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COLEGIO CIENTÍFICO LA ENSEÑANZA

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Caso No. 1
HISTORIA CLINICA Y EXAMEN MENTAL
EPS Responsable: Abner Manolo Yac López
Área: Centro de Salud Cantel, Quetzaltenango
Lugar y Fecha: Del 1 de febrero al 31 de julio de 2013
Entrevista No. 6 Fecha: 10 – 2 – 2013

I DATOS GENERALES

M F
1.-Nombre del Paciente: A.A.S.C. 2.- Genero:
X
3.- Lugar y Fecha de nacimiento: Xecam, Cantel 2/4/1997 4. Edad: 14 años
5. – Grado: 6.- Tipo de institución
Tercero básico Nacional privada X
7.- Nombre del padre: A.I.S.H. a) Edad 35 años
b) Ocupación: Agricultor c) Religión: Evangélico
8.- Nombre de la madre: F.A.C.P. a) Edad 30 años
b) Ocupación: Oficios domésticos c) Religión: Evangélica
Hombres Mujeres
9.- Número de hermanos: 10.- Lugar que ocupa 1
1 1 0
11.- Dirección y domicilio: Xecam, Cantel b-18
12.- Comunicación telefónica: ------------

13.- Nombre del familiar más cercano:

II REFERENCIA
El adolescente llega al centro de salud acompañado de su abuela por indicaciones del profesor
guía del establecimiento en donde estudia.

III. MOTIVO DE CONSULTA


La abuela trae al adolescente a la clínica debido a que el profesor de grado del establecimiento
en donde estudia, le ha indicado que no hace la tarea y que muchas veces lo ha encontrado
discutiendo con otros compañeros suyos, además recientemente se ha lidiado a golpes con uno
de ellos aduciendo que este le ha llamado con un sobrenombre.
Durante los últimos meses el se ha negado a realizar la tarea de la escuela, cuando se le
pregunta se remite a responder que no le han dejado quehacer escolar y que esto se debe a que
el profesor no tiene tiempo para hacerlo; por otro lado el profesor de grado le ha indicado a ella,
que no está cumpliendo con las tareas escolares, aduciendo que tiene mucho que hacer en la
casa con su abuela y que debe cuidar a su hermano.

IV HISTORIA DEL PROBLEMA ACTUAL


a) Fecha de inicio y duración: Hace un mes y medio durante la entrega de tarjetas de
calificaciones el profesor indicó que el estudiante se peleó a golpes con otro compañero; al
inicio de las actividades escolares presenta notas escolares bajas, tendencia que se sigue
manteniendo hasta la fecha.
b) Factores precipitantes: Agresión física hacia otro compañero, comportamiento inadecuado
en casa, problemas de rendimiento escolar, problemas para acatar las demandas de la
autoridad tutora.
c) Impacto de la enfermedad: Dificultades de comunicación adolescente-tutor, aislamiento y
separación gradual del grupo escolar, percepción de la autoridad tutora como agresión hacia la
integridad del adolescente, dificultad para la entrega de tareas escolares.
d) Recursos del paciente para resolver (vínculos familiares u otros): Actualmente vive con
su abuela y abuelo su hermano solo de mamá.

V. HISTORIA CLÍNICA O ANTECEDENTES


a) Personales no patológicos:
Historia pre-natal: En la etapa de embarazo la madre del paciente experimentó: tristeza y
angustia, sufrió maltrato físico y psicológico por parte de su progenitora, durante el período de
gestación trabajó de costurera, el nacimiento fue por la vía natural y atendido por una
comadrona.
Desarrollo psicomotriz: Comenzó a caminar a la edad de un año y dos meses, gateo tres
meses antes caminar, durante la primera infancia presentó problemas para interactuar con niños
de su misma edad.
Desenvolvimiento escolar: Inició sus actividades escolares en la ciudad capital de Guatemala,
al inicio de tercer grado primaria lo trasladaron a una escuela pública de Cantel, presentando ese
año problemas para adaptarse y bajo rendimiento escolar; actualmente presenta dificultades
para comprender el contenido temático del curso de matemáticas, y ciencias sociales.
Adolescencia: Ha experimentado un repunte en su comportamiento agresivo y desafiante a la
autoridad; círculo social con pocas amistades y no trabaja.
Historia psico-sexual: Explica la diferencia entre hombres y mujeres desde el enfoque corporal
y roles sociales. Sus amigos beben licor, fuman, ven pornografía y aunque ha tenido
acercamiento a esto, no le ha llamado la atención ya que no puede entender la razón de estas
actividades; no sabe que es y si ya ha tenido una polución nocturna; se ha masturbado en
algunas ocasiones.

