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Etapas y procesos de cambio

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Por Ps. Camila Señoret

Los autores James Prochaska y Carlo Diclemente


(1982) se plantean la pregunta: ¿Cómo se
produce el cambio en a las personas?. Desde ahí
comienzan a investigar intentando comprender
cómo y porqué cambian las personas, ya sea por
sí mismas o a partir de la ayuda de otro. Vieron
que tanto dentro de un proceso de ayuda como
fuera de él, las personas pasan por fases similares
para alcanzar un cambio. Así, llegan a plantear un
modelo transteórico de las Etapas del Cambio.

Vieron también, que para el logro de un cambio


estable, las personas pasan varias veces
alrededor de este proceso. Por ejemplo, en sus
primeras investigaciones con fumadores,
encontraron que para dejar de fumar, las personas
pasan entre tres a siete veces por la rueda, con
una media de cuatro veces. En el esquema que
plantean los autores, la recaída es una etapa más
del cambio.
A continuación, se explica qué se entiende por
etapa de cambio y proceso de cambio, para que
de esta manera el lector vaya identificando y
distinguiendo los distintos conceptos que proceden
de ellos.

Etapas de cambio
Prochaska y Diclemente, observando
cuidadosamente cada detalle del relato de las 
personas, se dieron cuenta que existían varias
coincidencias. La más importante de ellas fue que
el cambio es considerado como un proceso y no
como un hecho aislado en sus vidas. Esto es de
gran relevancia ya que el cambio no se produce
de un día para otro, al contrario, toma tiempo,
esfuerzo y dedicación. Prochaska, Norcross y
DiClemente (1994) nos dan un buen ejemplo de
esto. Si piensan acerca de un problema que hayan
resuelto, hay posibilidades de que reconozcan de
inmediato que su resolución no ocurrió de una sola
vez, sino que la solución tomó algún tiempo y
cambió a lo largo de éste. Quizá al principio
ignoraban el problema; luego han considerado la
posibilidad de resolverlo; después, pueden haber
hecho planes definitivos para cambiar. Entonces,
una vez que han aumentado sus fuerzas
(mentales, psíquicas y sociales) actuaron y
comenzaron a luchar con el problema. Si tuvieron
éxito trabajaron para mantener este nuevo estado.
Si fallaron, probablemente se hayan rendido por
un tiempo para volver luego a la batalla.

Estas etapas las podríamos definir como


momentos específicos comunes a todas las
personas que se encuentran en una situación de
cambio.

Es importante tener en cuenta que cada etapa no


necesariamente lleva a la siguiente, al contrario,
puede ocurrir una recaída, la cual puede llevar al
sujeto a volver a etapas de cambio anteriores. De
este modo, es un error concebir las etapas de
cambio como una linealidad (Prochaska, Norcross
& DiClemente, 1994). Más bien se espera que la
persona que se encuentra en un proceso de
cambio tenga recaídas, siendo poco frecuente que
este momento no ocurra.

En un proceso de cambio podemos distinguir la


existencia de seis etapas o estadios de cambio,
cada una de las cuales conlleva procesos de
cambio necesarios para avanzar a la etapa
siguiente.

Las etapas o estadios de cambio son: (Prochaska,


Norcross & DiClemente, 1994).
Procesos de cambio
En cada una de las etapas de cambio existen
diferentes procesos de cambio. Éstos consisten en
aquellas actividades abiertas o encubiertas en las
que los individuos se implican para modificar
sentimientos, pensamientos, conductas o
relaciones interpersonales relativos a conductas o
estilos de vida problemáticos (Prochaska,
DiClemente y Norcross, 1992, citado en Díaz,
2001).
Estos procesos que tienen lugar entre las etapas,
son estrategias individuales usadas conforme los
individuos progresan a través de estos estadios de
cambio. En otras palabras, los procesos de
cambio son aquellas actividades y eventos que
conducen a conductas exitosas en el cambio
(Álvarez, 2008).

De este modo, a cada etapa le corresponden


procesos diferentes. Sin embargo,  es posible que
un proceso se inicie en una etapa y culmine en la
siguiente. Esto ocurre porque para completar
exitosamente una etapa y pasar a otra, se requiere
de ciertos procesos específicos. Por lo tanto, al
reconocer la etapa en la que se encuentra el
coachee, quien interviene sabrá qué tipo de
procesos aplicar (y sus respectivas intervenciones)
para pasar al siguiente estadio.
A continuación se explican en profundidad estas
preguntas, en qué consiste cada etapa de cambio
y sus principales características y procesos. Del
mismo modo, se describen aquellas estrategias
más adecuadas para promover el cambio, según
la etapa y proceso en que se encuentre la
persona.

1. PRE-CONTEMPLACIÓN
Esta fase se caracteriza porque las personas no
están interesadas en cambiar en un futuro
próximo. Por lo general, niegan tener un problema,
a pesar de que otros sí suelen verlo. Pueden
haber intentado en el pasado resolver sus
dificultades, desmoralizándose en sus intentos
para solucionarlos. Estos sentimientos de fracaso
los frenan ante un intento de cambio, aferrándose
a su creencia de que no pueden cambiar. Evitan
pensar, hablar o leer acerca de sus
comportamientos problemáticos. Minimizan las
ventajas de cambiar y sobrestiman las
desventajas, no estando concientes de sus faltas
(Prochaska, 1999).

Se suelen encontrar frases como “mis abuelos


murieron a los 90 años y nunca dejaron de fumar”,
“a mi no me va a pasar nada”, “me voy a morir
igual”, “yo no tengo ningún problema”, “los otros
son los que deberían cambiar”.
La negación caracteriza a los pre-contempladores,
quienes suelen colocar fuera de ellos la
responsabilidad de sus acciones, variables que no
estarían bajo su control. Generalmente, van a
pedir ayuda presionados por terceros, sin
embargo, su interés está puesto en que sean otros
los que cambien. No es que ellos no sean capaces
de ver la solución, es que ellos no ven el
problema  (Prochaska, Norcross & DiClemente,
1994).

Frecuentemente son catalogados como clientes


resistentes por quienes los reciben, como
personas no motivadas y por lo tanto no aptas
para determinados tipos de ayuda (Prochaska,
1999). Por esta razón, gran porcentaje de
personas que inician un proceso de ayuda
desertan en el camino, no encontrando un espacio
que los reciba de la manera en que ellos pueden
estar en ese momento, con sus resistencias,
temores y dificultades

Esta resistencia a reconocer o a cambiar un


problema, en las intervenciones estratégicas es
una clara señal que indica el camino a seguir,
respetando el tiempo y ritmo de quien se tiene en
frente. De este modo, la resistencia nos muestra
qué intervenciones son más adecuadas en un
determinado momento y en una determinada
personas en particular, así como también qué no
debemos hacer para elevarla aún más, y por lo
tanto, aumentar la probabilidad de abandono
(Beutler & Harwood, 2000).

A pesar de que estas personas no manifiestan


interés alguno por cambiar, como se mencionó en
el párrafo anterior, el Modelo Transteórico dispone
de una serie de estrategias que siendo
adecuadamente abordadas, abren la posibilidad
de que los pre-contemplativos puedan progresar a
la siguiente etapa de contemplación, y de este
modo ir avanzando en el espiral del cambio.

¿Qué hacer?

El primer proceso hacia el cambio es tomar


consciencia del problema. Para esto, es
fundamental aumentar la información acerca de sí
mismo y recibir feedback, con el objetivo de
aumentar la duda y comenzar a plantearse los
riesgos y problemas de su conducta actual.  El
clima debe contribuir a promover la exploración de
los beneficios de cambiar y las desventajas de
mantener la conducta actual.

Por otro lado, el proceso de reevaluación


ambiental se relaciona con la evaluación acerca
de cómo los propios problemas repercuten en el
entorno, y por lo tanto, un cambio también
afectaría ese ambiente. La reevaluación puede
lograrse entrenando en empatía, aclarando
valores e interviniendo en la familia, en la
organización u otras redes (Prochaska, 1999).

¿Qué no hacer?

No ayuda a avanzar el mostrar una mirada


enjuiciadora, si el cliente se siente juzgado en su
actuar tenderá a responder de manera defensiva
dificultando la posibilidad aumentar su conciencia
de problema. De la misma manera, la
confrontación también podría provocar dicho
efecto.

Por otro lado, es clave no presionar para la acción


ni intentar convencer acerca de la necesidad de
hacer cambios, la motivación de la persona que se
encuentra en esta etapa no alcanza a dar el
impulso para realizar acciones distintas dado que
aun no considera que hacerlo tenga algún sentido.

1. CONTEMPLACIÓN
En la etapa de contemplación las personas
comienzan a dudar respecto a su comportamiento,
sopesando los pros y contra del problema y la
solución. Reconocen que tienen un problema y
comienzan a considerar seriamente resolverlo,
aunque aún no se comprometen a pasar a la
acción (Lizarraga & Ayarra, 2001).

Esta fase se caracteriza por una fuerte


ambivalencia a la hora de equilibrar esos pros y
contra, dejando muchas veces a las personas
inmovilizadas en esta fase durante años
(Prochaska, 1999). Las personas manifiestan una
motivación fluctuante, de querer cambiar y a la vez
querer permanecer igual.

De este modo, Miller y Rollnick (1999) proponen


un enfoque completamente diferente para
comprender y trabajar con la ambivalencia. Como
se mencionó anteriormente, éste conflicto es
considerado como normal, aceptable y
comprensible, visión que disminuye los problemas
de comunicación y las luchas de poder, así como
también las resistencias frente al cambio.

Muchas veces la ambivalencia tiene lugar puesto


que a pesar de que existe una conducta que tiene
desventajas, también tiene ciertos “pros” que
promueven la mantención de esta. Por ejemplo; si
una persona tiene un problema respecto al exceso
de comida, algunas de las desventajas podrían
ser: problemas de salud, insatisfacción con el
peso, invertir mucho tiempo en comer, etc. Y
algunos “pros”: posibilidad de disfrutar el sabor de
las comidas y pasar un momento agradable, tener
una motivación para aumentar su actividad social,
etc.

Para el cliente ambivalente, el hecho de vislumbrar


la acción que conllevaría un cambio, le produce un
fuerte temor al fracaso, pues ese cambio significa
enfrentar un sacrificio con el cual no se siente
cómodo, así como la amenaza a la propia
identidad (Prochaska, Norcross & DiClemente,
1994).

Debido a que el motivo principal que frena a las


personas a plantearse la posibilidad de cambiar es
la poca confianza que tienen de poder conseguirlo,
el trabajo del coach consiste en ayudar a que la
balanza apunte más hacia la dirección del cambio,
recordando las razones que lo promueven y
aumentando la sensación de autoeficacia (Callejo,
2006).

