Historia Clínica.

Valezka Jholaine Gámez Peralta

Carmen Beatriz Ibarra Cuesta
Grupo B1

HISTORIA CLÍNICA PSICOLÓGICA

IDENTIFICACIÓN PERSONAL

Nombre completo : Valezka Jholaine Gámez Peralta

Edad : 20 años

Fecha de nacimiento : 06/12/1999

Estado civil : Soltera

Ocupación : Estudiante

Nacionalidad : Colombiana

Religión : Católica

Dirección : Riohacha, Calle 34ª # 2-28

Teléfono de casa : 7755698

Celular : 3045857575

Persona que lo refirió : Mamá

Nombre, dirección y teléfono de la persona encargada: Nelvis Peralta Rodríguez, 3046747052, Distracción Kra 11
# 12-29

MOTIVO DE CONSULTA

“Me atracaron hace 8 meses, desde entonces mi vida es un caos, el sonido de una moto me pone a temblar y me
paralizo, aumenta mi ritmo cardiaco y siento sensación de calor en mi cuerpo, no puedo salir sola, y cuando voy a
salir para la universidad, estoy lista 1 hora antes, porque eso en promedio me tardo llegar a la carretera, cada que
veo una moto me devuelvo a mi casa”

DESCRIPTORES

1. Fisiológicos:

-Aumento del ritmo cardiaco

- Sudoración

-Dolor de cabeza

2. Cognitivos:

-piensa que la van a volver a atracar

-piensa que la mocicleta que pase por su lado la va a asaltar

- piensa que si sale le puede pasar algo

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3. Motor:

-Se devuelve a su lugar de residencia cuando al salir ve una motocicleta

-No sale para evitar que le pase algo

HISTORIA DEL PROBLEMA ACTUAL

A. Fecha de inicio y duración del problema: La paciente manifiesta que hace 9 meses sufrió un atraco y desde
entonces hasta la actualidad siente de tal forma.

B. Factores precipitantes (estresores psicosociales, si hubieran).

C. Impacto del trastorno en el sujeto y en la familia. La paciente a partir del suceso indica no poder salir sola
a realizar ninguna actividad por lo que necesita compañía. Al dirigirse a la universidad, manifiesta salir con
mucho tiempo de anticipación, porque cada vez que ve una motocicleta o escucha el sonido de esta no
sigue el curso de su camino, esto sucede cada día. Su hermano, con quien reside intenta estar para ella
cuando necesite salir, pero no en todo momento puede. Su familia desde entonces tiene mucho interés en
cómo se siente y se preocupa más por su bienestar.

HISTORIA CLÍNICA O ANTECEDENTES (ANAMNESIS)

A) Personales no patológicos

1. Historia prenatal: Embarazo deseado, la madre durante la gestación tuvo nauseas los primeros 4 meses,
sus padres eran felices, cuando se enteraron que era niña se pusieron contentos, la esperaban con ansias.

2. Desarrollo psicomotriz. La paciente empezó a gatear a los 8 meses y a los 13 meses dio sus primeros
pasos sin ayuda, jugaba con su hermano, no tenía más niños a su alrededor por el lugar donde residía, Sus
articulaciones y movimientos motrices no presentaron dificultad al ejercer actividades, podía correr,
saltar, agacharse

3. Desenvolvimiento escolar. Asistió a la escuela por primera vez a los 4 años. Hizo sus estudios de primaria y
bachillerato en dos colegios diferentes, indica no presentar problema de adaptación durante el cambio de
estas, en cada grado obtenía buenas calificaciones y se destacaba por ser buena alumna, manifiesta
durante su bachillerato no entablar muchas amistades y pasaba todo el descanso en su salón sin salir del
aula, practicaba atletismo.

4. Adolescencia. Manifiesta no tener muchas amistades durante esta etapa, no solía salir a fiestas y evitaba
actividades de contacto interpersonal, tuvo 2 relaciones amorosas, en las cuales indica sufrió mucho a
causa de infidelidades y presiones por hacer cosas que no eran de su agrado.

