DOCENTE

.JUAN MANUEL SANTISTEBAN MOSCOSO

INTEGRANTE:

Castañeda Saldaña, Leidy Carolina

CURSO

Diagnóstico e informe psicológico

TRUJILLO - PERÚ

2023-II
 ANAMNESIS DE ADULTOS
I.-DATOS GENERALES

a) DATOS DE FILIACIÓN

1.- Nombre y Apellidos: L.C.C.S

2.- Edad: 20 años

3.- Sexo: Femenino

4.- Fecha y Lugar de nacimiento: 21 de Noviembre de 2002 -Chepén- La libertad

5.- Nivel de estudios: Universitario en curso

6.- Profesión u ocupación: Estudiante

7.- Estado Civil: Soltera

7.- Religión: Católica

8.- Dirección: #785 - jron San Martin

9.- Lugar que ocupa entre los hermanos: 3/3

10.- Fecha de Evaluación: 15/09/2023

III.- MOTIVO DE CONSULTA

La evaluada refiere que actualmente presenta ataques de ansiedad que se manifiestan a través de
síntomas físicos,sensación de hormigueo en todo el cuerpo, incapacidad para hablar y sudoración
en las manos. Según menciona, la causa principal es la presión académica y el estrés, asimismo
indicó que quería asistir a un psicólogo pero no logró optar por ese apoyo por parte del profesional.
Sin embargo, ha implementado algunas estrategias por sí misma para abordar su ansiedad, cómo
evitar pensar en problemas incontrolables y mantenerse activa al asistir a su elenco folclórico.
IV.- ENFERMEDAD ACTUAL

La evaluada experimentó por primera vez esta dificultad a los 20 años, mientras se encontraba
realizando trabajos académicos en su hogar. En ese momento, en donde veía que no lograba acabar
con sus trabajos, empezó a ponerse nerviosa e incluso sus manos sudoración,, su respiración era
acelerada, y al tener que hablar no lograba responder. Su mamá intervino y la ayudó llevándola a
un mueble. Esta dificultad ha estado presente en su vida desde hace cinco meses y generalmente
se manifiesta en momentos de alto estrés y exceso de preocupación por problemas. A medida que
ha pasado el tiempo, ha notado una evolución positiva en su estado emocional y su capacidad para
controlar estos episodios. En este sentido, los cambios iniciales notables incluyen un deterioro en
su estado de ánimo, lo que la llevó a dejar de hacer actividades que disfrutaba, como ver
documentales, bailar danzas. Asimismo, sufre constantes dolores de cabeza, al punto de necesitar
pastillas cada vez que se presentaba el malestar. Consultó a un neurólogo por este motivo, quien le
diagnosticó migraña, aunque no le proporcionó un tratamiento específico para ello y se centró en
su problema de insomnio. Desde entonces ha experimentado efectos negativos en su vida
académica y personal, ya que se estresa con frecuencia debido a que siente cierta vergüenza de
llegar a experimentar un ataque de ansiedad en lugares públicos en donde se pueda encontrar
casualmente.

V.- HISTORIA FAMILIAR

La evaluada revela que sus ambos padres viven en Santiago de Chile ya desde el año 2020, su padre
tiene la edad de 49 años y su madre 44, señala que ninguno de los dos presentaron ninguna
enfermedad hasta ahora en la actualidad, así mismo el trabajo en el que elaboran es un negocio
propio de ellos dos y es sobre la venta de productos chinos por mayor. Asimismo , el carácter por
parte de su papá lo recuerda como sobreprotector, paciente,por otro lado su madre era amable,
cariñosa y comprensiva.

Asimismo, tiene dos hermanos, siendo A.G.C.S. el mayor de ellos, quien tiene 29 años y convive con
ella. Menciona que no sufrió ninguna enfermedad en donde pueda dañar su salud. A pesar de ello,
no ha requerido cirugías importantes ni presenta alergias, tiene la carrera de ingeniería informática
y su trabajo en el área logística en hospital regional. La relación entre la evaluada y su hermano es
estable, aunque no extremadamente cercana. Por otra parte, la hermana intermedia de la edad de
27 años, su lugar de residencia es en Trujillo, presentaba dolores de cabeza con mucha frecuencia.
La relación entre ella y su hermana última es muy cercana. recalca que ella vive actualmente con
su hermano mayor desde el viaje de sus padres. No experimentó castigos severos, ya que su
comportamiento era mayormente adecuado. En su infancia, tenía una relación cercana con su
hermano mayor, pero con el tiempo.
En cuanto a la dinámica familiar, aunque no tiene muchos recuerdos detallados, las relaciones
familiares en general eran buenas, pero con episodios de discusiones entre sus padres, por motivos
económicos. Además, recalca haber sido más cercana a su padre que a su madre.

