UNIVERSIDAD DE HUÁNUCO

FACULTAD DE PSICOLOGÍA

ANAMNESIS CLÍNICA PSICOLÓGICA

I) DATOS DE FILIACIÓN

Nombre : S.R.A

Edad : 28

Sexo : Masculino

Lugar y fecha de Nac. : Atacocha-Pasco; 26/06/1995

Grado de instrucción : Educacion Superior

Estado civil : Soltero

Ocupación : Trabaja en una empresa privada

Dirección : Jr. San Martín, cuadra 15

Referido por :

Examinadores : Acosta Perez, Arlis

-----------------------------------------------Castillo Ruiz, Jilary

---------------------------------------------- Ramirez Paredes, Andrea

-----------------------------------------------Justiniano Marin, juan.

------------------------------------------------Salazar Moreno, angelly.

------------------------------------------------Sullca Daza, jamie.

------------------------------------------------Marticorena Romero, Delicia.

Fecha de evaluación : 25/09/2023

II. MOTIVO DE CONSULTA

Desde hace dos años paciente indica que comenzó a presentar malestares
como perdida de la audición, escuchaba como “´pitidos” al interior de su
oído, otro de los síntomas que presentaba era taquicardia, además de
sudoración, temblores, aturdimiento, incapacidad para relajarse, sensación
de ahogo, miedo a perder el control y tensión motora, lo cual le ha generado
múltiples malestares en el ámbito social e individual, asimismo el paciente
refiere que al subirse a los carros tiene la necesidad de bajarse ya que teme
que puedan presentarse los síntomas ya mencionados. Además de ello por
ocasiones se tensiona su brazo. Al acudir a diversos especialistas no
 encuentra un apoyo para solucionar su caso, sin embargo, indica que la
única terapia que lo ayudo fue la desensibilización sistemática.

III. ANTECEDENTES DEL PROBLEMA:

Se registra que el problema inicio a mediados del año 2021, el paciente

S.R.A indica que comenzó a presentar un leve malestar en el odio
( escuchaba un “pitido” agudo), otro síntoma que presenta era taquicardia,
además de sudoración, temblores, aturdimiento, incapacidad para relajarse o
estar tranquilo, una sensación de ahogo inexplicable, miedo a perder el
control lo cual a repercutido en su desarrollo social, también el paciente
comenta que siente un temor a la hora de subirse a los carros, comenta que
tiende a bajarse por pavor a que los síntomas ya mencionados comiencen a
presentarse.

IV. HISTORIA PERSONAL

4.1.-Desarrollo Inicial:

a) Actitud de los padres al llegar el hijo: La concepción del hijo no

fue planeado, hubo preocupación ya que los padres no se sentían
con la edad correcta para tener al bebe, pero al saber de la llegada
del niño hubo aceptación.

b) Condición de gestación y parto: La gestación fue de 8 meses y

5 días por lo que nació un débil y desnutrido, durante la gestación
tuvo amenazas de aborto por la edad ya que tenía 47, para dar a luz
tuvo atención medica en el hospital Daniel Alcides Carrión de Pasco,
nació sano sin ninguna enfermedad durante el embarazo la madre
se cuidó bastante no consumió ninguna sustancia.

c) Condición al nacer: El llanto fue normal, su color de piel fue claro

un poco amarillo, su peso fue de 2500g.

d) Relación entre la madre y el niño: Hubo un complemento y

aceptación por parte de los dos.

e) Desarrollo psicomotor: Succión padecía un poco por falta de

leche, reflejos fueron buenos ya que la madre menciona que se
esforzaba para buscar succionar la leche mediante el contacto con la
piel, aun tomaba leche de biberón cuando empezó a comer, empezó
a decir sus palabras a los 2 años y medio hablar, a los 4 años ya
trataba de hablar claro y caminar.

f) Conducta personal-social:

1. Hábitos de alimentación: Tiempo de haber recibió lactancia fue

hasta 1 año y medio, después decidieron cambiarlo por el biberón.
No tuvo problemas al iniciar con el uso del biberón.
 2. Hábitos de sueño: Si tenía hora excesivas de sueño por las
mañanas y temor a la oscuridad porque en la noche no podía dormir.

