ANAMNESIS

I. DATOS DE FILIACIÓN

Nombres Y Apellidos : Huaccha Tocas Juan Carlos

Edad : 29 Años

Lugar Y Fecha De Nacimiento : 06/07/1990 (Chimbote)

Estado Civil / N° Hijos : Soltero / Niega

Grado De Inst./Profesión : Secundaria Incompleta

Religión : católico

Centro De Trabajo/ Cargo : Repartidor De Gas

Dirección Personal : 2° Etapa De Santa Rosa Del Sur Mz Q Lt.10

Teléfono/ Fax/ E.Mail : 985682479

Informantes : Céspedes Arellano Cinthia

Iparraguirre Paredes Brenda

Melgarejo Barbudo Milagros

II. MOTIVO DE CONSULTA Y PROBLEMA ACTUAL

Paciente varón de 29 años de edad que acude a consulta refiriendo que en ocasiones

escucha la voz de un joven que lo amenaza que lo golpeara y la voz de una mujer que

menciona hacerle daño además presenta dolores de cabeza, alucinaciones visuales y

auditivas, lenguaje desorganizado, los hechos acontecen cuando el paciente olvida

tomar sus medicamentos además cuando se encuentra solo y piensa en la muerte de su

madre, el tiempo de su enfermedad es de dos años, el episodio actual es el segundo.

El paciente presenta un tiempo de enfermedad de dos años su forma de inicio fue

insidioso de curso crónico, ha evolucionado de manera favorable, sus primeros signos

y síntomas han sido a la edad de 19 años repentinamente presento un comportamiento

de aislamiento, en ocasiones no obedecía órdenes, tendía a jalarse los dedos de las

manos y de los pies, sufría de problemas para conciliar el sueño, constantemente se

sentía nervioso, a los 25 años, tuvo un accidente cayéndose del segundo piso, debido

a que se desmayó, provocando que se golpeara la cabeza después de recibir la ayuda

médica se le derivo a psiquiatría la cual fue diagnosticado con esquizofrenia aguda,

luego de recibir el tratamiento farmacológico el paciente no mostro ninguna mejoría y

refiere que comenzó a oír voces extrañas, para luego pasar a repentinos desmayos,

cefalea, , comportamiento agresivo, alarmando a sus familiares es así que cuando

tenía 27 años el paciente mostro comportamiento agresivo en el mercado que estaba a

pocas cuadras de su casa en el cual destruyo todo y golpeo a personas, por tal motivo

es llevado al hospital Larco Herrera en el cual es diagnosticado con esquizofrenia

paranoide asimismo es internado, luego de tratamiento correspondiente regreso con su

familia, y actualmente presenta disfunción social, alucinaciones visuales y auditivas.

El desencadenante del episodio actual fue debido a una depresión y los estresores que

influyen en su situación actual son: la pérdida de un familiar, la cual fue la de su

madre, situaciones en donde no tiene su medicamento al alcancé manifiesta que por

no consumirlos comienza a oír voces que le incentivan a realizar daño a las personas,

pero el trata de ignorarlas.

El paciente es consciente de su enfermedad actual su actitud ante la enfermedad es

tomada de buena forma ya que esto no lo limita a desarrollarse y realizar sus

actividades normalmente como los demás, trabaja de repartidor de gas, conduce una

moto que es parte del trabajo que realiza, asimismo señala su hermana del paciente

que es recomendable que él se encuentre ocupado es decir que su mente este en

constante trabajo. Actualmente el paciente recurre al Larco Herrera cada 4 meses, esta

medicado con Clozapina entre otros medicamentos como una inyección cada mes
 llamada haloperidol que es una medicina antipsicótica., no presenta ninguna molestia

que haga que se le dificulte su vida normalmente.

III. ANÁLISIS E LA MODALIDAD DE SUS PROBLEMAS ACTUALES

La hermana del paciente refiere que constantemente tiene conductas como

consumir en exceso bebidas como gaseosa y agua, asimismo tiene que tomar

medicamentos para mejorar su calidad de sueño ya que se le dificulta conciliar el

sueño normalmente. Presenta problemas para concentrarse, tiende a pasar de un

tema al otro repentinamente.

El paciente en cuanto a sus destrezas su hermana destaca que el conduce

perfectamente todo tipo de moto ya sea lineal u otro. Asimismo, el paciente señala

que le gustaría aprender a conducir un auto.

Refiere que le gusta su trabajo y disfruta de ello señalando que “Me siento como

si fuera Iron man mientras conduzco “ o como si fuese algún super héroe , la cual

su hermana indica que por recomendaciones del psiquiatra su hermano debe estar

en constante actividad es decir movimiento para mantener su mente ocupada , por

ello no lo aíslan según refiere su hermana del paciente , el hace su vida

normalmente trabaja, ayuda en casa ,sabe conducir , según manifiesta es que trata

de no limitarlo al contrario tratar de desarrollar más sus capacidades .

