HISTORIA CLINICA PSIQUIATRICA

NOMBRE: Maria Camila Pérez Pérez

EDAD: 30 años
ESTADO CIVIL: casada
NATURAL DE: Sincelejo
PROCEDENTE DE: Montería
PROFESION: Enfermera
ENTIDAD: particular
FECHA DE INGRESO: enero 20 2023
INFORMANTES: Paciente
PERSONA RESPONSABLE: Paciente
DIRECCION: calle 15 # 35-25
FECHA DE ELABORACION DE LA HISTORIA: 21 de enero del 2023
ELABORADA POR: María Fernanda Echeverría Baleta
Karolay Mendoza Ávila

MOTIVO DE CONSULTA U HOSPITALIZACION

“Me siento deprimido y tengo problemas para dormir”

ENFERMEDAD ACTUAL
El paciente comenta que acudió a la consulta debido a que se sentía muy
deprimido y tenía problemas para dormir. Camila relató que había experimentado
una gran cantidad de estrés y ansiedad en su Vida reciente, incluyendo problemas
laborales, dificultades financieras y conflictos en su relación de pareja. También
informó haber perdido interés en actividades que antes disfrutaba y haber
experimentado cambios en su apetito, peso y llanto fácil.
 HISTORIA FAMILIAR
El paciente comenta que su familia nunca tuvo problemas económicos ni
problemas anteriormente a su situación actual.
Su esposa Sara Sánchez es profesora de primaria, anteriormente mantenían una
buena relación, pero actualmente es inestable por las constantes peleas por las
salidas de fiesta de parte de ella.
La madre maría Camargo se dedicaba a su negocio formal de venta de postres y
mermeladas, el paciente relata que siempre ha mantenido una relación estrecha y
estable con su madre.
El padre Carlos acuña, un dedicado y exitoso abogado y como padre el paciente
comenta que siempre ha sido un excelente padre y humano.

HISTORIA PERSONAL
El paciente relata que tuvo una niñez tranquila y feliz. Además, comenta que era
muy alegre y amaba mucho a sus padres ya que estos lo trataban muy bien y lo
consentían. Agrega que nunca tuvieron problemas económicos ya que su padre
trabajaba en un importante bufete de abogados, inicio en la escuela a la corta
edad de 5 años y se destacó rápidamente en ella ya que le gustaba mucho
aprender cosas nuevas y resolver problemas de matemáticas, agrega que fue muy
sociable y tranquilo. Tuvo una adolescencia tranquila y sin ningún tipo de
problema grave más allá de la rebeldía.

ANTECEDENTES
A-PATOLOGIAS
NIEGA
B-EN SU VIDA ADULTA
NIEGA
C-QUIRUGICOS
NIEGA
D-TRAUMATICOS
NIEGA
 ANTECEDENTES FAMILIARES:
NEOPLASIS: NO PRESENTA
CONVULSION: NO PRESENTA
RETARDOS MENTALES: NO PRESENTA
SUICIDIOS: NO PRESENTA
CARDIOVASCULARES: NO PRESENTA
DIABETES: ABUELA PRESENTA DIABETES.
VENEREOS: NEGATIVO.

PERSONALIDAD PREMORBIDA:
siempre ha sido muy alegre y le ha gustado socializar y llevarse bien con sus
amigos y con sus padres, además siempre le ha gustado aprender cosas nuevas y
practicar deportes como el futbol y el atletismo. Como también los viajes y la
buena comida acompañada de su esposo

EXAMEN MENTAL
porte y actitud
Paciente ingresa a consulta vestida, con camisa blanca, pantalón clásico y un par
de zapatos negros. Se deja ver colaborativo, se muestra triste y desanimado
durante la evaluación.

TRASTORNOS DE LA CONCIENCIA
PACIENTE EN ESTADO DE ALERTA O VIGILIA
TRASTORNOS DEL SUEÑO
PACIENTE CON DIFICULTADES PARA INICIAR Y MANTENER EL SUEÑO,
PRESENTA INSOMNIO.
TRASTORNOS DE LA ATENCION
HIPOPROSEXIA
TRASTORNOS DE LA ORIENTACION
ORIENTACION GLOBAL: AUTIPSIQUICA Y ALOPSIQUICA
TRASTORNOS DE LA MEMORIA
PACIENTE SIN DIFICULTADES EN SU FUNCION MEMORIA.
TRASTORNOS DE LASENSOPERCEPCION
NO PRESENTA
TRASTORNOS DEL PENSAMIENTO
BRADIPSIQUIA E IDEAS DELIRANTES, MINUSVALIA
TRASTORNOS DEL LENGUAJE
BRADILIA
TRASTORNOS DEL AFECTO
APATIA, MIEDO, ANSIEDAD, DEPRESION, ANHEDONIA
TRASTORNO DE LA CONDUCTA MOTORA
ABULIA
TRASTORNO DE LA INTELIGENCIA
INTELIGENCIA PROMEDIO
JUCIO Y RACIOCINIO
JUICIO DEBILITADO
DIAGNOSTICO
TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR
Criterios diagnósticos
A. Cinco (o más) de los síntomas siguientes han estado presentes durante el
mismo período de dos semanas y representan un cambio del funcionamiento
previo; al menos uno de los síntomas es (1) estado de ánimo deprimido o (2)
pérdida de interés o de placer.

1. Estado de ánimo deprimido la mayor parte del día, casi todos los días, según se
desprende de la información subjetiva (p. ej., se siente triste, vacío, sin esperanza)
o de la observación por parte de otras personas

2. Disminución importante del interés o el placer por todas o casi todas las
actividades la mayor parte del día, casi todos los días (como se desprende de la
información subjetiva o de la observación).

3. Pérdida importante de peso sin hacer dieta o aumento de peso

4. Insomnio o hipersomnia casi todos los días.

5. Agitación o retraso psicomotor casi todos los días

6. Fatiga o pérdida de energía casi todos los días.

7. Sentimiento de inutilidad o culpabilidad excesiva o inapropiada

8. Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o para tomar

decisiones, casi todos los días
9. Pensamientos de muerte recurrentes , ideas suicidas
B. Los síntomas causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social,
laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.
C. El episodio no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia o de
otra afección médica.
D. El episodio de depresión mayor no se explica mejor por un trastorno
esquizoafectivo, esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno
delirante, u otro trastorno especificado o no especificado del espectro de la
esquizofrenia y otros trastornos psicóticos.
E. Nunca ha habido un episodio maníaco o hipomaníaco.
ANSIEDAD
Criterios diagnósticos

A. Ansiedad y preocupación excesiva

B. Al individuo le es difícil controlar la preocupación.

C. La ansiedad y la preocupación se asocian a tres (o más) de los seis

síntomas siguientes (y al menos algunos síntomas han estado presentes
durante más días de los que han estado

1. Inquietud o sensación de estar atrapado o con los nervios de punta.

2. Facilidad para fatigarse.

3. Dificultad para concentrarse o quedarse con la mente en blanco.

4. Irritabilidad.

5. Tensión muscular.

6. Problemas de sueño

D. La ansiedad, la preocupación o los síntomas físicos causan malestar

clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas
importantes del funcionamiento.

E. La alteración no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una

sustancia (p. ej., una droga, un medicamento) ni a otra afección médica

F. La alteración no se explica mejor por otro trastorno mental (p. ej.,

ansiedad o preocupación de tener ataques de pánico en el trastorno de
pánico -valoración negativa en el trastorno de ansiedad social -
contaminación u otras obsesiones en el trastorno obsesivo-compulsivo, -
separación de las figuras de apego en el trastorno de ansiedad por
separación.