Para contrarrestar este temor, el contemplativo


busca comprender a cabalidad sus problemas, se
esfuerza en encontrar las causas certeras, y la
manera más idónea de resolverlo. Por otro lado,
algunos esperan encontrar el momento mágico
perfecto para iniciar el cambio, o quieren continuar
viviendo como lo han estado haciendo pero con
otras consecuencias más positivas. Estas trampas
propias de la ambivalencia, pueden llevar a una
permanencia interminable de esta etapa. A estos
individuos se les ha denominado contempladores
crónicos, quienes sustituyen el pensamiento por la
acción. Así también, tomar una acción prematura
es otra de las reacciones de un contemplativo que
puede llevar a un fracaso en el intento por avanzar
en el espiral del cambio, pues al intentar cambiar
empleando acciones para ello, falla en el intento,
sirviéndole de justificación para continuar con su
resistencia al cambio (Prochaska, Norcross &
DiClemente, 1994).

Algunas frases típicas que encontramos en un


contemplativo son: “he estado pensando en que
debería hacer algo por este problema, cuando sea
el momento”, “no quiero sentirme así”, “creo que
tal vez debería hacer algo por mi mismo”, etc.

¿Qué hacer?

Hay diversas técnicas que se pueden utilizar para


aumentar la toma de conciencia. Algunas de ellas
consisten en hacer preguntas correctas que
apunten a generar información para el cambio,
definir las los valores de la persona y su plan de
vida, escoger medidas de evaluación y monitoreo
del progreso, y realizar un análisis funcional del
comportamiento problemático que permita
visualizar los eventos que preceden y que siguen
al problema, así como las reacciones internas a
éstos acontecimientos.

De este modo, la toma de conciencia en esta


etapa se orienta a que el individuo pueda
percatarse acerca de cómo sus acciones y
sentimientos mantienen el problema, y a
desarrollar un mayor compromiso para el cambio
(Prochaska, Norcross & DiClemente, 1994).

Las personas en etapa necesitan hablar acerca de


ellos mismos y de sus problemas, informarse a
través de libros, artículos, consultando a expertos,
etc. Están con una actitud más abierta a incorporar
información acerca de sus problemas hasta que
obtienen una mayor comprensión de sus
conductas, antes de estar preparados para la
acción (Prochaska, Norcross & DiClemente, 1994).

Uno de los procesos importantes de esta etapa es


la activación emocional del comportamiento
problemático actual y el alivio futuro sin el
problema, donde se busca acceder a la fibra
emocional de las personas. Emociones como la
culpa, el miedo y la esperanza que se producen a
través del psicodrama, observando películas, del
role playing, por medio de algunas técnicas
gestálticas o testimonios personales, son
experiencias emocionales que pueden movilizar a
las personas (Prochaska, 1999). Una manera útil
para activar las emociones, consiste en centrarse
en los aspectos negativos del problema,
visualizando las consecuencias negativas que
pueden ocurrir si continúa esperando el momento
ideal (Prochaska, Norcross & DiClemente, 1994).
Otra manera, es llevarlo a visualizar las ventajas
del cambio.

Por otro lado, está la autoevaluación, a medida


que el contemplativo va logrando una mayor
conciencia de sí mismo y de sus problemas, éste
adquiere una mayor libertad para auto-reevaluarse
tanto cognitivamente como en el plano afectivo
respecto a su problema y de él mismo. Este
proceso se refiere al análisis de los valores
esenciales que se encuentran en conflicto con las
conductas problema. También estos sujetos
reevalúan las consecuencias de sus acciones en
los demás, en especial de sus cercanos
significativos (Prochaska, J.O. y Prochaska, J.M.,
1993). De este modo, un contemplativo empezará
a cuestionarse si puede continuar con su
comportamiento problemático a pesar de sentirse
muy mal por ello. Tendrá que enfrentarse con una
serie de preguntas difíciles tales como: ¿qué estoy
dispuesto a sacrificar para dejar de beber?,
¿puedo considerarme una persona responsable si
sigo con esta actitud?, ¿puedo cumplir con mi rol
de padre si trabajo prácticamente todo el día?, etc.
(Prochaska, Norcross & DiClemente, 1994).

En primera instancia, el individuo mira hacia atrás


re-evaluando sus conductas problemáticas, y a
medida que avanza hacia la siguiente etapa
(preparación), va desarrollando una mirada más
hacia el futuro de cómo sería su vida sin el
problema (Prochaska, 1999). Ambos estados (una
mirada más negativa y otra más esperanzadora)
son importantes de considerar a la hora de utilizar
técnicas que ayuden a avanzar desde la etapa de
contemplación hacia la preparación.

Un soporte importante para llevar a cabo los


procesos recién descritos, son las relaciones de
ayuda durante esta fase. El contemplador valora
de manera significativa que otro lo comprenda y
que es capaz de ponerse en su lugar. De esta
manera, puede normalizar sus sentimientos de
ambivalencia entendiendo que ello no implica
quedarse estancado, y pudiendo avanzar a la
etapa de acción a pesar de las dudas. Por otro
lado, el contemplador requiere de relaciones de
ayuda cálidas, con una actitud de aceptación y
preocupación.
Finalmente, un contemplador se puede beneficiar
de los otros solicitándoles ayuda en su búsqueda
de más información, toma de conciencia de los
antecedentes y consecuentes del problema y auto-
motivación, siendo especialmente importante
contar con aquellos seres queridos más cercanos,
para así sentirse más cómodo de compartir sus
experiencias personales (Prochaska, Norcross &
DiClemente, 1994).

Como señala Miller y Rollnick (1999), el objetivo


principal en esta fase consiste en construir
la motivación para el cambio. Estos autores han
definido la motivación como “la probabilidad de
que una persona inicie, continúe y se comprometa
con una estrategia específica para cambiar”
(Council for Philosophical Studies, 1981; Miller,
1985b, citado en Miller y Rollnick, 1999, p. 43). Por
lo tanto, la motivación es entendida como un
estado de disponibilidad para cambiar, la cual
puede fluctuar y ser influenciada por diversos
factores.
De este modo, la preocupación central del coach
tiene que ver con lo que el cliente hace, y los
reportes verbales que pudieran sugerir que una
persona está motivada no son una garantía de que
el coachee efectivamente va a cambiar. Desde
este punto de vista, lo que realmente parece
predecir el cambio es el seguimiento real de un
proceso, siendo una comprensión mucho más
pragmática, específica y optimista de la motivación
enfocada a la acción. Desde aquí la motivación
deja de ser considerada como un rasgo de
personalidad o un estado interno y pasa a ser
considerada como una probabilidad de ejecutar
acciones concretas, dependiendo también del
contexto (Miller y Rollnick, 1999). En ese sentido,
las motivaciones no tienen que surgir
necesariamente de la propia persona, sino que
muchas veces pueden deberse a circunstancias
externas, por ejemplo, las personas pueden estar
motivadas con alguna relación de ayuda pero no
con otra.

Entendida la motivación desde esta nueva


perspectiva, es un desafío y una responsabilidad
motivar al cliente, es decir, que aumente la
probabilidad de que siga las acciones conducentes
al cambio, lo cual también enfatiza un rol mucho
más activo en su propio proceso de cambio (Miller
y Rollnick, 1999).

Siguiendo con lo anterior, las estrategias que se


utilizan con una persona pueden dar excelentes
resultados, sin embargo, esa misma estrategia
puede resultar contraproducente para otro cliente.
Esto tiene que ver con que las personas se
encuentran en diferentes etapas del proceso de
cambio, sumado a la idiosincrasia de cada
coachee. Por lo tanto, las intervenciones deben
ser adecuadas a la etapa de cambio y
características personales para que sean
efectivas.

Por lo mismo, es clave poder identificar los signos


de resistencia que va entregando el cliente, ellos
irán estableciendo el camino a tomar para que las
intervenciones sean efectivas y promuevan
realmente el cambio.

La resistencia es considerada, desde este


enfoque, como una conducta observable que se
manifiesta durante el tratamiento, la cual surge en
gran parte, debido a la interacción entre coach y
coachee. Esta puede ser entendida como la forma
que tiene el cliente de decir que no está de
acuerdo con quien interviene, y desde el
planteamiento del modelo transteórico, se puede
ver como el uso de estrategias no adecuadas a la
etapa de cambio en que se encuentra el cliente. El
coach, por lo tanto, debe retroceder y descubrir
dónde se encuentra el coachee en ese momento y
trabajar desde allí (Miller y Rollnick, 1999).

Cabe señalar que las respuestas de resistencia


son esperables y normales en el proceso de
cambio, especialmente en el inicio. Sin embargo,
si la resistencia constituye una constante o
aumenta, es motivo de preocupación y alerta. La
manera en que el coach responde a la resistencia
determinará en gran medida el curso de la misma.

Esta resistencia puede percibirse cuando el


coachee muestra cierta hostilidad, desvalorización
o actitud de reproche hacia el coach, cuando
tienen a discutir e interrumpir, mostrar desacuerdo.
También puede verse en la tendencia a excusarse
y mostrarse reticente al cambio o cuando
definitivamente el coachee no pone atención a las
intervenciones del coach.

¿Qué no hacer?

No se puede pasar por alto la resistencia, si


aparece, el coach hábilmente debe cambiar la
intervención que esté utilizando en ese momento y
con ese cliente en particular.

Muchos connotan este conflicto como un rasgo de


personalidad, y se esfuerzan por

convencer al sujeto de la gravedad de su


problema y que por lo tanto debe cambiar. Esta
estrategia lleva a caer en una espiral de negación
– confrontación, generando la reacción opuesta
que se espera del contemplativo, respuesta que
sólo sirve para confirmar el diagnóstico de que
está negando. Esta manera negativa de concebir
la ambivalencia eleva las resistencias del
contemplador frente al cambio, y por lo tanto,
aumenta la probabilidad de que éste abandone el
proceso (Miller y Rollnick, 1999).

La contemplación no es un buen momento para


dar tareas ni prescribir acciones, al igual que las
personas que se encuentran en la etapa de pre-
contemplación, los contemplativos no están
preparados para intervenciones orientadas a la
acción.

Por otro lado, si el coach toma la actitud


de experto, ofreciendo respuestas, soluciones y
consejos para todo, mientras el cliente
pasivamente asume como receptor de dichas
sugerencias, no está favoreciendo que el coachee
avance hacia el cambio. Desde esta perspectiva
resulta tremendamente útil plantear al cliente
preguntas reflexivas.
El etiquetar al cliente colocando categorías
diagnósticas conduce al riesgo de estigmatizar y
elevar las resistencias e incluso a la
desesperanza.

