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Fecha y Hora de Expedición (AAAA-MM-DD)

2023-06-27 15:31:20
PLAN DE MANEJO Nro. Prescripción
20230627199036218338

DATOS DEL PRESTADOR


Departamento: Municipio: Código Habilitación:
NORTE DE SANTANDER CÚCUTA 540010229401
Documento de Identificación: Nombre Prestador de Servicios de Salud:
900752620 IPS CLINICAL HOUSE
Dirección: Teléfono:
AV 1E N° 11-152 BARRIO QUINTA VELEZ 3226841730 - 310 3451874 - 5956636

DATOS DEL PACIENTE


Documento de Identificación: Primer Apellido: Segundo Apellido: Primer Nombre: Segundo Nombre:
CC27561130 BAUTISTA DE CUELLAR CARMEN
Número Historia Clínica: Diagnóstico Principal: Usuario Régimen: Ambito atención:
27561130 R32X INCONTINENCIA URINARIA, NO CONTRIBUTIVO AMBULATORIO - PRIORIZADO
ESPECIFICADA

SERVICIOS COMPLEMENTARIOS
Tipo prestación Servicio Complementario Indicaciones/Recomendaci Cantidad Frecuencia Uso Duración Tratamiento Cantidad Total
ones (Cantidad - Período)
SUCESIVA PAÑALES PAÑAL DESECHABLE 1 6 HORA(S) 90 DÍA(S) 360
ADULTO TALLA M, USAR
1 UNIDAD CADA 6
HORAS POR 90 DÍAS

PROFESIONAL TRATANTE
Documento de Identificación: Nombre:
CC1093793261 KARLA DANIELA BLANCO BARAJAS
Registro Profesional:
1093793261
Especialidad: Firma
CodVer: 7985-F3F5-DCB7-A64D-17AC-6911-DD68-A8A5
La vigencia de la prescripción es la establecida en la Resolución 1885 de 2018.Art. 13. Numeral 5.

MIPRES NO PBSUPC - fecha de impresión: 2023-06-27 15:29:54 Página 1

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