b) Personales patológicos:
Historia médica: Hasta el momento no ha sido hospitalizado o llevado a emergencias
hospitalarias, no está siendo medicado por ninguna enfermedad crónica, sus padecimientos se
remiten a catarros, tos, y fiebre común.
Trastornos mentales anteriores: No ha sido remitido a ninguna institución de carácter mental o
asistido por psicoterapeuta alguno.
Otros desórdenes patológicos: Presentó enuresis nocturna en la infancia, tratada con métodos
empíricos a la edad de seis años; no se evidencia signos o sintomatología relacionada a ninguna
psicopatología.

VI. HISTORIA FAMILIAR


El núcleo de convivencia está conformado por abuelastro, abuela, (por la vía materna), y un
hermanastro, (por la vía materna); el paciente no fue reconocido por su padre, y aunque sabe
quién es no mantienen relación alguna con él. Su madre trabaja en la ciudad capital. Hasta la
edad de nueve años vivió con ella, en una residencia de la capital de Guatemala, lo
recomendaba con su hermano pero él lo maltrataba física y psicológicamente, cuando lo supo lo
trasladó a vivir con sus abuelos haciéndose cargo de todos los gastos económicos que esto
pudiera generar.

Presenta problemas de convivencia afectiva con su hermano. La madre y la abuela aunque


conversan sobre el estado social y afectivo de los jóvenes no han creado hasta el momento
reglas de comportamiento las cuales puedan aplicar junto a un correctivo de forma precisa y
adecuada para el adolescente.

VII. EXAMEN MENTAL


Apariencia: Vestimenta informal, no se evidencia delgadez ni sobre peso, piel limpia y
debidamente cuidada al igual que su calzado, al ingreso a la clínica saludó.
Actitud: Educado al responder, levemente cooperador, y poco comunicativo al principio, no
evidencia signos de tristeza.
Lenguaje: Tono de voz varonil con matices de adolescente, no es lento ni muy rápido,
debidamente entendible y comprensible.
Curso del pensamiento: Normal, no hay evidencias de perseveraciones, bradipsiquia,
verbijeraciones, estereotipias, o bloqueos.
Contenido del pensamiento: Normal, no expresa en ningún momento ideación suicida ni
tendencia a ello, no presenta ideas obsesivas, ni tampoco compulsiones, no hay indicios de
despersonalización o confusión mental.
Percepción: Normal, no presenta sintomatología de alucinaciones ni delirios.
Estado de ánimo: Eutímico, evidencian signos leves de ansiedad, enojo y de seriedad excesiva.
Orientación: Al momento de la evaluación se muestra conscientemente orientado en tiempo,
espacio y persona.
Memoria: Una vez realizada la actividad indagatoria para evaluar la memoria no presento signos
de problemas en el corto mediano y largo plazo.
Control de impulsos: Adecuado, cuando se siente amenazado es agresivo y no tiene pleno
control de la ira.
Autopsiquia: No existe, ya que el paciente no sabe porque esta frente al psicólogo.
Alopsiquia: No existe, expresa sentimiento de odio y rencor hacia su realidad.
Capacidad de "insight": No hay, evidencia un sentimiento de desadaptación y confusión.

VIII PRUEBAS APLICADAS


a) Test de Árbol: Evidenciado en el resultado manejo de angustia y cólera hacia terceras
personas.
b) Test de la casa: Obteniendo como resultado represión, agresión y falta de seguridad.
c) Test de la persona bajo la lluvia: Evidenciando en el análisis una persona insegura,
angustiada y con amplio manejo de represión como mecanismo de defensa.