1. PREPARACIÓN
En esta etapa, también denominada
determinación, el coachee toma la decisión de
intentar hacer un cambio en su vida. Esta decisión
de cambiar toma mucho mayor peso, a pesar de
que durante el transcurso de esta etapa el sujeto
continúa re-evaluándose a sí mismo y a su
problema (Prochaska, Norcross & DiClemente,
1994). Por lo tanto, esta decisión requiere contar
con la confianza de que la nueva conducta se
podrá controlar, de lo contrario puede retornar con
mayor facilidad a etapas anteriores (Lizarraga &
Ayarra, 2001). Este es el momento para resolver
cualquier ambivalencia que disminuya la
determinación del cambio, pues se requiere de
una adecuada y sólida preparación que permita
sustentar la acción (Prochaska, Norcross &
DiClemente, 1994).

Como se señaló en el párrafo anterior, las


personas continúan haciendo una re-evaluación
personal, pero menos dirigida hacia el pasado y
más enfocada hacia una futura autoimagen,
proceso necesario que contribuye al aumento de
la motivación y refuerza el compromiso, y por lo
tanto, a la probabilidad de éxito. Además, dejará
de buscar información acerca de su problema,
reemplazándolo por investigar los medios para
superarlo (Prochaska, Norcross, & DiClemente,
1994).
Estas personas son las mejores preparadas para
emprender un programa orientado a la acción, y
por lo tanto, la labor del coach establecer con él el
programa más adecuado para su caso particular.

El proceso clave es el compromiso,  se relaciona


con la creencia de que se tiene la capacidad para
cambiar, así como la voluntad de realizar acciones
concretas para dicho cambio. Es conveniente
sugerir en esta etapa más de una alternativa, ya
que el sujeto se verá más motivado que frente a
sólo una opción (Prochaska, 1999).

En esta etapa, las personas comienzan a confiar


en aquello que fueron construyendo y logrando
durante la etapa de contemplación, adquiriendo de
esta manera, la fe y la fuerza para creer en sus
propias evaluaciones de pros y contras del
cambio, y que las acciones que lleven a cabo los
llevará a mejorar su vida (Prochaska, Norcross &
DiClemente, 1994).

Cuando el cliente ha llegado hacia el final de la


etapa de contemplación o al inicio de la de
preparación, se produce una ventana durante la
cual debería iniciarse el cambio. Es en este
momento cuando se torna crucial cambiar de
estrategias orientadas a fortalecer el compromiso
del cliente. Saber exactamente cuando cambiar de
estrategias es una de las habilidades que separan
a los coachs experimentados de los que no lo son.
En este momento el cliente puede proseguir hacia
la etapa de acción ya que tiene la motivación
suficiente para embarcarse en esa dirección (Miller
y Rollnick, 1999).

¿Qué hacer?

Las personas en esta fase del proceso de cambio,


generalmente tienen un plan de acción, y se
preparan o comienzan a realizar pequeños
cambios. Para llevar a cabo esta preparación de
manera efectiva, es importante considerar
aquellas barreras que puedan interferir en el
cambio de la persona. Por otro lado, establecer
metas realistas y reforzar los logros, desde los
más pequeños, son dos aspectos importantes a
tomar en cuenta en esta etapa (Álvarez, 2008).

Una técnica especialmente útil en el curso de esta


etapa tiene que ver con alejarse del antiguo
comportamiento a través de la creación de
imágenes de un nuevo self sin el problema, y
preguntándose cuál es el cambio potencial que
tiene como persona, en qué podrá transformarse.
Por otro lado, ayuda colocar la prioridad más
importante dentro de la lista de metas, las
conductas o tareas relacionadas con el cambio, de
lo contrario, se perderá esa energía en otro tipo de
acciones.

Si bien el compromiso conduce con más


probabilidad a un cambio exitoso, no existen
garantías de ello. Debido a esta incerteza,
reconocer que las acciones destinadas pueden
fracasar independiente de la intensidad del
compromiso que se puso en ello, se torna
fundamental para evitar frustraciones,
estancamientos y/o retrocesos. De este modo, la
ansiedad en esta etapa es inevitable, la cual debe
ser entendida como parte del proceso esperable,
pero también debe ser manejada adecuadamente
permitiendo así avanzar a través de conductas
concretas que se describirán a continuación:

 Realizar pasos pequeños para comenzar la


acción.
 Colocar una fecha realista para iniciar la
acción, evitando las excusas para posponerla.
Esto podría indicar de que aún se encuentra en
contemplación. Es importante fijar una fecha
adecuada para determinada acción, ya sea
considerando el beneficio de las estaciones del
año, fechas importantes, etc.
 Hacer público el compromiso de cambio,
diciéndole a los amigos, compañeros de trabajo,
familia, etc.
 Prepararse para una operación mayor.
Muchas veces los cambios implican una
reestructuración psíquica importante, pues
remueven diversas áreas de la vida; las relaciones
interpersonales, el estado de ánimo, el ámbito
laboral y familiar, etc. Estos cambios necesitan ser
aceptados y considerados como parte del proceso
necesario que en algún momento conllevará a una
mejor calidad de vida.
 Crear un plan de acción personal. Para que un
plan sea efectivo es importante que el coachee
utilice aquello que él crea le puede dar resultado,
siendo fundamental que confíe plenamente en el
programa que escogió para apoyar el cambio. Una
característica importante es que el plan sea
específico, que contenga técnicas que permitan
hacer frente a cualquier obstáculo. Además se
sugiere estar atento a aquello intentos previos de
solución que no han dado buenos resultados,
como una manera de conocer con anterioridad
posibles caminos infructuosos. También,
considerar las circunstancias ambientales
(problemas laborales, dificultades económicas,
problemas relacionales, etc.) y el estado interno
puede orientar la dirección del plan.
Las redes de apoyo durante la etapa de
preparación, también juegan un papel relevante
para el individuo que se ha comprometido a
cambiar. Conviene hacer público la intención del
cambio, así como pedir ayuda especialmente en
situaciones difíciles, por ejemplo, solicitando más
tolerancia en los primeros pasos del cambio que
suelen ser los más difíciles (Prochaska, Norcross
& DiClemente, 1994).

En esta etapa, es útil consolidar un plan: el cliente


puede realizar una hoja de plan de cambio
resumiendo sus respuestas ante distintos temas,
como por ejemplo, las principales razones por las
que quiere cambiar, cuales serán los primeros
pasos, con qué personas podrá contar, etc. Así, el
resumen debe adecuarse a los objetivos,
necesidades, intenciones y creencias del cliente.

Luego de establecer el plan es necesario obtener


la aprobación y el compromiso del cliente. Es
importante decidir los pasos inmediatos a seguir.
Este acuerdo puede ser muy simple, por ejemplo,
preguntándole al cliente “¿es eso lo que deseas
hacer?”. Además, conviene asegurarse si aún hay
reticencias hacia el cambio, y de ser así, utilizar
las estrategias de la primera fase. Puede resultar
útil hacer el compromiso de manera pública, pues
mientras más comente con otros su plan, más se
fortalecerá su compromiso. Finalmente, el
compromiso también se manifiesta en la acción.
De esta manera, se puede planificar los pequeños
y específicos pasos para consolidar el plan. Aquí
estaríamos en la transición hacia la etapa de
acción.

¿Qué no hacer?

En esta etapa es muy importante no subestimar la


ambivalencia: hay que tener cuidado con asumir
que la decisión al cambio ya ha sido tomada, una
vez que el cliente manifiesta señales de estar
preparado para cambiar. Es muy riesgoso que el
coach se muestre muy entusiasta cuando
aparecen estos primeros signos de progreso. Hay
que tener presente que las decisiones se toman
de manera paulatina, tanteando la situación, y no
de una sola vez.

Evitar la Sobreprescripción: el coach puede caer


en prescribir un plan de acción que el cliente
considere inaceptable. La elección personal es
fundamental, lo cual debe traducirse también en la
negociación de las estrategias para el cambio.
Además, es importante cuidar que la dirección no
sea  insuficiente; al contrario de la trampa anterior,
quien interviene puede caer en proveer al cliente
muy poca dirección y orientación. Cuando el
cliente pregunta qué puede hacer, el coach debe
responder con alternativas concretas en vez de
reflexión.
1. ACCIÓN
La etapa de acción es aquella en donde las
personas con mayor frecuencia creen que el
cambio ha comenzado. Aquí el cliente se implica
en acciones, cuyo objetivo es el de producir un
cambio en el problema que se desea resolver. Sin
embargo, esta intención de cambiar no garantiza
que éste se sostenga en el tiempo, es natural que
existan tropiezos y recaídas durante esta etapa
(Miller y Rollnick, 1999). Es más, el período de
inicio de este estadio y los siguientes 6 meses se
consideran los más críticos, ya que es en este
momento cuando la persona está más propensa a
abandonar las nuevas conductas (Dishman 1988,
citado en Álvarez, 2008)

La acción produce abiertamente la modificación de


la conducta problema. Idealmente al comienzo de
esta etapa se le pide al cliente que alcance un
objetivo mínimo y concreto en un tiempo
determinado (Prochaska, J.O. y Prochaska, J.M.,
1993)
No obstante, para comenzar a actuar es necesario
contar con la venia del cliente, es decir, obtener la
decisión verbal de seguir el plan. Recordemos que
en la fase final de la contemplación, si bien las
personas realizan algunas acciones relacionadas
con el cambio, aún se muestran bastante
ambivalentes. Lo importante en el inicio de la
etapa de acción es respetar al cliente, y no
presionarlo a avanzar más de la cuenta (Miller y
Rollnick, 1999).

Cuando los clientes se encuentran en la etapa de


acción, comienzan a realizar conductas concretas
que les ayudan a enfrentar su conducta problema.
En este momento, es muy importante que, cuando
el cliente elimina el comportamiento problemático,
tenga a mano conductas sustitutas saludables; de
lo contrario el riesgo de volver a los patrones
anteriores es muy alto (Prochaska, Norcross &
DiClemente, 1994).
En este estadio el foco y la atención deben estar
puestos en el control, en hacer lo contrario y
premiarse, es decir, reforzar la conducta de
cambio, con el fin de que esta se siga
produciendo. Todo esto debe ser complementado
con la mantención de relaciones interpersonales
que ayuden al cliente a lograr el objetivo
deseado (Prochaska, Norcross & DiClemente,
1994).
La etapa de acción puede durar meses, y aún así
nadie garantiza que sea exitosa, recordemos que
el avance hacia el cambio no es lineal, es en
espiral, por lo que el cliente puede volver a etapas
anteriores (Prochaska, Norcross & DiClemente,
1994).
 
¿Qué hacer?

