL

OBRA/ PROYECTO/ ACTIVIDAD:

LUGAR DONDE SE EJECUTARA LA TAREA

NUMERO DE TRABAJADORES

FECHA DE EJECUCION

HORA DE
HORA DE INICIO
FINALIZACION

TRABAJO DE ALTO RIESGO

TRABAJO EN ALTURA (MAYOR 1.8M) OPERACIONES DE IZAJE TRABAJOS CON ENERGIA ELECTRICA

EXCAVACIONES DE ZANJAS TRABAJOS EN CALIENTE (SOLDADURA O OXICORTE) SISTEMA DE BLOQUEO, ROTULADO Y ETIQUETADO

TRABAJOS EN ESPACIOS CONFINADOS TRABAJOS EN TEMPERATURAS EXTREMAS ERGONOMIA

CHECK LIST DE VERIFICACION

LOS TRABAJDORES RECIBIERON CAPACITACION SOBRE EL TRABAJO QUE REALIZAN

CHECK LISTE INSPECCIONES VEHICULARES Y MAQUINARIA CHECK LIST PARA ANDAMIOS CHECK LIST PARA INSTALACIONES ELECTRICAS

LISTA DE VERIFICACION DE EPP'S

UNIFORME DE TRABAJO GUATES DE DIELECTRICOS ARNES DE SEGURIDAD

CASCO DE SEGURIDAD GUANTES DE CUERO DE CAÑA ALTA LINEA DE ANCLAJE CON ABSORBEDOR DE IMPACTO

BARBIQUEJO GUANTES DE BADANA TRAJE DE SEGURIDAD - TYVEX

ZAPATO DE SEGURIDAD PUNTA DE ACERO GUANTES DE CUERO TRAJE DE SEGURIDAD DE CUERO

ZAPATO DE SEGURIDAD DIELECTRCIO RESPIRADOR CON FILTROS OTROS (ESPECIFICAR)

PERSONAL PARTICIPANTE DE LA ACTIVIDAD

NOMBRES Y APELLIDOS FIRMA NOMBRES Y APELLIDOS FIRMA

1 6

2 7

3 8

4 9

5 10
OBSERVACIONES:

FIRMA Y SELLO DEL INGENIERO Y/O

FIRMA DEL JEFE DE GRUPO V.B. DEL RESIDENTE Y/O RESPONSABLE TECNICO
ASISTENTE DE SST