PERMISO ENTRADA A ESPACIOS CONFINADOS

Version: 0.0 Fecha: 10/06/2022 MA-F-GSSA-59

DATOS BASICOS DEL PERMISO ENTRADA A ESPACIOS CONFINADOS

Proyecto: OPTECOM Ubicación donde se realiza el trabajo: calle 59b #22e-10 Ciudad: soledad atlantico

Fecha de realización del trabajo

12/6/2022 Hora de inicio (am/p.m): 7:30 AM Hora de finalización (a.m/p.m) 5:30 PM
(dd/mm/aaaa)

Propósito de la entrada: instalacion de marquillas, fijacion de cajas en las camaras.

MEDIDAS DE PROTECCIÓN Y PREVENCION (marque y seleccione la opción)

Sistema de descenso a utilizar ESCALERA Se involucran otras tareas de alto riesgo NO Cual Profundidad a descender -1.8 MT

Respirador para polvo NO Respirador para vapores orgánicos NO Respirador para vapores de soldadura NO Casco de seguridad SI

Equipos para trabajo en altura y

SI Kit de emergencias y señalización SI Botas de caucho (pantanera) SI Overol SI
rescate
Otro, cual?
Declaro que todo el personal esta haciendo uso correcto de los EPP y EPEC para la labor y estos fueron inspeccionados y revisados previamente a la actividad y será monitoreado su uso durante la misma

Método de comunicación a ser utilizado por el acompañante y el entrante: VERBAL Se requiere extraer agua del espacio confinado SI

¿Antes de la entrada se dio inducción a todo el personal sobre los peligros y métodos
SI
de control?

RESULTADOS MONITOREO AMBIENTAL Y VALIDACIONES (Supervisor de Espacios Confinados)

Condiciones HORA HORA HORA HORA
Gases y temperatura Aceptables (a.m/p.m)
RESULTADO FIRMA
(a.m/p.m)
RESULTADO FIRMA
(a.m/p.m)
RESULTADO FIRMA
(a.m/p.m)
RESULTADO FIRMA

Oxigeno 19.5 a 23.5 % 9:30 AM 20.7%

CO < 25 PPM 9:30 AM 5 PPM

SO2 < 2 PPM

H2S < 10 PPM 9:30 AM 0

Inflamabilidad < 5 % del LII 9:30 AM 0.0%

17 y 23 Co
Temperatura
WGBT

P.P.M = Partículas por millón LII = limite de inflamabilidad inferior WGBT = Temperatura de globo; bulbo húmedo y bulbo seco.
 EL INCUMPLIMIENTO DE LAS ANTERIORES RECOMENDACIONES GENERA CANCELACIÓN INMEDIATA DE ESTE PERMISO
ENTRANTE: Encargado de ingresar al espacio confinado a ejecutar la VIGIA: Encargado de verificar las condiciones de ingreso y SUPERVISOR: Encargado de supervisar el trabajo en el espacio confinado y
ROL:
actividad de vigilar las operaciones de entrada emitir, suspender o cancelar el permiso

NOMBRE COMPLETO: MAX SARMIENTO-MANUEL SEPULVEDA DUVAN GAVIRIA DUVAN GAVIRIA

CARGO: TECNICO EMPALMADOR EMPALMADOR EMPALMADOR

FIRMA:

NOMBRE COMPLETO:

CARGO: TECNICO EMPALMADOR

FIRMA:

NOMBRE COMPLETO:

CARGO: TECNICO EMPALMADOR

FIRMA:

Me responsabilizo a cumplir las instrucciones aquí emitidas y las

Me responsabilizo por permanecer en comunicación con el Me responsabilizo por hacer cumplir y apoyar las normas emitidas de SST,
medidas de prevención y protección del programa de gestión para
RESPONSABILIDAD personal entrante, monitorear las condiciones afuera y identificar los peligros, monitorear las actividades, garantizar que el personal
trabajo en espacios confinados. Acepto la cancelación del trabajo en
dentro del espacio confinado, solicitar servicios de rescate haga uso de epp
caso contrario.
Nota: Al firmar declaro que "Estoy en buenas condiciones de salud y no estoy bajo los efectos de alcohol o sustancias psicoactivas"

Como Supervisor declaro que todo el personal esta haciendo uso correcto de los EPP y equipos de espacios confinados para la labor y estos fueron inspeccionados y revisados previamente a la actividad y será monitoreado su uso durante la misma.