Algo que ayuda es encontrar alguna actividad


placentera que excluya o impida el
comportamiento problema. Idealmente ésta puede
ser placentera, entretenida, dinámica, etc. y que
sea incompatible con la conducta problema. Por
ejemplo, si el cliente quiere dejar de comer, no
sería una muy buena alternativa ver televisión, sin
embargo sería interesante que pudiese tejer, o
salir a caminar, o pintar, etc. Es por esto que la
actividad escogida debe ser incompatible con el
problema. En esta etapa es importante que el
individuo aquejado actúe para auto-liberarse. El
necesita creer que posee la autonomía necesaria
para cambiar su vida en aquellos ámbitos en los
que no está conforme. La autoliberación se
relaciona principalmente con la sensación de auto-
eficacia, en aquella creencia de que sus propios
esfuerzos representan un papel fundamental en la
superación de su problema. Esto no sólo se puede
aplicar a la realización de actividades placenteras,
sino también en el ámbito cognitivo y afectivo 
(Prochaska, J.O. y Prochaska J.M., 1993). Por otro
ayuda la programación de actividad física y el dar
espacio a la relajación, en general, resulta un
aporte.

 
En la etapa de acción el cliente muchas veces se
va a ver tentado a recaer en la conducta problema.
Como mencionamos anteriormente, es necesario
que se rodee de personas significativas y que le
ayuden o estimulen a sostenerse en el cambio que
quiere lograr. Sin embargo, no sólo basta con
rodearse de estas personas significativas. Resulta
imprescindible que el cliente sea capaz de
explicitar de manera adecuada a estas personas lo
que necesita de ellas, qué cosas requiere que
ellos hagan o que dejen de hacer. Al ser asertivo,
el cliente está ejercitando su derecho a comunicar
sus pensamientos, sentimientos, deseos e
intenciones de manera clara; de esta forma
disminuye la sensación de impotencia, de
descontrol y de ansiedad; aumenta la capacidad
de comunicación, de liderazgo; aumenta también
la satisfacción en las relaciones interpersonales,
etc. La asertividad no garantiza que otras
personas realmente hagan lo que el cliente
necesita. Lo que la asertividad efectiva hace es
asegurar que otros tendrán la oportunidad  de
entender claramente los objetivos del individuo.
Aportar o no en el cambio del cliente es una
opción de ellos. Sin embargo, explicitar de manera
clara y adecuada  sus necesidades es un camino
que abre mayores posibilidades hacia un cambio
más sólido.

Los cambios exitosos se apoyan mucho más en el


reforzamiento por lo tanto se debe poner énfasis
en éstos. Las recompensas y reforzamientos,
otorgan incentivos que aumentan la probabilidad
que se repitan aquellas respuestas que son más
saludables para el sujeto (Prochaska, 1999)

Durante la etapa de acción resulta muy necesario


que se refuercen las conductas que van a favor
del cambio, con el fin de que estas se sostengan
en el tiempo. Cuando una persona en proceso de
cambio se premia por una acción que le favorece
tiene muchos efectos positivos. En primer lugar
reconoce esa acción y al darle una connotación
especial positiva, tiene muchas más posibilidades
de repetirla. Al mismo tiempo fortalece la
sensación de autoeficacia y de control del cliente.
Existen tres técnicas que se utilizan para
recompensar el comportamiento positivo:
(Prochaska, Norcross & DiClemente, 1994).

La etapa de acción es el período más ocupado del


cambio. Es en esta etapa cuando más se necesita
de la colaboración de personas significativas que
estén dispuestas a ayudar en este proceso.

Las relaciones de ayuda pueden entregar muchos


beneficios como el cuidado, la mutua confianza,
etc. En este sentido podemos encontrar esta
ayuda en el proceso mismo, sin embargo es
imprescindible extenderla a otros contextos del
cliente, como por ejemplo grupo de amigos,
familiares, grupos de autoayuda, etc. Ahora bien,
es importante tener en cuenta que si el cliente se
ha hecho dependiente de un tipo de apoyo social,
es necesario y muy importante debilitar esos
apoyos antes de la terminación del proceso de
cambio. Esto para fortalecer al cliente, ya que de
no hacerlo se corre el riesgo de que al terminar el
proceso, se acabe también ese apoyo externo y el
cliente no sea capaz de sostenerse en su cambio,
pudiendo aparecer una recaída (Prochaska, 1999).

Es de suma importancia considerar el


protagonismo del cliente en su proceso de cambio.
Puede ocurrir que atribuya todos sus logros al
coach o a los seres significativos, corriendo así el
riesgo de depender excesivamente de ellos
(Prochaska J.O. y Prochaska J.M., 1993).

¿Qué no hacer?

Es importante que el coach conozca algunas de


las creencias que suelen tener los clientes a la
hora de enfrentar un cambio importante. Si estos
pensamientos no son detectados a tiempo,
pueden ser un importante obstáculo y llevar al
cliente a un retroceso en el proceso de cambio 
(Prochaska, Norcross & DiClemente, 1994).

Por otro lado, es importante cuidar que se dé la


sobreprescripción, ésta se refiere a decirle
explícitamente al cliente lo que debe hacer.
Recordemos que el proceso de cambio, y las
líneas a seguir deben ser co-construidas y hechas
a la medida de cada cliente. Así, en vez de decirle
qué es lo que tiene que hacer, se puede preguntar
qué es lo que está dispuesto a hacer. Por el
contrario, caer en el otro extremo de entregar poca
orientación, puede contribuir de manera
importante a la desmotivación y la confusión del
cliente (Miller y Rollnick, 1999)
1. MANTENCIÓN
Es un error pensar que en la etapa de mantención
el cambio ya está dado. La mantención es a
menudo más difícil de lograr,  ya que el reto
consiste en mantener el cambio exitoso logrado en
la etapa anterior, y al mismo tiempo prevenir una
recaída (Miller y Rollnick, 1999).
Al hablar de cambio exitoso, nos referimos a aquel
cambio que es sostenido en el tiempo, por
ejemplo, años, o una vida entera, siendo esto lo
ideal (Prochaska, Norcross & DiClemente, 1994).
Es necesario hacer una distinción entre
mantenimiento y finalización. El mantenimiento es
un período de cambio continuo, mientras que la
finalización es mucho más estable y el individuo
no necesita utilizar procesos de cambio para
impedir la recaída (Prochaska, J.O. y Prochaska,
J.M., 1993)

Estar en esta etapa significa que la persona ha


interiorizado los procesos cognitivos y
conductuales, lo que le otorga la posibilidad de
aplicar los procesos aprendidos y las respectivas
estrategias, sin embargo es necesario continuar
con la supervisión de un profesional para ir
reforzando lo adquirido (Cardinal, 1998 en Álvarez,
2008)
De este modo, al igual que en las etapas
anteriores, la etapa de mantención es un período
activo y ocupado de cambio y requiere que
nuestro cliente aprenda nuevos métodos de
afrontamiento.

Dos factores fundamentales en esta etapa son: los


esfuerzos sostenidos de largo plazo y los estilos
de vida rediseñados (Prochaska, Norcross &
DiClemente, 1994).

Es común encontrarnos con personas que desean


bajar de peso y que lo logran, sin embargo al cabo
de un año vuelven a recuperar el peso perdido, y
aún con más kilos en el cuerpo. Esto es acción sin
mantención.

La etapa de mantención tal como las etapas


anteriores no está exenta de dificultades, hay
respuestas negativas que llevan a una erosión del
compromiso y el fracaso. No obstante, a pesar de
estas dificultades existen también algunas
estrategias que ayudan a sostenerse en esta
etapa y a enfrentarla con éxito.

Los hábitos negativos por lo general tienen un


lugar muy especial en la vida de los sujetos que
buscan deshacerse de ellos. Por ejemplo, muchas
veces fumar es la única alternativa que resulta
efectiva al momento de disminuir la ansiedad.
Lamentablemente estas destructivas estrategias
se vuelven un problema.

Como se mencionó anteriormente, no sólo basta


con dejar de hacer la conducta problema en la
etapa de acción, los problemas pasados,
mantendrán cierta atracción mucho después que
el hábito es roto. Para superar esto, la clave está
en que el cliente se dé cuenta que aún es
vulnerable al problema, aunque esté construyendo
una vida alejada de estos comportamientos
(Prochaska, Norcross & DiClemente, 1994). En
otras palabras, la preparación específica para el
mantenimiento implica una evaluación abierta de
las condiciones bajo las cuales el sujeto tiene
mayor probabilidad de recaer (Prochaska, J.O. y
Prochaska J.M., 1993)

Las amenazas más comunes para la mantención


son: (Prochaska, Norcross & DiClemente, 1994)

 Las presiones sociales: Estas vienen de


aquellas personas que están alrededor del sujeto,
que se involucran en el comportamiento problema
o bien no reconocen el impacto que genera en el
cliente.
 Los desafíos internos: Estos en general
resultan de la excesiva confianza y otras formas
de pensamientos defectuosos.
 Las situaciones especiales: Estas aparecen
cuando el cliente se enfrenta a una tentación
intensa e inusual. Mientras muchas de las más
comunes tentaciones ocurren tempranamente en
la etapa de acción, el cliente aprende a lidiar con
ellas antes de avanzar de etapa. Durante la
mantención las tentaciones son difíciles de
anticipar y están llenas de amenazas a la
confianza del cliente, a las convicciones y al
compromiso de éste.

En la medida que el cliente va avanzando en la


etapa de mantención, no necesitará usar los
procesos de cambio con tanta intensidad como en
las etapas anteriores.

Recordemos que la mantención no se refiere


solamente a mantener el cambio, sino también a
mantener el uso de los procesos de cambio. En
este estadio, el coachee debe mantener el
compromiso que tenía en etapas anteriores. Como
el cambio se ha sostenido en la etapa de acción,
es natural que baje la tensión y que producto de
aquello, aparezca una recaída (Prochaska,
Norcross & DiClemente, 1994).
Por otra parte, ocurre un factor importante durante
esta etapa, y es que los individuos tienden a
olvidar fácilmente los eventos dolorosos de sus
vidas. En este mismo sentido, algo similar ocurre
con el cambio, el cliente en esta etapa tiende a
olvidar o a minimizar su esfuerzo y todo lo que le
ha costado llegar a la etapa en la que está. De
este modo, todo comienza a parecer más fácil de
lo que realmente fue. Es así como comienzan a
aparecer ciertas tentaciones como “beberé sólo
este fin de semana”, o “si fumo un cigarrillo lo
podré controlar”, etc.

¿Qué hacer?

Llevar al cliente a recordar y mantener consciente


el propio esfuerzo para cambiar reforzará el
compromiso. El cambio a menudo es asociado con
un nuevo estilo de vida.

Una forma de mantener el compromiso, por


ejemplo, es que el cliente anote las dificultades
con las que se ha encontrado en los inicios del
proceso de cambio y haga otra lista que contenga
los aspectos negativos de su comportamiento
problema. La idea es que el cliente tenga ambas
listas a mano, que estén en un lugar visible, de
modo tal que constantemente esté recordando
todo lo que este cambio ha significado para él.
Otro punto importante para mantener el
compromiso es incentivar al cliente para que éste
valore los logros obtenidos. Es importante que
esté frecuentemente reforzándose y felicitándose
por el tiempo que lleva sosteniendo el cambio
(Prochaska, Norcross & DiClemente, 1994).