3. Habito evacuativos: A los 3 años aprendió a controlar esfínteres,

forma de aprendizaje muy bueno aprendía muy rápido pero sí le
daba pereza realizarlo.

4. Hábitos sociales: Comenzó a vestirse a los 4 años y comer solo,

su madre menciona que siempre traba de enseñarle llevándolo de la
mano junto a ella, con sus responsabilidades en las tareas del hogar
fue siempre atento y ayudaba mucho a su mamá.

5. Relaciones con amigos: Su relación fue sana y respetuosa con

ambos sexos, siempre fue muy competitivo en cualquier actividad,
mencionan que mediante fue creciendo se volvió tímido y empezó a
ser menos sociable, su juego preferido era el futbol, con la
frustración no era recurrente, pero trataba de siempre resolverlo y
mantener la calma menciona que siempre se apoyaba de su madre
para lograrlo.

4.2.-Educación:

a) En el hogar

1. Tipo de crianza de los padres: en su niñez, adolescencia y parte de su

juventud su crianza era autoritaria.

2. Mensaje explícitos e implícitos: Mensajes explícitos: “no confíes en la

gente, ni siquiera en los amigos”. Mensajes implícitos: no dejarlo salir
solo.

3. Mensajes negativos: No puedo salir de viaje porque no te puedo dejar

solo, eres torpe.

4. Nivel de consistencia: Le exigía respeto, sin embargo, su madre le

faltaba el respeto al gritarle y decirle insultos cuando se enojaba.

b) En los niveles

1. Rendimiento académico:

En inicial el paciente fue un niño muy aplicado, no tenían quejas de su

comportamiento y siempre le fue bien.

En la primaria tuvo un buen desempeño académico, tenía muy buenas

notas, ningún problema, ni deficiencia, era de los mejores alumnos.

En la secundaria tenía calificaciones muy buenas, un excelente alumno y

no repitió ningún grado, culminó la etapa escolar sin ninguna dificultad.

En la Universidad también le fue muy bien, sin embargo, dejó de estudiar

por dos años ya que los signos y síntomas de la ansiedad eran muy
 fuertes. Después de este tiempo retomó sus estudios y continuó con
excelente rendimiento académico hasta culminar sus estudios en
Ingeniería Ambiental.

2.Datos del comportamiento:

Nunca mostró ninguna actitud predominante en la escuela, el paciente

respeta a la autoridad en el aula de clases.

Es una persona muy sociable y extrovertida, sin ningún problema de

conducta en los estudios. En inicial, primaria y secundaria era muy
aplicado, entendía muy bien las clases y tenía mucha facilidad para
comprender las clases, siempre tuvo un buen rendimiento académico

No tuvo ningún problema con los maestros, mostraba una muy buena
conducta y era muy respetuoso con ellos.

4.3.- Vida ocupacional:

Record laboral: El paciente presenta una vida rutinaria normal. Culmino

los últimos años de su carrera con responsabilidad, lo cual hizo que
pudiera conseguir trabajo e ir estableciéndose económicamente en la
sociedad y con su círculo frecuente, cumpliendo un horario establecido y
común.

Comportamiento: al inicio de su carrera técnica. Tuvo problemas con

procastinar constantemente. Atrasando tareas y clases. Haciéndole
quizás perder el ritmo que debe llevar. Generando más frustración, estrés,
etc. Pero no desistió y pude mantener el orden entre su vida privada y su
vida profesional que estaba y esta formando.

Desarrollando mejor sus habilidades sociales básicas y intermedias.

Conociendo e indagando un mejor ambiente que lo beneficiaria a futuro
de manera laboral. El dota no logro consumirlo.

4.4.- vida social y de recreación:

El paciente actualmente vive con su madre, (familia monoparental). Tiene

un círculo social bastante estructurado, pocos amigos, pero de buena
relación. Interactúa constantemente con sus amistades, saliendo a jugar,
comer o a beber algo. Separando su responsabilidad laboral, sin
perjudicar ambas partes. Tiene un desenvolvimiento empeñoso en el
trabajo cuando se amerita su presencia.

