Copia de la Fórmula generada por Mipres.

com Fecha de impresión: 2023-11-14 09:53:41

Fecha y Hora de Expedición (AAAA-MM-DD)

PLAN DE MANEJO 2023-09-18 00:00:00

Nro. Prescripción
20231020117037091549

DATOS DEL PRESTADOR

Departamento: Municipio: Código Habilitación:
NARIÑO PASTO 520010110201

Documento de Identificación: Nombre Prestador de Servicios de Salud:

891200528 HOSPITAL UNIVERSITARIO DEPARTAMENTAL DE NARIÑO

Dirección: Teléfono:
CALLE 22NO. 7-93 7333400

DATOS DEL PACIENTE

Documento de Identificación: Primer Apellido: Segundo Apellido: Primer Nombre: Segundo Nombre:
CC 13130028 RODRIGUEZ OVALLES MARTIN

Número Historia Clínica: Diagnóstico Principal: Usuario Régimen: Ambito atención:

13130028 C61X TUMOR MALIGNO DE LA CONTRIBUTIVO AMBULATORIO - NO PRIORIZADO
PROSTATA

SERVICIOS COMPLEMENTARIOS
Tipo de Prestación Servicio Indicaciones o Cantidad Formulada Frecuencia Uso Duración Tratamiento Cantidad Total
Complementario Recomendaciones (Cantidad - Período)
SUCESIVA PAÑALES USAR UN PAÑAL CADA 720 4 DÍA(S) 180 - DÍA(S) 720
6 HORAS

PROFESIONAL TRATANTE
Documento de Identificación: Nombre:
CC 16930259 MARIO FERNANDO ERASO ALAVA

Registro Profesional:
33482006

Especialidad:
UROLOGIA

Firma
La vigencia de la prescripción es la establecida en la Resolución 1885 de 2018.Art. 13. Numeral 5.

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