CODIGO: SG-SST 36-2

PROGRAMA DE TRABAJO EN ALTURA

VERSION: 07
PERMISO DE TRABAJO TAREA ALTO RIESGO FECHA: 21 de junio 2022
1. GENERALIDADES
INICIO DEL PERMISO FINALIZACION DEL PERMISO
DIA MES AÑO HORA DIA MES AÑO HORA

PROYECTO CONSECUTIVO:
LUGAR DONDE SE VA REALIZA EL TRABAJO
DESCRIPCION DEL TRABAJO A REALIZAR (TIPO Y
ALTURA APROXIMADA)
VERIFICACION ALTURA DE LOS PUNTOS DE
ANCLAJE
2. CLASE DE PERMISO
TRABAJO EN ALTURAS ESPACIOS CONFINADOS TRABAJO EN CALIENTE TRABAJO EN EXCAVACION
TRABAJO ELECTRICO IZAJE DE CARGAS TRABAJO EN FRIO OTRO CUAL?
3. RIESGOS ASOCIADOS
FISICO QUIMICO BIOLOGICO COND.SEGURIDAD BIOMECANICOS NATURALEZA
Ruido Polvos Virus Mecánico Postura Lluvias
Iluminación Líquidos Bacterias Locativo Esfuerzo Vendaval
Vibración Gas/Vapor Hongos Eléctrico Mov. Repetitivo Inundación
Temperatura Niebla/Rocio Protista Tecnológico Manip. Manual Derrame
Radiación Humo Metálico Picaduras Acc. Transito Sismo
Ionizante Mat. Particulado Mordeduras Públicos Terremoto
Fluidos Trabajo alturas
SICOSOCIAL Contenido tarea Org. Trabajo Relac.Humanas Monotonía Gestión
AMBIENTAL Derrames o Aguas Residu. Aguas Residual Residuos Sólid. Residuos
Fugas Industriales Domesticas Ordinarios Peligrosos
4. PERSONAS QUE EJECUTAN EL TRABAJO
FIRMA
NOMBRE CEDULA CARGO
LUN MAR MIR JUE VIE SAB DOM
ANDRES GONZALEZ 1053326464 INSTALADOR
JOIS VERA 1012330804 SERVICIOS GENERALES
JEISSON GARCIA 1003822304 INSTALADOR
YEISON OCAMPO 93406459 INSTALADOR
JHON DE LA CRUZ 1023908084 INSTALADOR
LUIS RINCON 1022976342 INSTALADOR
GUSTAVO PAEZ 79994122 INSTALADOR
GUILMAR GAMBA 80126479 INSTALADOR
ALEXANDER GODOY 80142098 INSTALADOR
ALEX GALINDO 1110452539 INSTALADOR
SOL CHAGUALA 20928243 SERVICIOS GENERALES
ANDRES LUGO 1030645691 INSTALADOR
HECTOR CASTELLANOS 1073681612 INSTALADOR

5. ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL

Casco con barbuquejo Protección Auditiva Overol - Ropa de trabajo Careta para soldar
Gafas de Seguridad Protección Respiratoria Peto - Delantal Careta con visor
Botas de Seguridad Equipo de Autocontenido Protector facial
6. EQUIPOS DE PROTECCION CONTRA CAIDAS
Punto de Anclaje Arnes cuerpo completo Eslinga de Posicionamiento Línea de Vida Horizontal
Cinta de Anclaje (Tie Off) Descendedores Eslinga de Detención caída Línea de Vida Vertical
Mosqueton Ascendedores Arrestador o Freno Línea de Vida Retráctil
7. EQUIPO A UTILIZAR
Herramienta mano Pulidora Alicates Voltímetro
Herram. Eléctricas Taladro Pinzas Amperímetro
Herram. Neumáticas Rotomotor Destornilladores Ventiladores
Herram. Hidráulicas Compresor E. Soldadura / oxicorte Extractores
Otros:
8. SISTEMAS DE ACCESO
Escalera de Extensión Escalera tipo Tijera Andamio Man Lift
Escalera tipo Avión Escalera tipo Gato Grúa Canasta Elevador de personas
Escalera fija con LVV Pretales Montacargas Otro, Cual?