Tanto en la mantención como en la acción, no


basta con el compromiso para que el cliente se
mantenga alejado de la conducta problema. El
control ambiental, tal como en la etapa anterior, es
un ingrediente fundamental. Ocurre que cuando se
está en mantención el cliente se siente mucho
más seguro de controlar su conducta, aumenta la
auto-confianza, y por ende aumenta la sensación
de comodidad frente a algunas tentaciones. Sin
embargo, las personas no se vuelven inmunes a
ellas. Muchas veces surgen situaciones que
pueden gatillar unan recaída (Prochaska, Norcross
& DiClemente, 1994).

Controlar el ambiente nunca significa debilidad,


significa inteligencia, prevención y salud
(Prochaska, Norcross & DiClemente, 1994).

Es importante continuar con actividades tales


como realizar ejercicio físico, relajación, tener a
mano un bagaje de conductas alternativas para
enfrentar momentos difíciles, etc. (Prochaska,
Norcross & DiClemente, 1994).
En la medida que el coachee va avanzando en sus
etapas de cambio, su memoria se va haciendo
cada vez más frágil en cuanto a lo difícil que ha
sido todo el proceso. El sujeto comienza a olvidar
una serie de detalles que han sido centrales en su
etapa de cambio, tanto aspectos beneficiosos para
él, como otros que dificultaron la tarea. Es así
como van apareciendo mecanismos como la
racionalización, la negación  y la distorsión, los
cuales son enemigos de la mantención
(Prochaska, Norcross & DiClemente, 1994).

Es clave incentivar la atribución interna de los


cambios en el cliente, esto consiste en realizar
preguntas que lo ayuden a ser consciente de todo
aquello que él hizo que permitió el cambio con la
finalidad de que conozca sus propias
herramientas, desarrolle su autonomía y cambie la
mirada de sí mismo.

¿Qué no hacer?

En esta etapa puede existir la tentación de soltar


al cliente al ver que ya ha realizado cambios
considerables, sin embargo, resulta clave no hacer
puesto que aun necesita compañía para evitar
recaídas.
Si bien es necesario reforzar al cliente, es
importante cuidar caer en un positivismo extremo,
aquello podría evitar que se consideren las
desventajas del cambio (que siempre están) que
deben ser trabajadas con el objetivo de desarrollar
herramientas que permitan enfrentarlas y que se
trabaje en la prevención de recaídas.

6. RECAIDAS
La recaída ocurre cuando las estrategias de
cambio utilizadas fracasan en estabilizar al
individuo en los estadios de acción o
mantenimiento, provocando una vuelta hacia
estadios previos, frecuentemente al de
contemplación o al de preparación (Díaz, 2001).

La recaída es transversal a todo el proceso de


cambio. La probabilidad de que ocurran está
presente en cada una de las etapas del proceso.
Por esto es importante saber en qué nos puede
aportar una recaída, es decir aprender de los
errores e intentar algo diferente la siguiente vez
(Díaz, 2001).

Existen tres desafíos internos comunes que están


cercanamente relacionados a las recaídas:
(Prochaska, Norcross & DiClemente, 1994).

 Extrema confianza.
 Tentación cotidiana.
 Auto-culpa.
Cada uno de estos desafíos es un juego mental
que realizan las personas que están
subconscientemente cortejando la recaída. La
toma de conciencia sobre estas respuestas y la
vigilancia de estas resultan esenciales en la etapa
de mantención (Prochaska, Norcross &
DiClemente, 1994).

La sobre-confianza, por ejemplo puede generar


tentaciones cotidianas ante las cuales el cliente
intencionalmente o innecesariamente se expone a
si mismo regularmente. Esto lo podemos ver por
ejemplo en el caso de los alcohólicos, quienes,
sobre-confiados, mantienen una botella en su
cajón para recordarse a si mismos o para testear
su fuerza de voluntad. Lamentablemente esto no
es un signo de fortaleza. Más temprano que tarde
la tentación gana y el cliente pierde (Prochaska,
Norcross & DiClemente, 1994).

Según Lizarraga y Ayarra, (2001) es posible que


en esta etapa del cambio, en que está elevado el
sentimiento de confianza, aparezca una crisis de
diferente intensidad en cada persona. Esta crisis
se relaciona principalmente con la añoranza por el
placer asociado a la conducta que el sujeto está
abandonando.

En cuanto a la auto-culpa, es importante también


prestarle especial atención, consiste en la
aparición del sentimiento de culpa por haber
mantenido la conducta problema. Irónicamente la
auto-culpa ocasional y apropiada puede reavivar el
compromiso al cambio, sin embargo, cuando esta
se vuelve frecuente es un peligro para el cambio,
ya que produce en el cliente intensos sentimientos
de desmoralización y bloquea el compromiso
(Prochaska, Norcross & DiClemente, 1994).

Las recaídas son normales y es esperable que


ocurran cuando una persona intenta cambiar
cualquier patrón de conducta de larga duración.
Por lo mismo es necesario prever que estas van a
ocurrir con el fin de evitar el desconsuelo o la
desmoralización, y trabajar en pos de renovar la
determinación, rearmar los esfuerzos realizados
hasta ahora, etc. (Miller y Rollnick, 1999)

Usualmente las recaídas son producto de altos


niveles de estrés o de insuficientes niveles de
afrontamiento para el problema (Prochaska,
Norcross & DiClemente, 1994), y a pesar de que
las recaídas implican para el cliente enfrentarse a
ciertos niveles de malestar y frustración, es
recomendable ver el lado positivo de éstas.

¿Qué hacer?

Las recaídas pueden ser vistas también como una


oportunidad para lograr el cambio, en el sentido de
que otorgar información acerca de las
vulnerabilidades del cliente y de cómo será capaz
de poner en práctica sus nuevas habilidades y de
usar sus herramientas para volver a su estado
deseado.

En primer lugar el cliente debe reconocer, darse


cuenta y tener cierta responsabilidad en su
recaída, lo cual le indica que aún es vulnerable a
su conducta problema (Prochaska, Norcross &
DiClemente, 1994). Ahora Bien, es importante ser
cuidadosos en este punto. Si el cliente presenta
una recaída, y lo atribuye totalmente a su falta de
voluntad, inevitablemente experimentará
sentimientos de culpa, frustración, vergüenza e
incapacidad (Prochaska, J.O. y Prochaska, J.M.,
1993).  En este sentido es necesario ir buscando
un equilibrio en cuanto a la responsabilidad del
cliente y a la influencia de otras fuentes.
Cada recaída puede aportar en el proceso de
cambio, ya que es única y representa un avance
hacia el éxito de sus objetivos. De este modo, los
intentos fallidos sirven de aprendizaje, acercando
a la persona hacia la meta de consolidar su
cambio (Miller y Rollnick, 1999).

Con esto no queremos decir que hay que


estimular a las personas a recaer, sino que esta es
una perspectiva realista, para evitar que el cliente
se desmotive o desmoralice cuando esto ocurra
(Miller y Rollnick, 1999).

En estas situaciones de recaídas se hace


necesario reevaluar aquellas situaciones de riesgo
y cuales son aquellas conductas que el cliente
debe fortalecer para evitar nuevas recaídas.

¿Qué no hacer?

Es importante no permitir que el cliente se


desmoralice, como se dijo anteriormente, las
recaídas son parte del cambio y eso debe haberse
aclarado anteriormente, sin embargo, es inevitable
que aparezcan ciertos sentimientos incómodos al
enfrentarse a la recaída. La clave está en hacer
que el cliente vuelva a conectarse con sus
recursos para enfrentar las situaciones y considere
la experiencia como una oportunidad para
aprender más de sí mismo y del cómo mantener
sus cambios.
En la terminación del proceso de cambio se
espera que el problema haya sido resuelto y que
no exista problema de recaída. El cliente habrá
desarrollado una nueva autoimagen y un sólido
sentimiento de autoeficacia.

BIBLIOGRAFÍA
Callejo, E. (2006). Seminario Entrevista
Motivacional. Presentado por grupo de
comunicación y salud de la Socalemfyc, Mayo.
Díaz, J. (2001). El modelo de los estadios del
cambio en recuperación de las conductas
adictivas. Escritos de psicología, 5, 21-35.
Lizarraga, S. & Ayarra, M. (2001). The motivational
interview. Revista Anales, 4, 43-53
Miller, W. y Rollnick, S. (1999). La entrevista
motivacional. Barcelona: Paidós.
Norcross, J. (2002) Psychotherapy Relationships
that works. Therapist contributions and
responsiveness to patients. New York: Oxford
Univesity Press.
Prochaska, J. (1999). ¿Cómo cambian las
personas, y cómo podemos cambiar nosotros para
ayudar a muchas mas personas?. (Traducción) En
M. Hubbe, B. Duncan y S. Miller (eds.), The Heart
and soul of change: what works in therapy (pp.
227-255). Washington, DC.
Prochaska, J. & DiClemente, C. (1982).
Transtheoretical therapy: toward a more integrative
model of change. Psychotherapy: theory,
research, and practice, 19, p. 276-288
Prochaska, J., Norcross, J. & DiClemente, C.
(1994). Changing for good. New York: Avon
books.
Prochaska, J.O. y Prochaska, J.M. (1993). Modelo
Transteórico de cambio para conductas
adictivas.En Casas, M. y Gossop,
M., Tratamientos psicológicos en
drogodependencias: Recaída y prevención de
recaídas. Ediciones en neurociencias, Barcelona,
p. 85-136.
La Alianza como factor determinante principal ¿Cómo

trabajar la alianza?
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Articulo 3: Desarrollo
En relación al artículo anterior, donde se describe
que dentro de los factores comunes de la
psicoterapia es la alianza lo más importante, cabe
enfatizar nuevamente que lo más determinante no
es la alianza en sí, sino la evaluación que hace el
cliente de la alianza. De esta forma, el poder de la
alianza reside en el enganche que genera en el
cliente, y en su propio proceso terapéutico.

El llamado “enganche”, (Engagement) es lo que


predice el éxito de un proceso de psicoterapia, e
influye directamente en la calidad de la alianza
establecida (Miller, 2011). Si el terapeuta logra
generar en su cliente participación activa, interés
en las ideas y deseo de aportar en el proceso,
establecerá una buena alianza, logrando realizar
un tratamiento con altas predicciones de éxito.
En este artículo se pretende mostrar algunos
caminos que según la investigación, aportan al
logro del enganche y la alianza. Dentro de estos
caminos, destacan dos aspectos principales que
nacen de la integración de las investigaciones
revisadas. El primero de ellos hace referencia a
las preferencias del cliente y a la forma en que el
terapeuta puede relacionarse con ellas
favoreciendo la alianza. El segundo punto destaca
la importancia de la imagen que el cliente desea
transmitir, o en otras palabras, la forma en que
quiere ser visto por otro, en este caso, el
terapeuta. El conocimiento y respeto de estos dos
aspectos no solo aumenta las probabilidades de
éxito, sino que también trae a la palestra aspectos
del otro en cuanto persona, que es algo
fundamental.

