SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE

DATOS DEL EMPLEADOR

Nº DE TRABAJADORES EN EL
RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL RUC DOMICILIO (Dirección, Distrito, Departamento, Provincia) ACTIVIDAD ECONOMICA
CENTRO LABORAL

DATOS DEL TRABAJADOR

NOMBRE Y APELLIDOS: DNI: CARGO: OPERARIO MONTAJISTA
EMPRESA CONTRATISTA PROYECTO V° B° ÁREA DE SSOMA FECHA DEL REGISTRO

1° ENTREGA 2° ENTREGA 3° ENTREGA

N° DESCRIPCIÓN DEL EPP/EQUIPO DE EMERGENCIA CANTIDAD
FECHA FIRMA FECHA FIRMA FECHA FIRMA
1 ARNES DE CUERPO ENTERO MAS LINEA DE ENGANCHE

2 CASCO DE SEGURIDAD

3 BARBIQUEJO

4 PROTECTORES AUDITIVOS TIPO TAPON

5 LENTES DE SEGURIDAD TRANSPARENTES

6 LENTES DE SEGURIDAD NEGROS

7 RESPIRADOR 3M 7502 DE SILICONA

8 FILTRO PARA PARTICULAS 3M 2097

9 CHALECO DE COLOR NARANJA C/LOGO DE FAMIP TALLA:

10 CHALECO DE COLOR ROJO C/LOGO DE FAMIP TALLA:

11 GUANTES PARA SOLDAR CON TIG

12 GUANTES DE MANIOBRA

13 GUANTES PARA SOLDAR PARA MIG

14 CHAVITOS

15 ESCARPINES DE CUERO

16 MANDIL DE CUERO

17 PANTALON JEAN TALLA:

18 CAMISA MANGA LARGA TALLA:

19 POLO MANGA LARGA C/LOGO FAMIP TALLA:

21 ZAPATOS DE SEGURIDAD COLOR NEGRO TALLA:

22 OTROS
PANTALON DE SOLDADURA
OTRO TIPOS DE CARTUCHO
RESPIRADOR DE CARA COMPLETA
GUANTES DIELECTRICOS
CAMISA DE SOLDADURA
CORTA VIENTO
RODILLERAS
ARNES DE SEGURIDAD
CONECTOR DE ANCLAJE CON AMORTIGUADOR DE IMPACTO
LENTES DE SEGURIDAD TIPO SOBRE LENTES
OTRO 5 (INDICAR CUAL):