IX. DISCERNIMIENTO PARA EL DIAGNÓSTICO


Manejo de ansiedad leve, desobedece a su tutor, se ha lidiado a golpes con otro compañero, le
cuesta comportarse asertivamente, se le torna muy difícil aceptar las ideas de otras personas,
no hace la tarea cuando se le indica, ausencia de figura materna y paterna, no acepta a su
padre biológico, inadecuado manejo de ira, agrede verbalmente a sus tutores, maneja angustia.

X. EVALUACIÓN MULTIAXIAL

Eje I: F43.1 Paterno filiales (309.81)


Eje II: Z03.2 Sin Diagnóstico en el Eje II (V71.09)
Eje III: Sin diagnóstico.
Eje IV: Problemas relativos al círculo primario de apoyo, situación económica y al ambiente
social y académico.
Eje V: Ingreso 68 de salida 85

XI. EVALUACIÓN PRONÓSTICO


Reservado

XII. PLAN TERAPÉUTICO


Objetivo: disminuir la sintomatología que presenta el paciente para mejorar sus relaciones
intrafamiliares
Tipo de terapia: Terapia Racional Emotiva
Técnicas a utilizar:
• Asignación de tareas graduales
• Imaginación dirigida
• Exposición gradual
• Entrenamiento asertivo
• Tareas de dominio y agrado
Terapia: individual de manera semanal
XIII NOTAS EVOLUTIVAS
Primera nota: Se desarrolló la entrevista de diagnóstico, y se explica al paciente el proceso
psicoterapéutico, y se establece la agenda de trabajo.

Segunda nota: Se comienza a trabajar con técnicas de modelación y de imaginación guiada, el


paciente ha comenzado a comprender los aspectos negativos de la ira y sus efectos a nivel
individual y en su interacción social. De tarea le queda ejecutar el ejercicio “me quedo allí y que
más hay”.

Tercera nota: Comenta que ahora ya puede manejar en un ochenta por ciento la veces que se
encoleriza, y que la actividad “me quedo allí” se ha sido muy útil para él, expresa que tiene
problemas de ansiedad al momento de interactuar con mujeres y que esto lo hace colérico con
sus compañeros, por lo que se implementa un ejercicio de control de respiración.

Cuarta nota: Al inicio de la sesión comenta que los ejercicios de respiración le han ayudado
mucho y que ahora ya no experimenta tantos problemas al momento de interactuar con una
mujer. Se le explica que el proceso psicoterapéutico, reforzará sus habilidades personales de
interacción social, se compromete a seguir llegando.

Quinta nota: El paciente ya no se presentó a las siguientes sesiones por lo que el caso se da por
terminado.
Clínica Psicológica
Centro de Rehabilitación Capacitación
E Integración Familiar “CERECAIF”

FICHA CLÍNICA

Expediente 000A - 006


No 2

EPS Responsable María Adelaida Herrera Cifuentes


Lugar y fecha Cantel, Quetzaltenango, del 1 de febrero al 31 de julio del 2012
Referido por Ministerio Público de Coatepeque, Quetzaltenango.
Referencias de otros expedientes Hermana mayor Ver 00Y-006

I DATOS GENERALES

1. Nombre: B.A.C. 2. Sexo: M 3. Edad: 10 años 3 meses

4. Nombre de la madre del P.: no se conoce 5. Edad: -- años

6. Ocupación: Indigente 7. Alfabeto: -----

8. Nombre del padre del P.: no se conoce 9. Edad: ----- años

10. Ocupación: Indigente 11. Alfabeto: ------

12. Número de Hermanos: 2 13. Lugar que ocupa: 3º


14. Grado que estudia: Tercero
15. Actualmente apadrinado: SI
Primaria
16. Lugar y fecha de nacimiento : Coatepeque 7 - 11 - 1995

II MOTIVO DE CONSULTA

Los colaboradores del hogar manifiestan que es un niño muy agresivo, física y
verbalmente con todos (adultos y niños). Además de presentar algunos problemas de
comportamiento en clase y en otros lugares.