1. Las preferencias del cliente


Norcross (2009) plantea cómo las preferencias
inciden en los resultados de un proceso y en la
alianza terapéutica. Las preferencias consisten en
una larga lista de elecciones del cliente, como por
ejemplo, el preferir que el terapeuta sea hombre o
mujer, formal o informal, cercano o distante. Las
preferencias toman un lugar tan importante en los
resultados, que en un inicio se plantea considerar
todas las preferencias del cliente. De esta manera,
se utilizaba en múltiples centros de atención largos
cuestionarios a los clientes antes de iniciar un
proceso, con el fin de identificar sus preferencias.
Las respuestas obtenidas en estos centros
ayudaban a la asignación del terapeuta, quién
estaba al tanto de las preferencias del cliente
antes de comenzar la primera sesión, con el fin de
ajustarse a su modo relacional.

Estudios posteriores rectifican las conclusiones


previas respecto a las preferencias, corrigiendo
ciertos puntos, como el hecho de que no todas las
preferencias tienen el mismo peso, por lo tanto
ajustarse al sinnúmero de elecciones del cliente no
es necesario. Un individuo prefiere ciertos
aspectos con distinta intensidad, de este modo,
algunas elecciones son claras e intransables,
tienen más importancia y constituyen preferencias
fuertes, por ejemplo, una persona puede estar
buscando un tratamiento específico que incluya
imaginería, y esto es algo fundamental. El recibir
de su terapeuta otras técnicas y no lo que
buscaba, puede generar dificultades en el
tratamiento, sin embargo, esta misma persona
frente a otras elecciones puede tener otras
posturas. Puede ser que frente a la elección del
género del terapeuta, le parezca que podría ser
hombre, pero en realidad si es mujer no le importa
demasiado. La ubicación de la consulta donde se
llevarán a cabo las sesiones no es importante.
Ahora bien, el valor de las consultas podría ser un
determinante fuerte para otro individuo. Las
preferencias se describen como un continuo que
progresivamente aumenta de intensidad, y las que
determinan el curso del tratamiento e inciden en la
alianza son las fuertes. Este continuo es distinto
para cada persona, a algunos les importa sobre
todo el género del terapeuta, o otros la edad, a
otros el tipo de trato. Conocer cuáles son los
fuertes para cada cliente permite ajustar el
servicio. Por supuesto que no siempre se puede
(o  debe) satisfacer todas las preferencias, pero el
hecho de preguntarlas, conocerlas y abrir el tema
resulta de gran valor terapeútico.

Estas preferencias “fuertes” no son tan fáciles de


identificar. Se ha visto que el cliente no siempre
sabe que es lo que prefiere. No necesariamente
ha pensado, probado, o tiene claro qué le gusta
más o cómo se sentiría más cómodo. Muchas
veces las personas no saben bien qué es lo que
quieren y prefieren hasta que experimentan algo
que no quieren, que no es su preferencia
(Norcross, 2009). De esta manera, el terapeuta
puede conocer las preferencias, establecer alianza
y generar enganche al lograr que su cliente
experimente tanto lo que prefiere como lo que no,
y lo pueda manifestar. Cuando el terapeuta logra
que el cliente manifieste su incomodidad,
una “equivocación” del terapeuta que lo hace
experimentar algo que no prefiere, se vuelve una
fuente de recursos más que un obstáculo. El
terapeuta aprende a tratar a su cliente, y aprende
a ser mejor terapeuta. Amplía su estilo relacional,
flexibiliza su modo de operar y por lo tanto, amplía
la gama de clientes con los que puede trabajar.
Por otro lado, para el cliente el poder hablar sobre
el tratamiento y la relación lo hace más
responsable de su propio proceso, fomentando la
consciencia de que sus opiniones y deseos son
considerados y por lo tanto, puede cambiar, influir
y mejorar lo que lo incomoda. Terapeuta y cliente
construyen juntos, hacen acuerdos y evalúan
resultados. Esto es participación activa del cliente,
objetivo de todo tratamiento.
El hecho de que sea positivo el que el cliente
experimente lo que no prefiere, es decir, que el
terapeuta sea o actúe de una manera que lo
incomode, permite que el terapeuta se equivoque,
pudiendo no solo reparar si no también beneficiar
el tratamiento del error. Este punto es alentador
para los terapeutas, ya que permite un gran
margen de error, y explica cómo utilizarlo a favor
de la terapia. Es precisamente el equivocarse con
el cliente lo que define las preferencias, al generar
situaciones que ayudan a la persona a descubrir
que es lo que no quiere experimentar. La
utilización efectiva de estos errores reside en la
habilidad del terapeuta para lograr un espacio de
conversación posterior, que permita hacer
conscientes y explícitas las preferencias, para
lograr el ajuste. Esta es la forma en que el
terapeuta logra establecer alianza. Es una noticia
alentadora: no solo no es dañino cometer errores
como terapeutas, si no que puede ser beneficioso
para el cliente y el tratamiento. La clave no es no
equivocarse, si no saber cuándo eso sucede y qué
es específicamente lo que genera rechazo en el
cliente.

El terapeuta puede acceder a esta información


pidiendo retroalimentación a su cliente. Se
entiende entonces como indispensable la
constante evaluación, el recibir la mirada del
cliente en cuanto al desarrollo del proceso como a
la evaluación de los resultados. La teoría, técnica
y los datos de investigación se deben conocer y
manejar, pero no es suficiente a la hora de ayudar
a cada cliente en particular. Cada persona es
singular y única, y necesita por lo tanto, un trato
especializado y ajustado a su medida. Cada
persona “prefiere” cosas distintas, a nivel de trato,
de tema, de técnica, etc. Para poder determinar
qué es terapéutico y qué no para cada quien, la
visión y retroalimentación que pueda proporcionar
el mismo cliente es clave. La pregunta no es
entonces cómo utilizar los factores comunes, si no
cómo ajustar los datos y los conocimientos
adquiridos, a cada persona en particular.
Se sugiere que el terapeuta se cuestione con cada
uno de sus clientes constantemente cómo tiene
que actuar con este paciente en particular para
que experimente la relación como terapéutica y
sanadora. Cómo debe actuar como terapeuta para
ser percibido como genuino, empático u acogedor
entre otros. La empatía y contención no son
características que alguien posea individualmente,
si no que se dan en relación con otro. El terapeuta
no es empático y acogedor en sí mismo, sino que
es el otro quién dirá si percibe empatía y
contención a partir del comportamiento y actitud
de su terapeuta. Es la evaluación del cliente
siempre la que determina los resultados, no la del
terapeuta. Esto es algo importante de recordar, ya
que el exceso de confianza lleva a equivocaciones
que cuestan caro. Se describe que en general, los
terapeutas con más experiencia, cometen más
errores a la hora de evaluar la alianza, ya que se
sienten más seguros de saber lo que están
haciendo.

La inclusión de la retroalimentación en el contexto


terapéutico a veces resulta más compleja de lo
que se desearía. La cultura actual en Chile está
estructurada con premisas que apuntan al “no
quejarse”. Se piensa en general que una crítica
hiere a la persona criticada, que el decir lo malo, lo
que no gusta, tiene repercusiones negativas y
puede dañar la relación con la persona
involucrada. El instalar una cultura de feedback es
un trabajo difícil y a la vez realmente útil. El buen
manejo del feedback permite el crecimiento, abre
a la posibilidad de mejorar, y aumenta la
efectividad de los terapeutas.
Datos de investigación muestran que si bien no
hay diferencia entre los distintos enfoques de
psicoterapia, hay una gran diferencia en los
resultados de los distintos terapeutas. Estos varían
en su efectividad de un 20% a  un 70% (Lambert,
1994), es decir, algunos tienen éxito con el 20%
de sus casos, y otros con el 70%. Y hay algo que
impacta más aún, esta efectividad no está
determinada por él nivel de conocimiento,
experiencia o género. De igual manera, tampoco
se ve diferencia de efectividad entre terapeutas
profesionales, estudiantes o para- profesionales
mínimamente entrenados. La investigación
muestra que, a la hora de buscar efectividad, la
diferencia principal la marca la persona del
terapeuta. Esta diferencia entre terapeutas es
transversal a los enfoques a los que adhieren, es
decir, hay terapeutas excelentes, mediocres y
malos en cada uno de las corrientes teóricas. Hay
un 8% a un 9% de diferencia a nivel de efectividad
entre terapeutas y la variabilidad que se muestra
entre ellos está determinada por la alianza que
logran establecer con sus clientes. Es su
capacidad de establecer alianza, su flexibilidad
relacional y habilidad para adaptarse y ajustar el
modo en que se relacionan a las necesidades de
cada cliente, lo que marca el 97% de la diferencia
en la efectividad de los tratamientos (Miller, 2011).

Miller plantea que los seres humanos tienen


formas rígidas de relacionarse, y de establecer
interacciones sociales. La investigación muestra
que lo que influye en la posibilidad de ser efectivo
es precisamente la habilidad para conectarse,
lograr empatía y colaboración. Con ciertas
personas se generan quiebres relacionales que
hacen que el terapeuta, para lograr establecer una
buena relación, salga de su espacio de comodidad
flexibilizando su estilo relacional. Hay algunos
terapeutas que pueden crear lazos forzadamente y
otros a los que les cuesta más. Los resultados de
los procesos de psicoterapia dependen del
terapeuta y de su capacidad de crear alianza, de
sus posibilidades de adaptarse a personas
distintas, descubriendo y reconociendo sus
preferencias (Norcross, 2002).

1. Cómo el cliente quiere ser visto


Percibir, entender, y trabajar con la forma en que
un cliente quiere ser visto se plantea como
fundamental a la hora de hablar de alianza. Nadie
quiere ser percibido de forma negativa, o al
menos, todos quieren ser percibidos de una forma
determinada, todos quieren transmitir cierta
imagen de quienes son, inclusive el cliente frente a
su terapeuta.