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5. Adultez. No le gusta realizar actividades sociales, tiene pocas amistades, manifiesta no tener muy buena
experiencia en ellas, se prepara para ser psicóloga, desea ser docente, tiene una relación de 11 meses
donde hay buena comunicación.

6. Historia psicosexual. Durante la infancia indica que aproximadamente a los 4 años conoció la diferencia
entre hombres y mujeres cuando se bañaba con su hermano. Los padres nunca le hablaron sobre la
sexualidad, manifiesta aprender todo por sí misma, siente interés hacia el tema, porque le parece de gran
relevancia conocer para evitar y comprender, Valezka comenta que a sus 19 años inicio su vida sexual. Su
primera pareja la tuvo a los 15 años, resalta que fue complicado para ella llevar esa relación con éxito, sin
embargo, tuvo autonomía y decidió apartarse, se ha mantenido con responsabilidad al llevar a cabo sus
relaciones sexuales, actualmente a sus 20 años de edad tiene actividad sexual activa, en donde su pareja y
ella llevan una relación estable. Dice que con sus relaciones amorosas anteriores no se sentía tan bien
como se siente ahora con su pareja actual.
7.
8.

B. Personales Patológicos

a. Historia médica. No tiene diagnósticos previos.

b. Desórdenes mentales anteriores.

c. Otros desórdenes patológicos

HISTORIA FAMILIAR

El padre de Valezka proviene de una familia de bajos recursos, fue abandonado por su abuela a la edad de 12 años
junto con su hermano gemelo, cuando asesinaron a su abuelo, desde ese momento su padre empezó a trabajar y
vivir solo. Valezka manifiesta que su papá tuvo una infancia muy cruel, trabajó desde muy niño, haciéndose
responsable de sí mismo sin ayuda de su madre, es el primero de 5 hermanos, todos con un título universitario a
excepción de su padre y su hermano gemelo, indica que todos sus tíos son muy unidos y viven en la misma ciudad,
solo su papá vive en distinta y no tiene comunicación con ellos, la relación actualmente que su padre tiene con su
abuela es muy hostil. Su padre trabaja en una empresa minera donde ingresó ocupando un cargo bajo y ha ido
ascendiendo.

Su madre proviene de una familia campesina, es la segunda de cuatro hermanos. Su abuelo materno falleció a
causa de cáncer en el año 2011. Su mamá se había dedicado a los quehaceres del hogar hasta el año 2011 donde
consiguió empleo en una telefonía móvil, indica que desde ese momento empezó a sentirse sola, veía a sus padres
menos, su hermano casi nunca estaba en casa y ella quedaba sola. Así mismo, manifiesta sentir rencor hacia su

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abuela, pues cuando solo tenía 5 meses sacó de casa a su madre con ella en brazos.

Tiene un hermano mayor, refiere que su comunicación con él es buena y que siempre están el uno para el otro,
indica, a veces siente mayor preferencia de sus padres hacia su hermano debido a un episodio en sus vidas donde
su hermano fue secuestrado, manifiesta a partir de allí sus padres se centran más en él.

GENOGRAMA

70
+ 72 +

47 45 43 40 51 45 41

47 48

22 20

EXAMEN DEL ESTADO MENTAL

A. Descripción General

1. Valezka se muestra bien cuidada, con un buen aspecto físico, buena

higiene y presentación personal.

2.

3. Conducta y actividad motora. Al principio de la entrevista presentaba un tic

en su pierna derecha

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4. Actitud hacia el examinador. Fue colaboradora, brindaba la información

pertinente, respondió todo, no tuvo conductas evitativas, fue empática.

B. Lenguaje: Durante la entrevista se expresó con un tono alto, aunque en ocasiones al referirse a
ciertos sucesos importantes bajaba un poco el tono de voz y hablaba más rápido.
C. Humor, sentimientos y afecto

5. Humor: Durante la entrevista la paciente se encontraba baja de ánimo.

6. Sentimiento: Siente mucho miedo, sudoración y mucho temblor al hablar

de los hechos.

7.

8. Afecto: en varias ocasiones manifestó que tiene buena relación con las
personas que la rodea, se considera a sí misma amorosa y le gusta que lo sean con
ella también.