VI.- NIÑEZ

Durante el período prenatal, fue un embarazo normal, aunque con complicaciones hacia el final
debido a una infección en las vías urinarias, lo que llevó al nacimiento prematuro a los 8 meses.
También, menciona que el embarazo fue planificado, pero el deseo del padre de tener una niña
influyó en la decisión de mantenerlo, durante este tiempo, la atención médica fue proporcionada
por el seguro de salud de la provincia de Chepén.

En el período perinatal, el parto fue atendido por un médico en el seguro, la evaluada nació con un
peso de 3.64 kg y una altura de 50 cm, los padres tenían 29 y 25 años en ese momento.

En cuanto al desarrollo posnatal, alcanzó los hitos motores esperados, como sostener la cabeza a
los 3 meses, sentarse sola a los 8 meses, gatear a los 9 meses y ponerse de pie a la misma edad.

Con respecto al desarrollo del lenguaje, comenzó a balbucear a los 5 meses y pronunció sus primeras
palabras alrededor de los 6 meses, con una progresión gradual en su vocabulario. La comunicación
solía realizarse mediante gestos y expresiones faciales.

En términos de alimentación, recibió lactancia materna durante 2 años y 2 meses, complementada

con alimentos sólidos a partir de los 6 meses. Solía tener buen apetito, comía sola y consumía de 3
a 4 comidas al día.

En cuanto a su entrenamiento en hábitos urinarios y fecales, comenzó a aprender a una edad

aproximada de 2 años y medio y se expresaba cuando necesitaba ayuda. Durante el sueño,
ocasionalmente hablaba mientras dormía.

Su niñez transcurrió de manera normal, siendo una niña que jugaba y lloraba ocasionalmente.
Cuando su padre salía a trabajar, se quedaba al cuidado de su madre y siempre solía comportarse
adecuadamente. En general se comportaba con normalidad con personas conocidas, aunque se
mostraba más reservada con desconocidos. Por otro lado, durante su adolescencia, mantuvo una
buena relación con su familia y se considera extrovertida con quienes conoce, aunque introvertida
con desconocidos. Actualmente, se siente comprendida y querida en su hogar y es capaz de
enfrentar problemas y desafíos, pero reconoce tener un temperamento impulsivo que le gustaría
cambiar, no le agrada socializar con desconocidos y se lleva bien con sus amigos cercanos, presenta
una autoimagen positiva, considerándose a sí misma atractiva físicamente.

VII.- EDUCACIÓN

La evaluada manifiesta que inició su área educativa nivel primario a los 4 años de edad, no recuerda
con exactitud el nombre de su institución educativa. En aquel entonces, no tuvo ninguna dificultad
con la maestra, pero sí con algunos de sus compañeros de inicial quienes ocasionalmente la
molestaban y manifestaba su frustración mediante los insultos, sin embargo individualmente
presentaba una conducta tranquila en el aula. Comenta que, cuando llegaba la hora del receso
andaba con un grupo de compañeras, le gustaba asistir a sus clases e incluso no era de faltar a ellas,
recalca que dentro de todos sus cursos, en el que menos destacaba era el de matemáticas; por otro
lado, en la secundaria aclara que tenia una buena relación con los docentes y lograba socializar con
sus demás compañeros, su entusiasmo por asistir era el mismo que en los otros niveles, y se le
presentaba dificultad para entender el curso de matemáticas, culminó su grado en el año 2019, sus
aspiraciones durante esta etapa era terminar el colegio y empezar a estudiar la carrera que le
gustaba, logró postular para el examen de admisión e incluso menciona que su familia se sintió
alegre por su ingreso exitoso. Del mismo modo, revela que escogió estudiar psicología porque quería
brindar apoyo a la comunidad, y a raíz de la pandemia visualizar la gravedad de no tener una buena
salud mental.