III HISTORIA DEL PROBLEMA ACTUAL


a) A) Fecha de inicio y duración: Desde que llegó, se observó a un infante con mucha
energía y de quien constantemente se presentan quejas sobre su mal comportamiento,
escolar.

b) Factores precipitantes: agrede constantemente a otros niños, los insulta


verbalmente señalándolos con frases ofensivas, pronuncia frases soeces e insulsas a
sus maestros, al ser cuestionado sobre los hechos lo niega.
c) Impacto de la enfermedad: Los docentes ya no lo toman en cuenta en las
actividades escolares prefieren que no participe a que esté discutiendo, se muestra
colérico y resentido con sus compañeros de clase.

d) Recursos para resolver: La coordinadora del hogar ha expresado su máxima


colaboración para que el niño mejore.

IV ANTECEDENTES PATOLÓGICOS Y NO PATOLÓGICOS

Personales no patológicos Personales patológicos


a) Historia pre-natal: No se tienen a) Historia médica: los archivos de la
registros en la institución sobre esta etapa dirección del hogar no presentan registros
de la vida del paciente. sobre hechos de hospitalización o que
haya sido llevado a emergencia clínica, el
b) Desarrollo psico-motriz: Los paciente ha padecido solamente de
colaboradores recuerdan que tuvo algunos enfermedades comunes como: catarro, tos,
problemas para aprender a caminar y entre otros, antes de llegar al hogar fue
escribir aunque se le llevó constantemente tratado de quemaduras de tercer grado,
a clases de estimulación temprana. pero no aparecen registros que respalden
dicha actividad solamente se comenta.
c) Desenvolvimiento escolar: No tiene
problemas con aprobar los cursos b) Trastornos mentales anteriores: No
académicos su promedio de notal es hay evidencia material de que haya sido
bueno, arriba de la mediana de valores de tratado por anteriores profesionales de la
la clase en donde está. salud mental.

d) Historia psico-sexual: Expresa la c) Otros desordenes patológicos: No


distinción de géneros en función de los hay evidencia o signos de perturbación
órganos sexuales, no evidencia curiosidad mental.
sexual ni tampoco signos de actividad de
masturbación.

V HISTORIA FAMILIAR

El expediente del paciente; Recoge las expresiones de algunas personas que según
comentan: la madre convivía con el padrastro del niño, sufría maltrato infantil físico y
psicológico de parte del padrastro, su hermana recibía el maltrato de parte de ambos
tutores.

Su padre falleció y él tuvo que vivir con su mamá, quien padecía una enfermedad
terminal que obligó al niño a estar con la abuela, en donde vivió otra vez violencia
intrafamiliar propiciada por el tío y la tía maternos.

Llega a la casa hogar como resultado de una sanción de carácter judicial, luego de que
algunas personas denunciaran dicho maltrato a las autoridades.

A su llegada presenta varias quemaduras de segundo grado, según relata ocasionadas


por los tutores: tíos y tías maternos.

VI EXAMEN MENTAL

Apariencia: su atuendo y su rostro limpios y debidamente cuidados, evidencia un estado


de salud bienestar físico, hay rastros de quemaduras en ambas manos.
Memoria: no manifiesta tener problemas para recordar en el largo y corto plazo,
Percepción: levemente distorsionada, percibe a las personas como algo amenazante a
su integridad física y psicológica, no manifiesta signos de alucinaciones o delirios.
Actitud ante el entrevistador: al inicio poco cooperador indiferente en algunos
momentos, muestra irritación cuando los temas que se abordan no los entiende.
Lenguaje: amplio al momento de comunicarse, fluido en su disertación, buen uso del
artículo y el adjetivo, en muchos momentos matizado con insultos y profiere palabras
soeces hacia otras personas.
Estado de ánimo: eutímico, se presenta a la entrevista alegre y dinámico en la
realización de las tareas que se le pide que realice.
Orientación: se ubica adecuadamente en tiempo, espacio y persona.
Control de impulsos: levemente, matiza su discurso utilizando gestos agresivos,
especialmente cuando se refiere a sus padres.
Contenido del pensamiento: evidencia temor y ansiedad así como desafío a la
autoridad.
Autopsiquia: inadecuado, ya que piensa que las personas del hogar están para ayudarlo
a él.
Alopsiquia: pobre, ya que presenta pensamientos irracionales hacia él y sus padres.
Insigth: muy pobre, desconoce sus fortalezas para salir adelante.

