Fecha y Hora de Expedición (AAAA-MM-DD)

2023-06-28 08:50:05
PLAN DE MANEJO Nro. Prescripción
20230628177036222900

DATOS DEL PRESTADOR

Departamento: Municipio: Código Habilitación:
NORTE DE SANTANDER CÚCUTA 540010229401
Documento de Identificación: Nombre Prestador de Servicios de Salud:
900752620 IPS CLINICAL HOUSE
Dirección: Teléfono:
AV 1E N° 11-152 BARRIO QUINTA VELEZ 3226841730 - 310 3451874 - 5956636

DATOS DEL PACIENTE

Documento de Identificación: Primer Apellido: Segundo Apellido: Primer Nombre: Segundo Nombre:
CC1920452 GARCIA BAUTISTA LUIS REGULO
Número Historia Clínica: Diagnóstico Principal: Usuario Régimen: Ambito atención:
1920452 R32X INCONTINENCIA URINARIA, NO CONTRIBUTIVO AMBULATORIO - PRIORIZADO
ESPECIFICADA

SERVICIOS COMPLEMENTARIOS
Tipo prestación Servicio Complementario Indicaciones/Recomendaci Cantidad Frecuencia Uso Duración Tratamiento Cantidad Total
ones (Cantidad - Período)
SUCESIVA PAÑALES PAÑAL DESECHABLE 1 8 HORA(S) 90 DÍA(S) 270
ADULTO TALLA L TIPO
PANTY, USAR 1 UNIDAD
CADA 8 HORAS POR 90
DÍAS

PROFESIONAL TRATANTE
Documento de Identificación: Nombre:
CC1093793261 KARLA DANIELA BLANCO BARAJAS
Registro Profesional:
1093793261
Especialidad: Firma
CodVer: 5A36-7922-0452-CD12-CDA9-70B4-E414-CD92
La vigencia de la prescripción es la establecida en la Resolución 1885 de 2018.Art. 13. Numeral 5.

MIPRES NO PBSUPC - fecha de impresión: 2023-06-28 08:51:03 Página 1