9. MEDIDAS DE PREVENCION
Uso de Demarcación Ubicación de Barandas Charla de 5 minutos Bloqueo Eléctrico ,.
Uso de Señalización Control de Acceso Control de Huecos u orificios Bloqueo Mecánico
Equipo de Prim. Auxilios Extintor Bloqueo y Etiqueteado Puesta a tierra

10. REQUERIMIENTOS DE SEGURIDAD A VERIFICAR

CONDICIONES DE SEGURIDAD SI NO N/A
Se realizó el Análisis de Trabajo Seguro? (ATS)
Los colaboradores cumplen con los requisitos de aptitud medica para realizar la tarea
Los colaboradores cuenta con el equipo de protección definido para la tarea
Los colaboradores manifiestan alguna condición de salud que lo imposibilite para realizar la tarea
Los colaboradores cuentan con el pago de seguridad social (Eps - Afp - Arl) vigente
El equipo para acceder al sitio y el de protección personal fueron inspeccionados
Se verificó que la formación en alturas del personal esté acorde al trabajo a realizar
El sitio donde se ejecutará el trabajo está aislado y señalizado completamente
Se ha instalado cinta para aislar y señalizar la zona y no permitir el paso de vehículos o personas
Cuentan con eslinga de seguridad con absorbente de caídas
Cuentan con freno de seguridad, certificado y apropiado para el tipo de línea de vida
Se cuenta con líneas de vida para cada uno de los operadores
Los conectores o mosquetones son de doble seguro
Las cuerdas se encuentran libres de nudos
Se han consultado otros permisos y se cumple con los requerimientos de éstos
Si va a utilizar sustancias químicas, cuenta con los controles para su manipulación
Se controlaron los riesgos presentes en el sitio de trabajo
Esta presente una persona para que active el plan de emergencia en caso de ser necesario
El lugar donde realizará la labor tiene instalada la línea de vida o una estructura donde el trabajador pueda asegurarse
El personal que va a realizar la labor conoce el procedimiento de emergencia y rescate
Los andamios se encuentran completos, en sus partes y accesorios
Las escaleras cumplen las especificaciones técnicas
El trabajo en alturas mínimo lo van a realizar dos trabajadores o ejecutores. Nombre del AYUDANTE DE SEGURIDAD
Se ha revisado las condiciones de riesgo teniendo en cuenta lineas energizadas o equipos electricos
11. AUTORIZACION DE TRABAJO
COORDINADOR DE TRABAJO EN ALTURA: He verificado con el Emisor la aplicación del SG-SST y
RESPONSABLE DE LA ACTIVIDAD: He verificado con el Ejecutor la aplicación del SG-SST los demás controles para minimizar los riesgos asociados a este trabajo y me comprometo a
y los demás controles para minimizar los riesgos asociados a este trabajo y considero seguro comunicarlos al grupo ejecutor, considero seguro proceder con la ejecución de este trabajo, se han
autorizar y proceder con la ejecución del mismo. tomado las medidas necesarias para controlar los riesgos y los elementos a usar son los adecuados
para la actividad. Se permite la ejecución de las labores.
Nombre: Nombre:
Cédula Cédula
LUN MAR MIE JUE VIE SAB DOM LUN MAR MIE JUE VIE SAB DOM

Firma: Firma:

Cargo: Cargo:

Como ejecutor confirmo que el trabajo/actividad se ha concluido de acuerdo a lo planeado. El

Como coordinador de trabajo en alturas confirmo que he revisado e identificado en sitio, las
área de trabajo ha quedando en optimas condiciones de orden y aseo. Quedan en
condiciones de riesgo presentes para el desarrollo del presente trabajo, he divulgado a los
funcionamiento los sistemas de protección o seguridad de los equipos y/o sistemas
trabajadores y he propuesto medidas de prevención para controlar los factores de riesgo.
intervenidos.

