Copia de la Fórmula generada por Mipres.

com Fecha de impresión: 2021-09-03 15:09:33

Fecha y Hora de Expedición (AAAA-MM-DD)

PLAN DE MANEJO 2021-08-19 08:39:27

Nro. Prescripción
20210819132029651326

DATOS DEL PRESTADOR

Departamento: Municipio: Código Habilitación:
BOGOTA BOGOTA, D.C. 110011536501

Documento de Identificación: Nombre Prestador de Servicios de Salud:

830095842 INNOVAR SALUD SAS

Dirección: Teléfono:
CARRERA 49 D NO. 91-56 7434280-2362066-3186313346

DATOS DEL PACIENTE

Documento de Identificación: Primer Apellido: Segundo Apellido: Primer Nombre: Segundo Nombre:
CC 41394835 AVENDAÑO DE FRANCO MARIA ESPERANZA

Número Historia Clínica: Diagnóstico Principal: Usuario Régimen: Ambito atención:

41394835 R32X INCONTINENCIA URINARIA, NO CONTRIBUTIVO AMBULATORIO - NO PRIORIZADO
ESPECIFICADA

SERVICIOS COMPLEMENTARIOS
Tipo de Prestación Servicio Indicaciones o Cantidad Formulada Frecuencia Uso Duración Tratamiento Cantidad Total
Complementario Recomendaciones (Cantidad - Período)
SUCESIVA PAÑALES PAÑALES 90 8 HORA(S) 3 - MES(ES) 270
DESECHABLES PARA
ADULTO TALLA L TIPO
PANTY USO 3
CAMBIOS AL DIA
FORMULA POR 3
MESES

PROFESIONAL TRATANTE
Documento de Identificación: Nombre:
CC 1020776885 NATALIA NEVADO ARDILA

Registro Profesional:
1020776885

Especialidad:
MEDICO

Firma
La vigencia de la prescripción es la establecida en la Resolución 1885 de 2018.Art. 13. Numeral 5.

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