VII PRUEBAS AUXILIARES

Test de Casa; evidencia a un infante con problemas para interactuar con otras
personas, poco control de sus impulsos agresivos, manejo de ansiedad, y una persona
con índices de extroversión.
Árbol: Los resultados permiten evidenciar a una persona con poco control de ira,
manejo alto de ansiedad, aparecen varios indicadores de ser una persona con poca
tolerancia a la frustración, evasión de la autoridad, afrontamiento de la autoridad entre
otros.
Persona Bajo la lluvia: Observando indicadores de manejo amplio de ansiedad al
momento de interactuar con otros niños, poco control de impulsos sus impulsos
agresivos cuando se siente amenazado físico o psicológicamente, actitudes de desafío
a terceras personas especialmente si estas representan la autoridad.

VIII CRITERIOS DIAGNÓSTICOS


Dificultad para convivir con otros niños, a menudo presenta berrinches y rabietas,
actitud colérica la mayor parte del día, hostil y desafiante a la autoridad, a menudo se le
escucha en conversaciones ser colérico y resentido con sus compañeros de hogar,
desafía constantemente a los docentes y a la coordinación, poco control de sus
impulsos agresivos, manejo de ansiedad.

IX EVALUACIÓN MULTIAXIAL

Eje I. F91.3 Trastorno Negativista desafiante (313.81)


Eje II. Z03. Sin diagnóstico (V.7109)
Eje III. Sin diagnóstico
Eje IV Problemas con el círculo primario de apoyo, círculo social, y académico
Eje V. En ingreso (58) De egreso (70)

X PLAN TERAPEUTICO

El plan de trabajo; abordará técnicas de la terapia cognitiva conductual, manejo de ira,


control de emociones, auto-instrucciones, y relajación rápida.

XI NOTAS EVOLUTIVAS

Primera nota: Se llevó a cabo la entrevista para actualizar el diagnóstico, se desarrolla


la entrevista y llenado la ficha técnica, así como se explicó al paciente el proceso
psicoterapéutico, se realizan las evaluaciones proyectivas de Test de la Casa, Árbol, y
Persona Bajo la Lluvia, se procedió a establecer la agenda de trabajo.

Segunda nota: Se trabaja con el paciente por medio de la técnica del modelado, como
discrepar adecuadamente sobre un tema, indica que le será muy difícil hacerlo pero
que lo intentará, se acuerda con él llevar un cuaderno de anécdotas.

Tercera nota: El paciente indica que se ha puesto a trabajar en los ejercicios de la


sesión anterior dice que las personas lo ven como algo raro y no entiende, porque
ahora ya le dan más espacio para opinar. Se refuerza el trabajo de discrepar
adecuadamente y se le enseña el proceso de auto-instrucciones; se le informa sobre
los benéficos que obtendrá, y se le enseña sobre cómo llevarlos a cabo, además de
discutir sobre las anécdotas relevantes de su cuaderno.

Cuarta nota: El paciente indica sentirse cómodo con lo que ha logrado, aunque indica
que aún le dan ganas de protestar como lo hacía antes pues lo respetaban más, se
inicia con el trabajo de control de ira, el paso uno se trabaja en esta sesión -como
identificar el inicio de la ira-, y se revisa el cuaderno de anécdotas.

Quinta nota: Se observa que el paciente ha dejado de protestar de la forma como lo


hacía frecuentemente, ahora ya no utiliza palabras soeces y vulgares, ha comenzado a
discrepar adecuadamente, y aunque se observa que aun no puede controlar su enojo y
cólera, se está trabajando con este proceso, se le enseña el ejercicio de respiración
lenta para que los utilice cuando los signos de cólera y enojo hagan su aparición, se
trabaja reforzando el paso uno del control de la ira.

Al cierre del Ejercicio Profesional Supervisado, el niño ha asistido a todas las citas que
se le programaron, observando que aún le cuesta encontrar el momento de
intervención para detener los comportamientos de cólera y de irritación, sin embargo
según expresas sus docentes su comportamiento en clases ha mejorado, por lo que su
nota de evaluación de la actividad global es de (70), el paciente queda ligado a proceso
psicoterapéutico.