SUSPENSIÓN/CANCELACION DEL PERMISO

HORA SUSPENSION MOTIVO HORA RETOMA

HORA CANCELACION MOTIVO

Certifico que el trabajo amparado por esta autorización ha sido cumplido en todas sus partes y el área ha quedado en condiciones seguras
 INSTRUCTIVO PERMISO ENTRADA A ESPACIOS CONFINADOS
Version: 0.0 Fecha: 10/06/2022 MA-I-GSSA-27

DATOS BASICOS DEL PERMISO ENTRADA A ESPACIOS CONFINADOS

Indique la ciudad o
Indique la direccion del lugar donde se va a realizar la municipio donde se va a
Indique el nombre del proyecto al que pertenece. Ej:
Proyecto: Ubicación donde se realiza el trabajo: actividad. Ej: Calle 151C # 109A-90 Parque Las Ciudad: realizar la actividad. EJ:
WOM, OPTECOM, NOKIA INSTALACIONES
Mercedes CALI, BOGOTA,
MEDELLIN

Indique la
hora
Indique la hora
prevista de
de inicio del
Fecha de realización del trabajo Indique dia, mes y año de realizacion de la Indique si terminacion Indique si es
Hora de inicio (am/p.m): trabajo en Hora de finalización (a.m/p.m)
(dd/mm/aaaa) actividad. Ej: 08/06/2022 es AM o PM del trabajo AM o PM
espacio
en espacio
confinado. Ej: 8
confinado.
Ej: 5
Indique el motivo por el cual va a ingresar al espacio confinado, es decir, la actividad a realizar dentro de la misma. EJ: Sondeo de ductos, instalación de hilos guias o cuerda de halado, halado de cables,
Propósito de la entrada:
organización de cables de reserva, fijacion de reservas de cables y cajas de emplame a la pared de la camara

MEDIDAS DE PROTECCIÓN Y PREVENCION (marque y seleccione la opción)

Escoger una opcion de la
lista desplegable del Escoger si
Indique la
sistema con que va a hay o no Escoger el tipo de tarea de
profundidad
bajar al espacio mas tareas alto riesgo de la lista.
Sistema de descenso a utilizar Se involucran otras tareas de alto riesgo Cual Profundidad a descender del espacion MT
confinado. EJ: de alto EJ: Trabajo en
confinado.
Escalera;ninguna porque riesgo. Alturas;Trabajo en Caliente
EJ: 3
se alcanza por la EJ: SI/NO
profundidad

Escoge en cada caso los sistemas de proteccion existentes y los epp suministrados, indicando con una X si se cuenta con ellos

Respirador para polvo X Respirador para vapores orgánicos X Respirador para vapores de soldadura X Casco de seguridad X

Equipos para trabajo en altura y

X Kit de emergencias y señalización X Botas de caucho (pantanera) X Overol X
rescate
Otro, cual?
Declaro que todo el personal esta haciendo uso correcto de los EPP y EPEC para la labor y estos fueron inspeccionados y revisados previamente a la actividad y será monitoreado su uso durante la misma

Seleccione si o
Seleccione de la lista como se
no fue
comunica con el personal dentro del
Método de comunicación a ser utilizado por el acompañante y el entrante: Se requiere extraer agua del espacio confinado necesario
espacio confinado. EJ
extraer agua
VERBAL;CELULAR
del espacio
Seleccione de la lista si el personal
¿Antes de la entrada se dio inducción a todo el personal sobre los peligros y métodos
recibio la charla preoperacional. EJ:
de control?
SI, NO
 RESULTADOS MONITOREO AMBIENTAL Y VALIDACIONES (Supervisor de Espacios Confinados)
Condiciones HORA HORA HORA HORA
Gases y temperatura Aceptables (a.m/p.m)
RESULTADO FIRMA
(a.m/p.m)
RESULTADO FIRMA
(a.m/p.m)
RESULTADO FIRMA
(a.m/p.m)
RESULTADO FIRMA