El desarrollo de las habilidades que permiten al


terapeuta incluir esta práctica en su trabajo le
otorga una herramienta muy útil, especialmente
para clientes “mandados” con quienes resulta
particularmente difícil en trabajo de la alianza y por
supuesto, el enganche. Los clientes mandados
son personas que acuden a pedir ayuda
terapéutica sin estar de acuerdo con que la
necesitan. Pueden ser infractores de ley que se
presentan solo por orden del juzgado,
adolescentes obligados por los padres, etc. Estos
clientes son descritos como resistentes y poco
motivados, y se considera que sus tratamientos
tienen bajas expectativas de éxito. Si bien el
trabajo con este tipo de clientes no es fácil, la
investigación muestra que no hay diferencia
significativa a nivel de resultados entre los clientes
que son mandados y los que no. Esto se explica
por el poder de influencia en la motivación del otro
que tiene el terapeuta, y que puede ejercer a
través de estas herramientas. Se comenta
especialmente el caso de este tipo de clientes
debido a que la importancia de “ver al cliente
como quiere ser visto”, nace de la investigación en
este tipo de casos, ampliándose luego a toda la
gama de posibles clientes.
Es comprensible que, sobre todo para personas
que vienen obligadas, sea amenazante estar en la
consulta del psicólogo. Es un lugar en donde la
persona cuenta lo que hace mal, lo que no le
resulta y lo que le hace sufrir. Es un lugar en el
que no es cómodo estar, al menos por primera
vez. Es posible que las personas se presenten
relativamente a la defensiva, tratando de cuidar su
imagen. Esta sensación aumenta si la consulta del
terapeuta es un lugar donde la persona va sin
aceptar que sea por sus características o
responsabilidad, por lo que es fácil que en esa
situación se sientan especialmente atacados,
apuntados y considerados culpables. De cualquier
forma, las altas defensas dificultan la alianza. El
terapeuta debe primero hacerse cargo de la
alianza, de generar un buen vínculo, ya que sin
eso cualquier intervención, por brillante que sea,
quedará perdida en el aire. El poder ver al otro
como quiere ser visto, creerle al paciente y estar
de su lado, genera un cambio en su estado y
disminuye la resistencia. Ya no tiene que sostener
una imagen y puede dejarse ayudar.

Es difícil creerle a alguien que viene del juzgado


por conductas que son reprochables.
Probablemente frente a la ficha de alguien que
viene obligado por conducir ebrio, pero cree que
no tiene ningún problema, el terapeuta pensará
rápidamente que se trata de un alcohólico. El
cliente viene justamente a probar lo contrario. Se
puede adivinar que esta situación genera una
dinámica que no permite ayudar al otro. El objetivo
del terapeuta, para ayudar al otro, es ayudarlo a
que acepte su alcoholismo. El otro lo sabe, se lo
espera, y no lo permitirá. El terapeuta, con su
actitud y sus preguntas, se transforma en un
investigador. Si no le creo no lo estoy tratando a
él, sino a un estereotipo de él. A pesar de que el
terapeuta no diga explícitamente que piensa que
el otro es un alcohólico, es fácil que este lo
perciba. Está asustado y defendido, lo cual lo pone
en un estado especialmente sospechoso. Si el
cliente no percibe al terapeuta como genuino,
entonces no se establece una buena alianza.
Genuino no es algo que hace el terapeuta sino
algo que el otro percibe, es interaccional.

El trabajo de flexibilizar los juicios y prejuicios,


soltar etiquetas y estereotipos, enfrentar al otro
tratando de escucharlo, percibiendo cuales son los
valores que quiere transmitir como importantes, es
el que marca la pauta en el comienzo del trabajo
terapéutico. Con clientes mandados es más difícil
realizar esta apertura y credibilidad, por lo tanto, a
veces la alianza se daña. El foco debe estar
dirigido a percibir qué es importante para el otro y
reflejarlo. Eso escuchamos en su discurso.
Algunos hablan de la independencia como valor, o
del coraje, de que hicieron lo que hicieron por su
familia. Esa es la información que podemos utilizar
para establecer alianza. La idea en un inicio es
simplemente reflejarla, es formular
constantemente frases, desde la honestidad, que
describan al otro: “veo que para usted es muy
importante su familia” o “que increíble lo mucho
que está dispuesto a hacer por su sus hijos”.
Quizá eso que la persona hizo por su familia no es
algo recomendable, no hay que decir que lo es, el
punto es lograr, desde un lugar genuino, ver al
otro como la imagen que quiere transmitir.
Construir frente a nosotros personas y no
etiquetas, y que ellos entonces se sientan
validados y puedan mostrar sus falencias, y recibir
ayuda.

La importancia de la investigación en Psicoterapia


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Articulo 1: Introducción
La necesidad de responder al “qué y cómo” de la
psicoterapia abarca una infinidad de libros y
artículos, sin embargo, las respuestas de la
literatura son bastante diferentes, e inclusive
contrarias. No obstante, las múltiples respuestas
se entienden en el marco de una disciplina que
requiere diversas formas para explicar lo que
hace, por lo que aún hay mucho camino que
recorrer (Miller, 2011).
Frente a esta situación, y con el objetivo de
acercarse a un sustrato en común desde el cual
referirse, se desarrollan múltiples investigaciones
que buscan discernir y aclarar cuáles y de qué
manera, son útiles los conocimientos acumulados
hasta hoy.

Desde mediados del siglo pasado, las


investigaciones que se realizaban ponían en duda
la efectividad del quehacer clínico. Desde ese
entonces han pasado ya muchos años y
actualmente la investigación en psicoterapia,
habiendo comprobado su efectividad, está dirigida
a determinar cuáles son los factores que
determinan el éxito de un proceso
psicoterapéutico.

El estudiar y dar a conocer los resultados de estas


investigaciones es el objetivo principal de este
trabajo; específicamente se busca potenciar y
encaminar los esfuerzos de los psicólogos hacia
mejores resultados, reparando la imagen popular
de la disciplina, la cual se caracterizaba como un
quehacer con pobres resultados, a nivel social y
de salud mental. De esta forma, los jóvenes
terapeutas reciben hoy una disciplina en crisis,
debiendo hacerse cargo de un trabajo que
presenta poca validación social. Queda un difícil
camino que recorrer y la investigación es un gran
aporte en dirección de establecer la psicoterapia
como un nicho de trabajo útil.

Ahora bien, cuando se habla de estudiar e integrar


los resultados de la investigación al trabajo
psicoterapéutico, se esta hablando de una tarea
que no es simple. Los resultados que arroja la
investigación son para algunos una zona árida,
llena de datos y números de difícil aplicación
práctica. Es trabajo del mismo terapeuta el saber
encontrar aquello que resulta útil, lo que se
adecúa y le es posible aplicar en su trabajo, para
hacer de la investigación algo provechoso. A
través de los siguientes artículos,  se pretende
disminuir  la brecha entre investigadores y
terapeutas, a través de una traducción simple e
interesante, pero por sobre todo, útil.

El común comentario de “los psicólogos no sirven


para nada”, si bien  resulta duro escuchar, es
muchas veces cierto. Datos de investigación
revelan que la razón principal por que las
personas no buscan ayuda psicoterapéutica es
porque no creen que esta disciplina signifique una
ayuda. El desprestigio del rubro es preocupante, y
lamentablemente la evidencia muchas veces
aporta a la mantención de esta situación. Se sabe
que desde los años sesenta el número de modelos
de psicoterapia aumenta de 60 a 400 (Duncan,
2008), buscando cada uno destacar su
superioridad tanto a nivel conceptual como de
resultados. La cantidad aumenta, sin embargo,
esto no se refleja en un aumento de la efectividad
de la práctica en psicoterapia (Hubble, 1999).  El
actuar de los profesionales del campo tiene sus
bases en teorías que nacen de la extensa
literatura y de 400 enfoques, muchas veces sin
respaldo en evidencia o resultados de
investigación, hecho que fomenta la situación
descrita y mantiene el desprestigio de la
psicología.
Es momento de alarmarse, ya que se genera un
conflicto casi político entre los representantes de
cada enfoque, en donde cada quien defiende su
postura y una gran cantidad de corrientes distintas
disputan superioridad, perdiendo el foco inicial de
la psicoterapia, que es entregar un servicio
efectivo. La dinámica descrita rigidiza el
pensamiento de los profesionales, obstaculizando
sus posibilidades de acción y limitando el alcance
de su trabajo.

 El conflicto entre los distintos enfoques ha


probado ser absurdo, ya que datos conocidos
desde hace años han mostrado que no hay
diferencias significativas entre los mismos, sino
que son los factores comunes a los enfoques,
presentes transversalmente en todas las formas
de hacer psicoterapia, los que determinan el éxito
(Lambert, 1986). El camino trazado por los
investigadores dirige a los terapeutas a una
posición en donde se tornan más humildes,
aceptando que ninguno tiene la verdad, ni es
superior por el enfoque que utiliza. La integración
de la investigación como respaldo y motor del
quehacer clínico resulta fundamental para crear
una psicoterapia basada en evidencias y no en
eminencias.
Al analizar la forma en que se estructura la
formación de los estudiantes de psicología en
pregrado, pareciera no haber sido considerada
esta evidencia del “empate técnico” o “Paradoja de
la equivalencia” (Meyer, 1990) entre enfoques, y la
investigación en factores comunes. Se aprenden
muchas técnicas y teorías, y al egresar algunos
creen que basta con saberlas bien y aplicarlas con
sus pacientes. Lamentablemente esto no es así,
las teorías distan mucho de dar cuenta de la
complejidad del ser humano, no sirven por si
solas. Hay otras variables que son fundamentales
sobre las que se recibe poca formación y es
importante conocer cuáles son, ya que en ellas se
debe invertir el esfuerzo para ser más efectivos y
tener mejores resultados como terapeutas.
El empate teórico entre los distintos enfoques no
significa que no se necesite una técnica, de hecho,
el manejar bien y sentirse cómoda con una técnica
es fundamental, no importa cuál sea. Porque lo
que hace más fuerte a un terapeuta es que sea
coherente, que crea en la técnica que está usando
y en lo que está haciendo, lo que permite al
cliente  confiar en las acciones de su terapeuta.
Tiene que haber una coherencia entre los lentes
que se estén ocupando para observar la realidad
(las teorías que explican aquello que está
sucediendo) y el modo en que se va a intervenir.