D. Alteraciones perceptivas

a. Algunos momentos percibe que la atacaran, cuando ve a un moto taxista, o al ver a

alguien caminando detrás de ella, tiende a estar arisca y prevenida, ahí es donde empiezan
a actuar sus respuestas fisiológicas.

b. No tuvo despersonalización y des realización

E. Proceso del pensamiento

a. Curso del pensamiento

Productividad. No se limitaba a responder, no daba respuestas cortas, respondía fluidamente

Continuidad del pensamiento. La paciente durante la entrevista no tuvo bloqueos durante su relato, ni realizo
repeticiones.

F. Contenido del pensamiento

Preocupaciones :

Lo que más le preocupa al paciente es volver a pasar por un suceso similar, así mismo le preocupa que alguna
persona pueda hacerle daño con un arma de fuego.

Trastornos del pensamiento. No tenía trastorno de pensamiento.

Información e inteligencia. La paciente tiene habilidad para el cálculo, cultura general y sociales

G. Orientación

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1. Tiempo. La paciente sabe qué día es hoy

2. Lugar. Demostró saber dónde se encuentra
3. Persona. La paciente conoce quien es

H. Memoria

1. Remota (años). Durante la entrevista recordó la paciente contó un evento que paso hace 8 años
aproximadamente.
2. pasado reciente (meses). La paciente relató sucesos que ocurrieron hace algunos meses
3. Memoria reciente (días). Contó situaciones por las cuales pasó hace algunos días.
4. Memoria inmediata: recordaba sus respuestas en la entrevista y hacía referencia “ como ya le había
contado”

I. Control de impulsos

Valezka comenta que cuando se siente amenazada, ha llegado a reaccionar automáticamente a ciertas conductas
agresivas en su defensa, pero no es capaz de quedarse “quieta”, logrando ser habilidosa al momento de expresar
este tipo de impulsos de autodefensa

Juicio crítico: Durante un momento de su vida tomó la decisión de no estudiar lo que sus padres querían y decidió
estudiar lo que a ella le gustaba. No se le dificulta ser capaz de ser autónoma e independiente al tomar sus propias
decisiones en ciertas situaciones donde ella requiera que sea así.

Social. En acciones sociales adecuadas o inadecuadas.

Pruebas. : Se le mostro una situación a Valezka en donde ella sería solo una expectante; ella iría a pagar un recibo
a un banco, y al salir de repente asaltan con armas a otra persona que pasaba por el lugar, Valezka al ver suceso
que haría? Ella responde, que saldría corriendo muy rápido en ese caso a buscar un lugar seguro en donde se
podía proteger, al parecer Valezka dio una respuesta muy distinta a lo que había vivido antes, se muestra más
segura al redactar la respuesta a esta situación, lo que es algo positivo.

J. Insight
Intelectual: Es capaz de interpretar razonablemente la situación por la que está pasando, intentando buscarle una
solución y comprendiendo que es difícil de superar pero puede lograrlo.

Emocional: es capaz de entender por qué sus sentimientos son más fuertes que sus acciones, lo que le ha permitido
conocerse mucho mejor e interpretar emociones que si le aportan a la reestructuración del problema

K. Confiabilidad

La paciente en lo que relató se puede observar que está hablando con seguridad, coherencia, lo que hace ver que
está diciendo la verdad.

OTROS ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS: No se ha realizado otros estudios.

A) Examen físico.

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B) Entrevistas adicionales necesarias para el diagnóstico.

C) Entrevista con familiares y amigos.

D) Resultado de pruebas psicológicas aplicadas.

E) Pruebas especializadas.

EVALUACIÓN MULTIAXIAL

EJE I. Trastornos clínicos.

EJE II. Trastornos de la personalidad y retraso mental.

EJE III. Problemas médicos.

EJE IV. Estresores psicosociales y ambientales.

EJE V. Evaluación del funcionamiento global (GAF).

DIAGNÓTICO DIFERENCIAL

PRONÓSTICO

PLAN TERAPÉUTICO Y RECOMENDACIONES

NOTAS EVOLUTIVAS

XIV. FIRMAS

Valezka gamez peralta

Carmen Ibarra Cuesta

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