4.5.- historia médica:

Desde hace 2 años presente algunos síntomas y signos contra su salud.

Signos: Taquicardia, sudoración nocturna, temblores, tensión motora.

Síntomas: escucha pitidos, aturdimiento, sensación de ahogo, tensión
muscular.
 Generando en él sensación de angustia por temor a que presente estos
síntomas con más frecuencia en su vida cotidiana. Ha intentado con
diversos especialistas, pero no podían curarlo adecuadamente, logrando
calmar sus síntomas con la desensibilización sistemática.

4.6.- Record policial – judicial:

El paciente no presenta antecedentes judiciales de ningún tipo. No ha

tenido relación con problemas de la ley. Presenta una vida cotidiana
normal promedio.

V. HISTORIA SOCIOFAMILIAR.-

5.1.- Estructura familiar:

a) Origen: Su familia está conformada por su papá (falleció),

mamá, 4 hermanas y 3 hermanos. Con él son 10 personas las que
pertenecen a su familia. Actualmente vive solo con su mamá

•Datos generales:

Su mamá D.A.A. Tiene 69 años, ella terminó la secundaria

completa, es ama de casa y trabaja vendiendo en las ferias
algunas verduras, pero ella se encarga de alquilar y hacer su asa
en Pasco y hacer un poco más de dinero, refiere que su carácter es
frio porque cuando le das un abrazo se siente raro. Actualmente se
lleva bien con su mamá por su patología esto es algo que ha hecho
a que se unan más.

Con la persona que más se lleva es con su hermana, hace

mención que con ella convivió más tiempo de su vida hasta su
casamiento, que fue hace 3 años

•Características psicológicas: Nos menciona que tiene u

carácter sumiso por lo que se considera tímido y se le es difícil
entablar una conversación. Piensa que si le habla le podría
contestar cortante o con desprecio es por eso que prefiere no
hacerlo.

Los hábitos que tiene es el estudiar 30 min a 1 hora todos los días
sobre su carrera ya que se va innovando y salen nuevas reglas.
También tiende su cama al despertarse y toma un vaso de agua
todos los días en la mañana.

•Antecedentes psicopatológicos: A él, en el año 2017 le

diagnosticaron ansiedad generalizada. Hace poco fue otra vez al
psicólogo lo cual tuvo un nuevo diagnostico que es la ansiedad
postraumática
 Refiere que a los únicos familiares cercanos que le diagnosticaron
una patología es a su hermano mayor que también tuvo ansiedad
generalizada pero que el sí puede canalizar cada vez que le da
ataques de ansiedad o le agarra un episodio. Pero que también hay
otros familiares que fueron diagnosticados con este trastorno o
similar. Uno de ellos fue su tío, con él vivió toda su infancia y
adolescencia.

5.2 Dinámica familiar

Menciona que su familia es desunida ya que todos sus hermanos tienen su

familia y están casados por lo que todos viven aparte, su comunicación no
es tan buena ya que tuvieron riñas entre ellos y solo se saludan cuando se
ven. Por lo contrario, cuando se reúnen que solo es en el cumpleaños de
su mamá, a veces y no todos están presentes, pero si la mayoría, se
abrazan y entablan una conversación con ellos, pero ya no de la forma en
que solían o quieren hacerlo.

Para lo único que se reúnen es para el cumpleaños de su mamá, pero hace

mención que el que los unía era su papá ya que su mamá es distante con
sus hijos.

5.3 Antecedentes socioeconómicos

Tiene una buena condición ambiental, tiene buena iluminación, buen lugar
de estudio, pero a veces si hay ruido en las tardes, específicamente a la 1
o 2 de la tarde. El material de su vivienda es noble, es propio, es una casa
de seis pisos lo cual el vive en el primer y segundo piso, el tercero su
hermana, pero son separados las viviendas como departamentos, en el
cuarto alquila, en el quinto, aun no termina de hacer sus acabados y en el
sexto es su azotea. En el primer y segundo piso tiene 6 habitaciones, 1
cocina, 3 baños, 1 sala y comedor

Universidad de Huánuco

Psicología Clínica I 2023-II

DOCENTE: DRA. Edward Walter Cristobal Loayza