Coloque la Coloque la Coloque la Coloque la

Indique el Indique el Indique el
firma del firma del Indique el firma del firma del
resultado resultado resultado de
supervisor supervisor resultado de supervisor supervisor de
de cada de cada cada
Oxigeno 19.5 a 23.5 % de espacios de espacios cada medicion de espacios espacios
medicion medicion de medicion de
Indique la de gas. EJ: confinados Indique la gas. EJ: confinados de gas. EJ: confinados
gas. EJ:
confinados
hora en hora en 21.2% Indique la
20.1% 20.5% Indique la 21.3%
que hace que hace hora en que
hora en que
las las hace las
CO < 25 PPM mediciones hace las
mediciones mediciones
mediciones
de gases de gases de gases
de gases
antes dell pasado 10 pasado 30
SO2 < 2 PPM pasado 20
ingreso al min de min de
min de haber
espacio haber haber
ingresado
H2S < 10 PPM confinado ingresado ingresado
EJ: 9:20 a.m
EJ: 9:00 EJ: 9:10 EJ: 9:30 a.m
a.m a.m
Inflamabilidad < 5 % del LII

17 y 23 oC
Temperatura
WGBT

P.P.M = Partículas por millón LII = limite de inflamabilidad inferior WGBT = Temperatura de globo; bulbo húmedo y bulbo seco.
 EL INCUMPLIMIENTO DE LAS ANTERIORES RECOMENDACIONES GENERA CANCELACIÓN INMEDIATA DE ESTE PERMISO
ENTRANTE: Encargado de ingresar al espacio confinado a ejecutar la VIGIA: Encargado de verificar las condiciones de ingreso y de SUPERVISOR: Encargado de supervisar el trabajo en el espacio confinado y
ROL:
actividad vigilar las operaciones de entrada emitir, suspender o cancelar el permiso

Indique el nombre completo de la persona que va a entrar al Indique el nombre completo de la persona que va Indique el nombre completo de la persona que va autorizar el permiso
NOMBRE COMPLETO: espacio confinado. vigilar el trabajo. de trabajo
Ej: HANCEL DANIEL PEREZ DIAZ Ej: JOSE LUIS FIGUEROA OSPINA Ej: JOSE LUIS FIGUEROA OSPINA
CARGO: Indique el cargo del entrante EJ: TECNICO EMPALMADOR Indique el cargo del vigia EJ: EMPALMADOR Indique el cargo del vigia EJ: EMPALMADOR
Coloque la firma digital de la persona que indica. Coloque la firma digital de la persona que indica. Coloque la firma digital de la persona que indica.
EJ: EJ: EJ:
FIRMA:

Indique el nombre completo de la persona que va a entrar al

NOMBRE COMPLETO: espacio confinado
Ej: DANIEL DAVID VASQUEZ LIÑAN
CARGO: Indique el cargo del entrante EJ: TECNICO EMPALMADOR
Coloque la firma digital de la persona que indica.
EJ:
FIRMA:

NOMBRE COMPLETO:

CARGO:

FIRMA:

Me responsabilizo a cumplir las instrucciones aquí emitidas y las

Me responsabilizo por permanecer en comunicación con el Me responsabilizo por hacer cumplir y apoyar las normas emitidas de SST,
medidas de prevención y protección del programa de gestión para
RESPONSABILIDAD personal entrante, monitorear las condiciones afuera y dentro identificar los peligros, monitorear las actividades, garantizar que el personal
trabajo en espacios confinados. Acepto la cancelación del trabajo en
del espacio confinado, solicitar servicios de rescate haga uso de epp
caso contrario.
Nota: Al firmar declaro que "Estoy en buenas condiciones de salud y no estoy bajo los efectos de alcohol o sustancias psicoactivas"

Como Supervisor declaro que todo el personal esta haciendo uso correcto de los EPP y equipos de espacios confinados para la labor y estos fueron inspeccionados y revisados previamente a la actividad y será monitoreado su uso durante la misma.

SUSPENSIÓN/CANCELACION DEL PERMISO

Indique la
hora en que
se retoma la
Indique la hora en que se
Indique el motivo por el cual se suspende por un tiempo el permiso de espacio confinado. EJ: lluvias, indices de gases actividad ya
HORA SUSPENSION suspende temporalmente MOTIVO HORA RETOMA
por fuera de limites permitidos que la
el permiso. EJ: 11 AM
condicion se
supero. EJ:
12:30 M

Indique la hora en que se

Indique el motivo por el cual se cancelo el trabajo en espacio confinado. EJ: lluvias, presencia de roedores, incumplimiento de los procedimientos de seguridad por
HORA CANCELACION cancelo definitivamente el MOTIVO
parte del personal, indices de gases por fuera de limites permitidos al hacer las mediciones durante la tarea, etc
permiso. EJ: 1 PM

Certifico que el trabajo amparado por esta autorización ha sido cumplido en todas sus partes y el área ha quedado en condiciones seguras