RESPONSABLE DEL RESCATE: He verificado con el Ejecutor la aplicación del SG-SST y RESPONSABLE AYUDANTE DE SEGURIDAD: He verificado con el Emisor la aplicación del SG-
los demás controles para minimizar los riesgos asociados a este trabajo y considero seguro SST y los demás controles para minimizar los riesgos asociados a este trabajo y me comprometo a
proceder con la ejecución del mismo. comunicarlos al grupo ejecutor, considero seguro proceder con la ejecución de este trabajo

Nombre: Nombre:
Cédula Cédula

LUN MAR MIE JUE VIE SAB DOM LUN MAR MIE JUE VIE SAB DOM

Firma: Firma:

Cargo: Cargo:

Como responsable de activar el plan de emergencia, he revisado e identificado el sitio, las

Como Ayudante de Seguridad Responsable he verificado con el Emisor la aplicación del SG-SST y
condicones de riesgos para del desarrollo del presente trabajo, se tiene listo los equipos de
los demás controles para minimizar los riesgos asociados a este trabajo y me comprometo a
primeros auxilios y brigadista en caso de realizar rescate de acuerdo al procedimiento a
comunicarlos al grupo ejecutor, considero seguro proceder con la ejecución de este trabajo
realizar

12. CANCELACION / CIERRE DEL PERMISO

Nombre: CARGO FECHA HORA MOTIVO

INSTRUCTIVO PARA DILIGENCIAR EL"PERMISO PARA TRABAJOS EN ALTURAS"

Generalidades
marque ne la cailla el dia mes y año de la apertura del permiso de trabajo
Escriba la hora de inicio del permiso de trabajo en altura
Escriba la hora de terminacion del permiso de trabajo en altura
escriba el nombre del PROYECTO donde el trabajador se encuentra
Escriba el lugar donde se va a realizar el trabajo: por ejemplo torre 1 costado norte
Describa brevemente la actividad que va a realizar en trabajo en alturas
Escriba la altua aproximada a la que va a estar trabajando, ya sea en andamio, escalera, en fachada con riesgo de caida
CLASE DE PERMISO
De acuerdo a la actividad a realizar marque con una equix si el permiso es de alturas, electrico, espacios confinados , caliente, izaje de cargas o trabajo en frio. O marque as de una ca
RIESGOS ASOCIADOS
De acuerdo a la actividad a realizar con el apoyo del coordinador de alturas o del personal de seguridad y salud en el trabajo, marque con una equix los peligros y riesgos asociados a l
Personal que ejecuta el trabajo
relacione de forma clara el nombre y apellidos , numero de cedula cargo de cada uno de los trabajadores que van a realizar el trabajo en alturas, firme de acuerdo al dia de la semana q
ELEMENTOS DE PROTECCION CONTRA CAIDAS
Seleccione la casilla con una equix que corresponda de acuerdo a los elementps de proteccion contra caidas que requiere la tarea a relizar
 EQUIPOS A UTULIZAR
Seleccione la casilla con una equix que corresponda de acuerdo a las herramientas y equipos que requiere la tarea a relizar
SISTEMAS DE ACCESO
Seleccione la casilla con una equix que corresponda de acuerdo a los sistemas de acceso que requiere la tarea a relizar
MEDIDAS DE PREVENCION
Seleccione la casilla con una equix que corresponda de acuerdo a las medidas que la empresa tiene definidas para relizar la tarea.
REQUERIMIENTOS DE SEGURIDAD
Veririfque con el equipo de trabajo, con el coordinador SST o de trabajo en alturas, el diligenciamieno del ATS, si se cumple con los requisitos de
condicones de salud, aptitud media, aflizacion de seguridad social, las inspecciones de los equipos de poteccion contra caidas, las medidas de
preencion y proteccion, verifique el sitio ylos sistemas de acceso a utilizar.

AUTORIZACIONES DE TRABAJO
Solicite a los responsables de la actividad, que lean, verifiquen las condiciones de seguridad en el sitio, escriban nombre y apellidos
completos,cargo, numero de cedula y firmen en la casilla de la semana según corresponda

CANCELACION / CIERRE DEL PERMISO

En esta casilla se debe de escribir: a. si la actividad se ha terminados y se encuentra en orden y limpieza se deben de buscar las firmas de las
personas involucradas en la activida. B. si la actividad de trabajo en alturas presenta riesgos para los trabajdores o se estan rrealizando actos o
condiciones inseguras que expongan al trabajador a una caida se debe d¡cancelar escribiendo cual el el hallazgo encontrado se debe de colocar el
nombre , cargo y la firma de la persona que cancelo el permiso de trabajo en alturas