Ahora, si bien no se ve una diferencia significativa


entre enfoques, los resultados de la investigación
revelan grandes diferencias entre el desempeño
de los distintos terapeutas. Se ve que en todas las
formas de hacer psicoterapia hay muy buenos
terapeutas, terapeutas mediocres, e incluso
algunos que hacen daño. La diferencia que existe
entre los terapeutas reside en su capacidad de
obtener feedback o retroalimentación del cliente, y
ajustarse a sus necesidades. El éxito en
psicoterapia está determinado de forma importante
por las habilidades del terapeuta y por su
capacidad de establecer una buena relación y
poder adaptarse a su cliente.
Lo que impera en la psicoterapia es el cliente, y la
capacidad del terapeuta para ajustarse a sus
demandas, más que la teoría o técnica utilizada. El
desajuste del terapeuta con el cliente, la falta de
consideración de sus expectativas, es causal de la
mayoría de las deserciones. Se plantea, como
idea primera y eje principal, que el servicio se
debe adecuar y ajustar a lo que el cliente necesita
y prefiere (Norcross, 2009). Se sabe que alrededor
del 50% de las personas que acuden a
psicoterapia deserta, lo que ocurre en las primeras
sesiones, hasta la tercera o cuarta. Así, es
fundamental preguntar, y buscar hasta encontrar
qué le resulta cómodo y útil al cliente. Esto es lo
que hace que un tratamiento tenga buenos
resultados, y es a esto a lo que se refiere el
concepto de feedback en psicoterapia. Concepto
que ha crecido en importancia como determinante
de la posibilidad de éxito hasta adquirir el papel
principal. (Miller, 2011)

Los terapeutas expertos (no necesariamente los


más antiguos) se caracterizan por tener una alta
capacidad de ajuste, flexibilidad y amplitud de
mirada. Trabajan en equipo con su cliente. En
psicoterapia mientras más se cierra la mirada, más
se corre peligro de fracasar. La primera mirada
que se debe integrar es la del cliente, él es quien
mejor sabe si el tratamiento está teniendo
resultados o no. Muchas veces los terapeutas, por
estar más seguros de lo que deberían, se confían
y cometen errores que perjudican la efectividad de
sus tratamientos. Los resultados de investigación
evidencian que mientras más experiencia tenga el
terapeuta, más probabilidades hay de que no
acierte al momento de evaluar la alianza con sus
clientes. Esto precisamente porque la experiencia
les da confianza en su trabajo, en su asertividad.
Creen que todo va bien y no buscan
retroalimentación. Los investigadores plantean que
lo ideal es trabajar siempre con la llamada “duda
sana”. (Miller, 2011)
En el trabajo clínico, la apertura y la flexibilidad
juegan un papel fundamental para los terapeutas a
la hora de buscar efectividad, y también al integrar
los resultados de la investigación en su práctica.
Esta apertura da vida a nuestro trabajo y se dirige
no solo a la investigación en psicoterapia, si no a
todas las disciplinas. Este artículo pretende ser
una instancia en donde se transmite, como idea
principal, el impulso a mantenerse abiertos, no
cerrarse a un solo enfoque, ni tampoco frente a
otras disciplinas. En esta ocasión se pretende dar
una mirada a la investigación, pero también se
intenta transmitir la idea de apertura, de búsqueda
en nuevas instancias, los chamanes, la
neurociencia, todo lo que puede resultar un aporte.
Hay mucho que conocer aún. Esta disciplina, que
está creciendo, puede beneficiarse de ampliar la
mirada, del estar en constante búsqueda para
hacerlo mejor, para disfrutar mas trabajando y
para dar un mejor servicio a sus clientes.

El sueño detrás de esta iniciativa persigue mejorar


los resultados del trabajo clínico de los terapeutas.
Este sueño responde a un ideal, una comprensión
de la psicoterapia que la define como un servicio.
Nuestro trabajo tiene como objetivo primero el
servir, mucho más que la aplicación de técnicas o
teorías. Es un servicio que se ofrece a un cliente,
a un ser humano, un trabajo de importancia
principal ya que apunta a ayudar a personas en
sufrimiento. El centrarse en la efectividad no es
dejar de ver al ser humano que viene a buscar
ayuda, sino todo lo contrario. Es respetarlo
profundamente, su dolor, su búsqueda y su
tiempo.

Los resultados le dan sentido al trabajo, a la


vocación de servicio, por lo tanto es importante
que sean constantemente evaluados y
considerados. Especialmente porque el
preocuparse por ser efectivo es lo que permite
seguir trabajando en forma óptima. Un terapeuta
efectivo, que tiene buenos resultados, sigue
trabajando con energía: los buenos resultados
cuidan el trabajo y al terapeuta. En cambio, un
terapeuta que hace un esfuerzo enorme, se
compromete en un trabajo en donde acompaña a
otro en su sufrimiento, y no tiene éxito, corre el
riesgo del “burn-out”. La efectividad es de las
herramientas de autocuidado más poderosas. Así,
lo más humano es preocuparse por obtener
resultados, por ser efectivos, tanto en cuanto a
otorgar un servicio, como en términos de cuidado
personal y profesional.

Buscando aumentar la efectividad del trabajo clínico: El

camino de la investigación
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Articulo 2: Desarrollo
A mediados del siglo pasado, en el año 1952, el
psicólogo Hans Eysenck puso en duda la
efectividad de la psicoterapia como herramienta de
cambio. A través de la realización de varias
investigaciones y de sus desfavorables resultados,
Eysenck plantea  que la psicoterapia no es
efectiva, y peor aún, que muchas veces es dañina.

Este hecho repercute en el resto de sus colegas,


quienes se proponen revisar la validez de la
alarmante noticia, buscando una respuesta más
optimista. Se realizan investigaciones y estudios
comparativos de efectos terapéuticos, desde
variados enfoques, dando la posibilidad de hacer
estudios de meta-análisis.

Los resultados de los meta-análisis, que no


adhieren a ningún enfoque en particular, son
bastante más alentadores. Los estudios realizados
demuestran que la psicoterapia es eficaz, eficiente
y duradera, independiente del enfoque teórico
desde el cuál se esté hablando. Asimismo, se
muestra que quienes asisten a psicoterapia están,
en promedio 80% mejor que las personas que no
reciben tratamiento (Smith et al, 1980; Wampold,
2008), y que el cambio se da más rápido cuando
se asiste a psicoterapia. De igual manera, las
investigaciones reflejan que en la octava sesión el
50% de los pacientes está ostensiblemente mejor
(Bergin y Garfield, 1994), y en la sesión 26 ha
mejorado el 75% de quienes asisten a
psicoterapia. Esto como promedio, ya que en
detalle, de los menos graves ha mejorado un 89%,
y de los más graves un 60% (Howard et al, 1986;
Lambert, 1996). Por último, se concluye también
que la psicoterapia es duradera, ya que la
evidencia muestra que los cambios se mantienen
al medir tanto al primer como al segundo año
luego de finalizado el tratamiento (Lambert y
Bergin, 1994).

Desde este lugar, ya más aliviados y sabiendo que


la psicoterapia funciona, los investigadores se
preguntan entonces cómo  funciona la
psicoterapia. La primera pregunta que se hacen
está referida a los enfoques y técnicas, para definir
cuál es más útil. Los hallazgos  obtenidos permiten
concluir que no hay diferencia en cuanto a
efectividad entre los distintos enfoques de
psicoterapia, lo cual es ilustrado en 1975 con la
frase del pájaro dodo del libro Alicia en el país de
las maravillas: “Todos han ganado y todos deben
recibir premios” (Lewis 1865). La frase anterior
ejemplificaba lo que sucedía al comparar los
resultados de los enfoques de psicoterapia. De
esta forma, las conclusiones de los estudios se
han presentado con el nombre “El Veredicto del
Pájaro Dodo” (Luborsky, 1975), “Paradoja de la
equivalencia” (Meyer, 1990) y también
por  “Empate técnico” (Lambert, 1994),
El mencionado “empate” presenta una
contradicción a los profesionales, ya que invalida
una larga trayectoria de disputas y discusiones
entre los enfoques, lo cual genera una nueva
polémica, acompañada de la correspondiente
respuesta de los exponentes de las distintas
escuelas. En 1990 los resultados son
interpretados por algunos como un problema
metodológico (Czogalik, 1990), siendo motor de
nuevas investigaciones en psicoterapia. Así, se da
lugar a tres líneas de investigación con
procedimientos metodológicos alternativos: el
estudio del proceso terapéutico, el estudio de los
factores de cambio inespecíficos y los estudios
que relacionan tipos de tratamiento con tipos de
problema. Estos estudios confirman la hipótesis,
disminuyendo incluso el grado de diferencia de
efectividad entre teorías. Así, se resuelve que los
más de 400 enfoques responden a factores
comunes en todos los procesos de psicoterapia.
Se plantea que estos factores comunes están
presentes en todos los procesos (de ahí el
concepto “comunes”), y son determinantes a la
hora de buscar efectividad. Se crea la
llamada “Torta de Lambert” que enumera estos
factores, los cuales inciden en distintas
proporciones en el cambio en psicoterapia.
Los factores de la relación influyen en un 30%, los
factores del cliente en un 40%, el placebo y
expectativas tienen una incidencia del 15%, al
igual que la técnica (Lambert, 1986).

Esta aproximación ha dado luces claras acerca de


cómo obtener logros en psicoterapia, mostrando
también los factores que no inciden directamente
en el éxito. Los factores que no han mostrado ser
tan influyentes, han sido una sorpresa para el
pensamiento tradicional, y ha significado un vuelco
en la forma de pensar nuestro trabajo y formación
clínica. Este nuevo hallazgo ha enfrentado una
gran resistencia, y ha sido difícil de lograr, de
hecho, estudios muestran que los terapeutas, a
pesar de conocer los resultados frente a la
diferencia de éxito entre enfoques, aún creen que
la experticia de su técnica los llevará por si sola a
resultados exitosos (Eugster & Wampold, 1996).

Ahora, esto no significa que el tener una técnica


no sea importante, de hecho, es fundamental. La
investigación revela que el tener un argumento y
ritual es necesario para satisfacer la visión del
cliente de credibilidad, por lo que el modelo que se
elija debe ser cómodo y creíble para el terapeuta.
El administrar una técnica específica afecta la
lealtad (allegiance) y al efecto placebo del
tratamiento. De hecho, del 15% (actualmente 8%)
de incidencia de la técnica en los resultados de un
tratamiento, al menos el 30% es atribuible a la
confianza del terapeuta en su modelo de
tratamiento.

Estos resultados son de 1986, y marcan un


cambio fundamental en el campo de la
psicoterapia. En los años siguientes la
investigación continúa desarrollándose en esta
dirección, postulando que todos los tratamientos
funcionan igual de bien, y que la  diferencia la
marca el “enganche” del cliente (engagement),
concepto definido como contrario a indiferencia,
participación activa e interés en las ideas (Miller,
2011). Más específicamente, se describe que hay
una modificación en la incidencia de los factores
comunes, registrándose un aumento en la
importancia de la alianza (60%), en desmedro de
las técnicas (8%).
Es importante definir específicamente el concepto
de alianza, que según Bordin (1979), está
constituida por tres componentes principales:
Acuerdo en metas (qué), Acuerdo en
procedimientos (cómo) y el vínculo. Asimismo,
Miller (2011) plantea que la alianza es
precisamente el factor que predice y posibilita el
enganche, por lo que sería un aspecto
fundamental. Ahora, es la evaluación que hace el
cliente de la alianza lo que predice el enganche y
el éxito de un proceso terapéutico. La evaluación
del terapeuta incide en un 0%, por lo que siempre
que se plantee alianza como predictor de
resultados, se está aludiendo a la evaluación que
hace el cliente de la alianza.

Ps. María Inés Pesqueira y Ps. Paula Uribe

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