VIII.- TRABAJO

La evaluada refiere que hasta el momento no ha trabajado.

IX.-CAMBIOS DE RESIDENCIA

Siempre vivió en la misma residencia desde que nació, y cuando empezó con su etapa universitaria
tuvo que mudarse a Trujillo. Manifiesta que el cambio de residencia le afectó los primeros días, por
el motivo en que él ya vivía sola, pero conforme pasaba los días se iba adaptando.

X.- ACCIDENTES Y ENFERMEDADES

La evaluada comenta que en el año 2021, fue diagnosticada con gastritis, así mismo llevaba
tratamiento pero en la actualidad suspendió el uso de medicamentos para la gastritis debido a su
recuperación, por otro lado sufrió un accidente en moto, pero recalca que solo se hizo raspaduras
leves.

XI.- VIDA SEXUAL

La evaluada indica que adquirió los primeros conocimientos sexuales a los 13 años de edad, estos
fueron otorgados por su mamá. Además, refiere que comenzó a menstruar a los 16 años, pero no
se asustó, ya que tenía conocimiento previo sobre lo que significaba.

Por otra parte, manifiesta que su primera relación sentimental fue a los años de edad, la cual
continúa en la actualidad. La evaluada refiere que se siente muy feliz disfrutando momentos al lado
de su enamorado. Además, comenta que es sexualmente activa, pero utiliza preservativos como
método de protección.

XII.- SUEÑO

La evaluada expresa que tiene dificultad para conciliar el sueño, así mismo comenta que tiende a
moverse, ello debido a que suele tener pesadillas bastante durante las noches aproximadamente 1
veces a la semana, se levanta asustada, sudando y agitada.

XIII.- HÁBITOS E INTERESES

En cuanto a las actividades que disfruta realizar, le gusta bailar danzas folclóricas y escuchar música.
Además, le encanta ver series de diversos géneros como: juveniles, románticas.

De igual manera, comenta que tiene 2 amigos cercanos con quienes suele bailar, pasear y salir a
comer.

Por otro lado, comenta que no ingiere bebidas alcohólicas con frecuencia, solo lo hace cuando se
encuentra en reuniones sociales. Por otro lado, cabe destacar que, su familia apoya sus preferencias
personales y pasatiempos.
XIV.- ACTITUD PARA CON LA FAMILIA

La evaluada describe que en su hogar, se siente cómoda y tiene una relación adecuada con sus
familiares. Actualmente, vive en con su hermano, pero siempre visita a su abuela materna, la
relación con su madre solía ser estable, pero desde que ella se mudo a otro país la comunicación no
era la misma, fue entonces cuando comenzaron los ataques de ansiedad. Por otro lado, la relación
con su hermano, es adecuada. En contraste, con su hermana, tiene una relación muy cercana y
cariñosa, ya que la cuidó desde que era pequeña y siente un fuerte instinto de protección hacia ella.

Con sus abuelos, mantiene buenas relaciones, considerando especialmente a su abuela como una
figura materna actual y confiable. Además la relación con sus primos es buena, su interacción varía,
siendo más estable.
XV.- ACTITUD FRENTE A LA ENFERMEDAD O PROBLEMA

La evaluada indica que, la primera vez que sufrió un ataque de ansiedad no sabía qué hacer para
aliviar sus síntomas; por ende, se sentía frustrada al no entender la razón por la que se daban; sin
embargo, conforme pasó el tiempo aprendió a controlarlos. En este sentido, refiere que estos
ataques, afectan en diversos aspectos de su vida, sobre todo a nivel personal y académico.

XVI.-ASPECTOS DE VIVIENDA

La evaluada manifiesta que una parte de su casa es de material de ladrillos, piso de mayólicas, tiene
3 dormitorios, 2 baños, una cocinas, 1 comedores, 1 sala, 1 lavandería; asimismo, se siente cómoda
al tener cuarto propio, ya que tiene un espacio para ella sola. Además, cuenta con todos los servicios
básicos, como agua, desagüe, luz y teléfono.