El paciente en ocasiones cuando no tiene su medicamento al alcance manifiesta

sensaciones físicas tales como mareos, dolor de cabeza, alucinaciones como oír

voces extrañas que le ordena que haga daño a las personas de su entorno.

La cual el paciente trata de ignorarlas, asimismo tiene alucinaciones de que una

mujer lo persigue para matarlo la cual causa en el que se ponga nervioso y

temeroso frente a ello.

IV. HISTORIA DE ENFERMEDADES

De acuerdo a su historia de enfermedades el paciente refiere que no ha sido

sometido a ninguna intervención quirúrgica, pero sufrió una caída cuando tenía 19

años, en el cual se cayó del techo de su casa debido a los síntomas que presentaba

de la esquizofrenia lo cual ocasiono este suceso.

En cuanto su enfermedad mental el paciente ha recibido ayuda profesional donde

actualmente está consumiendo medicamentos y recibiendo tratamiento cada cuatro

meses. También ha sido hospitalizado por problemas psiquiátricos hace dos años

durante cuatro meses en el hospital “Larco Herrera”.

En cuanto a sus antecedentes familiares en lo que refiere a enfermedades médicas

la madre del paciente falleció por un “tumor maligno” que tenía en la cabeza, así

mismo, frecuentemente tenía la mirada perdida y tosía mucho. Por otro lado, el tío

del entrevistado con 56 años de edad tiene problemas de ansiedad e impulsividad.

V. FACTORES BIOLÓGICOS

El Paciente menciona que no presenta ninguna molestia física, debido a los

medicamentos clozapan, clozapina, haroperidol, recetados por el psiquiatra que lo

está atendiendo asimismo debido a ello ya no presenta cefalea ,insomnio a causa

de las molestias que le provoca las alucinaciones y afirma que poco frecuente

tiende a escuchar voces.

Además, lleva una alimentación adecuada, incluyendo sus tres comidas del día y

debido a su trabajo, siendo una labor que demanda de ejercicio físico es que lleva

una vida saludable por consiguiente relata “me gusta mi trabajo, me ayuda a tener

la mente ocupada y así hago ejercicios, ya que repartir gas, pesa un poco y hago

fuerza”.
VI. HISTORIA FAMILIAR

La estructura familiar del entrevistado está conformada por su madre Isabel Tocas

Carranza quien falleció cuando tenía 45 años y su hermana Ally Huacchas Tocas

de 41 años, con la cual tiene una relación muy buena y cercana, ya que refiere que

ella es la que siempre le está apoyando y se preocupa por él, así mismo siempre

está al tanto de su enfermedad y de lo que necesite. Actualmente el paciente

convive con su hermana, su cuñado y sus dos sobrinos con los cuales también tiene

una muy buena relación, puesto que su cuñado es él que siempre acompaña a sus

tratamientos.

La mamá del paciente falleció en una operación debido a un tumor maligno en la

cabeza cuanto ella tenía 45 años y él 13 años, por lo cual este suceso le afecto

demasiado emocionalmente, ya que el entrevistado era muy apegado y cercano a

su madre, por lo cual este evento le ocasiono que tuviera problemas emocionales a

su corta edad como inestabilidad emocional ,cambios de conducta, aislamiento de

sus pares , problemas interpersonales y aún en la actualidad siga recordando

mucho este suceso con tristeza.

Paciente refiere que se llevaba muy bien con su mamá y tenían una relación muy

fuerte y buena entre ellos, en el cual eran muy cercanos y le tenía mucha confianza

en ella, por otro lado, la relación con su padre fue casi nula ya que este siempre le

trataba de manera distante y consecuentemente le abandono cuando él apenas tenía

11 años.

El ambiente en que el paciente refiere que vivía anteriormente con su madre era

cálido y con confianza; actualmente donde convive con su hermana y cuñado

 refiere que se siente muy a gusto y tranquilo ya que estos siempre le tratan muy

bien y están al tanto si necesita algo.

VII. RELACIONES INTERPERSONALES

El paciente menciona que le agrada tener amigos ya que se relaciona fácilmente

con las personas, a pesar de su enfermedad. Aunque en la actualidad no tiene

amigos íntimos, considera a su familia parte de sus amigos debido a que siempre

lo han apoyado además en las tardes después de su trabajo frecuentemente sale a

ver el partido en la cual participan sus vecinos. Paciente refiere “me gusta

compartir momentos con las personas, hablar con ellos, me ayuda a relajarme”

Manifiesta sentirse relajado y cómodo en situaciones sociales, a pesar de haber

tenido algunas dificultades en su trabajo, puesto que refiere “yo trabajo con mi tío,

y él tiene un carácter muy fuerte, a veces es impulsivo, y cuando no avanzo, se

molesta y me grita, pero bueno, él es así y yo ya estoy acostumbrado, el a veces

quiere que me vaya con mi otro tío en Casma, pero yo me siento cómodo acá”.

Además, el paciente tiende a comentarle todo lo que le sucede en su día a su

hermana mayor ya que le tiene confianza y sabe que ella lo puede ayudar.